Cobertura de Medicamentos Especiais

Medicação especial: No âmbito da Saúde Suplementar define-se como toda e qualquer medicação
que tenha sua indicação vinculada à necessidade de validação prévia ou à análise da auditoria
médica por suas características relacionadas à via de administração, ambiente para infusão e
necessidade de equipe especializada para assistência durante a infusão.

Medicação de uso Hospitalar: compreende o emprego de medicamentos em pacientes internados.

Medicação domiciliar/ Ambulatorial: O medicamento de uso domiciliar ou ambulatorial, ao qual a Lei
9656/98 faculta a exclusão, é aquele prescrito para administração em regime não-hospitalar, inde-
pendente da via de administração.

Medicamentos Importados não nacionalizados: medicamentos importados adquiridos através da

Internet ou via importadora não são de cobertura obrigatória pela Operadora, tendo em vista que é
permitida a exclusão de cobertura ao fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde
importados não nacionalizados (produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na
Agência Nacional de Vigilância Sanitária Artigo 16, item V da RN 262).

Medicamentos Preventivos/Vacinas: não há previsão em contrato para medicamentos profiláticos

semelhantes à vacinas e para vacinas propriamente ditas.

A partir da RN 338 também está prevista a cobertura de 37 medicações antineoplásicas orais com
58 indicações distintas, todas de fornecimento obrigatório desde que atendidas as indicações des-
critas na Diretriz de Utilização (DUT) 55 do anexo II da RN 338 - TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL
PARA TRATAMENTO DO CÂNCER. Está também prevista a cobertura dos medicamentos para o
controle de efeito adversos ao tratamento e medicamentos adjuvantes a quimioterapia oncológica,
cobertura esta regulamentada pela RN 349.

Conforme posicionamento da ANS, disponível no link http://www.ans.gov.br em perguntas e

respostas, os medicamentos que podem ser comprados em farmácia somente terão cobertura em
três situações: pacientes internados, pacientes em quimioterapia ambulatorial ou para uso concomi-
tante a procedimento descrito no rol da ANS.

De acordo com a RN Nº 387 são cobertos os seguintes medicamentos ambulatoriais / domiciliares:

• Quimioterápicos ambulatoriais infusionais.

• Quimioterápicos orais desde que presentes na lista divulgada pela ANS e cumpridas as suas
respectivas indicações.
• Medicamentos adjuvantes ao tratamento quimioteràpico, desde que preenchidos os critérios das
diretrizes de utilização. São as seguintes classes de medicamentos cobertas:
• estimuladores da eritropoiese
• antibióticos para profilaxia e tratamento de infecções relacionadas ao uso de antineoplásicos
• Antidiarreicos

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a 186 do Código Penal.
 • Analgésicos para dor relacionada ao uso de antineoplásicos
• Fatores de crescimento de colônias de granulócitos para tratamento ou profilaxia de
neutropenia, antieméticos para tratamento ou profilaxia.
• Imunobiológicos infusionais e subcutâneos, desde que cumpridos os critérios das diretrizes
de utilização.
• Medicamentos ligados a exames diagnósticos e procedimentos terapêuticos, desde que
devidamente regularizados na ANVISA. (Exemplo: grande parte dos análogos hormonais
utilizados nos testes de estímulo não são cobertos visto que não possuem registro ANVISA
e não podem mais ser adquiridos pelos laboratórios)

Abaixo seguem três tabelas para orientação:

• Medicamentos especiais em geral- quanto à necessidade de Validação Prévia e cobertura ( não

inclui medicamentos via oral – apenas infusionais e subcutâneos)
• Antineoplásicos orais com as respectivas indicações de acordo com a ANS.
• Lista de medicamentos antineoplásicos orais e adjuvantes, com seus respectivos TUSS

TABELA DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS

VP VP
DROGA NOME COMERCIAL VIA PATOLOGIA COBERTURA SAS
Amb Int
1 ABATECEPTE ORENCIA IV S S Artrite Reumatóide Artrite Reumatóide

2 ABCIXIMABE REOPRO IV N N Síndrome Coronariana Aguda NEA

ACLASTA Doença de Paget, Osteoporose, Adjuvante em

3 ÁCIDO ZOLEDRÔNICO IV S N Doença de Paget
ZOMETA tratamentos hormonais para neoplasias

4 ALPROSTADIL CAVERJECT IV N N Exames para avaliação da Disfunção Erétil NEA

Infarto Agudo do Miocárdio, Acidente Vascular

5 ALTEPLASE ACTILYSE IV N N NEA
Cerebral

Artrite Reumatóide, Artrite Psoriática

6 ADALIMUMABE HUMIRA SC S S ,Psoríase, Espondilite Anquilosante,Doença de Artrite Reumatóide
Chron,AR juvenil

Infecções Fúngicas Paciente internado

7 ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL AMBISOME IV S N Infecções Fúngicas
ou ambulatorial oncológico

Infecções Fúngicas Paciente internado

8 ANFOTERICINA B FUNGISON IV S N Infecções Fúngicas
ou ambulatorial oncológico

9 BUSERELINA SUPREFACT SC S S Endometriose e Neoplasia de próstata Análise Oncologia

Infecções Fúngicas Paciente internado

10 CASPOFUNGINA CANCIDAS IV S N Infecções Fúngicas
ou ambulatorial oncológico

Infecções bacterianas por Gram

Infecções bacterianas por Gram Negativos
11 CEFTAZIDIMA FORTAZ IV S N Negativos (Pseudomonas) Paciente
(Pseudomonas)
internado ou ambulatorial oncológico

