Prescrição de Hemodiálise Aguda

Instituto Hospital de Base- IHBDF

Residência Médica em Nefrologia
Residente: Rayanne Garrido

Brasília, Outubro- 2021

Determinação da duração da diálise e do FBS

❏ Reduzir a duração da diálise na primeira ou duas primeiras sessões:

→ Fazer a diálise com um fluxo de sangue de 200ml/min com duração de 2 horas
e um filtro de baixa eficiência.
❏ Isso principalmente se a Ureia estiver > 125 !!
❏ O objetivo é reduzir a Ureia <40%.
❏ A segunda sessão de hemodiálise pode ter 3 horas se a Ureia estiver <100mg/dL.
 Síndrome do desequilíbrio

❏ Ocorre quando temos um aumento agudo do teor de água no encéfalo,

quando agudamente o plasma torna-se hipotônico com relação as células
encefálicas e a água passa do plasma para o tecido cerebral.

❏ Sintomas: Náuseas, vômitos, confusão mental, convulsão e coma.

 Frequência e dose de diálise

❏ Nos agudos a sessão de diálise típica (3-4h) tem um Kt/v de 0,9, com Kt/v
equilibrado de 0,7 → ISSO AUMENTA A MORTALIDADE.

“Devemos submeter os pacientes com IRA a diálise diária (6-7 vezes por semana) por
aproximadamente 4h.”

❏ Caso se faça em dias alternados, a duração da sessão deverá ser de pelo

menos 4-6h para tentar manter um Kt/v >/= a 1,3.
 Frequência e dose de diálise

“O baixo nível da ureia pré- diálise nos agudos não deve ser usado
como justificativa para reduzir a frequência de diálise, a menos que
haja comprovação de depuração de ureia renal residual considerável.”

❏ Os pacientes agudos tem menos geração de ureia por baixa ingestão proteíca e/ou
comprometimento da síntese de ureia pelo fígado.
❏ Baixo nível de ureia nem sempre indica baixo nível de toxinas urêmicas.
 Escolha do dialisador

❏ Coeficiente de ultrafiltração (Kuf): São projetados para usar dialisadores

de alta permeabilidade a água (Kuf >60).
❏ Material da membrana: Não está claro qual é o melhor dialisador para HD
aguda, mas evitar dialisadores de eficiência muito alta, e se usar, fazer
com fluxo sanguíneo baixo.
❏ Se fizer uma HD sem heparina, usar um fluxo de sangue menor com um
dialisador menor.
 BICARBONATO

Escolha da solução de diálise

❏ Padrão: 35 a 38mM de bicarbonato (Contém mais 4-8 meq/L de bases

geradoras de bicarbonato proveniente do acetato ou do citrato)
 BICARBONATO

Escolha da solução de diálise

❏ Alcalose metabólica:
→ Riscos: Calcificação dos tecidos moles e arritmia cardíaca; além de
náuseas, letargia e cefaleia.

→ Causas: Consumo reduzido de proteína, vômitos, aspiração nasogástrica,

lactato da NPT ou o citrato usado como anticoagulante.
 BICARBONATO

Escolha da solução de diálise

❏ Alcalose respiratória:
→ Causas: Doença pulmonar (Pneumonia, edema, embolia), Ins. hepática e distúrbios do SNC.

→ Mecanismo de compensação: Liberação de íons hidrogênio pelas reservas corporais de

tampão e excreção de BIC na urina.

>> O BIC nessas situações para ter um pH normal varia de 17-20mMol/l. Nas máquinas que
tem razão fixa entre o concentrado e a água tratada, só podemos reduzir o BIC até 32mM. Nas
máquinas que dispõe do recurso de modificar a razão entre o concentrado e a água tratada é
possível usar BIC apenas de 20mM.
 BICARBONATO

Escolha da solução de diálise

❏ Acidose metabólica:
→ A terapia inicial deve usar a correção parcial do bicarbonato, tendo uma meta
de 15-20mmol/l. Nos paciente com acidose grave (BIC <10) costuma-se usar um
nível de BIC de 20-25mM na solução de diálise.

➢ Riscos de corrigir excessivamente a acidose:

- Diminuir o cálcio ionizado
- Acidificação paradoxal do líquido cerebroespinhal
- Aumento da taxa de produção tecidual de ácido láctico.
 BICARBONATO

Escolha da solução de diálise

❏ Acidose respiratória
→ Mecanismo de compensação:
- Resposta de tamponamento: Aumento de 2 a 4 mMol/L de BIC.
- Aumento tardio ( 3 a 4 dias) de BIC da via renal

→ Aqui os níveis de bicarbonato devem estar na faixa mais alta com o

objetivo de manter o pH normal.
 SÓDIO

Escolha da solução de diálise

❏ Hiponatremia

→ Nível sérico > 130mMol: O objetivo é manter o nível sérico de sódio mínimo de
140mMol, e o nível de sódio na solução de diálise deve ser de 140 a 145mM.

→ Nível sérico <130mMol: Corrigir somente de 6-8mMol/l em 24h. Aqui devemos usar o
menor nível de sódio possível (Risco de desmielinização osmótica)

➔ A maioria das máquinas tem como menor Na 130; exceto a Dialog plus da B.braun
que permite um sódio de 123mM.
➔ Fazer HD de baixo fluxo de sangue (50-100ml/min) durante 1 hora por vez, alternando
com UF isolada quando for necessário tirar volume.
 SÓDIO

Escolha da solução de diálise

❏ Hipernatremia

→ Causas: Desidratação, diurese osmótica e incapacidade de administrar

volume suficiente de água sem eletrólitos.

