Exame periodontal

~ Aulas 02, 03 e 04 ~
O que se deve procurar apenas olhando uma gengiva?
● Forma Altura da gengiva é a distância entre a margem da
● Cor gengiva e a linha mucogengival. E corresponde a
quanto de queratina a gengiva tem.
● Textura
● Altura
Onde existir uma raiz tem uma elevação, onde existir um
● Festonamento espaço entre uma raiz e outra tem uma depressão. Assim, a
● Papila alternância entre bossas e fossas de uma gengiva é
chamada de festonamento.

Características da papila ideal:

1. Formato triangular ou piramidal
2. A base é maior do que a ponta
3. Costuma preencher completamente a ameia
4. A ponta da papila dá a sensação que desaparece sob o ponto de contato
 A distância entre a margem da gengiva
e a linha mucogengival é a quantidade
de queratina que uma pessoa tem. E
quanto mais queratina ela tem, mais
quantidade gengival ela possui, o ideal
é que tenha pelo menos 2 mm.

A espessura da gengiva, o quão gordinha a gengiva é e quanto mais ela for, mais qualidade ela tem. O
ideal é que tenha pelo menos 2 mm de espessura.

Quantidade é queratina, epitélio.

Qualidade é colágeno, conjuntivo.
A sondagem é o exame periodontal mais relevante!
Para avaliar com sonda milimetrada é necessário encontrar três pontos:
1. Margem gengival
2. Junção cemento esmalte
3. Fundo de sulco de bolsa
Para parâmetros de normalidade:
● Profundidade de sondagem (PS): menor ou igual a 3mm
● Nível de inserção clínica (NIC): igual a 0
Graus I, II e III de furca

Grau I: não passou ⅓ da inserção da furca

Grau II: passar ⅓, mas não atravessou o dente todo
Grau III: se atravessar o dente todo
Mobilidade

Grau I: o dente balança em até 1 mm de extensão

Grau II: o dente balança em até 2 mm de extensão
Grau III: o dente balança em 3 ou mais mm de extensão

Grau I é compatível com função. Grau II também é compatível com função, porém é compartilhada. Já o
grau III geralmente é compatível com a exodontia, não dá para trabalhar com dente com mobilidade grau
III.
Não é da natureza da doença periodontal atingir exclusivamente uma única área, ela costuma atingir
vários pontos da boca.
Gengiva lisa e brilhante denunciam pequenas inflamações começando.
Gengiva que sangra, espontâneo ou provocado, não é normal.
Gengiva lisa, que brilha, sangra e ainda tem supuração não é normal, é pior ainda.
Se a profundidade de sondagem passar de 3 mm e naquele local o NIC for maior que 0 mm, essas duas
coisas juntas dizem que há uma bolsa verdadeira.