Infecções bacterianas Paciente

12 CEFTRIAXONE ROCEFIN IV S N Infecções bacterianas
internado ou ambulatorial oncológico

13 CERTOLIZUMABE PEGOL CIMZIA SC S S Artrite reumatóide e Doença de Chron Artrite reumatóide

Lupus Eritematoso sistêmico e outras doenças Para o previsto em bula ambulatorial e

14 CICLOFOSFAMIDA GENUXAL IV S N
autoimunes, além de antineoplásico internado

Adjuvante em tratamentos hormonais para

15 CLODRONATO DISSÓDICO OSTAC IV S S Análise Onco
neoplasias, metástases ósseas
Politransfundidos, hemocromatose,
16 DESFERRIOXAMINA DESFERAL IV S N Negativa ambulatorial
hemossiderose,
17 DEXMEDETOMIDINA PRECEDEX IV N N Sedação/analgesia NEA

18 DEXRAZOXANE CARDIOXANE IV S S Proteção Cardíaca durante quimioterapia Análise Onco

Tratamento de Tromboembolia pulmonar,
Negativa em ambulatório ,com
19 ENOXAPARINA CLEXANE SC S N Prevenção de Trombose Venosa e Acidente
exceção de Onco
Vascular Encefálico

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 20 EPTAGOG ALFA NOVOSEVEN SC S S Hemorragias/ Hemofilia Hemofilia

Negativa em Ambulatório, acerto em

EPREX SC
21 ERITROPOETINA S N Anemia por deficiência de eritropoetina contas em hemodiálise ou análise
RECORMON IV
oncologia

ESTIMULADORES DE COLÔNIAS GRANULOKINE

22 DE GRANULÓCITOS E/OU GRANOCYTE SC S N Neutropenia Análise Oncologia
MACROFÁGOS LEUCOCITIN

Artrite Reumatóide, AR juvenil, Artrite

23 ETANERCEPT ENBREL SC S S Artrite Reumatóide
Psoriática

24 FINGOLIMODE GYLENIA VO S N Esclerose Múltipla

Proteção de medula durante tratamentos que

25 FOLINATO DE CÁLCIO LEUCOVORIN IV S N Análise Oncologia
depletam células sanguíneas

26 FLUCONAZOL ZOLTEC IV S N Infecções Fúngicas Infecções Fúngicas

Anemia por deficiência de Ferro com Anemia por deficiência de Ferro com
27 FERRO INTRAVESOSO NORIPURUM IV S N incapacidade de absorção de ferro por ingesta incapacidade de absorção de ferro por
via oral ingesta via oral

Artrite Reumatóide, Artrite Psoriática e

28 GOLIMUMABE SIMPONI SC S S Artrite Reumatóide
Espondilite Anquilosante

Endometriose, miomatose uterina, tratamento

29 GOSERELINA ZOLADEX SC S N Análise Oncologia
hormonal de neoplasia de próstata e mama

FERMATHRON
POLIREUMIN
30 HIALURONATO SÓDICO IA S N Osteoartrose Análise Ortopedia
SYNVISC
SUPRAHYAL

31 IBANDRONATO DE SÓDIO BONVIVA IV S N Osteoporose Negativa ambulatorial

IMUNOGLOBOLINA DE Negativa ambulatorial

32 ANTICORPOS PARA PARTOGAMA IM S N Incompatibilidade ABO - mãe /RN Incompatibilidade ABO - mãe /RN em
ERITRÓCITOS internados

Ver indicações de acordo com

SANDOGLOBULINA
Consulta Pública da ANVISA, no 36, de
33 IMUNOGLOBULINA ENDOBULIN IV S N Hipogamaglobulinemia Guilan Barré etc
20 de maio de 2004: Diretrizes para
KIOVIG
Transfusão de Imunoglobulinas.

Artrite reumatóide, Doença de Chron, Artrite reumatóide, Doença de Chron,

34 INFLIXIMABE REMICADE IV S S
Retocolite Ulcerativa, Artrite Psoriática Retocolite Ulcerativa, Artrite Psoriática

BEFERON A
35 INTERFERON 2A ROFERON A SC S S Hepatite Negativa ambulatorial
KINNOFERON 2
SEROBIF
AVONEX
36 INTERFERON BETA SC S S Hepatite Negativa ambulatorial
REBIF
BETAFERON

PEGASYS
37 INTERFERON ALFA PEGUILADO SC S S Hepatite Negativa ambulatorial
PEGINTRON

38 LEVOSIMEDAM SIMDAX IV N N Choque Cardiogênico NEA

39 METILPREDNISOLONA DEPRO-MEDROL IM S N Patologias autoimunes – pulsoterapia Patologias autoimunes – pulsoterapia

IV
40 METOTREXATE METOTREXATE SC S N Patologias autoimunes e antineoplásico Patologias autoimunes e antineoplásico
IM

Proteção da bexiga quando utilizado

41 MITEXAM MESNA IV S S Análise Oncologia
Ciclofosfamida

Tratamento de Tromboembolia pulmonar,

Negativa ambulatorial ou análise
42 NADROPARINA CÁLCICA FRAXIPARINA SC S N Prevenção de Trombose Venosa e Acidente
Oncologia
Vascular Encefálico

Negativa ambulatorial Esclerose

43 NATALIZUMABE TYSABRI IV S S Esclerose Múltipla
Múltipla internado

44 NESIRITIDE NATRECOR SDV IV N N Choque Cardiogênico NEA

Hipertensão Portal, Hemorragia Digestiva,

45 OCTREOTIDA SANDOSTATIN SC IM S N adjuvante na realização de Cintilografia de Negativa ambulatorial
Corpo Inteiro

46 OMALIZUMABE XOLAIR SC S S Asma Negativa Ambulatorial

Hiperêmese (Vômitos difícil controle após

47 ONDASENTRONA ZOFRAN IV S N Análise Oncologia
quimioterapia)

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 Plaquetopenia (Plaquetas baixas após
48 OPRELVENCINA NEUMEGA SC S S Análise Oncologia
quimioterapia)

