Índice

Avaliação dos doentes com hiperlipidémia............................................... 3

Tratamento da hiperlipidémia: objectivos e selecção ................................ 5

Reconhecimento do abuso de álcool e drogas ........................................ 9

Terapêutica anti-microbiana ..................................................................... 13

Depressão ............................................................................................... 19

Depressão no idoso................................................................................. 23

Tratamento Farmacológico da Depressão ................................................ 29

Exame Objectivo da Articulação do Ombro.............................................. 37

Osteoporose............................................................................................ 39

Terapêutica Hormonal de Substituição Pós-Menopausa .......................... 51

1
Avaliação dos doentes
Autores
com hiperlipidémia Hannu Vanhanen
Timo Strandberg
Criado a
16.12.2007
Traduzido e adaptado a
16.06.2009

Objectivos Exames Laboratoriais

• Valores séricos de colesterol total, colesterol HDL,
• Identificar os doentes com hipercolesterolémia fa-
miliar e respectivos familiares.
• Identificar a hiperlipidémia secundária (mais frequen-
temente causada por hipotiroidismo, quer seja sin-
tomático ou subclínico).
• Identificar as hiperlipidémias associadas a outros
factores de risco (com especial ênfase em pessoas
com cardiopatia isquémica ou outras patologias ar-
teriais, história familiar de doença cardiovascular, hi-
pertensão arterial, diabetes mellitus, síndrome
metabólica e fumadores).
triglicéridos; o colesterol LDL sérico pode ser calcu-
lado pela fórmula1: LDL = colesterol total – HDL –
0,45 x triglicéridos séricos.1
m Estão também disponíveis métodos directos para
determinação da concentração sérica de coles-
terol LDL no entanto a utilização não está esta-
belecida e não é recomendada como rotina.
• Glicémia
• TSH sérica, conforme necessário
• Proteinúria

___________________________
Avaliação dos doentes cujas
concentrações lipídicas indicam 1
Equação de Friedewald, LDL = Colesterol – HDL – 0,45 x Triglicéri-
tratamento dos, em mmol/L. Não é válida se a concentração sérica de triglicé-
ricos for superior a 4 mmol/L. A avaliação lipídica sérica deve ser
Anamnese realizada após 12 h de jejum.

• Doenças ateroscleróticas e concentração sérica de

colesterol nos familiares
• Sintomas de doença arterial
• Hábitos dietéticos e de exercício físico, curso do au-
mento ponderal nos doentes com excesso de peso

Exame objectivo
• Pressão Arterial
• Auscultação cardíaca e das grandes artérias
• Exame com Doppler das extremidades inferiores, na
suspeita de isquémia periférica
• Exame da pele para detecção de xantelasmas (em
redor dos olhos) e xantomas tendinosos (nos ten-
dões de Aquiles)
• Num doente com suspeita de hiperlipidémia familiar,
a avaliação ecográfica pode revelar xantomas no
tendão de Aquiles.

3
Tratamento da hiperlipidémia:
objectivos e selecção
Regras básicas
• Os objectivos são:
m Prevenção secundária da doença arterial (o
grupo dos indivíduos com diagnóstico de doença
arterial é o mais importante para tratamento).
m Diminuição do risco de doença arterial ateroscle-
rótica de acordo com o risco total (efeito combi-
nado dos factores de risco). A determinação do
risco de doença arterial pode ser facilitada pela
utilização de diferentes calculadoras de risco (por
exemplo, SCORE).
n Notar que o SCORE apenas fornece a proba-
bilidade de morte; o risco de doença arterial é
significativamente mais elevado.
• O objectivo primário é a alteração dos estilos de vida
em todos os doentes.
• Excluir hipercolesterolémia secundária antes de ini-
ciar tratamento farmacológico (TSH sérica, glicémia
em jejum, análise sumária de urina).
• O objectivo de tratamento é manter:
m colesterol total sérico inferior a 5,0 mmol/L (≈ 193
mg/dl) (inferior a 4,5 mmol/L ≈ 174 mg/dL nos in-
divíduos de alto risco)
m colesterol LDL sérico inferior a 3,0 mmol/L (≈ 116
mg/dL) (em indivíduos de alto risco, inferior a 2,5
mmol/L ≈ 97 mg/dL).
m colesterol HDL sérico superior a 1,0 mmol/L (≈
39 mg/dL)
Autores
Timo Strandberg
Hannu Vanhanen
Produzido a
09.02.2007
Traduzido e adaptado a
16.06.2009
m triglicéridos séricos inferiores a 2,0 mmol/L (≈ 177
mg/dl)
m ratio colesterol total sérico : colesterol HDL sérico
inferior a 4,0
• O tratamento da diminuição da concentração sérica
de colesterol HDL e da hipertrigliceridémia é prova-
velmente benéfico, pelo menos em doentes com
diabetes mellitus não-insulino dependente.
• A concentração sérica de triglicéridos deverá ser in-
ferior a 10 mmol/L (≈ 886 mg/dL) para minimizar o
risco de pancreatite.
Doentes com cardiopatia isquémica
• Nos doentes com cardiopatia isquémica o risco de
enfarte do miocárdio ou morte por causa cardíaca
aumenta de forma abrupta com o aumento da con-
centração sérica de colesterol total.
• A eficácia da farmacoterapia foi claramente de-
monstrada em estudos controlados (Nível de Evi-
dência A)i. A concentração sérica alvo de colesterol
total é inferior a 4,5 mmol/L (≈ 174 mg/dL) (coleste-
rol LDL inferior a 2,5 mmol/L ≈ 97mg/dL). Há evi-
dência de que os doentes com doença coronária
beneficiam com níveis de LDL inferiores (bem infe-
riores a 2 mmol/L ≈ 77mg/dL).
• Ver tabela 1
5
 Tabela 1.  Hipercolesterolémia em doentes com cardiopatia isquémica

Colesterol total Colesterol LDL Risco de

(mmol/L) (mmol/L) progressão Acção
de doença

≥ 4,5 ≥ 2,5 Muito Melhorar a dieta, alterar estilos de vida,

≈174 mg/dL) (≈97 mg/dL) aumentado controlar os níveis de colesterol em 1 a 2 meses.
Reduzir o risco modificando outros factores
de risco. A terapêutica está sempre indicada
quando os níveis alvo não são atingidos.

Doentes com outras doenças
ateroscleróticas (doença cerebrovascular,
doença arterial periférica)
• Ver acima.
Indivíduos assintomáticos
• O alvo geral para os níveis séricos de colesterol total
é inferior a 5,0 mmol/L (≈ 193 mg/dL) (colesterol
LDL abaixo de 3,0 mmol/L ≈ 116 mg/dL). Quando
se consideram indicações para intervir deve ter-se
em conta a idade, o sexo e o risco total do doente.
(O grupo mais importante é o dos indivíduos profis-
sionalmente activos.) Ver tabela 2.
• Nos indivíduos assintomáticos de alto risco o valor-
-alvo para a concentração sérica de colesterol total
é inferior a 4,5 mmol/L (≈ 174 mg/dL) (colesterol
LDL inferior a 2,5 mmol/L ≈ 97 mg/dL).

Tabela 2.  Hipercolesterolémia em indivíduos assintomáticos

Colesterol total Colesterol LDL Risco de

(mmol/L) (mmol/L) progressão Acção
de doença

≥ 8,0 ≥ 6,5 Muito Determinar factores de risco. Melhorar

(≈309 mg/dL) (≈251 mg/dL) aumentado a dieta e alterar estilos de vida. Avaliar os níveis
de colesterol em 1 a 2 meses. Há indicação para
terapêutica farmacológica quando não forem
atingidos valores próximos dos níveis-alvo.
A probabilidade de doença hereditária
é alta. Investigar os familiares.

6,5 – 7,9 5,0 – 6,4 Moderada- Determinar factores de risco e iniciar terapêutica
(≈251-305 mg/dL) (≈193-247 mg/dL) mente pela dieta. Avaliar os níveis de colesterol em
aumentado 2 a 4 meses. Medidas adicionais (farmacoterapia)
conforme o resultado da dieta e outros factores
de risco. As doenças hereditárias do metabolismo

6
 Colesterol total Colesterol LDL Risco de
(mmol/L) (mmol/L) progressão Acção
de doença

dos lípidos são possíveis (e deverão ser

tratadas do mesmo modo que em doentes
com níveis de colesterol total superior
a 8 mmol/L ≈ 309 mg/dL).

5 – 6,4 3,0 – 4,9 Discretamente Aconselhar dieta saudável e determinar

(≈193-247 mg/dL) (≈116-189 mg/dL) aumentado factores de risco. Medidas adicionais de acordo
com outros factores de risco. Avaliar
o colesterol total após cerca de 5 anos.

