BASES RADIOLGICAS DAS DOENAS TORCICAS

DANTE L. ESCUISSATO

O diagnstico diferencial das alteraes radiolgicas baseia-se em diversos aspectos: densidade, tamanho, nmero, homogeneidade, nitidez, definio de margens, localizao, presena ou no de calcificaes ou de escavaes. Sero apresentados os principais sinais radiogrficos: aumento da densidade pulmonar, diminuio da densidade pulmonar, atelectasia, alteraes pleurais e mediastinais. A maioria das doenas que causam aumento da densidade pulmonar acometem os espaos alveolares e o interstcio pulmonar. So trs os padres neste grupo: (a) doena alveolar; (b) doena intersticial; (c) doena mista. DOENA ALVEOLAR. A consolidao pulmonar definida como a substituio do ar dos alvolos por lquido, clulas ou a combinao destes dois. Nos exames radiolgicos estas alteraes se caracterizam por imagens opacas, causando apagamento dos vasos pulmonares, sem perda significativa de volume do segmento afetado [fig.1]. Os limites so mal definidos, exceto quando estas leses alcanam a superfcie pleural. Brnquios aerados no interior das consolidaes so chamados broncogramas areos. A ocupao de alvolos pode decorrer de sangue, pus, gua, protena e clulas. As leses pulmonares com padro alveolar (consolidaes) podem ser agudas ou crnicas. Leses agudas so: pneumonia, edema pulmonar, hemorragia pulmonar, aspirao. Causas crnicas so: neoplasias, pneumonia em organizao, pneumonia eosinoflica crnica, proteinose alveolar.

Figura 1. Corte de tomografia computadorizada mostra consolidao em lobo superior esquerdo. As setas vermelhas mostram os broncogramas areos, a verde aponta para o limite cissural e a seta amarela mostra a interface mal definida entre o pulmo normal e lesado.

PNEUMONIA. Os padres radiogrficos podem ser classificados como pneumonia lobar, broncopneumonia e pneumonia intersticial. Pneumonia lobar causada pela disseminao interalveolar de exsudatos por meio dos poros de Kohn e canais de Lambert [fig.2]. O organismo prottipo deste tipo de infeco o Streptococcus pneumoniae. A broncopneumonia se dissemina pelas vias areas (rvore brnquica) e o aspecto mais difuso e multifocal que na pneumonia lobar [fig.3]. Os agentes que mais comumente causam este tipo de infeco so o Staphylococcus aureus e as bactrias Gram-negativas.

Figura 2. Radiografias frontal (PA) e perfil mostram consolidao (pneumonia pelo Streptococcus pneumoniae) de lobo superior direito. Observar o limite cissural ntido (setas) e a presena de broncobramas areos.

Figura 3. Corte de tomografia computadorizada em paciente imunodeprimido e apresentando broncopneumonia por Pseudomonas aeruginosa de lobo superior direito. Observar leso (em crculo) de aspecto heterogneo caracterizada por vrias opacidades nodulares.

As pneumonias intersticiais apresentam em fases iniciais da evoluo do processo aspecto reticular e os agentes que esto relacionados so os chamados atpicos (o mais comum o Mycoplasma pneumoniae mais de 90% dos casos) e vrus (adenovrus, varicela, influenza, vrus sincicial respiratrio, parainfluenza, etc.). Consolidaes ocorrendo em mltiplos lobos sugere alterao imunolgica, como na SIDA, alcoolismo e diabete. Consolidaes em vrios lobos pode tambm decorrer de aspirao, as quais tm distribuio gravidade-dependentes [fig.4].

Figura 4. Radiografias frontais de paciente portador de neoplasia no segmento superior do esfago. Os exames foram obtidos no mesmo dia e nota-se o aparecimento de consolidao na base pulmonar esquerda decorrente de aspirao (B). Havia transparncia normal do pulmo no primeiro exame (A).

Derrames pleurais para-pneumnicos so freqentes. O desenvolvimento de empiema pleural associado a pneumonia menos comum, sendo indistinguvel de derrame pleural no-complicado. Se houver opacificao difusa dos pulmes, necessrio que se avaliem eventuais radiografias prvias e analis-las dentro do contexto clnico. Um paciente que tenha passado por (quase) afogamento, tenha pneumonia

pelo Pneumocystis jiroveci (carinii), ou ainda, uma doena rara como a proteinose alveolar pulmonar, podem apresentar um quadro radiogrfico semelhante [fig.5].

Figura 5. Imagem coronal de tomografia computadorizada (TC) mostra opacidades bilaterais e difusas (atenuao em vidro fosco) em paciente com SIDA e infeco pelo Pneumocystis jiroveci.

A imensa maioria das leses pulmonares infecciosas pode ser avaliada, do ponto de vista de diagnstico por imagem, apenas por meio de radiografias simples do trax. A tomografia computadorizada tem sua aplicao em casos duvidosos e em pacientes imunodeprimidos, onde os padres no so caractersticos. Pacientes imunodeprimidos e que tm radiografias normais beneficiam-se da realizao de tomografia computadorizada, que pode identificar mais precocemente leses e estreirar o diagnstico diferencial, principalmente se houver correlao com o quadro clnico do paciente. EDEMA PULMONAR. Dentre as causas de opacificao pulmonar difusa est o edema pulmonar, que pode ser por aumento de permeabilidade capilar (no-hidrosttico) ou por elevao da presso venosa pulmonar (hidrosttico) [fig.6].

