10/15/08


Construção
e
organização
de
materiais
de
aquisição


e
gestão
de
informação
em
contexto
clínico
e
de
saúde



Maria
João
Cunha


Estágio...


E
agora???????


À
conquista
dos
moinhos
de
vento


1

 10/15/08


3
aspectos
centrais


• Saber...

• Saber
fazer...

• Saber
ser...


•  Em
que
Lpo
de
serviço
vou
realizar
o
meu

estágio?


•  Qual
é
a
população
com
a
qual
vou
trabalhar?


•  O
que
vou
ser
chamado
a
fazer?


•  Como
me
posso
preparar?


2

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Importante


•  Preparação
teórica

–  Recolha
de
dados/informação/
sedimentação
de

conhecimentos

–  Modelos
teóricos/abordagens

–  Guiões
de
entrevista,
instrumentos
de
avaliação,

etc.

•  Preparação
práLca

–  Treino
de
competências


A
importância
de
uma
perspecLva
de
ciclo
de
vida


Como
modelo
global
de
compreensão
do
comportamento


1‐Permite
perceber
e
ter
em
conta
as
especificidades
de
cada

época
do
ciclo
de
vida.


2.
Como
grelha
de
leitura
para
a
compreensibilidade
do

comportamento
de
um
indivíduo


 
Compreender
e
esclarecer
sobre
conLnuidades
e


desconLnuidades
desenvolvimentais



Compreender
as
mudanças
de
trajectórias:
adaptação
 
e


incompetência
ao
longo
da
vida.


Compreender
se
as
dificuldades
se
expressaram
da


mesma
forma
ou
de
formas
diferentes
ao
longo
da

vida.


3

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A
importância
de
uma
perspecLva
de
ciclo
de

vida


•  Cada
período
do
ciclo
de
vida

–  Especificidades
biológicas

–  Especificidades
na
capacidade
de
aprendizagem

–  Tarefas
desenvolvimentais

–  Desafios/vulnerabilidades/forças


ConLnuidades
e
desconLnuidades

desenvolvimentais

•  (In)Adaptação
precoce
não
determina
(In)Adaptação
futura

•  Experiências/aprendizagens/mudanças

•  Contextos


•  Crescimento
pessoal

•  Significações



–  Os
indivíduos
nem
são
“não”
afectados
pelas

experiências
precoces
nem
ficam
para
sempre

marcados
por
elas.


–  (Cichee
&
Cohen,
1995)


4

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ConLnuidades
e
desconLnuidades

desenvolvimentais:



•  Adaptação
e
bem‐estar

•  Desenvolvimento
humano
enquanto
processo

mulLfactorial,
e
muldireccional

•  Individuo/
idenLdade



Ao
longo
do
ciclo
de
vida,
a
forma
como
são
vividas
as

experiências,
e
o
impacto
que
estas
causam
ao
nível
da

saúde,
do
bem‐estar
e
da
qualidade
de
vida,
assumem
a

mesma
expressão
ou
expressões

diferentes
?


ÉLca
e
Ciência

•  O
conhecimento
ainda
que
importante
deve

ser
menos
importante
para
uma
sociedade

responsável
que
o
modo
como
se
obtém.


•  Angell,M.
1990


5

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BioéLca


•  Juramento
de
Hipócrates
‐
420
a.c

–  Primeiro
documento
sobre
éLca
médica
da
cultura

ocidental

–  Baseado
numa
aLtude
paternalista
do
médico
que

promete
não
danificar
os
pacientes
e

proporcionar‐lhes
um
bom
atendimento.

–  Evolução
da
Medicina
e
expansão
de

possibilidades
terapêuLcas
e
diagnósLcas.

–  Responsabilidade
acrescida
face
a
problemas
de

saúde
sobre
os
quais
é
necessário
tomar
decisões


•  Os
fundamentos
filosóficos
da
bioéLca
estão

enraízados
na
natureza
da
relação
médico‐
paciente.


6

 10/15/08


•  A
relação
médico‐paciente
é,
na
realidade,
tanto
um

pacto
como
uma
relação
assimétrica
de
ajuda.


