AVALIAO NEUROPSICOLGICA

Aspectos Histricos e Situao Atual

Compreender a situao atual da Neuropsicologia requer um percurso histrico abrangendo a confluncia deste campo com o da Psicometria. O termo NEUROPSICOLOGIA surgiu no sculo XX com OSLER mas a preocupao com as inter-relaes entre crebro e mente remonta aos antigos egpcios. Hoje temos tomografia computadorizada e Ressonncia Magntica, tcnicas que combinadas avaliao psicolgica representam um enorme avano para o diagnstico e tratamento de inmeros patologias. que combinadas avaliao psicolgicas representam um enorme avano para o diagnstico e tratamento de inmeras patologias. Neuropsicologia a cincia dedicada a estudar a expresso comportamental das disfunes cerebrais, segundo a definio de Muriel D. Lezak Jf Avaliao Neuropsicolgica o mtodo para investigao do funcionamento cerebral atravs do estudo comportamental. Os objetivos da avaliao neuropsicolgica so basicamente auxiliar o diagnstico diferencial, estabelecer a presena ou no de disfuno cognitiva e o nvel de funcionamento em relao ao nvel ocupacional, localizar alteraes sutis, a fim de detectar as disfunes ainda em estgios iniciais. Contribui para planejamento do tratamento e no acompanhamento da evoluo do quadro em relao aos tratamentos m e d i c a m e n t o s o , cirrgico e reabilitao. Difere da avaliao psicolgica por tomar como ponto de partida o crebro. Os recursos utilizados nas avaliaes neuropsicolgicas so muito diversos, baseados principalmente em material desenvolvido em laboratrios de neuropsicologia, neurologia e psicometria. Para compreender melhor a metodologia atualmente utilizada vamos a princpio revisar alguns aspectos histricos da neuropsicologia e da psicometria. Estas duas cincias, embora distintas na histria, hoje contribuem fundamentando a prtica na avaliao neuropsicolgica. Por caminhos diferentes, aqueles interessados em desvendar os processos mentais, nos proporcionaram hoje um campo de pesquisa fascinante. Para compreender melhor a situao atual da neuropsicologia vamos fazer uma breve reviso histrica do desenvolvimento da neuropsicologia e da psicometria.

Maria Joana Mder Psicloga CRP 08/1899 Centro de Pesquisa do Servio de Psicologia e Grupo de Epilepsia Hospital de Clnicas Universidade Federal do Paran Compreender a situao atual da Neuropsicologia requer um percurso histrico, abrangendo a confluncia deste campo com o da Psicometria. O termo Neuropsicologia surgiu no sculo XX, com Osler. Mas a preocupao com as inter-relaes entre crebro e mente remonta aos antigos egpcios. Hoje, temos tomografia computadorizada e ressonncia magntica, tcnicas

Aspectos Histricos da Neuropsicologia Os antigos egpcios j faziam referncia a palavra crebro, e tinham razovel noo sobre as relaes entre crebro e funes motoras. Os papiros adquiridos por Edwin Smith em Luxor, datados dos sculos 16 e 17 aC, documentam o conhecimento destes povos sobre as funes cerebrais (12). Na Grcia Antiga, Hipcrates j considerava o crebro como rgo do pensamento e das sensaes, e j observava representao contralateral e relao entre alterao da linguagem e do lado direito do corpo (12). Um pouco mais tarde, sculo III AC, Herfilo descreveu a anatomia do crebro e acreditava que os ventrculos eram responsveis pela cognio . Galeno (sec. IIAC) pensava que a massa cerebral era responsvel pelas atividades da mente. Durante a Idade Mdia, pouco avanaram os estudos sobre as relaes entre crebro e comportamento. Mas no sculo XVI, Vesalius, em Louvain, estabeleceu a era moderna na observao e na pesquisa descritiva, estudando a anatomia de animais, concluiu que o crebro humano era semelhante, apenas com diferentes propores (12). Mais tarde, Descartes (sculo XVII) postulou que a glndula pineal seria a sede da mente. No sculo seguinte, Gall, importante pesquisador vienense, afirmou que as faculdades mentais estavam localizadas em rgo cerebrais e correlacionou-os com as proeminncias do crnio, pois acreditava que estes rgo estavam na crtex. Gall recebeu o apoio de Spurheim que cunhou o termo Frenologia. Sendo assim, o sculo XIX assistiu ao incio da grande discusso sobre a localizao cerebral (7.12).

