PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

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 CURSO DE
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

MÓDULO IV

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dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

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 MÓDULO IV

6 DESORDENS COGNITIVAS

6.1 DISTÚRBIOS DA MEMÓRIA

6.1.1 Amnésia

A síndrome amnésica – também conhecida como amnésia anterógrada, do

lobo temporal medial ou, simplesmente, como amnésia global – é caracterizada pelo
prejuízo da memória anterógrada, isto é, o paciente não consegue lembrar-se dos
eventos que ocorrem após o trauma que resultou no quadro de amnésia. Contudo, o
paciente pode lembrar-se de eventos remotos, ocorridos bem antes do trauma, e
mantém preservadas as habilidades que demandam a memória implícita. Por isto,
apesar dos prejuízos na aprendizagem de novas informações, é possível que o
paciente consiga aprender novas tarefas que demandam apenas habilidades
motoras e outras funções cognitivas também preservadas, como a linguagem, o
raciocínio o e julgamento (BUENO; OLIVERIA, 2004).
O caso do paciente H. M. é o mais conhecido na literatura como relato
clínico deste tipo de amnésia. Trata-se de um paciente com quadro de epilepsia
grave que, para tratamento, sofreu remoção bilateral do lobo temporal. A cirurgia
resolveu a epilepsia, mas resultou em alterações da memória deste paciente. O
paciente apresentou perda da memória para eventos que ocorriam após a cirurgia
(amnésia anterógrada) e incapacidade para lembrar-se de eventos ocorridos cerca
de três anos antes da cirurgia, apesar de lembrar-se, perfeitamente, de eventos que
ocorreram antes deste período (amnésia retrógrada parcial). Apesar da amnésia

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este paciente mantinha preservada sua inteligência e era capaz de manter um
diálogo de forma coerente desde que não interrompido por algum tipo de distração.
Outros quadros clínicos nos quais os pacientes sofrem lesões focais ou
unilaterais no lobo medial podem diferir da síndrome amnésica e ser considerados
como quadros de amnésia mais restrita. Quanto menor a área lesionada, mais
restrito será o prejuízo de memória. Algumas condições que podem levar a uma
amnésia restrita são: rupturas de aneurisma, anoxia, tumores cerebrais, infecções,
traumatismos cranianos, etc. (BUENO; OLIVERIA, 2004). Nestes quadros as
alterações apresentadas dependerão da área lesionada; em casos de lesões do lobo
temporal esquerdo, por exemplo, os prejuízos estarão associados à memorização de
informação verbal.
Na amnésia retrógrada o principal sintoma é a dificuldade de lembrar-se de
evento do passado. Nestes quadros o paciente aprende novas habilidades sem
dificuldade. Alguns quadros de amnésia retrógrada são descritos como amnésia
dissociativa ou psicogênica, na qual o prejuízo de memória é explicado por
distúrbios ou traumas emocionais. Contudo, nestes quadros a principal característica
é a dificuldade de lembrar-se de acontecimentos pessoais importantes, isto é, a
amnésia não se daria para todos os eventos do passado, mas seriam lacunas na
memória de alguns eventos da história de vida do paciente nos quais foram
atribuídas grande carga emocional, como em casos de abusos sexuais ou de
presenciar catástrofes ou episódio violento. Nestes quadros é comum a presença de
sintomas psiquiátricos como depressão e despersonalização.

6.1.2 Síndrome de Korsakoff

A síndrome de Korsakoff também apresenta a amnésia como um de seus

principais sintomas. Trata-se de doença que acomete pacientes com quadro de
alcoolismo crônico. Assim como na síndrome amnésia, nesta síndrome o paciente
apresenta amnésia anterógrada global, apresentando, portanto, incapacidade de
aprender novas tarefas (BUENO; OLIVEIRA, 2004).

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 Na síndrome de Korsakoff, os prejuízos também ocorrem na memória
retrógrada com dificuldades para lembrar-se de eventos remotos, como os
acontecimentos da infância, e de outras funções cognitivas como a capacidade para
solucionar problemas e dificuldades nas habilidades motoras. Estão preservadas as
capacidades de memória imediata e de procedimento, por isto o paciente pode ainda
mostrar-se capaz de realizar tarefas complexas que envolvem condicionamento
obtido antes do aparecimento da síndrome.
As regiões cerebrais afetadas nesta doença são, principalmente, as
estruturas do diencéfalo. Por isto, esta síndrome também é chamada de amnésia
diencefálica (BUENO; OLIVEIRA, 2004).

