VNI

Professora Suzana C Nogueira

suzana.nogueira@fmu.br
A VNI foi inicialmente aplicada na epidemia de poliomielite (1930-50),
utilizando a ventilação por pressão negativa (pulmão de aço, couraça,
poncho) que consistia na aplicação de pressão subatmosférica externa ao
tórax simulando a inspiração, ocorrendo a expiração de forma passiva.
• Sinônimos: VMNI, VPP
• um dos maiores avanços da ventilação
mecânica nas últimas duas décadas
• reduz complicações associadas a intubação

Definida como uma técnica de ventilação mecânica na qual não é empregado

qualquer tipo de prótese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal, ou cânula
de traqueostomia), sendo a conexão entre o ventilador e o paciente feita
através do uso de uma máscara
Modalidade de suporte ventilatório parcial e
sujeita a interrupções, essa técnica não deve
ser utilizada em pacientes totalmente
dependentes da ventilação mecânica para se
manterem vivos
Ventilação espontânea é aquela em que o paciente de alguma maneira determina
o início e o final da ventilação
Pela inexistência de uma prótese traqueal a
VNI só deve ser utilizada naqueles pacientes
capazes de manter a permeabilidade da via
aérea superior, assim como a integridade dos
mecanismos de deglutição e a capacidade de
mobilizar secreções

A cooperação do paciente e importante para o sucesso da VNI, torna

o seu uso limitado nos pacientes com rebaixamento do estado de consciência ou
com agitação.
 VNI

CPAP BIPAP
Continuos positive Bilevel positive
pressure IPAP = EPAP pressure IPAP >EPAP

suporte
pressão positiva ventilatório com
contínua nas vias dois níveis
aéreas pressóricos

Os efeitos fisiológicos se constituem em aumento da capacidade residual funcional

(volume residual + volume de reserva expiratório), reabertura de unidades
alveolares colapsadas, melhora da troca gasosa, diminuição do esforço
respiratório, redistribuição do líquido extravascular, diminuição do retorno venoso
e diminuição do shunt. Adicionalmente, facilita o desmame da ventilação
mecânica e a manutenção dos pacientes fora da prótese ventilatória.
• IPAP: sinônimo de pressão positiva inspiratória
(PIP). Inicia com 10cm H20, aumento 2/2 até 20
cmH20, habitualmente 18 cmH2O
• EPAP (nível de pressão expiratória) é sinônimo de
pressão expiratória final positiva (PEEP). Inicia-se
com 3 a 5 cmH2, aumento de 1/1 até sat>90%

• Obs: no CPAP as pressões utilizadas giram em

torno de 10 a 12 cmH2
O ajuste deve ser guiado por parâmetros clínicos e gasométricos
 Interfaces

Máscara nasal Máscara facial Máscara facial

total (full face)
• Os problemas relacionados à interface são os
efeitos adversos mais frequentes
• Principais: vazamentos excessivos, pressão de
ar excessiva na face, claustrofobia, re-inalação
de CO2, lesões na pele do nariz, dor facial e
ressecamento oronasal
Um ajuste confortável da interface é de suma importância a fim
de se evitar efeitos adversos
 Máscara nasal

• interface mais confortável

• resistência das narinas ao fluxo de ar e a presença do
vazamento de ar pela boca podem limitar o seu uso
• reduzem o risco de broncoaspiração,
• menos claustrofobia e aerofagia
• possibilitam a expectoração
• dependem mais da colaboração do paciente
 Máscara facial
• a interface mais utilizada para IRpA
• maior volume corrente (quando comparada
com a mascara nasal)
• correção mais rápida das trocas gasosas
• Impede alimentação e prejudica comunicação
 Máscara facial total

• diminui o vazamento e possibilitar o uso de

maiores pressões inspiratórias
• maior área de contato entre a máscara e a
face do paciente pode diminuir as lesões de
pele relacionadas ao uso da máscara e tornar
o seu uso mais confortável
• Alto custo comparado à outras interfaces
 Capacete
• Vantagem: elimina o contato da
interface com a face do paciente,
evitando a complicação mais freqüente
da VMNI, que é a lesão de pele
• Grande espaço morto: reinalação de CO2
• Paredes complacentes: necessidade do
uso de maiores valores de pressão
inspiratória para garantir a correção das
trocas gasosas
• O ruído interno dos capacetes pode ser
um grande limitante para o seu uso
 Pilow nasal
 Precisa ser conectada dentro do
nariz e alguns pacientes não
toleram, pois têm a sensação de
desconforto na região nasal
 Ventiladores específicos
• Tolerância ao vazamento, sincronia paciente-
ventilador e preço competitivo são as principais
vantagens desses ventiladores, quando comparados
aos ventiladores convencionais de UTI
 Efeitos sobre o sistema cardiovascular