Flourens(1820)afirmou que as funes mentais no dependiam de partes particulares do crebro, mas que este funcionava como um todo. Baseou seus estudos em pesquisas com animais e observou a recuperao de funes aps leses cerebrais. Na mesma poca, as pesquisas de Bouillard (1825) demonstravam que as funes cerebrais eram localizadas e relatou a freqente associao de perda da fala

se inicia ainda no sculo XTX. Aspectos Histricos da Psicometria Do sculo XIX, datam os primeiros trabalhos envolvendo a mensurao de comportamentos humanos interesse pela inteligncia e testagem intelectual. Comeou a se desenvolver a Psicometria, "avaliao quantitativa dos traos e atributos psicolgicos de um indivduo" (J.Sattler,1992). Os ingleses preocupavam-se com a anlise estatstica, os franceses com a experimentao clnica, os alemes enfocaram mais os estudos das psicopatologias e funes cognitivas mais complexas. Os americanos procuraram implementar as idias de Binet desenvolvendo escalas e mtodos estatsticos para trabalhar com os dados. Os objetivos variavam desde estudos sobre hereditariedade (Galton), diferenas individuais (Cattell) e nvel intelectual (Binet). vamos rever um pouco desta histria (10). No sculo XTX havia pouca distino entre os termos idiotas e lunticos, ambos eram afastados da sociedade e discriminados. Jean Esquirol, em 1838, props uma distino entre estas duas situaes: "os idiotas jamais desenvolvem as capacidades intelectuais, os doentes mentais perderam habilidades que antes possuam". Esquirol desenvolveu tambm alguns mtodos de avaliao baseados em aspectos fsicos e verbais (10). Na Inglaterra, Sir Francis Galton (1822-1911),estabeleceu, em 1884, o laboratrio psicomtrico na International Health Exibition, posteriormente transferido para University College

com leses no lobo frontal. Pouco tempo depois, Paul Broca (1861), baseado em estudos anatmicos de pacientes afsicos, afirmou "ns falamos com o hemisfrio esquerdo", e localizou a fala na parte posterior do lobo frontal do hemisfrio esquerdo. Carl Wernicke (1874) localizou a compreenso da palavra no giro temporal superior esquerdo. Acreditava que as atividades complexas eram aprendidas por meio de conexes entreasregies funcionais, valorizando a idia de fibras neurais conectando vrias reas cerebrais (7.12). Antes de avanar na histria da Neuropsicologia no sculo XX, vamos passar pela histria da Psicometria que

de Londres. O laboratrio pesquisava medidas de capacidade mental e fsica, e conta com cerca de 6500 registros. Galton acreditava que os conhecimentos humanos se desenvolviam atravs dos sentidos e assim aqueles com inteligncia superior deveriam ter as melhores habilidades de discriminao sensorial. Com este objetivo desenvolveu testes de discriminao sensorial e coordenao motora. Embora seus pressupostos fossem discutveis, marcou neste momento posio na metodologia de estudo das funes mentais(l0). Karl Pearson (1857-1936), um amigo de Galton e professor de matemtica da University of London colaborou muito para a psicometria desenvolvendo as frmulas para clculos estatsticos, correlao linear, mltipla correlao e teste do chi-square, que servem para determinar a fidedignidade das observaes experimentais (10). O americano James McKeen Cattell (1860-1944) estudou primeiro com W.Wundt (1832-1920) no laboratrio de psicologia experimental de Leipzig e depois trabalhou com Galton. Em 1890 publicou um artigo onde pela primeira vez aparece o termo teste mental, descreveu 50 diferentes medidas, das quais citamos aqui alguns exemplos: presso de dinammetro, velocidade de movimentos dos braos, discriminao entre dois pontos, menor diferena perceptvel entre dois pesos, tempo de reao para o som, tempo para denominar cores, nmero de letras lembradas aps uma nica exposio oral. J. Gilbert (1890), da Yale University, estudou como as