Doentes idosos (> 80 anos) _________________________________

• Neste grupo etário não existem estudos aleatoriza-
dos de prognóstico.
• A idade biológica e o prognóstico global deverão ser
tidos em conta no momento da decisão de trata-
mento, especialmente naqueles com doença arte-
rial.
• Os princípios do tratamento são os mesmos que
para doentes mais jovens.
i O efeito das estatinas na mortalidade e incidência de eventos co-
ronários na prevenção secundária da cardiopatia isquémica
Sumários de Evidência, 31.07.2007
Nível de evidência = A
O tratamento com sinvastatina é eficaz na diminuição da incidên-
cia de enfarte agudo do miocárdio não-fatal, necessidade de ci-
rurgia coronária e mortalidade por cardiopatia isquémica nos
doentes com angina de peito ou enfarte agudo do miocárdio pré-
vio

O ensaio 4S1 incluiu 4444 doentes com angina de peito ou enfarte

Referências
Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH. Intensive versus moderate lipid
lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med.
2004 Apr 8;350(15):1495-504
agudo do miocárdio (EAM) prévio e concentração sérica de coles-
terol entre 5,5 e 8,0 mmol/L sob dieta hipolipemiante. Os doentes
foram aleatorizados entre tratamento duplamento cego com sinvas-
tatina ou placebo. Durante um período de follow-up médio de 5,4
anos a incidência de EAM não-fatal diminuiu (RR 0,66, IC95% 0,59
– 0,75, p<0.00001) em comparação com o placebo, a necessidade
de cirurgia coronária diminuiu em 37% (p < 0.00001) e a mortalidade
por cardiopatia isquémia diminuiu (RR 0,58, IC95% 0,46 – 0,73). A
mortalidade global diminuiu em 30%. A diminuição foi totalmente
explicada pela diminuição na mortalidade por cardiopatia isquémica.
O benefício do tratamento foi evidente nos homens e mulheres, em
jovens e idosos (idade igual ou superior a 65 anos) e o efeito não foi
dependente da concentração sérica basal de colesterol.

Referência:
1
Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coro
naryheart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S)
Lancet 1994 Nov 19;344(8934):1383-9.

7
 Autor

Reconhecimento do abuso Antti Holopainen

Produzido a

de álcool e drogas
21.09.2009
Traduzido e adaptado a
20.12.2009
Autores da tradução e adaptação
Miguel Julião*
Raquel Ascenção**
Filipa Fareleira***
António Vaz Carneiro****

*Interno do 3.º ano do Internato Complementar de MGF – CS Marvila

** Interna do 3.º ano do Internato Complementar de MGF – CS Sete Rios
*** Interna do 2.º ano do Internato Complementar de MGF – USF AlphaMouro
****Director, Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência da Faculdade de Medicina de Lisboa

Introdução m Absentismo laboral ou escolar

• O abuso de álcool ou drogas causa frequentemente m Declínio da prestação laboral ou escolar

problemas de saúde que levam o consumidor a pro-
curar consulta médica. Este facto torna possível a
detecção do abuso e o seu tratamento precoce.
• A melhor forma de abordar este assunto é perguntar
directa e claramente ao doente sobre este compor-
tamento. Os questionários, como por exemplo o
AUDIT, podem ser usados como ferramentas de
apoio (Nível de Evidência A)1,2,3.
• A observação e discussão de achados clínicos com
o doente ajudam à abordagem desta situação.
Detecção directa do abuso de álcool
e drogas
• O abuso alcoólico pode ser identificado através do
odor oral típico, pela utilização de um espirómetro ou
pela determinação sérica da concentração de álcool.
• A utilização de drogas é detectável por rastreio qua-
litativo na análise urinária. Quando existe suspeita
de abuso ou intoxicação por drogas é necessária
investigação mais extensa.
Sintomas decorrentes pelo abuso
de álcool ou drogas
• Flutuações do nível de consciência e humor
• Alucinações
• Considerar alterações neurológicas e psiquiátricas
como diagnósticos diferenciais
• Considerar outras doenças como diabetes mellitus,
infecção ou traumatismo craniano
• Diversos sinais inespecíficos podem sugerir abuso
de álcool ou drogas:
m Declínio do funcionamento geral do indivíduo e
incapacidade de concentração
m Alterações do comportamento em crianças e
adolescentes
m Marcas cutâneas de punção e infecções cutâ-
neas em locais de punção
m Intoxicações, aumento da frequência de aciden-
tes
m Insónia e depressão
m Queixas abdominais vagas e dor sem origem
aparente
m Problemas relacionais na esfera privada ou labo-
ral
m Problemas financeiros e domésticos
Entrevista estruturada dirigida
ao abuso de álcool
• O AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)
é a escala recomendada para avaliação do abuso
de álcool. A sua sensibilidade é de aproximada-
mente 90%. O valor limite de risco para consumo
alcoólico é de 8 pontos para o homem e 6 para a
mulher.
• O doente deve ser estimulado a fazer testes de
auto-avaliação de consumo alcoólico na Internet,
pois estes podem facilitar a posterior discussão do
problema.
• Outros testes estão disponíveis, a maioria dos quais
baseados no MAST (Michigan Alcoholism Screening
Test) (Nível de Evidência C)4.

9
Exames laboratoriais e outros testes
para detecção do risco de uso excessivo
de álcool
Espirómetro
• Permite a medição da concentração de álcool exa-
lada. É um método eficaz para estabelecer o risco
e o uso excessivo de álcool, assim como a proba-
bilidade de dependência.
• A concentração sérica de álcool inferior a 0,1% su-
gere consumo de risco. A dependência alcoólica é
mais provável se o resultado exceder 0,1%.
• Se o resultado exceder 0,15% sem sinais de intoxi-
cação, ou se exceder 0,3%, a dependência alcoó-
lica pode ser confirmada (Nível de Evidência A)5.
Testes laboratoriais
• Os testes laboratoriais que indicam indirectamente
o consumo alcoólico excessivo podem ser utilizados
em conjunto com a entrevista clínica e determinação
da alcoolémia. A sua sensibilidade é baixa (30-40%),
especialmente nas fases precoces de consumo ex-
cessivo (Nível de Evidência A)6,7,8.
Gamaglutamiltransferase (GGT)
• A concentração está aumentada em 70-90% dos
alcoólicos.
• A sua sensibilidade na detecção de consumidores
excessivos é apenas de 10-30%.
• Pode ser usada como teste de seguimento na de-
sintoxicação alcoólica.
• Os valores normalizam lentamente após abstinência
(tempo de semi-vida de 26 dias).
• Concentrações elevadas de GGT são também ob-
servadas noutras doenças como patologia hepato-
-biliar, diabetes mellitus e obesidade.
• Medicamentos como a amitriptilina, barbitúricos, fe-
nitoína e varfarina, podem aumentar as concentra-
ções de GGT.
Volume Globular Médio (VGM)
• O aumento do VGM verifica-se em 48-90% dos al-
coólicos
10
• A normalização do VGM é lenta, podendo levar al-
guns meses (tempo de semi-vida de 120 dias)
• Não é considerado um bom indicador para detec-
ção de recaída.
Transferrina Deficiente em Glícidos (CDT)
• A concentração sérica aumenta quando o consumo
alcoólico diário excede as 50-80 g
• A sua semi-vida é de 15 dias.
• Este exame é sensível para o reconhecimento de al-
coolismo (sensibilidade superior a 90%) e pode de-
tectar consumo excessivo nos casos em que a
história clínica, VGM e GGT não indicam um diag-
nóstico claro. No consumo excessivo a sensibili-
dade é tão baixa como a da GGT (30%).
• O limite superior de referência é 20 U/l nos homens
e 26 U/l na mulher. Mesmo um pequeno desvio do
valor de referência é significativo.
m A disialotransferrina (DST sérica) é uma isoforma
da transferrina que constitui uma porção da
transferrina deficiente em glícidos. O resultado é
expresso como percentagem da transferrina
total. Valores de referência: homem < 1.8%, mu-
lher < 1.6%
m O método de determinação para a DST é mais
específico do que o da CDT
• Podem ser encontrados valores patológicos na es-
clerose múltipla, cirrose biliar primária e na hepatite
crónica agudizada.
Aplicação de entrevista estruturada para
avaliação de dependência de drogas
• Deve ser realizada entrevista sistematizada com
questões direccionadas ao abuso de substâncias
• Idade do primeiro consumo, sugestão de utilização
problemática ou compulsiva, tentativas de abstinên-
cia ou tratamento, sucesso das tentativas de ces-
sação do consumo, etc.
• A utilização de questionários mais extensos, como
o EuropASI (European Addiction Severity Index) –
não validado para a população portuguesa – requer
instruções básicas e treino na respectiva utilização.
m O EuropASI é indicado para uma avaliação mais
 alargada das necessidades dos doentes em ter-
mos de tratamento e reabilitação, por exemplo,
em unidades de desintoxicação.
• Existem testes menos extensos, de auto-preenchi-
mento em alguns minutos, como por exemplo o
DAST (Drug Abuse Screening Test) e o SDS (Seve-
rity of Dependence Scale, vide tabela 1). Ambos os
testes são aplicáveis em Cuidados de Saúde Primá-
rios.
Tabela 1. Tradução da Severity of Dependence Scale – SDS
Pense no seu consumo de álcool ou droga no último ano. Responda às seguintes perguntas acerca da(s)
substância(s) que mais utilizou.
1. Alguma vez pensou que o seu consumo de álcool
ou drogas estava fora de controlo?
2. A ideia de não obter álcool ou drogas tornou-o
ansioso ou preocupado?
3. Sentiu-se preocupado acerca da utilização
de álcool ou drogas?
4. Já sentiu o desejo de parar?
5. Que dificuldade teria em parar ou manter-se
sem consumir?
________________________________
1
Coulton S, Drummond C, James D, Godfrey C, Bland JM, Parrott
S, Peters T, Stepwice Research Team. Opportunistic screening for
alcohol use disorders in primary care: comparative study. BMJ 2006
Mar 4;332(7540):511-7.
2
Aertgeerts B, Buntinx F, Ansoms S, Fevery J. Screening properties
of questionnaires and laboratory tests for the detection of alcohol
abuse or dependence in a general practice population. Br J Gen
Pract 2001 Mar;51(464):206-17.
3
Aertgeerts B, Buntinx F, Ansoms S, Fevery J. Questionnaires are bet-
ter than laboratory tests to screen for current alcohol abuse or de-
pendence in a male inpatient population. Acta Clin Belg 2002
Sep-Oct;57(5):241-9.
4
Storgaard H, Nielsen SD, Gluud C. The validity of the Michigan Al-
coholism Screening Test (MAST). Alcohol Alcoholism 1994;29:493-
502.
• O questionário Pompidou (Pompidou Group of the
Council of Europe) é utilizado para recolha da histó-
ria de abuso de drogas e comportamentos de risco
em estudos epidemiológicos. É aplicável em Cuida-
dos de Saúde Primários quando o número de indi-
víduos com abuso de drogas for elevado na
população em estudo. Também é utilizado pelo Eu-
ropean Monitoring Centre for Drugs and Drug Ad-
diction.
Nunca (0) Algumas vezes (1) Frequentemente (2)
Sempre (3)
Nunca (0) Algumas vezes (1)
Frequentemente (2) Sempre (3)
Nunca (0) Algumas vezes (1) Frequentemente (2)
Sempre (3)
Nunca (0) Algumas vezes (1)
Frequentemente (2) Sempre (3)
Nenhuma (0) Pequena (1)
Bastante Difícil (2) Impossível (3)
5
Criteria for the diagnosis of alcoholism. Ann Intern Med 1972
Aug;77(2):249-58.
6
Coulton S, Drummond C, James D, Godfrey C, Bland JM, Parrott
S, Peters T, Stepwice Research Team. Opportunistic screening for
alcohol use disorders in primary care: comparative study. BMJ 2006
Mar 4;332(7540):511-7.
7
Aertgeerts B, Buntinx F, Ansoms S, Fevery J. Screening properties
of questionnaires and laboratory tests for the detection of alcohol
abuse or dependence in a general practice population. Br J Gen
Pract 2001 Mar;51(464):206-17.
8
Aertgeerts B, Buntinx F, Ansoms S, Fevery J. Questionnaires are bet-
ter than laboratory tests to screen for current alcohol abuse or de-
pendence in a male inpatient population. Acta Clin Belg 2002
Sep-Oct;57(5):241-9.
11
 Autor
Editores Duodecim

