CASO

CLÍNICO
Um menino de 14 anos com
febre, dor articular e cólicas
abdominais
Residente: Bruna Carolyne
Interna: Estefany Ludmila
 HISTÓRIA

Menino
Idade: 14 anos
Queixas: fadiga, febre, dor
nas articulações, cólicas
abdominais e diarreia.

ga e febre no acampamento
de verão
Diag: infecção viral.
Dor de garganta leve
Cultura de garganta para estreptococo β-
hemolítico do grupo A negativa.
Diag: sinusite
Tratamento: amoxicilina-clavulanato.
Dor no ombro direito e joelho esquerdo Dor articular evoluiu para
↑ leucócitos e VHS ombros e joelhos de ambos os
Exame de sangue para a doença de Lyme foi lados
realizado. T: 39,4°C.
Recebeu ibuprofeno e foi
levado ao pronto-socorro.

2 semanas antes 9 dias antes 6 dias antes Hoje

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HISTÓRIA

Menino
Idade: 14 anos
Queixas: fadiga, febre, dor
nas articulações, cólicas
abdominais e diarreia.

Dor nos ombros e joelhos, que era pior

no ombro direito e no joelho esquerdo.
Ele classificou a dor em 7 (0-10). Ele
não havia notado vermelhidão, inchaço
ou rigidez nas articulações.

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REVISÃO POR
SISTEMAS

Calafrios Perda de peso

Suores noturnos intermitentes Erupção cutânea
Dor de cabeça Alterações na visão
Mialgias Sintomas respiratórios
Tontura quando se levantava da Hematêmese
posição sentada Hematoquezia
Cólicas abdominais leves Melena
Diminuição do apetite
Náuseas intermitentes
Vômito não sanguinolento
Diarreia aquosa

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ANAMNESE

● Amoxicilina-clavulanato
● Transtorno do espectro autista
● Fluticasona inalatória
● Asma
● Ibuprofeno
● Rinossinusite sazonal
● Albuterol inalatório s/n
PATOLOGIAS MEDICAMENTOS
PREGRESSAS EM USO

● Amigdalectomia na primeira infância ● Alimentar: amendoim e nozes

● Medicamentosa: nega

CIRURGIAS ALERGIAS

● Não é sexualmente ativo

● Nega etilismo
● Completa
● Nega tabagismo
● Nega uso de drogas
HÁBITOS VACINAS
DE VIDA 5
ANAMNESE

● No início do verão, ele havia saído de férias para

uma área costeira da New England. ● Mãe: hipotireoidismo.
● Participou de um acampamento em uma área ● Tio materno: AR
rural da New England, onde acampou e fez ● Irmã: recentemente teve uma doença
caminhadas em áreas arborizadas e nadou em água gastrintestinal aguda que se resolveu após
VIAGENS doce. ANTECEDENTES vários dias.
RECENTES ● Viu um carrapato em sua roupa, mas não se FAMILIARES
lembrava de nenhuma mordida.

● Morava com sua mãe (que era veterinária), pai e

irmã
● Animais de estimação: cachorro.
CONDIÇÕES
SOCIOECONÔMICAS

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EXAME FÍSICO
Ectoscopia
EG regular, corado, desidratado,
acianótico, anictérico, nutrido,
Boca bem desenvolvido, aparência de
Úlcera aftoide na mucosa bucal cansado
Sinais vitais:
direita
T: 36,1°C
Respiratório
PA: 128/58 mmHg
FC: 107 bpm AR + em AHT, sem RA
FR: 18 rpm Abdome
StO2: 97% em AA Dor à palpação do abdome em
IMC: 27,2. região epigástrica e
periumbilical

Articulações
Não apresentava rash nem
Sem eritema, calor, edema ou crepitação das linfonodomegalias
grandes e pequenas articulações.
Havia sensibilidade à palpação e dor ao movimento,
do ombro direito e joelhos; mas a amplitude de
movimento não foi reduzida

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EXAMES
Valor de Resultado Valor de referência
Resultado
referência
TGO 9 10-40
Hb 12,6 13,0-16,0
TGP 9 10-55
Ht 38,9 37,0-49,0
FA 81 55-149
Leucócitos 12.950 4.500-13.000
Lipase 82 13-60
Neutrófilos 8.530 1.800-8.100
Albumina 3,1 3,3-5,0
Linfócitos 2.330 1.200-5.200
Na 138 135-145
Monócitos 1.640 300-1.400