EDEMA PULMONAR
Linhas de Kerley Fissuras Derrame pleural Vasos pulmonares Tamanho do corao Distribuio Hilo pulmonar Causas

HIDROSTTICO
Geralmente presente Espessado Freqente (+ direita) Redistribuio Aumentado Peri-hilar Aumentado Insuficncia cardaca esquerda; insuficincia renal; hiper-infuso hdrica

NO-HIDROSTTICO
Usualmente ausente Normal Usualmente ausente Normal Normal Difuso ou perifrico Normal Dano Alveolar Difuso (sepse, trauma, pneumonia, queimados, exposio a toxinas)

Figura 6. Radiografia frontal de paciente portador de insuficincia cardaca congestiva. Observar aumento da rea cardaca e consolidaes bilaterais com padro de asa de borboleta (edema pulmonar).

HEMORRAGIA PUMONAR. Em casos de hemorragia pulmonar podem-se visualizar consolidaes focais (bronquite, bronquiectasias, neoplasia) ou difusas em doenas sistmicas (sndrome de Goodpasture, colagenoses, etc.). TUBERCULOSE. H duas apresentaes da tuberculose pulmonar, chamadas de primria e ps-primria (reativao ou secundria) [fig.7]. No quadro abaixo pode-se observar as diferenas entre elas. TUBERCULOSE
Consolidao

PRIMRIA
Homognea; escavao incomum Sem preferncia por LLSS ou LLII Freqentemente presentes

PS-PRIMRIA
Leses freqentemente escavadas Segmentos apicais e superiores de LLSS e superiores de LLII Incomuns

Distribuio Linfonodomegalias hilares e mediastinais

Figura 7. Radiografia frontal do trax focada nos pices em paciente portador de tuberculose, mostra focos de consolidao (setas amarelas) e leses excavadas (setas vermelhas)

ATELECTASIA. A perda de volume de um segmento pulmonar, seja parcial ou completa, decorre do colapso dos espaos alveolares. Faixas de atelectasia so vistas nos pulmes, principalmente em regies basais, sendo comumente encontradas aps cirurgias torcicas ou abdominais. As atelectasias dos diferentes lobos seguem padres prprios [fig.8 e 9]. Diferentes mecanismos esto envolvidos no aparecimento de atelectasias, conforme o quadro abaixo: MECANISMO
Passiva Obstrutiva

CAUSA
Pneumotrax Obstrues brnquicas causadas por tumores, compresso extrnseca, corpo estranho, rolhas de secrees Leses com efeito de massa intra ou extra-pulmonares causando compresso sobre o parnquima pulmonar Defeito de produo de surfactante pulmonar (sndrome da membrana hialina, alteraes decorrentes de radioterapia) Fibrose pulmonar (leses granulomatosas, fibrose pulmonar idioptica, colagenoses, psradioterapia)

Compresso

Adesiva

Retrtil

CNCER DE PULMO. As neoplasias primrias de pulmo so a causa mais comum de morte por cncer nos EUA, Quatro tipos histolgicos so os mais comuns: adenocarcinoma (30-45%), carcinoma de clulas escamosas (30-40%), carcinoma de pequenas clulas (20-30%) e carcinoma de grandes clulas (10-15%).

Figura 8A. Radiografia frontal do trax mostra atelectasia do lobo superior direito. A figura 8B mostra uma radiografia em perfil do trax onde possvel observar uma opacidade projetada sobre o corao e que representa atelectasia do lobo mdio (setas).

Figura 9. Radiografia frontal do trax (9A) e corte de tomografia computadorizada (9B) mostram atelectasia completa do lobo inferior esquerdo (setas). A ausncia de broncograma areo nesta leso indicativo de haver obstruo brnquica associada.

As neoplasias de pulmo podem ser centrais ou perifricas. Os lobos superiores so aqueles mais freqentemente acomentidos pelas neoplasias malignas pulmonares. Dentre os achados de imagem mais comuns, a identificao de ndulo pulmonar solitrio ocorre em 1/3 dos pacientes, sendo o adenocarcinoma o tipo histolgico que mais comumente se apresenta desta forma [fig. 10A]. Estes ndulos podem ser bem delimitados, lobulados ou mal definidos com margens espiculadas [fig.10B].

Figura 10. A radiografia frontal do trax (10A) mostra massa no tero mdio do pulmo esquerdo (seta). O corte de TC (10B) apresenta massa de lobo inferior direito com margens espiculadas (setas). Estes casos correspondem a adenocarcinomas primrios.