Terapêutica
Medical Publications Ltd
Produzido a
23.7.2008

anti-microbiana Traduzido e adaptado a

10.06.2010
Autores da tradução e adaptação
Miguel Julião*
Raquel Ascenção**
Filipa Fareleira***
António Vaz Carneiro****

* Interno do 3.º ano do Internato Complementar de MGF – CS Marvila

** Interna do 3.º ano do Internato Complementar de MGF – CS Sete Rios
*** Interna do 2.º ano do Internato Complementar de MGF – USF AlphaMouro
**** Director, Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência da Faculdade de Medicina de Lisboa

Estas orientações clínicas foram adaptadas e traduzidas tigação clínica e laboratorial é essencial para o correcto
a partir das Guidelines Duodecim, também elas redigidas diagnóstico. Os padrões de resistência locais devem ser
a partir de guidelines baseadas em evidência. Os núme- sempre considerados antes de qualquer decisão tera-
ros indicam a ordem de prioridade de escolha. A inves- pêutica aplicada ao doente individual.

Fármaco Dosagem Notas

Amigdalite estreptocócica

1 Penicilina G – Adultos: 600.000 a 1.200.000 UI

em dose única, IM
– Crianças (<12 anos): 300.000
a 600.000 UI em dose única, IM

2 Cefadroxil – Adultos: 750 mg, 2xdia, 10 dias – Na alergia à penicilina

ou 1 g, 1xdia, 10 dias sem anafilaxia
– Crianças: 50 mg/Kg/dia, 2xdia,
10 dias

3 Clindamicina – Adultos: 300 mg, 2xdia, 10 dias – Amigdatites recorrentes

– Crianças: 10-20 mg/Kg/dia 3xdia, – 1.ª escolha para anafilaxia
10 dias a penicilina

Sinusite e otite média em adultos

1 Amoxicilina 500-750 mg, 2xdia, 7 dias

2 Doxiciclina 150 mg/dia, 7 dias

3 Amoxicilina + Clavulanato 875 mg, 2xdia, 7 dias

4 Co-trimoxazol 500-800 mg + 160 mg, 2xdia, 7 dias

13
 Fármaco Dosagem Notas

5 Cefaclor 500 mg, 2xdia, 7 dias – Apenas se alergia

Azitromicina 500 mg/dia, 3 dias a outros fármacos
Roxitromicina 150 mg, 2xdia, 7 dias

Sinusite e otite média em crianças

1 Amoxicilina 40-50 mg/kg/dia, 2xdia, 7 dias

2 Amoxicilina + Clavulanato 40-50 mg/kg/dia, 2xdia, 7 dias

3 Cefaclor 40 mg/kg/dia, 2xdia, 7 dias

Cefuroxime 40 mg/kg/dia, 2xdia, 7 dias – Apenas se alergia a outros

fármacos
Sulfa-trimetoprim 25 mg + 8 mg/kg/dia, 2xdia, 7 dias

Pneumonia adquirida na comunidade em adultos (tratamento em ambulatório)

1 Amoxicilina 1g, 3xdia, 10 dias ou – Não cobre Chlamydia

750 mg, 3-4xdia, 10 dias pneumoniae ou mycolasma

2 Telitromicina 800 mg/dia, 7-10 dias – Cobertura de Chlamydia

Doxiciclina 100 mg, 2xdia, 10 dias pneumoniae ou mycolasma

3 Moxifloxacina 400 mg/dia, 10 dias Considerar se:

Levofloxacina 500 mg, 1-2xdia, 10 dias ou – antibioterapia prévia (3M)
750 mg/dia, 10 dias – viagem ao estrangeiro
– doença grave de base

Cistite em adultos (tratamento em ambulatório)

(o padrão de resistência microbiana local deve orientar a escolha terapêutica)

1 Trimetoprim 160 mg, 2xdia, 3 dias ou 300 mg/dia, – Resistência microbiana

3 dias variável

Nitrofurantoína 75 mg, 2xdia, 5 dias – Não utilizar em IR

– Eficaz contra estirpes
multiresistentes de E.
coli e klebsiella

Pivmecillinam 200 mg, 3x/dia, 3 dias ou – Não eficaz contra

400 mg, 2x/dia, 3 dias staphylococcus
saprophyticus

14
Fármaco Dosagem Notas

Fluoroquinolona Dose única: – Particularmente quando a dose

Norfloxacina: 800 mg única trouxer benefício
Ciprofloxacina: 500 mg – Diminuição de dose se IR
Levofloxacina: 250 mg
Ofloxacina: 400 mg

2 Cefadroxil 1g, 1xdia, 5 dias – Se contra-indicação para

500-800 mg + 160 mg, outros fármacos
Sulfa-trimetoprim 2xdia, 3 dias – Se nível de infecção
desconhecido especialmente
em infecções por enterococcos
Amoxicilina 500 mg, 3xdia, 5 dias

Cistite em adultos: situações particulares

IR:
amoxicilina, cefadroxil e pivmecillinam; reduzir dose

Gravidez:
pivmecillinam (não repetidamente), nitrofurantoína, cefadroxil e amoxicilina de acordo com antibiograma
5 dias de duração

Homens:
7 dias de duração de tratamento com trimetoprim e fluoroquinolonas

Cistite com febre (pielonefrite)

