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Pope
Pope
Faculdade de Medicina da
Universidade Federal da Bahia
O Contexto do SOAP
2005
*
Contedo
II -- INTRODUO ..............................................................................................1
IIII -- PROBLEMA NO CONTEXTO DO POPE ....................................................1
IIIIII -- CLASSIFICAO DO PROBLEMA QUANTO SITUAO EM
DETERMINADO MOMENTO ............................................................................3
Problema Ativo...........................................................................................................................................3
Problema Resolvido e Problema Inativo.................................................................................................4
II -- Introduo
Na dcada de 1960, Lawrence Weed publicou um artigo que descreve um
modelo de pronturio que atualmente adotado em diversos centros mdicos de todo
o mundo1. O modelo de Weed se destaca pela objetividade, organizao, maior
facilidade de acesso s informaes para tomada de decises e pela descrio
sistemtica das evidencias e das razes que apiam as concluses e os planos
diagnsticos e teraputicos durante o acompanhamento do paciente.
O pronturio de Weed tem sido tambm considerado um importante
instrumento para o ensino de medicina, particularmente o ensino das disciplinas
clnicas. A identificao de problemas, a avaliao sistemtica e o planejamento
visando solucionar os problemas se constituem em estmulos para levantamento de
questes, seleo adequada de material bibliogrfico e planejamento de estratgias
visando diagnstico, tratamento ou preveno2, 3. Temos enfatizado o uso do modelo
de pronturio de Weed no ensino mdico com o objetivo de estimular o
desenvolvimento do raciocnio clinico e o esprito critico do aluno2. Ao ser estimulado
a questionar e buscar respostas para as dvidas o estudante estar tambm adquirindo
habilidades fundamentais para o auto-aprendizado e para a prtica da Medicina
Baseada em Evidncias4.
O termo originalmente utilizado por Weed para o seu modelo de pronturio foi
Pronturio Mdico Orientado por Problemas (Problem-Oriented Medical Record).
Temos utilizado o termo Pronturio Orientado por Problemas e Evidncias
(POPE) para destacar uma das caractersticas bsicas deste modelo que a nfase nas
evidncias clnicas e cientficas.
Neste manual so descritos os itens que compem o POPE, comeando pela
definio do termo problema. Adicionalmente, mostrado como o POPE pode ser
usado para durante o internamento hospitalar e no ambulatrio.
IIV
V -- Uso do POPE Durante o Internamento Hospitalar
O Quadro 1 mostra os itens do POPE na seqncia em que aparecem no
pronturio do paciente internado.
Quadro 1. Itens do POPE no Pronturio do Paciente Internado
1. Folha de Frente do Pronturio
2. Observao Clnica Inicial
2.1. Dados do Exame Clnico da Admisso
2.2 Lista de Problemas
2.3 Formulao Diagnstica
2.4 Planos
2.4.1 Diagnstico
2.4.2 Teraputico
2.4.3 Educacional
3. Notas de Evoluo, seguindo o contexto SOAP*
4. Sumrio de Alta
* SOAP: S=dados subjetivos, O=dados objetivos, A=avaliao, P=planos
Folha de Frente do Pronturio
A Folha de Frente do Pronturio (FFP) do POPE representada pela lista de
problemas. Esta deve ser atualizada sempre que necessrio de forma a refletir a
sntese do pensamento da equipe e das concluses em um determinado momento. A
FFP ser descrita em maiores detalhes posteriormente.
Observao Clnica Inicial
A Observao Clnica Inicial (OCI) a observao realizada no dia da
admisso do paciente no hospital. Compem a OCI os dados do exame clnico da
4
Formulao Diagnstica
O item formulao diagnstica, constitui-se no local para justificar, de forma
narrativa, a lista de problemas e as possibilidades diagnsticas.
Planos
Os planos so orientados pelos problemas. No plano educacional deve ser
mencionado os esclarecimentos e as orientaes que foram prestadas ao paciente e
familiares ou acompanhantes.
5
Sumrio de Alta
O sumrio de alta tem o objetivo de facilitar o acompanhamento do paciente e
oferecer apoio para decises quando o paciente retorna ao ambulatrio ou
novamente hospitalizado. O sumrio de alta deve permitir, numa breve leitura, uma
idia da evoluo dos problemas ativos mais relevantes e do que foi planejado.
V
V -- Exemplo do Uso do POPE Durante o Internamento Hospitalar
Situao*
A
R/I
PROBLEMA
(nmero - nome)
Suspeitas Diagnsticas
Observaes
Jan 2003
1. FEBRE PROLONGADA
15/4/2003
2. HEPATOESPLENOMEGALIA
8/4/2003
8/4/2003
4. INSUFICINCIA RENAL
Insuficincia renal
aguda, pr-renal
1997
5. HRNIA UMBILICAL
(OPERADO)
Salmonelose de curso
prolongado
Calazar
considerar nefrite
intersticial (leucocituria)
Registro: :XXXXXX
todo o dia no leito. Ficou usando remdios caseiros e hoje completam 45 dias que
procurou um mdico pela primeira vez quando comeou a usar injees de vitaminas.