Se tiver sondagem acima de 3 mm e NIC igual a 0 mm, a bolsa achada é uma bolsa falsa.
OBS.: Patogenia da doença periodontal:
Quando a bactéria cola no dente e é uma bactéria periodontal, a meta dela é atravessar o epitélio, cair no
conjuntivo e entrar na corrente sanguínea. Nesse processo da bactéria caminhar em direção ao vaso
sanguíneo, ela vai encontrar primeiramente o epitélio juncional e o epitélio é uma barreira física que fará
de tudo para não deixar a bactéria passar. Essa briga da parte epitelial com a gengiva vai se
transformando, vai ficar lisa, vermelha, sangrar, começa a ficar, perder o pontilhado, ela vai mudando de
fase. Há quatro fases na evolução de uma periodontite, nessas fases, as três fases iniciais são todas
gengivais. Enquanto a briga for só gengival, não há a perda do NIC.
Quando a bactéria começar a descer mais ainda pela raiz querendo entrar no vaso, aí o corpo tem de
decidir que se a bactéria entrar no vaso tem de cair no conjuntivo e o conjuntivo está pertinho do osso, o
que se deve escolher? Deixa a bactéria entrar no sangue e mantém o osso saudável? Ou perde o osso e
dificulta a bactéria entrar no sangue? → Perder osso é a melhor opção, é por isso que na periodontite se
perde osso e ao perder osso se perde inserção, o NIC vai aumentando de 0mm até perder um dente por
completo, assim, o corpo prefere jogar um dente fora a deixar a bactéria passar fácil, por isso, a
mobilidade chega e a exodontia vem depois.
Aspectos de imagem convencional do periodonto
● Lâmina dura
→ Linha radiopaca que circunda todo o processo alveolar passando pela crista óssea.
● Espaço do ligamento periodontal
→ Fica localizado entre a lâmina dura e a raiz em si, é uma linhazinha radiolúcida.
→ O importante dessa linha em perio é que ela seja contínua e uniforme. Descontinuidade
ou aumento de espessura nela denunciam alguns problemas.
● Crista óssea alveolar
→ Crista óssea de região anterior, ou seja, onde os dentes têm pontos de contatos entre si
costumam ser afiladas. E a medida que se vai para a região posterior, onde se tem face de
contato, se tem uma crista óssea mais tabular, mais plana.
Não basta saber qual é a forma da crista, tem de saber se ela está na posição
que deveria estar…

● Traça uma linha ligando a JCE de um dente com a JCE do dente vozinho.
Traça outra linha bem em cima da crista óssea.
● Se essas linhas forem paralelas entre si e a distância entre elas for menor ou
igual a 3mm, a crista está na posição correta.
Tipos de defeitos ósseos
A radiografia periapical de boca completa, 14 radiografias, é solicitada para paciente que tem doença
periodontal generalizada.
A radiografia panorâmica é extremamente útil para lesões muito grandes, mas aquela lesões de
triangulação e esfumaçamento só são observadas em radiografias do tipo intrabucal.
É muito comum em perio pedir uma panorâmica e pedir às periapicais de acordo com o padrão de
extensão que a doença tem. Se a doença for localizada, ou seja, até 30% da boca está afetada, a
periapical só é pedida das regiões de interesse, além da panorâmica. Mas se for acima de 30% da boca
afetada, aí pede 14 periapicais.
OBS.: Receção positiva
Hiperplasia negativa
Classificação das doenças e condições periodontais e
peri-implantares
Saúde clínica gengival

OBS.: Periodonto reduzido → Paciente que perdeu inserção

Periodonto nativo:

● Gengiva totalmente saudável, posicionada anatomicamente da forma correta

e em seu tecido conjuntivo não tem nenhuma célula inflamatória.

Periodonto clinicamente sadio:

● É igual ao periodonto nativo. A diferença entre os dois é que histologicamente

no conjuntivo gengival há células inflamatórias.
Níveis ósseos e de inserção reduzidos é o que caracteriza um periodonto reduzido.
Relembrando a patogenia…
A doença periodontal passa um tempo destruindo o paciente, aí tem uma hora que ela para um
pouquinho e fica um tempo bom sem gerar perda de osso ou perda de inserção. Esse tempo sem perder
inserção e sem perder osso é chamado de estado de quiescência.
Como saber se o paciente foi tratado com sucesso?
Fases para a doença periodontal progredir:

1. Lesão gengival inicial

Essas três primeiras fases são
2. Lesão gengival precoce todas relacionadas a gengivite
3. Lesão gengival estabelecida
4. Lesão gengival avançada
Pausa para um artigo…
Conclusão: O tempo médio das pessoas para retorno à normalidade após a higiene oral se tiver apenas
gengivite é de 3 até 15 dias.
The end do momento cultural
Doenças e condições gengivais
 Tais fatores confluem para ter o
risco de doença periodontal

Fator predisponente para a doença periodontal é algo que está na boca do paciente, fatores dentro da
boca que podem facilitar o acúmulo de placa e gerar doenças.

