Lissandra Agra Simionatto I 9° semestre- Periodontia I N2- INTEGRATIVA I Turma VI 1

PROFESSORA LUÍSA VALLE- 1° CONTEÚDO

Cirurgias periodontais ressectivas e regenerativas: do

diagnostico à prática clínica
CIRURGIAS RESSECTIVAS EM PERIODONTIA Melhorar o formato das áreas para o paciente ter melhor estética e função,
melhorando a higienização.
São aquelas nas quais há a necessidade de corte,
 Obter uma condição anatômica para permitir o
amputação ou excisão dos tecidos periodontais, as
controle do biofilme
quais podem ser tecidos gengivais, ósseos ou estruturas
 Aumentar a coroa clínica (estética, pré-protética) e ou
dentárias.
restabelescer os tecidos de inserção supracrestal.
Objetivo: proporcionar formas de alterar o meio
anatômico bucal e melhorar a habilidade do paciente • Contra-indicações
de manter um efetivo de manutenção da higiene oral.  Controle de placa deficiente realizado pelo
Se o paciente tem uma hiperplasia ele não consegue higienizar muito bem. paciente
Remove o contorno gengiva, para melhorar o acesso a aquelas áreas.
Se fizer pode piorar o quadro
Bolas periodontias profundas: algumas precisam de cirurgias ressectivas
para diminuir o seu tamanho.  Não colaboração do paciente com o plano de
tratamento sugerido
Remover um pouco dos tecidos para que o paciente consiga entrar com uma
escova interdental em uma área interproximal.  Bolsas com profundidade rasa
 Defeitos teciduais, no tecido mole ou duro, que
EXAMES E PLANO DE TRATAMENTO PARA CIRURGIA
podem ser corrigidas por terapia regenerativa
RESSECTIVA
Se tem como regenerar, não se remove
 Profundidade de sondagem
 Espessura gengival  Doença em estágio avançado
Periodontite estágio III ou IV descontrolado
Se tem gengiva fina, tem que preservar em altura pois tende a ser perdida
mais rápida.
 Comprometimento estético inaceitável
 Quantidade de gengiva inserida Dente grande e outro pequeno

Não adianta tirar gengiva de um paciente que já tem pouca gengiva.

 Doença sistêmica não controlada
 Anatomia dos defeitos ósseos Hipertenso ou diabético descompensado – até 200 pode realizar
intervenções odontológicas
Em vez de tirar, tem outro tratamento que possa regenerar?

CARACTERÍSTICAS DE NORMALIDADE DA GENGIVA

• Indicações
 Eliminar ou reduzir bolsas periodontais
Era mais usada antigamente, hoje mantemos esse tecido mesmo que doente
para salvá-lo

 Melhorar o acesso para remoção do cálculo

dentário
Aspecto casca de laranja; Tom rosa da gengiva; Contorno festonado;
Tira o colarinho da gengiva doente e faz um retalho total para raspar Margem gengival firme. Tem que levar essas características para um
paciente que vai fazer a cirurgia de gengiva.
 Obter uma morfologia que suporte as demandas
funcionais
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Não é doença é uma condição periodontal, é uma pigmentação na gengiva

do paciente que tem excesso de melanina.
Muitas vezes por abscesso ou alguma coisa específica no local e muitas
Pigmentação melânica – realiza o peeling gengival (considerada uma vezes tem o desenvolvimento muito rápido.
cirurgia ressectiva).
4. Aumento gengival medicamentoso
BOLSA PERIODONTAL
A bolsa periodontal é mostrada pela OS, a bolsa é perda de suporte, como
no caso de uma periodontite.

PODE CAIR NA PROVA

Bolsa Falsa: Migração coronal da

margem gengival, sem perda de inserção
periodontal. PARA CADA UM DESSES TÊM-SE UM TRATAMENTO.

