RISCO E BENEFÍCIO DO EXERCÍCIO FÍSICO

NA DOENÇA DA ARTERIAL CORONÁRIA

Profa. Dra. Cláudia Forjaz

cforjaz@usp.br
São Paulo
CASO

RGV, 72 anos, masculino, casado, aposentado, natural de São Caetano.

Procurou professor de educação física para reabilitação cardíaca.

Há 8 meses sofreu um infarto do miocárdio. Precisou ser ressuscitado. Por 6 dias

ficou internado na UCO e por mais três semanas no quarto. Quarenta dias após a
alta, fez cateterismo e colocou um stent.
Está bem desde então. Nega dor precordial.

Toma: Balcor (diltiazen) 30 mg três vezes/dia, Zocor (sinvastatina) 10 mg/dia,

Somalgin Cardio (aspirina) 325 mg/dia e Prandin (repaglinida) 1 mg às refeições.

Nega pressão alta. Tem o colesterol alto. Há dez anos é diabético.

Fez teste ergométrico máximo sem uso de medicamento. FC rep = 85 bpm, PA rep
= 128/84 mmHg. Atingiu 4 mph 10% com FC max = 140 bpm e PA Max = 210/90
mmHg. Teste foi positivo em 124 bpm, interrompido por desvio do segmento ST.

Quer fazer hidroginástica.

QUAL A DOENÇA CARDÍACA PRESENTE ?
POR QUE?
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA

RGV, 72 anos, masculino, casado, aposentado, natural de São Caetano.

Procurou professor de educação física para reabilitação cardíaca.

Há 8 meses sofreu um infarto do miocárdio. Precisou ser ressuscitado. Por 6 dias

ficou internado na UCO e por mais três semanas no quarto. Quarenta dias após a
alta, fez cateterismo e colocou um stent.
Está bem desde então. Nega dor precordial.

Toma: Balcor (diltiazen) 30 mg três vezes/dia, Zocor (sinvastatina) 10 mg/dia,

Somalgin Cardio (aspirina) 325 mg/dia e Prandin (repaglinida) 1 mg às refeições.

Nega pressão alta. Tem o colesterol alto. Há dez anos é diabético.

Fez teste ergométrico máximo sem uso de medicamento. FC rep = 85 bpm, PA rep
= 128/84 mmHg. Atingiu 4 mph 10% com FC max = 140 bpm e PA Max = 210/90
mmHg. Teste foi positivo em 124 bpm, interrompido por desvio do segmento ST.
DOENÇA DA ARTÉRIA CORONÁRIA – DAC
DOENÇA ISQUEMICA DO CORAÇÃO – DIC
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA - IC

Obstrução

Placa de Ateroma
MANISFESTAÇÕES CLÍNICAS
CONSEQUÊNCIAS DA PLACA DE ATEROMA

Obstrução

Placa de Ateroma

NORMAL
Necessidade de Sangue Oferta de Sangue
DEMANDA ENERGÉTICA = FLUXO CORONARIANO
ISQUEMIA
Necessidade de Sangue Oferta de Sangue
DEMANDA ENERGÉTICA > FLUXO CORONARIANO
ATEROSCLEROSE
ISQUEMIA
FLUXO SANGUE < NECESSIDADE
Repouso - fluxo OK
Aumenta função - > necessidade fluxo –
fluxo < menor que o necessário
ISQUEMIA

Dor – Angina

Comprometimento da função
coração – cansaço, parar
SINTOMAS DA ISQUEMIA

• Dor no peito (angina)

Dor precordial
SINTOMAS DA ISQUEMIA

• Dor no peito (angina)

• Falta de ar
• Tontura, Desmaios
• Cansaço fácil
 ISQUEMIA

Modifica a Arritmias
Condução Elétrica

Fibrilação
=

Parada Cardíaca
=

Morte
MANISFESTAÇÕES CLÍNICAS
 CONSEQUÊNCIAS DA PLACA DE ATEROMA

• Falta sangue - INFARTO - Dor

(isquemia total) Muito forte
100 %

Morte
 Evolução da Placa

 Crescimento lento – vai crescendo ao longo dos anos

 Trombose – lesão secundária – aumenta abruptamente
 Embolismo – coágulo de outra região se prende à placa
 Vasoconstrição – a artéria ao redor da placa se contrai
Filme Placa
Infartada
FORMAS CLÍNICAS DA ANGINA