O fator modificador geralmente é externo ao paciente, ambiental, como o tabagismo. Ou é interno ao

paciente, mas está fora da boca, como o diabetes, por exemplo.
Doenças da gengiva, em geral, não afetam só um sítio, elas acometem vários pontos da boca muitas
vezes.
Doença periodontal
Tipos de periodontites
 ● A primeira pergunta admite a
resposta de SIM ou NÃO. E vai
para a segunda pergunta
● Caso a segunda pergunta a
resposta for SIM, aí vai para a
terceira pergunta.

Se tiver um par de SIM, significa

que o paciente tem periodontite.

OBS.: Perda de inserção é ter distância entre JCE e fundo de sulco e bolsa.
Às várias formas de perder inserção
Para haver doença periodontal é necessário ter microrganismo, sem bactéria não tem periodontite.
Estagiar e graduar

↪ Etapa para quando o paciente tem periodontite

↪ Define qual cenário periodontal vai ser encontrado no paciente
Destrinchando a tabela…
Gravidade:

Quem determina o estágio, em primeira instância, é a gravidade. A gravidade é avaliada com três critérios,
basicamente. O primeiro critério é a perda de inserção clínica (CAL). No CAL se quer saber qual é o sítio interdental
que tem a maior perda de inserção clínica no periograma. Além disso, também deve-se observar a radiografia e se o
paciente perdeu algum dente ou doença periodontal.

Estágio I é quando olha o periograma e percebe que o máximo perdido em sítio proximal foi 2 mm de inserção. E
geralmente do estágio I a perda óssea só ocupa 15% do terço coronal.

Estágio II, no periograma do paciente, a maior perda de inserção é 4 mm. E ainda assim na radiografia só tem perda
óssea só do terço coronal da raiz, o dobro de perda que se tinha antes (no estágio I), mas essa perda ainda está no
terço coronal.

↪ Por conta da questão de perda óssea ser pouca, não se admite que o paciente venha a perder dente por causa da
periodontite nos estágios I e II.
Gravidade:

No estágio III quando olha o periograma o maior NIC é 5 mm. E ao contrário dos
outros estágios anteriores, a perda óssea agora avança para terço médio e apical
da raiz, isso pode levar a perda do dente. No estágio III é aceito que o paciente
tenha perdido até 4 dentes.

O estágio IV é igual ao III, o NIC e a condição radiográficas são os mesmos, a

diferença é que no estágio IV é aceito que o paciente tenha perdido até 5 dentes.
Complexidade:

É uma avaliação local, é basicamente avaliando a profundidade de sondagem.

Para o paciente permanecer no estágio I ele tem de ter no máximo bolsa de 4 mm
e a maior parte da perda óssea ser horizontal.

O estágio II aceita uma bolsa de no máximo 5 mm.

Por exemplo, se o paciente tiver o maior NIC de 2 mm, mas ao conferir o

periograma há duas bolsas de 5 mm, o estágio desse paciente é II.
Complexidade:

O estágio III é além do que já tinha no estágio II e sondagens maiores do que 6

mm. Radiografia com perda óssea vertical maior do que 3 mm, furca classe II.

No estágio IV, além do que tem no estágio III o paciente precisa de uma
reabilitação mais complexa. Nesse estágio há disfunção mastigatória, trauma de
oclusão com mobilidade grau 2 presente. Tem colapso de mordida, pois o
paciente perdeu muito dente. Então, no estágio IV, além de ser uma condição
muito ruim, tratar esse paciente é desafiador e pode perder todos os dentes por
ter uma condição como esta.
Extensão e distribuição:

Extensão é se a boca foi afetada totalmente ou parcialmente.

Distribuição é saber quais dentes especificamente foram afetados.

Um paciente é dito com doença periodontal localizada quando a perda de inserção dele não
passa de 30% da boca. Passando dessa porcentagem, aí é uma doença generalizada.