6.1.3 Comprometimento ou cognitivo leve (CCL)

O CCL é caracterizado por declínio cognitivo leve que, frequentemente, não

implica perda na funcionalidade do indivíduo para realizar suas atividades de vida
diárias. Os critérios diagnósticos do CCL foram definidos como (PETERSEN, 2004):
1) queixa de declínio cognitivo relatada pelo próprio indivíduo e/ou por outro
informante que convive com o indivíduo avaliado;
2) declínio do desempenho cognitivo comprovado por avaliação objetiva das
funções cognitivas;
3) funcionamento cognitivo global preservado;
4) capacidade para realização das atividades de vida diária relativamente
preservada;
5) ausência de síndrome demencial, pois o grau de comprometimento
cognitivo não deve ser suficiente para caracterizar demência.
Os subtipos de CCL quanto ao domínio cognitivo comprometido são
(WINBLAD et al., 2004):
 CCL amnéstico – quando o prejuízo cognitivo é no domínio da memória;
 CCL não amnéstico – quando a memória está intacta e há prejuízos em
outros domínios cognitivos.

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 Os subtipos de CCL quanto ao número de domínios cognitivos
comprometidos são (WINBLAD et al., 2004):
 CCL de domínio único – quando apenas uma função cognitiva está
comprometida;
 CCL de multidomínio – quando há o comprometimento de duas ou mais
funções cognitivas.

6.1.4 Síndrome demencial

O DSM-IV (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2000) define os

seguintes critérios diagnósticos para síndrome demencial:
1) prejuízos da memória associados ao comprometimento de pelo menos
mais uma função cognitiva, como linguagem, praxias, orientações espaciais
e/ou temporais, capacidade de abstração e funções executivas;
2) comprometimento do funcionamento social e ocupacional decorrente das
perdas cognitivas, avaliado em relação ao nível prévio de funcionamento do
indivíduo;
3) prejuízos cognitivos não relacionados ao uso de substâncias e não
explicados por outras condições do sistema nervoso central, como doença
de Parkinson, hidrocefalia de pressão normal, e tumor cerebral;
4) os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.
O National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke
and the Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA)
(MCKHANN et al., 1984) enfatizou que o diagnóstico de demência deve ser
comprovado por testes neuropsicológicos, reconhecendo que exames laboratoriais e
de imagem são úteis para o diagnóstico etiológico da demência.
A doença de Alzheimer (DA) é a causa mais frequente de demência,
acometendo, principalmente, idosos. Estudos mostraram que a DA representa mais
de 50% das causas de demência na população a partir de 65 anos, podendo
ultrapassar 60% dos casos entre as faixas etárias mais velhas – 70 anos ou mais
(GASCÓN-BAYARRI et al., 2007; PLASSMAN et al., 2007; BOTTINO et al., 2008). A

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DA consiste em processo neurodegenerativo que, inicialmente, acomete a região
hipocampal, e depois as áreas corticais associativas e implicam em déficit na
memória episódica de longo prazo e na memória de curto prazo. Em casos de início
precoce, antes dos 65 anos, os prejuízos de memória e de linguagem são mais
frequentes nas fases iniciais da doença e nos indivíduos acometidos mais
tardiamente ou entre aqueles que chegam às fases avançadas da doença surgem
sintomas psicóticos como delírios e alucinações (GIL; BUSSE, 2009). Além disto,
pacientes com DA podem apresentar prejuízos nas tarefas de nomeação, fluência
verbal, e vocabulário, e em consequência dos prejuízos cognitivos são acometidos
por graves e progressivos declínios da capacidade para realizar as atividades de
vida diária.
Veja alguns cuidados a seguir.
1) O critério para o diagnóstico clínico de doença de Alzheimer provável
inclui:
a) demência estabelecida por exame clínico e documentada por
testes neuropsicológicos;
b) déficit em duas ou mais funções da cognição;
c) declínio progressivo da memória e outras funções cognitivas;
d) ausência de distúrbio da consciência;
e) início entre 40 e 90 anos, mais frequentemente após 65 anos; e
f) ausência de doenças sistêmicas ou outras doenças cerebrais que,
por si, poderiam ser responsáveis pelos prejuízos progressivos de
memória outras funções cognitivas.
2) O diagnóstico de doença de Alzheimer provável tem como
características:
a) deterioração progressiva de funções cognitivas específicas como
linguagem (afasia), habilidades motoras (apraxia), e percepção
(agnosia);
b) prejuízo em atividades de vida diária e padrões alterados de
comportamento;
c) história familiar de distúrbios similares, particularmente se houver
confirmação neuropatológica; e
d) resultados laboratoriais de:

