Lucas Tiviroli/Rebeca Baurr

Nefrologia
Aula 4

Parte transcrita Lucas

Mecanismos de Acidificação Urinária

Livro: Princípios de Nefrologia – Riella 6ª ed, capítulo 05, página 161.

Acidificação Urinária

Hoje vamos começar a falar sobre acidificação urinária, qual que é o conceito? Isso quer dizer que o rim
está mandando água para a urina. Essa ação causada com o ácido na urina vai fazer com que o rim aumente
o pH do sangue, se tira o ácido da urina, a concentração hidrogênio é inversamente proporcional ao pH,
quanto mais ácido na urina, maior será o pH do sangue. Por que isso? Em nosso metabolismo, tudo aquilo
que a gente come/ingere se torna formador de ácido, forma-se ácido o tempo todo, que não apenas o rim
dará conta de aumentar o pH, necessitando também da ação dos pulmões. Os pulmões também colocam
ácidos para fora. Qual o mecanismo que os pulmões colocam ácidos para fora? Através da eliminação do
CO2 pela respiração, pela transformação do Bicarbonato que é transformado em ácido carbônico, que por
sua vez por ser instável, se transforma em CO2 e H2O, o rim faz essa ação da mesma maneira. O rim de
alguma maneira também vai acabar eliminando ácido, eliminando hidrogênio, sendo a principal troca a
regeneração de bicarbonato, que vai surgir para pegar o CO2, transformar o bicarbonato em água e o CO2
eliminado pelo pulmão. Então o rim vai regenerar o bicarbonato que no pulmão se transforma em CO2 e
H2O, colocando o mesmo o CO2 para fora. No rim se você tiver um ingesta grande de ácido, ou um
hipermetabilismo (catabolismo muito grande), terá um alta produção de ácido e hidrogênio. O pulmão, quase
que imediatamente começa eliminar o CO2. Como o pulmão elimina mais CO2 que o normal? pela
taquipneia. O rim para fazer essa regeneração de bicarbonato, demora um pouco mais. Pensando no
catabolismo, na ingesta muito grande de algum ácido/bebida que faça essa produção de ácido, ou uma
intoxicação exógena, as vezes essa troca é tão importante que não dá tempo do pulmão começar eliminar
o ácido, precisa que imediatamente se mantenha o pH dentro do normal, mantenha a concentração de
hidrogênio dentro do normal, para que isso aconteça existe alguns tampões circulando no sangue. São
tampões formados por ácidos (hidrogênio) fortes e bases fracas ou base forte e ácido fraco. Ao entrar
hidrogênio na corrente sanguínea, imediatamente esses tampões os pegam, logo, o mecanismo de controle
de nosso organismo é praticamente instantâneo, para que não se tenha um pH com variação muito pequena.
Nosso pH normal está entre 7,35 a 7,45, se o pH sai dessa faixa o organismo entra em estado de acidose
(pH <7,35) ou alcalose (pH >7,45), saindo dessa faixa, é um distúrbio, uma doença já instalada.

 O metabolismo  origem a dois tipos de ácido: ácido volátil e fixo

 O ácido volátil (CO2)  eliminado pelos pulmões
 O ácido fixo  precisa ser neutralizado

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O nosso metabolismo origina dois tipos de ácidos então, o CO2 eliminado pelo pulmão, e o ácido
carbônico eliminado pelo rim. O CO2 são temporários até que o rim comece entrar em ação, vão
revertendo. O ácido fixo que precisa ser neutralizado será eliminado pelo rim.