Não se perdeu tecido, a gengiva que cresceu demais.
Verdadeira: quando se tem um sulco mais profundo que
vai ser resultado da perda óssea, ou seja, perdeu-se
inserção, criando espaço entre o epitélio do sulco e o
dente.
Muitas vezes vamos mandar para o médico para trocar o medicamento, e
ao se trocar o medicamento pode melhorar/diminuir a inflamação.
Exemplo: Bolsa falsa causada por medicamento, essa bolsa falsa cresceu e
bem inflamada e o paciente não consegue higienizar, com isso, inflama por
acúmulo de placa (inflamação gengival secundária).

ETIOLOGIA DOS AUMENTOS GENGIVAIS Sempre radiografar quando tem uma PS>3mm para confirmar se é uma
bolsa verdadeira ou uma bolsa falsa.

Tem-se várias causas:

Bolsa verdadeira: Migração apical do
1. Por falta de higiene epitélio juncional em função da perda
de inserção periodontal.
Perdeu tecido periodontal, quando te perda de inserção
tem bolsa verdadeira, quando não tem ou tem PS alta
mas não tem perda de inserção e só um deslize coronal
da margem gengival.

A bolsa verdadeira ela pode ser dividida em:

Supraóssea: já se teve uma perda de inserção, mas

2. Respiração bucal perde-se osso em altura. Ele diminui
como um todo, como na foto acima.

Infraóssea: muitas vezes está ligada a um

defeito ósseo vertical. Não perde em
altura, perde em espessura. Osso vai
ficando mais fino, como na foto ao lado.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
O paciente não consegue respirar pelo nariz e todas as trocas de oxigênio e
gás carbônico ficam deficientes e muitas vezes provocam o crescimento FASE CIRÚRGICA DA TERAPIA PERIODONTAL
desse tecido.

3. Aumento inflamatório agudo

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Quando entra na fase cirúrgica, você já tentou raspar e precisa conhecer o O retalho que mais se utiliza é o retalho de Widman Modificado, tira a parte
defeito para saber o que tirar. doente da gengiva, faz um retalho total e aí raspa.

Consiste em técnicas executadas para tratamento da Objetivo: oferecer acesso cirúrgico alternativo a bolsa
bolsa periodontal e correção de problemas periodontal para que sejam realizados raspagem e
morfológicos relacionados, denominados defeitos alisamento corono-radicular a campo aberto.
mucogengivais.
Contra-indicação: áreas onde a exposição radicular
Objetivo: provocaria problemas estéticos.

 Eliminar as alterações patológicas nas paredes da
bolsa periodontal
 Criar um estado estável de fácil manutenção
 Se possível, promover regeneração periodontal
Não vai oferecer em dente anterior porque se tirar um pedaço do
periodonto, retalho total e raspar corre risco de ter recessão. Então primeiro
cuida do tecido e depois opera.

Eliminação da bolsa periodontal X Manutenção d

abolsa periodontal
Saber equilibrar e analisar o que é melhor naquele momento: paciente vai
saber higienizar essa bolsa? É melhor ele ficar com periodonto reduzido?
Ou então talvez vá conseguir ter um equilíbrio de tudo.

INDICAÇÕES PARA CIRURGIA PERIODONTAL

 Áreas com contornos irregulares

 Impossibilidade de descontaminação completa das
Primeira incisão é o bisel interno com a lâmina no sentido do dente onde
raízes exciso a parte doente, corta e deixa livre e com isso o tecido vai cicatrizar.
 Envolvimento de furca grau II e III Da primeira foto para a última tem uma pequena contração da gengiva.
Tem que informar isso para o paciente.
 Bolsas intraósseas posteriores
 Inflamação persistente em áreas de bolsas Aumento de coroa clínica:
profundas a moderadas

CIRURGIAS RESSECTIVAS

• DE TECIDO MOLE

Curetagem gengival:

“Raspagem da parede gengival de uma

bolsa periodontal para remover o tecido
de granulação cronicamente inflamado”
Parte ativa da cureta virada para gengiva. Raspa o
Sem invasão é quando tem uma hiperplasia, por exemplo. Tira-se só a
tecido de granulação e depois ele cicatriza.
gengiva. Quando invade o espaço biológico precisa tirar osso. Ambos têm
tratamento cirúrgico e não-cirúrgico.