ESTÁVEL: DOR CARDÍACA PREVISÍVEL

DESENCADEADA POR EXERCÍCIO E EMOÇÕES
DURAÇÃO DE ATÉ 15 MIN
MELHORA COM REPOUSO E VASODILATADOR
PLACA NÃO COMPLICADA

INSTÁVEL: DOR CARDÍACA DE CARATER IMPREVISÍVEL

MAIS PROLONGADA E INTENSA
PODE DESENCADEAR EM REPOUSO
TROMBO PARCIALMENTE OCLUSIVO EM PLACA
DOENÇA DA ARTÉRIA CORONÁRIA

TRATAMENTO
CLÍNICO
 ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS - AAS
 VASODILATADORES - NITRATOS
 REDUÇÃO TRABALHO - BETABLOQUEADORES

CIRÚRGICO
ANGIOPLASTIA - STENT
 REVASCULARIZAÇÃO - PONTES
ANGIOGRAFIA
CATETERISMO
ANGIOGRAFIA CORONARIANA (CAT)
ANGIOPLASTIA PERCUTÂNEA
Atherosclerotic narrowing of a vessel

Bypass
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA

RGV, 72 anos, masculino, casado, aposentado, natural de São Caetano.

Procurou professor de educação física para reabilitação cardíaca.

Há 8 meses sofreu um infarto do miocárdio. Precisou ser ressuscitado. Por 6 dias

ficou internado na UCO e por mais três semanas no quarto. Quarenta dias após a
alta, fez cateterismo e colocou um stent.
Está bem desde então. Nega dor precordial.

Toma: Balcor (diltiazen) 30 mg três vezes/dia, Zocor (sinvastatina) 10 mg/dia,

Somalgin Cardio (aspirina) 325 mg/dia e Prandin (repaglinida) 1 mg às refeições.

Nega pressão alta. Tem o colesterol alto. Há dez anos é diabético.

Fez teste ergométrico máximo sem uso de medicamento. FC rep = 85 bpm, PA rep
= 128/84 mmHg. Atingiu 4 mph 10% com FC max = 140 bpm e PA Max = 210/90
mmHg. Teste foi positivo em 124 bpm, interrompido por desvio do segmento ST.
 Risco cardiovascular
Para a Prática de Exercício

RISCOS BENEFÍCIOS
 Causa de óbito por doenças
cardiovascular no Exercício

25%

75%

Maiores de 35 anos
EXERCÍCIO AERÓBIO
RISCO NA DAC
Exercício

 SNS
 FC
 DP

 PAS  Trabalho

 Necessidade
De Sangue
 DUPLO PRODUTO

30
25
*
(FC x PAS x 10-3)

20 * Pré
15
10
5
0
CARGA 1 CARGA 2

Ehsani et al. Circulation 64:1116-1124,1981

 ISQUEMIA
300
Fluxo Miocárdio (ml/min) Normal
250

200
Lesão 50%
150
Lesão 75%
100

50 isquemia
0
0 10 20 30 40
Duplo Produto x103
 ISQUEMIA

Modifica a Arritmias
Condução Elétrica

Fibrilação
=

Parada Cardíaca
=

Morte
 RESPOSTA ISQUÊMICA

• Sintomas:

NENHUM

Angina – DOR NO PEITO PARA O BRAÇO

Tontura, desmaios – PERDA DE CONSCIÊNCIA
Baixa tolerância ao esforço - CANSAÇO
Dispnéia desproporcional ao esforço – FALTA DE AR
Incompetência cronotrópica – FC NÃO AUMENTA
Déficit inotrópico – PAS NÃO AUMENTA
 ALTERAÇÕES ISQUÊMICAS
INDUZIDAS PELO EXERCÍCIO

REPOUSO EXERCÍCIO

ALTERAÇÃO DO SEGMENTO ST
 RESPOSTA ISQUÊMICA

• Alterações eletrocardiográficas;
Alterações de repolarização
infradesnivelamento do segmento ST
supradesnivelamento do segmento ST
Arritmias complexas
ISQUEMIA – DESNÍVEL SEGMENTO ST

