História Clínica Psiquiátrica

A história clínica psiquiátrica é uma forma resumida de apresentar os resultados da exploração

do doente e inclui a anamnese, o exame físico e o exame do estado mental.

O paciente com patologia psiquiátrica deve ser avaliado pelo clínico na perspectiva
biopsicossocial, uma visão completa do processo de adoecer. O clínico deve conjugar os
factores biológicos aos psicológicos e sociais, reconhecendo a sua importância no surgimento,
tratamento, evolução e prognóstico das perturbações mentais.

Todos os princípios da anamnese em geral devem ser mantidos, contudo a anamnese

psiquiátrica tem características que a distinguem da anamnese médica em geral:

Preocupa-se em estabelecer um contacto emocional com o paciente e, pela exploração das

suas emoções,sentimentos, pensamentos e comportamento;

Preocupa-se em ouvir e compreender o paciente na sua relação com o ambiente e com as

pessoas importantes em sua vida;

Preocupa-se em definir as características pessoais do paciente, bem como os seus pontos fortes
e fracos;

Por outro lado a anamnese tem um acentuado e grande valor terapêutico.

Na abordagem do paciente com patologia psiquiátrica, algumas particularidades devem ser

consideradas:

a) O clínico deve manter-se sempre calmo durante as entrevistas, independentemente do

comportamento do doente (que pode ser agressivo), transmitindo deste modo, ter pleno
controlo da situação.

b) Embora muita informação possa ser obtida através da comunicação verbal (linguagem
verbal), a outra pode ser obtida a partir do comportamento do doente (linguagem não verbal),
que inclui sentimentos e emoções que acompanham o discurso e o pensamento. Por exemplo
um doente delirante pode estar demasiado assustado ou confuso enquanto descreve as suas
alucinações visuais.

c) O comportamento do paciente e o pensamento expresso podem ser incongruentes. Um

doente pode negar sentir-se deprimido apesar de estar triste e a chorar. Neste caso, a
mensagem verbalizada não coincide com o seu comportamento observável e este aspecto deve
ser anotado.

d) Enquanto o doente descreve a sua vida, dá-nos uma oportunidade de observar como fala,
pensa e sente, como reagiu a eventos passados, como se relaciona com o mundo objectivo e
com as pessoas que o rodeiam, quais as suas ideias sobre questões morais, religiosas e sexuais.

e) Paciente agitado geralmente causa medo às pessoas à sua volta. Isso pode agravar a sua
situação. Uma das medidas seria reconhecer e controlar os sentimentos. Em seguida reduzir a
ansiedade do pessoal auxiliar, transmitir segurança, firmeza e flexibilidade. É importante
transmitir ao doente que o objectivo final é proteger-lhe. o clínico deve proporcionar um
ambiente seguro e protegido para si e para o próprio paciente (retirar objectos perigosos,
solicitar apoio da segurança). Ao abordar um paciente psicótico com agitação psicomotora num
serviço de urgência, este deverá ser examinado mantendo alguma distância e com pouco
contacto ocular.

f) Paciente delirante pode expressar-se sem lógica e com afirmações absurdas, ser desconfiado
ou estar assustado. O clínico deverá assegurar-lhe que não corre perigo, que não será trancado
e escutar com atenção o discurso delirante e sem rir - se do paciente. Ele deve acreditar que o
clínico é seu aliado e defensor, porque só assim aceitará colaborar na entrevista e nas
indicações terapêuticas.O clínico não deve contestar com argumentações lógicas, mas
demonstrar que respeita a sua crença e procurar dados de como e em que contexto a crença
surgiu É prudente manter uma maior distância física e um menor contacto ocular do que o
habitual.

g) Pacientes deprimidos: os pacientes deprimidos com tendências para o suicídio, têm pouco
interesse e motivação para responder as perguntas. Sentem-se geralmente aliviados ao serem
questionados acerca das suas ideias suicidas anteriores ou actuais, pois é uma oportunidade
para discutir o assunto. O paciente deverá ser abordado de forma carinhosa, principalmente ao
abordar assuntos muito delicados durante a entrevista.

i) Paciente demenciado pode não compreender completamente as perguntas, podendo até

tornar-se hostil como defesa para não revelar as suas qualidades cognitivas deficitárias,

j) Paciente não cooperativo: é o caso de paciente que recusa dar informações a seu respeito
quando não crê estar doente; o clínico não deve convencer o paciente que ele está doente, mas
sim iniciar uma conversa informal para avaliar o estado de afectividade e do pensamento
(perguntar sobre alimentação, sono, actividade física). Se mesmo assim o paciente continuar
sem colaborar, o clínico deve efectuar o exame físico e exame do estado mental que consisitirá
na descrição do comportamento observável e mais tarde poderá completar a história com
parentes próximos ou conhecidos (mais detalhes na aula 4).

k) Paciente em estado de confusão mental: o paciente não consegue dar as informações que o
clínico está a pedir, ou dá informações incompletas; não consegue se concentrar na consulta,
não está orientado no tempo e/ou no espaço. Caso haja um acompanhante, deve envolvê-lo na
recolha de dados para a anamnese.