Exemplo de procedimentos básicos não cirúrgicos: um provisório bem

Raspagem em campo aberto (RWM- retalho de posicionado, ele faz com que a gengiva retraia e fica na posição correta dela.
Widmann Modificado):
Gengivectomia e gengivoplastia (seja estética ou pré-
É quando se raspa e o paciente continua inflamado. Não se pode partir
protética)
diretamente para ela, precisa raspar normalmente inicialmente. Se faz
cirurgia em tecido inflamado tem chance de perder/machucar o tecido. O
Eletrocirurgia (bisturi elétrico), cirurgias a laser,
tratamento é oferecido após a raspagem onde o paciente não melhorou
apenas com a raspagem. Gengivectomia química (não utiliza mais)

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• DE TECIDO MOLE E DURO Quando se faz uma cirurgia de sorriso gengival inicia-se com a
gengivoplastia e parte para a osteotomia e osteoplastia, fazendo um
Cirurgias a retalho: osteotomia e osteoplastia aumento de coroa clínica estética.

Raramente se faz somente gengivoplastia para se corrigir um sorriso inteiro.

Com a possibilidade de fazer o aumento de coroa clínica estético ou pré-
Normalmente precisa-se reestabelecer as distâncias biológicas.
protético através da osteotomia e osteoplastia, reestabelecendo as distancias
biológicas.

GENGIVECTOMIA X GENGIVOPLASTIA

Caso clínico: paciente tinha bolsa de 8 mm, raspou e diminuiu para 5 e o

paciente não consegue higienizar, corta 2 mm de tecido doente. Pode ficar
Tecnicamente não apresentam diferença. Em uma se tira bolsa falsa
com sequela, mas devolve tecido sadio, com saúde.
(gengivoplastia) em outra se tira bolsa verdadeira (gengivectomia).

Quando se fala de osso está se falando de aumento de coroa clínica, quando Gengivectomia:
se reestabelece distancias biológicas – osteotomia e osteoplastia.
Indicações: A faixa de gengiva ceratinizada
remanescente de 1 a 2 mm deve ser mantida

 Eliminação de bolsa supra-ósseas incipientes

quando se tem bastante mucosa ceratinizada
 Aumento ou exposição de coroa clínica
 Facilitar procedimentos de dentística restauradora
e prótese
 Criar um formado gengival mais estético
Nas duas situações se tem aumento da profundidade de sondagem.
Conta- indicações:
Lado esquerdo: bolsa com perda de inserção. No periodonto normal a
inserção conjuntiva está na junção cemento esmalte. Em bolsa verdadeira:  Gengiva com inflamação aguda
GENGIVECTOMIA  Higiene bucal inadequada
Do lado direito não se teve perda de inserção ainda, mas o tecido gengival  Profundidade inadequada de vestíbulo (pouca
está muito coronal. Em bolsa falsa, como exemplo uma hiperplasia: gengiva)
GENGIVOPLASTIA.
 Necessidade de cirurgia óssea
Obs: gengivoplastia só faz remoção de gengiva. Em caso em que vai fazer  Bolsas infra-ósseas
remoção óssea, não é mais somente a gengivoplastia.
 Fundo de bolsa apical à junção muco-gengival
Os procedimentos são restritos ao tecido gengival (cuidado para não ficar sem mucosa ceratinizada)
(inserida, marginal ou papilar) sem haver  Áreas onde a recessão pós-operatória possa
manipulação de outros tecidos. comprometer a estética (maxila anterior

Técnica:

1. Anestesia: infiltrativa ou bloqueio (dependendo da área),

por vestibular e palatina.
2. Marcação da profundidade da bolsa: 3 pontos, com
sonda milimetrada ou pinça crane-kaplan.
Em ambas não se faz osteotomia e osteoplastia, só se remove bolsa (falsa ou
verdadeira).