CARGA 1 CARGA 2
0

*
-0.1
*
(mm)

-0.2

Ehsani et al. Circulation 64:1116-1124,1981

 CARDIOPATA COM TESTE POSITIVO

Limiar de Isquemia
FC – em que ocorre a isquemia

Aumenta Risco
Acima desse nível
Cardiovascular

NÃO ULTRAPASSAR O LIMIAR

 REPRODUTIBILIDADE DO SEGMENTO ST
E O DUPLO PRODUTO
DUPLO PRODUTO DUPLO PRODUTO
Dia 1 Dia 2
25000 0

20000 -0.5
(bpmxmmHg)

-1
15000

(mm)
-1.5
10000
-2
5000
-2.5
0
Dia 1 Dia 2 -3

ESTEIRA
Bertagnoli et al. Am.J.Physiol. 65:314-7,1990
 SEGMENTO ST
ESTEIRA X CICLOERGÔMETRO

WICKS et al. Circulation 57:1066-1070, 1978.

 LIMIAR DE ISQUEMIA
NO EXERCÍCIO COM MEMBROS SUPERIORES

Braço Perna
FC (bat/min) 128  26 121  29 NS
PAS (mmHg) 149  18 161  17 NS
DP (FC x PAS/100) 190  45 198  65 NS
Carga (kgm/min) 364  170 557  256 *

Adaptado de DeBusk et al. Circulation 58: 368-75, 2000

 LIMIAR DE ISQUEMIA – NA ÁGUA

Exercício no Meio Líquido

• Não há como saber o limiar de isquemia na água
• Não faz ECG na água
• FC mais baixa e PAS mais alta
• Analgesia da água- camufla angina
RISCOS DO EXERCÍCIO DE FORÇA
NA DAC
MENOR RISCO DE ISQUEMIA

RESISTIDO
40 e 70% 1RM
- sem isquemia
- sem arritmias
- - sem disfunção ventricular

Haslam et al. J. Cardiop. Rehabil. 8:213-25, 1988

EXERCÍCIO COM GRANDE COMPONENTE ISOMÉTRICO
Durante o Exercício
Após o Exercício
 FC   PAS
 PAD
   DP   PAD

 Trabalho  Oferta

Coração  Oferta

> Isquemia
 Demanda
< Isquemia
EXERCÍCIO E INFARTO
 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
• Risco 6 vezes maior no exercício
• Homem – 40 anos – não fumante - 1 em para 6 em 1 milhão
• Somente exercício intenso

7
6
Risco de IAM

5
4
3
2
1
0
Durante P1h P2h P3h P4h P5h

• Risco aumentado em cardiopatas

EVOLUÇÃO PARA O INFARTO

 Trombose – lesão secundária

 Embolismo
 Vasoespasmo
 Obstrução crônica lenta
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Exercício:
­ velocidade de fluxo
Modificações metabólicas

Facilita lesão secundária

Facilita formação de trombos
Facilita formação de êmbolos

Dependente da Intensidade
EXERCÍCIO AERÓBIO
BENEFÍCIO NA DAC
 EFEITOS DO TREINAMENTO AERÓBIO
NA FUNÇÃO CARDÍACA

• VS 
• FC 
• DC 
• PAS e PAD  

• DP 

DEMANDA  RISCO DE ISQUEMIA

EFEITOS DO TREINAMENTO FÍSICO AERÓBIO
NA ISQUEMIA
45 Pré
40 Pós
Número de Episódios

35
30
25
20
15
10
5
0
<2 2a5 5 a 10 10 a 30 > 30
Duração do Episódio Isquêmico (min)

Todd e Ballantyne Br.Heart J. 68:560-6,1992.

EFEITOS DO TREINAMENTO FÍSICO
CIRCULAÇÃO CARDÍACA
 Regressão da Placa
Dieta baixa gordura + exercício

- Controle -  0,13 mm
- Intervenção -  placa
- Intervenção mais 9204kJ/semana -  placa

Hambrecht et al. JACC 1993; 22:468-77

Crescimento dos Vasos

Aumento de
calibre da
coronária

Kramsch et al. N. Engl. J. Med

305:1483-9, 1981.
Fluxo na Circulação Colateral

2
Pré
1.8 Pós 6 sem
1.6
1.4
(ml/min/g)

1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
TM ENDO

Heaton et al. Circulation 57:575-81, 1978.

