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Objetivos
Abordagem Inicial do
Paciente Grave na Unidade
de Emergência
Hermann Hastenreiter
Introdução e Definições
• O que seria emergência?
• Reconhecer uma emergência em uma EU
• Atentar para abordagem clínica inicial
• Conhecer as três principais síndromes emergenciais
• Choque
• Insuficiência Respiratória
• Alteração do Nível de Consciência
Abordagem ao Paciente Grave
• Calma / Conhecimento
Qualidades
• Treinamento / Experiência
• Saber Prioridades
Identificação
• Quem atender primeiro?
• Quais dados de história e exame físico?
Questionar • Qual a conduta a ser tomada?
Situações de Emergência
• Cardiovascular
• IAM
• Choque
• Dissecção de aorta
• Taquiarritmias
• Respiratório
• Insuficiência Respiratória
• Neurológico
• AVE
• Meningoencefalites
• Crises epilépticas
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Prioridades no Atendimento na Prioridades no Atendimento na

Emergência Emergência
• Rebaixamento agudo do nível de consciência • Dados de anamnese
(queda > 2 pontos na escala de Glasgow) • Precordialgia
• Febre com suspeita de neutropenia
• Alterações dos SSVV • Suspeita de obstrução de vias aéreas
• FR > 36 ou < 8 irpm ou uso de musc. acessória • Alterações neurológicas agudas
• Saturação de O2 < 90% • Déficits motores
• RNC
• FC > 130 ou < 40 bpm • Afasias
• PAS < 90mmHg • Convulsões
• PAM < 65mmHg • Delirium
• Intoxicações exógenas
• Tempo de enchimento capilar > 3s
• Hematêmese, Hemoptise
• Dor Intensa

Conduta Inicial Avaliação Física na Emergência

• Solicitar AJUDA • História Clínica Objetiva: Quando? Como? Onde?
• Sala de Emergência • Exame físico resumido
• C - Circulação • Aspecto Geral
• Pulso ausente: RCP • Neuro: Glasgow, Pupilas, Déficits motores e meningismo
• Pulso Presente (MOV) • ACV: Ausculta, ritmo, estase de jugular, perfusão e pulso
• AP: Ausculta e uso Musc. Acessória
• A – Vias Aéreas • Abd: Irritação peritoneal
• B – Respiração • Ext: edemas e empastamento de panturrilhas
• D – Déficits Neurológicos

Síndromes Emergenciais
Importantes
• Choque

• Insuficiência Respiratória CHOQUE

• Alteração do nível de consciência

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Choque Fases do Choque

• Incapacidade do sistema circulatório em fornecer • Resposta compensatória
O2 aos tecidos • Aumento da FC e contratilidade
• Hipotensão pode estar presente, mas não é • Vasoconstrição venosa
• Aumento do retorno venoso
fundamental
• Vasoconstrição arterial
• Sinais de hipoperfusão tecidual
• Alterações do estado mental
• Redistribuição de fluxo
• Vísceras, pele e músculos X Cérebro e Coração
• Oligúria
• Redução da perfusão periférica

Fases do Choque Fases do Choque

• Descompensado • Irreversibilidade
• Hipotensão
• PA DC X RVS • Perda da Vasoconstrição
Hipovolemia Sepse
• Redução da RVS e DC
• Extravasamento no pulmão
IC Anafilaxia
• Necrose tubular aguda > IRA
• Perda da vasoconstrição arterial e manutenção da
venosa
• Extravasamento de fluido - EDEMA

Indicadores de má perfusão Exames complementares

• Neuro: RNC • Gasometria arterial (Acidose Metabólica)
• ACV: Hipotensão e taquicardia, e/ou acidose • Lactato Sérico
metabólica com aumento do lactato arterial • ECG
• AP: Dispnéia, taquipnéia, bradipnéia* • RX Tórax
• Pele: Fria, úmida • Eco
• Renal: Oligúria e aumento das escórias • HMG completo
nitrogenadas
• Coagulograma

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Monitorização Hemodinâmica Etiologia do Choque