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Gengivoplastia:

 Afilar a margem gengival

 Criar contorno marginal festonado
 Criar sulcos interdentários verticais
Com a sonda milimetrada ou a pinça marca a profundidade da bolsa,  Modelar as papilas interdentais
realizando os pontos sangrantes como na foto acima.
Termo introduzido por Goldman (1950) e refere-se ao
3. Incisão primária: de 0.5 a 1 mm apical do ponto
recontorno plástico da gengiva para recuperar sua
sangrante e angulação de 45° (meia lua). Com bisturi,
forma fisiológica.
Orban ou kikland (bisturi ou gengivótomo)
Indicações:

 Eliminação de hiperplasias gengivais genéticas ou

Primeiro faz a incisão com o gengivótomo de meia lua e com as costas do
bisturi une os pontos fazendo o desenho.
4. Incisão secundária: completa a incisão primária
nos espaços interproximais
medicamentosas (bolsas falsas);
 Eliminação de fissuras e crateras gengivais;
 Deformidades das papilas interdentárias
 Hiperplasias gengivais
 Melhorar a estética (forma, volume e cor)
Quando se sabe que só precisa tirar gengiva? Com tomografia.
Contra-indicações:

 Nos casos em que haverá grande exposição de

tecido conjuntivo;
 Pouca mucosa queratinizada. Aí pode-se fazer com
o retalho posicionado apicalmente.

Deve dividir/soltar a papila, nunca remove ela com o gengivotomo de
Orban ou lâmina de bisturi.
Remove o tecido deixando uma área
cruenta. Deixa o conjuntivo exposto,
destacando o colarinho.
Técnica:
1. Anestesia infiltrativa
2. Remoção do excesso de espessura gengival: com
bisturi ou Kirkland
3. Remodelação das papilas: alicate de cutícula
Instrumentais:

5. Remodelação ou contorno gengival: com o

gengivótomos, alicate Goldman fox (de cutícula),
tesouras e broca diamantada para adelgaçar a
gengiva.
Sonda periodontal para marcar a profundidade de sondagem e marcar os
Desenha novamente a gengiva: deixar
pontos sangrantes. O de Orban é mais para áreas de papila e o de kirkland
afilada, bem biselada, deixando a
é para áreas mais livres.
margem gengival regular.

Faz a remodelação do contorno gengival. Técnica cirúrgica:

 Raspagem e alisamento radicular;

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 Limpeza e remoção de qualquer cálculo ou  Poucas complicações pós-operatórias

cemento necrótico remanescente;  Restabelecimento de um sulco gengival raso
 Cimento cirúrgico
Abrasão epitelial ou peeling gengival:
Não se usa mais cimento cirúrgico, porque pode atrapalhar cimento
cirúrgico.

Cicatrização:

A pigmentação melânica é gerada por melanócitos que estão aglomerados

No mínimo avaliar com 2 semanas. Olha semanalmente até um mês e depois
de um mês mensal. E o ideal para ir para outra fase é de 45 a 90 dias,
dependendo dos hábitos do paciente e do tipo de periodonto do paciente.
na camada basal do epitélio bem próxima ao tecido conjuntivo. Em alguns
casos não é total assim, fica só em algumas áreas. É uma variação da
gengivoplastia. A gengivoplastia tira em altura, a pigmentação melânica
não precisa tirar em altura, só tirar essa pigmentação.
Pega uma broca esférica com irrigação e passa
no epitélio, escarificando.

Pode ser que volte.

Fica uma ferida aberta como na imagem 1 acima, paciente sente ardência,
mas depois tem um resultado favorável como na imagem 2.

LEMBRANDO: não é doença e sim condição do periodonto.