crianas respondem aos vrios tipos de testes, utilizando-se apenas testes sensoriomotores chegou a concluso que apenas velocidade de manual e julgamento de comprimentos e distncias poderiam distinguir entre crianas normais e deficientes mentais (10). Hoje, sabe-se que estas medidas tm pouco valor preditivo para desempenho escolar ou funcionamento intelectual. Mas a contribuio fundamental para o desenvolvimento da psicometria. Atravs destes estudos Cattel afastou o estudo da habilidade mental da filosofia, propondo um estudo mais experimental. Kraepelin (1855-1926), psiquiatra alemo, tambm aluno de Wundt, introduziu testes complexos para avaliao das habilidades mentais, percepo, memria, funes motoras e ateno. Muitos destes testes eram baseados em habilidades de vida diria. H. Mnstenberg (1863- 1916), tambm na Alemanha, desenvolveu vrios testes para crianas, incluindo percepo, memria, leitura e informao. H. Ebbinghaus (18501909) desenvolveu testes para avaliar o desempenho acadmico das crianas, com exerccios de memria, computao e completar sentenas(10). Carl Wernicke (1848-1905), j conhecido na Polnia e na Alemanha por seus trabalhos sobre localizao cerebral montou testes para avaliar retardo mental com questes enfatizando pensamento conceitual: "Qual a diferena entre escada e escada de armar?" (leiter/ treppe). T. Ziehen em 1908, publicou uma bateria de testes contendo questes que requeriam generalizaes: (O que tem em comum uma guia, um pato, um ganso e uma cegonha?)(10).

na Frana do incio do sculo XX, que se estabeleceram os princpios bsicos para uma bateria de avaliao psicomtrica com Alfred Binet (18571911), Vitor Henri (1872-1940), Theodore Simon (1973-1961). Estes investigadores estudaram uma variedade de funes mentais, e acreditavam que a chave para as medidas de inteligncia estava nos processos mentais superiores e no apenas nas funes sensoriais, posio oposta aos trabalhos anteriores, impulsionando sobretudo a compreenso a respeito da inteligncia humana. Publicaram em 1905 a Escala de Inteligncia Binet-Simon, considerada o primeiro teste de inteligncia prtica. Com o objetivo de graduar retardo mental a primeira escala que se preocupa com a idade mental e desenvolvimento cognitivo em relao a idade, compe-se de testes com graduao de dificuldades. A escala de Binet-Simon foi revisada em 1908 e 1911(10). Os americanos muito se

interessaram pelo trabalho dos franceses e, em 1908, Goddard levou a Escala Binet-Simon para EUA e padronizou para 2000 crianas. Terman (1916) revisou a escala Stanford-Binet e adotou o conceito "Quociente Intelectual" segundo a definio de Stern (1914). "Este valor no expressa a diferena, mas o a relao entre idade mental e idade cronolgica e assim parcialmente independente da absoluta magnitude da idade cronolgica, quociente mental=idade mental: idade cronolgica"(10). Considerando inteligncia como "capacidade do indivduo de agir intencionalmente, pensar racionalmente e lidar adequadamente com seu meio", David Wechsler (1936) publica em 1936 a Wechsler Bellevue Scale, marcando o incio de uma srie de baterias de avaliao de inteligncia, hoje as mais utilizadas. Mesmo trabalhando com uma forma to quantitativa Wechsler nunca perdeu de vista a complexidade da inteligncia humana: "A inteligncia se manifesta de vrias formas, nenhum dos subtestes das escalas Wechsler pretende refletir toda a inteligncia" (1944). As escalas Wechsler so estruturadas em dois grandes grupos de testes, os verbais e os no verbais, chamados de performance ou execuo. Esta estrutura permanece em todas as baterias, para todas as idades e permite hoje a anlise fatorial dos subtestes em quatro ndices. A Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) foi publicada em 1955, revisada (WAIS R) em 1981(13), abrange uma escala de 16 a 74 anos. A Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC), publicada em 1949, revisada (WISC R)em 1979, e atualmente tem sua terceira reviso (WISC IH) editada em 1991(14), que