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  líquido cefalorraquidiano normal por técnicas padrão;
 padrão normal ou alterações inespecíficas no
eletroencefalograma, tais como aumento da atividade de ondas
lentas,
 evidência de atrofia cerebral na tomografia computadorizada
(TC) de crânio com progressão documentada por observação
seriada.
A segunda causa mais frequente de síndrome de demência em idosos é a
demência vascular (DV), cujo subtipo mais comum é a demência por múltiplos
infartos, que é resultante de efeitos de graves lesões tromboembólicas. Outros
subtipos de demência vascular são: as causadas por estados lacunares; por lesões
únicas em regiões específicas como tálamo, giro angular esquerdo, núcleo caudado;
por lesões extensas da substância branca e conhecida como doença de
Binswanger; por angiopatia amiloide e aquelas decorrentes de demência de
acidentes vasculares cerebrais (ROMÁN et al., 1993; ROMÁN et al., 2002;
TATEMICHI et al., 1993). O quadro de DV tem início abrupto após acometimento por
um acidente vascular cerebral ou um ataque isquêmico transitório e sua evolução
ocorre de forma flutuante ou com deterioração em degraus.
Existem diversos fatores de risco para DV, entre os quais estão: hipertensão
arterial sistêmica, diabetes, tabagismo, alcoolismo, doença cardíaca, aterosclerose,
dislipidemia e obesidade.
Outro tipo de demência é a chamada demência por corpos de Lewy (DCL),
que ocorre a partir da presença de corpos de Lewy em regiões corticais e
subcorticais do encéfalo. O quadro se manifesta com os seguintes sintomas:
flutuações do desempenho cognitivo e do nível de consciência; alucinações visuais
vívidas; confusão mental recorrente; e sintomas parkinsonianos, como rigidez e
distúrbio na marcha, podendo ocorrer quedas, síncope, perda transitória da
consciência, e delírios (CAIXETA, 2004). As flutuações podem ocorrer em intervalos
de dias, horas ou minutos. Os corpos de Lewy também podem surgir no processo de
envelhecimento normal do cérebro e estar presentes em pacientes acometidos pela
DA, mas sempre em quantidades pequenas se comparadas ao que se observa em
pacientes com DCL (TAVARES; AZEREDO, 2003).

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 Existem quadros de declínio cognitivo que ocorrem a partir de causas
tratáveis e são chamados demência reversível. A partir de um tratamento adequado
do agravo que levou aos prejuízos cognitivos é possível uma regressão do quadro
demencial, embora a minoria dos pacientes apresente uma recuperação completa
(FORNARI et al., 2010). São exemplos de causas reversíveis de demência: a
hidrocefalia de pressão normal; o hipotireoidismo, a deficiência de vitamina B12 ou
ácido fólico.
O líquido cefaloraquidiano (líquor) é produzido dentro dos ventrículos
cerebrais e, na ausência de patologia, flui através de vias de um ventrículo ao outro, e
então para fora do cérebro através da medula espinhal. Se houver alguma obstrução
das vias de drenagem do líquor, o fluido se acumula no cérebro, causando um
inchaço, a hidrocefalia. Em bebês, ocorre um alargamento da cabeça; nas crianças
mais velhas e em adultos não ocorre esse alargamento porque os ossos do crânio já
estão unidos e impedem essa expansão do fluido. Nos quadros clínicos em adultos
que apresentam a chamada hidrocefalia de pressão normal ocorre a presença de três
agravos: a demência, o distúrbio de marcha e a incontinência urinária. Nestes
quadros, a demência é de início insidioso e se apresenta, principalmente, com
alterações de memória (GALLUCCI NETO et al., 2005).
No quadro de alterações cognitivas decorrentes de hipotireoidismo observa-
se prejuízos da memória e da atenção; podendo ocorrer sintomas psicóticos
(RIBEIRA et al., 2004).
Em casos de deficiência de vitamina B12, as principais alterações cognitivas
são: prejuízos do funcionamento cognitivo global, lentificação mental, alterações de
memória; dificuldade de concentração.
Existem ainda outras causas que levam ao prejuízo cognitivo que podem
caracterizar uma de demência reversível, entre elas: traumatismo craniano;
exposição a metais pesados (arsênico, mercúrio, alumínio, lítio, chumbo); medicação
(TRIPATHI; VIBHA, 2009); e também quadros de infecções disseminadas pelo
sistema nervoso central. Em casos de infecção pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV) e a neurossífilis, por exemplo, é possível observar dificuldade de
concentração, prejuízos de memória e das funções executivas, além de distúrbios de
comportamento (RIBEIRA et al., 2004; GALLUCCI NETO et al., 2005).