Atelectasias esto entre os achados mais freqentes no cncer de pulmo, principalmente de localizao central, sendo decorrente de obstruo brnquica [fig.11]. Outras manifestaes das neoplasias pulmonares so: alargamento de hilo pulmonar e mediastino (invaso direta ou linfonodomegalias), leses escavadas com paredes espessas, derrame pleural. A presena de calcificaes pode ser encontrada no interior de neoplasias malignas pulmonares, ocorrendo em cerca de 5% dos casos. Ndulos pulmonares totalmente calcificados [fig.12], com calcificaes de aspecto

lamelar, em alvo ou em pipoca (hamartoma) so aquelas consideradas caractersticas de leses benignas. A existncia de gordura no interior de ndulos pulmonares indicativo de leses benignas (hamartomas).

Figura 11. A radiografia do trax frontal (11A) e o corte de TC no plano coronal (11B) mostram atelectasia do lobo inferior esquerdo sem broncobramas areos no seu interior (setas vermelhas). A neoplasia causa obstruo brnquica (seta amarela),infiltra a janela aortopulmonar (*) e h linfonodomegalia infracarinal (L). H tambm envolvimento do brnquio principal esquerdo, da artria principal esquerda e da aorta.

Figura 12. Cortes de tomografia computadorizada com diferentes janelas mostram ndulo densamente calcificado (tuberculoma) na periferia do lobo inferior direito (setas).

Neoplasias pulmonares podem se apresentar com padro alveolar com broncogramas areos, podendo, deste modo, serem confundidas com outras leses, inclusive pneumonia. So exemplos deste tipo de leso o carcinoma bronquioloalveolar e o linfoma pulmonar. O diagnstico por imagem das neoplasias pulmonares usualmente feito por meio das radiografias do trax. tomografia computadorizada cabe o estadiamento destas leses, ou seja, determinar sua extenso local e identificar linfonodomegalias hilares e mediastinais [fig.13A]. A ressonncia magntica tem como principal aplicao a avaliao dos chamados tumores de Pancoast, ou seja, aqueles localizados nos pices pulmonares com invaso do desfiladeiro torcico. Clinicamente estas neoplasias podem se apresentar com sndrome de Claude-Bernard-Horner e sintomas decorrentes de invaso de plexo braquial. O uso do PET (positron emition tomograpy) e o PET-CT tem tido sua aplicao nas neoplasias pulmonares no estadiamento, onde se pesquisa o envolvimento de linfonodos. Os mtodos de imagem tambm auxiliam na identificao da doena metasttica [fig.13B].

Figura 13. Cortes de TC mostram extensa neoplasia central pulmonar (carcinoma epidermide) determinando atelectasia completa do pulmo esquerdo e invaso mediastinal. Linfonodomegalias confluente homo e contra-laterais leso (L) e massa adrenal esquerda (crculo) foram encontradas, bem como derrame pleural bilateral, inclusive direita (seta).

MLTIPLOS NDULOS PULMONARES. Quando identificam-se mltiplos ndulos pulmonares, duas so as principais hipteses dignsticas: neoplasias metastticas e leses granulomatosas (tuberculomas, infeces fngicas). O quadro abaixo resume as principais carctersticas das neoplasias pulmonares metastticas: CARACTERSTICA Mais comuns Leses escavadas Calcificaes ou ossificao Metstases mal definidas TUMOR PRIMRIO Mama, rim, clon, cabea e pescoo Carcinomas de clulas escamosas (crvix, cabea e pescoo); Adenocarcinoma de clon Osteossarcoma e condrossarcoma Coriocarcinoma e adenocarcinoma

Figura 14. Radiografia frontal do trax de paciente portador de neoplasia renal mostra mltiplos ndulos pulmonares com predomnio basal (setas).

As metstases de neoplasias localizam-se geralmente em situao supleural e nas bases dos pulmes, sendo trs vezes mais comuns que nos pices [fig.14]. Outras causas (menos comuns) de mltiplos ndulos pulmonares so: leses fngicas invasivas (pacientes imunodeprimidos), hamartomas pulmonares, amiloidose pulmonar nodular, embolia sptica, sarcoidose nodular, granulomatose de Wegener, ndulos reumatides, malformaes arteriovenosas mltiplas. DOENA INTERSTICIAL. PADRO SEPTAL. Este padro resulta de espessamento de septos interlobulares, os quais no devem ser vistos nas radiografias do trax e muito poucos na TC. As linhas B de Kerley caracterizam-se por linhas curtas de 1-2cm perpendiculares e contguas pleura [fig.15A]. As linhas A de Kerley so mais longas (2-6cm) e orientam-se para o hilo pulmonar. Se o espessamento septal for o achado dominante, as hipteses de edema pulmonar e de infiltrao neoplsica (linfangite carcinomatosa e linfoma) [fig.15B] so as mais significativas, normalmente apresentando tambm espessamento do interstcio central (peribroncovascular).

Figura 15A. Imagem localizada de radiografia frontal do trax mostra linhas B de Kerley na periferia da base pulmonar direita em paciente com edema pulmonar cardiognico. Em corte de TC (fig. 15B) h espessamento de septos interlobulares (setas) relacionados a linfangite carcinomatosa por carcinoma de mama.