Como no melhorou, procurou um outro mdico h 10 dias, que solicitou exames e o
encaminhou para este hospital. Negou episdios de sangramentos, tosse, diarria e
ictercia. Negou contato com portadores de doena febril ou doena pulmonar. Refere
que durante vrios anos tomou banhos em um crrego perto da sua casa. Exames
realizados em 08/04/2003: Leucograma - 6000, eosinfilos-2%, bastes- 8%,
segmentados - 65%, linfcitos -25%; hematcrito (Hct-27%); hemoglobina -8g/dl;
uria-87mg/dl; creat-3,5mg/dl; exame da urina: protena (++), 12 leuccitos por
campo, 8 hemcias por campo.
Outros Antecedentes Mdicos - Em 1997 foi submetido a uma cirurgia para
correo de hrnia umbilical.
Antecedentes Familiares - Pai morreu aos 50 anos subitamente. Me e seis irmos
vivos, com aparente sade. Informa, no entanto, que 4 irmos morreram antes de
completar um ano, no sabendo informar a causa dos bitos. O paciente o filho mais
novo.
Histria Social - Foi uma criana triste e diz que nunca teve amigos. Pai de 2 filhos,
com 2 e 3 anos e o que ganha no suficiente para aliment-los. A mulher lavadeira.
O paciente no possui plano privado de sade.
Exame Fsico - Diminuio de massa muscular e aspecto de doente crnico. Pulso
com 90 bpm, rtmico, amplo; presso arterial (PA)-100/70 mm Hg deitado e 85/60
mm Hg em p, temperatura axilar-37,8oC, peso-43 Kg, altura-1,50 m. Pele e mucosa ausncia de sangramentos e de teleangiectasias, turgor diminudo, palidez (++),
anictrico; linfonodos cervicais medindo aproximadamente 0,6 cm, elsticos.
Aparelho Circulatrio- Sopro mesosistlico (++/VI) nos focos mitral e pulmonar.
Aparelho Respiratrio-normal. Abdome-fgado 3 cm da reborda costal direita e 11 cm
do apndice xifide, superfcie lisa, resistente, indolor com dimenso estimada de 13
cm ao nvel da linha mdio clavicular; bao palpvel a 5 cm da reborda costal direita,
ausncia de sinais clnicos de ascite; cicatriz em torno do umbigo correspondendo
cirurgia j referida. Genitlia-normal. Extremidades-ausncia de eritema e de
baqueteamento. Exame Neurolgico-lcido, orientado, reflexos normais, fora
muscular diminuda, ausncia de asterixis.
Lista de Problemas
Ativos
Problema 1 - Febre Prolongada (incio: Jan 2003)
Problema 2 - Hepato-esplenomegalia (detectada: 15 Abr 2003)
Problema 3 Anemia, hematcrito de 23% (deteco em 08 Abr 2003)
Problema 4 - Insuficincia Renal (deteco em 08 Abr 2003)
Resolvido / Inativo
Problema 5 Cirurgia para correo de hrnia umbilical em 1997
Formulao Diagnstica
Considerando que se trata de um paciente jovem, com febre de longa durao,
hepato-esplenomegalia, anemia, queda do estado geral e procedente de zona rural da
Bahia, as etiologias mais provveis so: Enterobacteriose de Curso Prolongado
(particularmente Salmonelose) e Calazar. Outras possibilidades, como linfoma, ficam
situadas secundariamente, podendo tornar-se mais fortes se os dados laboratoriais
iniciais como leucograma, protenas totais e fraes, formol gel, mielograma, no
forem especficos para Enterobacteriose de Curso Prolongado e Calazar. A
insuficincia renal pode ser aguda do tipo pr-renal (ou seja funcional), secundria a
hipovolemia. Esta possibilidade de funcional apoiada pela queda da presso arterial
ao se levantar, o que indica hipovolemia. No entanto, a possibilidade de insuficincia
renal por doena parenquimatosa no pode ser afastada, particularmente se
considerarmos que a creatinina encontra-se superior a 3,0 mg/dl. A presena de
proteinria, hematria e leucocitria podem ter como etiologia nefrite intersticial
bacteriana no curso de bacteremia, no podendo afastar glomerulonefrite crnica
associada esquistossomose.
Planos
Plano Diagnstico
Problemas 1 e 2 Avaliar possibilidade de Salmonelose ou outra causa
de Enterobacteriose de Curso Prolongado e afastar Calazar e
Linfoma.
Problemas 3. Avaliar se a anemia pode ser totalmente explicada pela
doena(s) causadora(s) dos problemas 1 e 2.
Problemas 4. Avaliar possibilidade de insuficincia pr-renal, procurando
afastar necrose tubular aguda e nefrite intersticial por infeco.
Exames solicitados: Hemograma, protenas totais e fraes, hemoculturas
para piognicos e salmonela, formol-gel, reao de Widal, parasitolgico
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Notas de Evoluo
Data: 16/04/2003
Problemas 1 e 2 - Febre Prolongada e Hepatoesplenomegalia
Problema 3 - Anemia
Problema 4 - Insuficincia Renal
Problema 6 Esquistossomose
Sente-se bem. Acha que no teve febre. Sem nuseas, vmitos ou
S
diarria. Um pouco de sede.