49 PALIVIZUMAB SYNAGIS S S Vacina anti virus sincial respiratório Negativa ambulatorial e internado

50 PALMITATO DE PALIPERIDONA INVEGA SUSTENNA IM S S Esquizofrenia Negativa Ambulatorial

Mieloma Multiplo, Hipercalcemia, Metástases
51 PAMIDRONATO DISSÓDICO ARÉDIA IV S N Análise Onco
Ósseas
52 PENICILINA BENZATINA BENZETACIL IM N N Amigdalites,infecções cutâneas NEA
Degeneração Macular do Idoso –
53 RANIBIZUMABE LUCENTIS IO S S Degeneração Macular do Idoso – forma úmida forma úmida-Cobertura a partir da
RN 262
Artrite Reumatóide e Linfoma Não
54 RITUXIMABE MABTHERA IV S S Artrite Reumatóide e Linfoma Não Hodgkin
Hodgkin
55 SURFACTANTE SURVANTA IT N N Síndrome da Membrana Hialina NEA

56 TENECTEPLASE METALYSE IV N N Infarto Agudo do Miocárdio NEA

57 TERAPARATIDE FORTÉO SC S S Osteoporose Negativa Ambulatorial

58 TIROFIBAN AGRASTAT IV N N Síndromes Coronarianas Agudas NEA

Síndromes Espásticas,Distonia
59 TOXINA BOTULÍNICA BOTOX/DYSPORT IM S S Diretriz de Utilização da ANS
Laringea,estrabismo ,Enxaqueca

60 USTEQUIMUMABE STELARA SC S S Psoríase Negativa ambulatorial

61 TOCILIZUMAB ACTEMRA IV S S Artrite Reumatóide Artrite Reumatóide

VIA – via de administração: IA – intra articular; ID – intra dérmico; IM – intra muscular; IO – intra
ocular; IT – intra traqueal; IV – intra venoso; SC – subcutânea
VP - validação prévia; Amb – ambulatorial Int – internado; S – sim; N – não
Nea- sem necessidade de autorização previa- validada pela auditoria

a) Independente da necessidade de validação prévia ou de auditoria as medicações integrantes da

tabela acima são consideradas especiais e somente serão cobertas após análise técnica;
b) As drogas a seguir além de serem consideradas especiais são domiciliares: Ceftriaxone, Aclasta,
Eprex, Granulokine e similares, Neumega, Zoladex, todas as apresentações do Interferon, Interleuci-
na, Sandostatin, Xolair, Forteo, todas as heparinas de baixo peso molecular (ex: enoxaparina).
c) A partir da RN 338 os medicamentos quimioterápicos e os adjuvantes (Eritropoetina,Heparina de
baixo peso molecular, antibióticos) terão cobertura de acordo com as Diretrizes de Utilização.
d) Medicação domiciliar é aquela prescrita pelo médico assistente para aplicação em ambiente
externo a unidade de saúde Estas medicações quando solicitadas em ambiente hospitalar poderão
ser liberadas, algumas delas sem necessidade de validação prévia, conforme informado em tabela
acima.
e) A Benzetacil apesar de ser conceitualmente considerada domiciliar, visto dificuldade de aquisição
e aplicação em farmácias, poderá ser liberada para aplicação em Pronto Socorro. Não é necessária
validação prévia.
f) Apesar de ser considerado domiciliar o Ácido Zoledrônico poderá ser liberado para Doença de
Paget ou como adjuvante ao tratamento hormonal de neoplasias.
g) Os antibióticos prescritos fora do ambiente hospitalar serão liberados de acordo com as diretri-
zes de utilização da RN 387, para os segurados portadores de neoplasias em quimioterapia ou
transplantados.
h) Eprex é considerado domiciliar, exceto quando realizados durante a hemodiálise, quando deverão
ser incluídos no acerto em contas do referido procedimento.
i) Os medicamentos considerados como vacinas terão sua cobertura negada por não cobertura con-
tratual. Os medicamentos de caráter preventivo serão considerados como vacinas e portanto sem
cobertura contratual, como é o caso do Synagis.

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a 186 do Código Penal.
j) Apenas a primeira dose do GYLENIA deve ser autorizada para realização em ambiente hospitalar,
visto grande chance de efeitos adversos cardiovasculares. (A bula é clara em definir que o primeiro
uso do medicamento deve ser realizado com o paciente sob monitorização).

TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER

SUBSTÂNCIA ALVO INDICAÇÃO

Metastático resistente à castração em

Próstata homens que receberam quimioterapia
prévia com docetaxel

Acetato de Abiraterona
Metastático resistente à castração que
são assintomáticos ou levemente
Próstata
sintomáticos, após falha à terapia de
privação androgênica.

