Aula 02 Habilidades de Pediatria – Semiologia Pediátrica

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Aline Scheidemantel - Marina Gubert - Thaís Moura

SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA – ATENDIMENTO PRÉ-ESCOLAR

A consulta na idade pré-escolar, aos 3 anos de idade

GERAL:

*A criança pré-escolar, entre 2 e 3 anos de idade, entra no consultório andando junto aos pais.

*Na observação dos momentos iniciais da consulta, a postura da criança, as atitudes e o interesse no
ambiente informam sobre o grau de consciência e atenção da criança, assim como a relação de
independência que mantem com os pais.

*Nessa idade, a criança ainda pode estar desconfiada, permanecendo junto aos pais, ou, mais raramente,
solicitando o colo do adulto.
 O pediatra inicia o diálogo dirigindo-se aos pais, mas procura comunicar-se com a criança fazendo-
lhe algumas perguntas.
 Para conquistar sua confiança, oferece-lhe algum tipo de brinquedo ou mesmo lápis e papel para
que desenhe.
 A inibição inicial da criança, em geral, é superada pelo interesse que passa a demonstrar pelos
brinquedos.
 Algumas crianças querem mexer em tudo que encontram no consultório, como água, balança,
escada, estetoscópio… nessa situação, é importante observar os limites que a mãe estabelece, a
forma com que estes limites são colocados e as reações da criança.
 O pediatra também deve definir com clareza estes limites e o que pode ou não ser feito no espaço
do consultório.

*Antes de realizar o exame físico, o pediatra deve lavar as mãos.

*Em seguida, solicita à criança que tire a roupa, permanecendo somente de calcinha ou de cueca.
 Nesse momento, pode-se observar sua compreensão às ordens dadas pelo pediatra, o grau de
independência, coordenação motora, e adaptação psicossocial, isto é, o quanto ela já consegue ter
autonomia para executar as tarefas simples do seu cotidiano.

ANTROPOMETRIA:

*Inicialmente, deve-se proceder ao exame antropométrico.

*A criança é pesada despida ou somente com calcinha ou com cueca.

*A partir dos três anos de idade, utiliza-se a balança digital ou a balança biométrica, tipo plataforma.
 A balança deve estar em um local plano e ser calibrada a cada medida.
 Durante a pesagem, é importante observar se a criança está firme no centro da balança, sem
qualquer apoio.

*Em seguida, o examinador pede à criança para que suba na mesa de exame.
 Nesta hora, pode-se também observar a coordenação motora e o equilíbrio.
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*Muitas vezes a criança recusa-se a fazer o que é pedido por medo de errar.
 Uma pequena ajuda do examinador é suficiente para que ela adquira a confiança necessária e realize
tarefas que já consegue habitualmente fazer.

*A medida da altura é feita estando a criança deitada em decúbito dorsal, utilizando-se o antropômetro.
 Com a ajuda da mãe, mantem-se a cabeça da criança encostada na extremidade fixa da régua e traz-
se o suporte móvel até as plantas dos pés.

*O exame físico geral deve ser feito preferencialmente com a criança deitada na maca em decúbito dorsal
horizontal, ficando o examinador posicionado à sua direita.
 É importante tranquilizar a criança quanto aos procedimentos que serão realizados durante o exame
clínico;
 Se mesmo assim, ainda houver recusa ou choro intenso, é aconselhável examiná-la com a
colaboração dos pais, permanecendo a criança no colo da mãe até que ela se acalme.

*Na inspeção, observam-se:

 O aspecto geral da criança, fáscies, expressão fisionômica, proporções e simetria dos segmentos
corporais.
 Verificam-se alterações localizadas ou difusas da coloração da pele, seu grau de umidade,
elasticidade, e turgor.
 Investiga-se a presença de lesões ou manchas na pele, anotando o tipo e localização dessas
alterações.

*No exame da cadeia ganglionar:

 Palpam-se os gânglios linfáticos, descrevendo sua localização, tamanho, mobilidade, coalescência, e

sensibilidade.
 Examinam-se as cadeias: retroauriculares, occipital, submandibulares, cervicais posterior e anterior,
supra e infraclaviculares, axilares e inguinais.
 Na criança pré-escolar, é comum a palpação de gânglios submandibulares, cervicais e inguinais
pequenos, de até 1 cm de diâmetro, elásticos, móveis e indolores.

*Para medir a temperatura, o termômetro é colocado na axila da criança, que deve manter o braço fletido
junto ao tronco por 3 minutos.
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CABEÇA E PESCOÇO:

*O exame físico especial pode ser feito no sentido crânio-caudal ou no sentido inverso.