processamento da informao, evidenciando a dissociao das funes(7.12). Na segunda metade do sculo XX, o neuropsiclogo americano Ward Halstead (1947) pesquisou testes mais sensveis para aquilo que ele acreditava ser o substrato biolgico da inteligncia. Selecionou dez testes sensrio motores para a sua bateria neuropsicolgica. Seu seguidor Ralph Reitan (1955) selecionou sete dos dez testes (funes sensoriais, de percepo, motoras, verbais e abstrao) e completou a bateria com WAIS e Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Alguns destes testes so ainda muito utilizados, como o Category Test e o Trail Malring(4). A Neuropsicologia "Inteligncia o interjogo no sculo XX dinmico entre as trs unidades com a ativao, regulao e planejamento com esta perspectiva histrica que compreendemos ento o do ato consciente pelos lobos avano na avaliao das funes frontais"(6). Com esta proposio cognitivas relacionadas ao crebro. O o russo Alexander Luria (1966) termo Neuropsicologia propriamente elaborou a teoria dos Sistemas dito apareceu apenas no sculo XX, Funcionais: 1) Unidade de Ateno pelas palavras do Sir William (sistema reticular) 2) Unidade Osler(1913), este utilizou o termo Sensorial (reas primrias , Neuropsychology numa exposio no secundrias e tercirias) 3) Unidade de Planejamento (reas primrias, Johns Hopkins Hospital (2). Lashley (1938) desenvolveu a secundrias e tercirias). teoria equipotencial para a qual as Desenvolveu vrios mtodos de alteraes do comportamento eliciar comportamentos e assim dependiam mais de quantidade de analis-los qualitativamente. A massa que localizao. Esta posio iria contribuio de Luria veio a influenciar as teorias da Gestalt, no incrementar uma viso mais entanto, a prtica hoje mostra o dinmica do funcionamento cerebral, contrrio. MacLean (1952) introduziu e colaborar na compreenso do o termo sistema lmbico e contribuiu funcionamento das reas frontais para o estudo das especializaes (4). Por algum tempo o trabalho hemisfricas. Teuber (1955), desenvolvido na Rssia ficou Weiskrantz (1968) e Shallice (1979), distante do mundo ocidental, mas alcanou atravs de suas pesquisas, mostraram posteriormente projeo mundial. No entanto, a independncia de tipos especficos de contm escalas de 6 a 16 anos. A Wechsler Primary and Intelligence Scale for Children (WPPSI) saiu em 1967 e tambm foi revisada em 1989(WPPSI R) (15) permitindo a avaliao de crianas de 3 anos e meio a 7 anos. A srie de baterias de Wechsler no se restringe a avaliao de inteligncia, em 194p foi publicada a Wechsler Memory Scale (WMS) que mais recentemente foi revisada (WMS R) em 1987(16). Esta bateria de memria contempla testas de memria verbal e visual, por evocao e por associao. Embora construdas como baterias de avaliao de inteligncia, as escalas Wechsler so hoje parte de todas as baterias de avaliao neuropsicolgica, j foram extensamente estudadas para verificar seu yalor para localizao cerebral.

pouco se sabe sobre o trabalho desenvolvido com testes quantitativos no Instituto Bekhterev de Psiquiatria e Psicologia Mdica de St. Petesburg (9). Dra. Elisabeth Warrington (Inglaterra) enfocou basicamente a anlise das funes cognitivas relacionadas as disfunes cerebrais. Props a sntese dos mtodos intuitivo e emprico resultando na anlise de habilidades complexas, seus componentes e subcomponentes (1990). Sua bateria de testes neuropsicolgicos contm testes de inteligncia geral, percepo visual, funes verbais, memria para eventos e raciocnio. Elaborou vrios testes de memria visual, verbal, pesquisando a diferenciao entre evocao e reconhecimento, percepo visual, e tambm estudos detalhados sobre as correlaes neuropatolgicas dos subtestes do WAIS R(4.7). Arthur Benton (EUA) fez importantes contribuies para os mtodos de avaliao neuropsicolgica, desenvolveu testes de memria, de percepo visuale prxis construtivas (1). Edith Kaplan e o grupo de Boston (EUA) desenvolveram mtodos de avaliao do processamento das informaes nos diversos testes quantitativos (4). Elaboraram em 1991 o WAIS R NI, onde compilaram uma srie de experincias sobre a avaliao das respostas do WAIS R fora dos limites de tempo do manual. Esta forma "Neuropsychological Instrument" (NI) traz significativa contribuio para a compreenso do funcionamento dos pacientes que no conseguem responder dentro da regras do teste. A anlise das

