RECEBIDO: 15.12.

2005
APROVADO: 21.02.2006
ARTIGO DE REVISÃO

TRANSTORNO BIPOLAR NO IDOSO:

ESTADO ATUAL DO CONHECIMENTO

Lilian Scheinkman

RESUMO: A forma de apresentação e características clínicas do

transtorno bipolar no idoso são pouco conhecidas, a despeito de sua
associação, nesta faixa etária, com significativa morbidade e
mortalidade. Da mesma forma, não encontramos, na literatura,
consenso acerca de como tratar o transtorno bipolar no idoso. No
presente artigo, apresentamos uma breve atualização sobre o estado
atual do nosso conhecimento em relação à bipolaridade no paciente
geriátrico e seu manejo clínico.
BIPOLAR DISORDER IN THE ELDERLY

ABSTRACT: Despite the association of bipolar disorder in the elderly

with significant morbidity and moratility, the clinical presentation of this
illness in the geriatric patient has not been well studied so far. There is
no consensus as to how to treat bipolar disorder in this age group either.
In this article, a brief review of the state of our knowledge on this subject
is presented.

PALAVRAS-CHAVE: Transtorno bipolar; Psiquiatria geriátrica; Idosos;

Farmacoterapia.

KEYWORDS: Bipolar disorder; Elderly; Geriatric psychiatry;

Pharmacotherapy.

Lilian Scheinkman – Doutora em Psiquiatria, IPUB-UFRJ. Professora

convidada, University of Miami, Department of Psychiatry and
Behavioral Sciences, USA. Pesquisadora visitante, bolsista da
FAPERJ, UFRJ.

