pendur

u
O Nervo Trigêmeo
LM Cangiani, TSA
Anatomia
O trigêmeo é o nervo craniano mais calibroso (Fig. 1),
tem origem aparente na superfície central da ponte, pró-
ximo de sua borda superior, por uma raiz sensitiva maior
e uma raiz motora menor, esta última localiza-se mediai e
anteriormente àquela. As fibras de raiz sensitiva se origi-
nam das células do gânglio trigeminal, também chamado
de seminular ou de Gasser. O gânglio trigeminal ocupa o
recesso (cavo trigeminal) da dura-máter que cobre a im-
pressão trigeminal próximo ao ápice da parte petrosa do
osso temporal. Ele está situado intracranialmente na fos-
sa cerebral média. As fibras da raiz motora provém do
núcleo motor do nervo trigêmeo. O trigêmeo é o nervo
sensitivo da face, da maior parte do couro cabeludo, dos
dentes, das cavidades oral, nasal e orbitária. É também, o
nervo motor dos músculos da mastigação.
Fig. 1 - Nervos Cranianos.
O Nervo Trigêmeo
04
A grande raiz sensitiva do nervo trigêmeo após formar
o gânglio trigeminal, divide-se em três ramos principais:
Nervo Oftálmico, Maxilar e Mandibular (Fig. 2).
O Nervo Oftálmico é exclusivamente sensitivo e o me-
nor ramo do trigêmeo. Corre pela parede lateral do seio
cavernoso até a fissura orbital superior. Pouco antes de
penetrar na órbita, divide-se em três nervos: frontal,
nasociliar e lacrimal
O nervo nasociliar de tamanho intermediário entre o
frontal e o lacrimal, após passar a fenda orbitária supe-
rior cruza o nervo óptico buscando a parede mediai da ór-
bita e divide-se nos ramos: etmoidal superior, etmoidal
anterior, infratroclear e ciliares longos. O nervo nasoci-
liar é sensitivo e inerva a cavidade nasal anterior, parte
dos seios nasais e dos olhos. O nervo etmoidal posterior
penetra no forame etmoidal posterior para dar inervação
aos seios esfenoidal e etmoidal. Este nervo encontra-se na
parede interna da órbita, antes de penetrar no forame et-
moidal posterior. O nervo etmoidal anterior também está
situado na parede interna da órbita, passa através do
forame etmoidal anterior, penetra na cavidade craniana
e, após correr sobre a superfície da lâmina cribiforme do
osso etmóide, desce para a cavidade nasal, situando-se
em um sulco da superfície interna do osso nasal.
Fornece dois ramos nasais internos: um ramo medial
para a mucosa da parte anterior do septo nasal e um
ramo lateral para a parte anterior da parede lateral da
cavidade nasal, que emerge, finalmente, com o nome de
nervo nasal externo, a nível da borda inferior do osso
nasal, indo inervar a pele da parte da asa e vestíbulo do
nariz.
O nervo frontal é o maior ramo do nervo oftálmico.
Depois de atravessar a fissura orbitária superior, divide-
se num pequeno ramo interno, o nervo supratroclear e
num grande ramo externo, o nervo supraorbitário. O
Nervo supratroclear emerge da órbita entre a tróclea e o
forame supraorbitário dando inervação à conjuntiva, pe-
le da pálpebra superior e parte inferior da fronte, próxi-
mo ao plano mediano. O nervo supraorbital emerge da
cavidade orbitária, passando através do forame
supraorbitário, fornecendo nesse trajeto inervação para a
pálpebra superior e sua conjuntiva. Sobe, a seguir, junto
com a artéria e veias supraorbitais, dividindo-se em um
ramo medial e outro lateral, que inervam a pele da
fronte e da parte anterior do couro cabeludo, mucosa do
septo frontal e pericrânio.
O nervo infratroclear ao deixar a órbita, passa por bai-
xo da tróclea e fornece ramos, à pele das pálpebras e da
 05

O Nervo Trigêmeo e suas ramificações. 14 - N. Orbitário

1 - N. Trigêmeo 15 - Ramos alveolares ântero-superiores do N.
2 - Gânglio de Gasser Maxilar
3 -N. Mandibular 16 - Ramos alveolares postero-superiores do N.
4-N. Maxilar Maxilar
5 - N Oftálmico 17-N.Bucal
6-N Nasal 18 - Ramos Nasais Posteriores
7-N. Frontal 19 - N Palatino Anterior
8-N. Lacrimal 20 - N. Infraorbitário
9-N. Frontal Externo 21 - N. Nasopalatino
10 - N. Orbitário Externo 22 - N. Auriculotemporal
11 - N. Supraorbitário 23 - N. Lingual
12 - N. Supratroclear 24 - N. Alveolar Inferior
13 - N. Nasociliar 25 - N. Mentoniano
Fig. 3 - Área de inervação do
(1) nervo oftálmico,
(2) nervo maxilar e
(3) nervo mandibular. Vista de perfil.
Fig. 4 - Área de inervação do
(1) nervo oftálmico,
(2) nervo maxilar e
(3) nervo mandibular. Vista de frente.
parte lateral do nariz acima do ângulo medial do olho, à
conjuntiva, saco lacrimal e à carúncula lacrimal. Os nervos
ciliares longos separam-se do nasociliar, quando este cruza
ao nervo óptico. Eles acompanham os nervos ciliares
curtos do gânglio ciliar e inervam o corpo ciliar, íris e
córnea. Eles contém, normalmente, fibras simpáticas para
dilatar a pupila. O nervo lacrimal é o menor deles, e após
passar a fissura orbital superior, recebe um ramo do nervo
zigomático temporal que é ramo do nervo maxilar, que se
acredita conter fibras secretoras para a glândula lacrimal, e
inerva a glândula lacrimal e conjuntiva, perfura o septo
orbital e termina na pele da pálpebra superior, lateralmente.
O Nervo Maxilar é exclusivamente sensitivo. Passa pelo
forame redondo maior do osso esfenóide e penetra na fossa
pterigomaxilar, dividindo-se nos seguintes ramos:
— o nervo orbitário que entra na órbita pela fissura
orbitária inferior, dirigindo-se para diante pela parede late-
ral da órbita até perfurar o osso zigomático e prover
inervação para a região anterior da têmpora e o canto
externo do olho. O nervo maxilar emite ramos
comunicantes para o gânglio esfenopalatino situado logo
abaixo dele, de onde saem os ramos nasais posteriores que
penetram na fossa nasal suprindo sua mucosa na porção
póstero-inferior. Um desses ramos, o nervo nasopalatino,
caminha anteriormente, abaixo do septo nasal e através do
forame incisivo emite filamentos para a parte anterior do
pálato duro.
— os nervos palatinos, anterior, médio e posterior que
descem pelo conduto palatino posterior, distribuindo-se
pelo pálato duro, pálato mole e amígdalas palatinas.
—o nervo alveolar póstero-superior que juntamente
com os nervos alveolares médio e ântero-superiores (ramo
do nervo infraorbitário) formam o plexo dentário superior,
suprindo o seio maxilar, bochechas, dentes e gengivas...
— o nervo infraorbitário, continuação direta do nervo
maxilar que ganha a órbita pela fissura orbitária inferior,
seguindo anteriormente no seu assoalho (de onde emite
os nervos alveolares), até sair pelo forame infraorbitário,
dividindo-se nos ramos palpebral, nasal e labial que se
distribuem desde a pálpebra inferior até o lábio superior,
incluindo a asa do nariz.
O Nervo Mandibular é um nervo misto, que sai do crâ-
nio através do forame oval e chega à fossa infratemporal,
dando seus primeiros ramos motores. A esta altura, divide-
se em ramos sensitivos, sendo o primeiro, o nervo bucal e a
seguir os nervos auriculotemporal, lingual e alveolar
inferior.
As figuras 3 e 4 mostram as áreas de sensibilidade a ní-
vel cutâneo conferidas pelos nervos oftálmico, maxilar e
mandibular.
No bloqueio dos ramos do trigêmeo existe sempre um
ponto de referência óssea, e, em alguns casos, o ponto de
referência de um nervo pode servir de referência para lo-
calização de outro ponto, como na figura 5.
Conhecendo-se a anatomia do trigêmeo e suas ramificações,
pode-se bloqueá-lo em vários níveis ou segmentos. No
entanto, tem especial importância para o anestesiologista, o bloqueio
dos nervos supraorbitário, supra-troclear, nasociliar, infraorbitário,
mentoniano, maxilar, auriculotemporal e retrobulbar associado à
acinesia do nervo facial.
 Fig. 5 - Nervos Supraorbitário, Supratroclear,
Infraorbitário e Mentoniano.

Bloqueio dos Nervos

Supraorbitário e Supratroclear
AMS Arantes Pereira, TSA

Considerações Anatômicas
O nervo oftálmico é o menor dos três ramos do
trigêmeo e se divide imediatamente antes de penetrar na
órbita dando origem aos nervos frontal, lacrimal e
nasociliar.
O nervo frontal é a maior divisão do nervo oftálmico e
entra na órbita, juntamente com os dois outros ramos,
pela fissura orbitária superior. Prossegue então, anterior-
mente, pelo teto da órbita, entre o cone muscular e o
periósteo, acima do elevador da pálpebra. Divide-se
um pouco antes do ápice da cavidade orbitária em um
pequeno ramo, o nervo supratroclear e no seu principal
ramo, o nervo supraorbitário (Fig. 6).
O nervo supratroclear corre para frente, medialmente
ao nervo supraorbitário, abandonando a órbita no seu
ângulo súpero-interno, entre a tróclea e o músculo oblí-
quo superior e o forame supraorbitário. Curva-se então,
para cima, entre o músculo orbicular e o osso frontal,
dividindo-se em ramos que se espalham pela parte mediai

Fig. 6- (1) Nervo Supraorbitário e

(2) Nervo Supratroclear.

07
 e inferior da fronte. Na margem da órbita, emite filamen-
tos para a pele e conjuntiva da pálpebra superior. Forma
ainda um arco anastomótico com um ramo do nervo
infratroclear a nível da região lateral e superior do
nariz. O nervo supraorbitário divide-se antes da borda da
órbita em dois ramos: o mediai e o lateral. O ramo lateral
é maior e sai da cavidade orbitária pelo forame ou
incisura supraorbitária, envia ramos para a pálpebra
superior, seguindo trajeto ascendente junto com a artéria
supraorbitária. Os dois ramos do nervo supraorbitário
distribuem-se pela região frontal (exceto a parte central e
inferior) e couro cabeludo, chegando quase à sutura
lambdóide, além do plano coronário. Fornecem ainda
inervação à mucosa do seio frontal e pericrânio.

Área de Analgesia
A área anestesiada pelo bloqueio dos nervos supraor-
bitário e supratroclear encontra-se ilustrada na figura 7.
A região suprida pelo nervo supratroclear engloba a
parte mediai da pálpebra superior, incluindo a conjunti-
Fig. 7 - Área de analgesia do bloqueio va tarsal e um pequeno triângulo na porção central e infe-
dos nervos supraorbitário e rior da testa.
supratroclear bilateral. A área do nervo supraorbitário é bem mais extensa,

Fig. 8 e 9 - Bloqueio do nervo supratroclear.

cobrindo quase toda a pálpebra superior (com a
conjuntiva também), a região frontal exceto o triângulo
mencionado e o couro cabeludo até o plano coronário,
ou um pouco além.

Técnica do Bloqueio
O nervo supratroclear pode ser bloqueado
introduzindo-se uma agulha fina (25x6 ou 13x4,5) por
debaixo da borda da órbita, a nível do seu ângulo súpero-
interno, parando-se imediatamente acima da tróclea do
músculo oblíquo superior. Injeta-se neste ponto 1 a 1,5
ml de solução anestésica com vasoconstritor. E
recomendada a compressão digital do local para melhor
dispersão da solução anestésica (Figs. 8 e 9).
Para bloqueio do nervo supraorbitário toma-se como
ponto de referência o forame do mesmo nome, que pode
ser facilmente palpado na borda superior da órbita, a 2,5
cm da linha média, sobre um plano vertical que passa pela
pupila, estando o paciente olhando para frente.
Introduz-se nesse ponto uma agulha fina, e sem
necessidade de se obter parestesias, injeta-se 1 a 1,5 ml
de solução. A compressão digital da região permite o
bloqueio do seu ramo mediai sem nova infiltração
(Figs. 10, 11 e 12).
Os ramos dos dois nervos podem também ser
bloqueados por uma infiltração do campo pelo
subcutâneo seguindo um plano horizontal
imediatamente acima da sobrancelha e da raiz do nariz.
Utiliza-se nesse caso 3 a 6 ml da solução anestésica com
vasoconstritor.

Indicações
Incluem procedimentos cirúrgicos na área de analgesia
desses nervos, como suturas de ferimentos, retirada de
tumores ou outras lesões. O bloqueio direto dos troncos
nervosos é vantajoso sobre a infiltração do ferimento ou
lesão, por ser menos doloroso, exigir menor quantidade
de anestésico local e evitar o entumecimento dos tecidos
no local a ser manipulado.
O bloqueio é útil também no diagnóstico de localiza-
ção de "zonas de disparo" no campo de distribuição do
nervo trigêmeo, nos casos de nevralgia.

Contra-Indicações
Pela situação superficial desses nervos nos pontos de
bloqueio e pela mínima quantidade de anestésico local re-
querida, as contra-indicações são muito poucas, incluin-
do os casos de infecção ou lesões nos locais de punção.

Fig. 10 - 11 e 12 - Bloqueio do nervo supraorbitário.

09
Bloqueio do
Nervo Infraorbitário
Considerações Anatômicas
O nervo infraorbitário é o ramo terminal do nervo ma-
xilar. Passa a ter esse nome quando o nervo maxilar pene-
tra na cavidade orbitária através da fissura orbital infe-
rior. Imediatamente após a sua saída pelo forame
infraorbitário ele se divide em três ramos (Fig. 13).
1. Ramo para a pálpebra inferior que vai inervar a
conjuntiva e a pele da pálpebra inferior, e se junta com
os nervos facial e zigomaticofacial perto do ângulo
lateral do olho.
2. Ramo nasal lateral que vai inervar a pele do lado do
nariz e a parte móvel do septo nasal, juntando-se com o
Fig. 13 - Nervo Infraorbitário.
Fig. 14 - Palpação do forame infraorbitário.
10
L. San'tAna, TSA
ramo nasal externo do nervo etmoidal anterior.
3. Ramo para o lábio superior que vai inervar a porção
anterior da pele da face, a pele do lábio superior, a
mucosa da boca e a glândulas labiais. Junta-se com
ramos do nervo facial e com eles forma o plexo
infraorbitário.
Após a sua saída da fissura infraorbitária, aproxima-
damente a 2 cm, antes do forame infraorbitário, o nervo
infraorbitário emite o nervo alveolar superior anterior.
Este nervo passa imediatamente por dentro da parede an-
terior do antro de Highmore e contribui com os nervos
alveolares superiores mediano e posterior, para a
formação do plexo alveolar superior. O nervo alveolar
superior anterior é sensitivo para os dentes frontais
(incisivos e caninos). Para o seu bloqueio a solução
anestésica deve ser depositada dentro do canal
infraorbitário.
O forame infraorbitário está situado 0,5 a 1 cm abaixo
da margem inferior da órbita, na parte superior da fossa
canina. Quando um dedo é colocado ao longo da mar-
gem inferior da órbita e abaixo dela, a depressão canina é
sentida. O forame infraorbitário está situado nesta de-
pressão imediatamente abaixo da margem orbitária (Fig.
14).
O forame infraorbitário, a chanfradura
supraorbitária (algumas vezes é um forame) e o forame
mentoniano estão situados em uma linha, a
aproximadamente 2,5 cm da linha média da face. O
terceiro pode ser localizado se a posição dos outros
dois é conhecida.
O forame infraorbitário permite a passagem de uma
agulha por dentro do canal infraorbitário. Este canal está
direcionado 45 graus para cima e para trás e 20 a 25 graus
externamente. Varia em 1 a 1,5 cm de comprimento. Ele
se comunica com a cavidade orbitária da qual é separado
pelo periósteo ou por uma fina membrana óssea. Ele con-
tinua para trás pela ranhura infraorbitária que forma
uma depressão no assoalho da órbita onde se situa o ner-
vo maxilar.
Se a agulha for introduzida mais que 1 cm dentro do
canal infraorbitário, ela passa a cavidade orbitária, e se
for mais ainda, pode penetrar e ferir estruturas vitais.
Técnicas do Bloqueio
Via Extraoral: A parte superior da fossa canina é loca-
lizada acima do forame infraorbitário pela colocação do
dedo indicador esquerdo na fossa. A agulha é introduzi-
da em um ponto da face, localizado 0,5 -1 cm lateralmente
à porção média da asa do nariz (Fig. 14). Assim que a
agulha passa pelo forame infraorbitário, ela é dirigida pa-
ra cima, para trás e lateralmente no plano axial do dedo
indicador. Logo que é feito o contato com a maxila,
imediatamente abaixo do forame, a mão é abaixada
ligeiramente e a agulha introduzida através do forame
por dentro do canal infraorbitário em uma distância
inferior a 1 cm e aí a solução anestésica deve ser
depositada. A agulha não deve penetrar totalmente no
canal infraorbitário e recomenda-se aspirar a seringa
antes da injeção.
Se o forame infraorbitário não for facilmente localiza-
do, é conveniente injetar pequenas doses nas proximida-
des do forame, de modo que o contato com o osso seja
indolor, e facilitar as tentativas de penetrar o canal.
A injeção a nível do forame é suficiente para se obter
anestesia para operações sobre o lábio superior, mas a so-
lução deve ser depositada no canal infraorbitário para
procedimentos que envolvam estruturas inervadas pelo
nervo alveolar superior anterior, principalmente os den-
tes anteriores e a maxila.
Via Oral: O forame infraorbital é localizado como des-
crito acima. O lábio superior é levantado pelo polegar e o
indicador da mesma mão é colocado sobre o forame in-
fraorbitário. Uma agulha 25x4 é introduzida através da
mucosa oral ao nível do ápice do primeiro dente
bicúspide. Ela é direcionada para cima, para trás e para
fora ao longo da maxila, em direção ao dedo que está
palpando.
Quando a via oral é empregada, o local da punção está
muito próximo da superfície da maxila, de modo que a
agulha não deve ser inclinada em um ângulo que permita
sua passagem por dentro do canal infraorbitário. Isto im-
pede a entrada no canal na maioria dos casos.

Área de Analgesia
A área de analgesia da pele está representada na figura
17. A analgesia das estruturas profundas corresponde à
anatomia descrita.
Fig. 17- Área de analgesia do bloqueio
do nervo infraorbitário bilateral.
Indicações Fig. 18 - Área de analgesia do bloqueio dos nervos
Intervenções cirúrgicas nos lugares de distribuição do
nervo infraorbitário, para diagnóstico diferencial em ca-
sos de neuralgia para localizar as zonas de gatilho do ner-
vo trigêmeo. Extrações complicadas dos dentes incisivos
ou caninos, assim como, extirpações de cistos radiculares
ou granulomas dentários.

infraorbitário e zigomático bilateral.

11
Bloqueio do
Nervo MA Ferreira, TSA
Nasociliar Considerações Anatômicas
O nervo oftálmico é o ramo superior e menor do triân-
gulo, inteiramente sensitivo e da origem a três ramos:
frontal, nasociliar e lacrimal.
O nervo nasociliar, de tamanho intermediário entre o
frontal e o lacrimal, após passar a fenda orbitária supe-
rior, cruza o nervo óptico buscando a parede mediai da
órbita. Por sua vez, dirige-se nos ramos etmoidal poste-
rior, etmoidal anterior, infratroclear e ciliares longos
(Fig. 19).
O nervo etmoidal posterior encontra-se na parede in-
terna da órbita antes de penetrar no forame etmoidal pos-
terior, donde se dirige aos seios esfenoidal e etmoidal
posteriores.
O nervo etmoidal anterior situa-se na parede interna da
órbita, passa através do forame ou canal etmoidal ante-
rior, penetra na cavidade craniana e após correr sobre a
superfície superior da lâmina cribiforme do osso
etmóide, desce para a cavidade nasal. Fornece dois ramos
internos: um medial para a mucosa da parte anterior do
septo nasal e outro lateral para a parte anterior da parede
lateral da cavidade nasal, que emerge finalmente, com o
nome de nervo nasal externo, ao nível do bordo inferior
do osso nasal.
O nervo infratroclear origina-se do nervo nasociliar
próximo do forame etmoidal anterior, caminha pela pa-
rede medial da órbita e próximo da tróclea recebe um fila-
mento do nervo supratroclear. Sai então da órbita emi-
tindo ramos para o canto interno do olho.
Os nervos ciliares longos são em número de dois ou
três, originando-se do nervo nasociliar quando este cruza
o nervo óptico. Acompanham os nervos ciliares curtos
desde o gânglio ciliar, penetram a esclera, próximo a en-
trada do nervo óptico e seguem adiante entre a esclera e a
coróide. Geralmente contém fibras simpáticas para o di-
latador da pupila.

Área de Analgesia
O nervo nasociliar é inteiramente sensitivo e vai inervar
a cavidade nasal anterior, septo nasal na sua parte fron-
tal, parte dos seios nasais, do olho e do dorso do nariz.
O nervo etmoidal posterior inerva os seios esfenoidal e
etmoidal posteriores.
O nervo etmoidal anterior inerva a pele da parte da asa,
ápice e vestíbulo do nariz.
O nervo infratroclear inerva parte da pele das
pálpebras (canto interno) e da porção lateral do nariz
acima do ângulo mediai do olho, a conjuntiva, saco e
carúncula lacrimais.
Fig. 20 - Área de analgesia do bloqueio do nervo nasociliar
bilateral.

12
 HH

Os nervos ciliares longos dão inervação ao corpo ciliar,

íris e córnea e emitem ramos sensitivos ao gânglio ciliar.
Na pele, a área de analgesia corresponde a ilustrada na
figura 20.

Técnica Anestésica
Localiza-se um ponto aproximadamente 4 mm acima
do canto interno da órbita e introduz-se uma agulha 2,5 x
6 junto a parede interna da órbita à uma profundidade
aproximada de 2 cm, injetando-se 0,2 a 1 ml de solução
anestésica com vasoconstritor (Fig. 21).

Indicações e Contra-Indicações
Cirurgias do nariz e septo nasal sempre associado ao
bloqueio do nervo maxilar bilateral, alívio da dor na
nevralgia do trigêmeo quando este nervo está afetado.
Fig. 21 - Bloqueio do nervo nasociliar.
Contra-indicado quando há infecção na região do blo-
queio, mucoceles frontais e dacriocistites.

Bloqueio do
Nervo Mentoniano
ER Nakashima, TSA

Fig. 22 - Nervo Mentoniano.

Considerações Anatômicas no adulto situa-se numa linha vertical, traçada entre os

O nervo mentoniano constitui um dos ramos terminais
do nervo alveolar inferior (ramo do nervo mandibular),
sendo exclusivamente sensitivo. Emerge juntamente com
a artéria mentoniana através do forame mentoniano, que
dois pré-molares inferiores, à meia distância entre as mar-
gens inferior e superior da mandíbula, atrás do músculo
depressor do ângulo da boca. Nas crianças, o forame
situa-se mais próximo à borda inferior e nos indivíduos
desprovidos de dentes, próximo à margem superior (Fig.
22).

13

Fig. 23 - Área de analgesia do bloqueio do nervo
mentoniano bilateral.
Fig. 24 - Bloqueio do nervo mentoniano. Técnica intraoral.
Fig. 25 e26- Bloqueio do nervo mentoniano. Técnica extraoral
14
Área de Analgesia
O bloqueio do nervo mentoniano promoverá analgesia
dos tecidos moles do mento, pele e mucosa do lábio infe-
rior, mucosa gengival do lado correspondente, respeitan-
do a linha media da face. Manipulações na região media-
na do mento, lábio inferior ou mucosa gengival, exigem o
bloqueio bilateral, pois alguns filamentos de um lado
atravessam a linha média, inervando o seu limite (Fig.
23).
Técnica Intraoral
Solicita-se ao paciente manter os dentes cerrados.
Através do vestíbulo oral, palpa-se o forame mentoniano
localizado na linha vertical que separa os dois pré-
molares inferiores à meia distância entre as margens infe-
rior e superior da mandíbula. Eventualmente pode ser
sentido o pulso da artéria mentoniana que emerge junto
com o nervo.
Após anestesia tópica, introduz-se uma agulha calibre
6, aspira-se para evitar injeção intra-arterial, injetando-se
solução anestésica nas cercanias do forame mentoniano.
Deve-se evitar penetrar o forame com a agulha, pois pode
levar a transtornos da sensibilidade por lesão nervosa.
Realiza-se uma leve massagem na região para melhor dis-
tribuição da solução anestésica (Fig. 24).
Técnica Extraoral
Orienta-se o paciente para permanecer com a boca em
repouso, sem esboçar movimento. Traça-se então uma li-
nha vertical através da comissura labial, perpendicular à
margem inferior da mandíbula. O forame mentoniano
localiza-se na linha traçada num ponto à meia distância
entre as margens superior e inferior da mandíbula. Após
assepsia adequada, introduz-se uma agulha calibre 6
através da pele até o osso. Aspira-se o êmbolo da seringa
injetando-se, a seguir, 0,5 a 1 ml de solução anestésica. A
exemplo da técnica intraoral, uma leve massagem, leva à
melhor distribuição do anestésico (Fig. 25 e 26).
Indicações
Intervenções cirúrgicas no lábio inferior, mucosa gen-
gival e pele da região mentoniana.
 Pode ser ainda utilizado como técnica adjuvante em
extrações e tratamento dentário dos caninos, incisivos e
primeiros pré-molares inferiores.
Em indivíduos desprovidos de dentes, deve-se, prefe-
rencialmente, utilizar a técnica extraoral que fornece me-
lhores pontos de referência.
Bloqueio do Nervo Maxilar
JL Vieira, TSA & AMS Arantes Pereira, TSA
Considerações Anatômicas
O nervo maxilar deixando o gânglio de Gasser atraves-
sa o forame redondo maior do esfenóide para penetrar na
fossa pterigomaxilar, onde divide-se em vários ramos:
nervo orbitário, ramos nasais posteriores, nervos palati-
nos, nervo alveolar póstero-superior e nervo infraorbitá-
rio (Fig. 27).
Área de Analgesia
A nível cutâneo, o nervo maxilar confere sensibilidade
à pálpebra inferior, região geniana, asa do nariz, lábio su-
perior, região malar e parte da região temporal (Fig. 28).
As estruturas profundas por ele inervadas incluem o seio
maxilar, a porção póstero-inferior da mucosa da fossa
Contra-Indicações
Neurites pré-existentes e doenças da pele, principal-
mente, as infecções, constituem as principais contra-indi-
cações da técnica.
nasal, os dentes superiores e gengivas, pálato duro, pála-
to mole, a nasofaringe, amígdalas palatinas e as células
etmoidais posteriores.
Técnicas do Bloqueio
A deposição de solução anestésica local na fossa pteri-
gomaxilar acarreta em bloqueio do nervo maxilar, da
maioria de seus ramos, bem como do gânglio esfenopala-
tino. Existem cinco vias de acesso para esta fossa: a
orbitária (abandonada), a via oral (na prática
odontológica), a zigomática anterior (de Schlosser) e
duas vias zigomáticas laterais. As três últimas são as mais
simples e com menor incidência de complicações.
Via Zigomática Anterior: O ponto de punção é locali-
zado no ângulo formado pelo processo coronóide do
15
 Fig. 28 - Área de analgesia do bloqueio
do nervo maxilar bilateral.

Fig. 29, 30e31 - Bloqueio do nervo maxilar pela via

zigomática anterior.

ramo ascendente da mandíbula e o osso malar. Uma

agulha com 8 cm e calibre 22 é introduzida,
transversalmente à pele e dirigida, algo ascendente e
posterior, até o contato ósseo com a tuberosidade maxilar
(3-4 cm de profundidade). Ela é então recuada o
suficiente para permitir sua reorientação mais posterior e
ascendente. Se novo contato ósseo à profundidade
semelhante é obtido, a manobra é repetida até que não se
atinja mais a tuberosidade da maxila, quando então, a
agulha penetra pela fissura pterigomaxilar na fossa
acima citada. Neste momento, o bisel encontra-se a 5-6
cm da pele e a agulha apontando para o fundo da órbita.
Segue-se a injeção de 3-4 ml da solução anestésica, ou
volume menor (2-3 ml) caso sejam obtidas parestesias
(Fig. 29, 30 e 31).
Via Infrazigomática: O local da punção esta localiza-
do imediatamente abaixo do arco zigomático em seu
ponto médio, que é determinado colocando-se o dedo
indicador sobre o côndilo da mandíbula (a frente do tra-
gus) e deslocando-se me seguida para a frente até cair na
chanfradura sigmóide, entre o processo coronóide e o
próprio côndilo. A ponta do dedo estará em contato com
o ponto médio do arco zigomático (Fig. 31). Esse ponto é
mais facilmente palpável solicitando-se ao paciente para
abrir e fechar a boca durante a manobra. Uma agulha
com 8 cm é introduzida perpendicular à pele até o
contato ósseo com a face lateral do processo pterigóide
do esfenóide, a cerca de 4 cm da pele. A agulha é então
recuada até o subcutâneo e reintroduzida em direção
levemente anteriorizada.
Se novo contato ósseo é obtido à mesma profundida-
de, a manobra é repetida (podendo dar ligeira inclinação
ascendente), até que não se encontre mais osso a uma
profundidade de 5 cm. Nesse momento a agulha ultra-
passou a fissura pterigomaxilar e se encontra na fossa de
mesmo nome, onde são injetados 3-4 ml de solução anes-
tésica.