 Formação de colaterais

Cardiomiopatia isquêmica, n=26, 8

sem TF, 60% VO2 pico, cintilografia
miocárdica com tálio Belardinelli et al. Circulation 1998; 97: 553
 Formação de colaterais

Antes Depois

Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício

InCor
 Vasodilatação Coronariana
450
Basal

Fluxo Coronariano (ml/min/100g)

400 Adenosina

350

300

250

200

150

100

50

0
CONTROLE TREINADO

Laughin. JAP 58:468-76,1985

TF x Disfunção endotelial

Hambrecht et al. Circulation 2003, 107: 3152-3158

Gielen et al. Circulation. 2001;103:e1-e6
Treinamento Aeróbio e Circulação Coronariana

 Regressão da Arterosclerose
 Aumento do calibre das artérias
 Formação de colaterais
 Melhora da função endotelial

AUMENTO DO FLUXO CORONARIANO

Linke et al. Progress in Cardiov Dis 2006; 48:270-84

 TF x Fluxo coronariano

Resposta vasodilatadora coronária durante infusão da acetilcolina pré e pós TF

Pacientes com DAC, pós IAM. TF em bicicleta, 6 x por dia (5 min de aquecimento, 10 de bicicleta, e 5 de relaxamento),
durante 4 semanas.
Intensidade: 80% da FC max Hambrecht et al. N Engl J Med 2000, 342(7): 454
EFEITOS DO TREINAMENTO AERÓBIO
NO FLUXO CORONARIANO

• Fluxo Coronariano 

• OFERTA 

• RISCO DE ISQUEMIA
 EFEITOS DO TREINAMENTO AERÓBIO
NA FUNÇÃO CARDÍACA

• • Fluxo Coronariano 
VS 
• FC 
• DC 
• PAS e PAD  

• OFERTA 
• DP  

DEMANDA  RISCO DE ISQUEMIA

ISQUEMIA – DESNÍVEL SEGMENTO ST

CARGA 1 CARGA 2
0
*
-0.1
* Pré
(mm)

Pós
-0.2

• Diminui isquemia para determinada carga

Ehsani et al. Circulation 64:1116-1124,1981
 DESNÍVEL SEGMENTO ST
20 30
0

-0.1
(mm)

-0.2

-0.3

Aumenta limiar de angina

Isquemia em DP, FC e carga mais altas
Faz mais exercício sem isquemia

Ehsani et al. Circulation 64:1116-1124,1981

 Aumento do Limiar de Angina

3 Meses de CF Cooksey JD. et al. (Am J Cardiol 42: 372-376, 1978)

EVOLUÇÃO PARA O INFARTO

 Trombose – lesão secundária

 Embolismo
 Vasoespasmo
 Obstrução crônica lenta
 EFEITOS DO TREINAMENTO FÍSICO
PREVENÇÃO DE ACOMETIMENTOS
Reduz efeito de obstrução
Cria colaterais Aumenta sobrevivência a infarto

Reduz Vasoconstrição
Reduz chance de espasmo
Aumenta Vasodilatação

Modifica fator de coagulação Reduz chance de embolismo

Diminui velocidade de fluxo Reduz chance de trombose

para a mesma intensidade
 EXERCÍCIO E INFARTO

Programas de Reabilitação -
Redução
25% reinfarte fatal
Efeito do Treinamento de Força