Adjuvante na pós-menopausa em
Mama mulheres com tumor receptor hormonal
positivo

Primeira linha de tratamento em

mulheres na pós-menopausa com câncer
Anastrozol Mama
de mama metastático receptor hormonal
positivo
Câncer de mama metastático em
mulheres na pós-menopausa com
Mama
progressão da doença em uso de
tamoxifeno
Avançado em combinação com o
Próstata tratamento com análogos do LHRH ou
castração cirúrgica
Bicalutamida
Metastático em pacientes nos quais a
Próstata castração cirúrgica ou medicamentosa
não está indicada ou não é aceitável.
LMC - Leucemia Mielocítica (mielóide,
Bussulfano Sem especificação de fase da doença
mielógena, granulocítica) Crônica
Colorretal Primeira Linha em câncer metatático
Adjuvante para pacientes em estágio II
com critério de alto risco ou Dukes C
Colorretal
(estágio III), submetidos à ressecção
completa do tumor primário
Capecitabina Câncer em estágio avançado, desde que
Gástrico associado com compostos de platina,
como a cisplatina ou oxaliplatina
Metastático, após falha de antraciclina
Mama ou taxano, ou em face de
contraindicação para estas medicações
Leucemias Sem especificação de fase da doença
Linfomas Sem especificação de fase da doença
Mama Sem especificação de fase da doença
Micose Fungóide Estágios avançados
Ciclofosfamida
Mieloma Múltiplo Sem especificação de fase da doença
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Neuroblastomas Em pacientes com disseminação
É proibida a reprodução dos conteúdos desta circular sem a autorização expressa do criador, sob pena do infrator incorrer na prática dos crimes previstos nos artigos 184
a 186 do Código Penal.
Ovário Sem especificação de fase da doença
Retinoblastomas Sem especificação de fase da doença
 completa do tumor primário
Capecitabina Câncer em estágio avançado, desde que
Gástrico associado com compostos de platina,
como a cisplatina ou oxaliplatina
Metastático, após falha de antraciclina
Mama ou taxano, ou em face de
contraindicação para estas medicações
Leucemias Sem especificação de fase da doença
Linfomas Sem especificação de fase da doença
Mama Sem especificação de fase da doença
Micose Fungóide Estágios avançados
Ciclofosfamida
Mieloma Múltiplo Sem especificação de fase da doença
Neuroblastomas Em pacientes com disseminação
Ovário Sem especificação de fase da doença
Retinoblastomas Sem especificação de fase da doença
Linfoma de Hodgkin Sem especificação de fase da doença
Clorambucila Linfoma Não-Hodgkin Sem especificação de fase da doença
LLC - Leucemia Linfocítica Crônica Sem especificação de fase da doença
LLA - Leucemia Linfocítica Cromossomo Ph+ com resistência ou
(Linfoblástica) Aguda intolerância à terapia anterior

Dasatinibe Fases crônica, acelerada ou blástica

mieloide/ linfoide com resistência ou
Leucemia granulocítica) Crônica
intolerância ao tratamento anterior
incluindo imatinibe

Mama Casos paliativos

Dietiletilbestrol
Próstata Casos paliativos

Enzalutamida Metastático resistente à castração em

Próstata homens que receberam quimioterapia
(RN 387) prévia com Docetaxel

Câncer de pulmão de não pequenas

células não escamoso; Indicado em
Cloridrato de Erlotinibe Pulmão não pequenas-células primeira linha nos pacientes com doença
metastática ou irressecável com
mutação nos éxons 19 ou 21

Leucemias agudas Não linfocíticas

Linfoma de Hodgkin Sem especificação de fase da doença
Linfoma Não-Hodgkin Sem especificação de fase da doença

Etoposídeo Em combinação com outros agentes

Pulmão pequenas células
quimioterápicos

Tumores refratários que já receberam

Testículo tratamento cirúrgico, quimioterápico e
radioterápico apropriados

Câncer de mama metastático receptor

hormonal positivo após falha de primeira
Mama
linha hormonal, em associação com
exemestano
Everolimus

Pacientes com tumores neuroendócrinos

Pâncreas
avançados (NET) localizados no pâncreas

Adjuvante em mulheres na pós-

menopausa com tumor receptor
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Mama
É proibida a reprodução dos conteúdos desta circular sem a autorização hormonal
expressa do criador, sob pena do infrator positivo,
incorrer na prática seja
dos crimes de início
previstos nos artigos 184
a 186 do Código Penal. imediato ou após 2-3 anos de
tratamento com tamoxifeno
 linha hormonal, em associação com
exemestano
Everolimus

Pacientes com tumores neuroendócrinos

Pâncreas
avançados (NET) localizados no pâncreas

Adjuvante em mulheres na pós-

menopausa com tumor receptor
Mama hormonal positivo, seja de início
imediato ou após 2-3 anos de
tratamento com tamoxifeno

Câncer de mama metastático em

mulheres na menopausa, com tumores
Mama receptor hormonal positivo, seja em
Exemestano
primeira linha, seja após falha de
moduladores de receptor de estrógeno

Terapia pré-operatória em mulheres na

pós-menopausa com câncer de mama
Mama localmente avançado receptor hormonal
positivo, com a intenção de permitir
cirurgia conservadora da mama

Fludarabina LLC - Leucemia Linfocítica Crônica Tumores de células B

Indicado como monoterapia (com ou

sem orquiectomia) ou em combinação
com um agonista LHRH (“luteinizing
hormone-releasing hormone”), no
Flutamida Próstata
tratamento do câncer avançado em
pacientes não-tratados previamente ou
em pacientes que não responderam ou
se tornaram refratários à castração

Câncer de pulmão de não pequenas

células não escamoso; Indicado em
Gefitinibe Pulmão não pequenas-células primeira linha nos pacientes com doença
metastática ou irressecável com
mutação nos éxons 19 ou 21

LMC - Leucemia Mielocítica (mielóide,

Hidroxiuréia Fase crônica
mielógena, granulocítica) Crônica

LLA - Leucemia Linfocítica

Cromossomo Ph+ recaída ou refratária
(Linfoblástica) Aguda

Recém diagnosticada LMC Cromossomo

LMC - Leucemia Mielocítica (mielóide, Ph+ fase crônica; crise blástica; fase
Imatinibe mielógena, granulocítica) Crônica acelerada; fase crônica após falha de
interferon

