TIVA-TCI em Situações Especiais

Idoso e Obeso
TIVA-TCI no Idoso
 Alterações Cardiovasculares no Idoso
Alteração Envelhecimento
Cardiovascular
Diminuição nº cel. nó sinusal
Fibrose sistema de condução
Hipertrofia miocárdio
Endurecimento tecido conectivo
Diminuiçao resposta β-
adrenérgica
Endurecimento veias
Aumento atividade SN
simpático (repouso e resposta
estímulo)
Endurecimento artérias
Consequência Fisiológica
Bloqueio de 1º grau
- Aumento rigidez ventricular
- Enchimento ventricular depende da
pressão atrial
-Limitação no aumento da FC e da
contratilidade em resposta
catecol.endógena e exógena
-Dimimuição baroreflexo em controlar
a pressão arterial
-Diminuição da reserva frente a
alterações da volemia
-Dimunuição da capacidade de
manutenção pressão atrial constante
RVS mais dependente do SN
simpático
-Hipertensão sistólica
-Alteração relação FE/relaxamento
diastólico
Implicação Anestésica
Bradicardia intensa com opióides
potentes
-Diminuição do enchimento
ventricular causa declíneo do DC
-Volume excessivo causa ICC
-Aumento da dependência do Frank-
Staling para manter o DC
-Labilidade da PA; mais hipotensão
Alterações agudas na volemia
aumentam as chances de disfunção
cardíaca
-Hipotensão frente a anestésicos que
diminuem tônus simpático
-Aumento da labilidade pressórica
frente estímulo cirúrgico
-Labilidade pressão arterial
-Disfunção diastólica, sensível
alteração da volemia
 Regra Geral
• Alterações farmacocinéticas
– Vd, Cl reduzidos
• Doses equivalentes por peso  altas
concentrações plasmática
– Efeito Pd intenso
• TCI  iniciar alvos baixos e aumentar
gradativamente conforme Pd
– Indução lenta e titulada
• Monitorização hipnose
– Cardiopatas graves
 Marsh vs Schnider

Marsh Schnider

V1 15,9 4,27
litros

T½Ke0 2,6 1,5

min
Remifentanil no Idoso
 V1 e Depuração
15
• V1 ↓ 20%

V1 (liters)
10
– 20  80 anos
5
– Comum outro agentes
anestésicos 0

5
4
• Depuração ↓ 30%
Cl 1 (l .min -1 )
3
– 20  80 anos 2
1
– Mechanismo
0
desconhecido 20 40 60 80 100
Age (years)

Minto et al, Anesthesiology, 86:10-23, 1997

 ED50 diminui com idade

• ED50 é uma medida de 30

EC 50 (ng .ml -1)

sensibilidade 20

• Diminuição ED50
10
– aumento sensibilidade
• Igualmente descrito: 0
20 40 60 80 100
• fentanil
• alfentanil Age (years)

• sufentanil Minto et al, Anesthesiology, in press

Minto et al, Anesthesiology, 86:10-23, 1997

 T1/2ke0 aumenta com idade

5
• T1/2 ke0 é o tempo

t1/2 k e0(minutes)
4
para equilíbrio entre 3
o SNC e o plasma 2

0
• ↑ T1/2 ke0 20 40 60 80 100

– Prolonga latência Age (years)

Minto et al, Anesthesiology, in press

Minto et al, Anesthesiology, 86:10-23, 1997

 0.25

Blood
0.20 Effect site
Unit disposition function

0.15

0.10

20 50 80
0.05

0.0

0 1 2 3 4 5
Minutes since bolus
Minto et al, Anesthesiology, 86:24-33, 1997
 Indução

• Dose bolus
400
– Reduzir 50%

Dose Bolus (g)

– Aumento 300
LBM
sensibilidade 200 75kg
• Idade é mais
100
importante que o 35kg

peso no ajuste da 0

dose bolus 20 40 60 80
Idade (anos)