Obs: bolsa falsa quando sonda a gengiva está solta. Bolsa verdadeira a
gengiva está “durinha”.

Paciente que usa aparelho e tem dificuldade de

higienizar pode ser feito ainda com o aparelho em
Se moldar o paciente antes da formação do sulco pode dar problema.
boca.
Fatores que afetam o tempo de cicatrização: Técnica a retalho para tratamento da bolsa:
 Área da superfície de corte: onde e como cortei.
 Interferências locais: se o paciente ainda está de
aparelho tem que esperar tirar o aparelho

Vantagens da técnica:

 Simplicidade na execução
 Anestesia local infiltrativa (professora prefere alveolar
posterior superior, infraorbitário e palatino maior)
 Alta previsibilidade
 Cicatrização rápida

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Gengivectomia interna: Retalho posicionado apicalmente:

Para pessoas que tem erupção passiva alterada não usa mais a técnica
clássica da gengivectomia ou gengivoplastia. Usa a técnica da
gengivectomia interna, onde faz uma incisão removendo a parede da bolsa
por dentro do sulco.

Incisão em bisel interno, praticamente paralelo à

superfície externa do retalho para que se elimine tanto
altura quanto expesssura do retalho.

Indicação:
Indicações: eliminação de bolsa periodontal;
 Eliminação de bolsa periodontal em áreas associação com procedimentos de aumento de coroa
vestibulares linguais/palatinas clínica por motivos protéticos; reestabelecimento das
 Associação com procedimentos de aumento de distancias biológicas.
coroa clínica
Técnica: retalho total ou misto (retalho de Goldamn);
 Afinamento do tecido gengival espessado por
retalho dividido.
vestibular, lingual/palatino
Osteotomia e Osteplastia:

Objetivo: devolver a forma original do osso alveolar a

partir do nível de inserção remanescente no início do
tratamento ou em um nível ligeiramente mais apical.

Osteoplastia: plastia óssea sem remoção de tecido de

suporte.
Tira em espessura, emagrece o osso.
Pode fazer 3 tipos de retalho.
Osteotomia: inclui remição de tecido ósseo de tecido
Retalho não descolado:
dentário.
Pode fazer a remoção do
Remoção em altura.
tecido dentro do
epitélio/sulco e na hora Na periodontia o osso no processo alveolar ele está mais ou menos 3mm da
que abre o retalho, tira o JCE. Quando paciente tem osso na JCE tem que tirar, no momento que tira
osso e volto, não tirou o o osso, o dente fica maior.
retalho, só melhorou o
osso. Normalmente no sorriso gengival/aumento de coroa clínica, geralmente faz
os dois: tira em altura e espessura e sempre começa em espessura.

Indicações:

Fez o acesso, tirou osso e voltou a gengiva para o lugar. Nesse caso tem

gengiva ceratinizada.
Algumas vezes não se tem essa gengiva ceratinizada e precisa fazer o
retalho, expor o osso, trabalhar o osso e volta fazendo o posicionamento
apical do retalho. Faz suturas que prende o retalho apical onde ele estava,
dando característica de aumentar a coroa. Contraindicação:

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3. Osteotomia: com broca para osso e cinzéis

4. Medição: checagem da nova medida
5. Sutura: retalho e reposicionamento apicalmente
Se nesse caso não tirou colarinho, volta
com ele apicalmente. Divide em baixo,
posiciona apicalmente e sutra para
estabilizar nas interproximais.

Instrumental necessário:
Resultado cicatricial:

Clínico:

Se necessitou de osteotomia para re-estruturar o

contorno parabólico do tecido ósseo – aumento de
coroa clínica e aumento de coroa clínica aparente

Se não necessitou de osteotomia, apenas o retalho foi

Para cirurgias estéticas: usa a broca 3018HL (cabeça redonda), para fazer
osteoplastia. deslocado apicalmente – aumento de coroa clínica
A 2173 broca endicant só corta na ponta dela, para fazer osteotomia.
aparente (porque não cortou a gengiva).