*No exame da cabeça, observam-se a forma e a simetria do crânio e a proporção crânio-facial.

*Palpa-se o crânio globalmente buscando-se alterações ósseas.

COURO CABELUDO:

*Verificam-se a implantação e características dos cabelos e a presença de lesões no couro cabeludo.

OLHOS:

*Em seguida, observa-se a situação dos olhos em relação à base do nariz, a presença de desvio dos olhos ou
estrabismo, aspecto das pálpebras e a movimentação do globo ocular.

*Examina-se a coloração da conjuntiva, da esclera e das pupilas.

*Uma das formas de pesquisar o paralelismo dos olhos consiste em

colocar um foco luminoso a 30cm dos olhos da criança.
 Observa-se o reflexo luminoso nas pupilas, que deve estar
centrado bilateralmente.

*Neste momento, pode-se investigar o reflexo fotomotor

bilateralmente.
 Incidindo-se um foco de luz sobre a pupila, normalmente observa-se a diminuição do seu diâmetro.

ORELHAS:

*Verificam-se a forma e a implantação dos pavilhões auriculares e a presença de lesões.

*A posição das orelhas é considerada normal quando a implantação superior do pavilhão auditivo estiver
na mesma altura dos cantos internos dos olhos.

*Para realizar a otoscopia, o médico coloca o espéculo dentro do conduto auditivo, tracionando para cima e
para trás a orelha, a fim de retificar o trajeto até conseguir enxergar a membrana timpânica.

NARIZ:

*Continuando-se o exame na face, observa-se a forma do nariz e investiga-se a permeabilidade anterior das
narinas.

*Deve ser anotada a presença de batimentos de asa do nariz, que podem significar dificuldade respiratória.
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*Para realizar a rinoscopia anterior, eleva-se a ponta do nariz com o dedo indicador e utiliza-se um foco de
luz para verificar a cor e o brilho da mucosa nasal e a presença e aspecto de secreções.

PESCOÇO:

*Em seguida, examina-se o pescoço, observando sua forma e mobilidade.

*Na palpação, procura-se identificar a presença de tumorações, cistos e gânglios.

*No exame da tireoide, após a inspeção, o médico posiciona-se atrás da criança, colocando as duas mãos na
região anterior do pescoço.
 Solicita-se então, à criança, que faça movimentos de deglutição para permitir a mobilização da
tireoide e facilitar a identificação dos seus bordos.

TÓRAX E APARELHO RESPIRATÓRIO:

*O exame físico do tórax permite avaliar através da inspeção, palpação, percussão e ausculta os aparelhos
cardiovascular e respiratório.

*Inspeção: Com a criança em decúbito dorsal, faz-se a inspeção anterior do tórax, para avaliar sua forma,
simetria, mobilidade, e a presença de deformidades e de tiragem intercostal ou de fúrcula.
 Na inspeção verifica-se também o aspecto dos mamilos, que nessa idade devem ser planos.
 Na inspeção, nessa idade, já se pode avaliar o paralelismo dos ombros e procurar identificar
assimetrias da coluna.

*Palpação: Em seguida, o médico faz a palpação superficial do tórax, procurando caracterizar o arcabouço
ósseo e pesquisar a presença de tecido mamário.
 O exame do aparelho respiratório deve começar com a observação das características da respiração
quanto ao tipo (se abdominal ou torácica), ritmo, amplitude, e frequência respiratória.
 Aos 3 anos a respiração é do tipo mista, isto é, torácica e abdominal.
 Para determinar a frequência respiratória, conta-se o numero de incursões respiratórias em um
minuto.
 Através da palpação pesquisa-se o frêmito toracovocal nas áreas pulmonares. Com a mão
espalmada, vai-se do ápice até a base e região ântero-lateral do hemitórax, pedindo-se à criança
para emitir um som, que poderá ser o próprio nome. Caso a criança esteja chorando, aproveita-se o
som emitido durante o choro. Procede-se da mesma forma do outro lado e, em seguida, dos dois
lados comparativamente.
 Na palpação, avalia-se a expansibilidade, colocando-se as mãos espalmadas de cada lado, com os
polegares ao lado dos processos espinhais. Durante a inspiração, tem-se uma avaliação do grau e
simetria da expansão do tórax.

*Percussão: Através da percussão sobre as áreas pulmonares, constata-se o som claro característico da
percussão do pulmão normal.
 Do lado esquerdo do tórax, observa-se a submacicez correspondente à percussão da área cardíaca, e
do lado direito identifica-se a submacicez do bordo superior do fígado.
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 Faz-se também a percussão comparativa dos dois lados do tórax.

