ANEMIAS CARENCIAIS

As anemias carenciais são um grupo de anemias palidez (inicia nas mucosas (menos células vermelhas
caracterizadas por apresentar carência de elementos na circulação), alterações nos fâneros (cabelo,
fundamentais para a eritropoiese: ferro, vitamina unhas, pele, ...), mucosas (aumentam as feridas na
B12 ou folato. boca). Além disso, também pode apresentar
fraqueza, constipação intestinal, tonturas, dor no
A eritropoiese é o processo de produção e
peito, angina, dormência nervosa, ....
maturação de hemácias, ou seja, glóbulos vermelhos.
Em uma situação de altas atitudes ou um paciente Sabendo que tudo isso é repercussão de falta de
DPOC ou com embolia (ou outra doença que hemoglobina, clinicamente, devemos saber os valores
dificulte as trocas gasosas), ocorre a diminuição de de referência (para homens 13,5-17,5 e para
oxigênio, levando a um estado de hipóxia, o qual mulheres 11,5-16). Além disso, também é
tem repercussão renal, fazendo com que os rins importante entendermos que esses valores variam
sejam estimulados a produzirem a eritropoetina, que não apenas com o sexo, mas também com a idade
é um hormônio que age na medula óssea formando (RN 14,7-18,6), com as comorbidades da pessoa
os eritroblastos. Com o processo de maturação, (fatores de risco), muda se o paciente nasceu
esses eritroblastos perdem seus núcleos e prematuro, se demorou mais tempo para clampear
transformam-se em reticulócitos (células anucleadas o cordão, .... ou seja, esses valores são muito
com algumas organelas) -> estes por sua vez entram variáveis de indivíduo para indivíduo e devem ser
na circulação e, em pouco tempo, perdem suas analisados com cuidado.
organelas e adquirem a coloração citoplasmática
Antes de começarmos nossos estudos com as
própria das hemácias maduras -> Contém
anemias carenciais propriamente ditas, vamos
hemoglobina que é uma proteína rica em ferro. O
relembrar alguns conceitos:
oxigênio é captado pela hemoglobina, quando ela
passa pelos pulmões. O oxigênio é carregado pelos
glóbulos vermelhos e distribuído para diferentes
órgãos e tecidos no corpo. Sendo assim, quando a
quantidade de hemoglobina/glóbulos vermelhos está
baixa, ocorre a anemia (pense que tem menos
células vermelhas na circulação, então a coloração
norma/mais avermelhada não é percebida, fazendo
com que a pessoa fique mais pálida).