Conduta: Realizar a diálise usando uma solução de diálise com nível de sódio
semelhante ao plasmático e, depois, corrigir a hipernatremia com soluções
com baixo sódio.
 SÓDIO

Escolha da solução de diálise

❏ Hipernatremia

→ Complicações que podem ocorrer quando o nível do Na na solução de

diálise está 3-5 mM abaixo do plasma:
1) Há contração osmótica do volume plasmático : HIPOTENSÃO

2) Há aumento da propensão a cãimbras musculares

3) Edema cerebral e exacerbação da Sd do desequilíbrio

 POTÁSSIO

Escolha da solução de diálise

A [ ] de K+ na diálise varia de 2,0 a 4,5.

➢ Se o K+ é 4,5 mmol/L → O nível de K+ na solução de diálise pode ser >4.

➢ Se o K+ é >5.5 mmol/L → O nível de K+ de 2,0 na solução é adequado**
➢ Se o K+ é >7 mmol/L → O nível de K+ pode ser <2,0

* Se o paciente usa digitálico ou tem risco aumentado de arritmia, fazer HD com K+

de 2,5 a 3,5.

❏ Rebote de K+: Ocorre após 1 a 2h da HD

❏ A remoção do K+ quando se usa solução de diálise sem glicose é 30% maior.
 CÁLCIO

Escolha da solução de diálise

❏ O nível de cálcio é de 1,5 - 1,75 mM ( 3 - 3,5 Meq/l) nas diálises agudas

(Maioria das soluções)
➢ Se o cálcio <1,5 => Maior risco de hipotensão
➢ Pode-se acrescentar pelo menos 1,25mm de cálcio á solução para
diminuir a possibilidade de redução rápida dos níveis de cálcio ionizados
(O que poderia causar tetania e convulsão)
 MAGNÉSIO

Escolha da solução de diálise

❏ O nível de magnésio na solução de diálise varia de 0,25 a 0,75 mM ( 0,5 a

1,5 meq/l)

❏ O magnésio é um vasodilatador e por isso a pressão se mantém mais

estável em soluções com menos magnésio (principalmente quando
associado ao cálcio baixo).
 MAGNÉSIO

Escolha da solução de diálise

❏ Hipomagnesemia: Ocorre em paciente desnutridos e em uso de NPT.

→ Pode causar arritmias cardíacas e comprometer a liberação e ação do PTH.

→ As vezes é necessário suplementar o magnésio (Oral/IV) e aumentar a [ ] no

dialisato.

❏ Hipermagnesemia: Ocorre por uso acidental de laxantes e enemas antiácidos.

→ Pode causar: Hipotensão, fraqueza, bradiarritmias.

 FOSFATO

Escolha da solução de diálise

❏ Hipofosfatemia: Pode causar fraqueza da musculatura respiratória e

alteração da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio.

→ A concentração na solução de diálise deve ser de 1,3 mmol/L (4mg/dL) :

Para acrescentar, você pode acrescentar o enema.
Outros parâmetros...

❏ Escolha do fluxo de solução de diálise: FBD 500ml/min

❏ Temperatura: 35-37°c
❏ UF : Cuidado com a UF na diálise para agudos!!

“ Os episódios transitórios de hipotensão causados pela retirada de sangue

provocam lesão renal adicional e retardo da recuperação da função renal. “
 Procedimento de Hemodiálise

❏ Início da diálise: Iniciar com fluxo de 50ml/min , depois de 100ml/min.

❏ Circuito de sangue:
a) Monitor da pressão de entrada (pré bomba): - 80 a -200; a pressão de
-250mmhg é o limite.
Causas de sucção excessiva:
→ Cateter: Avaliar posição do cateter e trombo
→ FAV: Agulha imprópria, hipotensão, espasmo do vaso, estenose da
anastomose arterial, coagulação da agulha arterial.
 Procedimento de Hemodiálise

❏ Circuito de sangue:

b) Monitor da pressão de saída (venosa): O valor é de + 50 a + 250mmhg.

Causas de aumento da pressão venosa:

1) Agulha pequena, coagulação no filtro ou agulha da linha venosa, estenose
do ramo venoso do acesso vascular, posição imprópria da agulha venosa ou
acotovelamento da linha venosa.
 Procedimento de Hemodiálise

❏ Detector de ar: Os locais comuns de entrada de ar são: região ao redor da agulha arterial, o
extravasamento nas conexões de tubos e tubos de sangue quebrados.

❏ Condutividade:

→ Aumentada: Acotovelamento do equipo que conduz água purificada até a máquina de diálise
ou a baixa pressão da água resultando na liberação insuficiente de água para a máquina

→ Diminuída: Esvaziamento do frasco de concentrado.

 Avaliação pós diálise

❏ Peso: Pré e pós

❏ Níveis de sanguíneos pós diálise: Coleta de 20-30s até 2min depois da
diálise (evitar recirculação)
❏ K+: Coletar após 1 hora da HD
FIM!!