PADRO RETICULAR. Neste caso h um padro que se assemelha a uma malha. Tal padro pode resultar do somatrio de imagens lineares lisas ou irregulares, espaos csticos, ou ambos. Embora a caracterizao destas anormalidades seja difcil nas radiografias do trax, torna-se mais fcil pela TC. As causas deste tipo de alterao podem ser agudas (edema pulmonar hidrosttico, pneumonia por Mycoplasma) ou crnicas (fibrose pulmonar idioptica, leses pulmonares associadas s colagenoses, forma crnica da pneumonia por hipersensibilidade, sarcoidose).

Figura 16A. Imagem localizada de rariografia frontal do trax mostra padro reticular basal em paciente portador de fibrose pulmonar idioptica. No corte de TC na plano coronal (16B) possvel observar o padro de cistos de faveolamento na periferia dos pulmes.

Imagens csticas podem ser definidas como formaes contendo ar e circundadas por paredes definidas. Estas alteraes podem ser encontradas em doenas sem fibrose (linfangioleiomiomatose, histiocitose de clulas de Langerhans, pneumonia intersticial linfoctica) ou com fibrose em fase avaada (faveolamento p.ex.: FPI, fibrose pulmonar relacionada a colagenose, sarcoidose). O padro de faveolamento caracteriza-se por imagens csticas com paredes que contm quantidade varivel de tecido fibroso, estando

relacionado a estdio avaado de fibrose pulmonar de qualquer etiologia [fig.16]. PADRO NODULAR. O padro miliar identificado em radiografias do trax caracteriza-se por pequenos ndulos cujas dimenses variam de 3-5mm de dimetro, podendo ser bem ou mal definidos [fig.17A]. So exemplos deste tipo de leso a tuberculose, histoplasmose, varicela, sarcoidose e silicose. A tuberculose miliar tende a distribuir-se de modo difuso com predomnio basal [fig.17B]. No caso da silicose e sarcoidose [fig.17C] as leses so mais evidentes nos lobos superiores.

Figura 17. Radiografia frontal do trax (17A) e corte coronal de TC (17B) mostram mltiplos ndulos pulmonares bem definidos e de pequenas dimenses em pacientes com tuberculose miliar. Na imagem 17C (sarcoidose) h predomnio pelos lobos superiores, ao contrrio da tuberculose miliar onde o predomnio basal.

A tomografia computadorizada permite avaliar melhor a distribuio destas leses, que podem assumir distribuio aleatria (tuberculose miliar, metstases), perilinftica (sarcoidose) ou centrolobular (pneumonia por hipersensibilidade). Um aspecto caracterstico do padro centrolobular aquele chamado de rvore em brotamento [fig.18], que representa acmulo de secrees no interior da pequena via area (bronquolos), ocorrendo principalmente em processos infecciosos (bronquiolite bacteriana, infeces por micobactrias, inclusive a tuberculose).

Figura 18. Corte axial de TC mostra consolidao heterognea em lobo mdio (setas) e imagem com padro de rvore em brotamento no lobo inferior direito (retngulo). Paciente com SIDA e portador de tuberculose pulmonar.

LESES HIPERTRANSPARENTES PULMONARES ENFISEMA PULMONAR. definido como o alargamento permanente de espaos areos distais aos bronquolos terminais, acompanhado de destruio de paredes alveolares. Os achados radiogrficos do enfisema pulmonar so mltiplos, sendo os mais teis: retificao do diafragma, pobreza vascular (principalmente em lobos superiores), aumento do volume pulmonar [fig.19]. tomografia computadorizada podem-se identificar reas hipertransparentes sem parede definida nos pulmes e, geralmente, com imagens de vasos no centro destas leses no caso do enfisema centrolobular, o qual mais acentuado nas nos segmentos apicais e

posteriores dos lobos superiores e segmentos superiores dos lobos inferiores [fig.20B].

Figura 19. Incidncias frontal e perfil do trax em paciente portador de enfisema centrolobular. H aumento de volume pulmonar, retificao e rebaixamento do diafragma (setas) e probreza vascular nos teros superiores do pulmes (retngulo).

Figura 20A. Corte de TC mostra imagens de aspecto cstico formando nica camada subpleural nos lobo superior direito (setas). Na fig.20B observam-se imagens hipertransparentes sem paredes definidas no inteiror do parnquima do lobo superior esquerdo (setas), com vasos no interior, sendo estes achados compatveis com enfisema centrolobular.

O enfisema para-septal quase sempre visto em situao subpleural, principalmente nos teros superiores dos pulmes, formando camada nica de cistos [fig.20A]. Pacientes que apresentam pneumotrax espontneo tm uma maior incidncia de bolhas subpleurais nos pices pulmonares [fig.38B]. O enfisema panlobular um processo difuso com predomnio pelas bases pulmonares, onde h reduo homognea da atenuao do parnquima, bem como do calibre e nmero de vasos pulmonares. Este tipo de enfisema associa-se, mais comumente, deficincia de -1-antiprotease, mas tambm naqueles com bronquiolite obliterante. BRONQUIECTASIAS. So definidas como dilatao permanente de brnquios como resultado da destruio dos componentes elstico e muscular da parede brnquica. Mltiplas so as causas das bronquiectasias, como infeces virais e bacterianas necrotizantes na infncia, fibrose cstica, sndrome dos clios imveis, SIDA, etc.

