LEUCEMIAS AGUDAS NA INFÂNCIA

CHILDHOOD ACUTE LEUKEMIAS

BENIGNA MARIA DE OLIVEIRA*, MICHELLE DOS SANTOS DINIZ**, MARCOS BORATO VIANA***

RESUMO à maior incidência na faixa etária pediátrica, será feita

As leucemias constituem a neoplasia mais freqüente na infância.
São responsáveis por cerca de um terço dos cânceres pediátri-
cos. A leucemia linfocítica aguda (LLA) representa cerca de 75%
dos casos de leucemias infantis. As leucemias mielóides agudas
(LMA) representam 15% a 20% das leucemias em pacientes com
idade inferior a 15 anos. As manifestações clínicas das leucemias
agudas são decorrentes da inibição da hematopoiese pelas célu-
las leucêmicas e dos efeitos da infiltração leucêmica em diversos
órgãos e sistemas. Observa-se anemia devido à diminuição dos
eritrócitos, sangramentos decorrentes da trombocitopenia e
infecções conseqüentes à neutropenia. A infiltração dos diferen-
tes tecidos resulta em hepatomegalia, esplenomegalia e linfade-
nomegalia. O diagnóstico das leucemias é firmado pela presença
de mais de 25% de células leucêmicas na punção aspirativa de
medula óssea (mielograma). O tratamento da LLA é feito com
regimes quimioterápicos de longa duração. A indicação do trans-
plante de medula óssea durante uma primeira remissão permane-
ce controversa. A probabilidade de cura da LLA pode chegar a
80%. Na LMA, com o uso exclusivo de quimioterapia, a probabi-
lidade de sobrevida livre de doença (SLD) por períodos prolonga-
dos é de 30% a 40%. Quando se emprega o transplante de
medula óssea alogênico, a probabilidade estimada de SLD a
longo prazo é de 50% a 60%.
Palavras-chave leucemias, leucemia linfocítica aguda,
leucemia mielóide aguda
INTRODUÇÃO
As leucemias são a neoplasia mais comum na criança,
correspondendo a cerca de 30% de todas as doenças
malignas em pacientes com menos de 15 anos de idade.1
A etiologia das leucemias permanece obscura. Na sua
patogênese, parecem estar envolvidos mecanismos genéti-
cos e ambientais. A origem clonal, decorrente da prolife-
ração desordenada de uma única célula progenitora, é fato
inconteste na maioria, senão em todas as formas de leuce-
mias humanas.2 No quadro 1 estão relacionados alguns
fatores associados com um risco aumentado para o desen-
volvimento de leucemia.
As leucemias agudas são muito mais comuns que as
crônicas em toda a faixa pediátrica.2
A leucemia linfocítica aguda (LLA) representa cerca
de 75% de todos os casos em crianças. A leucemia mielói-
uma abordagem das formas agudas das leucemias.