–  A
assimetria
entre
médico/paciente
apresenta
3

dimensões
básicas:


•  a
existencial,
relacionada
com
a
posição
diferente
que
o
médico
e

o
paciente
ocupam
relaLvamente
à
doença;


•  a
epistémica,
relacionada
com
os
diferentes
graus
de

conhecimento
e
experiência
em
relação
a
doença
do
paciente;


•  E
a
social,
relacionada
com
os
diferentes
face‐a‐face.


–  Como
resultado
dessas
3
dimensões
de
assimetria,


produz‐se
um
desequilíbrio
na
relação
médico‐paciente.



Relação
médico‐paciente

•  Dentro
do
marco
de
confiança,
os
pacientes
e

os
médicos
comparLlham
um
objecLvo

terapêuLco
comum
e
estabelecem
uma

aliança
terapêuLca
baseada
em
obrigações

recíprocas.



7

 10/15/08


•  Em
oposição
ao
anLgo
modelo
paternalista
de

relação
médico‐paciente,
hoje
em
dia,
cada
vez

mais,
esta
relação
é
descrita
em
termos
de

colaboração.


•  Esta
colaboração
baseia‐se
na
autonomia
do

paciente
e
no
seu
direito
a
comparLlhar
a

tomada
de
decisões
sobre
a
sua
saúde.


•  A
natureza
da
relação
médico‐paciente,
contudo,

não
deve
ser
interpretada
como
um
contracto

habitual.
Ela
pode
ser
descrita
em
termos
de

pacto
baseado
na
confiança.



•  A
éLca
dos
cuidados
em
medicina
clínica

encontra‐se
baseada
na
atenção,

responsabilidade,
recepLvidade,
integridade
e

confiança.

•  Os
pacientes
devem
ser
capazes
de
confiar
nos

seus
médicos,
nos
profissionais
de
saúde,
nas

insLtuições
e
nas
estruturas
de
saúde,
mas

também
na
ciência,
nas
políLcas
de
saúde
e

nos
meios
de
comunicação.


8

 10/15/08


•  Para
compreender
a
importância
da
cultura
na

medicina
e
bioéLca,
é
úLl
tentar
estabelecer

uma
definição.


•  Na
literatura
médica,
cultura
define‐se
como
a

suma
de
padrões
integrados
de

conhecimento,
crenças
e
comportamentos

nuna
determinada
comunidade.



Modelo
CogniLvo‐comportamental

•  É
um
dos
mais
uLlizados
em
Psicologia
da

saúde

•  No
entanto
a
tendência
actual
é
para
uma

abordagem
que
integra
perspecLvas

diferentes
em
função
de
objecLvos

específicos,
e
caracterísLcas
parLculares
dos

indivíduos
com
que
trabalhamos


–  Psicologia
do
Doente/Psicologia
da
Saúde
de
da

Doença


9

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Intervenção
CogniLvo‐Comportamental


•  Todas
as
TCC
parLlham
três
princípios
básicos


–  1.
A
acLvidade
cogniLva
afecta
o
comportamento


–  2.
A
acLvidade
cogniLva
pode
ser
monitorizada
e

modificada


–  3.
Alterações
do
comportamento
desejadas

podem
ser
conseguidas
através
da
modificação

das
cognições


•  “Apenas
em
situações
em
que
uma
mediação

cogniLva
pode
ser
demonstrada
como
uma

componente
importante
do
plano
de

tratamento,
pode
a
designação
de
TCC
ser

aplicada.”


•  »
(Dobson
&
Dozois,
2001,
p.7)


10

 10/15/08


Modelo
de
Intervenção
CC

•  1.
Avaliação


–  Recolha
de
Informação


–  Elaboração
da
História
Clínica

•  2.
Formulação


–  Confronto
do
doente
com
a
formulação
e
debate


•  3.
Protocolo
terapêuLco


–  Elaboração
de
um
plano
de
tratamento


•  4.
Intervenção


–  1.
Estabelecimento
de
um
protocolo
terapêuLco


•  Estabelecimento
de
objecLvos
e
prioridades


•  Selecção
de
procedimentos
terapêuLcos


–  2.
Intervenção
propriamente
dita


–  3.
Avaliação


–  4.
Manutenção
e
Generalização
:
Falhou?
Existem
Ganhos

terapêuLcos?