SINTOMAS: cansaço (menos trocas gasosas),

Em relação ao VCM = volume corpuscular médio =
coração bate mais rápido (falta oxigênio nos tecidos
média de tamanho de glóbulos vermelhos na
= mais ejeção para tentar enviar mais sangue nos
amostra, ele tem valores de referencia entre 80-
tecidos e consequentemente mais oxigênio), falta
100, que são valores que não variam de acordo com
de ar (não há oxigênio suficiente nos tecidos),
idade, sexo, comorbidades, ..., ou seja, são valores
 gerais para TODOS. Esse parâmetro classifica a
anemia quanto o volume da célula, podendo ser
microcítica, normocítica ou macrocítica. Além disso,
é importante comentar que esses valores são
influenciados pelo número de reticulócitos
circulantes, de modo que mais reticulócitos na
circulação = o VCM sobe, pois os reticulócitos são
muito maiores que os glóbulos vermelhos. Por conta
disso, sempre que estivermos pensando na
possibilidade de uma anemia, devemos solicitar um
exame de contagem de reticulócitos.
___________ANEMIA FERROPRIVA_________________
Essa é o tipo de anemia carencial mais comum, de
forma que esta relacionada com a deficiência de
ferro, fator o qual é a matéria prima para a medula
óssea produzir eritrócitos (pouca hemoglobina =
pouco ferro = pouca produção de eritrócitos).
CAUSAS: A anemia ferropriva pode ser causada por
diversos fatores como:
• Dieta pobre em ferro: pessoas que ingerem poucos
alimentos ricos em ferro (carne vermelha, feijão,
peixe e salada verde). Nesse caso, devemos ter
especial atenção com crianças pequenas e veganos.
É importante entendermos que as tabelas
nutricionais não devem ser consideradas muito, já
que é necessário analisar a biodisponibilidade do
ferro, de modo que nosso corpo absorve mais ferro
animal do que vegetal e talvez uma tabela
nutricional coloque valores maiores de ferro em um
alimento vegetal (mas não adianta = corpo não
absorve).
• Má absorção: o organismo não absorve muito bem
ferro advinda da alimentação, sendo que a maior
parte do ferro do nosso corpo é produto da
degradação e renovação de nossas próprias células.
• Mas algumas doenças podem fazer com que nosso
corpo absorva ainda menos ferro. Para auxiliar, é
importante sabermos e orientarmos que esse
mineral é melhor absorvido em meio acido, então
comer um alimento rico em ferro tomando um suco
de laranja, uma limonada ajudara na absorção
(vitamina C potencializa a absorção).
• Hemorragias: quando a perda de ferro não se
equivale a absorção -> sangramentos gastrintestinais
(causa mais comum), ulceras gástricas ou
intestinais, câncer do trato gastrintestinal,
traumas. Cirurgia, parto, menstruação intensa.
Sabendo disso, posso classificar a causa de anemia
ferropriva em dois grupos: causa progressiva (que é
aquela que vou me adaptando = me alimento mal,
menstruo demais, tenho verminose) e aquela de
causa repentina (de repente muda = hemorragia,
aborto) = nessas duas situações, as manifestações
clínicas são completamente diferentes, sendo assim,
é importante termos cuidado ao analisarmos.
FISIOPATOLOGIA: a falta de ferro leva a diminuição
até o esgotamento do estoque de ferro dos
macrófagos. Com isso, temos a diminuição do
transporte de ferro para os eritroblastos,
consequentemente, a diminuição da produção de
hemoglobina, acarretando na anemia. (essas fases
são melhores acompanhadas na anemia progressiva.
PRINCIPAIS DETERMINANTES NA INFÂNCIA: os
principais determinantes de anemia ferropriva na
infância são:
♦ Gestação: uma mãe pode gerar uma criança com
anemia – quando a mãe não tem reserva = criança
nasce sem reservas. Durante a gestação, uma
alimentação inadequada, o não uso de ferro
 profilático, complicações nutricionais e parasitoses diminui a saturação da transferrina (pois tenho
podem levar a anemia na infância. menos ferro na circulação) e diminui a ferritina
♦ Parto e nascimento: clampeamento precoce (estoques que ferro) – o que foi apresentado acima.
(durante o clampeamento, sempre há passagem de
Mas essa manifestação é muito diferente daquela
sangue da mãe para o filho, se se isso for precoce
que observamos na circulação periférica no início da
= menos transfusão = menos reserva de ferro).
ferropeia, onde tenho hemácias saindo microcíticas
Além disso, a ausência de aleitamento materno na
(pois diminui a matéria prima) ->, mas ainda tenho
primeira hora de vida diminui a reserva de ferro
hemácias normais circulando (hemácias normais
♦ Primeiros 6 meses de vida: se não tiver
duram até 120 dias na circulação), assim, posso
aleitamento materno exclusivo, introdução precoce
considerar que temos microcitose antes da
de alimentos e outros leites e parasitoses
diminuição do VCM. Entretanto, com o passar do
♦ A partir dos 6 meses: elevada necessidade de ferro,
tempo, as hemácias normais vão morrendo,
alimentação complementar inadequada, baixa
consequentemente, deixo de ter anisocitose
ingestão de ferro heme, não uso de ferro
(diferença de tamanho entre as hemácias) = tenho
profilático e parasitoses.
microcitose e o VCM reduz (não tenho mais
É importante comentar que nos primeiros dois reticulócito). Nesse momento, tenho a anemia
anos de vida (primeira infância) e na adolescência ferropriva estabelecida (com as alterações já
são os momentos que de maior crescimento, ou mencionados acima). Se iniciar o tratamento, ou
seja, há uma necessidade aumentada de ferro, pois seja, repor ferro, a anisocitose voltara, pois tenho
isso é preciso ficar atento nessas faixas etárias e hemácias microcíticas velhas (como não são normais
sempre investigar anemia. = não duram 120 dias) e hemácias normais novas.
Além disso, também terei reticulócitos circulantes,
DIAGNÓSTICO: é necessário todo o organismo para
que com a maturação se tornarão glóbulos
conseguirmos o diagnóstico, não apenas o ferro. Por
vermelhos.
conta disso, exames que apresentam a morfologia
das hemácias como microcítica ou hipocromias, ferro OBS: transferrina é a proteína que carrega ferro no
sérico baixo, capacidade total de ligação do ferro corpo retirando do tubo digestivo e levando para o
elevada, saturação da transferrina baixa e ferritina sangue, onde há absorção
baixa = me dão o diagnóstico de anemia ferropriva.
OBS: além da anemia ferropriva, outras doenças
Além disso, é importante entendermos que quando podem levar as hemácias a terem microcitose e
a anemia já está bem estabelecida, tenho hipocromatose, como: anemia de doença crônica,
hematócrito baixo, baixa hemoglobina, baixo VCM, anemia sideroblastica e talassemia. Por conta disso,
baixo ferro sérico (altera ao longo do dia), alta para a abordagem diagnóstica, devemos analisar se
capacidade de ligação do ferro (isso ocorre porque as reservas de ferro estão diminuídas -> se
aumentam as proteínas na célula avidas por ferro), estiverem = anemia ferropenica, já se não estiverem
= talassemias, A. doenças crônicas ou A, sideroblast.
TRATAMENTO: é feito com a reposição de ferro,
que pode ser de duas formas: VIA ORAL = 1º opção,
mas são pouco tolerados, já que deixam um gosto
ruim na boca, atrapalham o intestino, causam cólicas
e precisam de um cuidado para serem ingeridos, pois
não pode ingerir nenhum tipo de ferro com proteína
é necessário estabilizar hemodinamicamente, depois
repomos ferro, pois não tenho tempo para a
eritropoiese fazer uma nova hemácia.
___________ANEMIAS MACROCÍTICAS_____________
As anemias macrocíticas acontecem quando temos

ou com xantina (chá), porque o ferro ne liga nessa deficiência de matéria prima no núcleo, ou seja, há

proteína e acaba saindo inteiro nas fezes, ou seja, distúrbio na formação do DNA, fazendo com que a

não é absorvido. É indicado ingerir em jejum, na eritropoiese seja ineficiente, formando células

primeira hora da manhã e junto com um suco ácido. grandes, disformes e com ½ vida curta.

