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PRIMEI RO MOLAR PERMANENTE

Myaki /ssao
Quando, no incio deste sculo, Angle denominou e considerou o primeiro molar permanente como dente "chave de ocluso", j era evidente a importncia daquele dente no desenvolvimento da dentadura decdua para a permanente. , O primeiro molar tem o incio da formao ainda na 'vida intra-uterina e, ao nascimento da criana, comea a mineralizao. No terceiro ano de vida, a coroa est totalmente calcificada e a erupo se processa aos seis anos. Trs anos aps, ou seja, aos nove anos de idade, a rizognese se completa. . o primeiro dente da srie dos permanentes e se origina diretamente da lmina dentria, distalmente ao segundo molar decduo. Ao nascimento da criana, o primeiro molar permanente inferior se localiza praticamente, na juno do corpo com o ramo ascendente da mandbula. (Fig. 12.1). Neste perodo, os germes dos dentes decduos superiores e inferiores, localizados mesialmente aos primeiros molares permanentes, praticamente no apresentam estrutura ssea oclusal ou incisal. Com o evolver da idade, h uma aposio ssea sobre as faces oclusais e incisais dos dentes decduos, determinando um aumento em altura, e com isto estes germes dentrios se situam no interior da cripta ssea alveolar. Concomitantemente, no ramo vertical da mandbula, ocorre uma reabsor-

1 - Radiografia da mandbula de recm-nascido onde se constata o incio de calcificaodo primeiro molar permanente, junto ao ramo ascendente.

Fig. 12.2 - O rebatimento da mucosa mostra os germes dos dentes decduos no interior da cripta alveolar, sem osso por ineisal ou oclusal.

o ssea na poro anterior e aposio na posterior. Esta dinmica de aposio e reabsoro ssea faz com que o primeiro molar permanente inferior, aos poucos, ocupe uma posio dentro do ramo horizontal da mandbula, com uma inclinao axial mesial. Os primeiros molares superiores tm o desenvolvimento junto tuberosidade maxilar e j com a face odusal, inclinando-se distalmente. Durante a erupo, o molar superior descreve um movimento de cima para baixo, e o longo eixo que inicialmente se apresentava voltado em sentido distal, gradualmente sofre modificao at que os superiores e inferiores, entrando em ocluso, j se constata uma inclina\ mesial, como mostra a Figura 12.3. Para a acomodao do primeiro molar permanente superior, h o crescimento alveolar, desenvolvimento junto tuberosidade e crescimento na sutura pterigopalatina. J o m~eri"or caminha de baixo para cima, seguindo a direo do seu longo eixo. (Fig. 12.3). Ele o maior dente da espcie humana. Anatomicamente, o superior se assemelha tom o segundo molar decduo superior, e o inferior, com o segundo molar decduo inferior.

Biognese da Ocluso do Primeiro Molar Permanente

Para melhor entendimento do problema, alguns aspectos da dentadura decdua devem ser considerados: ARelao distal dos segundos molares decduos. sabido que a relao distal entre os segundos molares decduos pode ser de trs tipos (considerando-se a face distal do superior, como referncia): plana, com degrau mesial e com degrau distal (Figs. 12.4, 12.5 e 12.6).

Fig. 12.4 - Relaodistal dos Segundosmolares decduos em plano. . Destes trs, o de maior freqncia o da relao distal plana, seguido do degrau mesial e, finalmente, o do degrau distal. No arranjo de ocluso dos primeiros molares permanentes, os dois primeiros tipos de relao distal so favorveis, ao passo que o degrau distal tende a estabelecer uma relao de Classe 11entre os primeiros molares permanentes. BEspaos prima tas. So aqueles dias temas localizados entre os incisivos e caninos decduos superiores, e entre os caninos e primeiros molares decduos inferiores (Fig. 12.7). CTamanho dos dentes decduos em relao aos permanentes. Na regio dos incisivos, os dentes decduas so sempre menores, na distncia m-

Fig. 12.3 - O primeiromolar superior descrevendo um movimentode erupo.Inicialmente,o longo eixo est voltado para trs e descrevendoum movimentoem "S", busca a oclusocom o inferior. O inferior,no processode erupo,segue o longo eixo de inclinaoinicialdo dente.