Quadro 1 - Fatores de risco para o desenvolvimento de leucemia
Ambientais Genético/Familiares
Radioterapia Gêmeo de paciente com LLA
Exposições nucleares Síndrome de Down
Exposição intrauterina à irradiação Irmão de paciente com LLA
Uso de drogas inibidoras da Anemia de Fanconi
topoisomerase II
Consumo de álcool durante a Ataxia-telangiectasia
gestação
Neurofibromatose
Síndrome de Bloom
Síndrome de Schwachman
Síndrome de Noonan
Fonte: Adaptado das referências 1 e 3
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações clínicas das leucemias agudas são
explicadas pela fisiopatologia da doença. Elas decorrem
basicamente de dois processos: a inibição da hematopoie-
se pelas células leucêmicas e os efeitos da infiltração leucê-
mica de diversos órgãos e sistemas.2 Os sinais e sintomas
são geralmente inespecíficos, mas, quando associados,
indicam a necessidade de se suspeitar da doença. É impor-
tante salientar que, em geral, não é possível distinguir a
LLA da LMA com base nas manifestações clínicas iniciais.3
A inibição do crescimento e diferenciação das células
hematopoiéticas normais não ocorre tão somente pela
ocupação física da medula óssea e competição nutricional
por parte das células neoplásicas. Existem várias evidên-
cias experimentais de que estas secretariam substâncias
inibidoras da mielopoiese.2
De qualquer forma, o efeito final é a diminuição da
produção de hemácias, granulócitos e plaquetas, causan-
do quadro de anemia, neutropenia e plaquetopenia no
* Professora Adjunta, Doutora – Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG
** Acadêmica da Faculdade de Medicina da UFMG
*** Professor Titular, Doutor - Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG

de aguda (LMA) responde por cerca de 20% das leuce- Departamento de Pediatria - Serviço de Hematologia - Faculdade de Medicina - Hospital das
Clínicas - Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte - MG - Brasil
mias e a leucemia mielóide crônica corresponde a aproxi-
Endereço para correspondência:
madamente 5% dos casos, sendo a forma mais comum Benigna Maria de Oliveira
Faculdade de Medicina da UFMG
das chamadas leucemias crônicas.1 Departamento de Pediatria
O principal objetivo deste artigo é fazer uma revisão Av. Alfredo Balena, 190
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direcionada para o pediatra que presta atendimento às CEP: 30130-100
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crianças com suspeita ou diagnóstico de leucemia. Devido E-mail: benigna@uol.com.br

Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S33-S9 33

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sangue periférico. As manifestações clínicas decorrentes
dessa pancitopenia são palidez cutâneo-mucosa, infecções
e hemorragias, respectivamente.2 Um aspecto importante
é que a maioria dos pacientes com leucemia apresenta
doença disseminada ao diagnóstico, notando-se a presen-
ça de células blásticas leucêmicas no sangue periférico e o
envolvimento de baço, fígado e linfonodos. Portanto, não
é possível falar-se de estadiamento anatômico.
As manifestações dolorosas em membros são freqüen-
tes, principalmente na forma de dores ósseas e artralgia,
que podem acometer cerca de 40% dos casos. São causa-
das por infiltração leucêmica do periósteo ou das articu-
lações ou por expansão da cavidade medular decorrente
da presença de células leucêmicas.4
A presença de febre é um achado comum e pode ser
decorrente de processo infeccioso, ou ser resultado da pro-
dução de citocinas pelas células normais ou leucêmicas.3,4
A hepatomegalia e/ou esplenomegalia estão presentes ao
diagnóstico em cerca de 30% a 50% dos pacientes e geral-
mente não acarretam distúrbios fisiológicos. A linfodenome-
galia também é um achado comum, ocorrendo em 30% a
50% dos casos. O aumento dos linfonodos é geralmente
indolor e sem sinais flogísticos locais. A presença de massa
mediastinal anterior pode ocasionar a síndrome de compres-
são da veia cava superior, ou mesmo, estreitamento das vias
aéreas por compressão extrínseca. O quadro clínico pode ser
grave, com início súbito dos sintomas e evolução rápida para
insuficiência respiratória ou cardíaca. Nesses casos, deve-se
iniciar prontamente o tratamento quimioterápico, geral-
mente com utilização de corticoesteróides. O uso da radio-
terapia raramente é necessário.4,5
A infiltração renal está presente em muitos casos, já que
esse órgão é ricamente vascularizado. Entretanto, manifes-
tações clínicas que expressem esse fenômeno são pouco fre-
qüentes. A infiltração de pulmões e coração, sempre pre-
sente, é geralmente silenciosa do ponto de vista clínico.2
O acometimento do sistema nervoso central (SNC)
pode ser encontrado ao diagnóstico em cerca de 5% a
10% dos pacientes. Existe infiltração das meninges na
forma mais freqüente de invasão neurológica, que pode
manifestar-se com quadro de cefaléia, vômitos, rigidez de
nuca e outros sinais de meningismo. Se a infiltração leu-
cêmica ocorre na emergência de nervos cranianos moto-
res, mais comumente do nervo facial, observa-se paresia
ou paralisia correspondente. A infiltração parenquimato-
sa sintomática é bastante incomum.2,4
O envolvimento testicular clinicamente detectável é
incomum nos casos recém-diagnosticados e caracteriza-se
pelo aumento testicular indolor, uni ou bilateral.4
A infiltração da pele, subcutâneo e mucosas é infre-
qüente. A LMA pode apresentar-se na forma de cloromas,
assim denominado pela coloração esverdeada da superfí-
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cie da massa tumoral quando do exame macroscópico do
tumor. Os cloromas ou sarcomas granulocíticos são
encontrados em menos de 5% dos pacientes ao diagnós-
tico e, tipicamente, são observados nos ossos e partes
moles da cabeça e pescoço. As leucemias monocítica e
mielomonocítica podem ocasionar infiltração extensa da
gengiva que se torna edemaciada, friável e hemorrágica.2,5
Dados laboratoriais
Hemograma: o hemograma nas leucemias agudas não
apresenta um padrão único. O diagnóstico de leucemia é
sugerido pela presença de células blásticas no esfregaço.