Figura 21A e B. Cortes de TC mostram brnquios dilatados, havendo perda do afilamento brnquico habitual (seta amarela), brnquio visto junto superfcie pleural (seta verde) e imagens em anel de sinete (setas vermelhas) .

Os sinais mais caractersticos das bronquiectasias so: (a) brnquios com dimetro maior que a artria adjacente (sinal do anel de sinete) [fig.21B], (b) perda do afilamento brnquico que deve ser progressivo das pores centrais at a periferia pulmonar, e (c) visualizao de brnquios a menos de 2cm da superfcie pleural [fig.21A]. O diagnstico, a extenso e a presena de leses associadas s bronquiectasias feito por meio da tomografia computadorizada. As radiografias do trax so de pouco valor nesta situao.

LESES DO MEDIASTINO NEOPLASIAS DO MEDIASTINO. O Clssico diagnstico diferencial para as massas deste compartimento anterior so os 4 T: Timoma, Teratoma, Tireide (bcio) e... Tomas Hodgkins lymphoma (Terrvel linfoma se preferir). Timomas: Os timomas podem ser benignos ou malignos, ocorrem ao redor dos 50 anos de idade, podendo ser invasivos ou no-invasivos [fig.22]. Em 1/3 dos pacientes com timoma h associao com miastenia grave; enquanto apenas 10% dos portadores de miastenia grave tm timoma.

Figura 22. Cortes de TC de pacientes com timomas, que podem apresentar-se como ndulos ou massas bem delimitadas (A,B), eventualmente com calcificaes em seu interior (B). A imagem C mostra leso infiltrativa do mediastino anterior (seta) e mdio (*) em paciente que com sndrome de veia cava superior e infiltrao pleural direita.

Bcio: O bcio mergulhante se estende inferiormente para o mediastino atravs do desfiladeiro torcico, podendo ter posio anterior, lateral ou posterior traquia. Os bcios representam 10% das massas mediastinais. Estas leses determinam desvio da traquia, que normalmente est na linha mdia [fig.23]. Calcificaes grosseiras podem ser vistas nas radiografias do trax.

Figura 23. Casos de bcio mergulhante. Em radiografia frontal do trax (A) visualiza-se massa mediastinal (seta vermelha) promovendo deslocamento traqueal (seta amarela). Corte coronal de TC mostra tambm massa mediastinal contendo calcificao grosseira (seta) deslocando a traquia (T) e os vasos supra-articos.

Teratomas: Os teratomas so massas derivadas de restos de clulas germinativas aberrantes de mais de um folheto embrionrio. Nos teratomas maduros podem ser encontrados tecidos de origem ectodrmica (cabelo, gordura, osso) e, ocasionalmente, at mesmo tecidos entrico e pancretico. A maioria dos teratomas so benignos, apresentando-se ao redor dos 30 anos de idade, sendo pouco mais freqentes no sexo feminino. Em cerca de 10-20% dos casos pode haver transformao maligna, sendo mais comum em homens. O mediastino o stio extragonadal mais comum de neoplasias de clulas germinativas, incluindo

seminoma, carcinoma de clulas geminativas, coriocarcinoma, tumores mistos, etc. Radiologicamente os teratomas so vistos no mediastino anterior como massas arredondadas, podendo ter 10cm ou mais de dimetro e conter calcificaes, dentes e ossos [fig.24A]. A identificao de nvel lquido-gordura considerado patognomnico desta condio. Pela tomografia computadorizada torna-se mais fcil caracterizar os diferentes componentes do teratoma (gordura identificada em mais de 50% dos casos), assim como quando h degenerao maligna e invaso das estruturas adjacentes. Os seminomas tendem a ser homogneos, calcificaes so raras e pode haver cistos em seu interior [fig.24B]. As neoplasias no-seminomatosas so heterogneas, apresentam calcificaes e limites mal definidos.

Figura 24A (corte axial de TC) Teratoma maduro de mediastino anterior com focos de calcificao (setas amarelas) e tecido adiposo (setas vermelhas). A imagem 24B mostra massa homognea anterior aorta (seminoma).

Linfomas: A doena de Hodgkin a neoplasia mais comum em adultos jvens e o linfoma a mais comum do mediastino. H uma distribuio igual entre homens e mulheres, com distribuio etria bimodal (20-30 anos e 50-60 anos de idade). A doena de Hodgkin pode ter evoluo muito rpida ou ser silenciosa at tornar-se muito grande. Nesta doena podem

estar envolvidas mltiplas cadeias de linfonodos mediastinais, densenvolvendo-se fora do tmo e, ainda, ter comportamento infiltrativo. A doena de Hodgkin podem ter um padro de imagem igual ao dos timonas, o que torna necessrio a confirmao histolgica. Linfonodomegalias comprometendo os compartimentos anterior e mdio so caractersticas desta doena, com ou sem envolvimento de linfonodos hilares [fig.25]. Linfonodomegalias hilares isoladas so incomuns e o comprometimento pulmonar isolado no ocorre nesta enfermidade.