10 dias, PO:
Norfloxacina: 400 mg, 2xdia
1 Fluoroquinolona Ciprofloxacina: 500 mg, 2xdia
Levofloxacina: 250 mg/dia
Ofloxacina: 200 mg, 2xdia

2 Cefuroxime 750 mg, 3xdia, 10 dias, EV – Quando tratamento PO

não é eficaz

3 Co-trimoxazol 500-800 mg + 160 mg, 2xdia, – Se estirpe conhecida ou

10 dias terapêutica com fluoroquinolo-
nas contra-indicada

Cistite na criança (tratamento em ambulatório)

(10 dias em crianças mais jovens e 5 dias em crianças mais velhas)

1 Nitrofurantoína 5 mg/kg/dia, 2xdia

15
Fármaco Dosagem Notas

2 Trimetoprim 8 mg/kg/dia, 2xdia

3 Pivmecilinam 20-40 mg/kg/dia, 3xdia

Mastite

1 Cefadroxil 500 mg, 3xdia, 7-10 dias

2 Dicloxacilina 500 mg, 2xdia, 7-10 dias

3 Roxitromicina 150 mg, 2xdia, 7-10 dias – Ou qualquer outro

macrólido

Erisipela

Penicilina G 1,2 milhões UI, 4 dias, EV Continuação tratamento

(mínimo 3 semanas):
– Cefadroxil 750 mg, 2-3xdia

Penicilina Procaínica 1,2-1,5 milhões UI, 1xdia Continuação de tratamento:

ver penicilina G

Cefuroxima 750-1500 mg, 3 dias, EV – Em caso de alergia à penicilina

Clindamicina 300-600 mg, 4 dias, EV

Erisipela (tratamento profilático)

Penicilina benzatínica 1,2-1,5 milhões UI, IM, cada – Intervalo entre administrações
3 a 4 semanas deve ser ajustado de acordo
com resposta

Impetigo em crianças

Cefadroxil 50 mg/kg/dia, 3xdia, 7 dias

Infecções estafilocócicas purulentas da pele (adultos)

– Nota: as estirpes MRSA

também são encontradas
Cefadroxil 500 mg, 2-3xdia, 7 dias em ambulatório e as cefalo-
porinas não são eficazes.
O tratamento deve ser
escolhido de acordo com TSA

16
Fármaco Dosagem Notas

Erradicação Helicobacter pylori

Amoxicilina 1000 mg, 2xdia, 7 dias

+
Claritromicina 500 mg, 2xdia, 7 dias
+
IBP Dose normal

Infecção por Campylobacter

Roxitromicina 150 mg, 2xdia, 10 dias – Ou outro macrólido

Gastroenterite por Salmonella

– A necessidade de terapêu-
tica antibiótica deve ser
Ciprofloxacina (ou outra 750 mg, 2xdia, 14 dias avaliada caso-a-caso;
fluoroquinolona) as estirpes resistentes
a fluoroquinolonas são
comuns

Gonorreia

1 Ciprofloxacina 500 mg em dose única – As estirpes resistentes são

comuns
– Para doença complicada:
500 mg, 2xdia, 5-7 dias

2 Ceftriaxone 250 mg em dose única, IM – Em combinação com

lidocaína

Cervicite ou uretrite por Chlamydia

1 Azitromicina 1g em dose única – Também durante

a gravidez

2 Doxiciclina 100 mg, 2xdia, 7-10 dias

EV, endo-venoso; g, grama; mg, IBP, inibidor da bomba de protões; IM, intra-muscular; IR, insuficiência renal; miligrama; MRSA, Stafilococcos
aureus meticilino-resistentes; PO, per os, por via oral; UI, unidades internacionais.

17

Depressão
Regras básicas
• Avaliar a gravidade da depressão (ligeira/mode-
rada/grave/psicótica) porque determinará, em
grande parte, o contexto e modo de seguimento.
• Avaliar a capacidade funcional, realização de tarefas
domésticas e laborais e necessidade de incapaci-
dade temporária para a actividade profissional, me-
didas de suporte ou internamento.
• Avaliar o risco de suicídio e a necessidade de se-
guimento em regime ambulatório ou de interna-
mento.
• A utilização conjunta de medicação antidepressiva
e psicoterapia é frequente e revela maior eficácia te-
rapêutica.
Prevalência e história natural da doença
• A perturbação depressiva é uma doença comum
com uma prevalência de 4-5% nos estudos popu-
lacionais e ao longo da vida de 15%.
• Factores hereditários e de personalidade estão as-
sociados a depressão, sendo frequentemente um
factor de stress psicológico o factor desencadeante.
• A depressão grave geralmente inicia-se após um
acontecimento vital negativo (divórcio, desemprego,
perda).
• Episódios recorrentes são comuns (≥ 50%).
• O risco suicida aumenta com a gravidade depres-
siva e a ideação e tentativas de suicídio são co-
muns. Nos homens, o risco de morte por suicídio é
superior ao das mulheres.
Factores de Risco
• Episódio anterior de depressão.
• História familiar de perturbação depressiva.
• Alterações vitais negativas e graves.
• Factores de personalidade predisponentes.
• Sexo feminino.
• Adultícia e meia-idade.
• Período pós-parto.
• Doença somática crónica.
• Baixa condição socio-económica.
Autor
Erkki Isometsä
Produzido a
07.06.2007
Traduzido e adaptado a
01.08.2009
• Divórcio, viuvez e viver só.
• Desemprego de longa duração.
• Abuso de álcool ou de outros tóxicos.
Diagnóstico e sintomas
• O diagnóstico de depressão é feito com base na en-
trevista clínica. O seu reconhecimento pode ser fa-
cilitado por um ambiente tranquilo, seguro e livre,
que permite a colocação de questões relacionadas
com o humor.
• Durante a consulta, o doente pode referir queixas
somáticas ou sintomas isolados associados à de-
pressão, como insónia e cansaço.
• A consulta deve iniciar-se com perguntas abertas,
avançando para perguntas mais fechadas que per-
mitam a identificação de sintomatologia depressiva
específica.
• A entrevista deve concentrar-se em:
m sintomas e gravidade da depressão
m possíveis sintomas psicóticos
m outros sintomas psíquicos essenciais
m factores precipitantes na situação de vida (família
e trabalho)
m incapacidade funcional
m ideias de auto-destruição, tentativas e planos de
suicídio
• Os principais sintomas depressivos são:
m humor depressivo
m perda de prazer e interesse
m fadiga
m perda de confiança e respeito pelo próprio
m auto-crítica e culpa aumentados
m ideias recorrentes de morte ou suicídio ou com-
portamento suicida
m perda de iniciativa, concentração e sentimento de
indecisão
m lentificação psico-motora ou excitação
m perturbações do sono
m alteração de apetite e peso
19
 • O diagnóstico de depressão requer a existência de
quatro sintomas da lista apresentada anteriormente,
num período mínimo de duas semanas. Devem
estar presentes pelo menos dois dos três primeiros
sintomas mencionados.
• É frequente que os doentes que procuram os cui-
dados de saúde primários descrevam queixas so-
matizadas relacionadas com a depressão, mas não
revelem ou escondam as alterações de humor que
vivenciam.
Gravidade dos sintomas e capacidade
funcional dos doentes
• O estabelecimento do diagnóstico de depressão in-
dica que o doente sofre de síndrome depressiva
grave.
• Os estados de depressão podem ser divididos em
categorias, de acordo com a gravidade e a sinto-
matologia associada.
• Depressão ligeira: geralmente 4-5 sintomas
m Capacidade laboral mantida
• Depressão moderada: geralmente 6-7 sintomas
m Capacidade laboral e tarefas diárias comprome-
tidas, incapacidade temporária para o trabalho
geralmente indicada.
• Depressão grave: geralmente 8-10 sintomas
m Necessária vigilância contínua, geralmente em
meio hospitalar
• Depressão psicótica:
m Para além dos sinais e sintomas de depressão
grave, o doente apresenta sintomas psicóticos
(estupor depressivo, delírio, alucinações).
Escalas de avaliação
• Várias escalas de sintomas validadas podem ser
usadas para o diagnóstico de depressão. São
exemplo as seguintes: BDI - Beck Depression In-
ventory, PHQ-9, HDRS - Hamilton depression rating
scale ou MADRS - Montgomery-Åsberg depression
rating scale.
20
Aspectos clínicos
• Frequentemente, o doente não reconhece o seu
humor depressivo e não consegue caracterizar o
sofrimento como depressão. Analisar os sintomas
organiza as experiências pessoais do doente.
• Muitos doentes deprimidos apresentam discurso
lentificado e dão respostas curtas. A sua aparência
é triste e pouco expressiva.
• Na depressão psicótica o sentido de realidade está
alterado e, geralmente, com pessimismo pouco rea-
lista. Os doentes podem apresentar-se não comu-
nicativos, isolados e com má aparência.
• Muitos doentes apresentam alteração das funções
cognitivas, queixando-se frequentemente de dificul-
dades com concentração e memória.
Tratamento
• As opções de tratamento para a depressão major
incluem:
m psicoterapia
m terapêutica antidepressiva
m combinação da terapêutica antidepressiva e psi-
coterapia
m em alguns casos outras formas de terapia (foto-
terapia ou terapia electroconvulsiva)
• O tratamento do episódio depressivo agudo está re-
presentado na tabela 1.
• Deve realizar-se o seguimento da resposta à tera-
pêutica e sua possível mudança com intervalos de
poucas semanas, até ausência de sintomas do pa-
ciente.
Tabela 1. Gravidade da depressão e opções
terapêuticas na fase aguda
Tratamento Ligeira Moderada Grave Psicótica
Psicoterapia + + (+) –
Antidepressivos + + + +
Antipsicóticos – – – +
Terapia
electroconvulsiva – – + +
Tratamento do episódio depressivo
agudo
Farmacoterapia
• Deve-se considerar se o paciente também neces-
sita de terapêutica ansiolítica ou antipsicótica.
• Monitorização do estado clínico do doente e res-
posta ao tratamento a cada 1 ou 2 semanas.
• Informar o paciente e seus familiares acerca da de-
pressão, do seu curso e tratamento.
Psicoterapias
• As intervenções psicológicas estão particularmente
indicadas na depressão ligeira e moderada.
• A variação na sua disponibilidade é um problema.
• O doente deve ser motivado e estar disponível para
um seguimento semanal regular.
• Alternativas:
m Psicoterapia cognitiva (Nível de Evidência B)
m Psicoterapia psico-dinâmica (Nível de Evidência
C)
m Terapia interpessoal
Critérios de referenciação
Terapia electroconvulsiva
• Indicada na depressão grave, psicótica ou melan-
cólica, especialmente se existir risco imediato de
suicídio.
• Realizada conjuntamente com tratamento psiquiá-
trico em regime de internamento.
• Eficácia superior ou comparável à farmacoterapia,
(Nível de Evidência A)
Fototerapia
• Eficácia demonstrada na depressão de apareci-
mento no Inverno (alterações afectivas sazonais).
• A luz é administrada a uma intensidade de 2500 lux
durante 30-60 minutos.
• O efeito pode ser avaliado após uma semana.
Tratamento após fase aguda
• Deve manter-se o tratamento farmacológico durante
6 meses após remissão de sintomas.
• Avisar os pacientes sobre o risco de recorrência e
informar como pedir assistência médica.
• Perante episódios de depressão major recorrentes,
deve considerar-se manutenção de tratamento por
vários anos. Alguns doentes necessitam de trata-
mento farmacológico contínuo.
• Devem utilizar-se abordagens psicoterapêuticas nas
consultas de seguimento:
ajudar o doente a clarificar a sua condição de
m
vida
m reforçar a auto-estima do doente
m ajudar no processo de luto
m ajudar na alteração do pensamento depressivo
m cooperar com a rede social do doente
m informar o doente e sua família sobre a depres-
são e seu tratamento
• Quando necessário, organizar apoio social com o
apoio do serviço social.
• Deve recorrer-se a um especialista perante:
m risco de suicídio
m dificuldades diagnósticas ou terapêuticas
m dificuldades graves na cooperação com o doente
m absentismo laboral com duração prevista que ex-
cede os 3 meses
m suspeita de doença bipolar
m previsão de início de tratamento crónico
m necessidade de tratamento psicoterapêutico
• Para o seguimento do tratamento, consultar a ta-
bela 2.
21
 Tabela 2. Seguimento do tratamento na depressão