Minto et al, Anesthesiology, 86:24-33, 1997

 Manutenção

• Taxa de Infusão

 (µg/min)
– ↓ em até 2/3 60
50

Taxa de Infusão
40
• Idade é mais 30
LBM

importante que o 20 75kg

peso no ajuste da 10 35kg

dose bolus 0
20 40 60 80
Idade (anos)

Minto et al, Anesthesiology, 86:24-33, 1997

70 kg – 170 cm – 80 anos

Remi MCI
70 kg – 170 cm – 20 anos 0,3 µg/kg/min
70 kg – 170 cm – 80 anos

70 kg – 170 cm – 20 anos
Remi TCI
70 kg – 170 cm – 80 anos

70 kg – 170 cm – 20 anos
TIVA-TCI no Obeso Mórbido
Objetivos no Obeso Mórbido

 Estabilidade Perioperatório
 Recuperação Rápida
 Livre Efeitos Acumulativos
PK no Obeso Mórbido
 Composição Corporal
massa adiposa (V3)
V2 (V1 normal)
 Alterações Cardiovasculares
volume intravascular
DC
PAM
 Depuração Hepática
 normal ou aumentada
 infiltração gordurosa
 Depuração Renal
 Propofol e Obesidade

 Altamente Lipofífico
 Vd aumentado  3 compartimento
 Depuração Plasmática
 Inalterada ou amentada
 Baixo Efeito Acumulativo
 Taxa de depuração
 Baixo fluxo sanguíneo na gordura
 MCI Propofol + Obesidade
• Indução (mg/kg)
– V1 obeso e não obeso semelhante
– Peso Corporal Corrigido ou Peso Massa Magra

• Manutenção (mcg/kg/min)
– Débito aumentado  depuração aumentada
– V3 aumentado
– Peso Corporal Total

Absalom AR, Br J Anaesth, 2009; 103:26-37

 TCI Propofol + Obesidade
Performance TCI

Aceitável Cirurgia Geral

MDPE ±10 - 20% MDPE +16%
MDAPE ±20 - 40% MDAPE +25%
Swinhoe CF et al – Evaluation of the predective performance
of a Diprifusor TCI system. Anaesthesia, 1998.
TCI Propofol + Obesidade

Albertini A et al – Predictive performance of Servin’s formula during BIS guided

propofol and remifentanil TCI in morbidly obese patients. Br J Anaesth, 2006
TCI Propofol + Obesidade
• Modelo Eleveld
– Melhor desempenho geral
• MDPE = 18%
• MDAPE = 28%

• Demais modelos
– Desempenhos similares
– Todos tendência
subestimar Cp

Cortínez LI, Anesth Analg, 2014;19:302-10

• ABW = PCC
PI + 0,4 x (PCT – PI)

• FFM = Free-Fat Mass

–Equação Janmahsatian

Cortínez LI, Anesth Analg, 2014;19:302-10

Cortínez LI, Anesth Analg, 2014;19:302-10
Cortínez LI, Anesth Analg, 2014;19:302-10
Opióides e Obesidade Mórbida
 TCI Opióides e Obesidade

 TCI Remifentanil Minto

 TCI Sufentanil
Gepts

Não corrige: Vc Vdss Cl T½β

Peso, Massa Magra, Idade
Remifentanil

Egan TD et al – Remifentanil pharmacokinetics in obese versus

lean elective surgery patients. Anesthesiology, 1989.
Efeitos Adversos

Simoni RF e cols. Remifentanil, em:

Curso de Educação a Distância em Anestesiologia
2007, Vol VII
70 kg – 170 cm – 20 anos

Remi MCI
0,3 µg/kg/min
150 kg – 170 cm – 20 anos
70 kg – 170 cm – 20 anos

Remi TCI
150 kg – 170 cm – 20 anos
 Sufentanil

Slepchenko G et al – Performance of TCI sufentanil

infusion in obese patients. Anesthesiology, 2003.
PCC = Peso Ideal + 40% Excesso
Peso Ideal homem = altura(cm) – 100
Peso Ideal mulher = altura(cm) – 105
Excesso = Peso Real – Ideal