No entanto, linfoblastos no sangue periférico não são vis-
tos em cerca de 20% dos casos de LLA.3
A contagem global de leucócitos pode estar diminuí-
da, normal ou aumentada. Algumas crianças e adultos
portadores de leucemia podem apresentar contagens
extremamente elevadas de blastos. Este fenômeno é
conhecido como hiperleucocitose e pode ser observado
em 5% a 20% dos pacientes com diagnóstico de leuce-
mia. A hiperleucocitose é definida como uma contagem
periférica de leucócitos superior a 100.000/mm3 e está
associada a alto índice de mortalidade precoce, geralmen-
te decorrente de falência respiratória ou hemorragia intra-
craniana. As manifestações clínicas associadas à hiperleu-
cocitose incluem distúrbios visuais, cefaléia e desconforto
respiratório devido à estase vascular, infiltração do SNC e
obstrução de capilares pulmonares.6
Em geral, as crianças com leucemia mostram-se anêmi-
cas, embora valores normais de hemoglobina possam ser
encontrados em alguns casos nos quais supõe-se que a evo-
lução do clone leucêmico tenha sido muito veloz, não
dando tempo ao aparecimento do quadro de anemia.2,7
A contagem de plaquetas é geralmente diminuída
embora em 20% dos casos a contagem possa estar acima
de 100.000/mm3. 2,7
A Tabela 1 resume as principais alterações encontradas
no hemograma de pacientes com diagnóstico de LLA.
• mielograma: o diagnóstico das leucemias é firmado
pela punção aspirativa da medula óssea. O estudo
desse tecido revela a substituição do tecido hemato-
poiético normal por células leucêmicas imaturas. O
diagnóstico é confirmado quando mais de 25% a 30%
das células nucleadas são blastos. Se a medula não
puder ser aspirada ou a amostra for hipocelular, a
biópsia de medula óssea fornece o material necessário
para o estudo.3
Os esfregaços são corados por técnicas habituais –
May-Grüwald-Giemsa, Leishman ou Wright – e por
métodos citoquímicos.2 O exame morfológico e citoquí-
mico dos esfregaços de medula óssea permite o diagnósti-
 LEUCEMIAS AGUDAS NA INFÂNCIA
co e a classificação inicial da maioria dos casos de leuce-
mia. No entanto, em diversos casos a distinção entre os
diferentes subtipos de leucemia não pode ser feita apenas
pelas características morfológicas e citoquímicas. Por
meio do aspirado de medula óssea também são realizados
testes para a caracterização celular imunofenotípica, aná-
lise do conteúdo de DNA, análises citogenética e molecu-
lar.2,3 Além de auxiliar na classificação das leucemias, a
análise imunofenotípica e genética contribui com infor-
mações de valor prognóstico.
