DISCIPLINA DE HEMATOLOGIA E BANCO DE SANGUE - 2010 Anemias Hemolticas Congnitas Roteiro para estudo

Classificao das anemias hemolticas congnitas Hemoglobinopatias - Doenas Falciformes / Hemoglobinopatia C - Talassemias Doenas de Membrana Deficincias Enzimticas - Esferocitose / Eliptocitose - Deficincia de Glicose-6-Fosfatodeidrogenase (G6PD) - Deficincia de Piruvatoquinase (PK) Sntese das cadeias de globina Saco vitelnico fgado bao medula ssea

Pr-natal

nascimento

ps natal

Eletroforese de hemoglobina

HbA1 2 / 2 95 a 98 % HbA2 2 / 2 2.0 a 3.5 % HbF 2 / 2 at 2.0 %

Nas hemoglobinopatias podemos ter Alteraes qualitativas na sntese das cadeias de globina - Doenas Falciformes - Hemoglobinopatia C , D, E Alteraes quantitativas na sntese das cadeias de globina - Sndromes Talassmicas (, ) Anemia falciforme

Alterao estrutural da Hb em decorrncia de mutao gentica no gene beta Substituio de glutamina por valina Heterozigoto HbA1 + HbS Homozigoto Ausncia de HbA1 e HbS > 50%

Perfil demogrfico Trao Falciforme (HbAS) - Populao geral : 4% (2% a 8%)

- Afro-descendentes : 6% a 10% - Nascimentos / ano : 200.000 (1/35 nascidos vivos) - Expectativa de indivduos : 7.200.000 Anemia Falciforme (HbSS) - Casos estimados : 25.000 a 30.000 - Casos novos / ano : 3500 (1/1000 nascidos vivos)

Doena falciforme O gene que produz a HbS pode combinar-se com outras alteraes hereditrias das hemoglobinas como C, D, E, Beta e Alfa Talassemias, gerando combinaes que se apresentam com os mesmos sinais e sintomas da combinao SS e so tratadas da mesma forma. As combinaes SS / SC / SD / SE / S-talassemia Doena Falciforme Probabilidades genticas

Fisiopatologia - J Clin Invest 2007 April 2; 117(4) : 850 858 Polimerizao da Hb Exposio extracelular de protenas e glicolipdeos molculas de adeso Aumento da aderncia dos eritrcitos ao endotlio vascular Ativao e leso endotelial IL8 / IL1 / TNF AMPc do neutrfilo , apoptose Aumento da aderncia do neutrfilo ao endotlio e aos eritrcitos Vaso ocluso Fator tecidual e trombina

Quadro clnico Crise lgica Sndrome mo p Dor abdominal AVC Sndrome torcica aguda Crise aplstica / Seqestro esplnico Priapismo

Leses sseas / lceras em membros inferiores Cardiomegalia Litase biliar Hipostenria

Progresso teraputico Diagnstico precoce Profilaxia Tratamento e preveno de AVC Transplante de medula ssea Tratamento das complicaes

Talassemias Hemoglobinopatias Alterao gentica que determina ausncia ou reduo da sntese de uma ou mais cadeias de globina Alteraes quantitativas Alfa talassemias comprometimento das cadeias alfa (reduzidas ou ausentes) Beta talassemias comprometimento das cadeias beta (reduzidas -
+

ou ausentes - 0)

Alfa talassemias mutaes pontuais e delees

Portador Silencioso (- / ) Trao Alfa-Talassmico (--/ ) ou (- /- ) Doena da Hemoglobina H ( 4) (--/- ) Alfa-Talassemia Homozigtica (--/--)

Alfa talassemia Potador silencioso

Deleo de 1 gene -globina (- / ) Apresentao clnica normais do ponto de vista hematolgico no h anemia, microcitose presente EFHb normal (%HbF e HbA2 normais) ao nascer Hb Barts ( 4) = 2 a 5% (normal = 0 a 1%)

Trao de alfa talassemia

Deleo de 2 genes globina

no mesmo cromossomo (--/ ) / Sudeste Asitico em cromossomos diferentes (- /- ) / frica

Apresentao clnica anemia leve com microcitose ao nascer Hb Barts ( 4) = 5 a 10% (normal = 0 a 1%) aps o perodo neonatal EFHb normal

incluses de HbH (eritroblastos e reticulcitos)

Aconselhamento gentico Doena da hemoglobina H

Deleo de 3 genes -globina (--/- ) Apresentao clnica anemia hemoltica leve / moderada (Hb 8 a 11 g/dl) hipocromia, microcitose, ictercia, esplenomegalia ao nascer Hb Barts (
4

) = 25 a 50%

aps o perodo neonatal HbH ( 4) = 5 a 30% pacientes portadores de doena da HbH podem apresentar nveis detectveis de Hb

Barts na idade adulta.

