Perio na odontologia restauradora

A prótese, a dentística, o implante e a ortodontia estão muitas vezes ligados e dependem da

periodontia para o sucesso de seus tratamentos.

Prótese Implante
Perio
Ortodontia
Dentística

Temos três tipos de pacientes:

1. Quando o paciente chega no consultório para tratamento periodontal e após esse

tratamento periodontal ele precisar de tratamento protético, eu digo que esse
paciente é um paciente periodontal-protético.
2. Quando o paciente já chega no periodontista fazendo uso de prótese, ele passa a ser
um paciente protético-periodontal. Vamos tratar a parte periodontal e encaminhar
para o protesista para eventual troca das próteses.
3. Quando recebo um paciente para fazer uma cirurgia pré-protética (como aumento de
coroa clínica por exemplo, para colocação de coroa total, ou um paciente que durante
o preparo para coroa clínica total teve seu espaço biológico invadido), esse é o
paciente de cirurgia pré-protética.

Com relação ao biotipo Gengival:

Para determinar se uma gengiva é fina ou espessa e qual a qualidade do tecido gengival,
existem algumas observações que podem ajudar, porém não são 100% fiéis. Apenas a
tomografia tipo Cone Beam para avaliação de tecidos moles é fiél.
Precisamos avaliar esses três tópicos:

1. Qual a espessura gengival no sentido vestíbulo-lingual,

2. Qual a altura de gengiva inserida (altura) (tecido queratinizado) e
3. Qual a espessura óssea (largura de osso) desse paciente
Essas três características reunidas me dizem se essa gengiva é fina ou é grossa e qual a
qualidade dela.

Em Laboratório, para pesquisas, é utilizado um espaçador digital endodôntico (é como uma

agulha, igual a uma lima), esse espaçador tem um cursor como as limas endodônticas. Ao
inserir esse espaçador na gengiva do paciente anestesiado, o cursor vai subir e com isso, ele
me dará a espessura da gengiva.
Para determinar a espessura da gengiva: Na clínica essa medição é feita com sonda
milimetrada. Anestesio o paciente e introduzo a sonda milimetrada na gengiva, a sonda já me
dará a espessura da gengiva no local de inserção. Uma gengiva com 2mm é considerada média,
mais para fina. Com 3mm a gengiva já é considerada espessa.

Para verificar a espessura óssea, somente solicitando uma tomografia. O RX trabalha

bidimensionalmente e, portanto, não me dá espessura de osso.

A tomografia é muito boa pois me fornece dados de maneira segura. Para realizar a
tomografia, é necessário que o técnico use um expandex para que na imagem a gente possa
seguramente saber o que é tecido mole gengival e não lábio. Se o expandex não é utilizado o
lábio se mistura a gengiva no resultado do exame pois ambos são tecidos moles.

A tomografia não é radiolúcida ou radiopaca. Ela é hipodensa ou hiperdensa. E o tipo de

tomografia a ser solicitada é a tomografia computadorizada Tipo Cone Beam para avaliação de
tecidos moles.

A tomografia me fornece a espessura gengival, espessura óssea, vejo o

tamanho da coroa anatômica do paciente que é diferente da coroa clínica
e também visualizo o espaço biológico. (pergunta de prova)
Se na tomografia eu visualizo uma medida de 1mm Da crista óssea até a junção cemento-
esmalte, ao planejar uma cirurgia, eu consigo saber que vou ter que retirar 2mm de osso para
que o meu espaço biológico seja formado com 3mm.

O tamanho da coroa anatômica é importante de ser conhecido pois, em um paciente que quer
corrigir um sorriso gengival (por exemplo) eu consigo saber quanto posso retirar de gengiva
sem expor a junção cemento-esmalte. Eu também consigo saber o tamanho da coroa
anatômica através de sondagem da crista óssea (que é introduzir uma sonda no paciente
anestesiado para achar a crista óssea e então saber a medida da inserção desse osso) porém
esse método não é 100% seguro. O mais confiável é mesmo a tomografia.

Detalhe: Em Uma gengiva fina consigo visualizar o instrumento abaixo da gengiva.

A forma geométrica dos dentes também dá indícios sobre o tipo de

gengiva.
Dentes quadrados: existe a tendência da gengiva ser grossa
Dentes Ovais: Possuem aspecto de gengiva espessa porém, ela é fina.
Dentes Triangulares: existe tendência a gengiva ser fina
O método visual apenas dá uma ideia.
Se a gengiva é fina, o osso que esta por baixo também é fino. Se a gengiva é grossa, o osso
também será grosso.