Tem de avaliar no periograma se há uma preferência da doença por atacar incisivos e molares,
se isso existir significa que o paciente tem uma doença periodontal de padrão incisivo molar, em
que parece que a doença afetou bastante esses dentes e essa predileção é um sinal de um cara
ruim de tratar.
É mais importante para o estadiamento saber quão grave a doença é, do que quão difícil será tratar.
Destrinchando a tabela…
Critério primário:
O critério primário tem dois níveis, o primeiro deles é a evidência direta de
progressão, isso é avaliado observando dados de longo prazo. Tais dados podem
ser perda óssea na radiografia ou perda de inserção clínica acompanhada por
alguns anos. Assim, para graduar um paciente por um critério primário de
evidência direta é necessário acompanhar ele por alguns anos e ficar o NIC dele,
se esse NIC aumenta ou está estável.
Também há o critério indireto (evidência indireta) para os casos que não dá para
acompanhar os pacientes por muitos anos. Nesse método indireto é avaliado a
perda óssea e a idade do paciente e também o fenótipo do caso.
Na evidência direta…

O grau A é aquele paciente que é acompanhado por 5 anos e não perdeu nada
de osso, nem inserção nenhuma, ele é de progressão lenta.

O grau B é aquele paciente que tem 5 anos que perdeu menos de 2 mm, é
moderado.

O grau C é o paciente que em 5 anos perdeu mais de 2 mm.

Na evidência indireta tem de olhar a perda óssea e idade e o fenótipo de caso:

Na pior área da boca do paciente faz uma radiografia periapical. Nessa radiografia mede a distância que vai da JCE até a crista
óssea alveolar, cada milímetro que ali estiver corresponde a 10% de perda. Em um paciente saudável, a distância entre a JCE e a
crista óssea alveolar não passa de 3 mm. Assim, passando de 3 mm, cada milímetro que se perde corresponde a 10% de perda
óssea.

Pega esse valor em milímetros, vezes 10% e divide pela idade do paciente. Se essa fração der um valor de 0,25 significa baixa
progressão, é o grau A. E mesmo o paciente tendo uma péssima higiene bucal, quase ele não perde inserção. Em condições
periodontais esse quadro é bom.

No grau B se faz aquela mesma fração da perda óssea por idade e o valor fica entre 0,25 e 1,0. Na boca do paciente a higiene
bucal é péssima, quando sonda tem bolsa, ou seja, a boca do paciente tem muita agressão e muita destruição, a relação de causa
e efeito é positiva. O paciente assim é do tipo B, onde a taxa de destruição dele é equivalente à taxa de biofilme que o paciente
tem.

No grau C a fração perda óssea e idade acha um valor acima de 1 mm. Esse paciente grau C tem uma destruição da cavidade oral
absurdamente grande e na boca o paciente não tem placa, a gengiva quase não inflama.
Modificadores de grau:

São definidos por fatores de risco

Os dois maiores fatores de risco para periodontite são tabagismo e diabetes. Aí tem de avaliar se o
paciente fuma e se tem diabetes.

O paciente só continua grau A se ele não for fumante e nem diabético.

O paciente continua sendo grau B se ele fumar até 10 cigarros por dia e tiver a hemoglobina glicada
abaixo de 7.

No grau C o paciente fuma mais de 10 cigarros por dia, tem uma hemoglobina glicada acima de 7.

Por exemplo, o paciente é examinado e a relação entre perda óssea e idade é 0,25; o paciente tem muita
placa, mas quase não tem destruição; fuma mais de 10 cigarros por dia e tem uma hemoglobina glicada
acima de 7 → O grau desse paciente é C.
Risco sistêmico do diabetes:

É feito a partir do exame de sangue do paciente, avaliando a proteína C reativa.

De acordo com a proteína C reativa do paciente se diz qual é o impacto provável

da periodontite que o paciente tem para o resto do corpo.

Esse critério não muda o grau.

O diagnóstico é dado informando o estágio e o grau
Doença peri-implantar
Os dois fatores de risco principais para peri-implantite são história prévia de periodontite e tabagismo.