SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Agente Etiológico........................................................ 3
3. Manifestações Clínicas............................................. 5
4. Classificação ................................................................ 9
5. Exames complementares......................................11
6. Pneumonia nosocomial..........................................13
7. Tratamento..................................................................14
Referências Bibliográficas .........................................16
PNEUMONIA NA PEDIATRIA
1. INTRODUÇÃO
As infecções respiratórias agudas
(IRA) são consideradas causas co-
muns de morbimortalidade na faixa
pediátrica, principalmente nas crian-
ças menores de 5 anos. A prevalência
de IRA nos primeiros 5 anos é seme-
lhante ao redor do mundo, de cerca
de 4 a 8 episódios por ano. Dentre as
causas de IRA, a pneumonia é avalia-
da como a mais grave, sendo respon-
sável por 2-3% dos casos.
CONCEITO: A pneumonia é uma sín-
drome clínica caracterizada pela infla-
mação do parênquima pulmonar.
A pneumonia é responsável por 20%
da mortalidade de menores de 5 anos
ao redor do mundo. No Brasil, ocor-
rem em torno de 4 milhões de casos
anuais. Em 2016, foram registrados
886 óbitos em pediatria decorrentes
de pneumonia.
3
FATORES DE RISCO PARA PNEUMONIA
Menor de 5 anos
Desnutrição
Comorbidades
Prematuridade
Baixo peso ao nascer
Permanência em creche
Sibilo ou pneumonia prévia
Ausência de aleitamento materno
Desmame precoce
Vacinação incompleta
Tabagismo domiciliar
2. AGENTE ETIOLÓGICO
O isolamento do agente etiológico da
pneumonia adquirida na comunidade
(PAC) é de difícil realização. As técni-
cas diagnósticas são de difícil acesso,
tem baixa sensibilidade e apresentam
um custo elevado, por isso, são pou-
co utilizadas na prática clínica. Uma
diversidade de estudos aponta que
a pneumonia é causada na maioria
das vezes por um agente viral, princi-
palmente nas crianças menores de 5
anos (excluindo-se os neonatos).
PNEUMONIA NA PEDIATRIA 4

O vírus sincicial respiratório (VSR) O Estreptococo do grupo B e Gram

é o agente mais frequente nas pneu-
monias, seguido pela influenza, pa-
rainfluenza, adenovirus e rinovirus.
Os vírus são responsáveis por cer-
ca de 90% dos casos de pneumo-
nia em menores de 1 ano e 50% em
escolares.
Apesar da maior parte dos casos se-
rem virais, uma pneumonia de etio-
logia bacteriana tende a ser mais
grava e ter uma maior mortalidade.
O Streptococcus pneumoniae é a
principal entre as bactérias. Outros
agentes bacterianos são Estreptoco-
cos do Grupo A, Hemofilus influenza
e Moraxela catarralis.
negativos têm grande incidência em
recém-nascidos por infecção pré-na-
tal ou intra-parto e, normalmente,
está associado a um quadro de sepse
neonatal.
O Staphylococcus aureus também
acomete principalmente os neonatos,
porém de forma mais tardia, a par-
tir do 3 dia de vida. Geralmente está
associado a uma infecção cutânea e
maior gravidade. Está mais associado
a quadros de pneumonia complicada,
evoluindo com empiema pleural.

SAIBA MAIS!
Empiema pleural é o acúmulo de secreção purulenta na cavidade pleural com identificação de
bactérias, geralmente como complicação da pneumonia. Apresenta 3 fases:
Fase exsudativa: Com líquido fluido, livre na cavidade pleural, com baixa celularidade.
Fase fibrinopurulenta: Com secreção, espessa, com fibrina e maior número de células, princi-
palmente polimorfonucleares. Produz septações.
Fase crônica: Com a proliferação fibroblastos e formação de membrana que restringi a expan-
são do pulmão.