Avaliação


•  ObjecLvos
:

–  1.
IdenLficar
os
comportamentos
que
integram
o

problema
e
as
variáveis
que
controlam
o
seu

surgimento


–  2.
Estabelecer
objecLvos
a
alcançar
na
intervenção


–  3.
Obter
informação
relevante
para
a
selecção
das

técnicas
terapêuLcas
mais
apropriadas
a
cada
caso


–  4.
Avaliar,
de
forma
precisa,
os
resultados
da

intervenção,
tanto
à
medida
que
estes
vão
surgindo

como
no
final
do
processo
terapêuLco


11

 10/15/08


Avaliação
Inicial


•  O
objecLvo
é
obter
informação
específica
acerca
dos
problemas
do

doente,
do
seu
passado
e
dos
objecLvos
que
este
estabelece
para
a

terapia
para
elaborar
uma
conceptualização
inicial
do
caso
e
formular
um

plano
prévio
de
tratamento.



•  É
necessária
a
recolha
de
bastante
informação
num
período
limitado
de

tempo

–  geralmente
através
de
uma
entrevista
estruturada
ou
semi‐
estruturada,
as

quais
podem
ser
complementadas
com
a
uLlização
de
outros
procedimentos

de
avaliação.



•  O
terapeuta
deve
procurar
manter
acLvamente
alguma
estruturação
na

entrevista
inicial.
Contudo,
não
se
deve
prender
demasiado
a
uma

entrevista
previamente
estruturada,
podendo
parecer
insensível
e
pouco

empáLco.



•  Importância
da
flexibilidade


Comunicação


•  A
postura
do
terapeuta
é
fundamental
nesta
fase
de
avaliação,
já
que
dela

pode
depender
o
estabelecimento
de
uma
relação
terapêuLca
adequada.


•  O
terapeuta
deve
evidenciar
uma
postura
de
aceitação
incondicional


–  Deve
deixar
claro
que
o
seu
papel
não
é
o
de
julgar
o
doente,
mas
sim
o
de
o

ouvir
atentamente
e
trabalhar
com
ele
colaboraLvamente,
no
senLdo
de

encontrar
soluções
para
os
seus
problemas.


•  A
própria
postura
corporal,
enquanto
comunicação
não
verbal,
deve

mostrar
que
o
terapeuta
se
interessa
genuinamente
pelo
doente


–  não
deve
adoptar
nem
uma
postura
demasiado
“relaxada”
(pode
ser

interpretada
como
sinal
de
desinteresse
e
de
aborrecimento)
nem
uma

postura
demasiado
rígida
(poderá
inLmidar
o
doente
e
impedi‐lo
de
se

expressar
livremente).


–  Deve
deixar
claro
que
o
seu
papel
não
é
o
de
julgar
o
doente,
mas
sim
o
de
o

ouvir
atentamente
e
trabalhar
com
ele
colaboraLvamente,
no
senLdo
de

encontrar
soluções
para
os
seus
problemas.


12

 10/15/08


Avaliação
durante
o
curso
da
terapia


•  O
objecLvo
é
avaliar
as
respostas
cogniLvas,

comportamentais
e
emocionais
do
doente
nas

situações
problemáLcas.


•  Mais
do
que
avaliar
cognições,
emoções
e

comportamentos
isoladamente,
pretende‐se
obter

uma
compreensão
da
forma
como
estes
vários

aspectos
se
relacionam
entre
si
para
dar
origem
aos

problemas
que
o
doente
manifesta.


•  Esta
avaliação
deve
ser
suficientemente

pormenorizada
para
permiLr
uma
conceptualização

clara
do
problema
e
um
planeamento
estratégico
das

intervenções.