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 mbora não haja consenso ab-
E soluto, transtorno bipolar “de
início tardio”, geralmente, re-
fere-se àquele inicialmente diagnos-
ticado aos 50 anos ou acima dessa ida-
de. 1 Este tem sido associado a
comorbidade neurológica, ausência de
história familiar e maior freqüência
de apresentação psicótica.2 Especula-
se ainda que o transtorno bipolar I,
com primeira admissão psiquiátrica
após os 50 anos, possa fazer parte de
um subgrupo etiológico distinto. 3
Vários autores têm observado dife-
renças entre a forma de apresentação
do transtorno bipolar (TBP) no pa-
ciente jovem e no idoso. Entretanto,
essas diferenças na psicopatologia de
quadros maníacos, depressivos, e mis-
tos, de acordo com a faixa etária, se
existentes, são pouco conhecidas.4
Os estudos publicados acerca do
TBP no idoso apresentam várias fa-
lhas metodológicas, como pequenas
amostras, escassez de estudos longi-
tudinais, falta de instrumentos padro-
nizados e ênfase excessiva em pacien-
tes internados. As diversas mudan-
ças na nomenclatura e classificação e
o fato de que muitos estudos não di-
ferenciam entre bipolar I, bipolar II e
ciclotimia e não especificam a gravi-
dade do quadro contribuem ainda
mais para as dificuldades na compa-
ração e interpretação dos resultados.
Em uma revisão de estudos publica-
dos, Depp & Jeste5 encontraram for-
te evidência (definida como quatro ou
mais estudos demonstrando resulta-
dos consistentes e estatisticamente
significativos) indicando que o TBP
se torna menos freqüente com a ida-
de, é responsável por 8 a 10% das
admissões psiquiátricas e está real-
mente associado com fatores neuro-
lógicos nos casos de início tardio. So-
bretudo, o início tardio de mania pa-
rece estar associado a maior prejuízo
neurológico.
A heterogeneidade do TBP, tan-
to na forma de apresentação como no
curso, é ainda maior na idade avan-
çada. O paciente pode ter desenvol-
vido mania ou depressão de inicio
tardio, por vezes associada com alte-
rações vasculares; outro paciente pode
ter apresentado quadro de mania após
vários episódios depressivos; outro
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paciente ainda pode ter sido diagnosti- rentes ao TBP13 e déficits neuropsi-
cado com TBP em idade jovem e ter con-
tinuado a apresentar a doença na idade
avançada.
cológicos consistentes com os acha-
dos em estudos realizados com pes-
soas jovens com TBP foram descri-
A comorbidade médica em pacien- tos em pacientes idosos com TBP exa-
tes idosos com TBP é extremamente co- minados enquanto eutímicos. A ca-
mum.6 Em termos de diagnósticos es- pacidade funcional em idosos com
pecíficos, a incidência de diabetes tipo II TBP se mostra, entretanto, superior
parece particularmente alta e indepen- ao de pacientes idosos esquizofrêni-
dente do uso de medicamentos.7 Tam- cos.14
bém a comorbidade psiquiátrica é bas- A despeito da variabilidade nos
tante freqüente. Embora alterações de achados, déficits no funcionamento
comportamento sejam relatadas na li- executivo, memória episódica, con-
teratura em pacientes idosos com TBP, centração e, em menor grau, capaci-
não encontramos estudos sistemáticos a dade visuo-espacial têm sido relata-
esse respeito. Os pacientes idosos pare- dos de forma consistente no TBP.15
cem apresentar menos abuso de substân- De que maneira o TBP afeta o fun-
cias em relação aos pacientes jovens com cionamento cognitivo e se o TBP
TBP,8 mas, quando comparados com ido- pode ser considerado fator de risco
sos sem TBP, a prevalência de transtor- para demência não está definido até
nos por uso de álcool mostra-se supe- o momento. É sabido, entretanto, que
rior.9 Por esse motivo, o rastreamento os transtornos de humor, quando não
para uso de álcool deve ser considerado tratados, estão associados a compro-
parte da rotina em pacientes com TBP metimentos significativos, diminui-
de todas as idades. Goldstein et al9 en- ção na qualidade de vida, declínio
contraram ainda alta prevalência de funcional, risco de suicídio e maio-
distimia, transtorno de ansiedade gene- res demandas para o cuidador e o sis-
ralizada e transtorno de pânico, em com- tema de saúde.
paração com idosos sem TBP. Há algu- Estudos de neuroimagem indi-
ma evidência de que pacientes com TBP cam também que pacientes idosos
apresentem maior risco para desenvol- com TBP podem apresentar maiores
ver demência,10,11 mas isso não é confir- sinais de atrofia e de lesões cerebrais
mado em todos os estudos. Em vários vasculares em comparação com con-
relatos de caso, pacientes que apresen- troles normais pareados para idade.
taram síndrome demencial no primeiro A maior atrofia cerebral e a presença
exame foram posteriormente reavalia- de lesões cerebrovasculares nesses
dos, constatando-se que apresentavam, estudos poderiam ser devidas à
em realidade, manifestações cognitivas fisiopatologia do TBP ou a fatores
do TBP.5 secundários, como estilo de vida, abu-
Como o grupo de idosos com TBP so de substâncias e uso de medica-
representa um grupo marcado pela mentos, entre outros.5
heterogeneidade, as causas de prejuízo Em pacientes com transtorno bi-
cognitivo nessa população serão prova- polar, independentemente da idade,
velmente também heterogêneas. As- estudos de neuroimagem têm de-
pectos como a idade de início do TBP, o monstrado, de forma consistente, um
número de recaídas de quadros afetivos aumento no número de hiper-inten-
e a incidência de comorbidades médicas sidades de substância branca, indican-
e psiquiátricas talvez contribuam, em do possíveis alterações nas conexões
diferentes medidas, para a evolução do entre corpo estriado e tálamo e entre
quadro. Déficits cognitivos são descri- tálamo e córtex pré-frontal.16 A rela-
tos em pacientes jovens com TBP e po- ção entre achados de neuroimagem
dem ser cumulativos, apresentando as- funcional, curso clínico e caracterís-
sociação com o número de episódios ticas-traço e características-estado da
afetivos (sobretudo depressivos) no de- doença não foi sistematicamente exa-
correr do tempo.12 Alterações cognitivas minada.
específicas como prejuízo no funciona- O reconhecimento da associação
mento executivo poderiam estar relacio- de TBP no idoso com significativa
nadas a processos fisiopatológicos ine- morbidade e mortalidade, ao contrá-
35
 Nos pacientes jovens, o lítio conti- que utilize vários medicamentos, de-
nua a ser considerado o medicamento vido ao seu potencial para interações
de primeira linha no tratamento do epi- medicamentosas.24
sódio maníaco.18 Embora ele seja tam- Os antipsicóticos atípicos repre-