 Na percussão é importante comparar os limites inferiores dos pulmões, percutindo-se cada
hemitórax, e os dois lados, comparativamente.

*Ausculta: A ausculta pulmonar avalia a presença de alterações do murmúrio vesicular e de ruídos

adventícios.
 Ausculta-se, primeiramente, um hemitórax e a região axilar correspondente, e depois o outro; em
seguida, compara-se a ausculta dos dois lados.
 A ausculta da voz é feita solicitando à criança que pronuncie repetidamente uma mesma palavra.
Ausculta-se um lado, o outro e, em seguida, os dois lados, comparativamente.
 O exame da região posterior do tórax é feito com a criança sentada na maca ou no colo da mãe,
fazendo os mesmos procedimentos descritos acima.

APARELHO CARDIOVASCULAR:

*Inspeção:
 Inicia-se já na inspeção geral da criança, quando se observam as alterações no ritmo respiratório, a
presença de cianose perioral ou ungueal.
 Na inspeção do tórax, procura-se identificar as características do ictus cordis e a presença de
alterações ou abaulamento na área precordial.

*Palpação:
 Na palpação do precordio, com a mão espalmada, investiga-se a existência de frêmitos.
 Com as polpas dos dedos, palpa-se a sede do ictus, sua extensão, sua intensidade e ritmo dos
batimentos.
 Após a identificação do ictus, contam-se os espaços intercostais para determinar sua localização.
 Nessa idade, o ictus corresponde ao quarto ou quinto espaço intercostal esquerdo para fora da linha
hemiclavicular.
 O exame cardiovascular compreende também a palpação dos pulsos periféricos
radiais, femorais e pediosos, que devem ser palpados com os mesmos dedos, de
forma comparativa, avaliando-se o ritmo, amplitude e simetria.

*Ausculta:
 Através da ausculta, avaliam-se as bulhas cardíacas, o ritmo e a intensidade dos
batimentos, a qualidade do som e a presença de sopros.
 A ausculta deve ser feita em todos os focos cardíacos: mitral, tricúspide,
pulmonar, aórtico e aórtico acessório.
 Na ausculta, deve-se determinar a frequência cardíaca contando-se os batimentos cardíacos durante
um minuto.

*O exame cardiovascular compreende também a palpação dos pulsos periféricos

radiais, femorais e pediosos, que devem ser palpados com os mesmos dedos, de
forma comparativa, avaliando-se o ritmo, amplitude e simetria.
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*A medida da pressão arterial faz parte da rotina de exame.

 É importante a utilização de manguito adequado, com diâmetro suficiente para envolver todo o
diâmetro do membro e largura suficiente para cobrir 2/3 do comprimento do braço.
 A criança deve estar sentada e calma, com o braço na altura do coração.
 É aconselhável mostrar à criança o aparelho com o qual se faz a aferição da pressão arterial, e
explicar como será utilizado, pedindo-se, inclusive, a sua ajuda.

ABDOME

*Inspeção:
 Procurando abaulamentos, retrações e circulação colateral.
 Pedindo à criança para que se sente, pode-se verificar se há diástase dos músculos retos abdominais
e hérnias da parede abdominal.

*Ausculta:
 Em seguida, deve ser feita a ausculta do abdome, pois a palpação e percussão podem modificar os
ruídos hidroaéreos.
 Ausculta-se toda a região abdominal, começando-se da esquerda para a direita ou vice-versa,
procurando sistematizar um trajeto de modo que toda a área seja auscultada.

*Percussão:
 A percussão pode ser feita começando-se pela fossa ilíaca esquerda, seguindo-se o flanco esquerdo,
hipocôndrio esquerdo, região epigástrica, região periumbilical, hipocôndrio direito, flanco direito,
fossa ilíaca direita e hipogástrio.
 É possível também fazer-se a percussão seguindo o trajeto inverso, desde que todos os quadrantes
sejam percutidos.