• pressão intratorácica: é capaz de interferir no

desempenho cardíaco
A aplicação de pressão positiva contínua, através de máscara facial ou nasal em
pacientes com insuficiência cardíaca congestiva descompensada, pode provocar
aumento agudo no débito cardíaco ou aumento do desempenho do ventrículo
esquerdo

redução da pré-carga: por meio redução da pós carga: aumenta a

da redução do retorno venoso diferença de pressão entre o VE (e tórax)
e as aa extra torácicas
• CPAP: o valor da pressão oferecida é pré-
determinada e permanece constante durante todo o
ciclo respiratório. O trabalho ventilatório é
inteiramente realizado pelo paciente (Valor mais
utilizado: PEEP de 10 cmH2O)
• BiPAP: um nível de pressão para a inspiração e outro
para a expiração. Diminui ainda mais o trabalho
respiratório pela existência de pressão de suporte
durante a fase inspiratória do ciclo (Valor mais
utilizado: IPAP de 15 cmH2O e EPAP de 5 cmH2O)
 EAP
• Como A VNI auxília no tratamento do EAP?
 EAP
• Como A VNI auxília no tratamento do EAP?
Dispnéia

Diminuição do trabalho respiratório

Altera pressão intratorácica (se

torna positiva)
Efeitos
Diminuição do retorno venoso e hemodinâmicos
melhora do do desempenho do
VE do EAP
Diminui a congestão

Oferta O2
 EAP
• Como A VNI auxília no tratamento do EAP?
Dispnéia

Aumento do trabalho respiratório VNI

Diminuição da pressão Aumento da pressão intratorácica

intratorácica pelo maior esforço (pelo aplicação da pressão
inspiratório positiva)

Aumento do retorno venoso e Diminuição do retorno venoso e

piora do desempenho do VE melhora do desempenho do VE

Aumento da congestão Melhora da congestão

Piora da dispnéia Melhora da dispnéia

 Efeitos respiratórios
• Reduz:
- a freqüência respiratória
- PaCO2
- trabalho respiratório
• A combinação dos efeitos sobre a mecânica
respiratória, a oxigenação e o sistema
circulatório resulta em melhora no balanço
entre a oferta e o consumo de oxigênio
 CPAP
• gera pressões positivas que são iguais tanto na inspiração
quanto na expiração
• o valor de pressão pré-determinado permanece constante
durante todo o ciclo respiratório e o trabalho respiratório é
inteiramente realizado pelo paciente.

CPAP obtida com gerador de fluxo tem

funcionamento semelhante à CPAP de
ventiladores mecânicos para aplicação
não-invasiva
 BiPAP
• a pressão é maior durante a inspiração e
diminui para um nível mais baixo durante a
expiração
• modalidade que assiste a inspiração e, com
isso, reduz o trabalho respiratório do paciente
de forma direta
Nessa modalidade, a PS (ou IPAP) deve ser
ajustada para gerar um volume corrente por
volta de 6 a 8 mL/kg e freqüência respiratória
menor que 30 incursões respiratórias por
minuto.
 EPAP
• pressão expiratória positiva nas vias aéreas
• técnica mais simples empregada para reexpansão pulmonar
• Indicações: amplamente empregada na prevenção e/ou tratamento de
disfunções respiratórias associadas a condições cirúrgicas ou traumáticas
(atelectasia, pneumonia, derrame pleural e pneumotórax), no tratamento
de limitação crônica ao fluxo aéreo (doença pulmonar obstrutiva crônica e
asma) e no treinamento de força e resistência dos músculos expiratórios

A execução da EPAP é caracterizada por

inspiração seguida de expiração contra
resistência pressórica 
 Vantagens da VNI
• Evita a intubação traqueal;
• É de fácil aplicação e remoção, permitindo uso intermitente;
• Proporciona conforto, reduzindo a necessidade de sedação;
• Possibilita a preservação da fala e da deglutição;
• Mantém livres as vias aéreas superiores, com aquecimento e
umidificação do ar inspirado e preservação das funções de
defesa do aparelho mucociliar;
• Menor incidência de traumas associados à ventilação
mecânica;
• Menor custo
 VNIPP X IOT (VMI)
VM Não Invasiva X VM Invasiva
Preserva fisiologia das vias aéreas Lesão de vias aéreas superiores
superiores: tosse e deglutição
Flexibilidade de uso Requer intubação e desmame
Menor risco de pneumonia e sinusite Fator de risco para pneumonia
associada a VM e sinusite
Não há necessidade de sedação Necessidade de sedação
Quando iniciar????