16
 Fig. 32 e33 - Bloqueio do nervo maxilar pela via infrazigomática.

Via Suprazigomática: O ponto da punção localiza-

se entre o arco zigomático e a borda lateral da órbita
em contato com o próprio osso zigomático (Fig. 33).
Uma agulha com 8 cm de comprimento é introduzida
nesse ponto com inclinação levemente descendente. O
contato com a face lateral do processo pterigóideo é
obtido a 4-5 cm de profundidade, quando a agulha é
recuada e reintroduzida um pouco mais anteriormente,
até que não se faça mais contato ósseo com 5 ou mais
cm de profundidade. A agulha se encontra na fossa
pterigomaxilar, onde são injetados 3-4 ml da solução
anestésica.
Como a fissura pterigomaxilar é relativamente estrei-
ta, ela pode ser saltada durante a reorientação da agulha
nas técnicas laterais, sendo que neste caso, a agulha fará
contato com a tuberosidade da maxila. A agulha deve
ser reorientada mais posteriormente (e ascendente na via
infrazigomática) até a localização da fissura.

Indicações: Fig. 34 - Bloqueio do nervo maxilar pela via suprazigomática.

Além de sua utilidade em odontologia, o bloqueio do
nervo maxilar pode ser empregado em:
— nevralgia do trigêmeo na área suprida por sua segunda
divisão,
— cirurgias da maxila e seio maxilar,
— cirurgias do nariz, sempre associado ao bloqueio do
nervo nasociliar.
Devido a certa agressividade que constitui o bloqueio
do nervo maxilar, deve-se dar preferência ao bloqueio de
seus ramos (infraorbitário, por exemplo) nos casos de
procedimentos superficiais em sua área de analgesia.
Contra-Indicações e Complicações:
Como contra-indicações incluímos as lesões infeccio-
sas ou não, no ponto de punção ou no trajeto da agulha e
fenômeno de hipersensibilidade ao anestésico a ser em-
pregado.
As complicações incluem: — punção da artéria
maxilar com hematoma (18% dos casos)
17
— neurite maxilar por punção do nervo ou injeção intra-
neural.
Excetuando-se nas alcoolizações, a agulha deve ser re-
cuada alguns milímetros quando se obtém parestesias.
— grandes volumes de anestésico local injetados na fossa
pterigomaxilar podem ocasionar exoftalmia e edema
Bloqueio Retrobulbar
LFA Vanetti, TSA
A injeção de anestésico local no espaço retrobulbar
produz uma série de efeitos pelo bloqueio de diferentes
funções em seu trajeto intraorbitário. Entre estes efeitos
temos:
1 - Analgesia intraocular que ocorre pelo bloqueio das
fibras sensitivas que saem do globo ocular, em sua face
posterior, nos nervos ciliares curtos e longos.
2 - Acinesia dos músculos extrínsecos do olho pelo
18
palpebral.
. — o direcionamento muito ascendente ou muito anterior
da agulha na técnica infrazigomática pode levar à deposi-
ção de anestésico na órbita (através da fissura esfenopala-
tina) ou na cavidade nasal (pelo forame esfenopalatino)
com possibilidades de hematomas.
bloqueio dos III (óculomotor), IV (troclear) e VI
(abducente) pares cranianos, que impedem a
movimentação do globo.
3 - Perda temporária da visão pela anestesia do nervo
óptico, o que permite ao paciente tolerar os focos de luz
utilizados durante a cirurgia.
4 - Bloqueio do reflexo óculo-cardíaco, pela inibição
da via aferente do reflexo, que ocorre através dos nervos
ciliares curtos e longos.
5 - Diminuição da pressão intraocular, que se deve,
provavelmente, à uma constricção das artérias ciliares
posteriores.
Ressalta-se que o bloqueio retrobular nem sempre pro-
duz todos estes efeitos.
Técnica
O bloqueio retrobulbar se inicia pela localização, por
palpação, da borda ínfero-externa da órbita. Neste local,
faz-se um botão intradérmico de anestésico local e solici-
ta-se ao paciente que olhe para cima e medialmente (Fig.
35). Esta manobra eleva o músculo oblíquo inferior, per-
mitindo a passagem da agulha por baixo dele e traciona
anteriormente os músculos reto inferior e reto lateral,
além de estirar a fascia que os une, facilitando a introdu-
ção da agulha dentro do cone retrobulbar. Em seguida,
com uma agulha com 4 cm de comprimento, introduz-se
1 cm, paralelamente ao assoalho da órbita (Fig. 36 - agu-
lha na posição A). Após ultrapassar o equador do globo
ocular, a agulha é direcionada para cima e medialmente,
e, lentamente avançada em mais 2,5 cm ao vértice da ór-
bita (Fig. 36 - agulha na posição B). Desta forma, a ponta
da agulha estará posicionada junto ao gânglio ciliar que
fica dentro do cone, formado pelos músculos extra-ocu-
lares, mais precisamente, lateralmente ao nervo óptico e
medialmente ao músculo reto lateral, a 1 cm do forame
óptico. Neste ponto, após aspiração, para verificar se a
agulha não se encontra no interior de um vaso, injeta-se a
solução anestésica local (Fig. 37, 38 e 39).
Comumente se utiliza anestésico local associado a
vaso constritor em volumes que variam de 1 a 5 ml.
Quando maior o volume da solução, maior a
proptose produzida. Volumes pequenos (1-1,5 ml),
geralmente, produzem boa analgesia, mas o blo-
queio motor é insatisfatório, isto porque os nervos
 Fig. 36- O espaço retrobulbar e sua abordagem:
1 - Músculo Oblíquo Inferior
2 - Músculo Reto Lateral
3 - Nervo Ciliar Longo
4 - Nervo Ciliar Curto
motores dos músculos extrínsecos do olho correm junto à
face interna destes músculos e, alguns deles podem ficar
distantes do ponto em que foi depositados a solução
anestésica. Volumes maiores (4-5 ml) são necessários em
algumas cirurgias como as enucleações e as corretivas de
descolamentos da retina, porém, nas extrações de catara-
ta aumentam o risco da insinuação e perda vítrea. Geral-
mente, nas cirurgias intraoculares, pode-se utilizar, com
segurança, 2 a 3 ml de solução anestésica. Após a injeção,
deve-se massagear o globo ocular para facilitar a difusão
da solução, reduzindo a proptose e a pressão intraocular.
Ao se injetar altos volumes (4-5 ml) de solução, retrobul-
bar, recomenda-se associar hialuronidase que facilita a
difusão. Entretanto, a associação de hialuronidase, reduz
o tempo de duração do efeito.
Complicações
Entre as complicações do bloqueio retrobulbar incluí-
mos:
1 - Hemorragia retrobulbar como conseqüência de
punção de vaso intraorbitário. A proptose devido ao
5 - Gânglio Ciliar 6-
Nervo Oftálmico
7 - Nervo Óptico
8 - Nervo Abducente
hematoma, obriga adiamento da operação.
2 - Reações tóxicas pela injeção vascular, especialmente
da epinefrina, se estiver associada. É rara pela pequena
quantidade.
3. - Perfuração do globo ocular. É muito raro, ocor-
rendo com maior facilidade em pacientes com elevado
grau de miopia porque o diâmetro ântero-posterior do
globo está aumentado e a esclera é mais delgada. A perfu-
ração ocorre se avançarmos a agulha para cima.
4 - Perda da consciência e apnéia. Complicação conse-
qüente à injeção de anestésico local na bainha do nervo
óptico, permitindo acesso ao líquido cefalorraquidiano.
5 - Lesão do nervo óptico pela agulha.
6 - Neuropatia e atrofia do nervo óptico.
7 - Reflexo oulocardíaco.
8 - Oclusão da artéria central da retina.
9 - Amaurose bilateral transitória.
Algumas das complicações citadas ocorrem com maior
incidência quando se emprega agulhas de comprimento
superior a 4 cm. Os bloqueios posteriores, isto é, próximo
ao vértice da órbita, embora mais eficiente, oferece maior
risco de lesão vascular e nervosa, face à pouca mobilidade
destas estruturas no vértice.
19
 Quando se necessita miose, a dilatação pupilar provo-
cada pelo bloqueio retrobulbar pode ser indesejável. Pa-
ra se obter miose, instile colírio de pilocarpina antes da
operação.
Após a instalação do bloqueio retrobulbar, instila-se
colírio de anestésico local sobre a conjuntiva e córnea.
Para a acinesia das pálpebras, o bloqueio retrobulbar de-
ve ser complementado pela acinesia do músculo orbicular
das pálpebras.

Fig. 37, 38 e 39 - Bloqueio Retrobulbar.

Bloqueio do
Nervo Facial
AA Ferreira, TSA

Quase todas as cirurgias oftálmicas podem ser realiza-
das, com certo conforto, sob anestesia locorregional. En-
tretanto, duas condições devem ser preenchidas: a perfeita
acinesia do globo e pálpebras e analgesia do globo. A
inervação sensorial-sensitiva do globo ocular é provida
pelos pares cranianos II (visão) e V (primeira e segunda
divisões - oftálmico e maxilar) e a motora pelos pares cra-
nianos III, IV, VI e VIII.
Acinesia
A acinesia do globo ocular se obtém pelo bloqueio re-
trobulbar, a das pálpebras pelo bloqueio do facial (VII
par). O nervo facial deixa o encéfalo pelo buraco estilo-
mastoídeo, dividindo-se em ramo têmporofacial e ramo
cervicofacial que, por sua vez, emitem seis ramos:
auricular posterior, temporal, zigomático superior,
zigomático inferior, bucal e cervical. O ramo zigomático
do nervo
20
facial supre os músculos frontal e os orbiculares das
pálpebras superior e inferior (Fig. 40).
Técnicas
A acinesia das pálpebras é obtida pelo bloqueio do ra-
mo do nervo facial que supre os músculos orbiculares.
Van Lint (1914) descreveu a técnica de bloqueio mais
distai e que exige maior volume de anestésico e apresenta
maior índice de insucessos.
Wright (1920) e Nadbath & Rehman (1960) descreve-
ram o bloqueio do nervo na emergência do buraco estilo-
mastoídeo. É a técnica mais perigosa, podendo lesar es-
truturas nobres e causar paralisia total do nervo facial.
0'Brien (1927) descreveu a técnica mais racional e que
vem sendo nos últimos tempos adotada universalmente.
Atkinson (1934) apresentou uma técnica pouco utiliza-
da em nosso meio, pelos riscos de atingir vasos
importantes

Como a técnica de 0'Brien é a mais empregada, será a
descrita.
Considerações Anatômicas
O nervo facial depois de passar pelo buraco estilomas-
toídeo, dirige-se para frente, para o lado e para baixo, an-
tes de se ramificar. O ramo temporofacial, responsável
pelo estímulo motor dos músculos orbiculares, percorre o
colo do côndilo da mandíbula (estrutura facialmente pal-
pável) e, após curto trajeto, bifurca-se nos troncos zigo-
máticos superior e inferior. 0'Brien propôs como objeti-
vo, o bloqueio do ramo temporofacial (Fig. 40).
Técnica
A1 -2 cm a frente do tragus, palpa-se o côndilo da
Fig. 40 Nervo Facial e seus ramos:
1 - Auricular Posterior
2 - Ramo Temporal
3 - Ramo Suprazigomático
mandíbula, solicitando-se ao paciente que abra e feche a
boca (Fig. 41); introduz-se a agulha verticalmente à
pele, até encontrar a resistência óssea (do côndilo da
mandíbula) aproximadamente a 1 cm de profundidade
(Fig. 42). Aspira-se a seringa para eliminar a
possibilidade de punção vascular e injeta-se 2 ml da
solução de anestésico local. À medida que se retira a
agulha, lentamente, injeta-se mais 1 ml de solução,
perfazendo total de 3 ml da solução anestésica.
Enérgica compressão, por 5-10s, com a polpa do
polegar sobre o local da injeção, propicia curta latência e
aumenta a possibilidade de êxito do bloqueio.
Geralmente, entre 45s a 2 min, obtêm-se a acinesia dos
orbiculares.
Sinais da Acinesia: sua pesquisa leva em consideração
também as pálpebras do olho adelfo, eleva-se e libera-se
ambas as pálpebras (D e E) simultaneamente. O apareci-
mento de pequena fenda palpebral no olho bloqueado,
menor velocidade do seu fechamento e sulco palpebral
mais evidente são sinais de acinesia do orbicular das
pálpebras.
4 - Ramo Infrazigomático
5 - Ramo Bucal
6 - Ramo Mandibular
7 - Ramo Cervical
21
Fig. 41

Fig. 42 - Bloqueio do Nervo Facial. Técnica de 0'Brien.

raramente observa-se mastigação dolorosa, no máximo

O bloqueio motor tem duração de 3 a 6h, dependendo até 4 dias após o bloqueio. As parestesias são
de vários fatores ligados ao medicamento. extremamente raras.

Complicações Indicações: Cirurgias intraoculares e blefarospasmo.

Contra-Indicações: Lesões ou infecções no local da pun-
Dor à punção é a mais comum das complicações, ção.
22
Bloqueio das Orelhas
Externas e Médias
Fig. 43 - Inervação da Orelha:
1 - Nervo Temporal Posterior
2 - Ramo Auricular do Vago
Considerações Anatômicas
A inervação da face posterior do pavilhão das orelhas
origina-se do plexo cervical através do auricular maior,
ramos de C3. Parte da hélice recebe alguns ramos do
occipital menor procedente de C2 e C3 (Fig. 43).
O nervo auricular maior também supre o pavilhão an-
teriormente. Participam ainda ramificações dos nervos
aurículo temporal e auricular do vago (Fig. 44).
AJS Porto, TSA
3 - Nervo Occipital Menor
4 - Nervo Auricular Maior
A inervação sensitiva do conduto auditivo externo e da
membrana timpânica envolve nervo aurículo temporal,
ramo do trigêmeo (porção anterior do conduto auditivo
externo e parte adjacente do tímpano). O ramo
timpânico do glossofaríngeo é responsável pelo
suprimento da face interna do tímpano, mucosa que
reveste a caixa timpânica, promontório, tuba auditiva e
células mastóide. Todos estes filetes nervosos penetram
no meato acústico externo, no ponto de junção das
porções ósseas e cartilaginosas.
23
 Fig. 44 - Inervação da Orelha:
1 - Nervo Occipital Menor
2 - Nervo Auricular Maior
3 - Nervo Auriculotemporal
4 - Artéria Temporal

Fig. 45 - Pontos para bloqueio da orelha externa.

Técnicas de Bloqueio
O bloqueio do conduto auditivo externo e membrana
do tímpano pode ser obtido através de duas técnicas.
A) Via Endaural - utilizada pelos cirurgiões com auxi-
lio da microscopia. São suficientes quatro injeções de 1
ml de anestésico nos pontos cardinais localizados exata-
mente na junção das porções óssea e cartilaginosa do
meato de acordo com a Fig. 45.
B) Via Externa - nos pontos 1 e 3 da Figura introduz-se
agulha. Um ou dois mililitros de solução anestésica são
suficientes. O bloqueio pode ser complementado com
anestésico tópico.
Quaisquer das duas técnicas pode ser utilizada em mi-
ningoplastias, timpanotomias para tratamento de otites
médias sorosas com colocação de drenos e até mesmo na
cirurgia de otoesclerose. Especificamente, nesta última,
muitos dão preferência ao bloqueio endaural com
sedação superficial que permite a identificação de
manifestações vertiginosas consideradas "sinal de
alarme" de irritação labiríntica com risco de lesão
coclear.
C) Quando se realizam timpanoplastias por via
retroauricular acompanhadas ou não de
mastoidectomias,
as duas técnicas citadas devem ser complementadas pelo
bloqueio das ramificações do auricular maior e occipital
menor, bastante superficiais, com infiltração dos pontos
2 e 4 da figura 46.
24
 Fig. 46- Pontos para bloqueio
da orelha média.

Bloqueio do Gânglio de Gasser

LM Cangiani, TSA
Considerações Anatômicas
O gânglio trigeminal ou de Gasser está situado na fos-
sa média, a uma profundidade de 4.5 a 5 cm da superfí-
cie lateral da cabeça, na altura da extremidade posterior
do arco zigomático, entre duas capas de dura-máter,
formando a camada cavidade de Meckel. Medialmente
está em relação com a artéria carótida interna e parte
posterior do seio cavernoso. inferiormente está em rela-
ção com a raiz motora do nervo, com o nervo petroso
maior superficial, com o ápice da parte petrosa do osso
temporal e com o forame lacero (Fig. 47).

Técnicas do Bloqueio
O gânglio de Gasser pode ser bloqueado através do fo-
rame redondo pela via transorbital de Hertel, ou mais se-
guramente pela técnica de Labat. Esta técnica utiliza três
pontos de referência: o primeiro ponto é marcado a 3 cm
da comissura labial, lateralmente (Fig. 48), o segundo a 1
cm, anteriormente, a partir do ponto médio do arco zigo-
mático (Fig. 49 e 50) e o terceiro ponto é a pupila, com o
paciente olhando para frente (Fig. 48).
Para a realização do bloqueio, procede-se da seguinte
maneira; (A) o paciente é colocado em decúbito dorsal
olhando para frente; (B) observa-se a reta de intersecção

Fig. 47- Gânglio de Gasser. Localização e posição da agulha.

25
 Fig. 49 - Ponto médio do arco zigomático.
Fig. 48 - Pontos de referência Fig. 51 - Bloqueio do gânglio de Gasser.
para o bloqueio do gânglio de Gasser.
Fig. 50 - Pontos de referência
para o bloqueio do gânglio de Gasser.
26
entre as linhas que unem os três pontos de referência cita-
dos (Fig. 51); (Q faz-se um botão intradérmico com
anestésico local no ponto de intersecção, a 3 cm da
comissura labial e introduz-se uma agulha de 10 cm,
calibre 8, ao longo da reta de intersecção (Fig. 52).
Aproximadamente a 5 cm de profundidade, a agulha
tocara o plano ósseo, que é a superfície lisa infratemporal
da asa do esfenóide. Continuando o procedimento,
eleva-se um pouco o canhão da agulha até perder o
contato com a superfície do osso e avança-se a agulha de
1 a 1,5 cm, até que ela penetre no forame oval e o paciente
acuse parestesia no território do nervo mandibular (Fig.
47). A seguir, injeta-se 0,5 a 1 ml de solução anestésica
sem vasoconstritor.
Se for desejável apenas o bloqueio do nervo mandi-
bular, a injeção do anestésico deve ser feita antes da in-
trodução da agulha através do forame oval. Fig. 52 - Bloqueio do gânglio de Gasser.
com curativo oclusivo, pode ocorrer ulcerações da
Indicação córnea.
B) Hematomas poderão surgir, marcando superficial-
O bloqueio anestésico do gânglio de Gasser está indica- mente as regiões geniana e palpebrais.
do para avaliação de uma possível intervenção C) Punção subaracnóidea inadvertida com
neurocirúrgica, para alívio da neuralgia do trigêmeo. gotejamento de líquido cefalorraquidiano contra-indica a
continuação do procedimento. A injeção inadvertida de
solução anestésica no espaço subaracnóideo provocará
Complicações bloqueio da base do crânio e das primeiras raízes
cervicais, podendo ocorrer perda imediata da
A) Em conseqüência da paralisia do ramo oftálmico consciência, parada respiratória e colapso
ocorre a ausência de lágrima. Se o olho não for protegido cardiovascular.

Fig. 53 - Bloqueio do gânglio de Gasser Direção da agulha.

27
Sistema Nervoso Autônomo
e Síndromes Dolorosas
AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA
Considerações Anatômicas
Os sistemas simpático e parassimpático constituem o sistema
nervoso autônomo, que é definido como a parte do sistema nervoso
que regula as funções circulatórias, respiratórias, alimentares,
genitourinárias e outros processos não submetidos à vontade. Ele é
constituído de elementos centrais e periféricos.
Os centrais localizam-se no cérebro, cerebelo, hipotálamo,
mesencéfalo, ponte, medula e de elementos de conexões entre si e
com outros periféricos. São de interesse, as vias de condução que
transmitem impulsos destes centros para a medula espinhal
Fig. 54: Sistema Nervoso Autônomo. Distribuição periférica.
Fibras pré-ganglionares simpáticas (linha cheia de verde) Fibras
pós-ganglionares simpáticas (linha interrompida verde) Fibras pré-
ganglionares parassimpáticas (linha cheia preta) Fibras pós-
ganglionares parassimpáticas (linha interrompida preta)
28
onde fazem sinapses com corpos celulares dos neurônios pré-gan-
glionares simpáticos.
A porção periférica consiste de fibras pré e pós-ganglionares
eferentes, fibras aferentes de várias estruturas relacionadas com a
transmissão das sensações viscerais nociceptivas, náuseas, plenitude
gástrica, reflexos circulatórios, respiratórios e visceromotores. Ela é
formada por: (1) neurônios pré-ganglionares, (2) duas cadeias
ganglionares paravertebrais, (3) gânglios pré-ver-tebral e terminal e
(4) neurônios pós-ganglionares.
Os corpos celulares dos neurônios pós-ganglionares estão
localizados do 1o. segmento torácico (T2) ao 2o lombar (L2) da
medula espinhal. Em alguns indivíduos, os últimos segmentos
cervicais (C7, C8) ou lombares (L3, L4) podem conter neurônios pré-
ganglionares. Os axônios destes neurônios pré-ganglionares são
mielinizados e juntam-se às raízes espinhais anteriores, formando os
nervos espinhais. Mais adiante, passam para a cadeia ganglionar
paravertebral como ramos comunicantes brancos. Algumas fibras
pós-ganglionares reunem-se aos nervos espinhais como fibras não
mielinizadas, chamadas ramos comunicantes cinzentos, enquanto
outras prosseguem para as vísceras da cabeça, tórax e abdômen.
Existem dois grupos de gânglios simpáticos: para vertebrais e
pré-vertebrais. Os neurônios pré-ganglionares se ligam aos gânglios
paravertebrais e às fibras interganglionares que formam as duas
cadeias simpáticas laterais. Cada gânglio simpático é conectado aos
nervos espinhais pelos ramos comunicantes brancos e cinzentos. Uns
axônios pré-ganglionares terminam no primeiro gânglio que
encontram, alguns dirigem-se cefálica ou caudalmente, passando por
vários gânglios da cadeia simpática antes da sinapse, outros passam
através da cadeia ganglionar sem interrupção, terminando e fazendo
sinapse no próprio gânglio pré-vertebral (Fig. 54).
Fig. 55: Fibras Simpáticas pré e pós-ganglionares. Técnicas de
Bloqueio:
1 — Bloqueio dos nervos periféricos. 2 — Bloqueio peridural e ou
somático paravertebral. 3 — Bloqueio subaracnóideo. 4 — Gânglio
simpático, paravertebral. 5 — Bloqueio simpático pré-vertebral.
 Os troncos simpáticos estendem-se ao longo da porção ven-
trolateral da coluna vertebral, desde a 2a. vértebra cervical até o
cóccix. Os gânglios cervicais situam-se ventralmente aos processos
transversos, os torácicos na frente das cabeças das costelas, os
lombares na superfície anterolateral dos corpos vertebrais e o gânglio
sacro medialmente ao forâmen sacro anterior. Nas terminações
cefálicas os dois troncos estendem-se para cima, acompanhando as
carótidas internas. As terminações caudais convergem e terminam em
frente ao cóccix, formando um único gânglio.
Na região cervical ocorre uma condensação de gânglios, for-
mando quatro pares: os superiores, os médios, os intermediários e os
inferiores. Em 80% dos indivíduos o gânglio cervical inferior se une
ao primeiro torácico formando o gânglio estrelado. Abaixo deste
nível, os gânglios paravertebrais estão arranjados de forma
segmentar, sendo 10 a 12 torácicos, 3 a 4 lombares, 4 a 5 sacrais e 1
coccígeo.
A interrupção das vias simpáticas periféricas pode ser realizada:
(1) nos nervos periféricos, (2) no espaço peridural, (3) no espaço
subaracnóideo, (4) no gânglio simpático paravertebral e (5) no
gânglio simpático pré-vertebral. (Fig. 55).
Os bloqueios ganglionares pré-vertebral e paravertebral são
preferíveis nos diagnósticos, prognósticos e nos bloqueios tera-
pêutico com neurolítico, pois bloqueia-se somente as vias simpáticas
periféricas eferentes e aferentes.
As estruturas simpáticas estão contidas por um fáscia, formando
uma região relativamente fechada que facilita a dispersão de
soluções. A extensão do bloqueio depende da quantidade de solução
de anestésico local ou neurolítico empregados. Grandes volumes
bloqueiam extensas áreas de inervação simpática. Pode-se utilizar
três locais: (a) gânglio estrelado, (b) plexo celíaco e (c) gânglio
simpático lombar (L2,) (Fig. 56).

Fig. 58: Após o bloqueio

Distrofia Simpática Reflexa

Fig. 56: Locais de bloqueio do sistema nervoso simpático. 1
— Bloqueio cervicotorácico 2— Bloqueio-celíaco 3 —
Bloqueio lombar
Síndromes Dolorosas Tratáveis
pelos Bloqueios Simpáticos
Os bloqueios do simpático têm sido indicados para o tratamento
de variadas patologias. As principais indicações têm sido: distrofia
simpática reflexa e causalgia, dor pós-amputação, Herpes zoster, dor
visceral e doenças vasculares periféricas (Fig. 57 e 58).
A distrofia simpática reflexa (DSR) é definida como uma dor
contínua em uma extremidade associada com hiperatividade
simpática após traumatismo, mas sem o envolvimento de um grande
nervo periférico. O termo foi criado para conglomerar patologias,
sem relação aparente, como atrofia de Sudeck, neuralgia pós-
traumática, causalgia menor, osteoporose pós-traumática, simpatalgia
e edema traumático crônico. Estas patologias parecem ser idênticas
na etiologia, manifestações clínicas e em suas respostas à terapêutica,
e constituem causas freqüentes de dores crônicas incapacitantes, mas,
com diagnóstico e tratamento precoces consegue-se bons resultados.
Fraturas, luxações, torções musculares, pequenas lacerações
teciduais que determinam lesões em pequenas ramificações de
nervos periféricos ou em terminações nervosas, quase sempre
localizadas em membros, são os principais fatores desencadeantes.
Cirurgias, desde amputação de dedos a laminectomias e injeções
musculares de substâncias irritantes têm sido responsabilizadas como
causas iatrogênicas. Infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral
e flebites têm sido citados como causas desencadeantes da síndrome.
Há pacientes que não identificam a causa inicial, mostrando que não
há correlação entre a gravidade da lesão e o aparecimento e evolução
da DSR.