Principal linha
 Tampões fixos e pelo sistema CO2/HCO3
O sistema CO2/HCO3 neutraliza a maior parte de uma carga ácida  produzida pelo organismo
ou nele introduzida (intoxicações)
Vamos entender sobre o excesso de ácido. A primeira linha é a mais imediata, a segunda linha um pouco
menos imediata e a terceira linha um pouco mais tardio. A primeira linha são os tampões que estão
circulando no sangue, que precisam diminuir/absorver os ácidos de maneira imediata. Apesar de estarmos
falando de acidificação urinaria, isso serve tanto para o ácido quanto para as bases. O sistema que temos é
o gás carbono/bicarbonato, o bicarbonato que depois é transformado em ácido carbônico que depois dele
sai o hidrogênio, que depois é recuperado, se transformando em água e CO2, sendo esse CO2 eliminado
pelo pulmão. Então, na primeira linha, como imediato, são os tampões fixos, aqueles que estão circulando.
Existe vários outros lugares que tem tampões, seja nas hemoglobinas, proteínas, amônias que será
secretada na rim, onde é trocado o hidrogênio na amônia.

 Segunda Linha Variações da ventilação alveolar.

Uma segunda linha, como eu falei, os pulmões demoram um pouquinha mais,
porém são mais rápidos que o rim, onde nessa segunda linha terá as variações da
ventilação alveolar. Para eliminar o CO2 será uma taquipneia, vai aumentar a
frequência respiratória. O contrário, se tiver uma bradpneia, vai reter o CO2.
Vamos ver mais para frente que esses são mecanismos de compensação ou de
causas de distúrbios. Uma intoxicação por opioide por exemplo vai fazer com que reprima o centro
respiratório, causando uma bradipneia, levando a uma acidose devido a retenção de CO2. Um paciente com
DPOC, que não tem tantos alvéolos que façam a troca por estarem obstruídos, não terá a superfície de
troca, levando a retenção de CO2.
Para o equilíbrio ácido-básico
 Contínua geração de ácido fixo contínua geração de base fixa.
Para manter esse equilíbrio ácido básico, para manter o pH dentro do normal, já que o nosso metabolismo
produz automaticamente ácido. Para que mantenha na faixa dos 7,35 a 7,45 vai precisar que o rim esteja
constantemente recuperado a base, ou seja, constantemente recuperando o bicarbonato e também, o
pulmão constantemente eliminado o CO2, se o paciente não tiver respirando ai já é outra maneira de pensar.
Então para manter esse equilíbrio o pulmão tem que estar sempre eliminando CO2 e o rim regenerando o
bicarbonato, gerando essa base fixa que é o bicarbonato.
Rins desempenhar essa complexa função.
 Recuperação do HCO3neutralizam o excesso de ácido e recompõem os estoques de
tampão.
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Entrando um pouquinho agora, para ver como é que acontece essa respiração do bicarbonato para se
recompor, como também recompor esses tampões circulantes.
Lançando no organismo íons HCO3, os rins neutralizam o excesso de ácido e recompõem os estoques
de tampão. No organismo é só os rins que fazem essa função, só os rins que lançam esse bicarbonato,
que neutraliza os ácidos, que repõem os estoques de tampão ou que eliminam o ácido para manter esse
pH em uma maneira estável, mantendo sempre um pH fixo, pH do nosso plasma. (Cópia de outra
transcrição já que não falou nada neste tópico)
 Se houver uma sobrecarga de álcali, os rins reduzem a produção de HCO3 ou até mesmo
excretam HCO3.
Aqui apenas um aviso, quando tem uma sobrecarga de álcali, age ao contrário de uma sobrecarga de ácido,
o rim vai diminuir essa regeneração, vai regenerar menos esse bicarbonato, e os pulmões vão acabar
diminuindo sua frequência respiratória.

