PREFEITURA MUNICIPAL DE NATÉRCIA-MG

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE NATÉRCIA – MG

PROTOCOLO DE ENCAMINHAMENTO DE FISIOTERAPIA

CLASSIFICAÇÃO DE URGÊNCIA (preencher após a aplicação, caso ocorra encaminhamento).

Não urgente (entre 9 à 15).

Urgente (entre 16 à 21).
Muito urgente (entre 22 à 26).

Data:___/____/____ ESF:_____________________________
Nome:_____________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________
Cartão Nacional SUS:_________________________________ DN:____________________
Avaliação diagnostica (pontuação máxima:26 pontos/ponto de corte:9 pontos
Diagnóstico clínico:
1) Dados sobre a patologia (máximo 7 pontos)
Condição avaliada Valor/referência Avaliação: pontuação
Tempo do quadro atual/ (3) menos de 3 meses
simatologia principal (2) 3 a 6 meses
(1) 6 meses a 1 ano
(0) acima de 1 ano
Condição progressiva (1) SIM
(0)NÃO
Alteração postural grave (1) SIM
(0)NÃO
Quadro clínico estabilizado (1) SIM
(0) NÃO
Realizou cirurgia (1) SIM
(0) NÃO

2) DOR (máximo 7 pontos)

Condição avaliada Valor/referência Avaliação: pontuação
Tem dor? (1) SIM
(0) NÃO
Intensidade (Escala de visual (3) 8-10 pontos (dor muito forte)
analógica) (2) 5-7 pontos (dor moderada)
(1) 1-4 pontos (dor leve)
Tempo de dor nessa intensidade (3) menos de 3 meses
(2) 3 a 6 meses
(1) 6 meses a 1 ano
(0) acima de 1 ano
3) INCAPACIDADE (máximo 8 pontos)
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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE NATÉRCIA – MG

Condição avaliada Valor/referência Avaliação: pontuação

Apresenta incapacidade? (1) SIM
(0)NÃO
Se sim, como realiza as Atividade (3) Não realiza
de vida diárias? (2) Realiza com a ajuda de terceiros
(1) Realiza com ajuda de algum dispositivo
Está realizando atividades (3) Está trabalhando, mas o trabalho está
laborais? prejudicado pelo problema.
(2) Não está conseguindo trabalhar.
(1) Está afastado pelo INSS devido ao
problema.
(0) Não está tendo prejuízo no trabalho/não
trabalha.
Isolamento social (1) SIM
(0)NÃO
4) Cognição (máximo 2 pontos)
Condição avaliada Valor/referência Avaliação: pontuação
Tem dificuldade de (1) SIM
compreensão/expressão? (0)NÃO
É capaz de seguir orientações? (1) SIM
(0)NÃO
5) Cuidador (máximo 2 pontos)
Condição avaliada Valor/referência Avaliação: pontuação
Há necessidade de cuidador? (1) SIM
(0)NÃO
Há disponibilidade? (1) SIM
(0)NÃO

DESFECHO:
Até 8 pontos: Atendimento na Atenção Primária Pontuação ( ) ( ) grupo
(Grupos ou Atendimento individual) ( )individual:
9 ou mais pontos: Encaminhar para o secundário Pontuação ( ) ( ) Centro de Fisioterapia

Obs:___________________________________________________________________________________
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Profissional Responsável pela avaliação