• FC • Choque Hipovolêmico
• PA • Hemorragia
• PAM (65-90mmHg): perfusão
• PA invasiva: Mais confiável • Desidratação
• PVC (0-8mmHg) • GECA
• Reflete pressão do VD (ideia do retorno venoso)
• Avaliação de resposta a volume • Choque Distributivo
• Diurese • SIRS/SEPSE - PNM
• 0,5 ml/kg/h
• Sat O2
• Choque Cardiogênico
• Reflete o balanço entre oferta e consumo de oxigênio • IAM
• Lactato • Choque Obstrutivo
• Metabolismo anaeróbio
• TEP, Tamponamento Cardíaco, Pneumotórax
• Base Excess
• Acidose Metabólica
hipertensivo

Tolerância Orgânica à Isquemia Princípio de Fick

Órgão Sensibilidade Isquêmica
• Componentes necessários à oxigenação das células
do corpo.
Coração, cérebro, pulmões 4-6 minutos • Carregamento de O2 pelas hemácias(hemoglobina) no
pulmão;
• Distribuição de hemácias pelas células teciduais;
Rins, fígado, TGI 45-90 minutos • Descarregamento de oxigênio das hemácias para as
células teciduais.

Músculos, ossos, pele 4-6 horas

Classificação do Choque Choque Obstrutivo

• Obstrutivo • Choque que ocorre na consequência de uma
• Cardiogênico obstrução mecânica ao fluxo sanguíneo, o que gera
redução do débito cardíaco e da perfusão
• Distributivo sistêmica.
• Hipovolêmico

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Causas Choque Cardiogênico

• Tamponamento pericárdico • Caracterizado por hipoperfusão sistêmica e
• Trauma hipotensão que se deve à grave disfunção
• Obstrução do débito de ventrículo direito miocárdica, geralmente associado a edema
• Embolia pulmonar
pulmonar, mas pode também ser desencadeado
por infarto do ventrículo direito.
• Aumento da pressão intratorácica
• Pneumotórax hipertensivo
• Obstrução extrínseca
• Tumores mediastinais

Causas Choque Distributivo

• SCA • Choque séptico
• Descompensação de IC prévia • Anafilaxia
• Arritmias • Intoxicações agudas
• Cardiomiopatias • Crise addisoniana
• Miocardite • Choque neurogênico

Choque Neurogênico Choque Hipovolêmico

• Lesão de medula espinal • Ocorre por redução aguda e importante volume
• TCE grave circulatório efetivo seja por perda de fluido e
eletrólito e perda de plasma e hemácias.
• Migração caudal de fármacos anestésicos
• Volume vascular menor do que o espaço vascular
• Sinais normal.
• Diminuição do tônus vascular
• Vasodilatação arterial e venosa
• Causa mais comum de choque observado no
• Hipotensão e bradicardia
ambiente pré-hospitalar.
• Perda do tônus simpático: pele quente e seca

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Choque Hipovolêmico Choque Hemorrágico

Mecanismo compensatório de defesa
• Choque hipovolêmico decorrente da perda de
Estimula o
aumento do
sangue, pode ser em quatro classes, dependendo
Débito Cardíaco da gravidade da hemorragia.
Liberação de
Adrenalina
Eleva a Frequência
e a Força de
Perda de sangue Contração
da circulação

Liberação de
Vasoconstricção
Noradrenalina

Classificações do Choque
Hipovolêmico
Achados Clínicos
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda de sangue Até 750 750-1500 1500-2000 >2000
• PAS <90 mmHg
(ml) • PAD <60 mmHg
% vol. Sangue Até 15% 15%-30% 30%-40% >40%
• Turgência de Jugular – Cardiog./Obstrut.
Pulso <100 100-120 120-140 >140
• FC – Taquicardia, Bradicardia
PA Normal Normal Diminuída Diminuída
TREC Normal Prolongado Prolongado Prolongado
• TREC aumentado >4,5s
FR 14-20 20-30 30-40 >35 • Pele fria, sudoreica, cianose
Débito Urinário >30 20-30 5-15 Imperceptível • SNC – agitação, inquietação, confusão,
(ml/h)
desorientação, delirium, coma
Estado Mental Ansiedade Ansiedade Ansiedade, Confusão,
discreta branda confusão letargia
Reposição de Cristalóides Cristalóides Cristalóides e Cristalóides e
Fluidos sangue sangue

Achados Clínicos Atenção

• Taquipneia • Em situações de baixo débito cardíaco, o organismo
priorizará a perfusão de órgãos nobres (cérebro e
• Desconforto respiratório coração).
• Uso de musculatura acessória • É de extrema importância a avaliação das
extremidades, pois ela nos dirá informações vitais para
• Oligúria esse diagnóstico.
• TGI – hipomobilidade, desconforto abdominal, • Reenchimento capilar lentificado associado à
hemorragia digestiva e isquemia mesentérica diminuição da temperatura de membros é um achado
bastante sugestivo de situações de baixo débito
cardíaco.