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 Outra patologia que pode levar a graves alterações cognitivas e pode
demandar um diagnóstico diferencial da síndrome demencial em estágios iniciais é a
depressão. Em quadros de depressão grave é comum a presença de: prejuízos de
memória e de atenção; o rebaixamento da velocidade de processamento mental;
além de sintomas psiquiátricos como a irritabilidade; apatia; e as alterações de
aspectos da personalidade (FORNARI et al., 2010). Para os quadros em que as
alterações cognitivas de uma depressão se assemelham ao da síndrome demencial
utiliza-se os testes de funções executivas, tendem a não ajudar na diferenciação
entre pacientes deprimidos e aqueles com demência em fase inicial. Ao contrário, os
testes de atenção e de memória e reconhecimento verbal, principalmente, nas
tarefas que utilizam distratores entre as tarefas de evocações imediata e tardia, são
recomendados, pois indivíduos deprimidos tendem a armazenar a informação e
evocá-la após intervalo, diferente dos pacientes com demência, principalmente do
tipo Alzheimer, que esquecem a maior parte da informação após intervalo e
apresentam desempenho pior o teste de reconhecimento comparado aos deprimidos
(ÁVILA; BOTTINO, 2006).
É preciso considerar que em alguns casos a depressão pode ser um sintoma
da demência em sua fase inicial. Em pacientes, por exemplo, que declínio cognitivo
progride caracteriza-se a síndrome demencial não reversível e classificar este
quadro como uma pseudodemência seria um erro de diagnóstico (GANGULI, 2009).
Se sintomas depressivos são anteriores ao declínio cognitivo, mas este último
persiste, mesmo ao ser tratada a depressão, é preciso desconfiar da demência e
buscar sua verdadeira causa (FORNARI et al., 2010).

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6.2 DISTÚRBIOS ATENCIONAIS

6.2.1 Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) ou

Esse transtorno também é considerado uma síndrome disexecutiva, por conta dos
prejuízos no funcionamento executivo.

impulsividade persistentes (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2000). O

TDAH pode ser classificado em: 1) predominantemente desatento; 2)
predominantemente hiperativo-impulsivo; e 3) combinado.
A ausência dos sintomas graves de hiperatividade, mas persistência dos
déficits de atenção, caracteriza o subtipo predominantemente desatento, que é
também conhecido como Transtorno ou Dis (DDA).
O diagnóstico de TDAH ou DDA é feito a partir de avaliação clínica e no
caso de crianças implica em visita à escola e entrevista com pais e professores.
Os critérios da desatenção no caso do TDAH foram resumidos por Lopes
(2005, p. 66) da seguinte forma:

ou por uma incapaci

tem dificuldade para organizar tarefas e atividades; f) frequentemente evita,
ojeriza ou reluta se envolver em tarefas que exijam um esforço mental
constante (deveres de casa, escolares); g) frequentemente perde coisas
necessárias para suas tarefas e atividades (brinquedos,

rias.

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 O diagnóstico do TDAH ou DDA em adultos é mais complicado, pois os
sintomas de impulsividade e déficit de atenção apresentam maior diversidade de
manifestações como, por exemplo, a desorganização em atividades do trabalho e
problemas com a tomada de decisão sem medir as consequências. Além de serem,
frequentes, as comorbidades em decorrência do próprio TDAH e os prejuízos
funcionais na execução de atividades de vida diária. Nestes quadros com
sintomatologia diversa o diagnóstico diferencial com outros transtornos psiquiátricos
é imprescindível.
Entre as desordens mentais cujos sintomas podem ser confundidos com o
TDAH, principalmente, em adultos estão: depressão maior; transtorno de ansiedade;
abusos de substância; e os transtornos de personalidade Borderline e antissocial.
Avaliações das funções cognitivas, principalmente para identificação dos
prejuízos atencionais e das funções executivas bem como na manutenção de outras
funções diferenciando-se de como elas ocorrem nos demais transtornos mentais,
podem auxiliar no diagnóstico de TDAH em adultos.
Pacientes com TDAH tendem a apresentar baixo desempenho nos testes de
atenção e nas baterias frontais, mas tendem a um escore global nos testes
padronizados de inteligência o que demonstra prejuízo em funções específicas neste
transtorno.

6.3 DISFUNÇÃO EXECUTIVA

6.3.1 Síndromes disexecutivas

As desordens relacionadas aos lobos frontais são chamadas síndrome

disexecutias e seus sintomas podem variar em função da região do córtex frontal
que se encontra lesionada.

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6.3.2 Demências frontotemporais (DFTs)