29
 O quadro clínico é variado e divide-se em três fases: aguda,
distrófica e crônica.
A fase aguda caracteriza-se por:
1. Dor em queimação, contínua, de intensidade variável,
distribuída em território vascular ou nervoso. O paciente apresenta
alodinia (reação dolorosa a estímulo não nocivo à pele normal), e
hiperpatia (reação dolorosa a estímulo não nocivo, repetitivo à pele
íntegra). A hiperpatia pode ocorrer com aumento ou diminuição da
sensibilidade ao estímulo (hiper e hipoestesia) ou com sensação
desagradável (disestesia);
2. Pele avermelhada, quente e seca no início, tornando-se
cianótica, fria e úmida;
3. Diminuição dos movimentos, pelo edema localizado, pela dor
proveniente do espasmo muscular reflexo e de substâncias
algogênicas que se formam nos tecidos.
A fase distrófica se inicia entre o 3º e 6º mês após a lesão, caso
a DSR não tenha sido tratada. Os sinais e sintomas são:
1. Acentuação do processo doloroso, principalmente da hi-
perpatia;
2. Unhas quebradiças e diminuição do crescimento dos pelos;
3. Edema acentuado e espessamento das articulações por
proliferação tecidual;
4. Incapacidade funcional pela diminuição dos movimentos e
atrofia muscular;
5. Osteoporose.
A fase atrófica, estágio final da DSR, ocorre após o 6o. mês e
caracteriza-se por:
1. Diminuição da dor em relação as fases anteriores;
2. Diminuição da temperatura cutânea, com palidez e cianose;
3. Alterações tróficas irreversíveis;
4. Aumento ou diminuição da sudorese;
5. Osteoporose acentuada.
A diminuição da dor nesta fase, faz com que estes pacientes
possam não receber a devida atenção, além de apresentarem
alterações psicológicas, da ansiedade à depressão psíquica. O uso
inadequado de analgésicos e/ou tranqüilizantes pode agravar estes
problemas.
Tratamento: Abordagem Principal
(1) Bloqueio do Simpático: gânglio estrelado (cabeça, tronco
e membros superiores) e gânglio simpático lombar a nível de
L2 (pélvis e membros inferiores).
Para os bloqueios diagnósticos e terapêuticos usa-se soluções de
anestésico local pouco concentradas em volumes de 5 a 7ml para o
gânglio estrelado e l0 ml para o simpático lombar. Nos casos
favoráveis haverá alívio imediato e total da dor. Indica-se uma série
de 5 bloqueios em dias sucessivos ou alternados, obtendo-se uma
melhoria gradativa da sintomatologia.
(2) Se houver recusa do paciente ou contra-indicações como o
uso de anticoagulantes, as alternativas são: estimulação elétrica
transcutânea (TENS) ou o bloqueio simpático regional intravenoso,
realizado com a técnica de anestesia regional intravenosa com
guanetidina (l0 mg) ou reserpina (l-2mg) associado a anticoagulante
(heparina 500U) e quantidades variáveis de anestésico local. A
desvantagem da técnica é a necessidade do uso de garrote em um
membro comprometido com DSR e a hipotensão arterial ortostática
posterior.
(3) Bloqueio do Ponto Doloroso: Se há pontos dolorosos
miofasciais, o bloqueio da zona de gatilho com anestésico local
associado ou não a antiinflamatórios é desejável.
Como medida adjuvante institui-se analgésicos, antidepressivos,
tranqüilizantes e fisioterapia. Preconiza-se ainda os corticóides,
bloqueadores alfa e beta adrenérgicos, anticonvulsivantes e os
inibidores dos canais de cálcio.
Evolução do tratamento:
1. Se após cada bloqueio da primeira série nota-se evolução
para cura (diminuição da dor e da hiperpatia), indica-se uma segunda
série até 5 bloqueios. Nestes casos uma boa alternativa
30
é o uso do TENS ou do bloqueio simpático regional intravenoso. 2.
Se após cada bloqueio o alívio da dor é temporário, esgotados todos
os recursos, indica-se a simpatectomia. Prefere-se a simpatectomia
cirúrgica se o paciente é jovem e em bom estado geral. A
simpatectomia química com neurolítico é preferível nos pacientes
idosos em mal estado.
Causalgia
A causalgia é um tipo especial de DSR em que a dor se
desenvolve após lesão evidente de um nervo periférico. O termo foi
criado para definir dor em queimação, hiperatividade simpática e
alterações tróficas, que se desenvolviam em feridos de guerra por
projétil de arma de fogo. Na II Guerra a incidência de causalgia foi
de 2,5 a 5% dos casos de lesão de nervos periféricos.
O desenvolvimento deste tipo de dor incapacitante tem au-
mentado com os acidentes de motocicletas, que determinam
estiramentos ou arrancamentos do plexo braquial ou retrações e
seqüelas de cirurgias em nervos periféricos, venopunção e injeções
musculares lesando diretamente um nervo.
O ciático está envolvido em 40% dos casos, o mediano em 35%,
o plexo braquial em 13% e o restante envolve os intercostais,
occipital e a cauda eqüina. O ciático e o mediano são os nervos mais
acompanhados pelas fibras simpáticas eferentes que se destinam aos
membros inferior e superior, respectivamente. O quadro clínico se
caracteriza por:
1. Dor em queimação, superficial, contínua, intensa, espontânea,
quase sempre acompanhada de alodinia e hiperpatia, após lesão
parcial ou total de um nervo. Na maioria das vezes, a lesão do nervo
é parcial e aparece a dor na primeira semana em 80% dos casos; e
localiza-se na mão ou pé, distais a lesão nervosa. Posteriormente
irradia-se para todo o membro afetado, migrando para outras regiões,
como o membro oposto;
2. A dor é agravada pelos movimentos, estresse, estímulos
térmicos, sonoros e luminosos. Por isso, os pacientes se isolam. O
frio ou o calor podem agravar, aliviar ou inalterar a sintomatologia,
mostrando que o desarranjo neuronal é maior que o vascular. O
medo, a angústia, a ansiedade e o isolamento desencadeiam a
depressão psíquica, que agrava a dor.
3. Dor que persiste acima de cinco semanas. É o tempo que se
estipula para o diagnóstico diferencial com dor proveniente de lesão
em tecido não nervoso;
4. Sinais e sintomas relacionados com a hiperatividade simpá-
tica e as alterações tróficas semelhantes a DSR. Não é necessário
tecido distrófico nem lesão nervosa para se caracterizar DSR e
causalgia. Nas fases precoces pode não ocorrer alterações vaso-
motoras e sudomotoras. A presença destas alterações indicam
agravamento.
5. Desaparecimento total da dor imediatamente após o bloqueio
simpático. Esta resposta é típica e essencial para o diagnóstico de
causaigia.
O prognóstico é variável de acordo com a precocidade do
tratamento, persistindo a dor acima de seis meses em 85% e acima de
um ano em 25% dos casos.
Tratamento: Abordagem Principal
Para fins diagnósticos e prognósticos os bloqueios do simpático
são eficazes, havendo desaparecimento imediato da dor. O valor
terapêutico é questionável, 50% apresentam bons resultados com
anestésicos locais. Indica-se 3 a 5 bloqueios com anestésico local e
se a resposta for temporária, preconiza-se simpatectomia cirúrgica
ou química. Os resultados cirúrgicos são variáveis (12-97%). O
insucesso deve-se a incompleta desaferentação simpática. Um terço
destes pacientes mostram recorrência da dor, mas, de forma menos
intensa, num período de até oito anos.
Como medida adjuvante utilizam-se analgésicos, tranqüili-
zantes, antidepressivos e anticonvulsivantes.
A dor pós simpatectomia cirúrgica química pode aparecer
abruptamente entre o 10º e 14º dias, podendo regredir esponta-
neamente. Ela localiza-se na área de inervação simpática corres-
pondente a desaferentação com características variáveis; em pontada,
câimbras e em crises. O tratamento inclui analgésicos, anti-
depressivos, tranqüilizantes e anticonvulsivantes. A persistência da
sintomatologia leva a indicação de bloqueio peridural ou de gânglios
simpáticos da região.

Herpes zoster
O Herpes zoster é uma neurodermatovirose causada pelo vírus
Varicela zoster, caracterizado por dor unilateral, limitada quase
sempre a um dermátomo inervado por um nervo espinhal ou craniano
e com erupção vesicular. Ele pode ser abordado em duas etapas: Fase
Aguda e Fase Crônica (Neuralgia Pós-Herpética —NPH).
Fase Aguda: A infecção envolve, preferencialmente, os der-
mátomos da região torácica. Quando o trigêmeo é afetado a raiz que
dá origem ao nervo oftálmico, é a mais atingida. A incidência é igual
nos dois sexos (3 a 5:1.000), aumentando com a idade (2/3 dos casos Fig. 60: Paciente 81 anos. Herpes zoster no 5° dia de evolução. Em
acima de 50 anos) e, principalmente, nos indivíduos uso de analgésicos sem alívio da dor. Indicado bloqueio peridural
imunossuprimidos (20:100). seguido de bloqueio das terminações nervosas.
O vírus penetra nas terminações nervosas sensitivas localizadas Fig. 61: Paciente 44 anos. Herpes zoster no 18º. dia de evolução. Em
na pele e se dirigem em direções centrípeta até o gânglio dorsal,
permanecendo em forma latente, até diminuição da resistência geral
do hospedeiro. A ativação do vírus tem sido relacionada com trauma,
doenças malignas (Hodkins, Aids, Leucemia) e terapia
imunossupressiva (esteróides, irradiação, antimetabólitos). Os vírus
multiplicam-se no gânglio espinhal, vão às terminações nervosas,
onde se reproduzem outra vez. Na pele determinam erupções
agrupadas de máculas e pápulas avermelhadas (Fig. 59 e 60), que se
transformam rapidamente em vesículas e pústulas (Fig. 61) que
caracterizam a doença. Se o vírus não atinge as terminações nervosas
da pele, resulta um quadro doloroso segmentar sem erupção.
A dor em queimação segmentar é resultado da inflamação do
gânglio e neurite periférica, resultando disestesia, hiperalgia, alodinia
e hiperpatia. Em alguns pacientes, ocorre dor intensa na fase pré-
vesicular, que aparece na primeira semana, desaparecendo em torno
do trigésimo dia. O envolvimento da raiz dorsal (radiculite) e de
segmentos da medula (mielite) são freqüentes. A inflamação da raiz
anterior resulta em alterações motoras transitórias.
Os sintomas neurológicos da fase aguda cessam com a cura, que
ocorre entre 2 a 3 semanas nas crianças e adultos jovens e, entre 3 a 4
semanas nos idosos. Esta fase pode ser diminuída com agente uso de analgésicos, hipnoanalgésicos e tranqüilizantes, sem alívio da
antiviral. Os corticosteróides e o bloqueio simpático reduzem a dor. Indicado uma série de bloqueios do gânglio estrelado.
incidência de neuralgia pós-herpética.

Tratamento:
1. Bloqueios do Simpático: os bloqueios repetidos apressam a
cura das vesículas, secando-as, independente de tratamento tópico. A
dor é aliviada por um tempo prolongado e reduzem a incidência de
NPH (Fig. 62, 63, 64 e 65). A sua indicação depende da intensidade
da dor e, os bloqueios devem ser feitos em dias subseqüentes ou
alternados até o alívio definitivo da dor e melhora acentuada das
vesículas.
2. Bloqueios de Terminações Nervosas: A infiltração das ter-
minações nervosas das áreas atingidas ou das zonas cutâneas dos
trajetos nervosos produz alívio e melhora das lesões.

Fig. 62: Paciente de 62 anos.

Nevralgia pós-herpética. Lesões
cicatriciais localizadas no ombro direito. Dor em
queimação. Discretos sinais de síndrome de Claude
Bernard-Horner após bloqueio do gânglio estrelado.

31

Fig. 63: I.° dia após bloqueio. Discreta queixa de dor. Nota-se
vesículas secas e evidente disseminação da erupção herpética.
Fig. 64: 4º dia de evolução. Sem queixas de dor ou parestesias
após dois bloqueios pendurais e três bloqueios de terminações
nervosas.
Fig. 65: 45". dia após 12 bloqueios do gânglio estrelado. Sem queixas
de dor e discreta parestesia.
32
3. Anestésico Local Venoso: Na impossibilidade de bloqueio
simpático, anestésicos locais podem ser usados por via venosa.
4. Como medida adjuvante, recomenda-se a associação de
analgésicos, tranqüilizantes e antidepressivos.
Fase Crônica: A neuralgia pós-herpética é caracterizada pela
persistência da dor de 4 a 6 semanas após o início da doença e a cura
das lesões cutâneas. A despigmentação e cicatrizes facilitam o
diagnóstico(Fig. 62). É o estágio final resultante de lesões
permanentes das fibras nervosas e de suas bainhas. Ocorre em 10%
dos casos, sendo mais comum nos pacientes acima de 60 anos. É
freqüente quando houver dor intensa e persistente na fase aguda. Os
diabéticos são pré-dispostos a infecção herpética e susceptíveis ao
desenvolvimento da NPH.
O quadro é agravado por paroxismos de dor tipo choque e
déficit sensitivo, podendo estar associado à alodinia e hiper-patia.
Sensações disestésicas de enformigamento, bichos caminhando ou
perfurando a pele, são relatados. Esta seqüência mostra a dificuldade
que envolve o tratamento, que pode regredir em pouco tempo em
alguns, persistindo durante meses em outros. Acrescente-se nestes
pacientes, quase sempre idosos, alterações psicológicas, familiar e
social.
Tratamento: Não há tratamento eficaz. Deve-se eleger técnicas
pouco agressivas para evitar lesões iatrogênicas.
1. Bloqueios do Simpático: Os bloqueios dos gânglios ou
nervos periféricos com anestésico local aliviam temporariamente os
sintomas. Quanto mais precoce a sua administração, melhor o
resultado. Os corticoesteróides no espaço pendurai têm algum valor.
Os neurolíticos são contra-indicados em nervos periféricos, pelo risco
da desaferentação.
2. Estimulação Elétrica Transcutânea: Por ser método não
invasivo, pode ser empregado, embora os resultados sejam pouco
estimulantes.
3. Indica-se anestésico local venoso, quando os bloqueios não
são possíveis.
4. Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) em doses mo-
deradas estão indicados. Seus efeitos são notáveis mesmo em
indivíduos não deprimidos. Podem ser usados em associação com
derivados fenotiazínicos e anticonvulsivantes.
Contra-Indicações: Os procedimentos neurocirúrgicos como a
neurectomia periférica, risotomia e cordotomia são contra-indicados.
Dor Visceral
Bloqueio dos nervos simpáticos que suprem as vísceras torá-
cicas ou abdominais são usados nas dores intensas,que não são
aliviadas por outro tratamento.
Dores torácicas devido a embolia pulmonar, aneurisma da aorta,
angina pectoris e infarto do miocárdio podem ser aliviadas com
bloqueio do gânglio estrelado. Dores abdominais como a pancreatite
aguda ou crônica têm sido tratadas com bloqueio do plexo celíaco.
Dores crônicas de origem cancerosa e de outras etiologias
podem ser beneficiadas com os bloqueios do simpático. Compressão
ou infiltração tumoral de raízes, plexos ou nervos, determinam dor
em queimação constante semelhante ao da causalgia. Infiltração de
linfáticos e de vasos sangüíneos determinam linfan-gite ou
vasoespasmo. Dores devido ou associado a terapêutica cirúrgica
(pós-amputação de membros, linfoedema, neuromas), quimioterapia
(polineuropatias, mucosites), radioterapia (fibrose de plexos
nervosos, herpes zoster) podem ser beneficiados com bloqueios do
simpático. Os melhores resultados são obtidos com bloqueio do
plexo celíaco no tratamento das dores provenientes dos tumores
realizados no andar superior do abdômen, desde que não haja
comprometimento somático. A indicação desse bloqueio com
neurolíticos reservava-se a pacientes terminais, após esgotar os
recursos cirúrgicos, radioterápicos, quimioterápicos e uso de
hipnoanalgésicos. Preconiza-se sua aplicação em fases intermediárias
quando há maior probabilidade de não haver propagação e infiltração
da moléstia cancerosa, possibilitando abolição ou diminuição da
necessidade de analgésicos, longo tempo de ação, menor incidência
de náuseas e vômitos, melhora do trânsito intestinal e melhora do
estado geral do pacientes.
Bloqueio do Gânglio Estrelado
AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA
Considerações Anatômicas
O gânglio estrelado é formado pela fusão com-
pleta ou parcial do gânglio simpático cervical inferior
e do primeiro torácico. A fusão completa que ocorre
em 80% dos casos, resulta no gânglio cervicotorácico
de forma estrelar ou fusiforme, com dimensões apro-
ximadas de 2,5 cm de altura por 1 cm de espessura.
A cadeia simpática na porção cervical está limita-
da por uma bainha originada da aponeurose do pesco-
ço, separada das estruturas ósseas por uma fina massa
muscular pré-vertebral e envolta por tecido areolar e
adiposo. O gânglio situa-se entre a região antero-
lateral do corpo da T. vértebra cervical, na base do
processo transverso e o colo da 1a. costela. Sua locali-
zação é anterior e próxima à artéria vertebral, poste-
rior ao conjunto vasculonervoso do pescoço. Mantém
relações com o plexo braquial, nervo laríngeo recor-
rente, artérias subclávia e tireoidiana inferior. O gân-
glio estrelado do lado direito está situado próximo à
cúpula pleural e o do lado esquerdo situa-se 1 a 2
cm acima.
Do gânglio estrelado partem os ramos comuni-
cantes cinzentos para os 1°. e 8º nervos cervicais e
para o 8°. torácico. O gânglio estrelado liga-se aos
demais gânglios cervicais e envia ramos periféricos
pelas artérias correspodentes aos plexos cardíacos, à
cavidade craniana, ao plexo tireoidiano inferior,
plexo subclávio, plexo da mamária interna e, ocasio-
nalmente, para o nervo frênico (Fig. 66).
Fig. 66: 1 — nervo vago. 2 — nervo laríngeo recurrente. 3 —
Técnicas de Bloqueio plexo braquial. 4 — gânglio estrelado. 5 — artéria vertebral. 6
— artéria subclávia.
A técnica anterior ou paratraqueal é a mais sim-
ples e segura. O paciente é colocado em decúbito
dorsal com os braços ao longo do corpo e um pequeno
travesseiro debaixo dos ombros, que permite discreta
extensão da cabeça, que deve ser mantida na linha
média. Esta posição retifica o esôfago e mantém cons-
tantes as relações anatômicas do pescoço, facilitando
a introdução da agulha.
Localiza-se o bordo interno do fascículo esternal
do músculo esternocleidomastoídeo e identifica-se a
cartilagem cricóide. O prolongamento de uma linha
horizontal que passa por ela, indica a posição da apó-
fise transversa da 6ª vértebra cervical e o tubérculo
de Chassaignac a nível do bordo do esternocleido-
mastoídeo. Nos longilíneos, a cartilagem cricóide po-
de estar mais alta, ao nível da 5ª vértebra cervical.
A palpação da apófise transversa nos bordos do ester-
nocleidomastoídeo é facilitada quando rodamos dis-
cretamente a cabeça para o lado oposto. A apófise
transversa da 1a. vértebra cervical pode ser localizada a
1,5 cm abaixo do ponto citado. A Figura 67 ilustra a
identificação deste ponto colocando dois dedos
transversos aproximadamente a 4 cm a partir da junção
esternoclavicular, no bordo do músculo.
A punção pode ser feita a nível da 6a. ou da 1a.
vértebra quando se vai usar anestésico local. Opta-se
pelo ponto mais próximo do gânglio, ao nível da última
vértebra cervical e com controle radiológico, quando se
vai executar a neurólise química.
Recomenda-se ao paciente que mantenha a boca
aberta discretamente, não fale, não tussa nem degluta. A
Figura 68 mostra os dedos indicador e médio palpando
na profundidade o bordo interno do fascí-culo esternal
do esternocleidomastoídeo e a carótida, para serem
afastados lateralmente. Os dedos fixam esta posição
comprimindo e afastando o conjunto musculovascular,
sem palpar a apófise transversa correspondente .
A punção é realizada com agulha 40x7 e seringa de
10 ml, num ponto que dista 1,5 cm da linha média,
perpendicular à pele e os planos subjacentes. A agulha
deve progredir lentamente sem resistência até atingir a
apófise transversa. A distância percorrida é pequena
dependendo da forma do pescoço e da depressão teci-
dual determinada pela palpação profunda. A Figura 69
ilustra os dedos e agulha posicionadas. Após localizar a
superfície óssea, recua-se a agulha 3 a 5 mm, para não se
injetar solução na massa muscular que recobre os ossos
da região, ilustrados na Figura 70. Após aspiração,
injeta-se 1 a 2 ml de solução anesté-sica. Se não houver
sinais de injeção vascular (nesta região surge
imediatamente), injeta-se o restante da solução.
Os limites aponeuróticos da região e os tecidos
areolar e gorduroso que envolvem o gânglio, tornam a
extensão do bloqueio dose dependente. Dois milili-tros
injetados no gânglio estrelado produzem bloqueio das
fibras simpáticas da cabeça, 10 ml são necessários para
bloquear as fibras que inervam os membros superiores,
caixa torácica e órgãos intratorácicos. Quando se usa
neurolíticos, o volume não deve exceder 1,5 ml de álcool
absoluto ou fenol aquoso a 7% injetados lentamente,
após localização comprovada por radiografia e injeção
de anestésico local (1-2 ml).
A efetividade do bloqueio simpático é comprovada
clinicamente pela instalação ipsilateral da síndro-me de
Claude Bernard-Horner caracterizado por: (a) ptose
palpebral, (b) miose e (c) enoftalmia (Fig. 62). Anidrose,
vasodilatação que ocasiona enrubecimento e aumento da
temperatura da pele, congestão da con-juntiva e da
esclerótica e obstrução nasal são facilmente verificados.
Estes sinais e sintomas dão a certeza de que fibras
simpáticas que suprem o crânio e a face foram
bloqueados.
Quando a finalidade é bloqueio simpático dos
membros superiores, vasodilatação, aumento da tem-
peratura e anidrose devem ser observados. Quando
predomina dor em queimação, observa-se redução ou
desaparecimento imediato da dor e aumento da função
do membro afetado. Outros sinais comprovam a eficácia
dos bloqueios como a prova do reflexo simpático
galvânico, aumento da amplitude das pulsações
observadas num osciloscópio e a termografia. Se estes
sinais não ocorrerem, deve-se repetir o bloqueio.
Complicações
As complicações podem ser divididas em vasculares,
pleuropulmonares e neurológicas.
A complicação neurológica mais comum é o blo-
queio do nervo laríngeo recorrente, que ocorre quando
altos volumes e concentração de anestésico local são
empregados. Esta complicação manifesta-se por
rouquidão passageira e gera certo grau de ansiedade.
Bloqueio incompleto do plexo braquial ocorre na
punção mais lateral quando se injeta a solução sem tocar
a superfície óssea onde se aloja o gânglio. e dificultam os bloqueios subseqüentes. Volumes su-
Raquianestesia e anestesia peridural são complicações periores a 5 ml podem determinar bloqueio das fibras
graves, porém raramente relatadas. cardioaceleradoras, que nos cardiopatas podem de-
Nos atendimentos ambulatoriais, os pacientes de- senvolver bradicardia importante. Aqueles com "tor-
vem ser observados durante, no mínimo, uma hora após sade de pointes" podem desenvolver taquicardia nos
a realização do bloqueio. bloqueios do gânglio estrelado direito, geralmente o lado
não predominante.
A complicação vascular mais importante é a injeção As lesões da pleura e pulmão com pneumotórax são
arterial de solução anestésica local, que pode determinar pouco freqüentes. A possibilidade de bloqueio do
perda da consciência transitória. Hematomas por lesão frênico, de bradicardia e pneumotórax, contra-indicam o
arterial ou venosa deixam a região dolorosa bloqueio bilateral num mesmo tempo.

Bloqueio do Plexo Celíaco

AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA

Considerações Anatômicas simpático pelos vagos, transmitem impulsos reflexos de

O plexo celíaco é a maior formação ganglionar pré-
vertebral do sistema nervoso autônomo. É constituído
por três pares de gânglios interligados; os celía-cos,
aorticorrenaís e mesentéricos. Recebe fibras somáticas
eferentes pré-ganglionares dos nervos grande
esplâncnico (T5-T9), pequeno esplâncnico (T10-T11),
esplâncnico mínimo (T12), fibras simpáticas pós-gan-
glionares lombares superiores e fibras parassimpáticas
dos vagos, principalmente do plexo esofágico inferior.
Possui fibras aferentes simpáticas e ou viscerais respon-
sáveis pela condução do estímulo doloroso, cujo corpo
celular se encontra no gânglio espinal correspondente.
As fibras aferentes que acompanham o sistema paras-
náuseas e vômitos. A maioria das fibras pós-gan-
glionares do plexo celíaco acompanham os respectivos
pedículos vasculares, formando uma densa rede de
plexos secundários que suprem principalmente o dia-
fragma, fígado, baço, estômago, duodeno, pâncreas,
adrenais, intestino delgado e parte do cólon transverso.
Suprem secundariamente os ovários, fundo do útero,
cordão espermático, aorta abdominal, mesen-tério e o
restante do intestino grosso.
O emaranhado de gânglios e fibras que forma o
plexo celíaco ocupa uma área de 3cm de comprimento
por 4cm de largura. No plano transverso uma área entre
as glândulas adrenais, envolvendo a aorta. No plano
longitudinal, ocupa uma área delimitada

35

por cima da artéria celíaca e por baixo das artérias
renais. Localiza-se na frente da metade inferior da
12ª vértebra torácica, da 1ª lombara e, mais raramente,
na frente da parte superior da 2 . lombar. Entre o
plexo e a coluna vertebral há o crura do diafragma e
a aorta. Os gânglios se relacionam com a cava e,
anteriormente, com o peritôneo parietal e o pâncreas.
Os pares de gânglios que formam o plexo celíaco
não são simétricos e diferem no tamanho e na posição
(Fig. 71).
Técnica do Bloqueio
Medicação pré-anestésica com hipnoanalgésicos
não é recomendada. Se necessário pequenas doses
36
Fig. 71: Plexo celíaco. 1 —
nervo grande esplâncnico. 2 —
nervo pequeno esplâncnico. 3
— nervo mínimo esplâncnico. 4
— primeiro gânglio simpático
lombar. 5 — músculo psoas. 6
— nervo genitofemoral. 7 —
ramos do nervo vago. 8 —
gânglio celíaco. 9 — gânglio
mesentérico. 10 — plexo renal.
11 — plexo aórtico. 12 —
gânglio e plexo mesentérico
inferior. 13 — nervo e artéria
cólica esquerda.
de tranqüilizantes são
injetados por via venosa durante o bloqueio. O
paciente deve permanecer cooperativo e informando
precisamente quanto a dor e outras sensações, que
indicam a posição correta das agulhas após punção.
Uma veia que permita infusão rápida de líquidos
deve ser puncionada.
As Figuras 72 e 73 ilustram o paciente colocado
em decúbito ventral com um travesseiro sob as espi-
nhas ilíacas anterosuperiores para retificar a coluna
lombar.
Palpa-se os bordos cefálicos das apófises espinho-
sas da 12ª vértebra torácica e primeira lombar, que
devem ser marcados. Localiza-se um ponto a cada lado
do bordo inferior da 12ª costela, eqüidistantes 5 a
7cm da linha média (medida com régua). A união
desses pontos forma um triângulo cuja altura não deve
ultrapassar 2.5cm. As arestas do triângulo indicam a
direção que as agulhas deverão ser introduzidas (Fig.
73), esta dinâmica não deve ser ultrapassada para evitar
punção renal. Esses pontos devem ser evidenciados pela
fluoroscopia ou radiografia quando se indica
neurolíticos.
Infiltra-se a pele e os planos subjacentes na direção
do trajeto a ser percorrido pela agulha com solução
anestésica local em baixa concentração para evitar
bloqueio das raízes nervosas somáticas, que passam
pelos buracos de conjugação. O bloqueio inadvertido
destas fibras é indesejável, especialmente quando se usa
neurolíticos.
A seguir, introduz-se a agulha (200x10 ou 150x10),
lentamente, com ângulo de 45° em relação à pele, em
direção ao vértice do triângulo, no sentido da
profundidade, buscando a parte média do corpo da 1ª
vértebra lombar. Uma vez tocada a superfície óssea,
corrige-se o ângulo da agulha até o máximo de 15° (Fig.
74). Nas punções sucessivas, a agulha deixará de tocar o
corpo vertebral, penetrando facilmente numa região sem
resistência, devido a consistência do tecido. Deve ser
avançada 1 a 2cm, observando-se a agulha, que poderá
oscilar com os batimentos da aorta, nas punções do lado
esquerdo. Caso esta seja perfurada inadvertidamente, a
agulha é recuada até que o sangue deixe de exteriorizar-
se e, reintroduz-se alguns milímetros. Procede-se da
mesma forma, caso a cava seja puncionada do lado
oposto (Fig. 75), o que é menos freqüente.
A distância percorrida entre a pele no ponto de
punção, e a região onde se aloja o plexo celíaco, é de 8 a
l0 cm nos adultos. Essa região é constituída por tecido
areolar frouxo e gorduroso, oferecendo pouca resistência
à injeção de ar ou líquido, sendo o sinal mais simples
para identificação do espaço.
A confirmação de que as agulhas estão posicio-
nadas corretamente é feita pela fluoroscopia e/ou com
auxílio de raios-X (Posição póstero-anterior e lateral)
(Fig. 76, 77). Este procedimento é obrigatório quando o
bloqueio é realizado com neurolítico.
Injetando-se através de cada agulha, pequena
quantidade de contraste (2ml), as radiografias em perfil
nos mostrarão as agulhas localizadas na frente do corpo
vertebral de L1 e o contraste se difundindo pela região
anterior aos corpos de T12, Ll, L2 (Fig. 78 e 79). Se
houver refluxo do contraste em direção aos orifícios de
conjugação, as posições das agulhas devem ser revistas.
Nos bloqueios para patologias não cancerosas, para
bloqueios prognósticos e posterior neurólise, o volume
de solução anestésica deve ser de 15 a 20ml. Quando se
vai realizar a neurólise com álcool a 50% (em solução
de anestésico local de ação prolongada), emprega-se
volume total de 50ml.
Aspira-se as agulhas e injeta-se 1 a 2ml da solução.
Na maioria dos casos o paciente acusa dor em
queimação de grande intensidade e desconforto na
região epigástrica. Repete-se a dose no lado oposto,

37
Fig. 73: As arestas do triângulo indicam a direção das agulhas ao
serem introduzidas.
Fig. 74: Correção do ângulo da agulha, máximo de 15 graus.

Fig. 75: Relação do gânglio celíaco com a aorta e a cava.

esperando uma resposta não tão intensa. A dor em

queimação determinada pelo neurolítico desaparece-
em segundos, sendo substituída por sensação de alívio
da dor que gerou a indicação do bloqueio. O restante
da solução é injetado lentamente, em doses fracio-
nadas de 5ml, testando-se a cada dose, a sensibilidade
e a motricidade dos membros inferiores. Com fre-
qüência, ocorre durante a injeção, refluxo de solução
pela outra agulha. Isto nos leva a questionar a necessi-
dade de duas punções (Fig. 80).
Imediatamente antes de retirar as agulhas, inje-
ta-se 3ml de ar para eliminar o restante da solução,
que tende a refluir e evita-se neurites pela introdução
de neurolítico na musculatura esquelética ou nervo
somático..
Coloca-se o paciente em decúbito dorsal e apre-
cia-se suas condições vitais.
Variantes desta técnica têm sido desenvolvidas
com a tomografia computadorizada.
38
Avaliação do Bloqueio
O início da analgesia é rápido. Com o álcool a
50%, a degeneração ocorre gradualmente, com efeito
máximo no quarto dia. Na maioria dos casos há
alívio total ou parcial da dor, menor incidência de
náuseas e vômitos, melhora do estado geral e diminui-
ção da necessidade de analgésicos ou hipnoanalgé-
sicos. Estes efeitos persistem por semanas ou meses.
Complicações
As complicações podem ser funcionais, vascu-
lares, neurológicas ou decorrentes da punção de vísce-
ras torácicas ou abdominais. Estas assumem maior
gravidade quando se usa neurolítico.
A mais freqüente complicação é a hipotensão
arterial, pelo bloqueio simpático e conseqüente vaso-
dilatação e seqüestro de sangue na área esplâncnica.
Os pacientes idosos, arterioscleróticos, desidratados
e depauperados por moléstias cancerosas não com-
pensam a hipotensão, notadamente quando adquirem
posição ortostática. Infusão de solução de Ringer-
lactato, vasopressores e até sangue, por vezes, são
necessários. Meias elásticas e repouso são recomen-
dados.
Diarréia nas primeiras horas é relativamente fre-
qüente. Estado de discreta embriaguez pela absorção
do álcool tem sido notado. As punções vasculares
são comuns, por isso preconiza-se nunca injetar solu-
ções sem antes aspirar. Os hematomas pela punção
de vasos não contra-indicam a execução da técnica.
Os bloqueios subaracnóideo, peridural ou de raí-
zes somáticas são raros, mas justificam o máximo cui-
dado.
Durante a punção, o encontro da agulha com o
corpo vertebral elimina a possibilidade de punção
renal e vias urinárias. Entretanto, há possibilidades
remotas de punções pulmonares e das adrenais.
Os neurolíticos irritam os tecidos e podem causar
dor lombar intensa com conseqüente ansiedade e des-
conforto nas primeiras 24h. Nos casos de muita dor
e ansiedade, pode-se recomendar bloqueio peridural
simples com anestésico local de duração longa. Fig. 80: Injeção da solução anestésica por uma das
agulhas, (vide texto).