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Atenção Exames Complementares

• Avaliação Cardiovascular é VITAL • Lactato - Aumentado
• Nela deve constar: • Base Excess - Baixo
– Frequência Cardíaca • Monitorização de pH intramucoso
– Pressão Arterial
– Avaliação de estase de jugular • Variação de PCO2
– Ausculta cardíaca • Glicemia – Hipoglicemia
– Avaliação do TREC • Variações das enzimas hepáticas
– Avaliação da temperatura de extremidades
– Palpação dos pulsos periféricos
• Elevação das escórias nitrogenadas
• Gasometria

Tratamento Tratamento
• Quanto mais rápido for feito, melhor o prognóstico Identificação
para o doente. Monitorização
• Volume
precoce
• Drogas Paciente em
• Monitorização
Choque
TTO agressivo e Sala de
rápido Emergência

Tratamento Monitorização
• Acesso venoso calibroso • Clínicos
• Volume – PAS >90 mmHg
– SF 0,9%
– SRL – FC < 100 bpm
– Pode fazer colóides – Diurese > 0,5 mL/kg/h
– 20 a 40 ml/kg* deve ser monitorizado e comparado com achados clínicos e
laboratoriais • TREC < 3 segundos
• Aquecer soluções • SatO2 > 70%
• Drogas
– Norepinefrina • Lactato
– Dopamina
– Adrenalina • BE menor que -5 mEq/L
–
–
Vasopressina
Dobutamina
• PAM > 65 mmHg

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Insuficiência Respiratória Aguda

• Incapacidade em manter oxigenação e eliminação
INSUFICIÊNCIA de CO2

RESPIRATÓRIA • Tipo 1: PaO2 < 60mmHg (Hipoxêmica)

• Tipo 2: PaCO2 > 50mmHg e pH < 7,30

(Hipercápnica)

Tipo 01
• A principal fisiopatogenia está relacionada a um
distúrbio entre a relação ventilação/perfusão (V/Q).
O mais frequente é o distúrbio do tipo shunt,
quando o alvéolo está preenchido por transudato
(edema pulmonar), exsudato (pneumonia) ou
sangue (infarto pulmonar, hemorragia).
Tipo 02
• O distúrbio principal envolvido é a hipoventilação
alveolar. Pode ocorrer pela diminuição da FR, do
volume corrente ou pelo aumento do espaço-morto.
• Nesses casos, salienta-se a fadiga respiratória, que
cursa com exaustão da musculatura respiratória,
diminuição do volume corrente e hipoventilação
alveolar, com consequente retenção de CO2.
Clinicamente, são pacientes que se apresentam
taquipneicos, com uso da musculatura acessória,
muitas vezes sonolentos (pela retenção de CO2 ou por
encefalopatias tóxico-metabólicas diversas associadas).
Necessitam de intervenção imediata, pois podem
evoluir para parada respiratória.

Ventilação Oxigenação
• Centro respiratório (bulbo) • Passagem de oxigênio do alvéolo para o capilar
• Lesões de tronco
• Intoxicação exógena • FiO2 – Fração Inspirada de Oxigênio
• Sistema nervoso periférico • Pressão atmosférica
• Guillain-Barrè
• Miastenia Graveis
• Difusão pela membrana alvéolo-capilar
• Acidose Metabólica • Fibrose
• Musculatura respiratória • Edema Pulmonar
• Vias aéreas • Relação ventilação/perfusão
• Aspiração de corpo estranho • Shunt – Colapso alveolar (EAP/PNM)
• Compressão extrínseca • Espaço Morto – Embolia Pulmonar
• INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO II • INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I

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SHUNT X ESPAÇO MORTO Quadro Clínico