*Palpação:
 A palpação inicial deve ser superficial, com a mão espalmada através das polpas dos dedos para
pesquisar a sensibilidade dolorosa difusa ou localizada.
 Pode-se começar pela fossa ilíaca esquerda, subindo para o hipocôndrio esquerdo, região
epigástrica, mesogástrio, hipocôndrio direito, e descendo para a fossa ilíaca direita e hipogástrio.
 Em seguida, faz-se a palpação profunda, com o objetivo de buscar visceromegalias ou massas.
 A palpação do fígado: é feita com as polpas dos dedos da mão direita ao longo do rebordo costal
direito. Outra técnica de palpação é realizada com as mãos em garra, examinando-se todo o rebordo
para delimitar a borda inferior da víscera. A palpação informa sobre a consistência do órgão e
regularidade dos bordos. A delimitação da borda superior é feita através da percussão do hemitórax
direito, identificando a região de submacicez hepática, localizada normalmente no quinto ou sexto
espaço intercostal direito. Determina-se, assim, o tamanho total do fígado.
 O exame do baço: é feito com procedimentos semelhantes. A palpação é feita com a mão direita
colocada ao longo do rebordo costal esquerdo, e a mão esquerda dando apoio na região lombar.
Constatam-se, dessa maneira, as dimensões e características do órgão, quando palpável. A
percussão do gradil costal lateral esquerdo só evidencia submacicez quando há aumento do
tamanho do baço. Habitualmente, nessa idade, o baço não é percutível e nem palpável, mas em
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cerca de 7% das crianças sadias entre 2 e 10 anos de idade pode-se encontrar ponta de baço
palpável.
 A seguir, palpam-se as lojas renais: com a mão esquerda dando apoio na região lombar direita,
palpa-se a loja renal direita com a mão direita. Do outro lado, com a mão direita fazendo apoio,
palpa-se a loja renal esquerda com a mão esquerda.

APARELHO ÓSTEO-ARTICULAR:

*Inspeção:
 Com a criança em decúbito dorsal horizontal, realiza-se a inspeção geral, observando-se a relação
que guardam entre si, a cabeça, o tronco e os membros, simetria dos membros, o relevo muscular e
tendinoso e o aspecto das articulações.
 Nesta posição verifica-se, ainda, a mobilidade das articulações, através de manobras como a flexão
das pernas sobre as coxas e das coxas sobre a pelve, seguida da abdução, rotação externa e interna
da articulação do quadril de um lado e do outro. Estes movimentos passivos avaliam também o
tônus e o trofismo muscular. Faz-se o exame dos pés observando-se a curvatura medial longitudinal,
que ainda está em formação.
 A seguir, mede-se o comprimento dos membros inferiores utilizando-se uma fita métrica e
adotando-se como pontos de referência a espinha ilíaca ântero-superior e o maléolo medial da tíbia.
Considera-se normal uma diferença de comprimento dos membros inferiores de até 0,5cm.
 Em seguida, com a criança em posição ortostática, de frente para o
examinador, observam-se a postura, proporções dos segmentos corpóreos,
simetria e eixo dos membros.
 Na faixa etária do pré-escolar, cerca de 75% das crianças apresentam
valgismo fisiológico dos membros inferiores, isto é, os joelhos se aproximam,
os pés ficam separados e a distância entre os maléolos mediais das tíbias
atinge até 5cm.
 O arco medial longitudinal dos pés começa a se formar, o que pode ser
observado com a criança em movimento apoiando-se nas pontas dos pés.
 O exame da marcha avalia a regularidade e a amplitude dos passos, a posição
da cabeça, tronco e extremidades, a massa e o relevo muscular e a presença de outros movimentos
associados. Verifica-se a harmonia da marcha.
 O exame da coluna vertebral deve ser feito com a criança de pé, de frente para o examinador,
iniciando-se pela pesquisa da simetria dos triângulos formados pelo braço, gradil costal e flanco;
simetria do nível dos ombros e da posição dos mamilos. Por trás, verifica-se também a simetria do
nível dos ombros, das escápulas e da bacia; palpam-se os processos espinhosos das vértebras desde
a região cervical até a região sacrococcígea. A visão lateral da coluna permite a identificação das
suas curvaturas normais: lordose cervical, cifose torácica, lordose lombar e cifose sacrococcígea.
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GENITAL E REGIÕES INGUINAL E ANAL

*O exame da região inguinal é realizado por meio da palpação, procurando-se identificar os gânglios
localizados nesta área, os pulsos femorais e a presença de hérnias.

*No menino, o exame dos genitais externos procura avaliar através da inspeção, inicialmente com as pernas
estendidas e depois pela flexão e abdução dos membros inferiores o aspecto e tamanho do pênis e da bolsa
escrotal.
 No exame da bolsa escrotal, é comum não se conseguir palpar os testículos, quando estes são
retráteis.
 Para facilitar a palpação, é importante bloquear o reflexo cremasteriano colocando-se a mão
espalmada logo acima da bolsa escrotal, impedindo-se, assim, a subida dos testículos.
 No exame do pênis, procura-se fazer a exposição da glande através da retração do prepúcio,
identificando-se a localização do orifício uretral, centralizada ou desviada, e o grau de exposição da
glande.