39
Bloqueio Simpático Lombar
AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA
Fig. 81: Posição mais comum dos gânglios
simpáticos lombares.
Considerações Anatômicas
A cadeia simpática lombar apresenta anatomia
variável quanto a sua localização, tamanho, número,
forma dos gânglios e disposição das fibras. Localiza-se
classicamente na face ântero-lateral dos corpos verte-
brais, numa região delimitada posteriormente pela
superfície óssea da coluna vertebral, pelo músculo
psoas com seu revestimento aponeurótico e, ante-
riormente, pela fascia retroperitoneal. Há normal-
mente quatro gânglios que apresentam dimensões
aproximadas de lcm de altura por 0,5cm de espessura.
Estes podem ser isolados ou fundidos e,a freqüente-
mente, se encontram entre o corpo da 2 . e o bordo
inferior da 4ª vértebra lombar (Fig. 81). Podem estar
junto à superfície óssea, aos discos intervertebrais
ou próximos à arcada aponeurótica que dá origem
ao psoas. A mesma variabilidade anatômica existe
quanto às fibras pré, pós e interganglionares, quanto
ao comprimento, número de fibras e sinapses. Geral-
mente, há fibras anastomóticas que unem os dois lados
da cadeia simpática. O gânglio simpático da 2a. vérte-
bra lombar apresenta certa dominância, sendo o pon-
to de sinapse das fibras que se destinam aos membros
inferiores. Enviam ramos diretamente às vísceras da
região e suprem as adrenais, rins e ureteres.
Os dois primeiros e, por vezes, o terceiro nervo
lombar enviam ramos comunicantes brancos aos gân-
glios correspondentes. São fibras longas que acompa-
nham as artérias que percorrem as laterais dos corpos
vertebrais, sendo recobertas pela aponeurose do
psoas. O nervo genitofemoral que se origina das raízes
dos segmentos correspondentes a L1 e L2, perfura o
psoas emergindo no abdômen ao nível da 3a. ou 4ª
vértebra lombar (vide Fig. 71).
A cadeia simpática do lado direito localiza-se
atrás da cava e no lado esquerdo a aorta situa-se
anterior e medíalmente, e mantém relações com os
rins e vias excretoras.
Técnica do Bloqueio
O paciente é colocado em decúbito ventral com
a mesa fletida ou com um travesseiro sob o abdômen,
entre as costelas e as espinhas ilíacas, flexionando a
coluna lombar. Esta curvatura facilita a palpação
das apófises espinhosas que devem ser identificadas
e marcadas.
Traça-se uma linha horizontal que tangencia a
parte média do processo espinhoso da vértebra corres-
pondente ao gânglio que se pretende bloquear. A
projeção desta linha corresponde ao espaço que existe

40
entre os dois processos transversos de vértebras subse- Fig. 83: Gânglio simpático e suas relações com aorta, cava, rins
qüentes. Localiza-se um ponto sobre a linha traçada e ilustrando o posicionamento da agulha durante a punção.
que diste 5cm da linha média (Fig. 82). No ponto de
punção, infiltra-se a pele os planos subjacentes com
anestésico local em baixa concentração, buscando o
processo transverso.
Introduz-se agulha (100x10 ou 100x8) com ângulo
de 45 graus em relação ao plano longitudinal na dire-
ção do processo transverso. Dependendo do biotipo,
a distância entre a pele e o processo transverso varia
de 3 a 5cm. Identificado este reparo anatômico, ajus-
ta-se o marcador de borracha na agulha numa distân-
cia de 4 a 5cm a partir da pele, equivalente a distância
a ser percorrida entre o processo transverso e a face
ântero-lateral do corpo vertebral. Retira-se a agulha
até o subcutâneo e redireciona-se; primeiro no sentido
transverso do corpo do paciente, em direção ao corpo
vertebral, diminuindo o ângulo de 90° para 85° (Fig.
83). Segundo, aumentando gradualmente o ângulo
da agulha em relação ao plano longitudinal, até tan-
genciar a parte caudal do processo transverso. Após
a passagem da agulha por baixo do processo trans-
verso, o próximo obstáculo ósseo é o corpo vertebral
(Fig. 84). Obtido o contato, a agulha é afastada uns
milímetros e o seu bisel voltado para fora do corpo
vertebral, para que ao ser reintroduzida, possa desli-
zar pelo periósteo, até que deixe de tocar no corpo
da vértebra. Nesta oportunidade, sente-se a perda de
resistência devido à passagem da agulha pela apo-
neurose do psoas. A confirmação da localização da
ponta da agulha é feita pela injeção de ar ou líquido
sem resistência.
Após a aspiração, injeta-se dose teste de 3ml de
anestésico local em baixas concentrações, mantendo-
se a agulha na posição até a obtenção do bloqueio
simpático. Em poucos minutos nota-se o aumento
da vascularização do membro inferior ipsilateral, ani-
drose e aumento da temperatura cutânea. Quando há
predomínio da dor em queimação, observa-se imediata
redução ou desaparecimento da sintomatologia. Se o
bloqueio for realizado com anestésico local, uma vez
obtido estes sinais e sintomas, pode-se completar a
dose total. Os limites aponeuróticos da região e os
tecidos areolar e gorduroso que envolvem os gân-
glios, tornam a extensão do bloqueio dose depen-
dente. l0ml de solução anestésica injetados próximos
ao gânglio simpático de L2 produzem bloqueio das
fibras simpáticas que se dirigem para os membros
inferiores. Caso haja necessidade de ampliar o núme-
ro de gânglios, deve-se realizar punções em níveis
diferentes.
Quando os neurolíticos estão indicados, é indis-
pensável a confirmação de que as agulhas estejam
corretamente posicionadas através da fluoroscopia ou
radiografias postero-anterior e lateral. Pequena quan-
tidade de contraste (0,5 a lml) evidenciam a ponta
da agulha na face anterolateral do corpo vertebral, a
ocorrência ou não de refluxo pelo psoas e a pene-
tração ou não ação da agulha em estruturas nobres
(Fig. 85). Recomenda-se fenol aquoso a 7% em doses
41

Fig. 85: Radiografia da agulha em posição (vide texto).
inferiores a 3ml por metâmero. Após a injeção do
neurolítico, coloca-se o paciente em decúbito contra a
lateral ao lado bloqueado por l0min, evitando a
dispersão lateral do agente pela aponeurose do psoas em
direção a emergência do nervo genitofemoral (Fig.
Os Nervos Intercostais
LM Cangiani, TSA
A caixa torácica é inervada por nervos originários
dos plexos cervical, braquial e nervos torácicos poste-
riores e anteriores.
O plexo cervical na parte superior da região costal
emite seus ramos supraclaviculares, que vêm terminar
abaixo da clavícula. (Fig. 86 e 87).
O plexo braquial emite para a região superior do
tórax os nervos para a parte dos músculos grande
peitoral, pequeno peitoral e grande denteado (Fig. 88).
42
71) ou no sentido posterior, entre a arcada do psoas e o
túnel fibroso ocupado pelo ramo comunicante branco,
em direção às raízes somáticas. Posteriormente, o
paciente deve ficar em repouso sob vigilância por, pelo
menos, uma hora.
Complicações
As complicações funcionais, vasculares, neuroló-
gicas ou devido a punção de vísceras abdominais são
raras, porém graves se ocasionadas por neurolíticos.
A instabilidade cardiovascular pode ocorrer em
pacientes em mal estado clínico. A punção de vasos é
possível e, assume maior gravidade se houver uso
concomitante de anticoagulantes.
Punção direta do espaço subaracnóideo ou através
do forame de conjugação e punção do espaço peridural
são complicações devidas a angulações inferiores a 85°.
Há pequeno risco de lesão da artéria que nutre a medula,
que deixam seqüelas neurológicas graves.
Neuralgia genitofemoral. caracterizada por dor em
queimação, hiperestesia e alodinia, na projeção cutânea
de L1 pode ocorrer quando se ultrapassa as quantidades
recomendadas do neurolítico ou de anestésicos locais.
Pode ocorrer dor pós-simpatectomia química entre
o 10ª e 14ª dia, podendo regredir espontaneamente.
Pode ocorrer lesão renal, se o ponto de punção for
localizado numa distância superior a 7,5cm da linha
média. A lesão do ureter também é possível,
principalmente, nos níveis da 3ª ou 4ª vértebras lomba-
res, onde os ureteres assumem uma posição antero-
lateral e próxima aos corpos vertebrais. A lesão pode
manifestar-se por hematúria ou por estenose.
Os nervos torácicos originários do gânglio espinhal
dividem-se em dois ramos torácicos: posterior e anterior
(Fig. 89). Os ramos torácicos posteriores inervam as
regiões mais próximas a coluna vertebral (Fig. 87). Os
ramos torácicos anteriores passam a ser denominados
nervos intercostais a medida que ocupam os espaços
intercostais (Fig. 90). Assim, os nervos intercostais são
constituídos pelos ramos anteriores dos 12 pares dorsais.
Fibras advindas dos gânglios simpáticos levam
inervação simpática aos territó-
Fig. 86: Ramos do plexo cervical para a parede torácica:
1 — Nervos supraclaviculares anteriores.
2 — Nervos supraclaviculares médios.
3 — Nervos supraclaviculares posteriores.

Fig. 88: 1 — Plexo braquial. 2 — Nervos torácicos anteriores 3

— Músculo grande peitoral. 4 — Músculo pequeno peitoral.
Fig. 89:1 — Costela. 2 — Nervo intercostal. 3— Ramo anterior

Fig. 87: Parede torácica posterior:

1 — Ramo cutâneo do 7". nervo cervical
2 — Músculo trapézio
3 — Ramo cutâneo interno do ramo dorsal do /'.' nervo torácico
4 — Ramos dorsais do 7". nervo torácico
do nervo dorsal. 4 — Ramo posterior do nervo dorsal. 5 —
5 — Músculo grande dorsal
Gânglio simpático. 6 — Artéria intercostal. 7 — Veia intercostal.
6 — Ramos cutâneos dos nervos intercostais (perfurantes
laterais) 8 — Pleura.

43
44
rios inervados pelos nervos intercostais (Fig. 90).
Cada um dos nervos intercostais caminha inicial-
mente entre os músculos intercostais externos e a lâmina
fibrosa que se prolonga desde os corpos vertebrais até os
músculos intercostais internos. Esta parte do trajeto dos
intercostais está contíguo a pleura. A medida que
ultrapassa a linha costo vertebral, os nervos se encaixam
entre os músculos intercostais, distan-ciando-se da
pleura (Fig. 90).
À medida que ganham os arcos costais, os nervos
intercostais juntamente com artérias e veias, ocupam um
sulco existente nas costelas, os canais costais (Fig. 91).
Estes canais são evidentes da primeira a sétima costelas,
e praticamente inexistem nas inferiores onde se
observam um trajeto mais baixo dos nervos intercostais
em relação a borda inferior das costelas. Este fato é
também observado a medida que os nervos vão
alcançando a parte anterior do tórax (Fig. 92).
Ao longo do seu trajeto semicircular, os nervos
intercostais dão numerosos ramos para os músculos
intercostais, supracostais e subcostais, ramos sensitivos
para as costelas, seus periósteos e para a loja parietal da
pleura. Inicialmente dão ramos cutâneos, especialmente
os laterais, localizados na linha axilar anterior e os
anteriores entre as linhas mamilar e paraesternal (Fig.
93).
Na parte média do nervo intercostal sai a perfu- Fig. 94:1 — Ramo cutâneo externo do 3". nervo intercostal. 2
rante lateral, perfurando de dentro para fora os músculos — Nervos intercostobraquiais. 3 — Clavícula. 4 — Artéria
intercostais externos, ramificando-se na pele da região axilar. 5 — Nervo musculocutâneo. 6 — Nervo acessório do
braquial cutâneo interno. 7 — Nervos subescapulares. 8 —
costal. As perfurantes laterais do primeiro e segundo Nervo do músculo grande denteado. 9 — Ramo cutâneo do 4o.
nervos intercostais passam pelo ôco da axila para se nervo intercostal.
distribuir na face interna do braço (Fig. 94). Os ramos
perfurantes anteriores emergem para o te-gumento e
parede anterior do tórax pelo espaço perfurado anterior.
A Fig. 95 mostra esquema das estruturas a nível da
6ª e 7ª. costelas no ângulo em corte transversal.
A disposição das artérias, veia e nervo intercostais
depende da região, variando de costela para costela e na
mesma costela de região para região.
O espaço intercostal pode ser abordado em qual-
quer nível. As melhores condições técnicas obtém-se do
ângulo das costelas para frente. Próximo a linha costo
vertebral, a massa muscular e adiposa dificultam o
acesso ao espaço intercostal.

Fig. 95: Corte transversal do espaço intercostal: 1 — 6°. Costela.

2 — Veia intercostal. 3 — Artéria intercostal. 4 — Nervo
intercostal. 5 — Músculo intercostal externo. 6 — Músculo
intercostal interno. 7 — Pleura visceral. 8 — Pleura parietal. 9
— Espaço subpleural.

45
Bloqueio Intercostal na Linha
Axilar Média (Bilam)
LM Cangiani, TSA
Considerações Anatômicas
A linha axilar média fica atrás das perfurantes
laterais dos nervos intercostais que emergem na linha
axilar anterior. A espessura da musculatura é menor
nesta região quando comparadas com as regiões pos-
teriores.
Da 1ª a 7ª costelas, o canal costal é bem acentuado,
o espaço triangular intercostal é maior, ficando um
pouco mais distante da pleura (Fig. 95).
A abordagem do 2º ao 10º nervos intercostais fica
mais fácil nesta região. A abordagem do 1º nervo é
quase impossível por esta via e a dos 11º e 12º nervos
deve ser mais posterior.

Técnica do Bloqueio
O paciente deve ficar em decúbito dorsal fletindo o
membro superior ipsilateral com a mão sob a cabeça
(Fig. 96). Em. paciente do sexo feminino, a mama cai
sobre a linha axilar média, dificultando a abordagem dos
espaços intercostais. Por isso coloca-se uma fita de
esparadrapo ou adesiva que vai da região peri-mamilar
até o ombro do lado oposto, tracionando a mama (Fig.
97).
Inicia-se a abordagem dos espaços intercostais pela
2a. costela. Com o polegar palpa-se a 2a. costela e
mantém-se a compressão (Fig. 98). A seguir, perfura-se
a pele com agulha 25x8 conectada a uma seringa de
20ml contendo solução anestésica com vasocons-tritor
(Fig. 99). Deve-se introduzir a agulha até tocar a costela,
e após, faz-se movimentos com o polegar e a seringa,
colocando-a na borda inferior da costela. Localizada esta
borda, introduz-se a agulha de modo a tangenciá-la.
Muda-se o sentido da agulha avançan-do-a em sentido
craneal para dentro do canal costal (Fig. 100 e 101).
Deve-se tomar cuidado nesta manobra para evitar
perfuração da pleura.
Após a localização do espaço, aspira-se e injeta-se
3ml da solução anestésica. Depois, retira-se a agulha
mantendo-se o polegar na posição. A manutenção do
polegar no local da última punção serve para marcar o
segmento bloqueado, evitando-se saltar uma costela. Em
seguida, desliza-se o polegar até localizar a 3ª costela
(Fig. 102). Repete-se o procedimento para a 3ª costela e
para todos os segmentos que se deseja bloquear (Fig.
103, 104, 105 e 106).

46
Fig. 100: Bloqueio intercostal na linha axilar média (BILAM).
Posição da agulha.

Fig. 107: Área de analgesia: QSI — Quadrante Superior
Interno. QSE — Quadrante Superior Externo. Qll —
Quadrante Inferior Interno. QIE —j Quadrante Inferior
Externo.
Bloqueio Intercostal Posterior
com Injeção Única
Considerações Anatômicas
O espaço intercostal tem características diferen-
tes na região posterior do tórax. Ocorre espessamento
da membrana intercostal posterior, desaparecimento
dos músculos intercostais. internos e os intercostais
íntimos são pouco desenvolvidos a este nível. Este
espaço assume a forma triangular, limitando-se poste-
riormente pela membrana intercostal posterior, supe-
riormente pela borda inferior da costela e anterior-
mente pelos músculos intercostais internos. Como a
membrana intercostal posterior e a costela são imper-
meáveis aos anestésicos, propicia a dispersão para
frente, ultrapassando o limite anterior do espaço in-
tercostal, afastando a pleura e desta forma alcançando
os espaços vizinhos.
48
Área de Analgesia
A área de analgesia vai depender do número de
segmentos bloqueados. Para se obter analgesia em
um metâmero é necessário o bloqueio de três
segmentos. A figura 107 mostra a área de analgesia
do 2o. ao 6° nervo intercostal. O quadrante superior
interno não apresenta analgesia uniforme porque re-
cebe fibras do 1o. nervo intercostal, plexos cervical
e braquial. Esta falha pode ser minimizada com infil-
tração das regiões intraclavicular e paraesternal alta.
Indicações, Contra-Indicações e
Complicações
O Bilam está indicado nas pequenas intervenções
sobre a mama como as exereses de nódulos, drenagens
de abscessos, ginecomastias, quadrantectomias, inclu-
são de prótese de silicone e nas mastectomias parcias.
Associado com anestesia geral superficial, pode
ser feito nas mastectomias radicais. Neste caso é ne-
cessário aprofundar a anestesia quando da desinser-
ção dos músculos peitorais e o esvaziamento axilar.
O Bilam está contra-indicado quando houver re-
cusa do paciente, obesidade e adenopatia axilar exu-
berante, pela dificuldade do bloqueio do 2? nervo
intercostal.
Observadas as contra-indicações e a execução
cuidadosa da técnica, o pneumotórax é uma ocorrên-
cia rara que pode ocorrer.
J. Abrão, TSA
Técnica do Bloqueio
O paciente é colocado em decúbito lateral, com
o lado a ser anestesiado para cima e o braço superior
caído para frente de maneira a afastar a escápula da
coluna vertebral (Fig. 108).
Traça-se uma linha perpendicular que vai da espi-
nha da escápula e a linha média da coluna vertebral.
O ponto de injeção encontra-se a 7,5cm da coluna
sobre esta linha (Fig. 109). Neste ponto, faz-se um
botão intradérmico (Fig. 110). Com o polegar sente-se
o ângulo inferior da costela (Fig. 111) e com agulha
100x15 vai-se de encontro a este ponto na costela
(Fig. 112).
Após se atingir o osso, conecta-se uma seringa
de l0ml contendo ar e avança-se o conjunto até perce-
ber a perda total da resistência. Aspira-se e não haven-
do refluxo de sangue, injeta-se 20ml de solução anes-
tésica com vasoconstritor (Fig. 113).
Latência e Analgesia
A latência varia de um a dez minutos (média de
6min). Nota-se que a área correspondente a T4 é a
primeira a apresentar anestesia (menos de um
minuto). Após aproximadamente l0min, a extensão
da anestesia atinge seis metâmeros (de T3 a T8).
Complicações
A complicação mais importante é o pneumotórax
(2%). A dor a injeção é outra complicação referida,
e que pode ser evitada com uma boa sedação do
A síndromê de Claude Bernard-Horner, embora
rara, pode ocorrer.
Falhas especialmente no quadrante supero-me-
dial da mama ocorrem, e podem ser contornadas com
infiltração subcutânea a nível esternal.
Indicações e Contra-Indicações
O bloqueio é bem indicado nas pequenas cirur-
gias realizadas na região anterior do tórax, inervada
pelas raízes de T3 a T8, como nódulos de mama, gine-
comastias, biópsias, drenagens de abscessos etc.
São contra-indicações absolutas do bloqueio a
recusa do paciente, infecção no local e história de
hipersensibílidade a anestésicos locais.
49
 Bloqueio “3 em 1”
Manoel Luiz Moreira de Souza
Características
Os nervos bloqueados são o obturador, o cutâneo
lateral da coxa e o femoral. Todos são ramos do plexo
lombar. A área inervada compreende quase toda a perna,
com exceção das áreas correspondentes ao nervo ciático.
Associado ao bloqueio do ciático, todo o membro inferior
é anestesiado (fig.23.1).
Anatomia
O plexo lombar se relaciona à parte posterior do músculo
psoas e à anterior dos músculos quadrado lombar e ilíaco.
É envolvido por uma bainha conectiva que pode se
abordada abaixo do ligamento inguinal, lateralmente aos
vasos fermorais, ponto onde o nervo fermoral entra na
coxa (fig.23.2).
Técnica
A inserção da agulha, 30 x 7 ou 30 x 8, se faz
logo baixo do ligamento inguinal, em direção
cefálica a 60º com a pele, até que se obtenham
ou parestesia com movimentação da paleta, ou
resposta ao estimulador (fig.23.3).
O anestésico injetado, em volume de 20 a 30
ml com ou sem epinefrina, desloca-se
cefalicamente pelo interior da bainha entre os
músculos psoas e ilíaco, bloqueado os ramos
do plexo lombar.
Bloqueio dos Nervos Íleoinguinal
e Íleohipogástrico
Características
Este bloqueio é empregado para permitir a
execução de hernioplastias inguinais em
crianças e adultos. Deverá ser realizado em
associação com a anestesia do saco herniário
em seu colo (inervação peritoneal) e, nos
homens, do cordão espermático. Bastante
indicado como profilaxia da dor pós-opertória
em adultos e crianças.
Anatomia

A região inguinal é inervada por três nervos: o

íleohipogástrico (L1), o íleoinguinal (L1) e o
genitofemoral (L1 e L2), todos ramos do plexo lombar. O
nervo íleohipogástrico alcança a parte anterior do
abdômen inferior entre 1 a 3 cm medialmente à espinha
íliaca antero-superior. Imediatamente lateral e pouco
inferiormente, encontra-se o nervo íleoinguinal. O gênito-
femoral, pelo seu ramo genital, desce pelo cordão
espermático inervando o cremáster e a pele do escroto e
grandes lábios, enquanto o ramo fermoral inerva o
triângulo femoral. Fibras autonômicas acompanham o
cordão espermático para o testículo (fig.23.4).

Técnica

1 – A aproximadamente 2 cm da espinha ilíaca antero-

superior (fig.23.5) e (fig.23.6), cerca de 5 ml de solução
anestésica são inicialmente injetados em leque do
subcutâneo e mais 5 a 10 ml mais profundamente entre os
músculo oblíquo interno interno e externo, utilizando
agulha 30 x 8 ou 40 x 8;
2 – Palpar o anel inguinal interno e injetar 5 ml da solução
(atenção em casos de hérnia encarcerada);
3 – Infiltrar de 5 a 10ml ao longo da linha de incisão, no
tecido subcutâneo;
4 – O cordão espermático deve ser infiltrado próximo ao
anel inguinal externo, com 5 ml da solução anestésica;
5 – Eventualmente, algumas outras infiltrações podem ser
necessárias durante o procedimento cirúrgico.
Bloqueio dos Nervos Penianos

Características

Sendo um bloqueio relativamente simples e eficiente,

pode substituir vantajosamente anestesia geral e evita as
conseqüências sitêmicas dos outros bloqueios regionais. A
analgesia pós-operatória é um benefício adicional deste
bloqueio. Suas complicações são raras.

Anatomia

O pênis é inervado pelos nervos dorsais direito e esquerdo

do pênis, originários do plexo pudendo, o qual é formado
pelas raízes sacrais de segunda a quarta. Acompanham os
vasos penianos profundamente junto ao ligamento
suspensor do pênis, inervando a superfície dorsal e a
glande. Estão contidos dentro de uma fáscia, a fáscia de
Buck. O nervo perineal (de S2 e S3), inerva uma parte da
pele do pênis na face ventral, a ureta e a basa da glande. A
pele na base do pênis é invervada pelo nervo ileoinguinal
ou ocasionamente, por um ramo do gênito-femoral.

Técnica

A sínfise púbica deve ser palpada na junção entre o pênis

e a parede do abdômen, detectando-se uma fenda que dá
acesso à fáscia de Buck, na raiz do pênis (fig.23.7) e
(fig.23.8). Neste ponto, uma agulha de 30 x 7 ou 25 x 6 é
inserida. A injeção da solução anestésica, após cuidadosa
aspiração, deve ser feita na região mediana e
bilateralmente. O tecido relativamente frouxo permite a
dispersão do anestésico por toda a base do pênis,
completando o bloqueio.
Bloqueio Subaracnóideo
LE Imbeloni, TSA & M Katayama, TSA
Figura 114: Coluna vertebral: vista posterior.
Figura 115: Coluna vertebral vista lateral. Ponto A — posição
mais baixa-A Ponto B — posição mais elevada — B
50
Considerações Anatômicas da
Coluna Vertebral
A coluna vertebral é constituída de 7 vértebras
cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, o sacro que é for-
mado pela fusão de 5 vértebras sacras e o cóccix (Fig.
114). Existem 4 curvaturas na coluna vertebral: conve-
xidade cervical, concavidade torácica, convexidade
lombar e concavidade sacra (Fig. 115).
A coluna vertebral forma um canal que protege
a medula espinhal. O canal contém a medula, suas
membranas, raízes nervosas, tecido frouxo e vasos.
Entre estes, destacam-se as veias do espaço peridural.
A medula espinhal termina acima da borda superior
da 2ª vértebra lombar (mais baixo em crianças e re-
cém-nascidos) e, abaixo deste nível se encontram as
raízes nervosas que formam a cauda eqüina. O saco
durai contém líquido cefalorraquidiano (LCR) onde
estão margulhados a medula, as raízes nervosas e cau-
da eqüina (Fig. 116).
A vértebra é composta de duas partes: 1) corpo
ou base anterior, que sustenta o peso e 2) arco, que
circunda a medula lateral e posteriormente, consis-
tindo de lâminas e pedículos. Existem, ainda, 7 proje-
ções ou processos que são: 2 transversos, 1 espinhoso
e 4 articulares (2 superiores e 2 inferiores).
A articulação das vértebras é feita por conexões
ligamentosas, podendo ser identificados espaços entre
elas: o espaço intervertebral lateral e o interlaminar
posterior. O espaço subaracnóideo é delimitado exter-
namente pela membrana aracnóidea, delicada, avas-
cular, em contato íntimo com a dura-máter e, interna-
mente, pela pia-máter. Este espaço é atravessado por
trabéculas finas e pelos nervos espinhais, sendo ba-
nhados pelo LCR.
O LCR é formado nos ventrículos cerebrais pela
invaginação de veias no espaço intradural, principal-
mente nos plexos coróides. A sua formação não é
bem definida, admite-se uma transudação seletiva.
Estima-se que um volume igual ao total seja secretado
a cada 4h, embora o aumento da sua produção não
tenha sido demonstrado em condições fisiológicas.
Pode ocorrer diminuição na sua produção durante
hipotermia, na acidose respiratória e metabólica, após
administração de acetazolamida, furosemida, ouabaí-
na, espironolactona e vasopressina.
Cerca de 500ml de LCR podem ser secretados
em 14h nos ventrículos laterais; passam através dos
forâmes interventriculares (Monroe)e juntam-se no
diencéfalo, com o produzido no III Ventrículo. Desse
ponto, o LCR passa pelo aqueduto de Sylvius no
mesencéfalo até o IV Ventrículo, posteriormente,
através dos forâmes de Luschka e Magendie e, final-
mente, vai para o espaço subaracnóideo. A absorção
ocorre nas vilosidades aracnóides, linfáticos perineu-rais
e veias do parênquima cerebroespinhal. A Figura 117
mostra as características do LCR.
auxílio de um introdutor, importante quando se utiliza
agulhas muito finas (4, 5 ou 6) para prevenir saída
exagerada de LCR. O introdutor pode ser uma agulha de
grande calibre (40/12) e deve chegar próximo do
ligamento amarelo para facilitar a punção da dura-máter
(fig. 121).