construes dos Cubos (Block Design) contribui para a diferenciao entre leses. Kaplan utiliza uma bateria bsica com testes satlites de inteligncia, conceituao, memria, linguagem, percepo visual, habilidades acadmicas e funes motoras. Tambm no podemos deixar de mencionar a contribuio de Brenda Milner (1975), do Montreal Neurological Institu, no estudo dos pacientes epilpticos submetidos a cirurgia dos lobos temporal e frontal. Atravs da anlise dos resultados dos testes de Wada e do estudos neuropsicolgicos pr e ps cirrgicos, Milner desenvolveu testes para avaliao de memria e funes executivas(8). Dcada 90, estamos na Dcada do Crebro. A Neuropsicologia, embora tenha suas razes na antigidade vem evoluindo no mundo inteiro. Os exames por imagem evoluram significativamente, temos Tomografia Computadorizada (desde 1973), Ressonncia Magntica (desde 1985) acessveis para diagnstico mais preciso de leses cerebrais. Os diversos centros de pesquisa, hoje mais especializados, desenvolvem trabalhos sobre envelhecimento normal e patolgico, distrbios cognitivos nas epilepsias, alteraes de raciocnio nos pacientes psiquitricos, distrbios de aprendizagem, distrbios da fala e outras funes cognitivas relacionados as diferentes patologias do Sistema Nervoso Central. A Neuropsicologia, voltou seus interesses para as correlaes com os exames de imagem, estudos aprofundados das funes corticais e determinao mais precisa do nvel de funo. Nos dias atuais devido a divulgao e o interesse crescente neste

campo, no possvel abarcar aqui todos os neuropsiclogos e neurologistas que contriburam e ainda contribuem significativamente. Mencionamos aqui o trabalho de peso de Marsel Mesulam e Norman Geschwind na neurologia comportamental. Em 1989 foi fundada em Buenos Aires a Sociedade Latinoamericana de Neuropsicologia, em 1991, por ocasio do II Congresso Latino Americano de Neuropsicologia e do I Congresso Brasileiro de Neuropsicologia, foi organizada a Sociedade Brasileira de Neuropsicologia, rgo atuante na divulgao desta cincia no nosso pas e proporcionaram condies para formao de profissionais interessados no estudo daneuropsicologia.

Os Testes Neuropsicolgicos Conforme j foi mencionado, a avaliao neuropsicolgica utiliza testes psicomtricos e neuropsicolgicos organizados em bateriasfixasou flexveis. As baterias fixas so aplicveis em pesquisas, em protocolos especficos para investigao de uma populao particular. As baterias flexveis so mais apropriadas para a investigao clnica pois esto mais voltadas para as dificuldades especficas do paciente. Considerando a variao dos testes neuropsicolgicos, tempo de aplicao e indicao, recomendamos organizar um protocolo bsico com a possibilidade de complementar a avaliao com outros testes sobre as funes mais comprometidas, afimde realizar um exame mais detalhado. A sensibilidade e a especificidade dos testes para as funes a serem examinadas deve ser considerada nesta escolha. O psiclogo interessado nesta rea deve estar ciente da complexidade de cada funo e das formas de avalila atravs de testes. Inteirado destas questes, aprofunda seus estudos sobre o funcionamento cerebral e as diversas patologias do Sistema Nervoso Central.