Figura 25. Radiografia frontal em paciente portador de doena de Hodgkin mostra leses com efeito de massa na projeo de regies para-traqueal direita (seta amarela) e mediastinal anterior (setas vermelhas). Nos cortes de TC so visualizadas linfonodomegalias (L) nos compartimentos mediastinais anterior e mdio.

O linfoma no-Hodgkin tem um comportamento menos predictvel , que inclui invaso direta do pulmo a partir das linfonodomegalias, ndulos pulmonares que podem cavitar, atelectasias decorrentes de invaso de brnquios [fig.26]. Embora as radiografias do trax demonstrem a maioria das leses mediastinais, hilares ou pulmonares, a tomografia computadorizada necessria para o estadiamento mais acurado e planejamento teraputico,

principalmente se houver necessidade de realizao de radioterapia. A ressonncia magntica pode ser utilizada apenas em casos selecionados.

Figura 26. Corte de TC de paciente com linfoma no-Hodgkin. Nota-se massa mediastinal anterior mal definida com sinais de invaso do pulmo esquerdo e derrame pleural (DP).

Figura 27. Nestas imagens vem-se leses do mediastino mdio: sarcoidose com mltiplas linfonodomegalias mediastinais e hilares simtricas (27A corte coronal de TC) e cisto broncognico para-traqueal direito caracterizado por massa em radiografia frontal do trax (27B) que tem densidade semelhante gua no corte axial de TC (27C).

Compartimento Mdio: alm dos linfomas, outras leses acometem estes compartimentos mediastinais, ou sejam: processos infecciosos agudos (mediastinite aguda decorrente de perfurao esofagiana ou de extenso mediastinal de abscesso para-faringeo) ou crnicos (p. ex. histoplasmose), sarcoidose [fig.27A], outras neoplasias (comprometimento mediastinal por neoplasias pulmonares) e anomalias de desenvolvimento (p. ex. cisto broncognico) [fig.27B e 27C]. Tumores neurognicos: estas leses so a causa mais comum de massas do compartimento posterior. Estes tumores decorrem de nervos perifricos, gnglios simpticos, clulas paraganglinicas, podendo ser benignos ou malignos. Os tumores de nervos perifricos so mais comuns nos pacientes portadores de neurofibromatose tipo I (doena de von Recklinghausen). Radiologicamente estes tumores se apresentam como ndulos ou massas para-vertebrais bem definidas, que podem se extender para os forames de conjugao, determinando seu alargamento [fig.28]. A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica demostram de modo melhor estas leses e sua extenso, bem como a presena de calcificaes ou de componente cstico em seu interior.

Figura 28. Radiografias frontal e perfil (28A e B) mostram massa paravertebral direita (schwannoma) com extenso para o forame de conjugao e o canal vertebral (costes de TC axiais 28C e D). A imagem 28E corresponde a corte coronal T1 de ressonncia magntica onde pode-se ver a massa com sua projeo para o forame de conjugao.

Leses esofagianas: neoplasias benignas e malignas, perfurao, acalsia, processos infecciosos, divertdulos e hrnia de hiato representam algumas das leses relacionadas a este rgo. O cncer de esfago a quinta neoplasia mais comum, representando 10% dos tumores do aparelho digestivo. Ocorre mais freqentemente em indivduos com mais de 60 anos e a sobrevida em 5 anos inferior a 10%. As radiografias do trax no demonstram a neoplasia propriamente dita, exceto aquelas realizadas com esfago contrastado. Radiografias simples podem mostrar dilatao esofagiana acima da neoplasia e tambm nvel hidro-areo em sua luz. A tomografia computadorizada tem sua aplicao no estadiamento destas neoplasias, onde se busca invaso das estruturas adjacentes, linfonodomegalias e metstases pulmonares. Nas hrnias hiatais h a projeo do estmago para o mediastino, sendo que habitualmente apenas o fundo gstrico estende-se superiormente. As hrnias hiatais so muito comuns. Nas radiografias do trax visualiza-se uma opacidade retrocardaca que pode conter nvel hidro-areo [fig.29]. O diagnstico confirmado por meio de exame radiogrfico contrastado ou pela tomografia computadorizada [fig.30].

Figura 29. Radiografia perfil do trax. Hrnia hiatal (H) contendo nvel hidro-areo (seta), localizada posteriormente ao corao (C). Ao = aorta; T = traquia.

Figura 30. Cortes coronais de TC mostram a projeo do estmago para o mediastino (30B) atravs do hiato esofagiano (30A). E = estmago.