Quando a sobrecarga é excessiva para a capacidade dos rins ou quando estes deixam de funcionar
adequadamente
 Acidose Metabólica balanço positivo de ácido fixo
 Alcalose Metabólica  balanço positivo de base fixa
Entramos agora no conceito de acidose metabólica e alcalose metabólica. O que é acidose metabólica?
Excesso de ácido na circulação sanguínea, já alcalose metabólica é quando se tem excesso da base na
circulação sanguínea, ou a falta de ácido. Se a gente pensar o contrário da acidose, também pode ser
considerada a falta de base.
Na insuficiência renal aguda e na crônica avançada,  queda na produção renal de HCO3 
acidose metabólica
O que acontece na insuficiência renal? A principal função do rim quando pensamos na manutenção do pH
é na recuperação do bicarbonato. Na insufuciencia renal o que vai acontecer? Não terá essa recuperação,
vai ter uma acumulo de ácido na circulação sanguínea. Então, na insuficiência renal, como o próprio nome
diz, não estará recuperando o bicarbonato, logo não irá neutralizar o hidrogênio, levando a um excesso de
hidrogênio. Essa insuficiência, independentemente de ser aguda ou crônica, ela é sinônimo de acidose
metabólica

“A geração de HCO3 pelos rins reflete uma série de processos celulares que ocorrem ao longo de
todo o néfron, levando à secreção incessante de prótons e à acidificação do fluido, tubular, titulando
continuamente os tampões ali presentes” Riella 6°ed.

Aqui é um trecho que está no capítulo 5 do livro que passei para vocês. Lembrando que os processos para
recuperar o bicarbonato ocorrem por todo o néfron, tanto no túbulo proximal, na alça de henle e túbulo distal,
onde elimina o tempo todo hidrogênio (próton). Toda vez que elimina hidrogênio, ele recupera bicarbonato.
Na realidade, toda vez que recupera o bicarbonato é que solta o hidrogênio. Ocorrendo essa secreção, faz
com que ocorre uma maior concentração de hidrogênio na luz do túbulo, por isso que o pH da urina é uns 5
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e poucos e no sangue entre 7,35 e 7,45. Vamos pactuar o Ph normal 7,4, para não ficarmos dizendo que
varia de tal a tal.

Mecanismos de Acidificação pH do fluido intratubular

Glomérulo 7,4 6,8 na porção final do túbulo proximal  entre 5 e 6 no túbulo coletor em torno de
5,4 pH na urina
Como essa acidificação ocorre dentro do glomérulo (começa a correr no túbulo proximal, alça de henle e
túbulo distal). Quando o sangue chega no glomérulo o pH dele é 7,4, passou do glomérulo já começa ter
infiltrado glomerular com aproximadamente o mesmo pH do sangue. Na porção final do túbulo proximal está
entrando um pH de 6,8 e vai chegar entre 5 e 6 no túbulo coletor, para estar lá na urina um pH em torno de
5,4. Vocês têm que saber que ao longo do glomérulo o pH vai diminuindo, vai em constante queda o Ph,
pois, vai constantemente sendo regenerado o bicarbonato e cada vez mais ácido e mais hidrogênio dentro
do túbulo.
Parte transcrita Rebeca

- A partir do túbulo
contornado distal: o H+ é
neutralizado  tampões
fixos HPO4 /H2 PO4 ajudam
o
HCO3.
- Para completar essa tarefa:
produção de amônia (NH3)
pelo néfron.
Aqui, temos um esquema para
tentar explicar essa
acidificação, aqui tenho uma
bomba de sódio potássio, para
vocês entenderem, do lado
esquerdo da imagem é a luz do
túbulo, do outro lado é o
interstício e no meio são as
células tubulares. Então, podemos entender que isso aqui e como se fosse um vaso sanguíneo, porque
daqui do interstício vocês lembram, o interstício é altamente vascularizado, então, aqui ele vai entrar em
contato direto com as vênulas e ou arteríolas.
Aqui, a gente tem uma bomba de sódio, que troca hidrogênio, ela não é uma bomba ativa é uma bomba
virtual, não depende de ATPA igual a bomba de sódio potássio. Vocês vêm que ali está trocando sódio
potássio do interstício, para manter também o equilíbrio e para manter a concentração de potássio e sódio