?
 PREVENÇÃO PRIMÁRIA

­ HDL
COLESTEROL
¯ LDL
COLESTEROL ¯ TRIGLICÉRIDES

¯ PRESSÃO EFEITO DO EXERCÍCIO

¯ OBESIDADE
ARTERIAL NOS FATORES DE RISCO

FUMO
CONTROLA
SOCIAL
DIABETES
¯ ESTRESSE
 Comparação com Resistido
Aeróbio Resistido
Densidade òssea  
%Gordura  
Massa Magra  
Força  
Sensibilidade à Insulina  
HDL  
LDL  
PAS  
PAD  
FC  
VO2max  
Metabolismo basal  
Adaptado de Pollock et al. Circulation 101:828-833, 2000
Hambrecht et al., Circulation. 2004;109:1371-1378
Hambrecht et al., Circulation. 2004;109:1371-1378
Hambrecht et al., Circulation. 2004;109:1371-1378
 Custo:
TF x Ang
$ 3,429 x $ 6,956

Iestra et al., Circulation. 2005;112:924-934

RISCOS BENEFÍCIOS
 REABILITAÇÃO

167 Programas 51303 pacientes 2351916 horas

21 paradas cardíacas 1 por 111996 pacientes-hora

8 infartes do miocárdio 1 por 293990 pacientes-hora
3 fatalidades 1 por 783972 pacientes-hora
29 complicações cardíacas 1 por 81101 pacientes-hora

Camp J.Cardiop.Rehab. 11:64-70, 1991

 RISCOS DA REABILITAÇÃO CARDÍACA

Estima-se:

IM e parada cardíaca ressuscitada

• 1 em 50-120 mil pacientes-hora de exercício supervisionado

Evento Fatal
• 2 eventos em cada 1,5 milhão paciente-horas
Thompson DR & Clark AM Heart 95(23): 1897-1900, 2009.
 METANÁLISE SOBRE REABILITAÇÃO CARDÍACA

- 48 Estudos bem controlados

- 8940 Pacientes

Participação em um programa de reabilitação cardíaca:

 20% Mortalidade por todas as causas (p= 0,005)
 26% Mortalidade cardiovascular (p=0,002)

Taylor et al. Am.J.Med. 2004; 116:682-697

 Reabilitação cardíaca x Taxa de sobrevivência em
pacientes idosos com DAC

Estudo populacional nos Estados Unidos da América

Mais de 600.000 pacientes acompanhados de 1 a 5 anos.

• 12% dos pacientes Reabilitação cardíaca

• + 25 sessões no ano após alta vs. pouca ou nenhuma sessão:

↓ 58% taxa de mortalidade em um 1 ano
↓ 19% taxa de mortalidade em 5 anos

Suaya JA et al. JACC, 2009

 CUIDADOS DO EXERCÍCIO NA DAC

• Não ultrapassar limiar de isquemia

segurança – pelo menos 10 batimentos abaixo do limiar
• Se tiver sintoma
parar o exercício
administrar nitroglicerina - 1 cp a cada 5 min até 3 cp
• Com revascularização recente
evitar movimentos de tórax
• Não se exercitar se: angina instável
suspeita de infarto
CASO

RGV, 72 anos, masculino, casado, aposentado, natural de São Caetano.

Procurou professor de educação física para reabilitação cardíaca.

Há 8 meses sofreu um infarto do miocárdio. Precisou ser ressuscitado. Por 6 dias

ficou internado na UCO e por mais três semanas no quarto. Quarenta dias após a
alta, fez cateterismo e colocou um stent.
Está bem desde então. Nega dor precordial.

Toma: Balcor (diltiazen) 30 mg três vezes/dia, Zocor (sinvastatina) 10 mg/dia,

Somalgin Cardio (aspirina) 325 mg/dia e Prandin (repaglinida) 1 mg às refeições.

Nega pressão alta. Tem o colesterol alto. Há dez anos é diabético.

Fez teste ergométrico máximo sem uso de medicamento. FC rep = 85 bpm, PA rep
= 128/84 mmHg. Atingiu 4 mph 10% com FC max = 140 bpm e PA Max = 210/90
mmHg. Teste foi positivo em 124 bpm, interrompido por desvio do segmento ST.

Quer fazer hidroginástica.

 PERGUNTAS
Considerando o caso inicial, complete o quadro abaixo com
os principais riscos e benefícios e condutas para reduzir o
risco.

Riscos Benefícios Condutas

Isquemia Redução da chance de isquemia Exercitar

Infarto Aumento do limiar de isquemia abaixo do
Parada Mais exercício sem isquemia limiar
Morte Redução da chance de infarto fatal
Caso JAF