Fig. 12.5 - Relao distal dos segundos molares decduos, com degrau mesial.

Fig. 12.6 - Relao distal dos segundos molares decduos com degrau distal.

Fig. 12.7 - Espaos primatas entre incisivo lateral e canino superiores, e entre canino e primeiro molar decduo inferiores.

sio-distal, que os permanentes. Assim, a diferena da somatria das distncias msiodistais dos incisivos decduos e permanentes chegam a 7,6 mm na maxila e 6,0 mm na mandbula. J na regio posterior, a somatria das distncias msio-distais do canino, primeiro e segundo molares decduos superiores de cada lado , pelo menos, 1 mm maior que os ucessores permanentes. Na mandbula, esta discrepncia de pelo menos 2 mm de cada lado para os dentes decduos (Fig.
1 . ).

nhecida por "espao livre"* (Nance"), que pode ser utilizado no "arranjo" de ocluso dos primeiros molares permanentes. A discrepncia negativa da regio dos in- . cisivos compensada por um crescimento em lateralidade de ambos os arcos alveolares, pelo distalamento dos caninos contra o espao primata na mandbula, pela utilizao de parte do espao livre de Nance, e pela maior vestibularizao dos dentes permanentes. J antes destes acontecimentos, os arcos decduos diastemados, na regio dos incisivos, constituem um fator de compensao da discrepncia negativa entre incisivos decduos e permanentes, permitindo, assim, a erupo dos incisivos permanentes. Uma vez descritas as caractersticas bsicas da dentadura decdua, que podem influir no "arranjo" de ocluso dos primeiros molares permanentes, podem ser feitas algumas consideraes sobre a anlise da biognese da ocluso. Como foi descrito, por volta dos 6 anos de idade, os primeiros molares devem irromper. e, se em seqncia favorvel, os inferiores antes dos superiores. Estes dentes, aps romperem a mucosa bucal, buscam a ocluso com o antagonista, guiados pela face distal dos segundos molares decduos. Assim, qualquer extrao precoce de molares dec-.
* "espao livre": traduo adotada para "lee way space".

A diferena de tamanho entre dentes decuos e permanentes, na seo posterior, co-

1-----11 1

11-1

--":"--1

Fig. 12.8 - Discrepnciade tamanho entre dentes decduos e permanentes. A somatria de Bl, B2 e B3 menor que B, e a somatria de AI, A2 e A3 menor que A.

duos poder ser prejudicial ocluso dos primeiros molares. Guiados pela face distal dos segundos molares decduos, os primeiros molares permanentes podem entrar em ocluso com o antagonista, numa relao de topo, em relao mesial ou distal. Assim, naqueles casos j mencionados de degrau mesial dos segundos molares decduos, os primeiros molares permanentes rapidamente buscam uma relao de ocluso normal e, quando a relao for de degrau distal, os molares permanentes tendem para uma ocluso de Classe 11.Finalmente, se a relao distal dos molares decduos for em plano (e esta a situao de maior freqncia), os molares permanentes tendem a exibir uma ocluso de topo. A ocluso do primeiro molar permanente, neste ltimo caso, pode processar-se ocupando parte do espao primata inferior, determinado pelo componente axial de fora em sentido me siai, do primeiro molar permanente. Quando ocorrem espaos prima tas superior e inferior, e se o primeiro molar permanente superior irromper antes do inferior, pode ocor-