As DFTs são síndromes neurodegenerativas ocasionadas por atrofia do lobo

frontal e/ou temporal e são marcadas por sintomas neuropsiquiátricos como as
alterações de comportamento, os distúrbios de personalidade; e prejuízos de
linguagem (MENDEZ et al., 2008). O mais comum é o aparecimento da doença na
meia idade. Entre as características diagnósticas estão: início insidioso e progressão
lenta; deterioração da conduta interpessoal; diminuição da higiene e do cuidado
pessoal; rigidez e inflexibilidade mental; embotamento emocional; perda de insight;
hiperoralidade; condutas perseverativas; redução progressiva da fala, estereotipada;
ecolalia; mutismo; e também podem aparecer sintomas afetivos (depressão,
ansiedade, hipocondria, apatia) (THE LUND; MANCHESTER GROUPS, 1994).
Mckhann et al. (2001) apresentam os seguintes subtipos de DFT:
 demência frontal;
 doença de Pick;
 doença do neurônio motor (esclerose lateral amiotrófica);
 demência semântica (que afeta primordialmente o lobo temporal);
 afasia progressiva primária não fluente.
Nos subtipos de degeneração dos lobos frontais (doenças de Pick e do
neurônio motor) é comum, logo no início da doença, observar mudanças de
comportamento social e da personalidade do paciente e nos aspectos cognitivos
serão predominantes os prejuízos das funções executivas. Nos subtipos de
demência semântica e de afasia progressiva são mais comuns os prejuízos de
linguagem (falhas de fonemas, dificuldades de nomeação e compreensão do
significado das palavras). Em todos os tipos de DFT, observa-se no estágio inicial da
demência uma preservação da memória, sendo este um sinal importante para
diferenciação deste quadro em relação aos outros tipos de demência). Nos estágios
avançados da DFT, o quadro apresenta semelhanças à DA, pois surgem os
prejuízos da memória, a incapacidade para aprender novas habilidades e alterações
nas demais funções cognitivas.

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 Alguns transtornos psiquiátricos também envolvem prejuízos das funções
cognitivas, alguns deles são: esquizofrenia, o transtorno obsessivo compulsivo, o
transtorno afetivo bipolar, transtorno do déficit de atenção/hiperatividade. Este último
será detalhado junto às desordens que levam a déficits atencionais. O diagnóstico
de transtornos psiquiátricos muitas vezes não demanda avaliação neuropsicológica,
visto terem outros sintomas que definem a presença do transtorno, sendo na maioria
das vezes em que se aplica a avaliação das funções cognitivas voltadas para
elaboração de programas de reabilitação.

6.4 DISTÚRBIOS DA LINGUAGEM

6.4.1 Afasias

As afasias ocorrem em decorrência de lesões nas regiões cerebrais

associadas à linguagem e são caracterizadas por prejuízos específicos, como no
nível fonético, sintático, semântico ou pragmático. O clínico especialista na terapia
com pacientes afásicos é o fonoaudiólogo. Contudo, para tratar a afasia é ideal o
trabalho de equipe multiprofissional.
Existem diferentes tipos de afasia, que são classificados de acordo com a
área onde a lesão está localizada (GOODGLASS; KAPLAN, 1984). Os principais
tipos de afasia são:
 afasias de Wernicke – lesão na área de Wernicke, caracterizada por
prejuízo da compreensão (oral e escrita), mas com a fala fluente apesar do
uso de circunlóquios e parafrasias, prejuízos na nomeação, etc.;
 afasia de Broca ou afasia motora – lesão na área de Broca,
caracterizada pela incapacidade de pronunciar as palavras na sequência e
no ritmo adequado, mas com compreensão da fala relativamente
preservada, além disto ocorre incapacidade de coordenação motora;
 afasia global – ocorrem lesões em várias áreas envolvidas na
linguagem, como no giro angular e na área de Wernicke. Características

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 marcantes são a estereotipia e outros comprometimentos graves de
compreensão (oral ou escrita);
 afasia de condução – a lesão ocorre no fascículo arqueado (região que
associa a área de Wernicke e a área de Broca) marcada pela incapacidade
na coordenação entre o raciocínio e as palavras expressas o que pode ser
percebido por sintomas como prejuízos em tarefas de repetição, ditados e
leitura em voz alta, presença de parafonias na linguagem espontânea, etc.;
 afasia transcortical sensorial – lesão do hemisfério dominante, no giro
temporal médio e inferior, caracterizada pela fala fluente, mas com uso de
jargões e pela presença de agnosias;
 afasia transcortical motora – lesão do hemisfério dominante na área
fronto-dorso-lateral e na área motora suplementar frontal, caracterizada pela
compreensão preservada, mas a fala não fluente marcada por dificuldades
de iniciar a fala, ecolalia, preseverações, parafrasias, etc.;
 afasia transcortical mista: lesão do hemisfério dominante na área motora
e na transcortical sensorial, caracterizada por hemiparesia à direita, ecolalia,
comprometimento da nomeação e da compreensão (oral e escrita), etc.
As afasias podem ser decorrentes de diferentes causas, algumas delas são:
tumores cerebral lesão do corpo caloso; acidente vascular cerebral (AVC);
traumatismo cranioencefálico; infecções (como a meningite); esclerose múltipla;
demências; transtornos do desenvolvimento psicológico; epilepsia, etc.
(JAKUBOVICZ; CUPELLO, 2005).