Técnicas de Bloqueio Subaracnóideo Volume varia de 135 a 150ml

25% nos ventrículos
20% no espaço subaracnóideo intracranial
A punção lombar pode ser realizada com o paciente 55% no canal espinhal
em decúbito lateral ou sentado. A posição sentada Cor = Incolor, claro, cristalino, não se coagula
facilita a identificação, mas tem o inconveniente de ser Pressão: Sentado 35 a 55 cm H,0 (3,43-5,4 kPa)
mais difícil manter-se o paciente sedado. Decúbito Lateral 7 a 15 cm H20 (0,68-1,47
No acesso mediano, a agulha deve penetrar a pele, kPa)
tecido subcutâneo, ligamentos supraespinhoso, pH = 7.4
interespinhoso e amarelo, espaço peridural e dura-máter PC02 = 6.65kPa (50 mm Hg)
(Fig. 118). No acesso lateral, a agulha é inserida a l,5cm Bicardonato de sódio = 22 mmol. 1-1.
em oposição à linha mediana e num ângulo de 25 graus Peso Específico (37°C) = 1,003.
Proteínas = 20 a -1 30 mg
com esta linha. Este acesso evita a penetração nos Glicose varia de 1.5 a 4 mml. 1 (45-85 mg%)
ligamentos que poderão estar calcificados nos mais Cloro = 720 a 750 mg%
idosos (Fig. 119). Linfocitos<5 por ml
Para a punção de decúbito lateral, o paciente é Ausência de Sistema Tampão 117
posicionado na mesa em flexão espinhal completa. Uma
linha, que une as bordas superiores das cristas ilíacas, Figura 117: Característica do LCR no adulto
passa acima da apófíse espinhosa de L4 ou do
interespaço L4-L5 (Fig. 120). Esta linha deve ser sempre
projetada sobre a pele antes de proceder-se à punção
subaracnóidea. Em obesos, a linha mediana é melhor
identificada com o paciente sentado e a flexão completa
aumenta o espaço intervertebral, facilitando a penetração
da agulha. Ocasionalmente, os ligamentos calcificados, a
artrite ou a cifoescoliose podem dificultar a punção.
Nestas circunstâncias, o acesso lateral pode proporcionar
facilidades.
A direção da agulha pode ser controlada com

Figura 116: Final da

medula, início da
cauda eqüina (parte Figura 118: Secção das vértebras lombares, destacando-se (1)
inferior do corpo de pele, (2) tecido celular subctâneo, (3) ligamento
L1) e altura em que supraespinhoso, (4) ligamento interespinhoso, (5) ligamento
termina o saco durai amarelo, (6) espaço peridural, (7) dura-máter e aracnóide,
(corpo de S2). (8) veias avalvulares do espaço peridural.

51
Figura 119: Acesso lateral: a agulha é inserida i,5cm em
oposição à linha mediana e num ângulo de 25 graus com esta

linha. Este acesso evita a penetração nos Vigamentos supra e in

terespin hoso.
Figura 120: Paciente em decúbito lateral, com as apófises
espinhosas demarcadas.

Figura 121: a) Introdutor em posição errada, percebida por b)

a agulha toca em resistência, c) Corrige-se a posição do
introdutor e d) agulha no espaço subaracnóideo.

52
 Antes da injeção do anestésico, aspira-se LCR para
confirmar o correto posicionamento da agulha. Se
houver sangue, a agulha deve ser reposicionada e
aguarda-se o gotejamento de LCR claro e cristalino (Fig.
122, 123 e 124).
A solução anestésica a ser injetada deve seguir os
padrões pré-estabelecidos se hiper, iso ou hipo-bárica.

Fatores que Influem na

Anestesia Subaracnóidea
A) Do Paciente:
A posição do paciente, após a injeção, influência a
difusão do anestésico. As soluções hiperbáricas são
afetadas pela gravidade.
A capacidade do canal medular e a pressão do LCR Figura 122: Introdutor, (agulha descartável) já colocado;
influem na dose do anestésico. Quanto maior a pressão agulha 80 x 5 sendo introduzida.
liquórica, menor a capacidade e, como conseqüência, Figura 123: Agulha na posição correta; vê-se uma gota de
menor dose deve ser empregada. líquido cefalorraquidiano.
Figura 124: Agulha no espaço subaracnóideo.
B) Da Solução Anestésica:
A solução escolhida influenciará a latência, difusão
e duração da anestesia.

C) Da Técnica
Local da injeção
Velocidade da injeção

Indicações
A punção lombar é utilizada em exames neuroló-
gicos para retirada de LCR, injeções de contraste em
mielografias, de ar nas pneumoencefalografias, de
quimioterápicos e para anestesia subaracnóidea.
A raquianestesia subaracnóidea é indicada para
operações nos membros inferiores, região perineal e
abdômen inferior. Proporciona excelente relaxamento
muscular e apresenta muitas vantagens nos pacientes
geriátricos.

Contra-Indicações
As contra-indicações incluem a recusa do paciente,
problemas técnicos de punção (laminectomia prévia),
infecção no local da punção, septicemia e más condições
gerais. Doenças neurológicas podem ser consideradas
contra-indicações relativas.

Complicações
As complicações mais comuns são hipotensão ar-
terial, bradicardia, náuseas e vômitos e cefaléia pós-a-
nestesia.
Menos comuns são a paralisia do nervo abdu-cente,
meningismo, síndrome da cauda eqüina e da artéria
espinhal anterior.

53
Bloqueio Peridural
M Katayama, TSA, JR Nocite, TSA
& JL Vieira, TSA
Considerações sobre o Espaço Peridural
Considerações sobre o Espaço Peridural
O espaço peridural, em uma secção transversa, tem a forma
ovóide (Fig. 126). Na base do crânio, há separação das meninges,
ficando a dura-máter internamente e, o periósteo se continua pela
extensão da coluna. Assim, o espaço peridural tem como limites:
Superior: O fundo de saco formado pelo ligamento amarelo
e ligamento longitudinal posterior com as fibras da dura-máter, a
nível do buraco occi-pital. A dura-máter continua-se no interior
da caixa craniana justaposta ao periósteo dos ossos do crânio.
Inferior: A membrana sacrococcígea.
Externamente: Na face anterior, em toda extensão, tem
como limite o ligamento longitudinal posterior, que é o ligamento
que reveste a face posterior dos corpos vertebrais e os seus
respectivos discos. Na face posterior, encontram-se as superfícies
das lâminas vertebrais e os ligamentos amarelos, que os unem. Os
dois ligamentos amarelos fundem-se na linha média.
Lateralmente, temos os pedículos das vér-tebras e os buracos
paravertebrais, limitando o espaço peridural. (Fig. 125)
Internamente: O espaço peridural é limitado pela dura-
máter que forma o saco durai.
O saco durai é um cone, contido ao longo do canal medular,
constituído por estruturas rígidas com suas concavidades e
Figura 125: Corte transversal onde se identifica: (1) pele; (2) tecido convexidades peculiares (fig. 115). Estas concavidades e
celular subcutâneo, (3) ligamento supraespinhoso, (4) ligamento
interespinhoso, (5) ligamento amarelo, (6) espaço peridural, (7) convexidades têm importância na distribuição das soluções
dura-máter, (8) buraco intervertebral e (9) ligamento longitudinal injetadas de acordo com o posicionamento do paciente.
posterior. A dura-máter constitui o limite interior. O espaço peridural é virtual e preenchido por tecido
gorduroso, conjuntivo frouxo e vasos (artérias, capilares, veias
e linfáticos). Seu continente varia com estes conteúdos e pela
distenção da dura-máter, que depende da pressão exercida pelo
líquido cefalor-raquidiano (LCR).
As veias do espaço peridural são desprovidas de válvulas,
são provenientes do plexo pélvico e desembocam nas veias
ázigos superiores. (Fig. 126).
Por serem vasos de grande capacitância, seu enchimento
ou esvaziamento determina aumento ou diminuição do espaço
peridural. Elas funcionam como "comportas" nas situações em
que há dificuldade de drenagem venosa pela cava inferior
como no final da gravidez, ascite, tumores abdominais que
dificultam a drenagem do sangue proveniente do plexo pélvico
e dos membros inferiores. Nestas situações, estes vasos ficam
Figura 126: O espaço peridural com seu conteúdo gorduroso ingurgitados, e são facilmente puncio-nados, e, ocupando
frouxo e as veias avalvulares. O plexo venoso é mais exuberante maior espaço, diminuem o espaço peridural (Fig. 127).
nas regiões póstero-laterais. As veias se encontram com
enchimento normal. 54
 Nas situações de hipovolemia, caquexia ou desi-
dratração, o sangue evita esta via alternativa, e como
conseqüência, aumenta o espaço peridural (Fig. 128)

A pressão liquórica influi na determinação do

continente. Se a quantidade de LCR for grande, a
pressão hidrostática pode distender o saco durai pro-
vocando uma diminuição relativa do espaço peridural e
maior facilidade de sua perfuração por diminuir a
distância entre a dura-máter e o ligamento amarelo. (Fig.
129)
Na posição ortostática, a pressão hidrostática, é
máxima e, em decúbito lateral, é tanto menor quanto
maior o cefalodeclive (Fig. 130). Teoricamente, é mais
fácil perfurar uma membrana distendida que uma
frouxa. Assim, a perfuração da dura-máter seria mais
difícil com o paciente em cefalodeclive (Fig. 131).
As mudanças no posicionamento do paciente Figura 127: Espaço peridural diminuído porque as veias se
provocam alterações nestes elementos anatômicos e encontram ingurgitadas.
recomendam que a posição ideal para a punção e injeção
das soluções anestésicas seja aquela em que o paciente
irá permanecer durante a in ter venção. Isto é, a que
provoque menores alterações na pressão liquórica e no
enchimento dos vasos do espaço peridural.
Se tomarmos uma secção longitudinal da coluna
lombar (fig. 118) verificamos que, do ponto de vista
anatômico, a abordagem do espaço peridural exige a
penetração da agulha através de algumas estruturas bem
definidas quanto a sua consistência.
Pela via mediana, a agulha deve ultrapassar a pele,
tecido celular subcutâneo, ligamentos supraes-pinhoso,
interespinhoso e amarelo. Após o ligamento amarelo,
chega-se ao espaço peridural.
Pela via paramediana, os ligamentos supraespi-
nhoso e interespinhoso são evitados, e após a pele,
tecido celular subctâneo e músculo, encontra-se o liga-
mento amarelo. (Fig. 119)
Os dois ligamentos amarelos compostos de fibras Figura 128: Espaço peridural aumentado porque as veias estão
elásticas dispostas no sentido vertical, constituem uma vazias, quase colabadas.
continuidade do periósteo que recobre as lâminas das
vértebras, unindo-as (Fig. 132). A fusão dos dois liga-
mentos na linha média pode ser muito tênue na criança e
no jovem, embebida de água nas pessoas edema-ciadas
ou na gestante a termo e, por vezes, tão tênues, que se
torna difícil a sua percepção. Por outro lado, nos idosos,
fenômenos degenerativos, como esclerose ou
calcificação, tornam este ponto de fusão rígido e de
difícil penetração.
As curvaturas naturais da coluna vertebral deter-
minam peculiaridades técnicas na sua abordagem, face
às distintas inclinações das apófises espinhosas (Fig. Figura 129: Paciente sentado ou em pé: pressão hidrostática do
LCR alta, saco durai distendido, e menor continente peridural (A).
115).
A apófise espinhosa de C2 é a mais saliente (Fig.
133), constituindo um ponto de referência muito im-
portante nas punções peridurais torácicas altas. Ca-
racteriza-se por ser horizontal em relação ao corpo
vertebral, o que facilita a punção no interespaço C7-T1,
ou T1-T2 com o paciente em decúbito lateral, a cabeça
fletida e a agulha é introduzida perpendicular à pele

Figura 130: Paciente em decúbito lateral: pressão hidrostática do

LCR baixa, saco durai frouxo, maior continente peridural (B).

55

Figura 132: (1) lâmina de vértebra, (2) ligamento amarelo. Os
ligamentos amarelos das lâminas e sua fusão na linha média. (3)
espaço peridural, (4) outra visão do ligamento amarelo, (5)
dura-máter e (6) aracnóide.
Figura 133: Vértebras cérvico-torácicas com destaque a C7 e o
interespaço C7-Tt e Tt-T2- Observar a horizontalidade das
apófises espinhosas.
56
em todos os sentidos, como se faz na região lombar
entre L4-L5 (fig. 134).
Por essa razão, o espaço C7-T1 é o preferido para a
realização de uma punção peridural alta.
A apófise espinhosa de T1 é muito parecida com a
de C7, apresentando discreta inclinação caudal. A
punção do espaço T1 - T2, quanto à introdução da agulha
é praticamente igual a de C7-T1.
As apófises espinhosas de T2 a T4 apresentam uma
inclinação em torno de 40 a 60 graus, que aumenta em
direção caudal. A introdução da agulha para a punção
peridural entre os espaços T2 a T4 deverá obedecer esta
inclinação. As punções nestes níveis são mais difíceis
devido a essas inclinações.
A excessiva inclinação das apófises espinhosas de
T5 a T8, torna quase impossível a punção nesses níveis
através da abordagem mediana. A punção é possível
pela via paramediana. (Fig. 135)
A punção peridural entre T8 e T12 não oferece
dificuldades e, é mais fácil quando o espaço escolhido
está próximo da região lombar, tornando-se mais difícil
à medida que se caminha em sentido cefálico.
A preferência da punção peridural torácica deve ser
entre C7-T1 ou T1-T2. Para cirurgia do abdômen superior,
a punção pode ser entre T9 - T10 ou logo abaixo, no
espaço interespinhoso mais fácil de se palpar. (Fig. 136)
Identificação do Espaço Técnicas
do Bloqueio Peridural
Estudos em cadáveres mostraram que a dura-máter
é mais espessa na região cervical (1.5mm) que na
lombar (0.66mm) e que a distância entre a dura-máter e
o ligamento amarelo aumenta da região cervical para a
sacral onde é máxima.
O espaço peridural tem relações com as cavidades
torácica e abdominal. As variações das pressões torácica
e abdominal são transmitidas para o espaço virtual
peridural ao longo de toda coluna vertebral. (Fig. 137)
Há correlação entre as pressões intrapleural e
peridural na região torácica. Uma punção torácica feita
com o paciente sentado, mantendo expiração
forçada,traduz-se em uma pressão subatmosférica sufi-
ciente para aspirar uma gota colocada na extremidade
distai da agulha (Fig. 138).
Na região lombar, quando é solicitado ao paciente
que mantenha expiração profunda, o diafragma sobe,
diminui a pressão intrabdominal, e a pressão nó espaço
peridural torna-se menor, porém, não tão evidente
quanto na região torácica (Fig. 139).
A introdução da agulha lenta e gradualmente,
sentindo-se os ligamentos, permite perceber a perfu-
ração do ligamento amarelo. Se uma gota é colocada na
extremidade da agulha (Fig. 140 e 141) será visível a
sua aspiração. Este sinal é evidente e constata que o
bisel da agulha se encontra no espaço peridural.
Há teorias que contestam a origem desta pressão
subatmosférica, alegando ser um artefato técnico; en-
tretanto, é notório que o fenômeno existe. Caso a
 Figura 134: Paciente em decúbito lateral com a cabeça fletida
para punção torácica alta (T1,-T2). A região deve estar
demarcada.
Figura 136: A horizontalização das apófises espinhosas das
últimas vértebras torácicas e lombares tornam esta região a
mais adequada para as punções.

Figura 135: Vértebras torácicas, mostrando a inclinação

exagerada das apófices espinhosas (T5-T9), que tornam quase
impossível a punção a estes níveis.

57
 Figura 137: Paciente em pé: a pressão no espaço peridural
varia com a pressão intrapleural e intrabdominal. Na
inspiração, quanto mais negativa a pressão intrapleural, mais
evidente a pressão subatmosférica na região toracica. Quanto
maior a pressão intrabdominal, menos evidente a pressão
subatmosférica na região lombar. Na expiração a situação se
inverte.

Figura 138: Paciente sentado, se o paciente inspira

profundamente, aumenta a
negatividade da pressão intrapleural,
tornando muito evidente a pressão subatmosférica
do espaço peridural na região torácica.
Menos evidente na região lombar.

58
Figura 139: Paciente em decúbito lateral com os joelhos fletidos
e tocando o abdômen, queixo junto ao tórax. Na expiração
mantida, diminui a pressão intrabdominal transmitindo maior
pressão subatmosférica na região lombar. Na inspiração
mantida, diminui a pressão intratorácica e maior a pressão
subtamosférica na região torácica.

Figura 141: Bisel da agulha no interior do espaço pendurai. A

gota foi aspirada pela pressão subatmosférica do espaço
peridural.

Figura 140: Agulha no ligamento interespinhoso, com uma Figura 142: paciente em decúbito lateral, sendo puncionado
gota de anestésico na extremidade distai (Gota pendente de na região lombar. A agulha se encontra no ligamento
Gutierrez). supraespinhoso, oferecendo resistência a injeção de ar.

59
Figura 143: A agulha no ligamento supraespinhoso, não permite a entrada de líquido ou ar. Paciente em decubito lateral:

Figura 145: Agulha no espaço peridural, com a entrada do líquido ou ar.

60
pressão seja insuficiente para aspirar uma gota, no
mínimo, há uma perda evidente e incontestável da
resistência à injeção de líquido ou de ar. Este fenômeno
ensejou Doglioti a descrever uma das técnicas mais
aceitas e difundidas de identificação do espaço peridural,
que consiste em introduzir uma agulha acoplada a uma
seringa contendo 5 a 10 ml de solução salina através das
estruturas ligamentosas (Fig. 142). A agulha é
introduzida lentamente e com uma das mãos exerce-se
pressão contínua sobre o êmbolo da seringa. Enquanto a
agulha se encontra no ligamento interespinhoso ou
amarelo, há resistência à introdução do líquido (Fig.
143), mas, se a agulha perfura o ligamento amarelo, há
queda abrupta desta resistência e o líquido flui
facilmente como se estivesse sendo injetado em uma
veia (Fig. 144el45).A aspiração com o êmbolo da
seringa não provoca refluxo do líquido. Figura 146: Paciente em decúbito lateral, agulha sendo
Entretanto, se houver perfuração acidental da dura- introduzida pelo método táctil.
máter haverá dificuldades na identificação do espaço Figura 147: Desenho esquemático da agulha no ligamento
peridural. E a injeção prévia de líquido leva à diluição interespinhoso. A sensação táctil é de resistência a passagem do
da solução anestésica. Assim, foi proposto substituir o bisel.
líquido por ar.
A injeção de água destilada provoca dor. Perfurar a
dura-máter e depois recuar a agulha ou utilizar dis-
positivos diversos são procedimentos já descritos, porém
não ganharam adeptos pela sua complexidade e risco.
O método táctil, com imediata verificação da perda
da resistência à injeção de ar, vem sendo popularizado.
Sente-se o contato com o ligamento amarelo e sua
perfuração e, logo em seguida, injetam-se 5ml de ar. Se
o ar fluir facilmente, o bisel da agulha se encontra no
espaço peridural. Este método é melhor sucedido quando
se usa agulha com bisel pouco cortante. (Fig. 146, 147,
148, 149)
Há alguns métodos para se certificar de que o bisel
se encontra no espaço peridural.
Moore recomenda utilizar uma seringa de 5ml com
lml de solução anestésica e 4ml de ar. Injeta-se e aspira-
se. O conteúdo da aspiração, sendo inferior à metade da Figura 148: Paciente em decúbito lateral, a agulha ultrapassou o
solução injetada, significa que o bisel da agulha se ligamento amarelo. O fato é confirmado com a injeção sem
encontra no local devido. (Fig. 150 e 151) resistência de ar ou líquido.
Bustos recomenda a mesma técnica acima com
uma diferença. Após injeção da solução-ar, retira-se a
seringa rapidamente. A injeção reverte bruscamente a
pressão no espaço peridural de subatmosférica para
positiva, o que expulsa o líquido. Entretanto, como o
líquido é mais pesado que o ar e seu deslocamento é
mais lento, o ar sai e a pressão no espaço peridural
retorna a subatmosférica, ensejando a aspiração do
líquido que estava sendo pressionado para fora.
Figueiredo descreveu a técnica da solução anesté-
sica com uma bolha de ar. Se no movimento da injeção
esta bolha não sofrer nenhuma deformação, com certeza,
o bisel da agulha se encontra corretamente posicionado
(Fig. 152 e 153).
Outro método para confirmação do posicionamento
do bisel da agulha no espaço peridural é a passagem
livre de um cateter quando se realiza peridural contínua.
Se o bisel da agulha se encontrar no ligamento total ou
parcialmente, o cateter não progre-

61
62
63
dirá. A introdução do cateter sem dificuldades, é sinal
confirmativo do posicionamento correto do bisel da
agulha de Tuhoy. (Fig. 154)
Recentemente tem sido recomendado "doses-tes-tes"
que também servem para confirmar o posicionamento da
agulha, e para prevenir injeções inadvertidas na veia ou
no espaço subaracnóideo.
A injeção de solução anestésíca contendo epine-
frina (1:200.000) é suficiente para produzir efeitos
simpaticomiméticos caso seja injetado na veia. Pequenas
quantidades injetadas no espaço subaracnóideo
provocam anestesia quase que imediata.
Destino da Droga
A droga injetada no espaço peridural tem como
destino os possíveis locais de ação: troncos nervosos
paravertebrais, gânglios das raízes dorsais, raízes espi-
nhais dorsais e ventrais e medula espinhal. Após injeção
no espaço peridural, as concentrações do anestésico local
nas porções subaracnóidea e extradural das raízes
nervosas são praticamente as mesmas.
As granulações da aracnóide fazem protusão,
através da dura-máter, para o interior do espaço peri-
dural, na região dos manguitos das raízes nervosas, junto
aos gânglios das raízes dorsais. Estas protusões parecem
constituir a via preferencial de passagem do anestésico
local do espaço peridural para o líquido
cefalorraquidiano.
Os anestésicos ainda podem se fixar nos tecidos,
passar pelos buracos paravertebrais e serem absorvidos
pelos capilares sangüíneos e linfáticos.
A fixação nos tecidos depende de sua natureza
química. Os anestésicos com radicais butila (tetra-caína
e bupivacaína) fixam-se mais em relação à lido-caína, e,
como conseqüência, obtém-se um tempo
Figura 153: Injeção do líquido com uma bolha de ar. A bolha
deforma-se, oferecendo resistência, quando o bisel da agulha se
encontra parcialmente no espaço peridural. Decúbito lateral:
64
de ação mais prolongado.
A passagem pelos buracos paravertebrais é mais
acentuada nas crianças e nos jovens do que nos idosos.
Área de Analgesia
A distribuição segmentar da analgesia é influen-
ciada por diversos, fatores:
A) Do Paciente:
1. Idade: a dose de anestésico por segmento a ser
bloqueado aumenta desde o nascimento e durante o
período de crescimento até os 18 anos. A partir desta
idade, a dose diminui progressivamente.
2. Arteriosclerose: há diminuição da dose de
anestésico por segmento a ser bloqueado em indivíduos
arterioscleróticos. Isto se deve à menor velocidade de
absorção do anestésico, mantendo maior quantidade de
droga disponível.
3. Altura: a altura é relevante nos casos extremos.
4. Posição: a gravidade facilita a distribuição seg
mentar em direção caudal e dificulta em sentido cra-
nial, porém é de pequena importância clínica.
B) Da Solução Anestésíca
Volume e/ou concentração da solução anestésíca: o
volume da solução tem pouca importância, sendo mais
importante a massa da droga, ou seja, o produto volume
x concentração.
 C) Da Técnica:
1. Local de Injeção: o espaço peridural é estreito
entre o foramen magno e C5. Daí, há aumento gradativo
nas suas dimensões até L2-L3, quando ele volta a se
estreitar.Pequenos volumes de solução anestésica (3-
5ml) injetados no espaço peridural médio-torácico
(relativamente estreito) propocionam bloqueio
segmentar amplo. No espaço lombar há ne-cessidade de
volumes maiores(10-20ml) para obtenção de bloqueio
satisfatório. A distribuição no sentido
cranial ocorre mais facilmente do que em sentido sa -
cral, pela pressão subatmosférica intratorácica e re-
sistência oferecida pelo estreitamento do espaço pe -
ridural na junção lombosacra.
2. Velocidade de Injeção: há dúvidas quanto à
importância da velocidade de injeção no nível da anes-
tesia. A injeção rápida está associada a maior descon-
forto para o paciente.
A anestesia peridural pode ser demarcada na
superfície através dos dermátomos (fig. 155, 156 e
157).

Figura 154: Passagem de cateter para o interior do espaço

peridural. A figura 154a mostra a passagem fácil quando o bisel se encontra posicionado corretamente. A figura 154b mostra a
impossibilidade da passagem do cateter quando o • bisel se encontra parcialmente no interior do espaço.

65
 Figura 155: Mapa da projeção na pele da inervação dos nervos
vertebrais. Vista frontal.

Indicações ção com anestesia geral superficial.

Os bloqueios peridurais cervicais têm sido indica-
dos pra cirurgias de membros superiores e os torácicos
para:
1. Cirurgia plástica e reconstrutora de mamas,
2. Correção de ginecomastias,
3. Cirurgias da parede torácica,
4. Intervenções intratorácicas, em associação com
anestesia geral superficial,
5. Cirurgias do andar supramesocólico, em associa-
O bloqueio peridural lombar é útil para as inter-
venções abaixo da cicatriz umbilical, envolvendo ab-
dômen inferior, pelve, períneo, extremidades inferio-
res e procedimentos obstétricos. Está especialmente
indicado naqueles pacientes que desejam permanecer
acordados durante a cirurgia.
Em jovens, é preferível ao bloqueio subaracnói-
deo por evitar a ocorrência da cefaléia pós-operatória.
O bloqueio peridural lombar contínuo tem boa indica-
ção em diversos estados dolorosos, incluindo pós-ope-
ratório.

66
 Figura 156: Mapa de projeção na pele da in ervação dos nervos
vertebrais. Vista posterior.
Contra-Indicações
Constituem contra-indicações absolutas:
1 — Infecção, incluindo sepsis, localizada na re-
gião proposta para a punção,infecção crônica da coluna
vertebral e infecção sistêmica não controlada por
antibióticos.
2 — Hemorragia incontrolável, especialmente em
situações em que há dificuldades para transfusão
sangüínea.
3 — Alterações graves da coagulação por doença
como a hemofilia, ou por terapêutica anticoagulante.
São contra-indicações relativas:
1 — Doença neurológica concomitante como a
esclerose múltipla.
2 — Deformidades espinhais que imponham difi-
culdades técnicas, como a "spina bifida".
3 — Hipersensibilidade á anestésicos locais.
4 — Condições cardíacas associadas a baixo débi-
to, que podem deteriorar-se e precipitar insuficiência se
o retorno venoso diminui pela vasodilatação.
5 — Recusa do paciente.
67
Figura 157: Mapa da projeção na pele da inervação dos nervos vertebrais. Vista lateral.
Complicações
1. Perfuração da dura-matér. (Bloqueio subaracnói-
deo-raqui total)
2. Lesão da medula, nas pendurais torácicas,
3. Hematoma peridural (mais comum com punções
paramedianas),
4. A hipotensão arterial e bradicardia são complica-
ções esperadas pelo bloqueio do simpático. A hipo-
tensão arterial deve ser tratada aumentando-se a
68
volemia com soluções cristalóides, e, em casos mais
agudos, com simpaticomiméticos.
5. Quebra de cateter: Nas técnicas contínuas, deve-se
ter o cuidado de não se retirar o cateter uma vez
que ele tenha transposto o bisel da agulha, no inte.-
rior do espaço peridural. Pode ocorrer quebra do
cateter que irá tornar-se um corpo estranho.
6. O cateter pode ser introduzido inadvertidamente
em veia ou no espaço subaracnóideo. É muito
importante esta verificação, pela gravidade das
conseqüências.
Bloqueio Peridural Sacro
CA Silva Jr, TSA & MJ Conceição, TSA
Considerações Anatômicas
O hiato sacro é uma abertura triangular, determi-
nado pela apófise espinhosa da quinta vértebra sacra
limitado por duas proeminências os cornos sacros. Estes
cornos sacros são pontos para orientação e identificação
do hiato.
O hiato sacro permite o acesso ao canal sacro, que
abriga as raízes da cauda eqüina e saco durai. O saco
durai termina em S1-S1 ou S3 na criança (Fig. 116). A
distância entre o hiato sacro e o saco durai no recém-
nascido é de lcm. Posteriormente, o canal sacro é
limitado pelo periósteo e a fusão das apófises espinhosas
das quatro vértebras sacras. Anteriormente estão os
corpos vertebrais recobertos pelo periósteo (Fig. 158).
As variações anatômicas são numerosas, consti-
tuindo um obstáculo ao bloqueio sacral. As dimensões e
a posição do hiato sacro podem variar conforme as
anomalias no processo de fusão das vértebras sa-crais. A
espinha bífida é uma anomalia freqüente. A largura e a
profundidade do canal sacro no sentido antero-posterior
é muito variável (desde 2mm até lcm ou mais). Como
conseqüência, o volume do canal sacro varia de 12 a
65ml.
Nos adultos o acesso ao hiato sacro é problemático,
o que não ocorre nas crianças. Nestas, o hiato
Figura 158: O corte mostra a membrana eoccígea 1. por onde a agulha deve penetrar o espaço peridural sacro.
69
é facilmente palpável e a membrana sacrococcígea,
formada pela fusão dos ligamentos longitudinal poste-
rior e o amarelo, não está calcificada. A difusão longi-
tudinal dos anestésicos em direção cefálica é mais fácil
porque a gordura do espaço sacral é do tipo gelatinoso e
esponjoso, com textura frouxa e bem reticulada,
contrastando com a do adulto, mais compacta e inter-
calada por septos fibrosos.
Técnica do Bloqueio
O paciente pode ser colocado em decúbito ven-tral
ou lateral. Em decúbito ventral, um coxim sob a região
pélvica facilita a exposição do hiato sacro, que é uma
depressão na linha média entre os dois cornos sacros
(Fig. 159). Em decúbito lateral, os joelhos devem ser
fletidos e aproximados do tórax.
As duas espinhas ilíacas póstero-superiores e os
cornos sacros são os pontos de referência para a identi-
ficação do hiato sacro (Fig. 160).
A punção deve ser feita com agulha de bisel curto
(30x8 ou 25x7) descartável (Fig. 161).
A agulha é introduzida num ângulo de 70º com a
pele. Em seguida pode ser inclinada a 45° para penetrar
no canal sacro (Fig. 162). A introdução dentro do canal
sacro é facultativa. Uma perda de resistência identifica
que a membrana foi atravessada, o que é evidenciado
pela injeção fácil de 2ml de ar.
 Figura 159: Paciente em decúbito
ventral com coxim sob a pelve após
infiltração de anestésico local.