Anormalidades de vasos mediastinais e do corao: As anormalidades vasculares mediastinais podem ser congnitas (anormalidades do arco artico [fig.31A], artria subclvia aberrante, persistncia de veia cava superior esquerda) ou adquiridas (aterosclerose da aorta e de seus ramos, aneurisma artico, disseco da aorta [fig.31B], injria traumtica aguda da aorta, aortite). As radiografias do trax podem mostras calcificaes vasculares e leses com efeito de massa no caso dos aneurismas [fig. 32]. Pode-se ainda observar anormalidade de posio dos vasos pulmonares, sendo facilmente reconhecvel o arco artico direita. A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica permitem o estudo mais acurado das anormalidades vasculares mediastinais, onde fazem-se estudos com reconstrues especficas (angiotomografia e angiorressonncia) [fig 32B e C]. As anormalidades do sistema arterial pulmonar representam um captulo parte nas doenas vasculares to trax. O tromboembolismo pulmonar pode ser agudo ou crnico. As radiografias do trax mostram alteraes pouco espefcicas no TEP agudo, que so: derrame pleural, reas hipertransparentes pulmonares decorrentes zonas de diminuio da circulao pulmonar, aumento de hilos pulmonares, focos de consolidao com vase voltada para a superfcie pleural (sinal de Hampton). Atualmente

a angiotomografia computadorizada do trax (angioTC) o mtodo que melhor permite a identificao de falhas de enchimento no interior dos vasos pulmonares [fig.33]. A cintilografia pulmonar (ventilao e perfuso) e a ressonncia megntica so utilizadas em casos onde haja contraindicao angioTC. Um pequeno percentual de pacientes pode desenvolver TEP crnico, onde tambm a angioTC fornece elementos para seu diagnstico (falhas na periferia dos vasos, estreitamento das luzes vasculares, etc.). Quando houver hipertenso arterial pulmonar a tomografia computadorizada permite, em muitos casos, caracterizar a sua causa.

Figura 31A. Radiografia frontal mostral arco artico direita (seta) causando discrete campresso sobre o esfago. A figura 31B mostra disseco da aorta descendente tipo de B (classificao de Stanford) (seta). Ao = aorta ascentende; P = artria pulmonar.

Figura 32. Na radiografia em perfil mostra massa com calcificao linear (seta). Nas imagens de angioTC h aneurisma do arco artico (A) com calcificaes (setas).

Figura 33. Corte axial de angioTC do trax mostra falhas de enchimento no interior de artrias pulmonares (setas) e derrame pleural (DP).

As doenas cardacas so avaliadas por mltiplos mtodos de imagem (radiografias simples, ecocardiografia, tomografia computadorizada, ressonncia magntica, radiologia invasiva do corao). Radiograficamente podem ser visualizadas alteraes de forma e tamanho do corao, que podem estar relacionadas a doenas do pericrdio, miocrdio e valvas cardacas [fig.34]. Podem-se ainda identificar calcificaes relacionadas s estruturas que compem o corao. fundamental lembrar que as radiografias do trax permitem o diagnstico de edema pulmonar decorrente de insuficincia cardaca esquerda. Os demais mtodos permitem que se identifiquem com maior detalhes leses cardacas [fig.35]. Mais recentemente os exames de tomografia computadorizada (angioTC para coronrias) e de ressonncia magntica (malformaes, anormalidades do miocrdio, neoplasias, etc.) tm sido utilizadas, tendo como principal vantagem no serem invasivos. Os exames radiologia/cardiologia invasiva ainda so o padro para o diagnstico de doenas cardacas.

Figura 34. Esta radiografia do trax (34A) mostra aumento da rea cardca em apciente com pericardite viral. No corte axial de TC (34B) possvel observar derrame e espessamento pericrdico (D) e derrame pleural bilateral (P).

Figura 35. Cortes de ressonncia magnetic obtidos nos planos axial (35A) e coronal (35B) mostram massa no interior do trio direito (setas). Diagnstico confirmado de mixoma atrial.

LESES PLEURAIS DERRAME PLEURAL. O fludo pleural continuamente produzido e absorvido pela pleura parietal. O derrame pleural representa qualquer acmulo anormal de lquido, podendo ser transudato, sangue, quiloso, etc. No caso dos transudatos as causas mais comuns so a insuficincia cardaca congestiva e estados de hipoproteinemia como a cirrose heptica

e sndrome nefrtico. O exsudatos (para-pneumnicos), decorrem de inflamao ou alterao de drenagem linftica, mais comumente encontrados nos quadros infecciosos (+50% das pneumonias, no havendo necessariamente a presena de organismos) e neoplasias (invaso pleural direta, metstases hematognicas e obstruo linftica). Nos derrames exsudativos decorrentes de processo infeccioso pode haver a formao empiemas pleurais com a formao de lojas septadas. Outras causas de derrame pleural so a pancreatite, colagenoses e tromboembolismo pulmonar. As radiografias ortostticas do trax permitem a identificao de acmulo de lquido pleural superiores a 100ml. Deve-se procurar nas radiografias frontais e laterais pelo apagamento do ngulo costofrnico [fig.36]. Em radiografias obitdas no decbito dorsal (AP no leito) mesmo grandes derrames podem no ser diagnosticados. Radiografias em decbito lateral demostram facilmente a presena de derrames pleurais livres. Se no houver movimentao do lquido, deve-se considerar que o mesmo esteja loculado. Os derrame pleurais septados podem assumir diferentes configuraes [fig.37A], inclusive de pseudo-massa.

Figura 36. As incidncias frontal e perfil mostram derrame pleural esquerda caracterizado por opacidade homognea na base do hemitrax esquerdo, formando meniscos (36B). Acima da bolha gstrica (36A) no se visualiza o rebordo diafragmtico.