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do interstício, aqui está falando espaço extracelular, aqui a bomba de sódio potássio é uma bomba ativa,
pois, elas mantem o sódio no espaço extracelular. O sódio hidrogênio é trocado de maneira passiva,
simplesmente pela carga iônica, o hidrogênio vai encontrar o tampão bicarbonato e formar o H2CO3, que
depois da ação da enzima Adenil-ciclase4, ela vai transformar em CO2 e água. O CO2 vai para dentro da
célula tubular lá dentro também tem a Adenil-ciclase que vai juntar a agua com CO2, que vai associar o
bicarbonato e hidrogênio, o qual vai voltar para a luz do túbulo trocando o sódio, o sódio junto com o
bicarbonato (bicarbonato de sódio) vai passar para o interstício. No final, vai trocar o hidrogênio por
bicarbonato de sódio, então o que é ácido vai sair e o que é básico vai entrar.
Assim como outros tampões, principalmente o hipofosfito e hipofosfato, que também podem receber
hidrogênio pegando-o do sangue na concentração do interstício e colocando-o na luz tubular.
Temos também a amônia a qual vai ser excretada, ela sai do interstício e vai para o túbulo. O NH3 acaba
recebendo um hidrogênio e vira amônia (NH4) para ser excretada na urina.

Aqui mostra o que acontece com a amônia NH3, pega

um H e transforma em sulfato de amônia, pela alça
de Henle até o túbulo contornado distal e ducto
coletor, essa amônia NH3 é devolvido para o
interstício e hidrogênio sai na urina, muito desse
hidrogênio sai transformado também em agua que
será excretada no túbulo proximal e cada vez vai
diminuindo mais o pH, com um pequeno aumento na
parte da alça de Henle, no mecanismo de
contracorrente, mas o pH volta a abaixar logo. A
molécula de NH4 vai perdendo hidrogênio (que fica
no túbulo) e o NH3 vai para o interstício, como tem
mais H+ no túbulo isso contribui para a acidificação
urinária.

 Regulação
- Na
-K
- Aldosterona
- Angiotensina 2
O que é importante nesta parte de fisiologia e não é ensinado nos primeiros anos de medicina; na verdade
é muito mais simples do que é mostrado, uma maneira fácil, tem que pensar em cátion monovalente, quais
são eles e quais a gente tem, o extracelular que tem o sódio e no intracelular o potássio e temos o PH e
hidrogênio, então esses sempre vão estar grudados no mecanismo bomba sódio e potássio, eles passam

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por diferença iônica como o sódio e hidrogênio é trocado e como potássio também é trocado, e o aníon
principal que a gente tem em mente é o bicarbonato, tem outro que importante que a gente vai ver na acidose
que é o cloro, então é o bicarbonato e o cloreto, e ai você vai penar é o cloreto de potássio e o cloreto de
sódio, e o bicarbonato se liga a hidrogênio também, e então se transforma em agua e CO2, então tudo aquilo
que a gente imagina em termos de função de célula tubular, em manutenção, a osmolalidade em
manutenção de sódio potássio, volume do extra e intra celular que já foi conversado, estão interligados e é
na variação desses 3 cátions e 2 aníons que determinam alterações no equilíbrio hidroeletrolítico, como no
acidobásico, tanto da acidose metabólica, acidose respiratória, alcalose metabólica, alcalose respiratória,
hipernatremia, hiponatremia, hipercalemia, hipocalemia, está tudo interligado, os mecanismos são os
mesmos a gente vê naquele esquema da célula trocando sódio por hidrogênio, troca sódio por potássio e
transformando bicarbonato de sódio em CO2 e agua, então isso é para entender o que precisa para tratar o
paciente que está sendo internado com um desses distúrbios que eu falei. E uma coisa que vamos falar aqui
e vamos repetir, vocês vão ver que os mecanismos são os mesmos, então, muda alguma coisa? Muda, por
exemplo, o potássio corre mais no núcleo proximal, o hidrogênio em todo o membro, o sódio circula nas
alças de henle na medula, mas o objetivo é um só, manter a osmolalidade, e o potássio manter PH, talvez
seja, importante que vocês saibam o hidrogênio ele é secretado ao longo de todo o néfron, o potássio ele é
secretado no túbulo proximal, e o sódio lá no final na alça de henle.