Figura 160: As duas espinhas ilíacas

póstero-superiores e os cornos sacros,
delimitando o triângulo, são os pontos de
referência para a identificação do hiato
sacro. A agulha indica o local da punção.
Paciente em decúbito ventral.

Figura 161: Agulha introduzida

no hiato sacro. O
anestesiologista sente a
passagem pela membrana sacrococcígea.

70

Figura 163: Injeção no espaço sacral
é desprovida de resistência.
A agulha não deve ser demasiadamente
introduzida principalmente em crianças, para evitar
perfuração do saco durai.
Após aspiração, recomenda-se injetar uma dose
teste com a solução anestésica escolhida (l-2ml). A
seguir, o volume restante da solução anestésica é inje-
tado lentamente. Esta injeção não deve oferecer resis-
tência (Fig. 163).
O uso de agulhas de calibre muito pequeno difi-
culta a percepção da perda de resistência e aumenta
a possibilidade de injeções intraósseas. Agulhas mais
calibrosas podem ser utilizadas na técnica contínua,
para possibilitar a passagem de cateter.
Indicações
Cirurgias no períneo, ginecológicas, urológicas,
de membros inferiores e intervenções obstétricas. Em
Figura 162: A agulha é
introduzida numa posição de
70º(1) é em seguida inclinada a
45° (2) para penetrar o canal
sacro e uma perda de resistência
indentifica que a membrana foi
atravessada. Não é necessário
introduzir a agulha após se
encontrar na posição (1) desde
que se tenha sentido o romper da
membrana sacrococcígea.
crianças sua indicação se extende às hernioplastias.
Tem sido indicada em analgesia pós-operatória e tera-
pêutica.
Contra-Indicações
Recusa do paciente, defeitos da coluna vertebral,
infecção no local da punção, coagulopatias e uso de
anticoagulantes, nas hipovolemias e doenças neuro-
lógicas.
Complicações
A punção do saco durai e as injeções inadvertidas
intraósseas, intrapélvicas ou vasculares, com absorção
dos anestésicos locais são as mais temidas compli-
cações. Hipotensão arterial, convulsões, disritmias e
parada cardiorrespiratória podem ocorrer.
71
 2. Presença de tumoração no local da punção
3. Recusa do paciente.

Complicações
1. Punção da artéria vertebral, dos espaços peridural
e subaracnóideo são evitáveis com uso de agulhas
curtas.
2. Lesão de nervos componentes do plexo braquial
que tem sua incidência diminuída quando se evitam
parestesias.
3. Hematoma, complicação rara.

Fig. 179: Linha imaginária que parte da cartilagem cricóide

localiza o espaço interescalênico na altura do tubérculo
carotídeo de C6: [1] cartilagem cricóide, [2] cartilagem tireóide,
[3] tubérculo carotídeo de C6 (tubérculo de Chassaignac), [4]
omo-hioídeo, [5] escaleno anterior, [6] escaleno médio e [7]
espaço interescalênico.
Fig. 182: Palpação digital da fenda interescalênico.

Fig. 183: Injeção da solução anestésica local no espaço

Fig. 180: O esternocleidomastoideo sendo salientado pela
interescalênico, após o estalido de perfuração da fascia
ligeira elevação da cabeça.
interescalênico.

Fig. 181: Palpação do bordo posterior do Fig. 184: Linha imaginária que parte da cartilagem cricóide e
esternocleidomastoideo e do escaleno anterior. local de injeção na técnica perivascular interescalênico.

80
Bloqueio do Plexo Braquial pela Via
Perivascular Subclávia [Winnie]
Pontos de Referência
1. Cartilagem cricóide, que se encontra na altura do
tubérculo carotídeo de C6 ou de Chassaignac
2. Borda lateral do feixe clavicular do esternocleido-
mastoideo
3. Escalenos anterior e médio
4. Jugular externa
5. Fenda interescalênica
6. Artéria subclávia

Procedimento Fig. 185: Palpação da borda externa do

Coloca-se o paciente em decúbito dorsal, com esternocleidomastoideo. O indicador se encontra sobre o
escaleno anterior.
a cabeça levemente voltada para o lado oposto ao
do bloqueio para facilitar a palpação e identificação
dos músculos. O paciente é instruído para relaxar o
ombro e procurar tocar a mão no joelho do mesmo
lado. Esta manobra baixa a clavícula e torna mais
fácil a palpação dos escalenos. O paciente deve estar
com o ombro e o braço relaxados.
Pede-se que levante ligeiramente a cabeça e sus-
tente-a para identificar os feixes clavicular e esternal
do esternocleidomastoideo.
Com o indicador palpa-se a borda externa do
feixe clavicular do esternocleidomastoideo. O indica-
dor é deslocado em direção mediai e a ponta da
unha quase desaparece por trás do músculo. O
indicador encontra-se sobre o escaleno anterior e de-
baixo do esternocleidomastoideo (Fig. 185).
Deslizando-se o indicador para fora, encontra-se Fig. 186: Palpação do espaço interescalênico e introdução da
a fenda interescalênica que separa os escalenos ante- agulha na técnica perivascular subclávia, seguida da injeção de
rior e médio. solução anestésica.
Após identificação da fenda interescalênica, o
indicador é deslocado para baixo nesta fenda, tanto
quanto se possa deslocá-lo comodamente, sendo pos-
sível baixar o dedo até que se palpe a artéria subclávia.
No entanto, não é imprescindível palpar-se a artéria.
Com o dedo sobre a artéria ou mais acima na fenda
interescalênica, introduz-se uma agulha 40x8 de bisel
curto, justamente acima do dedo explorador, fazen-
do-a avançar em direção caudal (não mediai nem
dorsal). Durante toda a introdução da agulha, o seu
canhão deve estar em contato com a pele do pescoço
(Fig. 186 e 187).
E fundamental que a agulha seja introduzida em
direção caudal até que ocorra parestesia na parte infe-
rior do ombro, o que confirma estar a agulha no
espaço perivascular. Os troncos nervosos do plexo
braquial estão mais próximos do escaleno médio do
que do escaleno anterior, detalhe que deverá orientar
a introdução da agulha mais para o lado do escaleno
médio. Após a obtenção da parestesia e a informação
da sua irradiação para a parte inferior do ombro,
aspira-se nos quatro quadrantes e injetam-se rápida Fig. 187: Localização da agulha na técnica perivascular
e continuamente 2 a 3 ml de solução anestésica local. subclávia.

81
Bloqueio do Plexo Cervical
Considerações Anatômicas
O plexo cervical é formado pelos ramos ventrais
dos quatro primeiros nervos cervicais superiores; dis-
tribui seus ramos para alguns músculos do pescoço,
diafragma, e tegumentos da parte posterior da cabeça,
pescoço e parte superior do tórax (Fig. 165 e 166).
Fig. 165: Anatomia do plexo cervical (C2, C3, C4 e ramo de C5).
[1J Nervo hipoglosso, [2] Alça cervical, [3] Nervo frênico, [4]
Nervo supraclavicular, [5] Nervo transverso do pescoço, [6]
Nervo auricular magno e [7] Nervo occipital menor.
72
JL Vieira, TSA
O plexo cervical situa-se junto aos processos
transversais das primeiras quatro vértebras cervicais e
entre as inserções superiores dos escalenos médio
(posteriormente) e anterior (anteriormente).
O primeiro nervo cervical é predominantemente
motor e é chamado sub-occipital. Eventualmente, ele dá
um ramo cutâneo que acompanha a artéria occipital para
o couro cabeludo. Os outros nervos cervicais (C2, C3 e
C4) emergem através dos forames inter-vertebrais e
caminham lateralmente no sulco dos nervos espinhais
entre os tubérculos posteriores e anteriores dos
processos transversais, passando por trás da artéria e
veias vertebrais. Estes nervos, ao chegarem às
extremidades laterais dos processos transversais, se
dividem em dois ramos: um dorsal e outro ventral (Fig.
167).
Os ramos ventrais, ao passarem pelos extremos dos
processos transversais, se dividem em ramos as-
cendentes e descendentes (Fig. 165), que se interco-
nectam através de alças localizadas junto aos processos
transversais e que se encontram entre as folhas músculo-
aponeuróticas dos escalenos anterior e médio, estando
recobertas pela metade superior do ester-
nocleidomastoídeo (Fig. 169 e 170).
O escaleno médio, por digitações musculares de
sua parte superior, prende-se aos tubérculos posteriores
dos processos transversais de C2 a C7. O escaleno
anterior, do mesmo modo, se prende aos tubérculos
anteriores dos processos transversais de C3 a C6. As
extremidades inferiores dos escalenos vão se fixar na
primeira costela (Fig. 168).
A aponeurose posterior do escaleno anterior e a
aponeurose anterior do escaleno médio juntam-se com a
aponeurose que une lateralmente estes músculos
formando um espaço virtual tubular, cuja parede mediai
é constituída pelos processos transversais das vértebras
cervicais. Este espaço tubular músculo-apo-neurótico se
prolonga até o terço proximal do braço, e abriga em seu
interior o plexo cervical e braquial.
Este espaço tubular, até cruzar a primeira costela, é
chamado de espaço interescalênico; entre a primeira
costela e a clavícula, recebe o nome de espaço subclávio
por onde entram a artéria e veia subclávia. Abaixo da
clavícula, o espaço tubular recebe o nome de espaço
axilar.
Fig. 166: Área de inervação do plexo cervical.

Fig. 167: Divisão do nervo espinhal: [1] medula espinhal, [2] Fig. 168: Inserção dos músculos escalenos e localização dos
raiz nervosa ventral, [3] artéria vertebral, [4] ramo ventral do vasos subclávios: [1] músculo escaleno médio, [2] músculo
nervo espinhal, [5] ramo dorsal do nervo espinhal, [6] raiz escaleno anterior, [3] primeira costela, [4] artéria subclávia e
nervosa dorsal e [7] dura-máter. [5] veia subclávia.

73
Fig. 169: Anatomia do plexo cervical: [1] Nervo occipital menor, [2] Nervo auricular magno, [3] Músculo escaleno médio, [4]
Músculo escaleno anterior, [5] Nervo frênico, [6] Artéria subclávia, [7] Veia subclávia, [8] Primeira costela, [9] Alça cervical, [10]
Nervo transverso do pescoço, [11] Músculo omo-hioideo e[12] Nervo hipoglosso.

74
Fig. 170: [1] Clavícula, [2] Músculo omo-hioideo, [3] Músculo escaleno anterior, [4] Músculo escaleno médio, [5] Aponeurose
interescalênica (espaço inierescalênico) e [6] Músculo esternocleidomastoideo.

75
 Cobrindo o espaço interescalênico em sua parte
superior, encontra-se o esternocleidomastoideo, que tem
sua extremidade superior inserida no processo de
mastóide, de onde dirige-se obliquamente para baixo e
para a linha média, cruzando o lado do pescoço. Em sua
extremidade inferior, apresenta-se com duas porções:
mediai ou esternal, que se insere na superfície anterior
do manúbrio esternal, e a porção lateral ou clavicular,
que se insere no terço interno da clavícula.
Cruzando o espaço interescalênico em sua porção
inferior, encontra-se o músculo omo-hióideo que, vindo
do omoplata, dirige-se ao osso hióide, passando por
baixo do esternocleidomastoideo (Fig. 170 e 171).
Outras estruturas ainda se encontram cobrindo o
espaço interescalênico como a veia jugular externa
(importante ponto de referência), o músculo platisma do
pescoço (imperceptível ao tato, quando relaxado), tecido
subcutâneo e pele.

Técnica do Bloqueio
Referências:
1 — Cartilagem tireóide,
2 — Bordo posterior do esternocleidomastoideo,
3 — Fenda interescalênica,
4 — Extremidade lateral do processo transverso
de C4.

Fig. 172: A linha preta corresponde ao bordo superior da
cartilagem tireóide e indica a altura do processo transverso
deCf
Procedimento
1 — Paciente em decúbito dorsal com a cabeça
elevada e virada para o lado oposto ao do bloqueio para
tornar saliente a borda posterior do ramo clavicular do
esternocleidomastoideo.
2 — Enquanto este músculo permanece saliente,
palpa-se o mesmo posteriormente com o indicador, a
nível da borda superior da cartilagem tireóide na altura
de C4.
3 — Correm-se os dedos lateralmente, toca-se o
escaleno anterior, imediatamente abaixo do ester-
nocleidomastoideo e, em seguida, a fenda interesca-
lênica. Procura-se palpar a extremidade do processo
transverso de C4. (Fig. 172 e 173).
4 — A este nível, ou na altura de C3, na pele, faz-se
um botão anestésico e introduz-se uma agulha curta
(25x7) perpendicular à pele em todos os planos até tocar
o processo transverso de C4. A agulha, tocando a
extremidade do processo transverso de C4, se encontra
no espaço interescalênico, dentro do man-guito
musculoaponeurótico, que envolve o plexo cer-vical.
5 — Retrocede-se a agulha 2mm, aspira-se para
assegurar que não se encontra na luz de vaso e injeta-se
15 a 20 ml de solução anestésica local. A extensão do
bloqueio anestésico depende do volume da solução

76
e do paciente. Após a injeção ocorre entumecimento do
espaço interescalênico a nível cervical, confirmando a
correção da punção (Fig. 174).
Para se obter bloqueio efetivo e seletivo do plexo
cervical, faz-se compressão digital logo abaixo da agu-
lha durante a injeção e, a seguir, coloca-se o paciente em
céfalo-declive, fazendo-se uma leve ordenha em sentido
cefálico. Não há necessidade de se pesquisar parestesias.
Nesse procedimento ocorre sempre o bloqueio do
nervo frênico (C3, C4 e C5), diminuindo a contração do
diafragma do lado correspondente, que é compensada
com aumento da atividade intercostal.
Pode ocorrer bloqueio do simpático cervical o que
determina a síndrome de Claude Bernard-Hor-ner.
Indicações:
1 — Cirurgia do pescoço e parte posterior do couro
cabeludo,
2 — Tratamento do torsicolo,
3 — Soluços,
4 — Algias auriculares posteriores,
5 — Dor que acompanha patologias da faringe.
Contra-Indicações:
1 — Infecção no pescoço,
Bloqueio do Plexo Braquial
JL Vieira, TSA
Considerações Anatômicas
O plexo braquial é formado pela união dos ramos
ventrais das raízes de C5 até C8, pela maior parte do
ramo ventral de T1 (Fig. 175) acrescidos dos ramos
comunicantes de C4 e T2 e de fibras do sistema nervoso
autônomo simpático. A fig. 176 mostra a área iner-vada
pelo plexo braquial.
As contribuições ao plexo braquial de C4 e T2 estão
sujeitas a variações. Quando o ramo de C4 é grande, o
ramo de T2 é reduzido. Quando o ramo de C4 é muito
pequeno ou está ausente a contribuição de C5 é reduzida,
a de T1 é maior e o ramo T1 é
Fig. 174: Palpando-se a extremidade lateral do processo transverso
de C4 e simultaneamente tocando este processo com a agulha já
adaptada à seringa com solução anestésica.
2 — Obstrução traqueal,
3 — Presença de tumoração no local da punção,
4 — Recusa do paciente.
Complicações
1 — Punção de artéria vertebral, evitada com uso de
agulha curta.
2 — Punção dos espaços peridural e/ou subarac-
nóideo, evitada com o uso de agulha curta.
3 — Hematoma (muito raro).
maior e o ramo de T2 está sempre presente.
Após deixar o buraco intervertebral, o ramo ventral
da raiz de C5 junta-se ao ramo ventral de C6, após
receber um pequeno ramo de C4, formando o Tronco
Superior (TS). O ramo ventral da raiz C7 isolado
constitui o Tronco Médio (TM). O ramo ventral da raiz
de C8 se une ao de T1, após receber um ramo de T2,
formando 6 Tronco Inferior (TI).
Os três troncos se subdividem em divisões ante-
riores e posteriores. As três divisões posteriores destes
troncos formam o Fascículo Posterior que dão origem
aos nervos axilar, radial, subescapular inferior, tora-
codorsal e subescapular superior.
A divisão anterior do tronco superior com a do
77

175
Fig. 175: Plexo braquial: [1] ramos para os músculos escalenos,
[2] ramo para o frênico, [3] nervo dorsal da escápula, [4] nervo
para o músculo subclávio, [5] nervo supfaescapular, [6] nervo
peitoral lateral, [7] nervo torácico longo, [8] nervo subescapular
superior, [9] nervo tóraco-dorsal, [10] nervo supescapular
inferior, [11] nervo axilar, [12] primeiro nervo intercostal, [13]
nervo peitoral mediai, [14] nervo cutâneo mediai do braço, [15]
nervo cutâneo mediai do antebraço, [16] nervo musculocutâneo,
[17] nervo radial, [18] nervo ulnar e [19] nervo mediano.
Fig. 176: [1] área dos nervos intercostobraquial (T2,) e braquial
cutâneo interno (Cs T1,), [2] área inervada pelo plexo braquial.
78
tronco médio formam o Fascículo Lateral, que dá
origem aos nervos musculocutâneo e às fibras externas
do mediano.
A divisão anterior do tronco inferior constituiu o
Fascículo Mediai, que dá origem aos nervos braquial
cutâneo mediai, antebraquial cutâneo mediai, ulnar e às
fibras internas do mediano.
Estes fascículos posterior, lateral e mediai, ao
cruzarem a primeira costela, estão em íntima relação
com a artéria subclávia e a acompanham até o ôco
axilar.
Todos osnervos que constituem o plexo braquial,
desde as suas origens a nível dos buracos de conjugação
até o terço proximal do braço, estão contidos dentro de
um tubo músculo-aponeurótico constituído pelos
escalenos anterior e médio com suas aponeu-roses e a
fascia interescalênica. Este tubo, ao cruzar a primeira
costela, recebe a artéria subclávia, que penetra
imdiatamente atrás do escaleno anterior e sobre a
primeira costela. Anteriormente ao escaleno anterior e
sobre a primeira costela, penetra a veia subclávia.
Medialmente, neste mesmo ponto, encontra-se a cúpula
pleural e pulmonar (fig. 177).
Chama-se Espaço Perivascular Interescalênico a
parte do espaço tubular que se encontra entre os esca-
lenos anterior e médio até que ele cruze a primeira
costela. Neste espaço, estão os plexos cervical e o
braquial e em sua parte inferior, sobre a primeira
costela, a artéria subclávia.
A parte do espaço tubular, compreendida entre a
primeira costela e a clavícula, denomina-se Espaço
Perivascular Subclávio, e contém os vasos subclávios
e o plaxo braquial.
A parte do espaço tubular, que vai da clavícula até
o terço proximal do braço, denomina-se Espaço
Perivascular Axilar e contém os vasos axilares.
Este tubo músculo-aponeurótico se assemelha ao
espaço pendurai. Pode-se fazer o bloqueio anestésico
dos plexos cervical e braquial com uma única injeção
em qualquer ponto deste tubo, desde que se injete
solução anestésica em sua luz e o volume seja suficiente
para atingir ambos os plexos. Para os bloqueios dos
plexos cervical e braquial várias técnias perivas-culares
têm sido descritas: interescalência, subclávia e axilar,
representadas na figura 178.
Bloqueio do Plexo Braquial pela Via
Perineural Interescalênica (Winnie)
Pontos de Referência
1. Cartilagem cricóide
2. Tubérculo carotídeo de C6 ou de Chassaignac
3. Bordo posterior do esternocleidomastoideo
4. Escalenos anterior e médio
5. Fenda interescalênica
6. Jugular externa
Procedimento
O paciente é colocado em decúbito dorsal com a
cabeça levemente voltada para o lado oposto ao do
bloqueio para facilitar a palpação dos escalenos. Palpa-
se a cricóide e, desse ponto, traça-se uma linha
imaginária em continuação lateral e em direção ao
tubérculo carotídeo de C6. Ou então utiliza-se o ponto
onde esta linha imaginária cruza a jugular externa e a
fenda interescalênica na altura do tubérculo de
Chassaignac. Solicita-se ao paciente que eleve ligeira-
mente a cabeça para salientar o bordo posterior do
esternocleidomastoideo (Fig. 179 e 180).
Palpa-se esse músculo a nível da linha imaginária
com o indicador e o médio e, desliza-se os dedos
lateralmente sobre o escaleno anterior. A seguir, palpa-
se a fenda interescalênica entre os escalenos anterior e
médio (Fig. 181 e 182).
Neste ponto da fenda, na altura de C6 e, evitando-se
a jugular externa, faz-se um botão anestésico. Com o
indicador e o médio na fenda interescalênica e separados
pelo botão anestésico, introduz-se uma agulha (30x8) de
bisel curto e rombo, perpendicular a todos os planos. A
introdução da agulha deve ser lenta para que se perceba
o "clique" de perfuração da fascia interescalênica. Não
há necessidade de provocar parestesias.
Esta manobra evita lesões de nervos do plexo
braquial, da artéria vertebral e punções dos espaços
peridural e subaracnóideo. O clique assegura que a Fig. 177: [1] Músculo escaleno médio, [2] Músculo escaleno
anterior, [3] Plexo braquial dentro do seu envoltório
agulha está no espaço perineural interescalênico. Após musculoaponeurótico, [4] Clavícula, [5] Veia subclávia e [6]
aspiração, injeta-se a solução anestésica desejada (20-30 Artéria subclávia.
ml no adulto, de acordo com o seu porte e extensão
desejada do bloqueio) (figs. 183 e 184).
Se o volume da solução for grande, pode ocorrer
bloqueio concomitante do plexo cervical e do frênico
(C3, C4 e C5). Por difusão, pode ocorrer bloqueio do
simpático cervical, determinando a síndrome de Claude
Bernard-Horner.
Em adultos, volumes inferiores a 20 ml de solução
anestésica podem ser insuficientes, podendo ocorrer
falha na área inervada pelo nervo ulnar (C7 C8 e T1)

Indicações
1. Procedimentos cirúrgicos sobre o ombro e membro
superior.
2. Redução de luxação escápulo-umeral.
3. Alívio da dor do membro superior (bursites agudas e
crônicas, dor escapular por tendinites calcificadas e
fibrosites).
4. Bloqueio do simpático para o membro superior
quando o bloqueio do gânglio estrelado estiver
contra-indicado.

Fig. 178: Vias de acesso para as técnicas perivasculares: [1]

Contra-Indicações subclávia, [2] interescalênica e [3] axilar.
1. Infecção no pescoço

79

Fig. 188: Palpação da primeira costela entre os escalenos. A
extremidade inferior da jugular externa quase sempre está
indicando onde palpar a primeira costela entre os escalenos.
Isto provoca uma "parestesia de pressão", que constitui
prova de que a agulha está posicionada corretamente no
espaço perivascular.
Caso o paciente refira dor lancinante ou muito
intensa, conclui-se que a agulha encontra-se dentro do
nervo e não se deve injetar a solução antes de trocá-la de
posição.
A seguir, injetam-se lentamente 8 a 10 ml de
solução anestésica. A injeção lenta não produz des-
conforto ao paciente e, o restante pode ser injetado
como se desejar, até o total de 20 a 30 ml dependendo
do paciente.
Esta técnica apresenta como grande vantagem o
uso de pequeno volume de solução anestésica local sem
falhas nos territórios inervados pelo ulnar e mus-
culocutâneo.
Como desvantagens apresenta a necessidade de
buscar parestesias e a possibilidade de causar pneumo-
tórax.

Indicações
Procedimentos sobre o membro superior como
1. Reduções de fraturas,
2. Alívio de dor,
3. Bloqueio simpático quanto estiver contra-indicado o
bloqueio do gânglio estrelado,
4. Cirurgias

Fig. 189: Palpação da primeira costela entre os escalenos, Contra-Indicações

introdução da agulha acoplada a seringa com solução
anestésica até tocar a primeira costela.
1. Infecções da pele no local da punção
2. Presença de tumoração no local da punção,
3. Bloqueio bilateral, pela possibilidade de pneumo-
tórax bilateral. No caso, em um dos lados deve ser
usado o bloqueio perivascular axilar.
4. Recusa do paciente.

Complicações
1. Lesões dos nervos do plexo braquial devido a ne-
cessidade de parestesias,
2. Punção da artéria subclávia e formação de hema-
tomas,
3. Pneumotórax.

Bloqueio do Plexo Braquial pela Via

Perivascular Subclávia Modificada
[Vieira]
Pontos de Referência
1. Cartilagem cricóide
2. Esternocleidomastoideo
3. Escalenos anterior e médio
Fig. 190: Palpação da primeira costela que serve como escudo e 4. Fenda interescalênica
a localização da agulha na técnica perivascular subclávia 5. Jugular externa
modificada por Vieira. 6. Artéria subclavia
7. Primeira costela.

82
Procedimento
O paciente é colocado em decúbito dorsal com
um pequeno travesseiro ou coxim debaixo da parte
alta do tórax para tornar a clavícula mais acessível
à palpação, com a cabeça voltada levemente para o
lado oposto ao do bloqueio. Ele será instruído a
relaxar completamente o ombro e o braço, procu-
rando tocar a mão no joelho do mesmo lado.
Pede-se que levante levemente a cabeça susten-
tando-a, a fim de indentificar os feixes clavicular e
esternal do esternocleidomastoideo. Com o indica-
dor, palpa-se a borda externa do feixe clavicular desse
músculo. Desliza-se o indicador lateralmente, palpan-
do-se o escaleno anterior até a fenda interescalênica,
localizada entre os escalenos anterior e médio.
Com o indicador na fenda interescalênica, deslo- Fig. 191: Linha imaginária na parte interna do braço,
ca-se o mesmo dedo para baixo até encontrar a primei- perpendicular á artéria axilar, onde se faz o bloqueio dos nervos
intercostobraquial e acessório do braquial cutâneo interno.
ra costela, que é fundamental para evitar-se pneumo-
tórax. Confere-se esta posição comprimindo a artéria
subclávia junto à inserção posterior do escaleno ante-
rior; a confirmação se dá pelo desaparecimento do
pulso radial ipsilateral (Fig. 188).
Desloca-se o indicador para trás da artéria subclá-
via, comprimindo-se a pele e os tecidos subjacentes
contra a primeira costela entre os escalenos; intro-
duz-se uma agulha 30x8 com bisel curto, imediata-
mente atrás da jugular externa, entre os escalenos e
orientada para tocar a primeira costela que está
sendo palpada pelo indicador. Retira-se o indicador
somente quando a agulha tocar a primeira costela.
Recua-se a agulha 2 mm, aspira-se nos quatro
quadrantes e injetam-se 20 a 30 ml de solução anesté-
sica de acordo com as necessidades de cada paciente
(Fig. 189 e 190). Fig. 192: Bloqueio dos nervos intercostobraquial e acessório do
Quando se utiliza a primeira costela como refe- braquial cutâneo interno, na parte interna do braço.
rência, evita-se pneumotórax por perfuração da cúpu-
la pleural e pulmonar, que é a mais temível compli-
cação das técnicas sublcávia e supraclaviculares.
É desnecessária a pesquisa de parestesias o que
evita lesões dos nervos do plexo. Neste nível não há
necessidade desta pesquisa, porque os troncos do
plexo se situam um acima do outro. A palpação com-
pressiva digital sobre a primeira costela durante a
punção permite afastar os troncos nervosos do trajeto
da agulha, sem que esta saia do manguito que envolve
o plexo, ficando nesse trajeto tão somente a pele,
tecido subjacentes superficiais, a fascia anterior do
manguito e a primeira costela.
Esta técnica é muito parecida com aquela original
de Kuhlenkampff com a diferença de que Kuhlen-
kampff desconhecia o tubo musculoaponeurótico que
envolve o plexo cervical e braquial e não palpava a
primeira costela. Quando a agulha tocava a primeira
costela ele até recomendava não injetar a solução
anestésica.

Indicações Fig. 193: Localização e bloqueio anestésico na parte interna do

braço, dos nervos intercostobraquial e acessório do braquial
Procedimentos sobre o membro superior: cutâneo interno.

83
1. Cirúrgico, Bloqueio Complementar
2. Redução de fraturas,
3. Alívio de dor, e Quando se requer torniquete para isquemia do
4. Bloqueio simpático quando o bloqueio do gânglio membro superior, os nervos intercostobraquial e aces-
estrelado estiver contra-indicado. sório do braquial cutâneo interno não são anestesiados,
O bloqueio bilateral pode ser feito, pela impossi- por serem ramos de T1 e T2. Para anestesiar estes nervos,
bilidade de produzir pneumotórax. traça-se uma linha imaginária na parte interna do braço,
desde a inserção do deltóide até o bordo posterior do
praço, perpendicular à artéria axilar (Fig. 191). Palpa-se
a artéria axilar e, nesse ponto, faz-se na pele um botão
anestésico. Introduz-se uma agulha 40x8 no tecido
Contra-Indicações subcutâneo até a borda posterior do braço e vai-se
injetando solução anesté-sica à medida que se retira a
Presença de infecção ou tumoração no local da agulha, formando um hemi-bracelete (Fig. 192).
punção e recusa do paciente.