• Shunt: Passagem de sangue pela circulação • Tosse • Taquicardia
pulmonar e não é oxigenado, mesmo com alvéolos • Taquipnéia • Timpanismo
colapsados.
• Respiração paradoxal • Macicez
• Quanto maior o SHUNT, maior a HIPOXEMIA.
• Uso de musc. acessória • Sibilos
• Alteração do nível de • Estertores crepitantes
• Espaço Morto: Ocorre quando há unidades consciência
alveolares ventiladas (não colapsadas), porém, não • Diminuição do murmúrio
perfundidas (não passa sangue). • Cianose vesicular
• Sudorese

Intubação Traqueal Definição

• Intubar paciente quando Glasgow abaixo de 9. • A técnica de intubação traqueal é uma intervenção
MÉDICA que consiste na introdução de um tubo na
luz da traquéia utilizando como via de acesso a
abertura oral (via orotraqueal).

Importância Quem deve fazer?

• Manter a perviedade das vias aéreas com o intuito
de garantir a oxigenação tecidual em situações
críticas a vida (por exemplo: choque,
politraumatismo, insuficiência respiratória e
pacientes internados em unidades de terapia
intensiva) ou durante a realização de
procedimentos médicos que exijam sedação ou
ausência de consciência (por exemplo: tomografia
computadorizada, ressonância nuclear megnética,
angiografia, procedimentos dentários, etc).
• Qualquer médico (habilitado legalmente). A
Câmara dos Deputados aprovou em 21 de outubro
de 2009 o Projeto de Lei 7703/06, chamado de Ato
Médico, que regula o exercício da medicina e
determina que procedimentos devem ser
realizados exclusivamente pelos médicos.
• A Sociedade Americana de Anestesiologia definiu
médico habilitado como sendo aquele que praticou
4 (quatro) intubações por semana durante o tempo
de um ano (habilitado tecnicamente, no Brasil?).

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Mas toda LEI tem sua EXCEÇÃO Quando fazer?

§ 5º Excetuam-se do rol de atividades privativas do médico:
• Deve ser realizado quando: parada
I – aplicação de injeções subcutâneas, intradérmicas, intramusculares e intravenosas, de cardiorespiratória, traumatizado multisistêmico,
acordo com a prescrição médica; insuficiência respiratória, anestesia geral e exames
II – cateterização nasofaringeana, orotraqueal, esofágica, gástrica, enteral, anal, vesical,
e venosa periférica, de acordo com a prescrição médica;
complexos onde se exige imobilidade total,
III – aspiração nasofaringeana ou orotraqueal; controle das vias respiratórias ou sedação
IV – punções venosa e arterial periféricas, de acordo com a prescrição médica; inconsciente.
V – realização de curativo com desbridamento até o limite do tecido subcutâneo, sem a
necessidade de tratamento cirúrgico;
VI – atendimento à pessoa sob risco de morte iminente;
VII – coleta de material biológico para realização de análises clínico-laboratoriais;
VIII – procedimentos realizados através de orifícios naturais em estruturas anatômicas
visando à recuperação físico-funcional e não comprometendo a estrutura celular e tecidual.

Onde fazer? Como fazer?

• Em qualquer lugar que possua condições mínimas: • Avaliar;
laringoscópio, AMBU e tubo traqueal. O material • Aprontar materiais e medicamentos;
considerado ideal e adequado consta de: • Posicionar;
laringoscópio, sonda de aspiração, fio guia em J, • Oxigenar;
sonda gástrica, lâminas reta e curva, seringa, tubos • Administrar medicamentos;
traqueais, Pinça de Maguil, cânula naso e • Laringoscopia;
orofaringeana, aspirador montado, AMBU, fonte de • Passagem do tubo;
oxigênio, máscara facial, estetoscópio e cânula de • Confirmação da posição;
cricostomia. • Fixação;
• Evitar complicações;
• Registro do procedimento no prontuário.

Aprontar materiais e medicamentos. Aumentar a

Avaliação segurança.