6.5 DESORDENS VISUOESPACIAIS E CONSTRUTIVA

Apraxia consiste na incapacidade para realização de gestos ou ato motores

simples, quando nenhuma disfunção motora ou sensorial está presente. Pode ser
uma apraxia ideomotora, quando se trata de incapacidade de execução de ato motor
simples; ou uma apraxia ideatória, quando a incapacidade é para organizar a
sequência lógica que envolve a execução de vários atos simples até se chegar ao
ato final pretendido (LEFEVRE; PORTO, 2006).

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 As alterações na organização e no reconhecimento dos estímulos
percebidos são conhecidas como agnosias. Segundo Cummings e Mega (2003),
agnosia é uma síndrome clínica na qual o indivíduo é incapaz de reconhecer um
material, um objeto, por exemplo, mesmo não apresentando qualquer
comprometimento da percepção sensorial do mesmo. As agnosias podem ser
visuais, táteis ou auditivas e ocorrem em decorrência de lesões nas áreas de
associação secundária do córtex cerebral.
Nas agnosias visuais, lesões cerebrais ocorrem nas áreas de associação
visual, sendo preservada a percepção do estímulo visual o comprometimento é no
estágio de reconhecimento daquilo que é visto. Na agnosia visual para objetos, por
exemplo, o indivíduo não consegue reconhecer um objeto quando este lhe é
apresentado, mesmo que seja capaz de descrever sua funcionalidade, sua forma ou
qualquer outra forma de identificação de um objeto conhecido.
Na chamada agnosia associativa a incapacidade de reconhecimento do
objeto pode ser percebida pelas inabilidades de: nomear um objeto; fazer imitações
de atos motores que demonstrem o uso de objetos; fazer categorizações e
associações semânticas com objetos.
Outros tipos de agnosias visuais são:
 agnosia para cores – o paciente pode não reconhecer as cores seja no
âmbito perceptivo ou no reconhecimento verbal e conceitual da cor, isto é,
pode negligenciar várias cores, enxergando por exemplo somente o preto e
o branco, ou não conseguir nomear as cores (anomia para cores);
 prosopagnosia – o paciente não consegue reconhecimento de uma face
conhecida. O paciente falha, não reconhece a face de seus próprios
familiares e nem mesmo a sua própria imagem é reconhecida. O paciente
pode reconhecer alguém pela voz, pela roupa que a pessoa está utilizando
em determinada ocasião, por exemplo, mas não consegue associar a face
de forma a discriminar as pessoas e reconhecer-lhes em momento posterior.
Agnosia auditiva ocorre quando o reconhecimento de sons está alterado. A
agnosia auditiva pode ser aperceptiva ou associativa. Na agnosia aperceptiva ocorre
a inabilidade para emparelhar sons idênticos; e na associativa, apesar de
emparelhar os sons, o paciente não consegue identificá-los, por exemplo, não
consegue atribuir a um carro o barulho de uma buzina. Este tipo de agnosia pode

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ser seletivo, não aplicando a todo tipo só, o paciente pode, por exemplo, ser capaz
de reconhecer músicas, mas não o barulho de animais; ou pode ser também musical
e o paciente não estar apto a reconhecer melodias, ritmo, duração, timbre. Está ou
não associada a afasia. Existem ainda relatos de agnosias que afetam a
identificação de quem fala – como na fonoagnosia, na qual a voz de um conhecido
não é reconhecida, assim como ocorre na prosopagnosia com as faces conhecidas.
Nas agnosias tácteis o indivíduo é incapaz de reconhecer objetos por meio
da percepção tátil (palpação). Um tipo específico da agnosia tátil é a
assomatognosia, que trata-se de incapacidade de reconhecimento do esquema
corporal.
A chamada negligência unilateral é o distúrbio no qual o indivíduo falha em
responder a estímulos em uma metade do espaço. Em testes de cancelamento ou
de cópia de figuras é possível perceber a presença deste tipo de negligência quando
o paciente executa a tarefa cancelando objetos somente em metade da folha ou se
copia o desenho parcialmente ignorando a metade direita ou esquerda da figura a
ser copiada (LEFEVRE; PORTO, 2006).