Bloqueio do Plexo Braquial

pela Via Axilar
Considerações Anatômicas
As divisões dos troncos primários do plexo bra-
quial, assim que alcançam a região axilar, pelo seu
ápice, se reagrupam formando três fascículos denomi-
nados Fascículos Lateral, Mediai e Posterior (Fig. 175 e
194).
Na altura da borda lateral do músculo pequeno
peitoral, os fascículos passam a dar origem aos nervos
do membro superior.
AL Oliva Filho, TSA
Do fascículo lateral originam-se:
a. o nervo musculocutâneo responsável pela motrici-
dade flexora do antebraço sobre o braço e sensibi
lidade da face lateral do antebraço, através do
seu ramos terminal — o cutâneo lateral do ante
braço;
b. o nervo peitoral lateral que oferece motricidade
para o grande peitoral e, eventualmente , para
o pequeno peitoral e,
c. a porção lateral do nervo mediano responsável
pela motricidade prono-supinadora do antebraço,
extensora do punho e sensibilidade da região pal
mar tenar da mão, polegar, indicador e médio
e metade lateral do anular, se extendendo à região
dorsal da mão, incluindo as faces dorsais dos mes
mos dedos, principalmente nas falanges distais
(fig. 195).

O fascículo mediai dá origem ao:

a. nervo peitoral mediai responsável pela motrici
dade do pequeno peitoral;
b. nervo cutâneo mediai do braço, sensibilidade da
extremidade distai da face mediai do braço;
c. nervo cutâneo mediai do antebraço, sensibilidade
da face mediai do antebraço;
Fig. 194: Relação dos fascículos [1] lateral, [2] posterior e [3]
mediai com os vasos axilares à altura do tendão do pequeno
d. nervo ulnar, motricidade inter-óssea da mão e
peitoral. sensibilidade da região palmar hipotenar e dorso-
 mediai da mão, incluindo região palmar e dorsal do
anular e mínimo;
e. nervo cutâneo mediai do antebraço, sensibilidade
da região cutânea mediai do antebraço, e
f. a porção mediai do nervo mediano

O fascículo posterior origina:

a. o nervo subescapular que dá motricidade subes-
capular;
b. o nervo tóraco-dorsal da motricidade do grande
dorsal;
c. o nervo axilar da motricidade abdutora do braço
e sensibilidade da porção súpero-lateral do braço,
região deltóide; e
d. o nervo radial responsável pela motricidade ex-
tensora do antebraço, extensora dos dedos e sen
sibilidade de toda a face posterior do braço e
antebraço, extendendo-se à face dorsal da mão,
excluindo borda ulnar, mínimo e falanges distais
do polegar, indicador, médio e anular e a falange
distai do médio (Fig. 197).

Na região supraclavicular, os elementos nervosos e

vasculares do plexo braquial seguem envoltos por um
fascia conectivo frouxo, denominado bainha peri-
vascular, que se prolonga até o terço médio do braço
(Fig. 198).
Fig. 195: Distribuição sensitiva dos nervos [1] musculocutâneo e
O compartimento, aparentemente único, delimitado [2] mediano.
pela bainha perivascular tem sido demonstrado como
Fig. 196: Em cores, a distribuição sensitiva dos nervos [1]
multilacunar. Cada uma das subdivisões do espaço intercostobraquial, [2] cutâneo mediai do braço, [3] cutâneo
perivascular delimita elementos do plexo vascu-lo-
nervoso (Fig. 199). Estas subdivisões, porém, se
comunicam nos pontos de ramificação ou confluência
dos elementos anatômicos do plexo. Este fato justifica a
ocorrência de dispersão preferencial de soluções
anestésicas, o que causa irregularidade no bloqueio
resultante de punções únicas com agulhas fixas e pe-
quenos volumes de solução.
O elemento nervoso que mais precocemente
abandona o compartimento perivascular, no ápice da
região axilar, é o musculocutâneo que, em sua origem,
mergulha na intimidade do músculo coracobraquial (fig.
200). Outros elementos descritos (subescapular, peitoral
lateral, axilar) também deixam precocemente a bainha,
antes que o plexo esteja na região axilar.
Punções excessivamente distais ou pequenos vo-
lumes de soluções anestésicas resultam em falha do
bloqueio em sua área de inervação.
O compartimento perivascular na região axilar tem
como limites:
anterior — bíceps e coracobraquial
lateral — úmero e tríceps posterior —
tríceps mediai — tecido celular
subcutâneo

A inervação sensitiva da porção superior da face

mediai do braço é feita às custas dos nervos intercosto-
braquial originários de T1 e T2 e do cutâneo mediai do mediai ao antebraço e [4] ulnar.
braço. Estes nervos na região axilar são subcutâ-
85
 neos e se distribuem em malha, anteriormente à porção
umeral do grande dorsal (face anterior da parede
posterior do oco axilar, Fig. 202). O nervo intercosto-
braquial está fora da bainha perivascular e o cutâneo
mediai do braço, em alguns pacientes, sai da bainha bem
precocemente, podendo não ser atingido pelo bloqueio
axilar. Por isso, devem ser bloqueados à parte, sempre
que houver uso de garroteamento pro-ximal no braço, ou
intervenções que envolvam a face mediai desta região.

Identificação do Espaço
Perivascular Axilar
O melhor ponto de referência para identificação do
espalo perivascular é a artéria axilar. É identificável pela
palpaçáo no sulco, formado pelas bordas póstero-medial
do bíceps (porão longa) e antero-me-dial do tríceps, a
partir da região médio-superior do braço. Na altura da
região axilar, a artéria situa-se entre o tríceps e o
coracobraquial. Identificado o trajeto da artéria, procura-
se marcar o ponto mais proxi-mal, onde sua palpaçáo for
possível.

Fig. 197: Distribuição sensitiva dos nervos flj axilar e do [2]

radial.
Técnica do
Bloqueio

Paciente em decúbito dorsal horizontal com o

membro superior a ser bloqueado em abdução de 90
graus e supinação do antebraço e mão, apoiando toda a
face posterior do membro superior sobre o suporte (fig.
203). Se a palpaçáo da artéria axilar ainda estiver difícil,
a posição deve ser complementada com flexão do ante
braço a 90 graus e rotação do braço no sentido cefálico,
continuando com toda a face posterior do membro
superior apoiada sobre o suporte (Fig. 204a & 204b).
O anestesista destro deve ficar à cabeceira quando
executa bloqueio axilar direito e à axila, quando o
bloqueio é axilar esquerdo. Os canhotos devem assumir
posição inversa (Fig. 205).
A artéria axilar deve ser palpada, identificando-se o
seu trajeto até o ponto mais cefálico que deve ser
marcado. Faz-se um botão intradérmico com solução
antestésica sem vasoconstritor distalmente ao ponto
marcado sobre o trajeto da artéria (Fig. 206).
Enquanto os dedos mantém a identificação do
ponto mais cefálico da artéria axilar, introduz-se, com a
outra mão, pelo botão cutâneo, uma agulha longa de
bisel curto (40 x 7 .ou 40 x 8) orientada tangencial-
mente à artéria (10 a 15°), em direção cefálica, para o
ponto no qual está sendo palpada (Fig. 207a). A
abordagem tangencial permite maior probabilidade de
localização correta da ponta da agulha no interior do
Fig. 198: Bainha perivascular envolvendo o plexo braquial na
espaço perivascular, se comparada à abordagem
região axilar. Nervos [1] mediano, [2] radial e [3] ulnar.

86
Fig. 199a: Compartimentalização do espaço perivascular, deli-
mitando os elementos do plexo vasculonervoso: Nervos [1]
mediano, [2] radial e [3] ulnar.

Fig. 201: Fronteiras da bainha perivascular axilar: [1] tecido

celular subcuíâneo, [2] músculo coracobraquiai, [3] músculo
bíceps, [4 e 5] músculo tríceps e [6] úmero.

Fig. 199b: Confluências dos compartimentos nas divisões e fusões

dos elementos nervosos

Fig. 202: A agulha aponta os nervos intercostobraquial e cutâneo

Fig. 200: Emergência do [n] nervo musculocutâneo e o seu mediai do braço, fora da bainha, anteriormente ao grande
trajeto na intimidade do músculo coracobraquiai. dorsal.

87

Fig. 203: A figura mostra o membro superior em abdução de 90a.
Fig. 204: Complemento com flexão do antebraço (90°) e rotação
do úmero (90°).
Fig. 205: O anestesista dextro (D) deve se posicionar à cabeceira
do paciente para bloqueio do membro superior direito e frente à
axila quando à esquerda. O sinistro (S) assume a posição
inversa.
88
perpendicular (Fig. 207b). A profundidade da pene-
tração da agulha depende do paciente, embora, geral-
mente não ultrapasse a 2 cm.
Dentre os indícios de correto posicionalmento da
agulha dentro da bainha perivascular, incluem-se:
a. ocorrência de parestesias no trajeto sensitivo de
um dos nervos do membro superior, por estimu-
lação mecânica com a agulha;
b. ocorrência de parestesias no trajeto sensitivo de
um ou mais nervos do membro superior por ele-
troestimulação;
c. perfuração acidental da artéria. Recomenda-se
a mobilização da agulha (retirando-se até a cessa
ção de fluxo sangüíneo com reintrodução em ân
gulo mais tangencial ou transfíxando-se a artéria)
e continuação, com uso de dose teste;
d. pulsar da agulha, dada a proximidade da artéria
axilar.
Após constatação de um desses sinais ou sintomas,
injeta-se dose teste da droga que vai ser utilizada, de
preferência com vasoconstritor. A injeção de 2 a 3 ml de
solução contendo epinefrina 1:200.000 em vaso, é
suficiente para produzir sintomatologia. Não havendo
sintomas de injeção vascular, injeta-se lentamente todo
volume da solução anestésica previamente calculada
com a agulha fixa. O uso de extensão plástica é
interessante para manter a agulha fixa.
Com a descrição da compartimentalização do es-
paço perivascular e o recurso da eletroestimulação,
recomenda-se a procura da parestesia para cada um dos
quatro troncos do membro superior e a injeção de um
quarto da dose total calculada junto a cada um deles:
musculocutâneo, ulnar, mediano e radial.
Após a injeção da solução, o bloqueio se instala
entre 10 e 30 min.
Semiologia da instalação do bloqueio
Vários são os sinais indicadores precoces da insta-
lação do bloqueio antes de sua efetivação: Sintomas:
Queixas de parestesia (5 a 15')
Sensação de peso (3 a 10')
Sensação de calor (5 a 10')
Sinais: Vasoplegia (10 a 20') Hiperemia (10
a 20') Dificuldade motora (5 a 15')
Relaxamento muscular (10 a 20')
Nos bloqueios axilares, para alguns dos troncos, o
bloqueio motor se antecipa ao bloqueio sensitivo em
função da disposição concêntrica das fibras em relação
ao eixo do tronco nervoso. As fibras com destino
proximal situam-se mais perifericamente, enquanto
aquelas com objetivo mais distai, situam-se na
intimidade do nervo. No membro superior as estru-
 Fig. 206: O trajeto da artéria axilar e o seu ponto palpável mais Fig. 207a: A agulha é introduzida tangencialmente, em direção ao
proximal são identificados e marcados. ponto palpável mais proximal da artéria axilar.
turas musculares são mais proximais. Quase todo o
movimento da mão, excetuando-se a abdução-adução
dos dedos pelos interósseos depende de músculos do
antebraço. Isto faz com que a disposição das fibras
motoras fique mais periférica ao nervo do que as
sensitivas, tornando-se mais rapidamente acessíveis às
drogas depositadas em sua periferia. Assim, a seqüência
cronológica de instalação do bloqueio do membro
superior inicia-se com sensações subjetivas de
dificuldade motora evoluindo rapidamente para
dificuldade real e relaxamento muscular.
A dificuldade de extensão do antebraço sobre o
braço indica boa evolução para o bloqueio do radial; o
relaxamento da supinação ou flexão dorsal do punho,
para o mediano e a adução-abdução dos dedos, para o
ulnar. Só não tem sido encontrado boa correlação entre
Fig. 207b: Áreas de probabilidade de posicionamento correto
bloqueio motor precoce do musculocu-tâneo (flexão do comparando-se a introdução [1] perpendicular e [2] tangencial
antebraço — bíceps) com seu efetivo bloqueio sensitivo. da agulha.

Bloqueios Tronculares Periféricos

Se a instalação do bloqueio do plexo braquial não
se faz de maneira adequada, é possível a suple-mentação
periférica.
Bloqueio do cutâneo lateral do antebraço
(ramo sensitivo do musculocutâneo)
A infiltração com anestésico local (5 a l0ml) mar-
ginal à borda lateral do tendão do bíceps proxima-mente
à prega do cotovelo, numa extensão de 2 a
AL Oliva Filho, TSA
4 cm, promove o bloqueio sensitivo da face lateral do
antebraço (Fig. 208).
Bloqueio do Ulnar
O nervo ulnar é abordado com facilidade na sua
passagem pela goteira olecraneana. A sua identificação
por palpação e a deposição de 3 a 5 ml de solução
anestésica tão próxima quanto possível, promovem o
bloqueio sensitivo da borda ulnar da mão, incluindo
quarto e quinto dedos (Fig. 209).
89

Fig. 208: Bloqueio do ramo sensitivo (cutâneo lateral do
antebraço) do nervo musculocutâneo, por infiltração da borda
lateral do tendão do bíceps, numa extensão de 3 a 4 cm, em
direção proximal: [1] Nervo mediano, [2] Artéria braquial, [3]
Músculo bíceps e (4) Nervo cutâneo lateral do antebraço.
Fig. 209: Bloqueio do nervo ulnar na fossa olecraneana, entre o
epicôndilo mediai e o olecrâneo.
90
Fig. 210: Bloqueio do mediano, medialmente a artéria braquial
na altura da prega do cotovelo.
Bloqueio do radial na altura da prega do cotovelo, a 2 cm da
borda lateral do bíceps, sobre o côndilo lateral do úmero. [1]
Nervo mediano, [2] Artéria braquial, [3] Músculo bíceps e [4]
Nervo radial.
Fig. 211: Bloqueio dos nervos mediano e ulnar: [1] tendão do
músculo palmar longo, [2] tendão do músculo flexor radial do
carpo (ou grande palmar, flexor dos dedos), [3] Nervo mediano,
[4] tendões do músculo flexor ulnar do carpo (flexor do músculo
cubital anterior), [5] Artéria ulnar e [5] Nervo ulnar.
Bloqueio do Mediano
Aborda-se o nervo medialmente à artéria umeral,
na prega do cotovelo. A introdução da agulha é feita
a este nível e a melhor identificação é por parestesia.
Com 5 a 10 ml de solução promove-se o bloqueio
da face palmar da mão, região tenar (Fig. 210).
2 — No túnel carpeano, ao nível do punho. A
abordagem é feita entre os tendões do palmar longo
e do flexor dos dedos. A identificação é por parestesia.
5 a 10 ml de solução de anestésico local promovem
o mesmo bloqueio acima descrito (Fig. 211).

Bloqueio do Radial
O nervo radial pode ser alcançado ao nível do
cotovelo ou ao punho:
1 — No cotovelo, seus ramos sensitivos já estão
dissociados. Um deles passa profundamente à altura
da prega do cotovelo, 1,5 a 2 cm da borda lateral
do tendão do bíceps. A agulha deve ser introduzida
perpendicularmente à pele em direção ao côndilo late
ral do úmero. Se houver parestesia neste direciona
mento, para-se a agulha e injetam-se 5 a 10 ml de
solução. Se a parestesia não é obtida, injeta-se o mes
mo volume em leque, com movimentos de aprofunda
mento e superficialização da agulha (Fig. 210). Este
bloqueio promove analgesia de toda a região dorsal Fig. 212: Bloqueio do nervo cutâneo posterior do antebraço
da mão. (ramo do radial) em infiltração subcutânea, na face posterior do
Para obtenção de bloqueio sensitivo de face cotovelo, partindo do côndilo lateral e contornando o olecrâneo.
posterior do antebraço, é necessário outro acesso, a
infiltração subcutânea semicircular, dois centímetros
abaixo do olecrâneo, em direção látero-medial, na face
posterior do antebraço.
2 — Ao nível do punho: na região da tabaqueira
anatômica, à altura da cabeça do primeiro metacar-
piano, os ramos sensitivos terminais do nervo radial
se superficializam e podem ser atingidos com uma
infiltração subcutânea, que deve se extender desde Fig. 213: Barra subcutânea ao nível da tabaqueira anatômica,
o tendão do extensor curto do polegar até próximo para bloqueio dos ramos sensitivos terminais do radial: [1]
a extremidade inferior da ulna (meio da face posterior Nervo radial.
do punho). (Fig. 213).
Bloqueio do Radial, Mediano
Ulnar ao nível do Punho
Bloqueio do Nervo Radial
Considerações Anatômicas
No terço distai do antebraço, o nervo radial (C5 C6
C7 C8 T,) torna-se superficial e pode ser palpado ao
cruzar, no bordo externo, os músculos abdutor longo e o
extensor curto do polegar. Ele divide-se em quatro, às
vezes, cinco ramos colaterais dorsais dos dedos, que
podem ser palpados ao nível da taba-queira anatômica
(fig. 214). O nervo radial na mão é sensitivo. As figuras
215 e 216 mostram seu território de distribuição.
Técnica de Bloqueio
A injeção subcutânea de 5 ml de solução anesté-
sica em hemipulseira no dorso do punho, bloqueia os
ramos do nervo desde a apófise estilóide da ulna até
imediatamente antes da artéria radial (Fig. 213).
Bloqueio do Nervo Mediano
Considerações Anatômicas
O nervo mediano (C5 C6 C7 C8 T1) corre na face
anterior do antebraço e torna-se superficial ao nível do
punho, podendo ser palpado no bordo radial do tendão
do músculo pequeno palmar. Visualiza-se este tendão,
pedindo ao paciente que una as extremi-
Fig. 214: Distribuição do /! ] nervo radial na mão.
92
YMM Castiglia, TSA
dades do polegar com o mínimo, fletindo o punho contra
uma resistência. O tendão é o mais proeminente do
punho, dirigindo-se a eminência tenar (Fig. 217). A
Figura 215 e 216 mostra o seu território de distribuição.
Técnica de Bloqueio
A abordagem do nervo se faz em um ponto do
bordo radial do tendão do músculo pequeno palmar,
aproximadamente 2 cm proximal à linha mais distai do
punho. Insere-se aí uma agulha e procura-se pares-tesias
com movimento em leque, injetado-se 5 ml de solução
anestésica. Quando não se obtém pares-tesia,
recomenda-se aumentar o volume para 8 a 10 ml de
solução Fig. 211).
Bloqueio do Nervo Ulnar
Considerações Anatômicas
Ao nível do punho, o nervo ulnar (C6 C7 C8 T1)
acha-se entre a artéria ulnar, palpada lateralmente ao
nervo, e o tendão do músculo flexor ulnar do carpo. Este
tendão é visulizado pedindo-se ao paciente que una as
extremidades do polegar e mínimo, fletindo o punho
contra uma resistência (Fig. 217). A 5 cm do carpo, o
nervo ulnar se divide e emite um ramo cutâneo dorsal
sensitivo e um ramo palmar
 Fig. 215: Território de distribuição dos nervos [1] ulnar [2]
mediano e [3] radial na região dorsal da mão.
Fig. 216: Território de distribuição dos nervos [1] ulnar, [2]
mediano. [3] radial e [4] cutâneo externo do antebraço na região
palmar.
Fig. 217: [1] = Tendão do músculo pequeno palmar [2] =
Tendão do músculo flexor ulnar do carpo.
misto. As figuras 215 e 216 mostram seu território de
distribuição.
Técnica de Bloqueio
Palpa-se a artéria ulnar e introduz-se uma agulha
entre esta e o tendão do músculo flexor ulnar do carpo
(Fig. 211). Procura-se parestesias, injetando-se
4 ml de solução anestésica. Quando não se obtém
parestesias, aumenta-se o volume da solução anestésica.
Para bloquear o ramo cutâneo dorsal, injetam-se
5 ml de solução anestésica no subcutâneo do dorso do
punho, desde o tendão do músculo flexor ulnar do carpo
até o término da porção ulnar do punho.
93
Bloqueio do Plexo
Hipogástrico Superior
Cândido Amaral Sanchez,
Amaury Sanchez de Oliveira
Considerações Anatômicas
O plexo hipogástrico superior é uma estrutura
retroperitoneal localizada na face pré-vertebral da 5ª
vértebra lombar e da 1ª sacra, ao nível do promontório,
próximo dos vasos ilíacos. Este plexo, continuidade da
porção periférica do sistema nervoso autônomo, cujos
troncos se estendem desde a 2ª vértebra torácica até o
cóccix, é constituído predominantemente por fibras pós-
ganglionares, Estas fibras suprem a metade esquerda do
colon transverso, descendente e reto, útero e anexos,
bexiga, uretra, testículos e próstata.
Técnicas do Bloqueio
O paciente é colocado em decúbito ventral com coxim
sob as espinhas ilíacas anterosuperiores para retificar a
coluna lombar. Sedação discreta com pequenas doses de
tranqüilizantes venosos é desejável.
Após identificação do interespaço L4 e L5, um triângulo
é desenhado para servir de referência. A base do
triângulo é uma linha conectando dois pontos localizados
de 5 a 7 cm da linha média, a cada lado do interespaço e
seu vértice, o processo espinhoso da vértebra subjacente
(fig.16.1).
Radiografias de perfil darão a exata noção da
profundidade do bisel, evidenciando a dispersão do
contraste no local desejado.
A infiltração da pele e demais tecidos é feita com
pequenas doses de anestésicos local em baixas
concentrações. O bloqueio deve ser realizado, no
mínimo, com auxílio da fluoroscopia. A introdução
da agulha do bloqueio (150 x 10) deve ser
cuidadosa, em ângulo aproximado de 45º em relação
à pele, direcionada para o vértice do triângulo. Como
a espinha ilíaca posterosuperior às vezes dificulta a
introdução da agulha, o triângulo, nestes casos, deve
ser redesenhado com sua base no interespaço L3-L4.
O processo transverso da 5ª vértebra lombar,
geralmente alargado, por vezes impede a progressão
da agulha que, em tais situações, deve ser retirada
para planos superficiais e reintroduzida em sentido
discretamente caudal ou cefálico. A agulha deve ser
direcionada para a face anterior do corpo vertebral de
L5 ou S1 onde se localiza o plexo hipogástrico
superior caso não se consiga o objetivo, várias
tentativas devem ser feitas desviando-se os sentidos
de orientação do bisel. Discreta sensação de perda de
resistência é sentida, quando se atinge o espaço
retroperitoneal. Pequenas doses (2 a 3 ml) de
contraste injetados pela agulha e radiografia ou
radioscopia confirmam a exata localização. As
punções devem ser realizadas de forma bilateral,
obedecendo-se a mesma técnica, embora se consiga
bons resultados com uma agulha (fig.16.3).
Nos casos de patologias nas situações em que se deseja
um prognóstico para futuras neurolises, empregam-se
soluções anestésicas locais de longa duração em volumes
de 20 ml. Para neurolise, as drogas recomendadas são o
álcool absoluto 10 ml de cada lado ou solução de fenol
aquosa 10 6 a 8 ml. Antes do emprego do agente
neurolítico deve-se injetar soluções de anestésico local,
promovendo alívio da sintomatologia dolorosa,
evidenciando-se a exata localização das agulhas. A
tomografia computadorizada é outro recurso que pode ser
usado neste bloqueio.
Avaliação do Bloqueio
O alívio da sintomatologia dolorosa ocorre nas
primeiras 24 h após o bloqueio, sendo a redução da
queixa de queimação perineal (envolvimento do
simpático) o mais evidente. Redução do consumo
oral de drogas (opióides ou não opióides) é bastante
significativa. Nos casos em que não ocorra o alívio
esperado, existe a indicação de se repetir o bloqueio.
Complicações
As possibilidades de punção do espaço peridural e/ou
do subaracnóideo, lesão de estruturas viscerais como
rins, ureteres e bexigas são raras, desde que a técnica
seja seguida de forma adequada.
Hematomas retroperitoneais podem ocorrer devido a
lesão dos vasos ilíacos que se situam na proximidade
do plexo. Dependendo das condições clínicas dos
pacientes, a toxicidade do fenol, quando usado em
altas concentrações, pode acarretar lesões hepáticas
importantes.

Anestesia Regional Intravenosa

Almiro dos Reis Jr.
A anestesia regional intravenosa consiste na Técnica
administração de anestésico local em veia de membro
superior ou inferior tornado isquêmico por
A flebopunção é realizada após instalação do garrote
garroteamento, para obtenção de anestesia e relaxamento
de dupla-câmara (fig.29.1) e (fig.29.2).
nas regiões distalmente situadas em relação ao ponto de
A (fig.29.1) mostra a seqüência para instalação da
bloqueio circulatório, de duração limitada pelo tempo de
anestesia regional intravenosa que inclui
aplicação do torniquete.
flebopunção, dessangramento, primeiro
garroteamento, administração da solução anestésica,
Sedação Per-Operatória segundo garroteamento, desativação do primeiro
torniquete e da agulha de punção e, no final da
A sedação permite o paciente suportar melhor o cirurgia, o desgarroteamento do membro.
desconforto do ambiente cirúrgico, garroteamento,
imobilização prolongada e dos movimentos operatórios
violentos ou ruidosos. Os benzodiazepínicos permitem
usar maior dose de anestésico local pela proteção que
confere às reações tóxicas. Drogas com ação analgésica
contribuem para instalação mais suave da anestesia, para
complementar anestesia insatisfatória e promover
analgesia pós-operatória mais eficiente e prolongada.
Agulhas calibrosas são desnecessárias, deve-se usar tipo
borboleta #23 que pode ser fixada à pele de maneira
fácil, permite maior liberdade de manipulação do
membro a ser anestesiado, impede a perda de sangue
durante a instalação da isquemia e torna difícil uma lesão
venosa ou perda da flebopunção. Cateteres plásticos
finos são interessantes, principalmente em relação à sua
manutenção durante o dessangramento.
Não há vantagem em puncionar uma veia próxima do
local operatório, mas isso deve ser feito quando a
presença de válvulas pode dificultar a distribuição
retrógrada da solução anestésica. É mais eficiente o
emprego da veia da região dorsal da mão (fig.29.2) e
(fig.29.3) ou do pé.
Veias varicosas rompem-se com facilidade, dando lugar
a hematomas. A veia safena interna pode ser útil, mas,
com garroteamento no terço médio ou inferior da perna,
freqüentemente, ela se torna inadequada, por não permitir
a difusão correta da solução anestésica pelo sistema
venoso da região pela inexistência de conexões venosas
suficientes. A punção venosa em membro inferior pode
ser difícil pela vasoconstrição causada pelo frio ou tensão
emocional. Se a sedação não produzir resultado, a
vasodilatação pode ser conseguida com aquecimento da
região ou hipertermia reativa (fig.29.4).
É aconselhável escolher uma veia com válvula em
sua confluência com outra mais proximal. Isto
previne hematomas, ao permitir, ao permitir que a
veia seja esvaziada imediatamente após a retirada
da agulha, com um simples deslizamento de um dedo
sobre ela, em direção à periferia, fazendo com que a
pressão venosa interna se mantenha baixa e dificulte
o extravazamento de sangue e solução anestésica.
Para o dessangramento passivo do membro, aproveita
se a ação da gravidade, elevando-se a extremidade
por 1-3 min (fig.29.5).
Posteriormente, usa-se a faixa elástica para expulsar a
maior parte do sangue restante no sistema vascular;
realizam-se movimento helicoidais com pressão
moderada e sobrepõe-se, parcialmente, cada volta da
faixa elástica sobre a anterior, desde as extremidades
distais dos dedos, que devem estar estendidos e
unidos, até o ponto em que a circulação arterial deve
ser interrompida (fig.29.6) e (fig.29.7).

Evite o pinçamento da pele entre duas voltas
consecutivas. A venopunção deve ser preservada, o que
se consegue não esfregando a faixa elástica sobre a
agulha, ou quando possível, iniciando o dessangramento
pelo punho ou tornozelo (fig.29.1) e (fig.29.7). O
dessangramento por expressão sangüínea é importante.
Melhora a qualidade da anestesia e do relaxamento
muscular, permite o uso de soluções anestésicas mais
diluídas e reduz os níveis sangüíneos sistêmicos de
anestésicos locais. Não é por gravidade quando a faixa
elástica é contra-indicada como em faturas luxações,
queimaduras ou abscessos.
Segue-se o garroteamento do membro. O compartimento
proximal do manguito de dupla câmara deve ser inflado
de modo a interromper a circulação arterial (fig.29.2);
isto deve ser feito de modo rápido quando não for
utilizado o dessangramento com faixa elástica, para
evitar congestão venosas distal. Quando as faixas
elásticas são utilizadas, o primeiro garroteamento deve
ser instalado, pelo menos, a uns 3 cm acima da região
prevista para o segundo, pois a zona cutânea
imediatamente distal aquele não será bem anestesiada.
A rigor, o primeiro garroteamento pode ser instalado
em qualquer região, desde a raiz até em antebraço ou
perna (fig.29.7), sem que isto aumente o risco de
ingurgitamento venoso ou sangramento per-
operatório. Com garroteamento em antebraço,
anestesias regionais bilaterais de punho e mão podem
ser feitas com doses relativamente pequenas de
anestésicos locais. Anestesias regionais intravenosas
de pés também podem ser feitas bilaterais (fig.29.9).
Os garrotes pneumáticos apresentam duas vantagens
sobre os elásticos: distribuição regular da pressão
conhecida em toda área de compressão e adequação à
técnica contínua. Como desvantagem, envolvem
estabelecimentos acidentais de pressões muito
elevadas ou baixas por descalibração. vazamentos,
imobilidade, por vezes, precária quando aplicadas em
antebraço ou perna, impossibilidade de esterilização
ou desinfecção corretas. dificuldades nas cirurgias em
regiões mais proximais e custo elevado.
Os garrotes elásticos são mais simples, econômico, de
desinfecção e esterilização mais fáceis, de soltura
acidental difícil, de melhor fixação e mais adequados
a utilização em certas regiões anatômicas.
Apresentam riscos de produzir lesões
neuromusculares quando aplicados em braço ou coxa,
ou permitir pressões elevadas. As faixas devem ser de
elasticidade e larguras apropriadas a cada caso e a
região de garroteamento deve ser protegida com
algodão ortopédico ou similar (fig.29.10) e
(fig.29.11).
 Utilizam-se anestésicos locais puros diluídos em
solução salina ou em água bidestilada.As
concentrações baixas são as preferíveis, mas podem
ser aumentadas quando da impossibilidade de
dessangramento com faixa elástica ou de localização
proximal da veia puncionada. As concentrações
aquém, das preconizadas produzem maior número de
falhas e aquelas acima, são desnecessárias e
perigosas.
O volume empregado deve ser suficiente para uma
boa difusão do anestésico local através dos tecidos e
depende da idade, do desenvolvimento anatômico, da
capacidade do leito vascular do qualidade do
dessangramento. Volumes inferiores aos indicados
(fig.29.13) e (fig.29.14) são, geralmente, insuficientes
para produção de anestesia homogênea.