Uma gengiva inserida é saudável apresentando qualquer medida, porém uma gengiva inserida
mais larga, está mais distante da mucosa alveolar e qualquer doença periodontal será menos
danosa pois demorará mais para atingir o osso alveolar.
Em dentes hígidos, qualquer medida de gengiva é adequada, porém em prótese por exemplo,
é necessário ao menos 2mm de gengiva inserida. 1mm pode ser saudável, mas já não ideal
para uma prótese fixa. Uma coroa total necessita de pelo menos 2mm de gengiva inserida na
área da coroa para dar mais estabilidade a longo prazo e evitar a retração (recessão) gengival.
Se o paciente não tiver essa medida, haverá maneiras de se aumentar essa área, como enxerto
de gengiva ou aumento de coroa clínica, por exemplo.
Conseguimos medir a gengiva inserida com a sonda milimetrada indo da ranhura gengival livre
até a linha muco-gengival.

Gengiva Espessa Gengiva Fina

Fibrose e edema Colora çã o avermelhada na

Inflamação tec. Mole margem
Sangramento a sondagem

Inflamação tec. duro Perda óssea associada à Perda óssea associada à

bolsa periodontal recessão gengival

Aumento de coroa Previsibilidade de Previsibilidade de

clínica cicatrização estável cicatrização instável

Cicatrização de Pouca atrofia óssea Reabsorção no sentido

rebordos pós- apical e lingua!
exodontias

Inflamação em tecido mole (gengivite) na gengiva espessa, vou ter hiperplasia e sangramento
a sondagem. A gengiva fina só vai ficar vermelha e sem sangrar.

Inflamação em tecido Duro (periodontite) na gengiva espessa, tem perda óssea e bolsa
periodontal pois como a gengiva é espessa (grossa), ela se mantém no lugar, o osso vai sendo
perdido e a gengiva “fica parada” e por isso se forma a bolsa periodontal. Na verdade, o osso
reabsorve de maneira mais rápida que a gengiva, então ocorre a formação de bolsa e apenas
tempos depois a gengiva retrai. Em uma gengiva fina, a perda óssea e a perda de gengiva
acontecem simultaneamente. Por isso ocorre recessão gengival.

Em cirurgia como aumento de coroa por exemplo, a gengiva fina requer mais cuidado pois ela
pode se romper com mais facilidade, isso pode gerar um dano para o paciente, principalmente

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em área estética. É necessário delicadeza para trabalhar. A cicatrização é mais instável. A
gengiva mais grossa se recupera com mais facilidade.

Em exodontia, uma gengiva espessa gera menos atrofia, menos reabsorção óssea. Já em uma
gengiva fina ocorre maior reabsorção óssea no sentido apical e lingual.

Qual a importância de ter uma gengiva inserida de qualidade em volta do

dente que vai receber uma prótese?
● Dar maior estabilidade à restauração (necessário 2mm de gengiva inserida ao redor de
uma prótese)
● Facilita a moldagem
● Facilita a confecção de provisórios
● Diminui o risco de ter exposição do preparo (ex: É feita uma coroa total de um central
(21) e dois meses depois o paciente volta com recessão gengival porque não foi visto
anteriormente que aquele paciente tinha uma gengiva fina... para corrigir esse
problema, ou terá que ser feito uma aumento de coroa clínica no elemento 11, que vai
sofrer exposição de raiz como o 21 e então teremos que fazer duas coroas totais, ou o
21 terá que ser tracionado por ortodontia. Ou seja, um planejamento ruim, com
certeza vai nos dar prejuízo.

Num preparo para coroa total, podemos fazer alguns tipos de término:
1. Preparo supragengival, é aquele em que o preparo está acima da gengiva, porém ele
não é estético, pois mostra a linha entre a raiz e a coroa total.

2. Preparo Intrassulcular, onde o preparo da coroa total estará inserido dentro do sulco.
Isso não é prejudicial pois a área do sulco é solta, não está colado no dente e por isso
pode-se trabalhar dentro dele sem gerar nenhum tipo de dano.