Mas é contraindicado para bariátricos ou para quem Podem ser classificadas em megaloblásticas,
fez uma cirurgia de amputação de alguma parte do relacionadas com deficiência de vitamina B12,
trato gastrintestinal, pois não há absorção na via deficiência de folato, induzida por droga (omeprazol,
enteral. barbitúricos, SMT, neomicina, carbamazepina) ou

Desse modo, para quem não tolera VO, pode ser mielodisplasia OU podem ser classificadas em não

reposto na via PARENTERAL. De forma megaloblásticas, relacionadas com hepatopatia

endovenosa, é infundido de forma lenta (dissolvido (provoca anemia por diversos fatores) e etilismo

em soro), ou seja, é feito em ambiente hospitalar, (atua no fígado).

e calcula o valor exato de hemoglobina que o ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: tem precursores

paciente precisa. Também tem na forma
intramuscular, o qual deve ser tomado muito
cuidado, pois pode manchar e isso nunca mais sai,
essa forma não é prescrita pois não sabemos a
quantidade absorvida pelo paciente.
Atualmente, há uma outra forma para os pacientes
que não toleram VO: os ferros perilados, que são
medicamentos ingeridos a qualquer hora (facilita a
aderência), mas são muito caros que os outros tipos
de ferro, por isso, não estão disponíveis no SUS.
Além disso, pode-se fazer uma transfusão sanguínea
(transfusão de concentrado de hemácias) para
aqueles pacientes com urgência que estão
hemodinamicamente instáveis (muito taquicardíacos,
hipotensos, dispneicos, sem condições de fazer
alguma atividade, ...). Para esses, primeiro
megaloblastoides;
A vitamina B12 está presente em carnes, ovos e
laticínios, ou seja, em alimentos de origem animal
(veganos precisam fazer reposição de B12). Já o
folato/ácido fólico está presente em verduras,
frutas e legumes, ou seja, em alimentos de origem
vegetal.
No fundo gástrico, temos as células parietais, as
quais secretam o fator intrínseco. A vitamina B12
se liga a esse fator intrínseco e esse complexo é
absorvido no íleo (a vit.B12 não é absorvida
isoladamente, só no complexo). Sendo assim,
qualquer fator que interfira nesse processo leva a
deficiência da vitamina B12, podendo ser a não
produção do fator intrínseco, não ter a B12, por
ter uma doença autoimune ou por ter um problema
no íleo. Essa deficiência de vit.B12 acaba Com esse tratamento, a resposta hematológica
interferindo em diversos sistemas, levando a esperada em 12h é a reversão hematopoiese
alteração de leucócitos, diminui a produção megaloblástica, em 48h hematopoiese normal, 2-3
hematopoiética, diminui as plaquetas, altera dias: inicio do aumento dos reticulócitos, em 5-8
granulócitos,... Além disso, essa vitamina compõe dias: pico dos reticulócitos mais leucócitos e
neurônios, com sua deficiência, há muitos sintomas plaquetas. E como resposta neurológica, que é a
neurológicos, como parestesia, esquecimentos, ... mais importante, espera-se que tenha um alivio das
parestesias, dores nos membros inferiores, ....
OBS: causas de deficiência de vit. B12: anemia
perniciosa, gastrectomia total ou parcial, dieta Mas, como nem tudo são flores, esse tratamento
inadequada, infecção por H. pylori, insuficiência pode falar, e com isso, preciso pensar em outras
pancreática, doença de crohn, deficiência de situações, como a carência de outras vitaminas
transcobalamina B, ileopatias, gastrite atrófica, uso (ferro/B12/folato), ou hemoglobinopatia associada,
de bloqueador H2, acloridria gástrica, ressecção associação com anemia de doença crônica (ICC,
intestinal, exposição ao NO e “tênia do peixe”. DPOC, IR) ou associação com hipotireoidismo.

OBS: um neutrófilo hipersegmentado = sugere

deficiência de vit. B12

Quando um paciente tem deficiência de vitamina

B12, devo analisar se ele se alimenta bem. Se sim,
a causa da anemia deve ser outra, assim, tenho que
pensar em outras causas (já descritas). Se não =
provavelmente essa é a causa.

TRATAMENTO: para pessoas sem problemas

absortivos, o tratamento é reposição de vit. B12,
no seguinte esquema: 1º semana = 1mg/d IM, na
2º semana = 1mg/d IM 2x/semana, e depois
1mg/mês.