As pneumonias por bactérias atípicas Além de acometer neonatos, o Sta-

apresentam um quadro mais leve, po-
rém mais arrastado. O principal agen-
te é o Mycoplasma pneumoniae.
Acomete principalmente maiores de
5 anos e responde por cerca de 10-
40% dos casos.
phylococcus aureus, juntamente
com as enterobactérias são os prin-
cipais responsáveis por pneumonias
nosocomiais, especialmente em pa-
cientes imunocomprometidos ou com
suporte de ventilação mecânica.
PNEUMONIA NA PEDIATRIA 5

SE LIGA! A principal etiologia de pneu-

monia em crianças menores de 5 anos é
viral, mas as infecções bacterianas cau-
sam quadros mais agressivos.
Assim, separando-se por idade, até o
terceiro dia de vida os agentes mais
comuns são estreptococo do grupo
B, bacilos Gram negativos e Listeria
monocytogenis.
Entre 3 e 28 dias, Stafilococcus aureus
e Stafilococcus epidermidis são os prin-
cipais causadores.
De 1 a 3 meses os vírus são os principais
agentes, acompanhados por Clamydia
trachomatis e Ureaplasma urealyticum.
A partir de 4 meses até 5 anos os vírus
estão acompanhados de Streptococ-
cus pneumoniae, Stafilococcus aureus
e Haemophilus influenzae. Acima de 5
anos Streptococcus pneumoniae, Sta-
filococcus aureus e Micoplasma pneu-
moniae são os principais causadores.

SAIBA MAIS:!
Apenas 1 ano após a introdução da vacina pneumococica 10-valente na rede pública para
todas as crianças, houve redução nas hospitalizações por pneumonia no Brasil.

3. MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
dispneia, é o sinal clínico que indica
A pneumonia é uma patologia clíni- maior predição para o diagnóstico.
ca que pode se manifestar por diver- A tosse e a dificuldade respiratória
sas formas. Tosse, febre, taquipneia, são os sintomas mais prevalentes.
dispneia, dor torácica ou dor abdomi- Por isso, toda criança com esses dois
nal (referida) e estertores crepitantes sintomas deve ser investigada para
à ausculta respiratória são os possí- pneumonia.
veis sinais e sintomas da pneumonia.
A frequência respiratória aumenta-
da, associada ou não a presença de
PNEUMONIA NA PEDIATRIA
A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU DIFICULDADE
PARA RESPIRAR?
SE A RESPOSTA FOR SIM:
Observar/ determinar*
Perguntar:
• Contar a frequência res-
• Há quanto
piratória em um minuto
tempo?
• Se há tiragem subcostal
• A criança tem
• Se há estridor ou
sibilância?
sibilância
*ATENÇÃO A criança deve estar tranquila
Figura 1: O que avaliar em criança com febre e dificul-
dade de respirar. Fonte: Ministério da Saúde, 2017
A investigação deve seguir pergun-
tando há quanto tempo os sintomas
começaram e se a criança tem sibilân-
cia. A sibilância ocorre principalmente
em crianças menores com infecções
virais.
SE LIGA! Paciente sintomático respi-
ratório há mais de 14 dias deve ser in-
vestigado para tuberculose, para afastar
a possibilidade dessa doença. Deve-se
Investigar se houve contato com adulto
portador de tuberculose, se houve per-
da de peso e se a criança está fazendo
tratamento com antibióticos e os sin-
tomas não melhoram. Caso as respos-
tas sejam positivas, deve-se investigar
tuberculose.
Deve-se contar a frequência respi-
ratória (FR) em 1 minuto e definir se
está adequada para a idade ou se
apresenta taquipneia. Menores de 2
meses tem frequência respiratória
6
< 60 ipm. Entre 2 e 11 meses FR <
50ipm. Entre 1 e 5 anos FR < 40 ipm.
FREQUÊNCIA
IDADE
RESPIRATÓRIA
0 à 2 meses < 60 ipm
2 meses à 11 meses
< 50 ipm
e 29 dias
1 à 5 anos < 40 ipm
Após a contagem da FR deve-se ob-
servar se a criança apresenta sinais
de esforço respiratório como batimen-
to de asa de nariz, retração intercostal
ou tiragem subcostal. O batimento de
asa de nariz, como o nome já diz, é a
presença de movimento de abertura
e fechamento das narinas durante a
respiração. A retração intercostal é a
visualização da musculatura intercos-
tal durante os movimentos de inspira-
ção e expiração. A tiragem subcostal
é a retração da parede torácica infe-
rior durante a inspiração, é o primeiro
sinal de esforço respiratório a surgir.
Ela acontece quando a criança pre-
cisa de um esforço maior eu o habi-
tual para respirar, fazendo com que a
parede torácica inferior se mova para
dentro durante a inspiração, possibili-
tando maior entrada de ar.
PNEUMONIA NA PEDIATRIA 7

SE LIGA! A tiragem subcostal deve ser

bem visível e presente durante todo o
exame, se ela só é perceptível quando a
criança está chorando, não é considera-
da sinal de esforço respiratório.

