Comas

Comas

• Consciência - o estado de conhecimento

de si mesmo e do ambiente.

• Coma - total ausência de conhecimento de

si mesmo e do ambiente mesmo quando
vigorosamente estimulado externamente
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Fisiopatologia
• Componentes fisiológicos da consciência
– Conteúdo
• Cognição
• Afetividade
– Perceptividade
– Reatividade
• Despertar
• Dor
• Orientação
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Fisiopatologia
• Conciência – estruturas centrais integradoras

– sistema reticular ativador ascendente - vigília

– Sistema de integração talamocortical - percepção
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• Fisiopatologia
• Coma - alteração fundamental do
despertar
– lesão aguda
– estado “sleep-like”
• Alterações agudas da consciência
– embotamento
– estado confusional
– delírio
– obnubilação
– torpor
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Fisiopatologia
• Alterações subagudas ou crônicas da
consciência
– demência
– estado vegetativo
• síndrome do cativeiro
• morte cerebral
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Causas da alteração do estado mental
• Doença cerebral primária
– Trauma craniano
– Doença cerebrovascular
– Hematoma extra-axiais
• subdural
• extradural
– Encefalopatia hipertensiva
– Sindromes epilépticas
– Estado pós-comicial
– Estado de mal convulsivo
– Estado de mal não convulsivo
– Infeções do Sistema Nervoso Central
– Processos expansivos intracranianos
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Causas da alteração do estado mental
• Agentes exógenos
– Medicamentos
– Álcool
– Abuso de Drogas
– Intoxicações exógenas
– Síndromes de abstinência
• Desordens psiquiátricas
– Esquizofrenia
– Psicose ambiental
– Distúrbio bipolar
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Causas da alteração do estado mental
• Doença sistêmica com envolvimento neurológico
– Sepse
– Insuficiência renal
– Insuficiência hepática
– Sindromes de baixa perfusão
– Hipoxemia
– Distúrbios metabólicos
– Alterações hematológicas
– Porfiria
– Neoplasias
– Endocrinopatias
– Sindromes carenciais
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Propedêutica Clínica
• Anamnese
• Exame físico geral
• Exame Neurológico
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Exame Clínico
Odor da respiração
Álcool Alcoolismo
Ceto/Acetona diabetes, uremia
gás veicular intoxicação monóxido de carbono
Cor - pele e mucosas
Hiperêmica Alcoolismo
Vermelho-cereja intoxicação monóxido de carbono
Cianose Descompensação cardíaca, Pneumonia,
Palidez Hemorragia, Anemia perniciosa
Icterícia Distúrbios Hepatobiliares
lesões focais Trauma, Queimaduras, Hemorragia,
Convulsões
Temperatura
aumentada Infecção do S.N.C., Sepsis
diminuída intoxicação monóxido de carbono
Sepsis em extremos de idade
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Exame Clínico

Pulso
rápido SIRS
Irregular Hipóxia, descompensação cardíaca
Lento Síndrome de Stoke-Adams
Respiração
Cheyne-Stokes Distúrbios do S.N.C.,
Kussmaul Dist. Metabólicos
aumentada Distúrbios do S.N.C.
SIRS
Hemiplegia Lesões do S.N.C.
Convulsões Epilepsia,
Lesões do S. N.C.,
Intoxicações, distúrbios metabólicos
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Exame Clínico