(Guia de conduta: VMNI. Einstein, 2012)

(III Consenso Brasileiro de VMNI, 2007)

Qual usar????
 Indicações
• Tratamento de primeira linha para a
insuficiência respiratória aguda (IRA) em
pacientes com exacerbação de DPOC e edema
pulmonar cardiogênico agudo

Entretanto, a VNI falha em até 40 a 60% dos casos

 Indicações
• IRpA: pode ser causada por várias doenças,
com características fisiopatológicas e curso
clínico distintos, o que torna a avaliação dos
benefícios do uso da VNI para o tratamento de
pacientes nessa condição complexa e
controversa
(III Consenso Brasileiro de VNI, 2007)
(III Consenso Brasileiro de VNI, 2007)
 Edema pulmonar cardiogênico
• oxigenação encontra-se afetada pelo aumento
de shunt pulmonar sendo a VNI capaz de
recrutar unidades alveolares colapsadas
(III Consenso Brasileiro de VNI, 2007)
 DPOC agudizada
• tratamento de primeira escolha para
pacientes com agudização da DPOC
• diminui a necessidade de intubação, reduz a
mortalidade hospitalar e o tempo de
internação desses pacientes

Pacientes sem melhora após 1h de terapia: frequentemente evoluem para a IOT

(III Consenso Brasileiro de VNI, 2007)
 VNI no desmame ventilatório
A extubação e a VNI subseqüente devem seguir
critérios básicos, tais como:
• função de vias aéreas superiores preservada
• pouca quantidade de secreção no trato
respiratório
• estabilidade hemodinâmica
• oxigenoterapia em baixas doses
• drive respiratório eficaz
 (III Consenso Brasileiro de VNI, 2007)

VMNI como estrategia de desmame foi considerada promissora, embora evidencias

do seu beneficio clinico ainda sejam insuficientes.
 Falha na extubação

(III Consenso Brasileiro de VNI, 2007)

VMNI na falência respiratória pos extubacao pode ter riscos e aumentar a
mortalidade, principalmente se houver uma demora em se proceder
a reintubacao.
 Doenças neuromusculares
• Recursos de primeira escolha em pacientes com disfunções em vias aéreas
superiores e falência ventilatória decorrente de doenças neuromusculares
• Lentifica o declínio da função pulmonar, melhora a troca gasosa e a função
cognitiva, além de aumentar a qualidade de vida e a sobrevida desses
pacientes
• A VNI é iniciada à noite, por 6 a 8 horas, sempre que a capacidade vital
desses pacientes alcançar apenas 50% do predito e ocorrer dessaturação
arterial
• Com o agravamento da doença, o aumento da PaCO2 e a queda da saturação
de oxigênio para níveis abaixo de 95% poderão ocorrer no período diurno.
• A duração da administração da pressão positiva vai progressivamente
aumentando de acordo com a evolução desfavorável da doença até atingir as
24 horas do dia
 Pacientes terminais

(III Consenso Brasileiro de VNI, 2007)

• Alguns pacientes com doenças terminais referem o desejo de não serem

intubados, mas aceitam o uso da ventilação nao-invasiva como forma de
suporte ventilatorio para o tratamento da insuficiência respiratória ou
mesmo como medida paliativa para alivio da dispnéia.
 Cirurgias abdominais

(III Consenso Brasileiro de VNI, 2007)

• O uso de CPAP limitado a 7,5 cmH2O ou mesmo PS + PEEP, desde que o valor de
pico de pressão inspiratória nao ultrapasse 10 cmH2O e a PEEP não seja maior que
5 cmH2O, parece ser maneira segura de se empregar VMNI no período pos-
operatorio de cirurgia abdominal e ressecção pulmonar eletivas

Acredita-se, entretanto, que VMNI nao deve ser utilizada no pos-operatorio

imediato de esofagectomia ou naqueles pacientes com distensão abdominal,
náuseas e vômitos, deiscências, perfurações ou outras complicações
operatórias do trato gastrintestinal
 Outras indicações
• Além das indicações descritas, a VNI também
pode ser administrada nos casos de:
- Extubação precoce em pacientes em pós-operatório;
- ICC com distúrbios respiratórios de sono;
- Mal asmático;
- Pneumonias intersticiais.
 Fatores de risco para falha
• Síndrome do desconforto respiratório agudo
• Quadros graves de pneumonia comunitária
• Hipoxemia acentuada (relação PaO2 /Fração
inspirada de oxigênio inferior a 140)
• Acidose metabólica

A VNI deve ser utilizada em um ambiente altamente controlado e monitorizado, pelo

risco de falha entre 5%-40%, portanto, a equipe multiprofissional treinada e os
equipamentos necessários para intubação devem estar prontamente disponíveis.
Contra-indicações

(DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilação Mecânica – 2013)

(III Consenso Brasileiro de VNI, 2007)
 Reavaliar !!!!!
• Deve ser usada com cautela e, em casos de
alto risco de falha, a intubação precoce deve
ser preconizada, especialmente se não houver
melhora da oxigenação dentro da primeira
hora de tratamento
A formação e experiência da equipe multiprofissional, a monitorização do
paciente e a escolha do equipamento, são determinantes para o sucesso ou
insucesso da VNI e modificação da abordagem.
 Como avaliar???
• O uso de VNI deve ser monitorado por profissional da saúde à beira--leito
de 0,5 a 2 horas
• Para ser considerado sucesso:
- diminuição da fr
- melhora do nível de consciência
- diminuição ou cessação de uso de musculatura acessória
- aumento da PaO2 e/ou da SpO2 e diminuição da PaCO2 sem distensão
abdominal significativa.

