FICHA DE ANAMNESE E DIAGNÓSTICO CAPILAR

Nome completo_____________________________________________________________
Data de Nascimento _________________________________________________________
Endereço__________________________________________________________________
E-mail_____________________________________________________________________
Cidade____________________________________________________________________
Celular____________________________________________________________________

ANALISE CAPILAR
1- Queixa Principal________________________________________________________
2- Há Quanto tempo o problema existe _______________________________________
3- O cabelo ficou :
( ) Mais fino. ( ) Mais crespo ( ) Mudou de cor ( ) Mais quebradiço
Tipo de Cabelo
( ) Normal ( ) Oleoso ( ) Seco ( ) Misto

Comprimento
( ) Curto ( ) Médio ( ) Longo

Elasticidade
( ) Boa ( ) Média ( ) Ausência

EXAME FÍSICO
1- O Volume dos cabelos é o mesmo em todo o couro cabeludo? (. ) Sim. ( ) Não
2- Tem algum tipo de química? ( ) Sim. ( ) Não Qual ? _______________________
3- Os cabelos são : ( ) Macios ( ) Ásperos ( ) Brilhantes ( ) Opacos
4- As pontas do cabelo são : ( ) Íntegras. ( ) Quebradiças.
5- O couro cabeludo apresenta ( ) Oleosidade. ( ) Descamação ( ) Inflamação
( ) Manchas (. ) Caspa ( ) Odor (. ) dermatite

HISTÓRICO PESSOAL

1- Já realizou algum tratamento capilar? Qual? _________________________________

2- Alguma doença atual?
( ) Sim ( ) Não Qual (s)__________________________________________
3- Tem algum problema hormonal ou endócrino ( ) Sim ( ) Não
4- Toma algum tipo de medicação ( ) Sim ( ) Não
5- Está gestante? ( ) Sim ( ) Não Data da última gestação : ___________________
6- A gravidez piorou o problema atual? ( ) Sim ( ) Não
7- Alguém da família tem ou teve o mesmo problema ( ) Sim ( ) Não
CUIDADOS COM O CABELO
1- Faz química nos cabelos? ( ) Sim ( ) Não. Qual? __________________________
2- Usa ( ) Finalizadores ( ) Capacetes ( ) Penteados presos. ( ) Escova ( ) Chapas
3- Frequência com que lava o cabelos ?_______________________________________

Protocolo Sugerido: _____________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente
sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos
colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de
__________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e
a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações
acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações
omitidas.

CLIENTE ____________________________________________________________________

DATA ______________________________________________________________________