rer o fechamento do espao primata superior e com isso, origina-se um degrau distal, com uma conseqente relao de Classe 11entre os primeiros molares permanentes. Alm desse problema, admissvel ainda uma falta de es-' pao para os dentes permanentes anteriores, pois o espao primata importante no processo de compensao da discrepncia entre incisivos decduos e permanentes. A outra hiptese para o desenvolvimento da ocluso dos primeiros molares permanentes, na ausncia de espao primata e com a relao distal em plano dos segundos molares decduos, refere-se utilizao do "espao livre". Assim, com a exfoliao dos caninos e molares decduos que apresentam um dimetro rnsio-distal maior que os sucessores permanentes, os primeiros molares permanentes inferiores podem mesializar e, conseqentemente, entrar em ocluso normal com os superiores. Finalmente, a ltima hiptese a que admite a ocorrncia de um deslizamento da mandbula para frente. Aquela relao distal em plano se transformar, ento, em degrau mesial, permitindo desta forma a ocluso correta dos primeiros molares permanentes.
Importncia dos Primeiros na Transio da Dentadura para a Permanente Molares Decdua

Com a erupo dos primeiros molares permanentes, tem-se o incio da dentadura mista e da curva de "5pee". A partir da, se processam as maiores modificaes na articulao temporomandibular. A importncia do primeiro molar pode ser demonstrada atravs de vrias consideraes, principalmente as relacionadas coincidncia do desenvolvimento de quadros de malocluso. Assim, sabido que na dentadura decdua, cerca de 39% de crianas apresentam ocluso normal, 33%, ocluso de Classe I, 18% de Classe 11e 9% de Classe Ill. Na evoluo da dentadura decdua para a permanente, este quadro se modifica para cerca de 12% de ocluso normal, 39% de Classe I, 36% de Classe 11 e 12% de Classe I1I, segundo Barrow' (1952). Portanto, ser oportuna uma anlise dos fatores que influem no fenmeno da transfor-

mao da dentadura decdua para a permanente, e que esto direta ou indiretamente re- lacionados com os primeiros molares permanentes. Esta anlise poder estender-se por trs itens: A Determinao da dimenso vertical.

Com a erupo dos primeiros molares decduos, h um acentuado aumento da dimenso vertical, e se estabelece o primeiro "senso oclusal". Com a erupo e ocluso dos segundos molares decduos, estabelecida a dimenso vertical para a dentadura decdua. No perodo compreendido entre a erupo dos segundos molares decduos e a do primeiro molar permanente, o aumento em altura continua e, com a ocluso destes dentes, tem-se a estabilizao do ganho de dimenso vertical. Se antes da ocluso dos primeiros molares permanentes houver perda da altura crvicooclusal dos molares decduos, o potencial de erupo daqueles dentes no ser suficiente para compensar a perda verificada, e eles iro ocluir em infra-ocluso. Esta condio pode determinar, alm de alteraes na articulao temporomandibular, problemas de malocluso, como trespasse vertical e horizontal anormais entre inciSIVOSermanentes superiores e p inferiores. Portanto, em procedimento ortodnticos preventivos, onde se utilizam aparelhos removveis, principalmente para os casos de perdas mltiplas de dentes decduos, a colocao de grampos com apoio oclusal em primeiros molares permanentes contra-indicada, pois pode determinar re eno do molar com conseqente perda de dimenso vertical. BPreservao do comprimento do arco.

de inclinao axial normal dos rimeiros molares permanentes pode ser quebrado por cries interproximais, perdas precoces de molares decduos, ou por impaco o primeiro molar permanente junto ao colo o molar decduo. Esses fatores, controlveis clinicamente, merecem consideraes, pois sabido que a inclinao exagerada dos prieir molares permanentes, em sentido me-