Tumor estromal gastrintestinal (GIST) Irresecável ou metastático

Adjuvante do tratamento de casos
Tumor estromal gastrintestinal (GIST)
ressecados de alto risco
Tratamento do tumor metastático
HER2+ , após falha de trastuzumabe,
Ditosilato de Lapatinibe Mama
em associação com capecitabina ou
letrozol

Neoadjuvante, adjuvante ou metástatico

Letrozol Mama em mulheres na pós-menopausa com
tumores receptor hormonal positivo

2016. Sul América Seguro Saúde. • Todos os direitos autorais reservados • Política de Privacidade Como paliativo do carcinoma avançado
Endométrio
É proibida a reprodução dos conteúdos desta circular sem a autorização (doença
expressa do criador, sob pena do infrator recorrente,
incorrer na inoperável
prática dos crimes previstos nosou
artigos 184
a 186 do Código Penal. metastática)
Acetato de Megestrol
Como paliativo do carcinoma avançado
Mama (doença recorrente, inoperável ou
 Adjuvante do tratamento de casos
Tumor estromal gastrintestinal (GIST)
ressecados de alto risco
Tratamento do tumor metastático
HER2+ , após falha de trastuzumabe,
Ditosilato de Lapatinibe Mama
em associação com capecitabina ou
letrozol

Neoadjuvante, adjuvante ou metástatico

Letrozol Mama em mulheres na pós-menopausa com
tumores receptor hormonal positivo

Como paliativo do carcinoma avançado

Endométrio (doença recorrente, inoperável ou
metastática)
Acetato de Megestrol
Como paliativo do carcinoma avançado
Mama (doença recorrente, inoperável ou
metastática)

Mieloma Múltiplo Sem especificação de fase da doença

Melfalano
Ovário Câncer Avançado

LLA - Leucemia Linfocítica

Indução da remissão e manutenção
(Linfoblástica) Aguda

LMA - Leucemia Mielóide (mielocítica,

Mercaptopurina mielógena, mieloblástica, Indução da remissão e manutenção
mielomonocítica) Aguda

LMC - Leucemia Mielocítica (mielóide,

Sem especificação de fase da doença
mielógena, granulocítica) Crônica
Cabeça e pescoço Sem especificação de fase da doença
Linfoma de Hodgkin Sem especificação de fase da doença
LLA - Leucemia Linfocítica (Linfoblástica) Aguda
Sem especificação de fase da doença
Metotrexato
Mama Sem especificação de fase da doença
Sarcoma osteogênico Sem especificação de fase da doença
Tumor trofloblástico gestacional Sem especificação de fase da doença
Mitotano Córtex suprarenal Carcinoma inoperável
Fase crônica acelerada, Ph+ resistentes
LMC - Leucemia Mielocítica (mielóide,
Nilotinibe ou intolerantes a terapia prévia incluindo
mielógena, granulocítica) Crônica
imatinibe
Irressecável ou metastático em primeira
Pazopanibe Rim
linha
Sorafenibe Hepatocarcinoma Em casos irressecáveis

Tumor estromal gastrintestinal (GIST)

Tumor estromal gastrintestinal (GIST) após progressão da doença em uso de
imatinibe ou intolerância ao imatinibe

Irressecável ou metastático em primeira

Rim
Malato de Sunitinibe linha

Pacientes com tumores neuroendócrinos

avançados
Pâncreas
(NET) localizados no pâncreas

Neoadjuvante, adjuvante ou metástatico

Citrato de Tamoxifeno Mama em carcinoma de mama com tumores
receptor hormonal positivo

Glioblastoma multiforme em adjuvância

ou doença recidivada
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É proibida aTemozolamida SNC
reprodução dos conteúdos desta circular - aSistema
sem autorização Nervoso Central
expressa do criador, Glioma
sob pena do infrator maligno,
incorrer na práticatal
dos como glioblastoma
crimes previstos nos artigos 184
a 186 do Código Penal. multiforme ou astrocitoma anaplásico,
recidivante ou progressivo após terapia
padrão
 (NET) localizados no pâncreas

Neoadjuvante, adjuvante ou metástatico

Citrato de Tamoxifeno Mama em carcinoma de mama com tumores
receptor hormonal positivo

Glioblastoma multiforme em adjuvância

ou doença recidivada

Temozolamida SNC - Sistema Nervoso Central Glioma maligno, tal como glioblastoma
multiforme ou astrocitoma anaplásico,
recidivante ou progressivo após terapia
padrão

LLA - Leucemia Linfocítica

Sem especificação de fase da doença
(Linfoblástica) Aguda

LMA - Leucemia Mielóide (mielocítica,

Tioguanina mielógena, mieloblástica, Sem especificação de fase da doença
mielomonocítica) Aguda

LMC - Leucemia Mielocítica (mielóide,

Sem especificação de fase da doença
mielógena, granulocítica) Crônica
Casos de recaída após falha de
Cloridrato de Topotecana Pulmão pequenas células
quimioterápico de 1a linha
Tretinoína (ATRA) Leucemia Promielocítica Indução de remissão