Modelo da História Clínica de Psiquiatria (HCB)

Fonte de Informação
Indicar sempre a fonte através da qual obteve informação, nome do informante, grau de
parentesco, intimidade com o doente, duração do conhecimento. Fazer uma breve referencia
sobre a impressão do informante. Local e condições da realização da entrevista psiquiatra.

– Identificação

Nome completo, naturalidade, data de nascimento, idade (anos), sexo, Estado Civil, número de
filhos, Escolaridade, Residência, Com quem vive, Profissão, Local de trabalho, Filiação.

– Queixa principal: O que trouxe o doente ao Hospital.

– Motivo de Internamento

– Antecedentes familiares

Pai: idade, profissão, saúde, personalidade, Se falecido, indicar com que idade e a causa da
morte. Como reagiu a morte do pai. Qual o tipo de relacionamento com o pai.

Mãe: idade, profissão, saúde, personalidade, Se falecida, indicar com que idade e a causa da
morte. Como reagiu a morte da mãe. Qual o tipo de relacionamento com a mãe.

Irmãos: enumerados por ano de nascimento, idade, sexo, estado civil, personalidade, profissão,
estado de saúde, Tipo de relacionamento com os irmãos.

Condições ou Doenças de tendência familiares: Alcoolismo, outras drogas de dependências

(Cocaína, Heroína, Cannabis), Esquizofrenia, Epilepsia, Doença Bipolar, Transtorno Depressivo,
Suicídios, tentativas de suicídios.

Eficiência Geral da Família: ambiente familiar e disponibilidade financeira.

5.0- Antecedentes Pessoais

Data e Local de nascimento: tipo de parto, peso ao nascimento, condições da mãe durante a
gravidez, tipo de alimentação materna ou artificial, duração.
Desenvolvimento inicial da criança: sadia ou frágil, saúde durante a infância.

Sintomas Neuróticos na infância: terrores noturnos, pesadelos, sonambulismos, birras, chupar

os dedos, roer as unhas, caprichos alimentares, disfemias, maneirismos, criança modelo.

Escolaridades: idade de início e termino, nível alcançado, disciplinas preferenciais, media das
notas nas avaliações, habilidades ou dificuldades especiais, número de reprovações, relação
com os colegas e professores, interesses e passatempos, Motivos de porque terminou a escola.

Ocupações: idade com quem começou a trabalhar, empregos de forma cronológica, datas
emotivas de mudanças, salários década emprego e grau de satisfação no trabalho e situação
económica actual.

Ciclo Menstrual: menarca, regularidade, duração e qualidade, alterações psíquicas

principalmente na fase pré-menstrual. Data do último ciclo menstrual, sintomas de climatério.

Actividade Sexual e Vida Afetiva: educação sexual como fui obtida. Satisfação sexual actual.
Praticas fora do casamento. Casamento: duração por ordem cronológica, compatibilidade,
personalidade do cônjuge, filhos por ordem cronológica.

Antecedentes Mórbidos Médicos Cirúrgicos: Doenças anteriores medicas ou cirúrgicas,

descrição da doença, evolução e tratamento. Internamentos anteriores, local, datas e duração,
intervenções cirúrgicas, datas, causas, local, qual o impacto para o indivíduo.

Antecedentes Mórbidos Psiquiátricos: Tipo de doenças psiquiátricas, quais os sintomas das

crises, tratamentos, local de seguimento. Internamentos anteriores, duração, causa de
internamento, local de internamento.

6.0 Hábitos Tóxicos: consumo de álcool, tabaco, cannabis, heroína, cocaína, outras drogas,
frequência de consumo, via de consumo (oral ou injetável), quantidades, custos da droga, via
de obtenção da droga. Data de início e paragem. Motivos de consumo da droga. Qual o
comportamento após o consumo.
7.0 Personalidade pré-mórbida: Descrição da personalidade do indivíduo anterior ao início da
doença. Procure obter uma imagem de como era a pessoa na relação com as outras pessoas,
famílias e colegas. Que actividades realizava, era alegre ou triste, carácter, fantasias e hábitos.

8.0 História da Doença Actual: Descrição detalhada da forma de início da doença, quais os
sintomas presentes, qual a evolução, qual o tratamento feito. Se doenças cronica, qual a
sintomatologias actual. Qual a interpretação do paciente perante os seus sintomas. De que
modo pensa poder ser ajudado no hospital.

9.0 Revisão por Aparelhos e Sistemas:

Boca e orofaringe: Dentes e gengivas (condição de cáries? Hemorragia Gengival? último Exame
Dental? Odinofagia? Halitose? Rouquidão, Placas Esbranquiçadas? Amigdalite?

Respiratório: Corrimento nasal, prurido nasal, Epistaxis, sinusite, Dor torácica, Tosse,
Expetoração, (cor, Quantidade), Hemoptise? Dispneia, Sibilos, Pieira, Asma, Bronquite,
pneumonia e tuberculose.