Na
- Troca Na+/H+ na membrana luminal do túbulo proximal é responsável pela maior parte da secreção
de H+ no túbulo proximal.

K
- A hipopotassemia aumenta a concentração intracelular de H  Alcalose metabólica
- Hiperpotassemia  Acidose metabólica
Falar e fácil, mas que regula ele, o próprio sódio e potássio, porque eles tem descarga curativas, se você
tiver excesso de potássio ele vai trocar com sódio ou hidrogênio, no interstício, vocês vão ver na
hiperpotassemia, fazendo com que haja uma acidose metabólica, vai fazer com que o potássio vá para
dentro, e você jogue o hidrogênio, ou numa acidose tem muito hidrogênio lá fora, na concentração
sanguínea, a célula vai tentar tirar esse hidrogênio do extracelular e passar para o intracelular, então, uma
hipercalemia pode estar associada a uma acidose, ou a correção de uma hipercalemia pode ter uma acidose.
O sódio é aquela bombinha que mostrei para vocês, é um desenho esquemático, é igual a bomba sódio
potássio que funciona com a ajuda de ATPase, e no túbulo proximal, talvez, seja a secreção da maior parte
do hidrogênio que ocorre no néfron, tem uma concentração maior ai? Sim, é a verdade absoluta? Não, cada
patologia é em um lugar diferente do néfron.
O potássio é a mesma coisa, também é um íon só que já está dentro da célula. Então a hipopotassemia o
potássio aumenta a concentração intracelular de hidrogênio, potássio ele vai ter a troca com o hidrogênio
por proteção, troca potássio por hidrogênio, se você tiver hipercalemia, vai fazer com que esse potássio vá

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para dentro da célula e o hidrogênio vá para fora da célula, hipocalemia ao contrário, e assim alcalose, a
acidose, a célula está constantemente tentando colocar hidrogênio pra dentro da célula, ele vai der um
desvio iônico, o potássio vai sair de dentro da célula e vai para fora da célula.
Se a gente tem uma acidose 7.1 é uma concentração grande de hidrogênio e a gente tem um potássio de 6
por exemplo, ah está com acidose e hipercalemia... não, o paciente tem uma acidose, então, ele está
colocando hidrogênio para dentro da célula por proteção e está colocando o potássio para fora, a hora que
eu tratar isso o potássio volta para dentro da célula e o potássio que estava em 6 e eu achava q era uma
hipercalemia depois vai cair a 3,5 ai o paciente tem risco de desenvolver uma hipocalemia.

Aldosterona
- Aumento da reabsorção de Na.
Aldosterona ela vai agir no túbulo coletor distal fazendo com que haja uma absorção de sódio para tentar
manter o volume.

Angiotensina 2
- Aumenta a atividade Na+/H+  secreção de H+  acidificação urinária.
Na angiotensina 2 é a mesma coisa, ela vai aumentar atividade daquela troca de sódio por hidrogênio
fazendo que haja uma maior secreção de hidrogênio.
O sódio vai fazer com que o estímulo da angiotensina 2 aumente a atividade da bomba de sódio e potássio,
então se tiver uma hipertensão, um excesso de volume, vai mandar o sódio para fora e vai reabsorver o
hidrogênio. Já uma hipotensão vai fazer com que retenha o sódio e vai secretar hidrogênio, aumentando a
acidificação urinária.

Outros hormônios e vasoativos: PTH, glicocorticoides, catecolaminas, endotelina e adenosina.

Estes hormônios também estarão ligados ao sódio e estímulos de vasoconstrição, indiretamente.
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