Tratamento - suporte transfusional quando necessrio - suplementao de folato - esplenectomia - quelao do excesso de ferro corpreo

Expectativa de vida normal. Alfa talassemia homozigtica Hidropsia fetal

Deleo dos 4 genes -globina (--/--) Apresentao clnica

a ausncia dos genes -globina funcionantes incompatvel com a vida extra-uterina a presena da Hb Portland ( 2 2) mantm o feto vivo a presena da Hb Barts ( 4) contribui para o dficit de oxigenao do feto

ao nascer Hb Barts ( 4) = 70 a 80% (normal = 0 a 1%) e pequenas quantidades de Hb Portland e Hb. Apresentao clnica anemia grave (Hb 3 a 10 g/dl) palidez, edema, hepatoesplenomegalia, insuficincia cardaca retardo do crescimento cerebral os RN, no natimortos, morrem em poucas horas

Complicaes maternas

- toxemia, reteno placentria com hemorragia ps-parto - complicaes letais em 50% dos casos Aconselhamento gentico identificar famlias de risco durante a gestao vilo corinico (8a - 12a semana) amniocentese (16a - 18a semana) Hb Barts no sangue fetal (3o trimestre) Beta talassemias 2 genes beta nas clulas diplides no cr.11 Mutaes interromper a gestao vs programa de transfuses intra-tero

Beta talassemia heterozigtica (trao tal) Beta talassemia homozigtica

- Talassemia intermdia - Talassemia major Fisiopatologia

Beta talassemia heterozigtica Trao tal

Herana de 1 gene -globina alterado ( / Apresentao clnica

ou / 0)

anemia microctica e hipocrmica leve EFHb com HbA2 > 3,5% da hemoglobina total

No tem indicao de tratamento

Aconselhamento gentico Beta talassemia homozigtica - major

Herana normal de gene major -

+

Talassemia major -

Talassemia

Apresentao clnica anemia microctica e hipocrmica grave (Hb 3 a 7g/dl) incio dos sintomas aps 3 a 6 meses de idade hepatoesplenomegalia, ictercia EFHb : HbA 0 a 20% ; HbA2 2 a 7% ; HbF 20 a 98% expanso ssea : hiperplasia medular intensa da hemoglobina total

Tratamento

transfuses regulares de concentrado de hemcias, fenotipadas e leucoreduzidas, para mante Hb 10g/dl esplenectomia quelao do excesso de ferro corpreo imunizaes (hep.B, P7v, P23v, meningococo ,HiB) transplante de medula ssea doador GVHD mortalidade 10 a 15%

Beta talassemia homozigtica Intermdia

Herana normal de gene Apresentao clnica varivel Esplenomegalia Deformidades sseas Crescimento e desenvolvimento anormais

Talassemia intermdia - +/

Progressiva sobrecarga de ferro, mesmo em pacientes que no transfundem Anemia 7 a 10 g/dl HbF 10 a 50 %

Doenas de Membrana - Esferocitose Alterao congnita mais comum da membrana eritrocitria (autossmica dominante / recessiva) Quadro clnico _ - Histria - Exame fsico - Exames laboratoriais perfil hemoltico eletroforese de hemoglobina para afastar hemoglobinopatia curva de resistncia globular ou fragilidade osmtica Tratamento - cido flico - Esplenectomia Deficincia de G-6PD Deficincia enzimtica ligada ao X Esta enzima participa da via das pentoses Fisiopatologia: Assintomtica / hemlise intensa Anemia Ictercia intermitente (infeco) Esplenomegalia (75%) Crise aplstica

Diagnstico

Drogas (cloroquina, AAS, sulfas, vitamina K, cloranfenicol) e acidose (infeces, diabetes) oxidao enzimtica e bloqueio rendimento energtico menor envelhecimento precoce e vida mdia mais curta da hemcia.

Classificao Polimorfismo gentico Classe

Expresso clnica Atividade G6PD

Grave (CNSHA)

< 20%

II

Leve

< 10%

III

Leve

10 - 60%

IV

Nenhuma

100%

Nenhuma

100%

Nathan and Oskis Hematology of Infancy and Childhood 2003 Quadro clinico Anemia hemoltica episdica induzida por drogas e/ou infeces Anemia hemoltica no esferoctica crnica espontnea

Diagnstico - Afastar todas as condies teoricamente responsveis por hemlise - Dosagem quantitativa Tratamento - Evitar os fatores desencadeantes - Suporte transfusional se necessrio