demenciais. Demncias consistem em distrbios cognitivos, sensoriomotores, das funes motoras e personalidade, suficientemente importantes para comprometer o funcionamento social e laboral do paciente. O diagnstico principalmente sintomatolgico e a neuropsicologia tem uma participao importante neste. Entre outros, os estudos sobre Dentre os testes mais sensveis para as epilepsias e as demncias tm muito detectar alteraes precoces esto: contribudo para a investigao da Aprendizagem de Listas de sensibilidade e especificidade dos testes Palavras, Figura de Rey (cpia e neuropsicolgicos. memria), Trail Making, Weigl A avaliao neuropsicolgica Color Form Sorting Test, Fluncia nas demncias tem por objetivos Verbal (Semntica e Categorias), e colaborar no diagnstico diferencial Semelhanas do WAIS R(5). entre demncias, depresso e As alteraes das funes Deficincia de Memria Associada a cognitivas relacionadas as Idade. Atravs da avaliao possvel epilepsias motivaram os determinar o nvel atual de epijeptologistas a investigar as funcionamento, as caractersticas cartersticas mais predominantes. predominantes dos quadros Atualmente considera-se que as

crises iniciadas prematuramente esto mais relacionadas com dificuldades cognitivas, assim como a localizao do foco epileptognico e alteraes estruturais tais como esclerose mesial temporal. As drogas antiepilpticas individualmente interferem de modo sutil no funcionamento cognitivo, mas a politerapia tem efeitos mais comprometedores. Estes resultados baseiam-se em testes neuropsicolgicas sensveis aos efeitos de drogas (memria e concentrao da ateno) e testes especficos para lateralizao da memria de material especfico. Estes ltimos so extremamente teis na avaliao e programao do tratamento cirrgico das epilepsias de difcil controle. Citamos aqui alguns dos testes mais utilizados nos

protocolos de avaliao neuropsicolgica pr-cirrgica: Testes de Memria: Rey Auditory Verbal Learning Test, Rey Visual Learning Test, Revised Benton Visual Retention Test, Rey Complex Figure Test (ou a forma de Taylor), Boston Naming Test e a Wechsler Memory Scale Revised. Testes de Flexibilidade Mental: Wisconsin Cards Sorting Test, Weigl Color Form Sorting Test, Stroop Test, Trail Making B.Testes de Organizao Visuo-espacial: Rey Complex Figure (cpia). Testes de Linguagem: Fluncia Verbal (FAS), Boston Naming Test e Token Test(5). Estas baterias contam ainda com avaliaes de nvel intelectual pelo WAISR. Atualmente temos poucos testes neuropsicolgicos traduzidos e publicados no Brasil. A elaborao de um material prprio para nossa realidade pode ser bastante til para a compreenso dos problemas especficos da populao brasileira, mas dificultaria a anlise destes resultados com base na

literatura internacional. Quando o objetivo o diagnstico na clnica, mais adequado utilizar tcnicas bem respaldadas na literatura, mesmo que estrangeira, at que estejam disponveis padronizaes mais apropriadas(3). Propomos como Protocolo Bsico para Avaliao Neuropsicolgica Clnica uma composio de testes de orientao, ateno, percepo, inteligncia geral, raciocnio, memria verbal e visual, de curto e longo prazo, testes de flexibilidade mental, linguagem e organizao visuo-espacial. O protocolo bsico deve permitir ao examinador um panorama geral do funcionamento cognitivo do paciente, para posteriormente aprofundar sua avaliao com testes complementares. O resultado final deve fornecer um perfil neuropsicolgico do paciente que, combinado a avaliao dos aspectos neurolgicos, psicolgicos e sociais, permitir a orientao do paciente ou da famlia sobre o melhor aproveitamento de suas potencialidades. Conforme observamos o decorrer da histria da

neuropsicologia os mtodos utilizados variam de acordo com a formao de base do profissional e os locais de treinamento. Os materiais disponveis, na maioria na lngua inglesa, abrem um amplo espectro e devem ser selecionados de acordo com as necessidades do examinador. Este deve tambm observar as particularidades de cada testes quanto a sua sensibilidade e especificidade, considerar os aspectos culturais e limitaes do mtodo utilizado. Citando Kevin Walsh (12), "na realidade, praticamente no existem testes neuropsicolgicos, apenas o mtodo de elaborar inferncias sobre os testes neuropsicolgico". Sob este prisma, o mais importante o que avaliar e como avaliar. A avaliao Neuropsicolgica no apenas a aplicao de testes e sim a interpretao cuidadosa dos resultados somada a anlise da situaoatualdo sujeito e contexto em que vive. Somente com base nesta compreenso global possvel sugerir um diagnstico.

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