Cardiovascular: Hipertensão Arterial? Sopros Cardíacos? Dor Torácica? Palpitações? Dispneia?

Ortopneia? Dispneia Paroxística Noturna? Edema? Nictúria? ECG ou Outros Exames cardíacos?
Ecocardiografia?

Genitourinário: Poliúria? Oligúria? Anúria? Polaquiúria? Nictúria? Disúria? Hematúria? Urgência

miccional, diminuição do jato urinário, incontinência urinaria, dor nos flancos, infecções
urinarias.

Genital masculino: Secreção uretral, massas anormais, úlceras penianas, massas ou dor
testicular, ITS e tratamento, Exposição ao vírus de HIV- SIDA, comportamento Sexual de Risco,
interesse sexual, orientação sexual, satisfação, uso de métodos preventivos (preservativos,
abstinência sexual).

Genital Feminino: Menarca? Menstruação (regularidade, frequência, volume, duração)

Hemorragia entre a ciclose pós acto sexual? DUM? Dismenorreia? TPM? Sintomas?
Menopausas? Sintomas? Hemorragias pós-menopausas? Corrimento vaginal? Dor no Baixo
ventre? ITS e tratamento, Exposição ao vírus de HIV-SIDA, comportamento sexual de risco,
interesse sexual, orientação sexual, satisfação, uso de métodos preventivos (preservativos,
abstinência sexual, Anticonceptivos. Orais).

Gastrointestinal: Disfagia, odinofagia, dor abdominal, pirose (Azia), Anorexia, flatulência,

excessiva, náuseas, vómitos, hematémeses, rectorragias/ hematoquizia/ melenas, hemorroides,
tenesmo, obstipação, diarreia, encoprese, hematomegalia, esplenomegalia, Ascite, icterícia.

Musculo esqueléticos: dores musculares? Dores articulares? Rigidez articular? Artrite? Gota?
Dores lombares? (7 atributos).

Hemolinfopoético: Anemia? Transfusões sanguíneas? Doenças sanguíneas hereditárias.

10.0 Exame Físico Sumário: Consciência, estado geral (Satisfatória ou não), coloração e
hidratação das mucosas, escleras (ictéricas ou anictéricas), Orofaringe (placas esbranquiçadas,
inflamação das amígdalas com supuração). Adenopatias cervicais. Sinais vitais: temperatura
axilar, tensão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, peso, altura, IMC (peso kg/A
m2), pulso radial.

Exame respiratório, exame cardíaco, exame do abdómen, exame inguino genital (hérnias,
úlceras, secreções), exame anorectal (hemorroidas) e Próstata. Membros inferiores.

11.0 EXANE PSIQUIATRICO (EXAME DO ESTADO MENTAL)

A Idade biológica corresponde a idade cronológica ou a idade biológica não corresponde a

idade cronológica.

Aspeto, Atitude perante o entrevistador (colaborante ou não), comportamento geral,

consciência, discurso (coerente ou não e explicar com extractos de conversação), orientação
no tempo, espaço, auto e alopsiquicamente, atenção, memória, concentração.

Sensopercepção: hiperestesias, alucinações, ilusões, cenostopatias, transtornos do esquema

corporal.
Pensamento: origem (real ou irreal), curso (lentificado, acelerado, fuga de pensamentos,
bloqueio, desagregado, incoerente), conteúdo (ideia fixa, obsessivo, fobica, hipocondríaca,
delirante,)

Humor: sintónico ou não (depressão, irritabilidade, hipomania, mania). Com ideação suicida ou
heterodestrutiva.

Conduta: implícita (abúlia, hipobúlia, hiperbúlia), Explícita (motora, linguagem, sexual,

alimentar, higiene).

Funções de relação: consigo, com as coisas, com os demais.

Juízo Crítico: em relação a sua doença e a Necessidade de tratamento.

12.0 RESUMO DA HISTÓRIA CLÍNICA: Evidenciar os dados positivos, e os negativos importantes

para o diagnóstico.

13.0 DIAGNOSTICO SEMIOLOGICO: mencionar os sinais e sintomas presentes.

14.0 EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO: apresentar os exames complementares de

relevância e justificar os pedidos.

15.0 DIAGNÓSTICO SÍNDROMATICO: Apresentar o exame sindromático de acordo com os

sintomas predominantes e evidenciar se de natureza funcional, orgânica ou associação a uma
condicação orgânica co-mórbida.

16. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

17.0 DIAGNÓSTICO NOSOLOGICO E DIAGNÓSTICO ASSOCIADOS

18.0 PLANO DE TRATAMENTO: justificar as opções medicamentosas escolhidas no caso de

tratamento biológico e sem esquecer das terapias psicológicas.

19.0 DIAGNÓSTICOS SECUNDÁRIOS

NB. NÃO ESQUECER A CONDUTA RELATIVAMENTE AOS DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS.

EDITADO POR TECNICO PSIQUIATRA ROMÃO, QUELIMANE, 10/03/2021

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Tec.Psiq. Nelson Rafael Al. Romão