o ngulo

sial, pode, alm de quebrar a chave de ocluso, determinar retenes de dentes permanentes. Alm disso, a inclinao anormal dos primeiros molares permanentes determina perda de dimenso vertical, com conseqncias j anteriormente mencionadas. Logo, para que estas ocorrncias no se verifiquem, o tratamento criterioso das cries proximais e oclusais dos molares decduos deve ser considerado. No caso de perdas precoces de molares decduos, os mantenedores de espao devem ser criteriosamente colocados e, em impaces, medidas clnicas devem ser efetivadas a fim de que o processo de erupo no seja sustado. Nas restauraes, necessrio que se restabelea corretamente o dimetro msio-distal. A falta desta providncia pode determinar uma inclinao mesial dos primeiros molares permanentes. J o aumento de dimetro msio-distal atravs de dentstica deficiente, pode determinar torsiverso nos dentes anteriores, pela fora resultante de sentido mesial dos primeiros molares permanentes restaurados com excessos proximais. A perda precoce de molares decduos, se bilateral e mltipla, exige a colocao de mantenedores de espao funcionais com o que ser permitir a continuidade da erupo do primeiro molar permanente e o estabelecimento da dimenso vertical. Nos casos de perda unitria, os aparelhos fixos tipo banda-ala esto indicados. A impaco dos primeiros molares permanentes junto ao colo dos segundos molares decduos, exige cuidados imediatos antes que ocorra uma reabsoro distal destes dentes (Fig. 12.9). A providncia indicada a exodontia do decduo e verticalizao do primeiro molar permanente. Portanto, em qualquer das circunstncias aventadas, quando se constata inclinao axial exagerada dos primeiros molares permanentes, uma anlise cuidadosa de cada caso deve ser realizada e medidas de verticalizao postas em prtica.

c-

Largura do arco

A mordida cruzada dos primeiros molares permanentes ocorre com relativa freqncia e,

Fig. 12.9.A - Radiografia do primeiro molar permanente impactado junto ao colo do segundo molar decduo.

Fig. 12.9.8 - Fotografia correspondente, onde se constata uma grande reabsoro distal do segundo molar decduo.

nesses casos, o descruzamento deve ser providenciado e a causa, se possvel, eliminada antes da erupo dos premolares e segundos molares permanentes. Se tal medida no for adotada, ocorrem modificaes na largura do arco, implicando, conseqentemente, no agravamento do quadro de malocluso.
Incidncia de Crie e Perdas dos Primeiros Molares Permanentes

A grande incidncia de cries nos primeiros molares permanentes, na populao brasileira, fato conhecido. Isso explicvel visto que estes dentes no apresentam boa coalescncia intercuspdica e a maior parte j irrompe em condies favorveis para a instalao de crie. Em funo do exposto, foi preconizado a odontotomia profiltica. Esta tcnica, proposta por Hyatt, consiste a remoo de sulcos, fissuras to logo o dente irrompa, seguida de uma restaurao, o que, a nosso ver, tem ocasionado uma queda sensvel na ocorrncia de problemas endodnticos e de exodontias dos primeiros molares permanentes. Atualmente a utilizao dos selantes de fssulas e fissuras tem cumprido o papel preventivo de cries oclusais nos molares permanentes com vantagens, visto no ser necessrio o preparo cavitrio. Medidas preventivas da crie dentria se fazem necessrias porque cerca de 25% dos primeiros molares permanentes inferiores se apresentam cariados um ano aps a erupo.

Trs anos depois, cerca de 50% dos primeiros molares inferiores se apresentam cariados, e passados seis anos, o mesmo ocorre em cerca de 70%. Quadro similar pode ser constatado com o primeiro molar superior que se apresenta cariado na proporo de 12,35 e 50%, respectivamente aos sete, nove e doze anos. Alm das condies inerentes ao prprio dente, como por exemplo, a morfologia oclusal de sulcos e fissuras profundas, associada falta de coalescncia intercuspdica, h de se considerar que a erupo deste dente se faz de forma praticamente assintomtica. Isso faz com que muitas vezes ele passe despercebido ao responsvel pela criana, e cuidados preventivos deixam de ser levados a efeito. Nas crianas, o tipo de crie mais freqente nestes dentes so os da face oclusal, geralmente de rpida evoluo e com projees para,os sulcos vestibulares, no inferior, e palatinos, nos superiores. Por ser um dente que usualmente recebe bandas ortodnticas em condutas preventivas e corretivas, o tratamento da crie deve obedecer os princpios bsicos de extenso preventiva. A no observncia destes princpios leva a uma progresso da crie com destruies coronrias, o que implica tambm em problemas nas condutas ortodnticas. Outro aspecto que merece ser considerado a utilizao de coroas de ao inoxidvel em primeiros molares permanentes hipoplsicos ou com grandes destruies coronrias. Esta