“ A abordagem
psicoterápica ou de
bém bastante utilizado em idosos,1 a to-
lerância aos efeitos colaterais desse me-
dicamento é menor e a eficácia possi-
sentam outra expansão no arsenal te-
rapêutico para o transtorno bipolar e
podem ser promissores no idoso. A
psicoeducação, velmente também menor do que em olanzapina, a risperidona, a quetia-
pacientes jovens.19 Este ainda pode ser pina, a ziprasidona e o aripiprazole
embora tenha considerado uma boa opção terapêutica estão aprovados pelo FDA (Food and
recebido pouca em idosos, sobretudo para o tratamento Drug Administration) americano
e prevenção de episódios maníacos, des- para o tratamento do transtorno bi-
atenção até aqui, de que atenção especial seja dada às polar, mas não há estudos controla-
parece resultar em peculiaridades em relação aos níveis dos acerca do seu uso em pacientes
plasmáticos e à incidência de efeitos geriátricos. Relatos preliminares su-
melhor colaterais, levando-se em conta o gerem que a clozapina, a risperidona,
funcionamento declínio na função renal e a maior pas- a olanzapina e a quetiapina possam
sagem do medicamento para o cérebro ser úteis no TBP no idoso.25
social, compreensão devido à maior permeabilidade da bar- Assim, no paciente idoso com
da doença e reira hematoencefálica nessa idade.20 sintomatologia depressiva ou manía-
A introdução dos medicamentos ca, o manejo clínico se inicia com uma
colaboração com o anticonvulsivantes no arsenal terapêu- completa e cuidadosa avaliação mé-
manejo tico do transtorno bipolar ampliou sig- dica e psiquiátrica. Possíveis diagnós-
nificativamente as opções para trata- ticos como delirium, doença de
farmacológico, mento farmacológico do idoso, embora Alzheimer, uma endocrinopatia ou,
merecendo, portanto, muito do nosso conhecimento advenha ainda, uma neoplasia que possam es-
de estudos realizados em populações de tar se apresentando inicialmente
mais estudos.
” diferentes idades ou em estudos com
idosos que apresentam transtornos
convulsivos, demência ou transtornos
como humor depressivo ou eufórico
devem ser examinados. O estabele-
cimento de uma aliança terapêutica,
psicóticos. sempre importante, é essencial com
Encontramos alguns estudos rea- esses pacientes, que via de regra ne-
rio do que seria esperado, não tem se lizados com o uso da lamotrigina es- cessitam de acompanhamento conti-
traduzido em especial atenção ao ma- pecificamente em idosos,21,22 demons- nuado. A abordagem psicoterápica ou
nejo clínico desses pacientes. Na au- trando boa tolerância nesse grupo de de psicoeducação, embora tenha re-
sência de recomendações de consen- pacientes, com poucos efeitos colaterais cebido pouca atenção até aqui, pare-
so específicas para o tratamento do e boa eficácia terapêutica como trata- ce resultar em melhor funcionamen-
TBP no idoso, os clínicos devem re- mento de manutenção. Como a lamo- to social, compreensão da doença e
correr a informações obtidas em es- trigina apresenta menor efeito negati- colaboração com o manejo farmaco-
tudos realizados com populações de vo no funcionamento cognitivo, em lógico, merecendo, portanto, mais es-
diversas faixas etárias, em relatos de comparação com os demais medicamen- tudos.
caso isolados e em recomendações tos anticonvulsivantes, isso a torna par- À medida que a população enve-
para o tratamento de pacientes jo- ticularmente atraente para utilização no lhece, o número de idosos com doen-
vens. Essa abordagem traz consigo li- paciente idoso. ças mentais graves tende a aumentar
mitações e riscos, haja vista que, O ácido valpróico e a carbamazepi- dramaticamente. Torna-se obrigató-
como resultado das mudanças no na também são amplamente utilizados, rio um maior conhecimento sobre as
funcionamento do cérebro e dos ór- embora não haja dados baseados em evi- formas de apresentação das doenças
gãos do paciente idoso, a farmacoci- dência científica. O ácido valpróico apre- mentais nessa faixa etária e sobre as
nética e a farmacodinâmica de vários senta freqüentemente boa tolerância e especificidades do tratamento dessa
medicamentos se encontram altera- sua eficácia e segurança, em compara- população. O maior conhecimento
das. Além disso, os idosos freqüen- ção com o lítio, nessa população, foram das diferenças de prevalência,
temente apresentam várias doenças recentemente revistas a partir de um es- etiologia e caracterização clínica do
clínicas e fazem uso de inúmeros me- tudo piloto,23 demonstrando significati- TBP de início em idade jovem ou
dicamentos que aumentam os riscos va melhora clínica com ambos os medi- avançada pode ter importantes im-
de surgimento de efeitos colaterais e camentos. A carbamazepina pode ser plicações para o diagnóstico e trata-
interações medicamentosas.17 uma opção menos priorizada no idoso mento dessa população.

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Endereço para correspondência:
Lilian Scheinkman
Av. Nossa Senhora de Copacabana,
1.018, sl. 907, Copacabana.
CEP : 22060-000, Rio de Janeiro, R.J,
Brasil.
Tel./Fax: (21) 2247-1954
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