SAIBA MAIS!
Sibilo é um som semelhante a um assobio à expiração, causado por obstrução da árvore
brônquica por secreção ou diminuição da luz. Pode ser auscultado com estetoscópio, mas em
alguns casos pode ser ouvido sem nenhum aparelho.
Estridor é um som áspero agudo inspiratório, causado por processo inflamatório na laringe,
epiglote ou traquéia.

SINAIS DE PERIGO
SE LIGA! Algumas crianças manifestam
a pneumonia com dor abdominal, princi-
palmente quando há acometimento dos Menores de 2 meses Maiores de 2 meses
lobos pulmonares inferiores.
FR > 60 ipm Tiragem subcostal

Tiragem subcostal Estridor em repouso

A Organização Mundial da Saúde
Febre alta Recusa de líquidos
(OMS) adverte sobre os sinais de
perigo que indicam internação ime- Sibilância Convulsão
diata do paciente. Em menores de 2
Estridor em repouso Alteração do sensório
meses os sinais de perigo são: FR >
60 ipm, tiragem subcostal, febre alta, Letargia Vômitos

sibilância, estridor em repouso, letar- Sonolência anormal

gia, sonolência anormal , irritabilidade
Irritabilidade
ou recusa ao seio materno por mais
de 3 mamadas. Em maiores de 2 me- Recuso ao seio materno
ses os sinais são: tiragem subcostal, > 3 vezes

estridor em repouso, recusa de líqui-

dos, convulsão, alteração do sensório
ou vômitos. O diagnóstico diferencial pode ser
feito com outros acometimentos pul-
monares agudos. Uma exacerbação
PNEUMONIA NA PEDIATRIA 8

de asma, por exemplo, se manifesta- Em um caso de bronquiolite a histó-

ria também com aumento da frequ-
ência respiratória e dispneia, porém
o paciente pode ter associação com
tosse seca e história de rinite alérgica
ou outras alergias. Além disso, o pa-
ciente não apresentaria febre. À aus-
culta respiratória é possível observar
sibilos difusos à expiração.
ria seria de uma infecção de vias aé-
reas superiores que evoluíram com
dispneia e aumento da frequência
respiratória e tosse seca. À auscul-
ta, percebe-se um ruído polifônico,
com creptos, roncos e sibilos difusos.
O paciente pode apresentar febre e
prostração.

MAPA MENTAL CLÍNICA

Maior preditor Taquipneia

Dispneia

Mais prevalentes

Febre
Estertores creptantes

Ausculta pulmonar
Roncos
alterada

Sibilos
Sinais

Pneumonia

Sintomas

Dor abdominal Referida

Tosse

Dor torácica
PNEUMONIA NA PEDIATRIA
4. CLASSIFICAÇÃO
A OMS classifica a criança com tos-
se e dificuldade para respirar em três
categorias de acordo com critérios de
gravidade: pneumonia muito grave,
pneumonia grave e pneumonia.
Um paciente apresentando esses
sintomas é classificado como pneu-
monia não grave se não tiver asso-
ciação com tiragem subcostal ou com
qualquer outro sinal de gravidade. É
um paciente que provavelmente re-
ceberá tratamento ambulatorial.
Se o paciente evoluir com tiragem
subcostal, ele é classificado como
pneumonia grave. Pois, uma criança
com tiragem subcostal tem maior ris-
co de mortalidade do que a criança
sem tiragem. Caso, além da tiragem
CLASSIFICAÇÃO DA PNEUMONIA
Pneumonia muito grave
Pneumonia grave
Pneumonia não grave
9
subcostal, o paciente evolua com
qualquer outro dos sinais de perigo,
ele é classificado como pneumonia
muito grave.
SE LIGA! A presença de tiragem sub-
costal pode significar pneumonia gra-
ve, mas também pode estar presente
em outras infecções de vias aéreas in-
feriores como bronquiolite. Caso, além
da tiragem subcostal, o paciente tenha
sibilância, ela deve ser tratada antes de
classificar como pneumonia muito grave.
Se a criança tiver em esforço respira-
tório há muito tempo, ela pode apre-
sentar apenas tiragem subcostal,
sem taquipneia, pois o esforço para
expansão pulmonar é maior e a respi-
ração fica mais lenta.
Tiragem subcostal + outro sinal de perigo
Tiragem subcostal
Clínica de pneumonia
PNEUMONIA NA PEDIATRIA 10