Metastático com mutação V600E do

Vemurafenibe Melanoma
gene BRAF, primeira linha

Carcinoma de pulmão não de pequenas

Pulmão
Vinorelbina células
Mama Carcinoma de mama

TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER

CÓDIGO TUSS PRODUTO COMERCIALIZADO APRESENTAÇÃO - TUSS SUBSTÂNCIA

90228430 ZYTIGA 250 MG COM CT FR PLAS OPC X 120 Acetato de Abiraterona
90015363 ARIMIDEX 1 MG COM REV CT 2 BL AL PLAS INC X 14
90066227 ANASTROZOL 1 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 28
90066235 ANASTROZOL 1 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 30 Anastrozol
90143809 ANASTROLIBBS 1 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 28
90215516 TROZOLET 1 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 28
90015630 CASODEX 50 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 28
90001990 BICALUTAMIDA 50 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 28
90222067 BICALUTAMIDA 50 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 30
90191536 GEPEPROSTIN 50 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 30 Bicalutamida
90214943 LUTAMIDAL 150 MG COM REV CT 2 BL AL PLAS INC X 14
90214951 LUTAMIDAL 150 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 14
90214960 LUTAMIDAL 50 MG COM REV CT 2 BL AL PLAS INC X 14
90089375 MYLERAN 2 MG COM REV CT FR VD AMB X 25 Bussulfano
90185382 XELODA 150 MG COM REV CT 6 BL AL PLAS INC X 10
Capecitabina
90185390 XELODA 500 MG COM REV CT 12 BL AL PLAS INC X 10
90218574 GENUXAL 50 MG COM REV LIB RETARD CT BL AL/AL X 50 Ciclofosfamida
90089367 LEUKERAN 2 MG COM REV CT FR VD AMB X 25 Clorambucila
90035739 SPRYCEL 20 MG COM REV CT FR PLAS OPC X 60
90035747 SPRYCEL 50 MG COM REV CT FR PLAS OPC X 60
Dasatinibe
90219821 SPRYCEL 100 MG COM REV CT FR PLAS OPC X 30
90219830 SPRYCEL 140 MG COM REV CT FR PLAS OPC X 30
90009061 DESTILBENOL 1 MG COM REV CT 2 BL AL PLAS INC X 25 Dietiletilbestrol
90185153 TARCEVA 100 MG COM REV CT BL AL PVC X 30
90185161 TARCEVA 150 MG COM REV CT BL AL PVC X 30 Cloridrato de Erlotinibe
2016. Sul América Seguro Saúde. • Todos os direitos autorais reservados • Política de Privacidade
90185170
É proibida a reprodução dos conteúdosTARCEVA
desta circular sem a autorização expressa25 doMG COM
criador, REV
sob CTdoBL
pena AL PVC
infrator X 30na prática dos crimes previstos nos artigos 184
incorrer
a 186 do Código Penal.
90035828 VEPESID 100 MG CAPGEL MOLE CT FR VD AMB X 10
Etoposídeo
90035844 VEPESID 50 MG CAPGEL MOLE CT FR VD AMB X 20
90169662 CERTICAN 0,10 MG COM DISP CT BL AL/AL X 60
 90191382
90089375 FESTONE
MYLERAN 20 MG2COM REV CT
MG COM REVBL
CTALFRPLAS BCO XOPC
VD AMB 25 X 30 Bussulfano
90215443
90185382 TECNOTAX
XELODA 150 10
MGMG COM
COM REVCT
CTBL6 AL
BL PLAS BR X
AL PLAS 30X 10
INC
Capecitabina
90215451
90185390 TECNOTAX
XELODA 20 MG
500 MG COMCOM
REVCT
CTBL
12AL
BLPLAS OPC X
AL PLAS 30 X 10
INC
90162277
90218574 UFT
GENUXAL 100 MG + 224
50 MG COMMGREV
CAPLIB
GEL DURA CT
RETARD CT FR
BL PLAS
AL/ALOPC
X 50X 120 Ciclofosfamida
Tegafur; Uracila
90162285
90089367 UFT
LEUKERAN 100 MG + 224
2 MGMG CAPREV
COM GELCT
DURA CTAMB
FR VD FR PLAS
X 25 OPC X 28 Clorambucila
90201507
90035739 TEMODAL
SPRYCEL 20 100 MG CAP
MG COM REVEST
CT FR PLAS
VD AMB XX
OPC 5 60
90201531
90035747 TEMODAL
SPRYCEL 20 COM
50 MG MG CAP
REVEST
CT FR VD AMB
PLAS XX
OPC 5 60
Dasatinibe
90201540
90219821 TEMODAL
SPRYCEL 100250
MG MG
COMCAP
REVEST
CT FR
FR VD AMB
PLAS X 5X 30
OPC
90254899
90219830 TEMODAL
SPRYCEL 5 MG
140 MG CAP
COM ESTCT
REV FRFR
VD AMBOPC
PLAS X 5 X 30
90254902
90009061 TEMODAL
DESTILBENOL 1 MG 20
COMMGREV
CAPCT
EST FR AL
2 BL VDPLAS
AMB INC
X 5 X 25 Dietiletilbestrol
Temozolamida
90254910
90185153 TEMODAL
TARCEVA 100
100 MGMG CAPREV
COM ESTCT
FRBL
VDALAMB
PVCXX530
90254929
90185161 TEMODAL
TARCEVA 250
150 MGMG CAPREV
COM ESTCT
FRBL
VDALAMB
