Comunicado de Falha e Desvio de Processo

UTILIDADES
Análise de Falha e Desvio de Processo – 17092/2021
Ausência da Bomba de Circulação de Diesel dos Tanques – Bomba Weir HG65C – BQ1025SA02
1) Descrição do problema
 Área: Estocagem de Combustível
 Equipamento: Bomba Centrífuga Weir – Modelo: HERO HG65C – BQ1025SA02
 Data e hora do evento: 09/04/2018 – 7h30min
 Duração da falha: Equipamento atualmente inativo
Equipe de investigação: Jefferson Amorim; Natalia Pereira.
Figura 01 – Bomba Centrífuga HERO HG65C - BQ10125SA02
• No dia 09/04/2018, a equipe de manutenção de Utilidades efetuou a quebra da base de concreto
para instalação de uma base de aço carbono. No dia 21/05/2018, o conjunto moto-bomba e a base
de aço carbono foram removidos e desde então não há evidências de atividade do equipamento.
3) Observação do problema
• Durante a avaliação do problema, foi identificado que a bomba e a base não estavam
presentes no local de instalação devido. Tubulação de sucção e recalque estavam isoladas;
• Foi observado que as ordens de manutenção sistemática eram executadas mesmo sem a
presença do equipamento (76h associadas);
• Foi observado que o conjunto moto-bomba comprado não possui especificação técnica de
engenharia e os parâmetros operacionais da bomba são desconhecidos;
• Infraestrutura elétrica e tubulação atual não suportam o novo modelo de bomba comprado para
reinstalação.
Responsável:
Status:
< Jefferson Amorim>
2) Cronologia
Ao analisar os eventos que antecederam a ausência da bomba BQ1025SA02, é possível observar
alguns pontos relevantes:
• Foram realizadas atividades de preventiva mecânica e inspeções eletromecânicas no equipamento
em datas anteriores a remoção da base;
• Não há evidências formais de solicitação de alteração do modelo de bomba ou da modificação na
estrutura da base, apenas relatos informais de que um ex colaborador da área havia solicitado;
• Área passou por um processo de expansão da capacidade de armazenamento e instalação de
sistema de filtragem de diesel;
• A bomba em questão é uma redundância da bomba BQ1025SA01, esta última fora substituída por
uma bomba de maior capacidade, também sem evidência de gestão de mudança.
4) Plano de ação
• Em analise as evidencias levantadas, foi identificado que a causa raiz do desvio foi a alteração do
modelo de bomba sem o acionamento da equipe de engenharia ou procedimento de gestão de
mudança.
• Outro ponto de atenção são as horas apropriadas para realização dos planos sistemáticos e
procedimentos corretivos que não resultaram na solução das falhas associadas ao equipamento.
• Podemos citar ainda que a falta de conhecimento do processo de solicitação de inativação de planos
de manutenção sistemáticos.