Eosinófilos 350 0-1.000 K 3,8 3,4-5,0

Basófilos 50 0-400 Cl 102 98-108

Plaquetas 419.000 150.000-450.000 CO2 26 23-32

VHS 48 0-13 Ureia 8 8-25

PCR 207,6 0-8,0 Cr 0,72 0,60-1,50

EVOLUÇÃO

◂ Enquanto o paciente estava no PS, a temperatura aumentou para 39,2°C. SF

0,9% foi administrado e tratamento empírico com doxiciclina foi iniciado.
◂ O paciente foi internado no hospital.
◂ Durante os próximos 2 dias, a febre desapareceu, mas a dor nas articulações,
cólicas abdominais e diarreia pioraram em gravidade.
◂ No terceiro dia de internação, a febre voltou.

Resultado Valor de referência

Leucócitos 12.950 > 15.190 4.500-13.000

PCR 207,6 > 178,3 0-8,0

Lipase 82 > 145 13-60

Sangue oculto nas

Positivo
fezes 9
Rx ombro direito Normal
 TESTES
DIAGNÓSTICOS

Enterografia por tomografia

computadorizada

Espessamento e realce mural envolvendo pelo menos 20cm do íleo distal, achado compatível com ileíte.
O sinal do pente – dilatado, amplamente espaçado, realçando os vasos retos – estava presente.
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0
 TESTES
DIAGNÓSTICOS

Endoscopia

O cólon apresentava-se normal, exceto pela presença de algumas lesões esparsas e brancas com bases vermelhas, sugestivas de úlceras aftoides
(Fig. A). O íleo terminal apresentava inflamação difusa leve, caracterizada por erosões, eritema, perda de vascularização, muco e ulceração
aftoide (fig. B).
A área perianal mostra uma hemorroida proeminente (fig. C). 1
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 TESTES
DIAGNÓSTICOS

Biópsia

Íleo: mucosa intestinal ulcerada com exsudato fibrinopurulento e vilosidades entéricas embotadas (Fig. A).
A lâmina própria subjacente apresentava infiltrado de neutrófilos dispersos entre as glândulas residuais (ileíte gravemente ativa) (Fig.B).
A lâmina própria também apresentava foco com agregados frouxos de histiócitos, achado compatível com inflamação granulomatosa (Fig.C). Não
foram identificadas características definitivas de cronicidade.
Estômago: mucosa antral gástrica com leve expansão da lâmina própria por infiltrado inflamatório linfoplasmocitário (gastrite crônica inativa) (fig.
D). Nenhum organismo foi identificado.
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Esôfago, duodeno e cólon: sem anormalidades. 2
DIAGNÓSTICO
FINAL

Doença inflamatória
intestinal (Doença de
CROHN)
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIAIS

◂ Causas Infecciosas

Edema
◂ Artrite Séptica Dor
◂ Febre Alta + Monoartrite Rubor
Calor
Limitação do movimento

◂ Doença de Lyme
◂ Carrapato - Borrelia burgdorferi;
◂ Fadiga, cefaleia, mialgias, artralgias e febre;
◂ Eritema migratório – 80%; Amoxicilina clavulanato - 12 dias
Doxiciclina - 3 dias
◂ Sintomas TGI são incomuns
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DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIAIS

◂ Causas Infecciosas

◂ Artrite Reativa

◂ Infecção prévia (dias/semanas)

◂ Salmonela, Shigella, Yersinia, Campylobacter ou Escherichia coli
◂ Diarreia sanguinolenta + Dor abdominal (Sangue oculto nas fezes positivo)
◂ Entesite > Artrite
◂ Parvovírus B19 – Sd gripal + Rash

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DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIAIS

◂ Causas Infecciosas

◂ Doença de Whipple

◂ Tropheryma whipplei
◂ Artrite, diarreia intermitente e dor abdominal em cólica
◂ Extremamente incomum em crianças
◂ Febre

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DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIAIS

◂ Causas Não Infecciosas

◂ Artrite Idiopática Juvenil

◂ Febre Diária x Afebril – 2 semanas

◂ Artrite – 6 semanas
◂ Rash
◂ Leucocitose com Neurofilia

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DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIAIS

◂ Causas Não Infecciosas

◂ Doença Inflamatória Intestinal (DII)

◂ Diarreia sanguinolenta, dor abdominal, tenesmo e falha de crescimento.