Tabela 1 - Dados laboratoriais da leucemia linfocítica aguda
ao diagnóstico
Achados laboratoriais Porcentagem de casos (%)
Leucometria inicial
< 10 mil/mm3 51
Entre 10-50 mil/mm3 30
Entre 50-100 mil/mm3 09
> 100 mil/mm3 10
Hemoglobina
< 10 g/dl 80
> 10 g/dl 20
Contagem de Plaquetas
< 20 mil/mm3 28
Entre 20 - 100 mil/mm3 47
> 100 mil/mm3 25
Fonte: Adaptado da referência 7. Estudo realizado pelo Children’s Cancer Study
Group envolvendo 4.455 criança
• punção lombar: o líquor deve ser analisado à procu-
ra de células leucêmicas, pois o acometimento preco-
ce do SNC tem implicações prognósticas e terapêuti-
cas importantes. Nos casos com acometimento do
SNC, o exame do líquor irá mostrar pleocitose e pre-
sença de células leucêmicas no exame citológico.
• análises bioquímicas: a avaliação da função hepática
e renal, a dosagem de ácido úrico, da desidrogenase
lática (LDH) e de eletrólitos – sódio, potássio, cálcio,
fósforo e magnésio – devem ser realizadas antes do iní-
cio do tratamento. É comum o encontro de níveis
aumentados de LDH decorrentes de uma rápida des-
truição e regeneração celular.3 As crianças com diag-
nóstico recente de leucemia devem receber hidratação
venosa vigorosa, alopurinol e, quando indicada, alcali-
nização da urina. O principal objetivo é prevenir ou
tratar a hiperuricemia e garantir um fluxo urinário ele-
vado, com a finalidade de reduzir a possibilidade de
precipitação de ácido úrico ou de fosfato de cálcio no
tecido renal, e aumentar a eliminação do potássio, a
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fim de se evitar a evolução para insuficiência renal e
demais complicações metabólicas da síndrome de lise
tumoral. Pacientes portadores de LLA que apresentam
elevadas contagens de leucócitos ou grandes massas
tumorais ao diagnóstico podem apresentar hiperurice-
mia, hipercalemia e hiperfosfatemia com hipocalcemia
secundária, mesmo antes do início da quimioterapia.9,10
• estudo da coagulação: na maioria dos casos as pro-
vas de coagulação não estão alteradas. Em pacientes
com leucemia promielocítica – padrão morfológico
do tipo M3 da classificação FAB – ou em raros casos
de LLA tipo T, podem ser observadas alterações suges-
tivas de coagulopatia.3
A realização de uma radiografia simples do tórax é
importante para detecção de massa mediastinal. Essa
forma de apresentação da doença está fortemente associa-
da com o subtipo de LLA derivado de linfócitos T.3,4
Diagnóstico diferencial
Embora o diagnóstico de leucemia seja relativamente
fácil, alguns pacientes ainda permanecem longos períodos
sem que os clínicos ou pediatras suspeitem da doença.
Muitas vezes, o atraso no diagnóstico ou o uso de trata-
mento inadequado têm conseqüências negativas e podem
constituir um fator prognóstico adverso.3 O diagnóstico
diferencial das leucemias deve incluir doenças como a
púrpura trombocitopênica imune (PTI), anemia aplásica,
artrite reumatóide juvenil, leishmaniose visceral, mono-
nucleose infecciosa e outras infecções, e infiltração metas-
tática da medula por outras doenças malignas, como o
neuroblastoma.4
Quadros indistinguíveis de uma artrite reumatóide
podem ser mimetizados por uma infiltração leucêmica
periarticular que se manifesta por dor óssea incaracterísti-
ca, às vezes bastante intensa, e febre. O diagnóstico de
leucemia, em particular da forma linfoblástica, deve ser
investigado de forma cuidadosa, principalmente quando
o médico pretenda iniciar a administração de corticóides
suspeitando de artrite reumatóide, pois essa medicação é
efetiva em ambas as condições clínicas e é capaz, portan-
to, de mascarar a real natureza do processo subjacente.2
A PTI constitui a causa mais comum de aparecimento
súbito de petéquias e equimoses em pacientes pediátricos.