Cuidados de Saúde Primários Seguimento em Psiquiatria Internamento psiquiátrico

(CSP) (ambulatório)

Episódio depressivo agudo

Depressão moderada associada Depressão psicótica
Depressão ligeira a múltiplas patologias Risco elevado de suicídio
ou Comportamento auto-destrutivo Depressão e incapacidade
moderada Depressão refractária a tratamento graves
Depressão e absentismo laboral
prolongado (>3 meses)

• A referenciação para o hospital, imediata ou invo-
luntária se necessário, deve ser feita perante:
m incapacidade de auto-cuidados
m perda de sentido da realidade
m comportamento suicida ou incapacidade de coo-
peração
______________________________
1
Gloaguen V, Cottraux J, Cucherat M, Blackburn IM. A meta-analysis
of the effects of cognitive therapy in depressed patients. Journal of
Affective Disorders 1998;49:59-72
2
Brown C, Schulberg H C. The efficacy of psychosocial treatments
in primary care: a review of randomized clinical trials. General Hos-
pital Psychiatry 1995;17:414-424

• Deve garantir-se tratamento até que o doente esteja

3
Geddes J, Butler R, Hatcher S, Cipriani A. What are the effects of
treatments in mild to moderate or severe depression? Clinical Evi-
internado, pois as fases de transferência são peri-
dence 2005;13:1244-1263
gosas, considerando por exemplo o risco de suicí-
4
UK ECT Review Group. The efficacy and safety of electroconvulsive
dio.
therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-ana-
lysis. Lancet 2003;361:799-808