◂ Artrite: DC > RCU
◂ Autolimitada e não erosiva
◂ Joelho
◂ Estomaitite Aftosa
◂ Leucocitose + Marcadores inflamatórios

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DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIAIS

◂ Causas Não Infecciosas

◂ Doença Inflamatória Intestinal (DII)

◂ Ileíte
◂ DC > RCU
◂ Reativa : apendicite
◂ Infecciosa
◂ TB
◂ Raros: linfoma, isquemia, vasculite e uso de AINES

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TRATAMENTO

◂ OBJETIVOS

◂ Alívio dos sintomas

◂ Cicatrização da Mucosa
◂ Qualidade de vida

◂ TERAPIA NUTRICIONAL

◂ Atingir crescimento e equilíbrio metabólico adequados, controlar os sintomas e

tratar a inflamação
◂ Primeira linha para induzir a remissão: terapia dietética com nutrição enteral
exclusiva –dieta específica com carboidratos.
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TRATAMENTO

◂ Medicamentos
◂ Indução com glicocorticóides
◂ Manutenção com imunomoduladores
◂ Azatioprina
◂ MTX
◂ Anti TNF α

◂ Manejo da Fadiga

◂ Deficiências de ferro e vitamina B12

◂ Otimizar a terapia para inflamação ativa
◂ Tratar distúrbios do humor e do sono com o uso de intervenções farmacológicas,
comportamentais e psicológicas;
◂ Atividade física. 2
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SEGUIMENTO

Embora os pais do paciente quisessem que ele iniciasse a terapia nutricional durante a fase de
indução, o paciente recusou. Por isso, iniciou tratamento com metilprednisolona intravenosa, que
passou para prednisona oral. O plano era fazer a transição para um agente de ácido acetilsalicílico
durante a fase de manutenção, mas os sintomas retornaram quando a dose de prednisona foi
reduzida, e iniciou tratamento com mesalazina. O nível de calprotectina fecal e os níveis de outros
marcadores inflamatórios permaneceram elevados.
Aproximadamente 4 meses após o diagnóstico, a paciente concordou em tentar a terapia
nutricional. Recebeu nutrição enteral exclusiva por 4 dias e depois seguiu a dieta específica de
carboidratos por 2 semanas, mas não quis continuar. O tratamento com o agente anti-TNF-α
adalimumab foi iniciado. A velocidade de hemossedimentação, o nível de proteína C reativa e o
nível de calprotectina fecal diminuíram, e o paciente parecia ter uma boa resposta. No entanto,
dentro de 3 meses, o nível mínimo da medicação estava baixo e os níveis de anticorpos estavam
muito altos.
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SEGUIMENTO

O tratamento foi, portanto, alterado para o agente anti-TNF-α infliximab, e metotrexato foi
adicionado para diminuir a imunogenicidade. O paciente recebeu esse regime pelos próximos 1,5
anos.
Durante o tratamento, relatou que ainda apresentava fadiga e hematoquezia e não estava se
sentindo bem. No entanto, a velocidade de hemossedimentação, o nível de proteína C reativa e o
nível de calprotectina fecal permaneceram normais.
Um ano após o início da terapia com infliximabe, o exame colonoscópico mostrou cicatrização da
mucosa no cólon e a RNM mostrou diminuição da atividade da doença no íleo. No entanto, 1,5
anos após o início da terapia com infliximabe, o paciente teve uma reação durante uma infusão.
Embora tenhamos considerado tentar outro agente anti-TNF-α, o paciente queria mudar a classe de
medicação porque não estava se sentindo melhor.

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SEGUIMENTO

Iniciou tratamento com ustekinumab e, em alguns meses, os sintomas pioraram, o nível de

calprotectina fecal aumentou e um abscesso perianal se desenvolveu. O tratamento foi então
alterado para o agente anti-TNF-α certolizumab, mas altos níveis de anticorpos se desenvolveram
rapidamente. Ele agora está sendo dessensibilizado ao infliximabe, porque o tratamento com esse
agente parecia ter os melhores resultados e os agentes anti-TNF-α parecem ser os mais eficazes no
tratamento da doença perianal, que ele apresenta. Durante todo esse tempo, ele tem consultado
regularmente um profissional de saúde mental.

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OBRIGADA

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