Os pacientes com PTI geralmente apresentam hemograma
normal, exceto pela trombocitopenia e pela presença de
plaquetas gigantes na hematoscopia, contrastando com as
alterações mais generalizadas das células sangüíneas obser-
vadas nos pacientes portadores de leucemia.4
O diagnóstico da leishmaniose visceral deve basear-se
em dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais. O
quadro clínico típico é o de um paciente com história de
febre prolongada, desânimo, tosse, diarréia, com hepa-
35
 LEUCEMIAS AGUDAS NA INFÂNCIA
toesplenomegalia acentuada e sangramentos. Os achados
hematológicos característicos são uma pancitopenia com
neutropenia, eosinopenia e leve linfocitose.
Pacientes com diagnóstico de mononucleose infeccio-
sa ou outras doenças virais podem apresentar manifesta-
ções clínicas semelhantes às da leucemia, como linfadeno-
megalia generalizada, esplenomegalia, febre, exantema
máculo-papular e linfocitose. Os linfócitos atípicos obser-
vados nas infecções virais devem ser diferenciados dos lin-
foblastos. Na maioria dos casos, o diagnóstico diferencial
entre essas infecções e os quadros de leucemia pode ser
feito sem que haja necessidade da realização do mielogra-
ma, mas isso exige experiência laboratorial.4
LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA
A LLA é a neoplasia mais comum na infância. O pico
de incidência ocorre entre os dois e quatro anos de idade;
observa-se uma ligeira predominância em crianças do
sexo masculino (1,3M:1F).1
A classificação da LLA depende da combinação das
características citológicas, imunológicas e cariotípicas:
• classificação morfológica: a classificação proposta pelo
grupo FAB (franco-americano-britânico) distingue três
subtipos morfológicos da LLA (L1, L2 e L3). Essa clas-
sificação não reflete a grande diversidade biológica da
doença. Os linfoblastos leucêmicos não apresentam
características citoquímicas ou morfológicas específicas.
Sendo assim, o diagnóstico de LLA deve ser sempre que
possível confirmado pela imunofenotipagem.11
• imunofenotipagem: o estudo imunológico das célu-
las leucêmicas pode ser feito por citometria de fluxo.
Esse método utiliza anticorpos monoclonais para evi-
denciar a presença de antígenos de diferenciação celu-
lar nas células blásticas.2 As LLA da infância são deri-
vadas de células de linhagem B em 80% a 85% dos
casos. Cerca de 15% das LLA pediátricas são deriva-
das de linfócitos de linhagem T.12 Apesar dos casos de
LLA poderem ser subclassificados de acordo com o
grau de maturação dos linfócitos B ou T, as diferencia-
ções que realmente apresentam importância no que
diz respeito à terapêutica, são aquelas que permitem
distinguir as leucemias derivadas de precursores de
células B, daquelas derivadas de células de linhagem T
ou de linfócitos B maduros.11
• citogenética e genética molecular: a análise do carió-
tipo das LLA revela inúmeras alterações no número de
cromossomos – ploidia – e/ou alterações estruturais
como inversões, deleções e translocações.