conduta clnica deve, inicialmmente, ficar restrita aos casos em que medidas ortodnticas no se fazem necessrias, pois a reteno da banda ortodntica sobre a coroa de ao inoxidvel problemtica. Face a esta circunstncia, faz-se necessrio um entendimento entre ortodontista e odontopediatra. Ainda um outro detalhe a ser salientado que boa parte dos primeiros molares permanentes, a um simples exame clnico, apresenta apenas uma crie de sulco; no entanto, o exame radiogrfico pode constatar que junto e abaixo do limite arnelo-dentinrio a crie j atingiu propores maiores, chegando s proximidades da polpa. Uma rpida interveno se faz necessria, e a experincia tem demonstrado que a proteo pulpar indireta com hidrxido de clcio uma conduta clnica de fcil execuo e com grande margem de xito. Uma vez preparada a cavidade, removem-se os detritos e com uma cureta intervm-se na dentina at que esta se destaque em camadas, quando ento se coloca o hidrxido de clciode encontro ao assoalho da cavidade. Sobre ele um verniz cavitrio pincelado construindo-se uma base de cimento, apoiada em dentina hgida. Finalmente, o dente restaurado e mantido em observao por cerca de 60 dias (Fig. 12.10).

Fig. 12.11 - Em TI-A, a radiografia da regio do premolar e do primeiro e segundo molares permanentes inferiores. O primeiro molar permanente com a crie atingindo a polpa. Em ll-B, a radiografia mostra o germe do segundo molar permanente caminhando para o espao da exodontia do primeiro molar permanente. Em ll-C, a radiografia mostra o segundo molar permanente no lugar do primeiro molar permanente, porm, com uma inclinao axial de sentido mesial

Fig. 12.10- Esquema demonstrando em "A" a camada de hidrxido de clcio, em "B" o verniz, em "C" a base e em "D" a restaurao.

Aps este perodo, constatada a formao de dentina reparadora junto polpa, quando ento, todo o tratamento efetuado removido. No fundo da cavidade pode-se agora constatar uma dentina esclertica, o que permite preparar-se o dente para uma restaurao. A criana poder apresentar-se com a polpa comprometida e, sempre que esta situao for constatada em dentes com

rizognese incompleta, deve-se utilizar tcnicas de tratamento endodntico com a finalidade de se respeitar o restante da formao da raiz. Apesar de muito aceita e divulga da, a aplicao do mtodo de Baker (1944), de exodontias dos primeiros molares permanentes, deve merecer consideraes judiciosas sob o ponto de vista ortodntico, sendo fundamental a avaliao das seguintes condies: 1. Coroa com grande destruio e de difcil reconstruo. 2. Rizognese incompleta. 3. Polpa do primeiro molar permanente comprometida. 4. Germe do segundo premo lar em posio verticalizada 5. Germe do segundo. molar permanente no interior da cripta ssea alveolar, prximo do estgio 6 de Nola" (1960) (coroa calcificada e sem evidncia de formao radicular), Mesmo obedecendo todos estes princpios, o segundo molar permanente, ao migrar para o lugar do primeiro extrado, se apresentar com uma leve inclinao axial de sentido mesial (Fig. 12.11). Segundo Baker, em caso de um primeiro molar'estar comprometido, somente este dente deve ser removido. Em caso de dois molaBIBLIOGRAFIA 1. ARYA,B.s. - et alii - Predictian af first molar acclusian. Amer. J. Orthodont., 63(6):610-21,June 1973. 2. BAKER, c.R. - Develapment af the acclusian af the teeth. J. Amer. dent. Ass., 31(21):1470-80, Nav.1944. 3. BARROW, . C.v. & WHITE, J.R. Develapmental changes af the maxillary and mandibular dental arches. Angle Orthodont., 22(1):41-6,[an. 1952. 4. BAUME, L.J. - Physialagical taoth migration and its significance for the development of occlusion, L The biogenetic course of the deciduous dentition. J. dent. Res., 29(2):123-32, Apr.1950. 5. BAUME, L.J. - Physiological taath migration and its significance for the development af occlusion. Il. The biogenesis af accessional dentitian. J. dent. Res., 29(3):331-7,June 1950. 6. BAUME, L.J. - Physialagical taath migration