7 INTRODUÇÃO DA REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

7.1 OBJETIVO DA REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

A reabilitação neuropsicológica consiste no conjunto de intervenções

realizadas com o objetivo de melhorar os prejuízos cognitivos, emocionais e sociais
decorrentes de uma lesão encefálica de forma a auxiliar o indivíduo lesionado a
alcançar maior independência e qualidade de vida. Para alcançar este objetivo o
paciente coopera com os profissionais, familiares e demais envolvidos na
reabilitação no intuito de tratar ou aliviar deficiências cognitivas resultantes do dano
neurológico (WILSON, 2003).
Na reabilitação voltada para a adaptação do indivíduo à sua nova condição
de vida, como no caso de sequela pós-lesão cerebral, o objetivo será lidar com as

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limitações ou com as alterações comportamentais apresentadas pelo paciente em
seu contexto cotidiano. Neste tipo de reabilitação, é comum empregarmos
estratégias como orientações educacionais, compensação com uso de recursos
externos e as modificações ambientais. Entre alguns dos recursos utilizados,
principalmente para reabilitação da memória, da atenção e do funcionamento
executivo, estão: uso de dispositivos eletrônicos (alarmes, telefones celulares,
computadores, gravadores, calculadoras, etc.); técnicas escritas (agendas, quadros
e bilhetes de anotações com recados e listas, calendários, cartazes etc.). Dessa
forma, procura-se tornar o meio mais seguro ao paciente, minimizando. Entre as
estratégias de modificações, estão: redução de estímulos irrelevantes nos locais
(cômodos, armários, gavetas) onde são guardados objetos de uso frequente (óculos,
chaves, etc.); uso de listas para execução de tarefas que demandam sequê

rte determinante da eficácia de técnicas de reabilitação que

envolvem mudanças no ambiente do paciente. Com uso de mecanismos externos e
compensatórios um paciente, mesmo ainda tendo déficits cognitivos, torna-se capaz
de lembrar e planejar seus compromissos e atividades fundamentais de seu
cotidiano. Neste sentido, uma das técnicas mais utilizadas em reabilitação é a
aprendizagem sem erro, que consiste em possibilitar que o paciente adquira a
habilidade de completar determinada tarefa, evita-se os erros que normalmente são
comuns na aprendizagem, o que é conseguido a partir da execução passo a passo
do que é pretendido. Para auxiliar os passos corretos são oferecidas as respostas
corretas, de forma que as erradas não sejam consolidadas nas etapas do processo
de aprendizagem.

otimização de diversas funções cognitivas ou estar voltada para um foco específico

(reabilitação apenas da memória ou da atenção, por exemplo). Além disto, existem
programas elaborados para a intervenção individual e também para o trabalho em
grupo, sendo que para o segundo é preciso bastante homogeneidade na demanda
dos participantes. A partir da avaliação neuropsicológica identifica-se o melhor
formato de intervenção.

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FIGURA 18 - MODELO DE REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

FONTE: Gindri et al., 2012, adaptada de Wilson e Gracey, 2009.

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 Um programa de reabilitação neuropsicológica inclui os procedimentos
realizados junto ao paciente e também as orientações de manejo que devem ser
conduzidas com familiares/cuidadores. Gindri et al. (2012) apresentaram um modelo
de reabilitação neuropsicológica (Figura 18) e destacaram as seguintes etapas em
uma reabilitação neuropsicológica:

2. Suporte aos problemas cognitivos de base.

Sobre os fatores a serem considerados na reabilitação, Santos et al. 2008, p.

21) afirmaram:

[...] as possibilidades e eficácia do tratamento dependem não apenas do

insight, nível decisório e motivação, mas também da etiologia e localização
da lesão, extensão e severidade do comprometimento, a idade e o tempo
decorrido desde o inicio da patologia, curso de progressão da doença,
condições ambientais, estilo pré-mórbido de vida, saúde física, educação,
nutrição, profissão, dentre outros.

Outros fatores que devem ser considerados e podem auxiliar na eficácia do

programa de reabilitação são: metas terapêuticas de acordo com as metas pessoais
do paciente; incentivo de emoções positivas e a busca de melhora de crenças do
paciente sobre si e sobre seu próprio desempenho (autoeficácia).

7.2 ORIENTAÇÕES À FAMÍLIA DO PACIENTE E O ENCAMINHAMENTO PARA

REABILITAÇÃO

A avaliação neuropsicológica determina e auxilia no tipo de reabilitação que

deve ser oferecida ao paciente. A avaliação e reabilitação, como visto anteriormente,
depende da identificação de quais habilidades cognitivas e funcionais estão
prejudicadas e também preservadas e do que se pretende modificar a partir da
situação observada. Sendo assim, pessoas próximas ao paciente (familiares,
amigos, cuidadores) correspondem à fonte de informação que auxiliarão na
identificação de sintomas e sinais essenciais para elaborar o diagnóstico e à fonte