Aproximadamente 80% dos pacientes com LLA apre-
sentam alterações numéricas ou estruturais dos cro-
mossomos. O reconhecimento dessas anormalidades
36 Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S33-S9
tem contribuído de forma importante para o entendi-
mento da patogênese e para o prognóstico da doença.11
Nos últimos trinta anos, houve uma melhora significa-
tiva no prognóstico das crianças portadoras de LLA. No
período anterior à quimioterapia antileucêmica, a doença
era uniformemente fatal e a maioria das crianças sobrevi-
via apenas um a dois meses após o diagnóstico.13
Atualmente, 70% a 80% das crianças recém-diagnostica-
das em países desenvolvidos apresentam uma sobrevida
livre de doença prolongada, acima de 5 anos, sendo que a
maioria destes pacientes alcançará a cura.14,15 Esse sucesso
tem sido atribuído aos avanços no tratamento quimioterá-
pico, emprego do tratamento preventivo do SNC e à ade-
quação do tratamento de acordo com os fatores de risco
para recidiva, com intensificação da quimioterapia para os
grupos de prognóstico desfavorável.16
Alguns achados clínicos e laboratoriais presentes ao
diagnóstico parecem ter valor prognóstico, possibilitando a
divisão dos pacientes em subgrupos, teoricamente com
chances de melhor ou pior resposta ao tratamento.8 O regi-
me terapêutico empregado é, sem dúvida, o fator prognós-
tico mais importante.17 Em crianças portadoras de LLA
derivada de precursores de células B, a contagem inicial de
leucócitos inferior a 50.000/mm3 e a idade ao diagnóstico
entre um e nove anos têm sido consideradas como fatores
prognósticos favoráveis na evolução desses pacientes.
Pacientes de outras faixas etárias ou aqueles com contagens
de leucócitos mais elevadas são considerados de alto risco
para recidiva. Essas relações prognósticas podem ser expli-
cadas pela presença de anormalidades genéticas específi-
cas.11 É importante ressaltar que outras características das
células leucêmicas, como o índice de DNA, anormalidades
citogenéticas, imunofenótipo e resposta inicial ao trata-
mento, podem interferir e/ou modificar o prognóstico do
paciente.18 Além disso, o estado nutricional deficiente e a
condição socio-econômica-cultural precária constituem,
igualmente, fatores muito desfavoráveis.19
A quimioterapia combinada constitui o eixo principal
de tratamento da LLA há mais de 25 anos.14 A maioria
dos regimes terapêuticos modernos compreende uma fase
de indução da remissão seguida das fases de consolidação
(intensificação) da remissão e de manutenção. Um pro-
grama de tratamento pré-sintomático do SNC deve sem-
pre ser instituído precocemente.
A primeira fase do tratamento tem por objetivo indu-
zir uma remissão completa da doença, isto é, restaurar a
hematopoiese normal com desaparecimento de toda a sin-
tomatologia clínica associada. Essa fase geralmente inclui
o uso de, no mínimo, três drogas – glicocorticóide, vin-
cristina, asparaginase e/ou daunomicina.16 Com bom
suporte antiinfeccioso, hemoterápico e metabólico, a taxa
 LEUCEMIAS AGUDAS NA INFÂNCIA
de remissão completa esperada é de 96% a 99%. A respos-
ta clínica incompleta após essa fase de indução indica mau
prognóstico, com altos riscos de falha terapêutica.11
A consolidação ou intensificação constitui uma fase de
tratamento intensivo, incluindo vários agentes quimiote-
rápicos, aplicada logo após obter-se a remissão da doença.
Seu objetivo é evitar o surgimento de clones resistentes às
drogas e é capaz de promover remissões mais prolongadas
e maior porcentagem de cura.16
As crianças portadoras de LLA, com exceção daquelas
com LLA derivadas de células B maduras, necessitam de
tratamento prolongado, com duração total de dois a três
anos, para que se possa evitar recidiva da doença. A fase de
manutenção da quimioterapia, na maioria dos protocolos
terapêuticos, tem como base o uso diário da 6-mercapto-
purina, acompanhada de doses semanais de metotrexato e
pulsos adicionais de vincristina e prednisona.14
O tratamento pré-sintomático do SNC é um compo-
nente essencial dos regimes terapêuticos e consiste de apli-
cações intratecais periódicas de metotrexato/citarabina e
dexametasona, durante todo o tratamento. Atualmente, a
radioterapia craniana tem sido reservada apenas para os
grupos de pacientes com alto risco de recidiva no SNC.