Avaliação
no
final
da
terapia



•  Nesta
fase
o
objecLvo
é
avaliar
até
que
ponto
foram

alcançados
os
objecLvos
estabelecidos
no
início
do

processo
terapêuLco,
ou
seja,
os
ganhos
terapêuLcos.

•  Para
tal,
contribuem:


–  Relatos
subjecLvos
do
doente


•  Dados
objecLvos
obLdos
a
parLr
dos
quesLonários
de

auto‐
resposta
no
final
da
terapia
e
sua
comparação

com
os
resultados
de
momentos
anteriores.


•  Entrevista
com
outros
significaLvos
que,
de
algum

modo,
tenham
acompanhado
o
curso
da
terapia.


13

 10/15/08


Avaliação
do
Problema
Actual



•  Sob
que
circunstâncias
específicas
(situacionais,

fisiológicas,
cogniLvas,
afecLvas
ou

comportamentais)
ocorre
o
problema?


•  Que
Lpo
de
factores
parecem
fazer
com
que
a

situação
se
mantenha,
se
agrave
ou
melhore?


•  O
que
é
que
o
doente
faz
para
tentar
ultrapassar

o
seu
problema?


•  O
que
é
que
o
doente
acredita
quanto
ao
que
é

necessário
e/ou
possível
em
termos
de
mudança

da
situação
(moLvação)?


–  »
(Vaz
Serra
et
al.,
1993,
p.
2‐3)


Avaliação
do
Problema
Actual



•  Análise
Funcional

•  Quais
os
condicionantes
funcionais
do
comportamento

•  Quais
os
condicionantes
funcionais
do
comportamento?


•  A
situação
jusLfica
o
comportamento?


•  Que
Lpos
de
interpretações
o
sujeito
faz
da
situação
que

origina
depois
o
comportamento
problema?


•  Que
consequências
o
comportamento
problema
trás
para
o

sujeito?


•  De
que
forma
o
comportamento
problema
altera
o
meio?

–  Análise
Topográfica

•  Descrição
do
comportamento
problema
nas
suas
disLntas

componentes


14

 10/15/08


Métodos
de
Avaliação
CogniLvo‐

Comportamental


•  Indirectos


–  Entrevista
com
outros
significaLvos

–  Entrevista
CC

–  QuesLonários
e
Escalas
Escalas


•  Directos

–  Observação
Directa

–  Auto‐monitorização

–  Medidas
Psicofisiológicas


Avaliação


•  QuesLonários
de
auto‐resposta
e
escalas
,
ex:


–  Brief
Symptom
Inventory


–  Beck
Depression
Inventory

–  Inventário
de
Resolução
de
Problemas


–  Whoqol

–  Escala
de
barreiras
face
ao
tratamento

–  Escala
de
Qualidade
de
vida
e
bem‐estar
com
a
Diabetes

–  STAI

–  STAXI

–  Escala
de
Depressão
e
Ansiedade
Hospitalar

–  QuesHonário
de
EsHlos
parentais
–
…


15

 10/15/08


Métodos
de
Avaliação
CogniLvo‐

Comportamental

•  1.
Entrevista
Clínica

–  É
uma
parte
integrante
de
toda
a
avaliação
e
processo

terapêuLco


–  É
nela
que
se
estabelece
a
relação
terapêuLca,
se
recolhe

informação,
se
tomam
decisões
e
estabelecem
os

objecLvos
terapêuLcos
e
prioridades.


–  É
um
método
privilegiado
para
a
avaliação
cogniLvo‐
comportamental


–  O
terapeuta
solicita
ao
doente
que
descreva
os

pensamentos,
senLmentos
e
comportamentos
que

ocorrem
na
situação
em
que
está
a
ser
alvo
de
discussão,

esperando
que
este
lhe
forneça
informação
rigorosa

contudo,
o
doente
nem
sempre
tem
acesso
às
suas

cognições,
colocando
em
causa
o
rigor
da
informação.