MAPA MENTAL CLASSIFICAÇÃO

Classificação
da pneumonia

Grave Muito grave Pneumonia

Sinais clínicos Tiragem Sinais clínicos Tiragem Outro sinal Sinais clínicos
+ + +
de pneumonia subcsotal de pneumonia subcsotal de perigo de pneumonia

Menores de 2 meses Maiores de 2 meses

Sonolência Convulsão

Letargia Recusa de líquidos

Irritabilidade Vômitos

Estridor em repouso Estridor em repouso

Sibilância Alteração do sensório

FR > 60 ipm

Febre alta

Recusa ao seio > 3 vezes

PNEUMONIA NA PEDIATRIA
5. EXAMES
COMPLEMENTARES
Diferentemente do que é difundido,
a radiografia de tórax não é necessá-
ria em todos os casos de pneumonia.
Ela fica restrita a pacientes com si-
nais de gravidade e com necessida-
de de internamento hospitalar. Deve
sempre ser realizada quando houver
dúvida no diagnóstico, quando o pa-
ciente apresentar sinais de gravida-
de, quando houver falha na resposta
ao tratamento após 48 – 72 horas
de antibioticoterapia, se houver piora
progressiva ou se houver necessida-
de de hospitalização.
A radiografia de controle também
não é necessária, pois uma imagem
Figura 2: Infiltrado alveolar no lobo inferior esquerdo. Fonte: Atlas os Infectious Diseases, 1996
11
residual de pneumonia pode persis-
tir por algumas semanas. Porém, ela
deve ser solicitada, após 4 – 6 se-
manas, se o paciente tiver história de
pneumonia recorrente, com suspeita
de malformação ou de aspiração de
corpo estranho. A radiografia de tórax
não é necessária rotineiramente nem
para diagnóstico, nem para controle
de pneumonia.
Quando necessária, a radiografia
de tórax é realizada nas incidências
póstero-anterior e perfil. Ela costu-
ma apresentar um infiltrado alveolar
ou um infiltrado intersticial na região
acometida, mas também pode ser
normal.
PNEUMONIA NA PEDIATRIA
Figura 3: Infiltrado intersticial bilateral. Fonte: Atlas os Infectious Diseases, 1996
A radiografia também pode ser útil na
busca por complicações da pneumo-
nia como um derrame pleural ou um
empiema. Em um derrame pleural,
será achada uma imagem de opaci-
dade homogênea no seio costofrênico
lateral, gerando uma figura côncava
no lado acometido. A imagem de um
empiema varia conforme a fase em
12
que ele se encontra. Na fase exuda-
tiva, percebe-se um derrame pleural.
Na fase fibrinopurulenta percebe-se
uma leve hipotransparência, que per-
mite a visualização da vascularização
do pulmão. Na fase crônica nota-se
uma redução dos espaços intercos-
tais e tracionamento do mediastino
para o lado acometido.
PNEUMONIA NA PEDIATRIA 13

Figura 4: Derrame pleural volumoso a direita. Fonte: Bone’s Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine, 2005

A coleta de hemocultura está indica- 6. PNEUMONIA

da para todos os pacientes com ne- NOSOCOMIAL
cessidade de hospitalização, numa
A pneumonia nosocomial é uma in-
tentativa de identificar um provável
fecção pulmonar obtida após 48 de
agente etiológico. Na presença de
admissão em uma unidade de saúde,
derrame pleural, pode-se fazer cultu-
não associada à intubação orotra-
ra do líquido e relação entre a proteína
queal ou ventilação mecânica. Atinge
total e desidrogenase lática, para di-
pacientes com um estado de imuni-
ferenciar exudato de transudato. Em
dade mais debilitado devido à doen-
casos mais graves, com má evolução,
ça que levou à internação. Tem um
pode-se lançar mão de exames mais
diagnóstico mais complexo do que
invasivos como biopsia pulmonar ou
a pneumonia adquirida na comuni-
broncoscopia.
dade devido a uma maior inespecifi-
cidade do quadro. Na suspeita, está
indicada a radiografia de tórax e he-
mograma. Havendo sinal radiológico,
a criança normalmente se apresenta
PNEUMONIA NA PEDIATRIA 14