Os dados das notas de evoluo dos dias 16/04 e 23/04 mostram a necessidade
de atualizao da lista de problemas, Em 16/04, foi detectada a presena de
esquistossomose e este problema deve ser acrescentado a lista. Este problema foi
definido como nmero 6, pois o ltimo problema descrito no pronturio foi o de
nmero 5, hrnia inguinal. Em 23/04 o problema 4, Insuficincia Renal, passa a ser
denominado de Insuficincia Renal Aguda. O problema recebeu esta denominao
aps se verificar a rpida recuperao da funo renal seguindo a hidratao venosa.
A positividade da hemocultura para salmonela e resposta do paciente ao tratamento
permitiram tambm definir o problema como Salmonelose de Curso Prolongado em
lugar de Febre Prolongada.
Notas de Evoluo
Data: 23/04/2003
Problema 1,2- Salmonelose de curso prolongado
Problema 4 - Insuficincia Renal Aguda
S
O
A
P
PROBLEMA
(nmero - nome)
Situao*
A
R/I
Suspeitas Diagnsticas
Observaes
1,2.
SALMONELOSE DE
CURSO PROLONGADO
3.
4.
INSUFICINCIA RENAL
AGUDA
5.
HRNIA UMBILICAL
(OPERADO)
6.
ESQUISTOSSOMOSE
Problemas originais: 1)
Febre Prolongada e
2) Hepato-esplenomegalia
Secundria ao problema
1, devendo-se afastar
causa associada
Insuficincia renal aguda Respondeu a expanso de
X
25/4/2003 funcional (ou pr-renal) volume
X
Sumrio de Alta
O Quadro 4 mostra o que poderia ser o sumrio de alta do paciente. Quando
este paciente retornar ao ambulatrio a evoluo deve continuar sendo orientada pelos
problemas e seguir o contexto do SOAP. A lista de problemas durante a evoluo
12
S
O
V
VII -- Uso do POPE no Ambulatrio
Os nossos objetivos no sero alcanados se no conseguirmos aprimorar o
pronturio de ambulatrio. Infelizmente no ambulatrio a disperso dos dados ainda
maior do que na enfermaria e no incomum atendermos pacientes com grandes
pronturios e que ns nunca vimos antes. O uso de uma sistemtica semelhante a que
utilizamos na enfermaria, porm mais simples, se utilizada no ambulatrio poder
melhorar um grave problema de comunicao.
Exemplo 1
Vamos usar uma observao clnica, de mdia complexidade, como exemplo para a
nossa discusso sobre o pronturio de ambulatrio. Representaremos uma paciente de
primeira consulta.
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Data: 18/04/2003
MP, 20 anos, sexo feminino, mulata clara, casada, dona de casa, natural e residente
em Salvador.
Informante: A paciente
Grau de Informao: Bom
Queixa Principal: Dores articulares a 10 dias.
Histria da Doena Atual
Trabalhou normalmente at que h 10 dias comeou a sentir dores que se
iniciaram em articulaes interfalengeanas proximais atingindo 3 dias, aps,
tornozelos, joelhos, punhos e escpulo-umeral direita, com discreto edema em todas
as articulaes envolvidas. Quatro dias aps o punho direito e tornozelo estavam
mais intensamente edemaciados e dolorosos em relao s outras articulaes que
mostravam diminuio dos sinais inflamatrios. Teve febre sem calafrios nos 5
primeiros dias de doena. Referiu fluxo vaginal amarelado que apareceu 5 dias antes
das dores articulares e que se mantm at o momento. Negou fotossensibilidade, e
queda de cabelos. Teve um episdio de dor de garganta com febre aos 15 anos de
idade. No fez uso de medicamentos, incluindo vacinas antes do presente problema.
Antecedentes Mdicos-Nega alergia a drogas, incluindo penicilina que se recorda que
j usou por 2 vezes para inflamao de garganta.
Antecedentes Familiares- Pais vivos com aparente sade. Filha nica. Nega
problemas semelhantes ao seu.
Histria Social e da Personalidade- Casou aos 15 anos. Queixa-se de problemas de
relacionamente sexual com o esposo que tem bebido muito atualmente.
Interrogatrio Sintomtico-Nada de importante.
Exame Fsico-pulso-90 bpm; temp axilar-37,3oC; PA-120/80 mm Hg; Regular estado
geral
Pele-Duas pstulas de aproximadamente 0,5 cm na palma da mo direita e uma na
face anterior do trax. Mucosas-descoradas(+). A.Circulatrio-normal, Aparelho
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V
VIIII -- Referncias
1.
Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968; 278:593600.
2.
3.
4.
5.
Rakel RE. The problem-oriented medical record. In: Rakel RE, ed. Textbook of
family practice. Philadelphia: W.B.Saunders, 2002: p 1587-1602.
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