3. Preparo à nível gengival, onde o término coincide com a gengiva. No mesmo nível da
margem.

4. Preparo Subgengival: esse não se deve usar pois nele o preparo estaria sendo feito
dentro do espaço biológico.

OBS: Em prótese fixa, quando formos confeccionar o preparo, nunca podemos nos
esquecer de acompanhar a altura da gengiva! Lembrar que nas proximais temos a
área de Cool, não queratinizada e que o formato da gengiva nessas áreas é diferente
da vestibular e da lingual, se não respeitarmos isso, iremos invadir o Espaço
Biológico e o paciente terá que ser encaminhado para a Perio!
Espaço Biológico: é a distância compreendida entre a porção mais coronária
do Epitélio Juncional até a Crista óssea.

Cl drfeso
Sulco Gengival 0.69 mm
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mmmL • Gengiva
Epit élio
do Sulco Sulco Ma

E Epitélio
Oral
Epitélio
Juncional í //; /
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— 0.97 mm
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Inser çã o
Conjuntiva ibras
1,07 mm Cológcna
Tec.
Conjuntivo
Adjacente Cristãs
Epiteliais
Ligamento
Periodonta Papilas de
Osso !" Tec. Conju
r

Espa ç o Biológico Histológico = 2mm

É composto
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pelo Epit
r •
é lio Juncional + Tecido Conjuntivo
ííVVVWVWAíWWV J
+ Sulco
É a porção dento-gengrval

Espa ço Biol ógico Clí nico = 3mm

O Espaço Biológico Clínico mede aproximadamente 3mm = 0,7mm de sulco+0,97mm de
epitélio juncional + 1,07mm de tecido conjuntivo.
O dente é envolvido pelo espaço biológico e esse espaço é inviolável pois ele é “grudado” no
dente. Não deve haver nada entre o dente e o espaço biológico. Já na área de sulco podemos
trabalhar.
Em um sulco de 0,7mm pode-se trabalhar 0,5mm, sempre devemos deixar alguns milímetros
de margem de segurança. Esse valor 0,7mm é uma média, então NA MÉDIA podemos
trabalhar até 0,5mm dentro do sulco. (questão de prova)
Um paciente que apresente sulco maior que 3mm (que é máximo considerado normal, e não
bolsa periodontal), com 4,0mm por exemplo, pode-se trabalhar até em torno de 3,5mm,
porém é necessário lembrar que quanto mais profundo o preparo dentro do sulco, maior a
dificuldade do paciente em higienizar adequadamente aquele local e maior o risco de
desenvolver doença periodontal no local. Lembrando que a escova de dente consegue entrar
apenas 1mm dentro do sulco, sendo assim, somente a escova não seria suficiente para fazer a
higiene até esse preparo profundo.

Quando sondamos um paciente, podemos encontrar sulcos de tamanhos variados. Até 3mm
considera-se esse sulco saudável, acima dessa medida, provavelmente já será uma bolsa
periodontal ou um sulco profundo devido a uma doença periodontal que já foi tratada. O que
me confirmará isso será a radiografia.

Num dente hígido, o espaço biológico vai da junção cemento-esmalte até a crista óssea. Na
tomografia são essas estruturas que eu devo buscar enxergar.

Não se pode restaurar um dente onde a cárie esteja invadindo o espaço biológico. Num caso
onde a cárie esteja invadindo, por exemplo, 1mm do espaço biológico, será necessário fazer
um aumento de coroa clínica por ostectomia ou tracionamento ortodôntico (lembrando que
gengivectomia não restabelece espaço biológico), nesse aumento de coroa por ostectomia
deverá ser retirado apenas 1mm de osso (que é a medida que a cárie está invadindo do espaço
biológico) pois, retirando-se 1mm de osso, aumenta-se o tamanho do sulco gengival e com
isso, a cárie ficará fora do espaço biológico e poderá ser restaurada normalmente.

Com relação a adaptação Cervical ideal:

Existem 3 possibilidades:

1. Degrau Positivo, onde existe excesso de material restaurador, esse degrau cria um local
para acúmulo de placa.
2. Degrau Negativo, onde existe a falta de material restaurador, também cria acúmulo de
placa.
3. Abertura Cervical, onde existe um espaço vazio entre o dente e a resina, a sonda
“agarra” no local. É o mais prejudicial pois existe entrada de alimento por essa
abertura.
4. Adaptação Ideal: é aquela onde a sonda desliza entre a coroa e a raiz.
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A cunha é necessária para que essa adaptação da resina ou do preparo da prótese com a
parede gengival ocorra de maneira correta. A distância permitida é de 80 micrômetros e esse
espaço será preenchido pelo cimento. Ao passar a sonda exploradora, ela desliza sem agarrar
em nada.