com dessaturação, hipo ou hiperter- Pacientes hospitalizados devem ser

mia sem causa aparente, leucopenia tratados conforme a gravidade. Na
(inferior a 4.000 leucócitos/mm3 ou pneumonia grave maiores de 2 me-
superior a 15.000 leucócitos/mm3), ses devem usar ampicilina parente-
taquidispneia, sinais de desconforto ral 50mg/Kg/dose a cada 6 horas ou
respiratório e alterações na ausculta penicilina cristalina 150 000U/Kg/ dia
pulmonar. a cada 6 horas e em menores de 2
Os agentes mais frequentes variam meses deve-se associar gentamicina
conforme o tempo de internação. 7,5 mg/kg/dia. Se houver suspeita de
Pacientes com até 5 dias de hospi- agente atípico, utiliza-se azitromicina
talização apresentam infecção prin- 10mg/kg/dia dose única por 5 dias.
cipalmente por pneumococo, He- Pacientes com pneumonia nosoco-
mofilus influenza e Staphilococcus mial tem tratamento orientado con-
aureus. Após 5 dias os agentes mais forme tempo de hospitalização. Até
comuns são Enterobacter, K. pneu- 5 dias usa-se amoxicilina com cla-
moniae e E. coli. vulonato. Se internamento maior que
5 dias, deve-se considerar o padrão
de resistência microbiana do hospi-
7. TRATAMENTO tal para determinar antibiótico mais
O tratamento da pneumonia é com adequado.
antibioticoterapia empírica baseado
nos principais agentes causadores de
pneumonia pela faixa etária. Quando
o tratamento é feito em regime ambu-
latorial, a amoxicilina é a primeira linha
de tratamento, na dose de 50 mg/Kg/
dia de 8 em 8 horas ou de 12 em 12
horas, para maiores de 2 meses. Caso
haja suspeita de infecção por bactéria
atípica, mais comum em maiores de
5 anos, um macrolídeo pode ser utili-
zado. O paciente deve ser reavaliado
após 48-72 horas do início do trata-
mento. Pacientes com alergia a peni-
cilina podem receber tratamento com
um macrolídeo.
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MAPA MENTAL GERAL

Ampicilina + gentamicina
Azitromicina Amoxicilina Ampicilina

Atípicos Ambulatorial Hospitalizados Neonatos

Taquipneia
Tratamento
Dor abdominal

Dispneia

Tosse
Agentes etiológicos Pneumonia Clínica
Dor torácica

Streptococcus pneumoniae Maior que 5 anos Febre

Vírus De 1 mês a 5 anos Ausculta pulmonar

alterada
Classificação
Stafilococcus aureus De 3 - 28 dias

Stafilococcus epidermidis Até 3 dias Grave Tiragem subcsotal

Gram negativos Muito grave Tiragem subcsotal

Estreptococo do grupo B Pneumonia Outro sinal de perigo

Sinais clínicos de pneumonia

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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Sociedade Brasileira de Pediatria. Pneumonia adquirida na comunidade na infância. Socie-
dade Brasileira de Pediatria - Departamento de Pneumologia, 2018.
Rodrigues, JC; Filho, LVRFS. Pneumonias agudas na criança. Atualize-se – Boletim da Socie-
dade de pediatria de São Paulo. São Paulo, 2016.
Brasil, Ministério da Saúde. Manual Aidipi criança: 2 meses a 5 anos. Ministério da Saúde,
Organização Pan-Americana de Saúde, Fundo das Nações Unidas para a Infância – Brasilia:
Ministério da Saúde, 2017
Sociedade Brasileira de Pediatria. Calendário de Vacinação da SBP 2019. Sociedade Bra-
sileira de Pediatria - Departamento de Imunizações e Departamento de Infectologia, 2018.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de pediatria. 4. ed. Barueri, SP : Manole, 2017.
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