Entre esses estão os pacientes com infiltração leucêmica
do SNC ao diagnóstico, leucemia de células T e a LLA
com cromossomo Philadelphia.12
As indicações para o transplante de medula óssea
(TMO) durante uma primeira remissão permanecem
controversas. O TMO é usualmente indicado para
pacientes que não alcançaram a remissão após a primeira
fase de indução e para aqueles que apresentaram uma
segunda remissão após uma recidiva hematológica.12 No
entanto nas recidivas tardias, ou seja, naquelas que ocor-
rem depois dos primeiros 30 meses após diagnóstico, con-
segue-se um índice de resgate entre 40% e 70% com o
tratamento quimioterápico, tornando também controver-
so o papel do TMO nesses casos.20,21
Apesar dos altos índices de cura, aproximadamente
20% a 30% das crianças apresentam recidiva da doença,
a qual ocorre, geralmente, nos primeiros cinco anos após
o diagnóstico.20 O sítio de recaída pode ser medular ou
extramedular, atingindo qualquer órgão ou tecido, como
SNC, testículo, olhos, ovário e útero. A medula óssea é o
local mais freqüente de recidiva. A recidiva é a principal
causa de interrupção da remissão, seguida por um peque-
no número de casos nos quais a morte é secundária a
infecção, estando o paciente em remissão.22
LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA
A LMA é uma doença caracterizada pela proliferação
clonal e maturação aberrante de um dos precursores
Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S33-S9
hematopoiéticos da linhagem mielóide. A alteração que
desencadeia o processo neoplásico pode ocorrer em qual-
quer das diferentes linhagens celulares – eritróide, granu-
locítica, monocítica ou megacariocítica – dando origem
aos vários tipos de LMA atualmente conhecidos.
Existem vários sistemas de classificação da LMA. O
sistema mais utilizado é o desenvolvido pelo grupo FAB,
o qual classifica a LMA em 9 subtipos distintos de acor-
do com a linhagem mielóide envolvida e o grau de dife-
renciação das células leucêmicas. Essa classificação baseia-
se nas características morfológicas e citoquímicas das
células blásticas.23 A Tabela 2 mostra uma distribuição
aproximada dos subtipos FAB da LMA em pacientes com
menos de 21 anos de idade.5
Tabela 2 - Classificação da LMA na infância, segundo os critérios da
classificação franco-americano-britânica (FAB)
Subtipo FAB Porcentagem do total
M0 – leucemia mielóide aguda com evidências 2%
mínimas de diferenciação mielóide
M1 – leucemia mielóide aguda sem maturação 15% - 20%
M2 – leucemia mielóide aguda com maturação 25% - 30%
M3 – leucemia promielocítica aguda 5% - 10%*
M4 – leucemia mielomonocítica aguda 20%
M4Eo – leucemia mielomonocítica aguda com 5% - 10%*
eosinófilos anormais
M5 – leucemia monocítica aguda 2% - 9%
M6 – eritroleucemia 3% - 5%
M7 – leucemia megacariocítica 3% - 12%
* Nos países latinos-americanos, incluindo o Brasil, a prevalência da forma M3 pode
chegar a 30%.
Fonte: Adaptado da referência 5
Na LMA a imunofenotipagem é utilizada para definir
a linhagem celular, especialmente nos casos em que a
morfologia e a citoquímica são inconclusivas. Uma das
principais contribuições da análise imunofenotípica é a
caracterização dos subgrupos FAB M0 e M7.5
Anormalidades cromossômicas recorrentes são detec-
tadas na maioria das crianças com LMA. Várias dessas
alterações estão diretamente relacionadas a um subtipo
FAB específico e apresentam importância prognóstica,
podendo, também, funcionar como marcadores tumo-
rais.24 Os estudos de citogenética e biologia molecular tor-
naram-se parte essencial das rotinas de diagnóstico em
pacientes com LMA.