Entrevista
Clínica

•  1.
Dados
biográficos


•  2.
MoLvo
da
consulta


•  3.
Dificuldades
Actuais


–  Descrição
do
doente


–  IdenLficação
das
áreas
de
dificuldade

–  Interferência
nas
várias
áreas
de
vida


–  Impacto
nos
outros


–  Grau
de
invalidação


–  Áreas
de
bom
funcionamento
e
interesses


–  Avaliação
da
moLvação
do
doente


–  Resultados
das
escalas


16

 10/15/08


Entrevista
Clínica

•  4.
Inicio
de
desenvolvimento
das
dificuldades


–  Quando
ocorreu
pela
primeira
vez

–  Desenvolvimento

•  5.
História
do
desenvolvimento
e
aprendizagem
prévia

–  Gravidez
e
parto

–  Desenvolvimento
psicomotor


–  Padrões
de
interacção
familiar


–  Escolaridade


–  Relações
interpessoais


–  Vida
profissional


–  Religião


–  Sexualidade


–  Acontecimentos
de
vida
significaLvos


–  Breve
história
de
saúde


–  Padrões
de
sono
e
alimentação


–  Auto‐conceito


Formulação


•  Elaboração
de
um
diagnósLco
para
os
problemas

(de
acordo
com
o
DSM‐IV)


•  Interpretar
segundo
os
princípios
do
modelo
CC
a

morfologia,
génese,
curso
e
manutenção
das

dificuldades


•  TentaLva
de
explicação
dos
problemas


–  Que
vulnerabilidades
o
indivíduo
apresentava
para
os

problemas


–  O
que
é
desencadeou
os
problemas


–  O
que
é
que
mantém
os
problemas


17

 10/15/08


Problemas


•  Factores
predisponentes

–  SuscepLbilidades
que
o
indivíduo
trás
da
sua
história
de

vida
e
que
o
tornam
vulnerável
a
determinado
Lpo
de

psicopatologia


•  Factores
precipitantes


–  Acontecimentos
(acima
de
um
determinado
nível
de

intensidade)
suscepuveis
de
acLvar
crenças
disfuncionais

anteriormente
formadas


•  Factores
de
manutenção


–  Todos
os
factores,
de
diversas
naturezas,
que
mantém
uma

visão
distorcida
de
si
e
dos
outros
e/ou
do
mundo,

impedindo
a
(des)confirmação
de
crenças
disfuncionais


Formulação
CC


‐


História
do
desenvolvimento


•  Factores
predisponentes


•  Factores
precipitantes

•  
Factores
de
manutenção


•  História
do
desenvolvimento

•  Início
e
desenvolvimento


•  Dificuldades
actuais


18

 10/15/08


Intervenção

•  Estabelecimento
de
um
protocolo
terapêuLco


–  Estabelecimento
de
objecLvos
e
prioridades


•  Respeito
pelas
prioridades
do
doente


•  ObjecLvos
realistas
e
alcançáveis


•  Iniciar
por
áreas
do
problemas
em
que
os
ganhos

terapêuLcos
sejam
mais
prováveis


–  Selecção
de
estratégias/procedimentos
terapêuLcos

•  Tendo
em
conta
as
caracterísLcas
do
doente


•  Atendendo
ao
sucesso/insucesso
de
tentaLvas
prévias
de

intervenção


•  Atendendo
à
literatura
cienufica/empírica


Protocolo
TerapêuLco

•  O
plano
de
tratamento
deriva
e
é
baseado
na

formulação
cogniLvo‐comportamental.


–  É
composto
por
seis
componentes:


•  ObjecLvos;


•  Modalidade;


•  Frequência;


•  Intervenções;


•  Terapias
Adjuvantes;


•  Obstáculos.


19

 10/15/08


Intervenção

•  1.
Estabelecimento
de
uma
relação
empáLca
e

colaboraLva


•  2.
Racional/Psico‐educação
acerca
do
modelo
CC

e
do(s)
problema(s)


•  3.
Intervenção,
tendo
em
conta
a
formulação

cogniLvo‐comportamental
considerada:

uLlização
de
estratégias
CC


•  4.
Avaliação


•  5.
Manutenção
e
generalização
dos
ganhos

terapêuLcos


20