A retirada da faixa elástica deve ser cuidadosa para que

não haja perda da flebopunção. A confirmação de
dessangramento e bloqueio arterial corretos é feita pela
ausência de pulso radial ou pedioso e palidez do
membro. Em seguida, administra-se a solução anestésica
(fig.29.12).

A determinação da dose de um anestésico local para

anestesia regional intravenosa, decorre da seleção
criteriosa de concentração e volume da solução
anestésica. Portanto, depende da idade,
desenvolvimento anatômico do membro, qualidade
do dessangramento, região operatória, tipo de
intervenção cirúrgica, nível de garroteamento e
localização da veia puncionada.
Critérios baseados no peso não são bons. A associação de
concentração e volumes altos produz resultados
anestésicos melhores e mais constantes. Há restrições
quanto a dose máxima permitida para cada droga.
Cuidados maiores dever ser tomadas quando que
cirurgias bilaterais (fig.29.9). As crianças requerem
tratamento especial.
A administração da solução deve ser lenta o que evita o
ardor causado por distensão brusca das veias e irrigação
endotelial mecânica. A injeção rápida pode produzir
pressões venosas elevadas (fig.29.15),
permitindo o escape de anestésico para a circulação
geral, via medula óssea, ou se ultrapassa o valor da
pressão de garroteamento, pelos vasos subjacentes ao
torniquete. Se o dessangramento é precário, poderão
aparecer manchas escuras na região isquemiada,
decorrentes da expulsão de sangue contido em tecidos
profundos para capilares superficiais intercaladas por
outras onde persistiria a palidez. A instalação deste
quadro (cútis marmórea) poderá servir para avaliação da
distribuição do anestésico local.
Após a injeção da solução anestésica, deve-se aguardar
de 2-4 min, inflar o compartimento distal do manguito
pneumático e, depois, desinsuflar o proximal. Isto tem
por finalidade estabelecer o segundo garroteamento em
zona previamente tornada total ou parcialmente
anestesiada. Quando forem usadas faixas elásticas,
instala-se o segundo logo abaixo do primeiro. (fig.29.9) e
(fig.29.10). Em qualquer situação, a eficiência da
interrupção circulatória deve ser novamente verificada.
Em algumas condições cirúrgicas, a realização de um
segundo dessangramento pode ser útil, antes da inflação
do segundo torniquete, como forma de torna o campo
cirúrgico mais exangue e forçar de tornar o campo
cirúrgico mais exangue e forçar a penetração do
anestésico nos tecidos profundos e por baixo do
manguito distal.
O segundo garroteamento deve ser evitado no terço
médio do braço, pela vulnerabilidade do nervo radial a
este nível, no terço inferior da coxa, pelo maior perigo
de compressão do nervo ciático e, terço superior da
perna onde o nervo ciático poplíteo externo pode ser
facilmente comprimido de encontro à cabeça fíbula.
Por outro lado, o garroteamento deve ser instituído no
antebraço ou nos dois terço inferiores da perna,
sempre que possível, desde que isto permite redução
da dose de neuromusculares. A instalação de
torniquete em antebraço, comprimindo certas regiões
carnosas e tendinosas da musculatura regional, pode
dificultar certas intervenções sobre a região palmar
por determinar a “mão em garra”.
É aconselhável utilizar em adultos pressões de 200-
300 mm Hg (26.6-40 kPa) para os membros e 300-
500 mm Hg (40-46.5 kPa) para os inferiores. Ou para
o primeiro garroteamento, pressões de 70-100 mm
Hg (9.3-13.3 kPa) e, para o segundo, 50 a 70 mm Hg
(6.6-9.3 kPa) acima da pressão sistólica do paciente.
A escolha depende da idade, do estado geral, do
desenvolvimento do tecido muscular e adiposo e da
região anatômica utilizada. Pressões muito elevadas
são desnecessárias, desconfortáveis e perigosas.
Quando se utiliza faixa, só a experiência clínica
mostrará a conduta a ser adotada.
O tempo de garroteamento deve ser o mais curto
possível para minimizar seus riscos. Arbitrariamente
aceitam-se isquemias de até 60 e 90 min para os
membros inferiores respectivamente. Quando o
garroteamento for feito em antebraço ou perna, esses
tempos podem ser aumentados, porque os nervos
estão aí melhor protegidos pela presença de dois
ossos. O tempo de garroteamento sofre maiores
limitação nos crianças, gestantes, nos idosos,
diabéticos e naquele em mal estado geral. Esgotando
o tempo segurança, pode-se continuar mediante a
reinstalação de isquemia por um novo período, após o
restabelecimento da circulação do membro por 5-10
min, e a administração de metade da dose inicial do
anestésico local.
O desgarroteamento deve ser feito após o
encerramento do ato cirúrgico, mas não antes de
decorridos 15 ou 20 min, contados da administração
do anestésico, para permitir maior fixação da droga
nos tecidos. Durante a hipertermia que se instala ao
desgarroteamento (fig.29.4) o fluxo sangüíneo
regional aumenta 2-10 vezes em relação ao de
repouso, o que amplia a possibilidade de
sangramento. Isto impõe curativo compressivo antes
da liberação do torniquete.
O desgarroteamento deve ser completo e rápido, de
modo a liberar a circulação arterial e venosa para que
não haja ingurgitamento venoso distal. Para evitar
escape brusco de altas doses de anestésico para a
circulação geral, ele pode ser feito de maneira
intermitente. Esta técnica só tem valor na redução dos níveis sangüíneos
se os períodos de deflação/inflação forem curtos. Assim, desgarroteamento por
10-15s e novamente garroteado arterial seja realmente bloqueada.
Tempo de Latência. Falhas. Duração da
Anestesia.
O tempo de latência médio para anestesia completa é de
5-10 min (fig.29.16);
o definitivas. O tratamento é fundamentalmente
tempo é menor quando o dessangramento é eficiente,
mais longo quando pesquisado nas porções distais dos
membros e varia um pouco com o anestésico empregado.
Falhas totais são excepcionais, as parciais são mais
comuns nas extremidades dos dedos e na face posterior
do cotovelo. Muitas vezes, dependem de má indicação do
método ou de erros técnicos. A duração da anestesia está
ligada ai tempo de garroteamento, pois os anestésicos
locais atualmente em uso não são biotransformados "in
loco".
Indicações e Contra-Indicações
A anestesia regional intravenosa é indicada para a
cirurgia de quaisquer tipos, inclusive ósseas, para
intervenções de antebraço, mão, terço inferior da perna e
pé.
As contra-indicações absolutas incluem recusa do
paciente, falta de condições para reanimação
cardiorrespiratória, presença de arteriopatia avançada e
história de hipersensibilidade ao anestésico local.
Constituem contra-indicações relativas as lacerações de
tecidos moles, fraturas e luxações, miastenia gravis,
grandes abscessos e moléstias neurológicas periféricas.
Complicações
As complicações são raras e de pouca gravidade.
A dor no local da constrição pode ser uma das
conseqüências pós-operatórias do garroteamento.
Flebites parecem não ter ligações com o anestésico, mas
com outras drogas injetada.
Sangramento operatório não ocorre ou é desprezível.
Metahemoglobinemia clínica não existe.
As complicações mais sérias decorrem da isquemia
do membro ou das ações tóxicas sistêmicas de
anestésicos locais.
Lesões neuromusculares podem advir por: (1) pressão
excessiva sobre nervos periféricos (lesão mecânica),
(2) pressão de garroteamento insuficiente,
conduzindo a congestão passiva e a infiltração
hemorrágica de nervos, (3) tempo prolongado de
aplicação e (4) desrespeito à região anatômica. A
sintomatologia inclui fenômenos sensitivos e
motores.
No membro superior, nervo radial é o mais
comumente afetado: são envolvidos os músculos por
ele suprido e a queda da mão ocorre, acompanhada
por zonas de sensibilidade alterada. No membro
inferior, o nervo poplíteo externo é o mais atingido.
Os demais são raramente lesados por estarem melhor
protegidos. As paralisias conseqüentes à isquemia são
transitórias e de curta duração; excepcionalmente são
fisioterápico, raramente cirúrgico.
A liberação do anestésico na corrente circulatória
implica na possibilidade de desencadeamento de
reações tóxicas relacionadas às concentrações
sangüíneas e teciduais máximas alcançadas pela
droga, à velocidade com que estas são atingidas e ao
tempo pelo qual concentrações plasmáticas elevadas
são mantidas.
A administração da solução deve ser lenta o que evita
o ardor causado por distensão brusca das veias e
irrigação endotelial mecânica. A injeção rápida pode
produzir pressões venosas elevadas (fig.29.15),
permitindo o escape de anestésico para a circulação
geral, via medula óssea, ou se ultrapassa o valor da
pressão de garroteamento, pelos vasos subjacentes ao
torniquete. Se o dessangramento é precário, poderão
aparecer manchas escuras na região isquemiada,
decorrentes da expulsão de sangue contido em tecidos
profundos para capilares superficiais intercaladas por
outras onde persistiria a palidez. A instalação deste
quadro (cútis marmórea) poderá servir para avaliação
da distribuição do anestésico local.

Após a injeção da solução anestésica, deve-se aguardar
de 2-4 min, inflar o compartimento distal do manguito
pneumático e, depois, desinsuflar o proximal. Isto tem
por finalidade estabelecer o segundo garroteamento em
zona previamente tornada total ou parcialmente
anestesiada. Quando forem usadas faixas elásticas,
instala-se o segundo logo abaixo do primeiro. (fig.29.9) e
(fig.29.10). Em qualquer situação, a eficiência da
interrupção circulatória deve ser novamente verificada.
Em algumas condições cirúrgicas, a realização de um
segundo dessangramento pode ser útil, antes da inflação
do segundo torniquete, como forma de torna o campo
cirúrgico mais exangue e forçar de tornar o campo
cirúrgico mais exangue e forçar a penetração do
anestésico nos tecidos profundos e por baixo do
manguito distal.
O segundo garroteamento deve ser evitado no terço
médio do braço, pela vulnerabilidade do nervo radial a
este nível, no terço inferior da coxa, pelo maior perigo de
compressão do nervo ciático e, terço superior da perna
onde o nervo ciático poplíteo externo pode ser facilmente
comprimido de encontro à cabeça fíbula. Por outro lado,
o garroteamento deve ser instituído no antebraço ou nos
dois terço inferiores da perna, sempre que possível, desde
que isto permite redução da dose de neuromusculares. A
instalação de torniquete em antebraço, comprimindo
certas regiões carnosas e tendinosas da musculatura
regional, pode dificultar certas intervenções sobre a
região palmar por determinar a “mão em garra”.
É aconselhável utilizar em adultos pressões de 200-300
mm Hg (26.6-40 kPa) para os membros e 300-500 mm
Hg (40-46.5 kPa) para os inferiores. Ou para o primeiro
garroteamento, pressões de 70-100 mm Hg (9.3-13.3
kPa) e, para o segundo, 50 a 70 mm Hg (6.6-9.3 kPa)
acima da pressão sistólica do paciente. A escolha
depende da idade, do estado geral, do desenvolvimento
do tecido muscular e adiposo e da região anatômica
utilizada. Pressões muito elevadas são desnecessárias,
desconfortáveis e perigosas. Quando se utiliza faixa, só
a experiência clínica mostrará a conduta a ser
adotada.
O tempo de garroteamento deve ser o mais curto
possível para minimizar seus riscos. Arbitrariamente
aceitam-se isquemias de até 60 e 90 min para os
membros inferiores respectivamente. Quando o
garroteamento for feito em antebraço ou perna, esses
tempos podem ser aumentados, porque os nervos
estão aí melhor protegidos pela presença de dois
ossos. O tempo de garroteamento sofre maiores
limitação nos crianças, gestantes, nos idosos,
diabéticos e naquele em mal estado geral. Esgotando
o tempo segurança, pode-se continuar mediante a
reinstalação de isquemia por um novo período, após o
restabelecimento da circulação do membro por 5-10
min, e a administração de metade da dose inicial do
anestésico local.
O desgarroteamento deve ser feito após o
encerramento do ato cirúrgico, mas não antes de
decorridos 15 ou 20 min, contados da administração
do anestésico, para permitir maior fixação da droga
nos tecidos. Durante a hipertermia que se instala ao
desgarroteamento (fig.29.4) o fluxo sangüíneo
regional aumenta 2-10 vezes em relação ao de
repouso, o que amplia a possibilidade de
sangramento. Isto impõe curativo compressivo antes
da liberação do torniquete.
O desgarroteamento deve ser completo e rápido, de
modo a liberar a circulação arterial e venosa para que
não haja ingurgitamento venoso distal. Para evitar
escape brusco de altas doses de anestésico para a
circulação geral, ele pode ser feito de maneira
intermitente. Esta técnica só tem valor na redução dos
níveis sangüíneos se os períodos de deflação/inflação
forem curtos. Assim, desgarroteamento por 10-15s e
novamente garroteado arterial seja realmente
bloqueada.
Tempo de Latência. Falhas. Duração da
Anestesia.
O tempo de latência médio para anestesia completa é
de 5-10 min (fig.29.16); o tempo é menor quando o
dessangramento é eficiente, mais longo quando
pesquisado nas porções distais dos membros e varia
um pouco com o anestésico empregado. Falhas totais
são excepcionais, as parciais são mais comuns nas
extremidades dos dedos e na face posterior do
cotovelo. Muitas vezes, dependem de má indicação
do método ou de erros técnicos. A duração da
anestesia está ligada ai tempo de garroteamento, pois
os anestésicos locais atualmente em uso não são
biotransformados "in loco".

Indicações e Contra-Indicações
A anestesia regional intravenosa é indicada para a
cirurgia de quaisquer tipos, inclusive ósseas, para
intervenções de antebraço, mão, terço inferior da perna e
pé.
As contra-indicações absolutas incluem recusa do
paciente, falta de condições para reanimação
cardiorrespiratória, presença de arteriopatia avançada e
história de hipersensibilidade ao anestésico local.
Constituem contra-indicações relativas as lacerações de
tecidos moles, fraturas e luxações, miastenia gravis,
grandes abscessos e moléstias neurológicas periféricas.
Complicações
As complicações são raras e de pouca gravidade.
A dor no local da constrição pode ser uma das
conseqüências pós-operatórias do garroteamento.
Flebites parecem não ter ligações com o anestésico,
mas com outras drogas injetada. Sangramento
operatório não ocorre ou é desprezível.
Metahemoglobinemia clínica não existe.
As complicações mais sérias decorrem da isquemia
do membro ou das ações tóxicas sistêmicas de
anestésicos locais.
Lesões neuromusculares podem advir por: (1) pressão
excessiva sobre nervos periféricos (lesão mecânica),
(2) pressão de garroteamento insuficiente,
conduzindo a congestão passiva e a infiltração
hemorrágica de nervos, (3) tempo prolongado de
aplicação e (4) desrespeito à região anatômica. A
sintomatologia inclui fenômenos sensitivos e
motores.
No membro superior, nervo radial é o mais
comumente afetado: são envolvidos os músculos por
ele suprido e a queda da mão ocorre, acompanhada
por zonas de sensibilidade alterada. No membro
inferior, o nervo poplíteo externo é o mais atingido.
Os demais são raramente lesados por estarem melhor
protegidos. As paralisias conseqüentes à isquemia são
transitórias e de curta duração; excepcionalmente são
definitivas. O tratamento é fundamentalmente
fisioterápico, raramente cirúrgico.
A liberação do anestésico na corrente circulatória
implica na possibilidade de desencadeamento de
reações tóxicas relacionadas às concentrações
sangüíneas e teciduais máximas alcançadas pela
droga, à velocidade com que estas são atingidas e ao
tempo pelo qual concentrações plasmáticas elevadas
são mantidas.
Anestesia de Membro Inferior
José Luiz Gomes do Amaral,
Rita de Cássia Rodrigues
Considerações Anatômicas
A inervação do membro inferior se faz através dos plexos lombar e
sacral.
O plexo lombar é formado pelas 1ª, 2ª, 3ª e parte da 4ª raízes
lombares e é considerado pré ou pós fixado, conforme as raízes
caudais correspondam a L3 ou L5 , respectivamente. Ele dispõe-se
anteriormente aos processos transversos lombares, dentro do
músculo psoas. A raiz L1, que em 50dos casos recebe contribuição
de T12 separa-se em divisão superior e inferior. A divisão superior
dá origem aos nervos ileo-hipogástrico e íleo-inguinal. A divisão
inferior une-se a um ramo de L2 e forma o nervo gênito femoral. O
restante de L2 , L3 e a contribuição de L4 separam-se em divisões
dorsal e ventral, Estas divisões formam nervo cutâneo lateral da
coxa, o femoral, o obturatório e, ocasionalmente, o acessório do
obturador.
Além dessas ramificações há ramos destinados aos músculos grande
e pequeno psoas, ilíaco e quadrado lombar. Dentre as diversas
ramificações do plexo lombar, os nervos cutâneos lateral da coxa,
femoral e obturatório respondem pela inervação da face anterior da Técnica:
coxa e perna.
O plexo sacral é formado pelas raízes de L5, S1, S2, S3 e algumas O paciente é posicionado em decúbito lateral, a coxa do membro
fibras de L4 e S4. Ele inerva diversos músculos da região glútea, as a ser anestesiado em posição superior e em semiflexão. O
faces posterior da coxa e póstero-lateral da perna e o pé. Sua anestesiologista se coloca em frente às nádegas do paciente.
principal ramificação é o nervo ciático, o maior do corpo humano. Após infiltração do ponto de punção com anestésico local, com
agulha apropriada (100x7), em direção perpendicular, é
introduzida até que sejam referidas parestesias nas áreas
Bloqueio do Nervo Ciático inervadas pelo ciático. A progressão da agulha é interrompida e
intercalada por repetidas aspirações e a solução anestésica com
O nervo ciático (L4, L5, S1, S2, S3) que na sua origem tem cerca de
ou sem vasoconstritor 15-20 ml, é injetada (fig.30.2).
1 cm de largura, deixa a pelve através do forâmen ciático magno,
abaixo do músculo piriforme e penetra na região glútea, em posição
discretamente medial ao ponto médio entre a tuberosidade isquiática
e o grande trocanter do fêmur. Então, ele desce verticalmente na
linha média da face posterior da coxa, até o oco poplíteo. A este
nível, ocorre a sua divisão em nervos tibial posterior e fibular
comum.

Abordagem Posterior
Referências Anatômicas (fig.30.1): A espinha ilíaca póstero-superior
e o grande trocanter do fêmur são os pontos de referência mais
utilizados. Inicialmente é traçada uma reta entre estes dois pontos e,
a partir do ponto médio desta linha, em sentido caudal, é dirigida
uma outra perpendicular a ela, com 4 ou 5 cm de comprimentos. É
este o ponto que assinala o local da punção. O nervo ciático emerge
do forâmen ciático a uma profundidade que varia de 5 a 10 cm da
pele, conforme o volume das nádegas.
Abordagem Anterior
Referências Anatômicas (fig.30.3): Na profundidade dos músculos,
no terço proximal da coxa, o ciático passa posterior e medialmente
ao fêmur. Sua projeção na face anterior da coxa se faz através de
referências tomadas a partir da espinha ilíaca ântero-superior,
tubérculo púbico e grande trocanter do fêmur.
Três linhas são traçadas; a primeira unindo a espinha ilíaca ântero-
superior ao tubérculo púbico, a segunda, paralela a primeira a partir
do grande trocanter do fêmur e a terceira, perpendicular as outras
duas, entre o terço medial e médio da primeira. A intersecção da
segunda com a terceira linhas determina o local da punção.

Indicações:
O bloqueio do ciático permite a realização de procedimentos
superficiais na face posterior da coxa, perna e região plantar.
Habitualmente ele é associado a anestesia dos nervos femoral,
obturatório e cutâneo lateral da coxa. Esta associação produz
anestesia do membro inferior, a partir do terço proximal da
coxa.

Técnica:
Agulha apropriada (100x7) é introduzida perpendicularmente a pele,
passa medialmente o plano do fêmur e tenta provocar parestesias na
área inervada pelo ciático. Após aspiração, solução anestésica com
ou sem vasoconstritor, 15-20 ml, é injetada (fig.30.4) e (fig.30.5).
Contra-Indicações:
Este bloqueio deve ser evitado em pacientes com alterações na
coagulação sangüínea pela proximidade de estruturas vasculares,
As infecções no local da punção e recusa do paciente constituem
outras contra-indicações.
Complicações:
Hematomas, traumatismo direto do nervo pela agulha, injeção
intraneural de anestésico e infecção são as possíveis
complicações locais decorrentes, Têm sido descritas reações
tóxicas sistêmicas pela injeção vascular ou absorção maciça de
anestésicos locais.
A técnica cuidadosamente aplicada, com delicadeza, injeções
lentas intercaladas de repetidas aspirações, minimizam a
freqüência e a gravidade das complicações.
Bloqueio do Nervo Femoral
O nervo femoral (L2, L3, L4) supre os músculos e a pele da face
anterior da coxa e, através de seu ramo mais longo, o nervo safeno,
as faces mediais do joelho, perna, tornozelo e pé. Ele emerge da
pelve lateralmente à artéria femoral, abaixo do ligamento ingüinal.
O nervo penetra na coxa sob o ligamento inguinal cerca de 2 cm
lateral à artéria femoral. Aqui o trajeto do nervo é relativamente
superficial, 1 a 3 cm da pele (fig.30.6).

Indicações:
Cirurgias da face anterior da coxa e joelho.
Este bloqueio é freqüentemente associado à anestesia do cutâneo
lateral, obturatório e ciático, permitindo intervenções no
membro inferior, distais ao terço proximal da coxa.

Contra-Indicações:
São raras e decorrentes de injeção vascular.

Técnica Bloqueio do Nervo Obturatório

A infiltração é feita com agulha comum (30x6 ou 7) de uma área de,
O nervo obturatório (L2, L3, L4) deixa a bacia através do
pelo menos, 3 cm de profundidade, que se estende da artéria femoral
forâmen obturatório e está envolvido na inervação de alguns
aos 3 cm laterais a ela. Não há necessidade de provocar parestesias.
músculos da coxa e das articulações do quadril e do joelho. Ele
Aspirações repetidas, evitam injeções vasculares de soluções
atravessa o forâmen do mesmo nome em situação ântero-medial,
anestésicas com ou sem vasoconstritor em volumes em torno de 15
dividindo-se em ramos anterior e posterior. A tuberosidade
ml (fig.30.7) e (fig.30.8).
púbica é o ponto de referência adotado no bloqueio deste nervo
(fig.30.9).

Técnica:
O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal com o
membro a ser bloqueado em discreta abdução (fig.30.10), (fig.30.11)
e (fig.30.12)

A agulha 100x7 é introduzida perpendicular-mente a pele, num
ponto localizado 2 em lateral e caudalmente a tuberosidade púbica,
até tocar o ramo inferior do púbis. A partir desse ponto, a agulha é
desviada em direção lateral e cefálica, passando sob o ramo superior
do púbis, alcançando o forâmen obituratório. A localização correta
da agulha é facilitada com o auxílio de estimulador elétrico ou
radioscopia. Injeta-se 15 ml de solução anestésica com ou sem
vasoconstritor.
Indicações:
O bloqueio do nervo obturatório é realizado concomitante ao
dos nervos femoral, ciático e cutâneo lateral, permitindo
intervenções cirúrgicas no membro inferior.
Contra-Indicações:
Alterações da hemostasia e infecção no local da injeção.
Complicações:
Os decorrentes da injeção vascular de anestésico local.
Bloqueio do Nervo Cutâneo Lateral da
Coxa
Ao deixar o plexo lombar, o nervo cutâneo lateral (L2, L3)
penetra na coxa abaixo da extremidade lateral do ligamento
inguinal, na origem do músculo sartório. Ele inerva a face
ântero-lateral da coxa, e passa abaixo da extremidade lateral do
ligamento inguinal, na proximidade da espinha ilíaca ântero-
superior (fig.30.6).
Técnica:
A agulha 30x6 atravessa o ligamento inguinal a 2 cm da espinha
ilíaca ântero-superior e perfura fascia lata. Nesta área infiltra-se
a solução anestésica com ou sem vasoconstritor, 10 ml.
(fig.30.13).
Indicações:
Raramente tem indicação para bloqueio isolado. Associado ao
bloqueio dos nervos femoral, obturatório e ciático, possibilita
procedimentos cirúrgicos distais ao terço proximal da coxa.

Contra-Indicações:
Infecções localizadas no local da punção.

Complicações:
Face a superficialidade do segmento a ser bloqueado e a ausência de
estruturas vasculares importantes, a anestesia do nervo cutâneo
lateral da coxa carece de inconvenientes significativos.

Bloqueio do Nervo Fibular Comum

O nervo fibular comum (L4, L5, S1, S2) se anterioriza a partir do Indicações:
oco poplíteo, lateralmente ao colo da fíbula . Aqui, na face lateral da
perna, abaixo da cabeça da fíbula, ele pode ser facilmente palpado. Procedimentos na face dorsal do pé. Geralmente este bloqueio é
Abaixo desse ponto, ele se divide em ramos superficial e profundo. associado ao bloqueio é associado ao bloqueio dos nervos tibial
O nervo fibular comum participa da inervação do joelho, da face posterior e sural, permitindo cirurgias nos dois terços distais do
lateral e anterior da perna e do pé. É o responsável pela flexão do pé pé.
e dos artelhos.
O nervo fibular comum é palpável sob a pele, lateralmente ao colo
da fíbula, 1 cm abaixo de sua cabeça (fig.30.14).
Contra-Indicações:
Infecção no local da punção.

Complicações:
Nesta técnica evita-se provocar parestesias. O maior risco
constitui a lesão mecânica do nervo, que deve a todo custo, ser
evitado.

Bloqueio do Nervo Tibial

O nervo tibial (L4, L5, S1, S2, S3) inerva a musculatura
responsável pela flexão da perna e flexão plantar do pé. Ele
termina atrás do maléolo medial, dividindo-se em ramos
plantares medial e lateral. No terço médio da perna, ele dá
origem ao nervo sural que, passando através do maléolo lateral,
responde pela sensibilidade da face lateral do pé (Fig. 30.16).

Técnica:
A introdução da agulha (30x6) se faz perpendicular a pele, até o
periósteo da fíbula, buscando a proximidade, mas evitando o contato
direto com o nervo fibular comum (fig.30.15). Volumes de até 5 ml
de solução anestésica sem vasoconstritor são o suficiente.

Ao nível do tornozelo, o nervo tibial contorna a face posterior do

maléolo medial, e se situa profundamente entre o maléolo e o tendão
de Achiles e na proximidade dos vasos tibiais posteriores (fig.30.17)
e (fig.30.18).
 Indicações:
O bloqueio isolado permite exploração cirúrgica da face plantar.
É comumente associado ao bloqueio do nervo fibular comum e,
eventualmente, ao sural.

Contra-Indicações:
Infecções no local da punção e alterações da hemostasia.

Complicações:
Raras e coincidentes com as injeções vasculares de anestésico
local.

Bloqueio do Nervo Sural

O nervo sural origina-se no terço médio da perna, do nervo tibial
posterior e é facilmente bloqueado ao nível do tornozelo, onde
passa entre o maléolo lateral e o tendão de Achiles (fig.30.16) e
(fig.30.18).

Técnica:
A agulha 30x6 é introduzida perpendicularmente a pele, entre o
maléolo medial e o tendão de Achiles, até encontrar o periósteo da
face posterior da tíbia. Nesta região são provocadas parestesias nas
áreas correspondentes à inervação tibial posterior, às faces medial e
plantar do pé. Alcançando este objetivo, e injetada a solução
anestésica sem vasoconstritor, em volumes de 5 a 10 ml. As
aspirações repetidas minimizam o risco de injeção vascular
(fig.30.19).
Técnica:
A agulha 30x6 é introduzida perpendicularmente a pele, entre o
maléolo lateral e o tendão de Achiles, até o periósteo da face
posterior da tíbia. Neste trajeto busca-se provocar parestesias na face
lateral do pé e uma vez obtida, injeta-se a solução anestésica sempre
sem vasoconstritor, em volumes inferiores a 10 ml (fig.30.20).

Indicações:
Procedimentos na face lateral do pé.
Quase sempre é associado ao bloqueio do nervo fibular comum (para
o dorso do pé) e tibial posterior (insensibilidade da região plantar).

Contra Indicações:
Diáteses hemorrágicas e infecção na área a ser puncionada.

Complicações:
Face a pequena massa de anestésico requerido pelo bloqueio,
praticamente não é de se esperar nenhuma complicação importante.