• Antecipar as dificuldades: obeso, pescoço curto, • Laringoscópio • Cânula naso e

grávida, protusão dentária, pequena abertura de • Sonda de aspiração
boca, imobilidade cervical, doenças degenerativas,
trauma e alterações anatômicas. • Fio guia em J
• Sonda gástrica
• Lâminas reta e curva
• Seringa
• Tubos traqueais
• Pinça de Maguil
oroferingea
• Aspirador montado
• AMBU
• Fonte de oxigênio
• Máscara facial
• Estetoscópio
• Cânula de cricostomia

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Oxigenar
• Aumentar o aporte de oxigênio para prolongar o
tempo de apnéia não hipóxica. Também chamado
de denitrogenização. Posicionar máscara facial com
reservatório de oxigênio na face e pedir ao paciente
que respire normalmente por pelo menos oito
ciclos respiratório.
Laringoscopia
• Visualizar cordas vocais (confirma a intubação
traqueal). Momento de maior estresse.
Laringoscópio de lâmina reta exige fio guia.
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Posicionar
• Alinhar os eixos oral (laringoscópio), faríngeo e
laríngeo (coxim suboccipital). Posição olfativa
ótima. Obesos com Trapézio de Simoni.
Administrar Medicação
• Atenuar a resposta cardiovascular a intubação e
proteção das vias aéreas: metoclopramida (10 a 20
mg EV), bloqueadores H2 da histamina
(ranitidina 100 mg EV), bloqueadores da bomba de
prótons (omeprazol 40 mg EV), antihipertensivos
(nitroprissiato de sódio EV), betabloqueadores
(metoprolol 15 mg EV), lidocaina (1 a 3 mg/kg EV),
benzodiazepínicos (midazolam 5 a 15 mg EV)
e succinilcolina (1 a 2 mg/kg EV).
Confirmação da posição
• Auscultar ápices e bases pulmonares e não deve
haver ruído na região epigástrica. Pode se dispor de
radiografia de tórax, porém não é rotina durante a
cirurgia.
A, tubo endotraqueal; B, CUFF para insuflação de
ar; C, traqueia; e D, esôfago
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Técnicas Alternativas
• Máscara Laríngea
• Combitube
ALTERAÇÃO DO NÍVEL
• Ventilação Percutânea Transtraqueal DE CONSCIÊNCIA
• Cricotireoidostomia Cirúrgica

Alteração do Nível de Consciência Etiologia

• Consciência: capacidade de interação com o meio • Causas Estruturais
• Nível
• Esperto ou não • AVCi
• Conteúdo • AVCh
• Atenção • HSA
• Orientação • Hematoma Subdural
• Raciocínio
• Meningoencefalite
• Memória
• Linguagem • Abscesso
• Vasculite

Etiologia Anamnese
• Causa Metabólicas • Hipercalcemia • Instalação súbita e progressiva
• Hipermagnesemia • Déficits focais
• Encefalopatia • Acidose/Alcalose • Convulsões
• Hipóxia • Drogas • Uso de drogas
• Insuficiência renal • Antecedentes clínicos e psiquiátricos
• Hipo/Hiperglicemia • Trauma craniano prévio
• Hipo/Hipernatremia
• Hipo/Hipertireoidismo

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Escala de Coma de Glasgow Conduta Inicial

• Proteção de Vias Aéreas (IOT se ECG<9)
• Oxigenação
• Perfusão
• Glicemia Capilar – Tratar Hipoglicemia
• Exame neurológico
• Pupilas
• Sinais Focais
• TC Crânio
• Sinais Meníngeos
• LCR

Exame das Pupilas Avaliação Pupilar

• Forma, tamanho e reatividade pupilar
• Midríase fixa – comprometimento mesencefálico
(morte cerebral)
• Anisocoria – herniação uncal - Emergência
• Miose bilateral – lesão de ponte, uso de opióides
• Midríase, reflexo fotomotor reduzido e hippus –
uso de barbitúricos

Exame Complementares Conclusões

• TC Crânio • O atendimento de emergências implica em estabelecer prioridades
• Rebaixamento do nível de consciência, desconforto respiratório,
enchimento capilar lentificado e hipotensão SÃO emergências
• LCR • A conduta inicial envolve SEMPRE o ABCD
• Monitorização é essencial
• Choque não é só hipotensão
• RNM • Paciente mal perfundido merece sempre uma expansão volêmica inicial
• Insuficiência respiratória aguda na eminência de PCR é igual a IOT
• EEG • Em caso de alteração aguda do nível de consciência, procurar por sinais
focais
• Infecção deve ser sempre pesquisada se a consciência estiver alterada

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Abordagem Inicial do
Paciente Grave na Unidade
de Emergência
Hermann Hastenreiter
hermannhr@live.com
82 987011243

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