PVCXX530 Cloridrato de Erlotinibe
90254937
90185170 TEMODAL
TARCEVA 25140
MG MG
COMCAP
REVCTCT
FRBL
VDALAMB
PVCXX530
90254945
90035828 TEMODAL
VEPESID 180
100 MG MG CAP
CAPGEL CT FR
MOLE CTVD
FRAMB X 5 X 10
VD AMB
Etoposídeo
90201558
90035844 TEMODAL
VEPESID 50 MG5 CAPGEL
MG CAP MOLE
EST FR
CTVD
FRAMB X 5 X 20
VD AMB
90089316
90169662 LANVIS
CERTICAN 40MG
0,10 MGCOM
COMDISP
CT FR
CTVD
BLAMB X 25
AL/AL X 60 Tioguanina
20105061
90169670 HYCAMTIN*
CERTICAN (0,25
0,25 MG COMMG COMP
DISP CX AL/AL
CT BL 10 X 60
Cloridrato de Topotecana
20105070
90169689 HYCAMTIN*
CERTICAN 1mgCOM
0,50 MG MG COMP
CT BL CX 10 X 60
AL/AL
90185366
90169697 VESANOID
CERTICAN 10 0,75
MG CAP
MG GEL
COMCT
CTFR
BLVD AMBX X60
AL/AL 100 Tretinoína (ATRA)
Everolimus
90253744
90169700 ZELBORAF
CERTICAN 240 MGMG
1,00 COM REV
COM CTCT
BLBL AL AL
AL/AL X 56
X 60 Vemurafenibe
90049918
90169263 NAVELBINE
AFINITOR 20 MG CAP GELCOM
10 MG MOLE
CTCT
BLBL PVC/PVDC/AL
AL/AL X 30 X1
Vinorelbina
90049926
90169271 NAVELBINE
AFINITOR 30 MG CAP GELCOM
5 MG MOLE
CTCT
BLBL PVC/PVDC/AL
AL/AL X 30 X1
90236076 AFINITOR 2,5 MG COM CT BL AL/AL X 30
90130553 AROMASIN 25 MG DRG CT BL AL PLAS OPC X 30 Exemestano
90021193 FLUDARA 10 MG COM REV CT FR PLAS BL AL/AL X 15 Fludarabina
90032357 TEFLUT 250 MG COM CT 2 BL AL PLAS INC X 10
Flutamida
90148193 EULEXIN 250 MG COM CT BL AL PLAS INC X 20
90015886 IRESSA 250 MG COM REV CT ENV X BL AL/PLAS TRANSP X 30 Gefitinibe
90035259 HYDREA 500 MG CAP GEL DURA CT FR VD AMB X 100
Hidroxiuréia
90105508 HIDROXIURÉIA 500 MG CAP CT 10 BL AL PLAS INC X 10
90222008 MESILATO DE IMATINIBE 100 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 60
90222016 MESILATO DE IMATINIBE 400 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 30
90257839 MESILATO DE IMATINIBE 100 MG COM REV OR CT BL AL PLAS TRANS X 30
90257847 MESILATO DE IMATINIBE 100 MG COM REV OR CT BL AL PLAS TRANS X 60
90257871 MESILATO DE IMATINIBE 400 MG COM REV OR CT BL AL PLAS TRANS X 30
90257880 MESILATO DE IMATINIBE 400 MG COM REV OR CT BL AL PLAS TRANS X 60
90260112 MESILATO DE IMATINIBE 100 MG COM REV CT BL AL PLAS OPC X 60
90260120 MESILATO DE IMATINIBE 400 MG COM REV CT BL AL PLAS OPC X 30 Imatinibe
90287100 MESILATO DE IMATINIBE 100 MG COM REV CT BL AL PLAS TRANS X 30
90287118 MESILATO DE IMATINIBE 100 MG COM REV CT BL AL PLAS TRANS X 60
90287142 MESILATO DE IMATINIBE 400 MG COM REV CT BL AL PLAS TRANS X 30
90287150 MESILATO DE IMATINIBE 400 MG COM REV CT BL AL PLAS TRANS X 60
90170911 GLIVEC 100 MG COM REV CT BL AL PVC/PE/PVDC X 60
90170920 GLIVEC 400 MG COM REV CT BL AL/AL X 30
90170938 GLIVEC 400 MG COM REV CT BL AL PVC/PE/PVDC X 30
90090209 TYKERB 250 MG COM REV CT BL AL/AL X 70 (EMB HOSP) Ditosilato de Lapatinibe
90069129 LETROZOL 2,5 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 28
90069137 LETROZOL 2,5 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 30 Letrozol
90170555 FEMARA 2,5 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 28
90035402 MEGESTAT 160 MG COM CT FR VD AMB X 30
Acetato de Megestrol
90120930 FEMIGESTROL 160 MG COM CT 3 BL AL PLAS INC X 10
90087968 ALKERAN 2 MG COM REV CT FR VD AMB X 25 Melfalano
90089596 PURI-NETHOL 50 MG COM CT FR VD AMB X 25
Mercaptopurina
90277082 PURINETHOL 50 MG COM CT FR VD AMB X 25
90032004 METREXATO 2,5 MG COM CT BL AL PLAS AMB X 12
90032012 METREXATO 2,5 MG COM CT BL AL PLAS AMB X 24
90032020 METREXATO 2,5 MG COM CT BL AL PLAS AMB X 240
90032039 METREXATO 2,5 MG COM CT BL AL PLAS AMB X 9 Metotrexato
90032047 METREXATO 2,5 MG COM CT BL AL PLAS AMB X 25
90215397 TECNOMET 2,5 MG COM CT 2 BL AL PLAS AMB X 10
90215400 TECNOMET 2,5 MG COM CT BL AL PLAS INC X 50
90035283 LISODREN 500 MG COM CT FR VD AMB X 100 Mitotano
90172922 TASIGNA 200 MG CAPGEL DURA CT BL AL/AL X 112 Nilotinibe
90090586 VOTRIENT 200 MG COM REV CT FR PLAS OPC X 30