22

Depressão no Idoso
Objectivos
• Reconhecer a depressão no idoso, uma doença fre-
quentemente sub-diagnosticada e sub-tratada.
• Tratar o episódio depressivo agudo com o objectivo
de aliviar todos os sintomas.
• Melhorar a qualidade de vida dos doentes pres-
tando cuidados médicos e administrando terapêu-
tica cujos efeitos adversos sejam reduzidos.
Epidemiologia
• A incidência de depressão grave diminui com a
idade. A prevalência de episódio depressivo major
é 2-3% nos homens e 3-5% nas mulheres com
idade superior a 64 anos.
• A incidência de depressão, incluindo a ligeira, está
estimada em 12-13%. A depressão é comum nos
idosos que procuram uma consulta médica (17-
30%) e também naqueles internados em hospital ou
lar.
• O envelhecimento está relacionado com perdas, fra-
gilidade e redução de oportunidades. As dificulda-
des de adaptação a novas situações podem ser
factores predisponentes, tal como o luto (perda de
um cônjuge ou de outro familiar).
Sinais e Sintomas
• Os sintomas são diversos, muitas vezes coinciden-
tes com outras doenças físicas, levando à dificul-
dade de reconhecimento.
• Os sintomas principais incluem tristeza com a du-
ração mínima de 2 semanas, diminuição de inte-
resse ou prazer nas actividades de vida diárias
(anedonia), cansaço fácil e diminuição da energia
(astenia).
• Sintomas como a apatia e a diminuição da motiva-
ção podem assemelhar-se à demência.
• Tristeza matinal e dificuldade em manter actividades
diárias.
• Irritabilidade, choro fácil, ansiedade, pessimismo,
perda de sentido, auto-desvalorização e auto-cul-
pabilização, ideias suicidas, medo do futuro e de-
pendência de terceiros.
• Os sintomas físicos podem, frequentemente, dificul-
Autor
Tuula Saarela
Produzido a
29.04.2008
Traduzido e adaptado a
01.07.2009
tar o diagnóstico: dor episódica ou persistente, hi-
pocondria, distúrbio do sono, diminuição de apetite
e perda de peso.
Diagnóstico Diferencial
• Luto
• Demência
n Avaliação cognitiva e funcional
m Diferentes medidas são usadas para a avalia-
ção cognitiva e funcional do idoso. A escolha
depende do grupo de indivíduos a que são
aplicadas (idoso independente, idoso depen-
dente de terceiros, de serviços domiciliários ou
institucionalizados) e do número de variáveis a
quantificar.
m A avaliação cognitiva pode ser avaliada pelo
Mini-Mental State Examination (MMSE) (Nível
de Evidência C)1. Este teste não é específico
para demência, podendo ser afectado por es-
tados delirantes. Não deve ser realizado em
doentes com disfasia.
m Escalas de avaliação funcional
nO Índice de Barthel (tabela 1)2 é uma escala
largamente utilizada em idosos domiciliados.
A sua utilização é fácil e rápida. Apresenta
moderada sensibilidade na avaliação da evo-
lução do estado funcional, necessidade de
institucionalização e resposta à reabilitação.
nOs testes que medem o funcionamento das
actividades de vida diárias como a Lawton
and Brody IADL test3 – Escala de Actividades
de Vida Diária – apresentada na tabela 2,
podem ser um instrumento de avaliação
complementar na avaliação de idosos domi-
ciliados.
• Dor crónica
• Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo
• Doença de Parkinson
• Deficiência em Vitamina B12
• Efeitos adversos medicamentosos (β-bloqueantes,
diuréticos, L-dopa, indometacina, digoxina, corti-
costeróides, neurolépticos, fármacos hipoglicemian-
tes)
• Alcoolismo
23
Diagnóstico
• Discutir com o doente os seus sintomas e a sua si-
tuação de vida actual. É importante obter uma visão
de como o doente olha para si e para a sua vida.
Os familiares/cuidadores podem fornecer informa-
ção de grande valor (“ele(a) já não é o(a) mesmo(a)”).
• História clínica: antecedentes psiquiátricos, medica-
ção actual.
• Exame físico e mental.
• Diagnóstico de depressão
n Existe grande variedade de escalas para diag-
nóstico de depressão. Uma das mais utilizadas é
a Geriatric Depression Screening Scale (GDS),
apresentada na tabela 3.
• Diagnóstico de Demência, através do MMSE
• Avaliação analítica (para exclusão de outras patolo-
gias): TSH, T4 livre, hemograma, vitamina B12, cálcio,
enzimas hepáticas, ionograma e creatinina.
Acompanhamento
• Fornecer informação acerca de depressão ao
doente e sua família e cuidadores, i.e., a depressão
pode ser tratada.
• Ter em consideração outras comorbilidades, ten-
tando reduzir ou compensar os seus efeitos. Esta
atitude contribui para o melhor acompanhamento
da depressão.
• O status psico-social e a rede social do doente
devem ser definidos.
• Deve monitorizar-se a resposta terapêutica para ga-
rantir a adesão do doente. A ansiedade concomi-
tante pode atrasar o tratamento.
• A idade avançada não é um obstáculo ao trata-
mento.
• Num idoso deprimido a relação médico-doente
deve ser activa, encorajadora e consistente.
• Existe evidência da eficácia das intervenções psico-
lógicas, especialmente a terapia cognitiva (Nível de
Evidência B), em idosos deprimidos e motivados.
• O doente deve viver a tristeza intrínseca ao luto.
Contudo os profissionais de saúde deverão estar
alerta para a possibilidade de ocorrência de depres-
24
são quando os sintomas se tornam frequentes e in-
tensos.
• Os doentes podem encontrar na fisioterapia uma in-
tervenção positiva de suporte. Existem dados váli-
dos sobre experiências de grupos de idosos em
ginásios.
• Medicação:
n Na selecção de antidepressivos, devem conside-
rar-se a sintomatologia (apatia vs agitação), as
comorbilidades e as interacções medicamento-
sas.
n Não existem diferenças na eficácia dos diferentes
fármacos antidepressivos (Nível de Evidência A)5.
n Os inibidores Selectivos da Recaptação da Sero-
tonina (ISRS) são mais activadores. Estes incluem
citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina e
fluvoxamina. O IMAO moclobemida também
pode ser usado para a depressão no idoso.
n Alterações na condução do estímulo eléctrico
cardíaco, glaucoma, hipotensão ortostática, re-
tenção urinária ou tendência para quedas são
contra-indicações para a terapêutica com antide-
pressivos tricíclicos.
n Os antidepressivos tricíclicos, como a amitripti-
lina, não são recomendados para idosos pelos
seus efeitos anticolinérgicos. Não devem ser uti-
lizados em doentes com idade superior a 75
anos, podendo ser considerados em regime de
internamento. A nortriptilina pode ser uma boa
opção para a depressão com características de
apatia.
n A mirtazapina em dose inicial de 15-30 mg/dia é
uma boa opção terapêutica na depressão com
ansiedade ou distúrbio do sono concomitantes.
n A venlafaxina (37,5 a 150 mg/dia) pode ser eficaz na
depressão refractária à terapêutica antidepressiva.
n Se a depressão está associada a aspectos para-
nóides/psicóticos, deve tentar-se um fármaco an-
tipsicótico (inicialmente atípico como a
risperidona ou a quetiapina). Neste caso, a con-
sulta com um psiquiatra é aconselhada.
n O efeito da medicação torna-se aparente após 4-
8 semanas de tratamento. Se este for apenas li-
geiro ou não existir, a dose deve aumentar-se ou,
 se dose máxima já atingida, mudar-se para outro
grupo farmacológico.
n O tratamento deve manter-se durante 1-2 sema-
nas depois da recuperação. Se ocorrer recor-
rência, o idoso deverá receber medicação anti-
depressiva durante alguns anos.
n As ideias suicidas no idoso são indicação para
internamento.
Consultoria e Aconselhamento
• Os cuidados ao idoso deprimido podem ser difíceis
e desafiadores para a equipa médica e para as fa-
mílias/cuidadores. O doente pode abandonar a es-
perança, culpabilizar-se, tornar-se dependente e
emocionalmente lábil.
• Grupos de apoio às equipas médicas e famílias/cui-
dadores podem ser úteis.
• Deve consultar-se um psiquiatra na presença de
dúvidas diagnósticas ou quando o doente mantém
depressão apesar do tratamento. Diversos antide-
pressivos podem ser usados em conjunto em casos
de depressão grave. A Terapia Electroconvulsiva
(TEC) é segura e eficaz em casos de depressão
grave.
• Doentes com depressão grave com ideias suicidas
devem ser tratados em regime de internamento.
__________________
1
Holsinger T, Deveau J, Boustani M, Williams JW Jr. Does this patient
have dementia? JAMA 2007 Jun 6;297(21):2391-404
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3
Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-monitoring
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Wilson KCM, Mottram PG, Vassilas CA. Psychotherapeutic treat-
ments for older depressed people. Cochrane Database Syst Rev.
2008; (1):CD004853.
5
Anderson IM, Tomenson BM. Treatment discontinuation with selec-
tive serotonin reuptake inhibitors compared with tricyclic antidepres-
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Mittmann N, Herrmann N, Einarson TR, Busto UE, Lanctôt KL, Liu
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Wilson K, Mottram P, Sivanranthan A, Nightingale A. Antidepressant
versus placebo for depressed elderly. Cochrane Database Syst Rev
2001; (2):CD000561
25
 Tabela 1. Índice de Barthel

Higiene pessoal 0 Necessita ajuda com o cuidado pessoal

1 Independente no barbear, higiene dos dentes, rosto e cabelo (utensílios fornecidos)

Evacuar 0 Incontinente (ou necessita de enema)

1 Acidente ocasional (uma vez por semana)
2 Continente

Urinar 0 Incontinente ou algaliado e incapacitado para o fazer

1 Acidente ocasional (máximo uma vez em 24 horas)
2 Continente (por mais de 7 dias)

Ida ao WC 0 Dependente
1 Necessita ajuda, mas consegue fazer algumas coisas sozinho
2 Independente

Alimentar-se 0 Incapaz
1 Necessita ajuda para cortar, barrar manteiga, etc
2 Independente

Deslocações 0 Incapaz – sem equilíbrio ao sentar-se

1 Grande ajuda física (uma ou duas pessoas), consegue sentar-se
2 Pequena ajuda (verbal ou física)
3 Independente

Mobilidade 0 Imobilizado
1 Independente na cadeira de rodas, incluindo cantos, > 50 m
2 Anda com ajuda de uma pessoa (verbal ou física) > 50 m
3 Independente 50 m (ajuda de bengala)

Vestir-se 0 Dependente
1 Necessita ajuda, mas faz cerca de metade sem ajuda
2 Independente (incluindo botões, fechos e atacadores)

Escadas 0 Incapaz
1 Necessita ajuda (verbal, física, ajuda carregando)
2 Independente para subir e descer

Tomar banho 0 Dependente

1 Independente (ou no chuveiro)

26
 Tabela 2. Escala de Actividades de Vida Diária (adaptada da IADL scale)

Destreza na utilização 1 Manuseia o telefone por iniciativa própria; procura e marca números de telefone, etc
do telefone 1 Marca alguns números de telefone conhecidos
1 Atende o telefone, mas não o usa para fazer chamadas
0 Nunca utiliza o telefone

Ir às compras 1 Realiza todas as compras independentemente

0 Realiza pequenas compras independentemente
0 Necessita acompanhamento em todas as compras
0 Totalmente incapaz de realizar compras

Preparação de alimentos 1 Planeia, prepara e serve adequadamente refeições de forma independente

0 Planeia refeições adequadamente se ajudada com os ingredientes
0 Aquece e serve refeições preparadas, mas não mantém dieta adequada
0 Necessita das refeições confeccionadas e servidas

Actividade doméstica 1 Mantém actividade doméstica sozinho ou com ajuda ocasional

(“trabalho pesado” – ajuda doméstica)
1 Realiza tarefas diárias leves como lavar a loiça e fazer a cama
1 Realiza tarefas diárias, mas não mantêm nível aceitável de limpeza
1 Necessita ajuda com as tarefas domésticas
0 Não participa em nenhuma actividade doméstica

Roupa/lavandaria 1 Realiza tratamento completo da roupa

1 Lava e seca pequenas peças de roupa – meias, cuecas, etc
0 Todo o tratamento de roupa é feito por terceiros

Meio de transporte
1 Viaja de forma independente em transportes públicos ou conduz o seu carro
1 Utiliza táxi, mas não utiliza outro transporte público
1 Viaja em transporte público se acompanhado
0 Viagens limitadas de táxi ou carro com a assistência de terceiros
0 Não viaja

Responsabilidade 1 É responsável pela toma dos medicamentos em horário e dosagem correctas

pela medicação 0 Toma responsabilidade se a medicação for preparada
0 Não é capaz de tomar a medicação

Capacidade de manutenção 1 Realiza a manutenção de finanças de forma independente (gorjetas, passar cheques,
de finanças pagamento de renda e contas, ida ao banco), tem noção do dinheiro a receber
1 Realiza compras diárias, mas necessita ajuda com o banco e compras maiores, etc
0 Incapaz de realizar a manutenção de finanças

27
 Tabela 3. Geriatric Depression Screening Scale (adaptada)
Instruções ao doente:
As seguintes questões dizem respeito ao humor, atitudes e sentimentos.
Por favor, escolha a melhor resposta de como se sentiu na última semana.
Estas perguntas serão lidas e é-lhe pedido que responda “sim” ou “não”.