As carbides são muito o grotescas, só para desgastes excessivos de Histológico:

osteotomia (cirurgia oral menor). para estética usa só diamantadas.
Recuperação das distancias biológicas por
As limas suger para osteotomia para aumento de coroa clínica
interproximal. Com as brocas esféricas de haste longa as vezes não fica tão reconstituição (em nível apical)
regular, evitando ficar espículas ósseas.
COREÇÃO DE ZÊNITE: quando o paciente tem um
Enxadas: dificilmente usa.
dente menor que o outro.
Cinzeis e microcinzeis de Ochsenbein: para osteotomia em superfícies
Caso clínico:
livres.

Todos os instrumentais são usados para osteotomia e as brocas para

osteoplastia. (3018HL, 3203, 2173).

Técnica – retalho mucoperiostal com osteotomia:

1. Incisões: paralelas sobre o rebordo

Laterais maiores que os centrais; Os centrais na altura do canino. Tira
primeiro gengiva pela gengivectomia interna (imagem 2). Faz retalho total
e faz osteotomia:

Tira toda a gengiva aderida ao dente. Para ter acesso ao osso.

2. Medição: da crista óssea até a margem sadia do

dente
Depois pega a sonda e coloca na JCE e busca
os 3 mm. Tira osso até chegar em 3 mm.
Aqui é um caso que se consegue fazer fleters (incisão intrasulcular e descola
até a crista óssea e faz sem rebater retalho, mas é bastante perigoso pois não
está vendo o que está fazendo). Deu 3 mm da JCE até a crista óssea, faz a
sutura.

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 Criação de espaço proximal adequado entre raízes;

 Verticalização dentária;
 Recuperação das distancias biológicas

Cunhas gengivais:
Realização de uma forma de gengivectomia ou gengivoplastia. Quando só
tira a gengiva do dente, melhorando o contorno do tecido mole.
1 semana depois: remoção de sutura.

15 ias depois: Cunha interproximal ou distal.

Quando está sobrando gengiva, remoção de bolsa falsa.

Objetivo:

 Obter acesso ao tecido ósseo

 preservar a gengiva inserida
 eliminar bolsas periodontais

Caso clínico 2:
Cunha distal: área posterior, distal a molares

Dá para fazer simulação digital (Mock Up) como presencial (moldando e Casos em que o paciente fica tendo pericoronarite com frequência; Cárie na
fazendo enceramento). distal do dente e precisa ter acesso; Restauração mal adaptada.

Pode ser feita de duas maneiras:

Manda encerrar e faz um Mock Up (põe a resina bisacrílica e coloca uma

nova margem gengival).

1. Incisão convergente para o rebordo

2. Divergente para o rebordo – tira em espessura.

Indicações:

 Hiperplasia tecidual onde não se tenha alterações

ósseas geralmente associadas a lesões cariosas.
Esse paciente precisa de osteoplastia (exostoses).  Bandas ortodônticas
Interface alvéolo restauração  Excesso de restauração

Faz o aumento de coroa clínica e no momento da cirurgia já vai uma Contra-indicação:

restauração para não se perder o que foi feito.
 Locais com necessidade de osteotomia e
Conjunto de procedimentos realizados por desgaste, osteoplastia (mesmo que a incisão seja em cunha)
durma-te a realização de cirurgia à retalho, na área  Defeitos ósseos verticais onde se deseja realizar
relativa as distancias biológicas, criando condições procedimentos de preenchimento ósseo.
adequadas ao padrão fisiológico periodontal.

Inclui basicamente:

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Técnica:

1. Desenho da incisão: sobre o rebordo

2. Remoção do tecido: com bisturi, gengivótomos,
tesouras ou curetas
3. Tratamento da região: remoção de tecido de
granulação, raspagem e alisamento das superfícies
4. Sutura

PROVA: BOLSA FALSA E VERDADEIRA.

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