Espera-se sucesso na população hipercápnica com o uso da VNI em 75% dos casos, e
nos hipoxêmicos em cerca de 50%

Quando não há sucesso, recomenda-se imediata IOT e ventilação invasiva.

(DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilação Mecânica – 2013)
 Pontos críticos
• Dificuldade de adaptação de interface: vazamentos excessivos, pressão de
ar excessiva na face, claustrofobia, re-inalação de CO2, lesões na pele do
nariz, dor facial e ressecamento oronasal ou ocular.
• Aerofagia e distensão abdominal
• Náusea e/ou vômito
• Intolerância a terapêutica
• Assincronia paciente e ventilador
• Falência da terapêutica e necessidade intubação.

(DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilação Mecânica – 2013)

 Complicações
• Necrose da pele da face;
• Distensão gástrica;
• Irritação ocular;
• Retenção de secreções.
(III Consenso Brasileiro de VNI, 2007)
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO SUPORTE
VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO
 IMPORTANTE
Relação Enfermeiro / Doente

 Minimizar complicações associadas (fugas, desconforto)

Conhecer as Modalidades utilizadas (CPAP e BIPAP)

Conhecer os parâmetros reguláveis

Alarmes

Conhecimento do equipamento e seu manuseio antes e após a

utilização

 Montagem dos circuitos e conexões

 Esterilização – Como enviar/receber o material.

 IMPORTANTE

Dimensionamento
MATERIAIS E Especificação
EQUIPAMENTOS Aquisição
Instalação
Manutenção
Gerência e Uso
 Assistência de Enfermagem

Padrão Respiratório Ineficaz

◦ avaliar padrão respiratório (Fr, profundidade,
ritmo, adaptação ao aparelho);

◦ posicionamento correto e possível fuga;

◦ aspirar secreções quando presentes;
◦ avaliar gases sangüíneos, sinais vitais;
◦ Minimizar a dor;
 Assistência de Enfermagem

Troca de Gases Prejudicada

o avaliar nível de consciência e padrão
respiratório;
o monitorizar gases sanguíneos, sinais
vitais, Hb/Ht;
o monitorizar a VNI;
o Promover mudanças de decúbito;
 Assistência de Enfermagem

 Desobstruão de Vias Aéreas Ineficaz

o avaliar padrão respiratório;
o aspirar secreções traqueobrônquicas;
o avaliar necessidade de umidificação;
 Assistência de Enfermagem

 Risco de Infecção
o lavar as mãos antes e após a manipulação da VNI;
o fazer higiene oral com freqUência;
o avaliar características das secreções;
o trocar a fixação de VNI quando necessário;
 Assistência de Enfermagem

Integridade da Pele Prejudicada:

o evitar pressão desnecessária entre a interface e o

paciente;
o observar presença de lesão no local de
contado da interface com a pele;
o manter a pele limpa e seca ao redor da VNI
 Assistência de Enfermagem

 Comunicação Verbal Prejudicada:

o estabelecer meios de comunicação alternativos;

o orientar a equipe e família;

o assistir no uso efetivo dos meios adotados;

o encorajar a equipe e família;

o avaliar a eficiência dos meios de comunicação utilizados

 
 Assistência de Enfermagem

Mobilidade Física Prejudicada:

o posicionar adequadamente o paciente no leito;

o promover mudanças de decúbito;
o movimentação passiva/ativa de MMSI;
o avaliar distrofia muscular, atividade e coordenação
motora;
o orientar e estimular o paciente a fazer exercícios
respiratórios, quando possível;
 
 Assistência de Enfermagem

 Distúrbio no Padrão do Sono:

o promover ambiente terapêutico;

o assegurar ao paciente períodos ininterruptos

de sono;

o avaliar a necessidade de administração de

sedativos;
 Assistência de Enfermagem

 Ansiedade:

o avaliar o nível de ansiedade, conhecimentos básicos e

compreensão do paciente/família;

o fornecer informações realísticas e relevantes para o nível de

compreensão do paciente e família;

o incentivar a participação do paciente nas decisões e nos cuidados;

o avaliar a necessidade de administração de sedativos