Sim Não
Está satisfeito com a sua vida? 0 1
Desistiu da maioria das suas actividades ou interesses? 1 0
Sente que a sua vida é vazia? 1 0
Sente-se, frequentemente, aborrecido? 1 0
Sente falta de esperança sobre o futuro? 0 1
Sente-se aborrecido com ideias que não consegue afastar da sua cabeça? 1 0
Sente-se bem-disposto a maioria do seu tempo? 0 1
Tem medo que algo de mau lhe aconteça no futuro? 1 0
Sente-se feliz a maioria do seu tempo? 0 1
Sente-se, frequentemente, sem esperança? 1 0
Sente-se, frequentemente, cansado e tenso? 1 0
Prefere ficar em casa em vez de sair e realizar actividades? 1 0
Preocupa-se, frequentemente, sobre o futuro? 1 0
Sente que tem mais problemas de memória do que os outros? 1 0
Acha que é extraordinário estar vivo neste momento? 0 1
Sente-se, frequentemente, desencorajado e triste? 1 0
Sente-se inútil pela forma como está? 1 0
Preocupa-se bastante com o passado? 1 0
Acha que a vida é muito entusiasmante? 0 1
É difícil para si começar novos projectos? 1 0
Sente-se cheio de energia? 0 1
Sente que a sua situação não tem solução? 1 0
Pensa que existem pessoas que estão melhores do que a sua pessoa? 1 0
Fica, frequentemente, chateado por pormenores? 1 0
Apetece-lhe, frequentemente, chorar? 1 0
Tem dificuldades de concentração? 1 0
Tem prazer em levantar-se de manhã? 0 1
Prefere evitar situações de contacto social? 1 0
É fácil para si tomar decisões? 0 1
A sua mente está clara como antigamente? 0 1
0-10 Normal
Total 11-20 Depressão moderada
21-30 Depressão grave

28

Tratamento Farmacológico
da Depressão
*Interno do 2.º ano do Internato Complementar de MGF – CS Marvila
** Interna do 2.º ano do Internato Complementar de MGF – CS Sete Rios
*** Interna do 2.º ano do Internato Complementar de MGF – USF AlphaMouro
Informações relevantes
• Deve escolher-se o antidepressivo adequado.
• Deve assegurar-se a dosagem adequada para pro-
duzir um efeito terapêutico benéfico.
• O tratamento deve ter uma duração suficiente e
adequada.
Duração do tratamento
• A medicação deve ser acompanhada por outros tra-
tamentos (psicoterapia).
• A profilaxia é necessária na depressão recorrente.1
Quando começar com
antidepressivos?
• A maioria dos doentes com depressão (Nível de Evi-
dência A)2 ou distímia (Nível de Evidência A)3,4 be-
neficiam do tratamento com antidepressivos.
Contudo, a medicação deve ser ajustada e modifi-
cada individualmente. O benefício da terapêutica
antidepressiva não é directamente proporcional à
gravidade da depressão.
• Se a depressão se tornar crónica, o médico deve,
apesar da gravidade, estar preparado para iniciar
antidepressivos.
• Os antidepressivos são eficazes em doentes com
depressão causada por doença subjacente (Nível
de Evidência A).5
• De acordo com alguma investigação, o tratamento
antidepressivo pode ser benéfico no luto prolon-
gado.
• A eficácia da medicação depende sempre de outros
tratamentos simultâneos. O contacto médico com
os doentes deprimidos é essencial, mesmo que
ocasional.
• A terapêutica ansiolítica em associação à antide-
pressiva é frequentemente necessária no início do
Autor
EBM Guidelines
Produzido a
28.09.2009
Traduzido e adaptado a
20.12.2009
Autores da tradução e adaptação
Miguel Julião*
Raquel Ascenção**
Filipa Fareleira***
tratamento para o alívio da ansiedade grave (não
devem ser esquecidos os riscos da sua utilização
prolongada) (Nível de Evidência B).6 As benzodiaze-
pinas isoladas não possuem efeito antidepressivo
(Nível de Evidência B).7
• O objectivo do tratamento é a recuperação total dos
sintomas. Aproximadamente dois terços dos doen-
tes revela uma resposta objectiva aos medicamen-
tos e em cerca de metade ocorre remissão
sintomática completa.
• Após duas semanas de tratamento é possível veri-
ficar se existe benefício clínico.8 Se não existir res-
posta, a dosagem deve ser aumentada ou mudado
o medicamento antidepressivo.
• A acção medicamentosa é esperada no período de
6 semanas.
• Após a remissão total dos sintomas, o tratamento
deve continuar com a mesma dosagem por um pe-
ríodo de 6 a 9 meses.
• A dosagem deve ser ajustada individualmente: a do-
sagem baixa não é eficaz, e a dosagem elevada não
aumenta o efeito antidepressivo e pode conduzir a
efeitos adversos (principalmente os dos antidepres-
sivos tricíclicos).
• A medicação deve ser retirada gradualmente, mo-
nitorizando os possíveis sinais e sintomas de de-
pressão recorrente.
• O tratamento de curta duração pode ser benéfico
para distúrbios do sono e distímia.
• Se um doente apresentar antecedentes pessoais de
perturbação depressiva com resposta favorável à
medicação anterior, então deve ser considerado tra-
tamento de manutenção durante alguns anos (Nível
29
 de Evidência A).9,10 Após três episódios de depres-
são este tratamento é sempre indicado.
Escolha da medicação
• Deve escolher-se um pequeno número de antide-
pressivos e conhecê-los em profundidade.
• Principais grupos terapêuticos
m Inibidores Selectivos da Recaptação da Seroto-
nina (ISRS) (Nível de Evidência A)11
m Inibidores MAO (Nível de Evidência A)12
m Tricíclicos
m Inibidores de recaptação da serotonina e nora-
drenalina
m Outros antidepressivos
• Os medicamentos antidepressivos diferem nos efei-
tos adversos (Nível de Evidência A)13 e não de forma
significativa no efeito terapêutico (Nível de Evidência
C).14,15,16,17,18
• Os ISRS são frequentemente o medicamento de
primeira linha porque a sua utilização é fácil e pos-
suem poucos efeitos adversos (especialmente nos
idosos) (Nível de Evidência A).19,20,21,22,23
• A tolerância medicamentosa merece especial aten-
ção nos doentes idosos. Os antidepressivos tricícli-
cos devem ser prescritos aos idosos apenas como
tratamento alternativo.
plasmática é baixa em 30% dos doentes.
• Os efeitos adversos anticolinérgicos são os mais fre-
quentes:
m Xerostomia
m Obstipação
m Retenção urinária
• Outros efeitos adversos incluem aumento de peso,
sedação e hipotensão ortostática.
• Ter atenção:
m Doenças cardiovasculares
m O uso concomitante de quinino aumenta a con-
centração de amitriptilina, clomipramina, nortrip-
tilina e trimipramina
m Existe risco ligeiramente aumentado de disritmias
m Doentes com insuficiência cardíaca compensada
podem utilizar antidepressivos tricíclicos
m O limiar convulsivo é diminuído nos doentes epi-
lépticos.
m Na anestesia local, a acção da adrenalina e no-
radrenalina pode aumentar significativamente.
m A utilização em alcoólicos deve ser evitada pelo
risco de intoxicação.
m A sua utilização provavelmente não é teratogé-
nica, mas deve ser evitada no terceiro trimestre
de gravidez.