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99
de suporte estrutural e emocional que interfere na elaboração de metas e estratégias
do programa de reabilitação neuropsicológica. Por isto, a família e os cuidadores do
paciente devem acompanhar todo o processo, recebendo orientações sobre o que
estão vivenciando e como podem auxiliar o paciente e a si mesmos durante o
tratamento.
A complexidade do cuidado em reabilitação neuropsicológica é, em geral,
atendida por equipe multidisciplinar incluindo médicos, enfermeiros, psicólogos,
terapeutas ocupacionais, cuidadores formais etc. Assim, uma vez concluída a
avaliação, o profissional que avaliou deve orientar o paciente e seus
familiares/cuidadores sobre a forma de tratamento mais adequada e, prevendo
sempre uma intervenção multidisciplinar, encaminhá-los para atenção de outros
especialistas que possam atender às demandas específicas do paciente avaliado.
A equipe deve estar preparada para identificar agravos comuns também nos
cuidadores. Entre os comprometimentos mais frequentes em familiares/cuidadores
estão: a depressão, o estresse e a sobrecarga. Sempre que identificados estes
agravos, a equipe deve oferecer as devidas intervenções (diagnóstico, medicações,
terapias individual ou em grupos, etc.) ou fazer o encaminhamento para outros
profissionais.
No cuidado emocional, as habilidades de comunicação da equipe de
saúde constituem uma medida terapêutica eficaz e contribuem para (DE SOUZA;
SARAN, 2012):
 conhecer melhor o paciente/família (problemas, anseios, temores,
expectativas, valores culturais e espirituais) e, assim, oferecer medidas de
apoio;
 tornar a relação entre profissionais e paciente/família mais direta e
interativa, pautada na ajuda efetiva, confiança mútua e sinceridade;
 informações verdadeiras, passadas de modo delicado e progressivo,
com clareza, compaixão e empatia, facilitam as tomadas de decisão;
 diminuição do estresse psicológico e emocional vivenciado por aquele
núcleo familiar;
 otimizar o processo de retomada da autonomia e independência por
parte do paciente, quando possível;
 facilitar o alívio de sintomas e melhora da autoestima do paciente;

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100
  identificar o que pode aumentar o bem-estar;
 oferecer oportunidades para a resolução de assuntos pendentes
(despedidas, agradecimentos, reconciliações);
 em casos de patologia progressivas e degenerativas, auxiliar o paciente
e familiares no bom enfrentamento e na vivência do processo de morte.
Concluindo, os pacientes neurológicos e seus familiares, muitas vezes,
precisam enfrentar a incapacidade física e demandam, além da intervenção em
reabilitação, uma assistência emocional. Além disto, profissionais que acompanham
quadros progressivos e degenerativos podem acompanhar as famílias até o
processo de finitude do paciente de forma que devem estar preparados para auxiliá-
los seja para possibilidade de cura ou para possibilidade de um tratamento contínuo
e desgastante. Por isto, é necessário pensar o cuidado do ponto de vista técnico e
também emocional.

8 CONCLUSÃO

Os conhecimentos produzidos pela neuropsicologia, na atualidade, são

empregados nos campos científico e profissional. Junto à ciência, a neuropsicologia
contribui para o avanço do conhecimento das relações entre o cérebro e o
comportamento. No âmbito profissional, a avaliação e a reabilitação neuropsicológica
consistem em estratégias de auxílio diagnóstico e de tratamento em diversas
patologias que envolvem o comprometimento do sistema nervoso central.
Neste curso foram descritas as principais atuações da neuropsicologia no
âmbito profissional, enfatizando aspectos da avaliação neuropsicológica de adultos e
idosos e descrevendo brevemente intervenções conduzidas a partir da reabilitação
neuropsicológica. Para esta atuação, existem hoje diversos instrumentos e testes e
aqui foram apresentados alguns dos mais utilizados e já padronizados para uso no
Brasil, bem como a fonte de aquisição dos mesmos. Contudo, é importante destacar
que ainda existe uma carência de instrumentos validados para as diversas faixas
etárias e níveis de escolaridade da população brasileira. Muitas vezes, é necessário,

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101
que o clínico utilize as tabelas de correção de grupos próximos ao paciente avaliado
quanto às suas características de idade e escolaridade.
No âmbito da pesquisa, a validação de testes é um dos grandes desafios
dos pesquisadores brasileiros na área da neuropsicologia. A maioria dos testes
padronizados devem ser adquiridos junto às editoras que possuem os direitos
autorias sobre os mesmos. Existem outros instrumentos, além dos mencionados
aqui, e espera-se com a bibliografia indicada ter oferecido a fonte de consulta
necessária para que o leitor obtenha estas informações.
O resumo das patologias descritas aqui visou apresentar as principais
demandas clínicas voltadas para área diagnóstica da neuropsicologia na atualidade.
Então, a partir da apresentação dos quadros clínicos e formas de avaliação e de
reabilitação neuropsicológica espera-se a compreensão sobre os recursos utilizados
pela neuropsicologia para auxiliar o indivíduo com lesão cerebral a
recuperar/desenvolver sua independência e autonomia e a melhorar sua qualidade
de vida e de seus familiares.

FIM DO MÓDULO IV

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