Com relação ao contorno da Restauração:

É necessário respeitar o Perfil de Emergência. Ao se examinar a raiz de um elemento dentário,
percebe-se que a raiz tem uma forma e que, ao sair do álveolo e se transformar em coroa,
apresentará um maior volume na região cervical. Essa região é chamada de Perfil de
Emergência, que é onde o dente deixa de ser raiz e passa a ser coroa.
Quando uma restauração for ser confeccionada, é preciso acompanhar o Perfil de Emergência
porque:

1. Dente muito volumoso com excesso de material restaurador na região cervical, facilita
o acúmulo de alimento na cervical e isso vai gerar dano ao periodonto.
2. Dente muito estreito, faltando material restaurador, vai gerar dano ao periodonto pois
o alimento vai direto para a região do sulco.

Quando mastigamos o alimento escoa, se o perfil de emergência estiver correto, o alimento

seguirá seu fluxo natural. Porém se o perfil de emergência estiver com subcontorno, o
alimento vai direto para o sulco, como o sulco não é queratinizado, ele tem menos resistência
e, com o alimento ficando impactado na região do sulco, isso vai acabar gerando uma
inflamação.
Por isso, respeitar o Perfil de Emergência é necessário para a manutenção do periodonto
sadio.

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Quais os objetivos em relação aos Pontos de Contato?

Em relação a periodontia, os pontos de contato são importantes porque dentes que não
possuem pontos de contato migram. Se houver doença periodontal eles migrarão ainda mais,
tanto nas proximais como extruindo do alvéolo. Devolver o ponto de contato é fundamental.

O ponto de contato também protege a papila gengival que está logo abaixo dele, impede
também a impactação alimentar nas áreas interproximais e promovem estabilidade oclusal.
A impactação de alimento vai gerar uma inflamação que é a gengivite e, em seguida pode se
transformar numa periodontite, tudo isso pela ausência do ponto de contato. Além disso, a
falta de contato ajuda a agravar a periodontite; a perda de osso acontece mais
aceleradamente.
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Papila Gengival

Um dos problemas encontrados na perio é como fazer crescer papila, principalmente entre
duas coroas, dificilmente se consegue 100% de papila fechando o espaço.
Existe uma regra para se conseguir devolver papila:

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Se mantivermos uma distância de 5mm do ponto de contato dentário até a crista óssea, 100%
do espaço da papila será recoberto. Quanto maior esse espaço, menor a porcentagem de
papila fechada iremos ter. Quanto maior for essa distância, maior a chance do Black Space
acima da papila.
Ao se trabalhar com prótese, precisamos observar essa medida fazendo as próteses
provisórias deixando esse espaço de 5mm pois em poucas semanas a papila crescerá e fechará
esse espaço papilar.
OBS: onde não há papila, chamamos de Black Space.
Em um espaço maior que 5mm também vai haver crescimento de papila porém não vai fechar
mais do que 5mm.
Por isso quem tem periodontite e possui crista óssea muito distante do ponto de contato
dental vai ter Black Space e não há o que ser feito para corrigir isso.
Em um diastema, podemos fechar o espaço com resina e confeccionar o ponto de contato
mais acima, tentando aproximar o máximo possível da medida de 5mm para que haja
crescimento de papila ajudando a fechar o local e deixando mais estético.
Restaurações Provisórias
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Elas devem:
1. Estabilizar os dentes que tem mobilidade, por exemplo: um dente com periodontite e
sem contato oclusal, é um dente solto na boca. Tratando o periodonto e devolvendo o
ponto de contato, esse dente tende a estabilizar.
2. Estabelecer uma oclusão fisiológica que seja funcional para o paciente
3. Estabelecer um contorno fisiológico pois conforme o provisório fica em contato com a
gengiva, aquele tecido vai se adaptando em volta do provisório e já vai estar dando
formato para a gengiva receber a coroa final.
4. Simplifica a terapia periodontal pois uma restauração que esteja dificultando a
raspagem, é possível remover essa restauração, confeccionar um provisório e com isso
facilitar a raspagem.
5. Aperfeiçoar a estética, o contorno vai ficando estético.
6. Criação de um modelo para o trabalho definitivo pois o provisório fornece uma réplica
de como vai ficar o trabalho final.

O periodontista precisa conhecer o que há no mercado que facilite a higiene oral do paciente e
poder orienta-lo da melhor maneira possível.

Pacientes de Cirurgia pré-protética:

1. Gengivectomia
2. Aumento de coroa clínica
3. Cirurgias Muco-Gengivais.