90090594 VOTRIENT 200 MG COM REV CT FR PLAS OPC X 90
Pazopanibe
90090608
2016. Sul VOTRIENT
América Seguro Saúde. • Todos 400de
os direitos autorais reservados • Política MG COM REV CT FR PLAS OPC X 30
Privacidade
É proibida a reprodução dos conteúdosVOTRIENT
90090616 desta circular sem a autorização expressa
400do criador,
MG COMsobREVpena
CTdo
FRinfrator
PLAS incorrer
OPC X na
60prática dos crimes previstos nos artigos 184
a 186 do Código Penal.
90246659 NEXAVAR 200 MG COM REV CT BL AL / AL X 60 Sorafenibe
noma de mama 90032004 METREXATO 2,5 MG COM CT BL AL PLAS AMB X 12
90032012 METREXATO 2,5 MG COM CT BL AL PLAS AMB X 24
90032020 METREXATO 2,5 MG COM CT BL AL PLAS AMB X 240
90032039 METREXATO 2,5 MG COM CT BL AL PLAS AMB X 9 Metotrexato
90032047 METREXATO 2,5 MG COM CT BL AL PLAS AMB X 25
90215397 TECNOMET 2,5 MG COM CT 2 BL AL PLAS AMB X 10
90215400 TECNOMET 2,5 MG COM CT BL AL PLAS INC X 50
90035283 LISODREN 500 MG COM CT FR VD AMB X 100 Mitotano
90172922 TASIGNA 200 MG CAPGEL DURA CT BL AL/AL X 112 Nilotinibe
90090586 VOTRIENT 200 MG COM REV CT FR PLAS OPC X 30
90090594 VOTRIENT 200 MG COM REV CT FR PLAS OPC X 90
Pazopanibe
90090608 VOTRIENT 400 MG COM REV CT FR PLAS OPC X 30
90090616 VOTRIENT 400 MG COM REV CT FR PLAS OPC X 60
90246659 NEXAVAR 200 MG COM REV CT BL AL / AL X 60 Sorafenibe
90133390 SUTENT 12,5 MG CAP GEL DURA CT FR PLAS OPC X 28
90133404 SUTENT 25 MG CAP GEL DURA CT FR PLAS OPC X 28 Malato de Sunitinibe
90133412 SUTENT 50 MG CAP GEL DURA CT FR PLAS OPC X 28
90016114 NOLVADEX 10 MG COM CT 3 BL AL PLAS AMB X 10
90016122 NOLVADEX D 20 MG COM CT 3 BL AL/AL X 10
90032284 TAXOFEN 10 MG COM REV CT 25 BL AL PLAS AMB X 10 (EMB HOSP)
90032292 TAXOFEN 10 MG COM REV CT 3 BL AL PLAS AMB X 10
90032306 TAXOFEN 20 MG COM REV CT 25 BL AL PLAS AMB X 10 (EMB HOSP)
90032314 TAXOFEN 20 MG COM REV CT 3 BL AL PLAS AMB X 10
90032322 TAXOFEN 10 MG COM CT BL AL AL X 250 (EMB HOSP)
90032330 TAXOFEN 10 MG COM CT BL AL AL X 30
90032349 TAXOFEN 20 MG COM CT BL AL AL X 30 Citrato de Tamoxifeno
90071220 TAMOXIN 20 MG COM REV CT BL AL PLAS INC X 30
90067371 CITRATO DE TAMOXIFENO 20 MG COM REV CT BL AL PLAS OPC X 30
90190785 CITRATO DE TAMOXIFENO 10 MG COM REV CT BL AL PLAS BCO OPC X 30
90190793 CITRATO DE TAMOXIFENO 20 MG COM REV CT BL AL PLAS BCO OPC X 30
90191374 FESTONE 10 MG COM REV CT BL AL PLAS BCO OPC X 30
90191382 FESTONE 20 MG COM REV CT BL AL PLAS BCO OPC X 30
90215443 TECNOTAX 10 MG COM CT BL AL PLAS BR X 30
90215451 TECNOTAX 20 MG COM CT BL AL PLAS OPC X 30
90162277 UFT 100 MG + 224 MG CAP GEL DURA CT FR PLAS OPC X 120
Tegafur; Uracila
90162285 UFT 100 MG + 224 MG CAP GEL DURA CT FR PLAS OPC X 28
90201507 TEMODAL 100 MG CAP EST FR VD AMB X 5
90201531 TEMODAL 20 MG CAP EST FR VD AMB X 5
90201540 TEMODAL 250 MG CAP EST FR VD AMB X 5
90254899 TEMODAL 5 MG CAP EST FR VD AMB X 5
90254902 TEMODAL 20 MG CAP EST FR VD AMB X 5
Temozolamida
90254910 TEMODAL 100 MG CAP EST FR VD AMB X 5
90254929 TEMODAL 250 MG CAP EST FR VD AMB X 5
90254937 TEMODAL 140 MG CAP CT FR VD AMB X 5
90254945 TEMODAL 180 MG CAP CT FR VD AMB X 5
90201558 TEMODAL 5 MG CAP EST FR VD AMB X 5
90089316 LANVIS 40 MG COM CT FR VD AMB X 25 Tioguanina
20105061 HYCAMTIN* (0,25 MG COMP CX 10
Cloridrato de Topotecana
20105070 HYCAMTIN* 1mg MG COMP CX 10
90185366 VESANOID 10 MG CAP GEL CT FR VD AMB X 100 Tretinoína (ATRA)
90253744 ZELBORAF 240 MG COM REV CT BL AL AL X 56 Vemurafenibe
90049918 NAVELBINE 20 MG CAP GEL MOLE CT BL PVC/PVDC/AL X 1
Vinorelbina
90049926 NAVELBINE 30 MG CAP GEL MOLE CT BL PVC/PVDC/AL X 1

2016. Sul América Seguro Saúde. • Todos os direitos autorais reservados • Política de Privacidade
É proibida a reprodução dos conteúdos desta circular sem a autorização expressa do criador, sob pena do infrator incorrer na prática dos crimes previstos nos artigos 184
a 186 do Código Penal.