Rigidez do Pescoço Meningites,

Sinal positivo de Kernig Lesões hemorrágicas cerebrais
hemorragia meníngea

Tremores musculares Encefalopatias metabólicas

Pressão Sanguínea Lesões vasculares cerebrais,

aumentada Hipertensão intracraniana
Uremia, eclampsia

diminuída Traumatismos
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Exame neurológico
• Avaliação inicial
– Atitude
– Regulação térmica
– Padrão circulatório
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Exame neurológico
Padrão respiratório
• Lesão diencefálica
– Apnéia pós hiperventilação
– Respiração de Cheyne-Stokes
• Teto do Mesencéfalo-face anterior da ponte
– Hiperventilação neurogênica central
• Teto inferior da ponte
– Respiração apnêustica
– Respiração em salvas
– Respiração atáxica
• Bulbar
– Respiração atáxica
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Padrão Respiratório
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Exame neurológico
• Motricidade ocular intrínseca (pupilas)
– Diencefálica
• Contraída – reativa
– Mesencefálica
• Tectal – pouco dilatada – Hippus
• Central - Médio fixa
– Ponte
• Contraída – puntiforme
– III Nervo (Uncal)
• Anisocoria – dilatação fixa
– Metabólica
• Contraída - reativa
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Motricidade
Ocular
Intrínseca
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• Exame neurológico
• Motricidade ocular extrínseca
– posição do globo ocular e pálpebras
• movimentos oculares errantes
• anormalidades da mirada lateral
• anormalidades da mirada vertical
– Nistagmo
• nistagmo retrátil
• nistagmo convergente
• oscilação ocular (bobbing)
• nistagmo em gangorra (seesaw)
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Anormalidades da
mirada lateral
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Exame neurológico
• reflexo oculocefalógiro
• reflexo oculovestibular
• Reflexo corneano
• Reflexo corneomandibular
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Reflexo
oculocefalógiro
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Reflexo
oculovestibular
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Exame neurológico
• Padrão Motor
– paratonia
– respostas apropriadas
– respostas inapropriadas
– rigidez de descorticação
– rigidez de descerebração
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Padrão Motor
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descorticação descerebração

Padrão Motor
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ESCALA DE GLASGOW
ABERTURA OCULAR
Espontânea 4
Ao chamado 3
A dor 2
Ausente 1
RESPOSTA VERBAL
Orientado 5
Confuso. 4
Nível de consciência Palavras Inapropriadas. 3
Palavras Incompreensíveis 2
Nenhuma 1
RESPOSTA MOTORA
Obedece comandos 6
Localiza a dor 5
Retirada inespecifica a dor 4
Flexão a dor 3
Extensão a dor 2
Nenhuma 1
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Nível de consciência
ESCALA DE JOUVET
PERCEPTIVIDADE P1 P2 P3 P4 P5
Leitura e execução de
Ordem escrita + 0 0 0 0
Orientação temporo-espacial + + 0 0
0
Execução de ordem verbal + + + 0 0
Piscamento à ameaça + + + + 0
REATIVIDADE INESPECIFICA R1 R2 R3
Reação de orientação + 0 0
Reação de despertar + + 0
REATIVIDADE A DOR D1 D2 D3 D4
Reação mímica facial + 0 0 0
Reação de despertar + + 0 0
Reação de retirada + + + 0
REATIVIDADE VEGETATIVA V1 V2
Variações respiratórias, ritmo cardíaco,
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Comas
Abordagem inicial
• Princípios de tratamento
– Vias aéreas
– Perfusão
– Imobilização cervical
– Administração de Glicose
– Redução de Pressão intracraniana
– Cessar crises convulsivas
– Tratar infecções
– Restaurar equilíbrio ácido básico e eletrolítico
– Ajustar temperatura corpórea
– Administração de Tiamina
– Controlar agitação
– Administração de antídotos especificos
Comas
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Exames Complemetares
Sangue Venoso Sangue Arterial
Hemograma
Glicose, Gasometria
Uréia, PO2
Creatinina, PCO2
Sódio, HCO3
Potássio,
Ph
Cálcio,
Lactato
Fosfato,
Cloro,
Osmolaridade Urina
TGP/TGO
Comas
Comas

Exames Complementares
Eletrocardiograma
Radiográficos
Tomografia Crânio
Raio X Tórax

Líquor

Dosagens Sangue
Toxicológicas Urina
Conteúdo Gástrico
Líquor