*Na menina, é importante examinar a região genital inicialmente com as pernas estendidas e depois
abduzidas, verificando à inspeção o aspecto geral, a coloração da pele dos grandes lábios e das mucosas,
presença de pilificação e de lesões.
 Assim como para o menino, nessa idade não deve existir pilosidade.
 Observam-se a presença de secreções e o aspecto dos grandes e pequenos lábios, do clitoris e dos
orifícios da uretra e do hímen.

*Na inspeção do períneo e região anal, procura-se identificar a presença de malformações congênitas,
fissuras e outras lesões.

AVALIAÇÃO DO DNPM

*Na criança sadia, o exame neurológico pode ser feito de forma indireta.
 Através das atitudes, comportamentos e atividades realizadas pela criança durante a consulta, pode-
se inferir o estado de desenvolvimento e maturação do sistema nervoso.
 Estas atividades, bem como o grau de compreensão das ordens recebidas, informam que as
estruturas neurológicas estão conservadas.
 Exame mais detalhado nessa idade, com a pesquisa minuciosa dos reflexos e demais manobras
específicas deve ser feito quando se suspeita de comprometimento do sistema nervoso.
 A participação da criança, sua comunicação através do olhar e as respostas que dá ao médico
permite avaliar o grau de consciência, vigília, entendimento e colaboração.
 Durante toda a consulta, observa-se o interesse pelos objetos da sala, principalmente quando diante
de brinquedos.

*Na idade pré-escolar, pode-se avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor através de informações

fornecidas pelos pais ou, melhor ainda, pela própria criança.
 Assim, deve-se perguntar aos pais o que a criança faz habitualmente na sua rotina de vida, incluindo
as atividades de lazer, ressaltando suas preferências.
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 Conversando com a criança, o pediatra pode verificar o estágio de aquisição da fala e a acuidade
auditiva.

*Em relação à visão, quando houver condições, ou seja, um espaço onde a criança possa ficar à 5
metros da tabela, pode ser realizado o teste de Snellen.
 Para investigar a presença de ambliopia e avaliar a acuidade visual.
 Caso não seja possível, é necessário encaminhar a criança para exame oftalmológico, que
deve ser feito até os 4 anos de idade.

*Na consulta da criança de dois ou três anos, é interessante utilizar alguns brinquedos de encaixe, para
observar o interesse despertado pelo brinquedo e verificar se a criança já identifica cores e formas.

*O desenvolvimento da criança é avaliado através das atividades que ela realiza durante a consulta.
 Por exemplo: quando o pediatra pede à criança para que tire a roupa, pode-se observar sua
coordenação motora e equilíbrio, bem como sua adaptação à vida social. Neste momento, é possível
verificar a compreensão das ordens, o grau de independência, coordenação motora e adaptação
psicossocial, isto é, o quanto ela já consegue ter autonomia para executar tarefas simples do
cotidiano.
 É comum que a criança pré-escolar ainda solicite algum tipo de ajuda para uma dada tarefa.
 A recusa inicial não deve ser vista como incapacidade para realizar tal tarefa, pois pode ser
decorrente de inibição ou timidez.
 Interagindo com o examinador, a criança vai fazendo o que lhe é solicitado, podendo-se, assim,
observar a coordenação motora ampla e fina, o equilíbrio estático e dinâmico, a noção de esquema
corporal numa simples atividade como subir na mesa de exame.
 Retirar os sapatos e as meias requer um grau de desenvolvimento da coordenação motora que pode
ser constatado na consulta, pedindo à criança que retire os sapatos sozinha.

*Concluindo: é importante que o pediatra se mantenha atento na observação da criança em cada momento
da consulta, para que possa fazer uma avaliação mais ampla do desenvolvimento neuropsicomotor.

EXAME DA BOCA E OROFARINGE

*O exame da boca e orofaringe constitui a última etapa do exame físico do pré-escolar.

 Pede-se à criança para que abra bem a boca e observam-se o aspecto e a cor da mucosa oral e das
gengivas, a presença de manchas e lesões.
 No exame dos dentes, verificam-se o número, coloração e estado de conservação.
 No exame da língua, observam-se a mobilidade, o aspecto e as características das papilas e a
presença de lesões.

*Para o exame da região mais profunda da boca e da orofaringe, utiliza-se a espátula quando não se
consegue a colaboração da criança para que mantenha a boca bem aberta.
 Quando se faz o exame com a espátula, é preciso segurar firme a cabeça da criança com uma das
mãos; com a outra mão, rapidamente introduz-se a espátula, que pode estar acoplada a uma
lanterna específica para exame de orofaringe.
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 Inspecionam-se o palato, a úvula, os pilares, a faringe posterior e as amígdalas palatinas, verificando-

se sempre o aspecto, coloração, presença de lesões e secreções.