res, eles devem ser extrados e, com o comprometimento de trs, os quatro primeiros molares permanentes devem ser extrados. Tendo em vista a alta freqncia de crie e conseqentes perdas dos primeiros molares permanentes, imperiosa a adoo de medidas preventivas. Assim, dentre os mtodos preventivos, cremos que os selantes e as aplicaes tpicas de solues fluoretadas so os mais indicados, visto que a maior parte da populao brasileira no recebe os benefcios da gua natural ou artificialmente fluoretada. A este respeito, sugerimos a leitura do trabalho de Hardgrove e Bu1l27 (1947), que demonstra o valor do flor na preservao dos primeiros molares permanentes. Pesquisando em duas cidades, uma com o teor de flor de 2,3 ppm e outra com 0,05 ppm, puderam demonstrar aquele valor, ao examinar 1.647 crianas na primeira de 1.877 na segunda (faixa etria de 12 a 14 anos). Na cidade com 2,3 ppm de flor, constataram que 2.125 primeiros molares permanentes estavam restaurados, contra 5.139 da cidade sem flor. No que diz respeito aos primeiros molares permanentes extrados, constatou-se que na cidade com flor, apenas 179 foram extrados, contra 1.054 da cidade sem flor.

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eonvinr plus que ce ne fut Ca dent narurelle.

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A peu prs [emblabl la , prece?dente.

La mme annc Mademoifellc Marie-Am.e Renoult, nice de M. Duchcmin , Corndien erdinaire du Roi, ayant une femblabIe dent place de mme que l'rcit celle dont nous veanons de parler , vint chez moi pour fe Ia fairc arranger; ce que je fis dans le moment avec le plican, J'cmployai Ies mmcs moyens dom je m' rois fervi pour arranger ceIle de ~1. de Ia Barre , ce qui me ruffit de mrne.

E F L E X I O N.

L'ori voit par ces cinq Obfervarions ,

qu'il el .(ouvent fort ai de redreler certaines denrs, pourv nanrnoins que l'on foir muni des inflrumens .convenahles , qu'on les Iache bien manier t & que 1'0n obferve toutes les circonrances qu'on rapportera au chapitre 8. tom . .2. on 1'0n verra qu'il fe trouve des dents , qui ne font pas fi facilcs ~ redrcfler , & qu'il y en 1d'aurres qu'il 11 h iii]

3'8 1. B C U I R U R G I :E N ne faut point enrreprendre de redrefter; parce qu'il fe rencontte quelquefois en celles-l des difficultez inurmontables.

X I. O B 5 E RVAT I o N.
Cencernam des Dents mal arran-

~ts ~ 1res-d~orT4nts.
En 1719' M. I'Abb Morin de Chartres en Beaufe t g d'env iron
vingt-dcux ans, ayant les dents canines & les incifives trs-dranges & trsdifformes, fut voir ce fujet plufieurs

de rnes confrres , pour favoir d'eux s'il roie polible de les lui arranger. Quelques-uns trouvrent Ia chofe fi diffici!e) qu'ils Jui coneillerent de n'en rien faire : Le hazard voulue qu'il vint

chez moi , dans le tems qu'il s'y rencontra un de rnes confrres: Nous exa luinmes tous deux Ia bouche avec beaucoupd'anenrion. Com me ce Denrifle toit mon ancien , & que je le croyois plus exprimenr que moi, je le priai de me donnr on avis fur Ia mthode qu'il faloit fuivre pour ruffir dans un cas femblable : Soit qu'il ne voult pas m'inlruire , ou qu'il ne fut pas cn ra; de m' ai-