A ultra-sonografia permite que se visualizem espessamento pleural, septaes pleurais, aumento da ecogenicidade relacionadas aos exsudatos [fig.37B]. A tomografia computadorizada mais efetiva na demostrao do tamanho, distribuio, extenso e leses associadas ao derrame pleural [fig.40].

Figura 37. Paciente com quadro de leso pleural para-pneumnica aps quadro de pneumonia. Em radiografia frontal (37A) nota-se derrame pleural bilateral, coletando-se principalmente em pores laterais do hemitrax direito (DP). ultra-sonografia (37B) visualizam-se mltiplos septos no interior do espao pleural (setas), alm de aspecto heterogneo do derrame.

PNEUMOTRAX: denota apresena de ar no espao pleural, que pode ser traumtico (leses penetrantes ou iatrognicas) ou espontneo. O pneumotrax espontneo pode ainda ser primrio ou secundrio (h doena subjacente). Os pneumotraces espontneos ocorrem mais comumente em homens jvens com histria de tabagismo, havendo discreta predileo pelo lado direito. A ruptura de bolhas subpleurais apicais habitualmente a causa. O pneumotrax espontneo secundrio pode ser decorrente de infeces (ex. pneumocistose), neoplasias (ex. metstases de sarcomas), doena intersticial pulmonar, leses que causem obstruo de vias areas (ex. asma). Nas radiografias do trax em posio ortosttica (incidncias frontais) o ar melhor avisualizado nas pores apicais e laterais [fig.38A]. Nos

paciente no leito (incidncia em AP) o ar coleta-se em pores nteromediais do hemitrax. Radiografias obtidas em expirao ou em decbito lateral com o lado sob suspeita para cima so teis se houvel dvida diagnstica. Aderncias pleurais podem modificar a apresentao do pneumotrax. Deve-se pensar no pneumotrax hipertensivo se houver desvio do mediastino para o lado oposto da leso e rebaixamento do diafragma. Nas radiografias de trax deve-se estar atento para apresena de colees areas em outros compartimentos, como o pneumomediastino, ou ainda a pregas cutneas, que podem simular pneumotrax. A tomografia computadorizada permite melhor avaliar o tamanho do pneumotrax e, mais importante, determinar eventuais causas para o mesmo [fig.38B].

Figura 38A. Radiografia frontal em paciente com trauma do trax mostra pneumotrax direita. As setas apontam para a linha que representa a superfcie pleural que est afastada da parede pelo acmulo de ar no espao pleural. O corte axial de TC de paciente portador de enfisema para-septal mostra bolhas (cistos) subpleurais apicais bilaterais (B) e pneumotrax direita (P).

ESPESSAMENTO PLEURAL. As causas para espessamento pleural esto relacionadas a trauma, processos exsudativos como infeces (ex. tuberculose) e exposio ao asbesto. Calcificaes podem ser identificadas em associao s placas de espessamento pleural de diferentes causas: tuberculose, empiema pleural, hemotrax traumtico.

As placas de espessamento pleural relacionadas exposio ao asbesto podem estar calcificadas e comumente so bilaterais [fig.39C].

Figura 39 A e B. A radiografia do trax na incidncia perfil mostra imagem radiopaca situada nas pores basais e perifricas que, no corte de axial de TC (39B), caracteriza espessamento pleural com calcificaes associadas. No h sinais de leses pleurais direita. O corte axial de TC em paciente com histria de exposio aos asbesto demonstra mltiplos focos de espessamento pleural (setas), varios destes contendo calcificaes. Estas leses so bilaterais.

Nas radiografias do trax o fibrotrax calcificado mais comumente visto nas pores psteo-laterias do trax [fig.39A]. A tomografia do trax mostra, habitualmente, componentes de calcificao e com densidade partes moles relacionado ao espessamento pleural [fig.39B]; h tambm melhor detalhamento de alteraes pulmonares associadas. NEOPLASIAS PLEURAIS. Estas podem ser benignas (tumor fibroso da pleura, lipoma) ou malignos (mesotelioma maligno da pleura, metstases). Radiograficamente podem haver sinais de espessamento pleural que pode ser localizado ou difuso, assim como leses nodulares ou massas. A presena de espessamento pleural que envolva de modo circunferencial o pulmo, infiltrao da pleura mediastinal e imagens nodulares so indicativos de infiltrao neoplsica maligna. Estes achados podem estar relacionados a doena primria (mesotelioma maligno), metasttica ou decorrente de extenso direta, como pode correr nos timomas invasivos. Derrame pleural pode tambm ser identificado. A tomografia

computadorizada permite determinar a extenso desta leses ao longo do espao pleural [fig.40], bem como identificar invaso de estruturas do mediastino, da parede torcica e o diafragma.

Figura 40. Corte axial de TC mostra ndulos pleurais heterogneos relaconados a implantes metastticos de adenocarcinoma (setas). H derrame pleural (DP) e atelectasia por compresso do lobo inferior direito (A).

REFERNCIA PARA LEITURA ADICIONAL: Diagnstico Radiolgico das Doenas do Trax. Mller NL, Frase RS, Colman NC, Par PD. Rio de Janeiro: Editora Guanabara-Koogan, 2003.