Em relação a LLA, progressos limitados têm ocorrido
para a cura da LMA nas últimas décadas. Existem diferen-
ças importantes entre os tratamentos empregados na LLA
e na LMA. As principais diferenças são: uma fase de indu-
ção da remissão que visa produzir uma mielossupressão
37
 LEUCEMIAS AGUDAS NA INFÂNCIA
intensa, um período de consolidação e manutenção deno-
minado pós-remissão, o qual é bastante mielossupressivo,
e a utilização mais freqüente do TMO em pacientes que
atingiram a primeira remissão.3, 25
Está bem estabelecido que o protocolo de indução
deve incluir a citarabina associada a uma antraciclina –
daunorrubicina, idarubicina ou mitoxantrona.
Aproximadamente 75% a 80% dos pacientes alcançam a
remissão completa após o primeiro ciclo de tratamento.
Essa taxa só é atingida se as medidas de suporte e o trei-
namento da equipe forem adequados.2, 23
Assim que a remissão é induzida, tratamento mais
intensivo dos pacientes com LMA é essencial para evitar
recidiva. As alternativas terapêuticas incluem a quimiote-
rapia, o transplante alogênico de medula óssea de doado-
res relacionados ou não, e o TMO autólogo.
A intensificação do tratamento após a remissão pode
ser feita com a utilização de múltiplas drogas não utiliza-
das na indução ou com citarabina em altas doses.2 A
maioria dos pacientes, entretanto, apresenta recaída da
doença com o uso exclusivo de quimioterapia, situando-
se a probabilidade de cura entre 30% e 40%.26 Alguns
grupos de pacientes apresentam melhor perspectiva de
cura, mesmo com o uso de quimioterapia, como os por-
tadores da síndrome de Down.25 Os pacientes com leuce-
mia promielocítica (M3) beneficiam-se do uso de ácido
transretinóico associado à quimioterapia. A probabilidade
estimada de sobrevida livre de doença a longo prazo para
esses pacientes é de aproximadamente 70%.27
O transplante de células progenitoras hematopoiéticas
tem sido amplamente utilizado no tratamento da LMA
infantil em suas várias fases, incluindo-se sua realização
durante a primeira remissão, como forma de intensifica-
ção ou consolidação, e na segunda remissão – após recidi-
va – ou em outras fases mais avançadas e mesmo na situa-
ção de refratariedade primária à quimioterapia.28 Os resul-
tados de estudos prospectivos mostram superioridade dos
resultados alcançados com o TMO alogênico quando
comparado ao transplante autólogo ou à quimioterapia.29
Apesar da tendência de se indicar o TMO para pacientes
portadores de LMA em primeira remissão, existem
imperfeições metodológicas nos estudos realizados até o
momento, as quais impedem uma conclusão definitiva
sobre sua superioridade. Os resultados de diferentes estu-
dos sugerem que o transplante alogênico de medula óssea
pode curar até 50% a 60% dos receptores.23
SUMMARY
The leukemias are the most common malignant neoplasm in child-
hood. They are responsible for one third of all childhood cancers.
Acute lymphoblastic leukemia (ALL) accounts for about 75% of
cases of childhood leukemia. Acute myelogenous leukemia (AML)
38 Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S33-S9
represents 15% to 20% of cases in patients less than 15 years old.
The clinical manifestations of acute leukemias are secondary to
inhibition of hematopoiesis by leukemic cells and to the effects of
leukemic infiltration in different organs and systems. Anemia is
caused by reduction of erythrocytes, bleeding is secondary to
thrombocytopenia, and infections are related to neutropenia. The
infiltration of tissues results in hepatomegaly, splenomegaly and
lymphadenopathy. Acute leukemias are diagnosed by a bone mar-
row aspirate that demonstrates more than 25% of the bone mar-
row cells as a relatively homogeneous population of blasts. The
treatment of ALL consists of prolonged chemotherapy regimens.
The role of allogeneic bone marrow transplantation during first
remission remains controversial. The probability of cure in ALL
reaches 80%. In AML, with chemotherapy alone, the probability of
long term disease free survival is from 30% to 40%. When bone
marrow transplantation is used the estimated probability of prolon-
ged disease free survival is 50% to 60%.
Keywords: leukemia, acute lymphoblastic leukemia, acute
myelogenous leukemia
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