• A mirtazapina, mianserina, trazodona ou tricíclicos

são os medicamentos de eleição para doentes de-
Inibidores Selectivos da Recaptação
primidos com distúrbio de sono ou ansiedade.
da Serotonina
• A sua eficácia é comparável à dos antidepressivos
Antidepressivos tricíclicos
tricíclicos.
• Substâncias activas: amitriptilina, clomipramina, nor-
• Não apresentam efeito sedativo, pelo que um indu-
triptilina e trimipramina, comercializadas há muito
tor de sono pode estar indicado por um período
tempo, havendo inúmera evidência científica e ex-
curto no início do tratamento.
periência na sua utilização.
• O efeito terapêutico pode observar-se 2 a 3 sema-
• A dosagem habitual de adulto é 75-150 mg/dia, po-
nas após o início do tratamento.
dendo ser administrado à noite. Na maioria dos
casos a dosagem diária eficaz é 150-300 mg. Não • São medicamentos consideravelmente mais caros
existe evidência da eficácia utilizando dosagem do que os antidepressivos de gerações anteriores.
baixa (Nível de Evidência A)24. Deve ser realizada a • Os efeitos adversos são menores quando compa-
determinação da concentração plasmática de me- rados com os tricíclicos, aumentando, por isso, a
dicamento para a monitorização da terapêutica. adesão terapêutica.
Com a dosagem diária de 150 mg a concentração

30
 • Os efeitos adversos mais frequentes são as náu-
seas, perda de apetite, diarreia, perturbação do
sono e ansiedade.
• A mudança para um inibidor MAO deve ser antece-
dida de um período de “wash out” de 2 a 5 sema-
nas25.
Citalopram
• Dosagem de 20-60 mg/dia, geralmente de manhã.
A dosagem inicial para os idosos deve ser 10 mg.
Fluvoxamina
• A semi-vida é aproximadamente 36 horas.
• Não existem interacções significativas com outros
medicamentos, mas quando usados concomitan-
temente com neurolépticos, a concentração de ci-
talopram pode aumentar, sem significado clínico.
• Os efeitos adversos incluem as náuseas, perturba-
ção do sono e edema.
• Deve ter-se precaução no tratamento de doentes
epilépticos.
Escitalopram
• Dosagem de 10-20 mg/dia, geralmente de manhã.
• A semi-vida é aproximadamente 36 horas.
• Não existem interacções significativas com outros
medicamentos, mas pode ocorrer aumento da con-
centração de escitalopram quando usado concomi-
tantemente com neurolépticos.
• Os efeitos adversos incluem as náuseas, perturba-
ção do sono e edema.
• Deve ter-se precaução no tratamento de doentes
epilépticos.
Paroxetina
Fluoxetina
• A dosagem utilizada para a depressão deve ser 20-
-40 mg/dia, divididas em 1 a 2 doses de manhã ou
ao longo do dia. A dosagem para a bulimia é 60
mg/dia, geralmente em toma única de manhã.
• O tempo de semi-vida é 2 a 4 dias e o tempo de
semi-vida dos metabolitos activos é mais longa.
• A insuficiência renal ou hepática pode aumentar a
semi-vida da fluoxetina.
• Deve ser respeitado um período de “wash out” de,
pelo menos, 5 semanas, quando for considerada a
mudança para os inibidores MAO26,27,28.
• Os efeitos adversos são os típicos do grupo tera-
pêutico: náuseas, vertigens e perturbação do sono.
• Devem ser aumentadas as concentrações de algu-
mas substâncias metabolizadas pelo fígado como
os antidepressivos tricíclicos, carbamazepina, ben-
zodiazepinas de longa acção e valproato.
• A dosagem deve ser 100-200 mg/dia, até 300 mg.
• As dosagens que excedam os 150 mg devem ser
divididas em 2 a 3 tomas. O início do tratamento
deve ser realizado de manhã.
• O tempo médio de semi-vida é de 20 horas.
• Os efeitos adversos são os típicos do grupo tera-
pêutico: náuseas, vómitos, insónia, cefaleias, tremor
e vertigens.
• A fluvoxamina diminui a metabolização hepática de
determinadas substâncias.
• Existem interacções medicamentosas significativas
com os beta-bloqueantes, haloperidol31 e varfarina.
• A concentração plasmática dos antidepressivos tri-
cíclicos pode aumentar com o uso concomitante de
fluvoxamina.
• Pode observar-se aumento das transaminases e da
creatinina.
• Deve ser dada especial atenção ao tratamento de
doentes com epilepsia pois o risco convulsivo pode
estar aumentado.
• A dosagem inicial deve ser de 20 mg de manhã, de-
vendo ser aumentada de 10 a 50 mg (máximo de
40 mg em doentes com idade superior a 65 anos).
A dosagem segura para doentes com insuficiência
renal ou hepática é de 20 mg/dia.
• O tempo de semi-vida é de 24 horas, mas varia in-
dividualmente.
• Os efeitos adversos mais comuns incluem as náu-
seas, sudorese e distúrbios do sono. Nos homens
31
 pode ocorrer diminuição da líbido e alterações da
ejaculação.
• Existem interacções medicamentosas com os anti-
depressivos tricíclicos, neurolépticos fenotiazídicos,
varfarina, cimetidina, antiarrítmicos da classe IA e
IC, fenitoína e outros anticonvulsivantes.
Sertralina
• A dosagem é de 50 mg, de manhã ou à noite. Se
necessário esta pode ser aumentada gradualmente
no período de várias semanas até 200 mg (Nível de
Evidência B)29.
• O tempo médio de semi-vida é de 36 horas.
• Não existe nenhum efeito psico-motor particular,
contudo, os doentes devem ser alertados para a
condução de veículos ou maquinaria pesada.
• Os efeitos adversos incluem cefaleias, náuseas, dis-
túrbios do sono, vertigens e xerostomia.
• Não existe efeito significativo sobre a metabolização
hepática de outros medicamentos.
• Podem verificar-se interacções minor com alguns
medicamentos. Por exemplo, a dosagem de lítio
deve manter-se a mais reduzida possível e o valor
de INR deve ser monitorizado pois pode aumentar.
• Deve ser dada especial atenção no tratamento de
doentes com epilepsia.
Inibidores Selectivos MAO-A
Moclobemida
• Inibidor selectivo MAO-A que pode ser utilizado sem
restrição dietética.
• É usado em todas as formas de depressão.
• A dosagem inicial é de 150 mg, duas vezes ao dia.
• Deve ser considerado que:
m Trata-se de um medicamento bem tolerado.
m Trata-se de um medicamento activador.
m Trata-se de um medicamento indicado para ido-
sos.
m Pode ser combinado com ansiolíticos e antipsi-
cóticos, se necessário. A combinação com ben-
zodiazepinas pode estar indicada no início do
32
tratamento (o efeito activador pode causar insó-
nia).
m Não deve ser utilizado em combinação com os
inibidores da recaptação da serotonina, com
analgésicos como tramadol ou petidina, com me-
dicamento anti-parkinsónicos (selegilina e rosa-
gilina), com triptanos utilizados para a enxaqueca
ou com a bupropiona para a cessação tabágica.
m É necessário um período de “wash out” de, pelo
menos, 2 semanas quando for efectuada a mu-
dança de um inibidor selectivo da serotonina para
a moclobemida, não sendo necessário para
nenhum outro antidepressivo.
m Pode aumentar e prolongar o efeito de medica-
mentos simpaticomiméticos administrados siste-
micamente.
Outros Antidepressivos
Agomelatina
• Medicamento com propriedades crono-biológicas
que estimula os receptores MT1 e MT2 da melato-
nina e inibe os receptores 5-HT2C da serotonina.
• A dosagem inicial para o tratamento da depressão
é de 25 mg à noite. Após 2 semanas a dosagem
pode ser aumentada para 50 mg se o estado clínico
não tiver melhorado.
• O medicamento não é recomendado para doentes
com idade inferior a 18 anos. É necessária precau-
ção nos doentes com idade superior a 65 anos.
• A avaliação da função hepática deve ser realizada
no início do tratamento e às 6, 12 e 24 semanas de
utilização do medicamento. O uso de agomelatina
tem que ser descontinuado se se verificar um au-
mento das transaminases para o triplo do valor de
referência e a normalização destas deve ser moni-
torizada.
• Não existem interacções com medicamentos que
inibem as enzimas CYP1A2 e CYP2C9/19. A utili-
zação de agomelatina está especialmente contra-
-indicada com os inibidores potentes da CYP1A2
(fluvoxamina e ciprofloxacina). Deve ser tomada pre-
caução em doentes alcoólicos pelo risco aumen-
tado de lesão hepática.
 • Os efeitos adversos incluem náuseas, vertigens,
tonturas e ansiedade.
• Os efeitos adversos que são típicos para outros an-
tidepressivos, como por exemplo, disfunção sexual,
aumento de peso ou alterações cardiovasculares
não foram observados com a agomelatina.
Duloxetina
• Inibidor da recaptação da serotonina e noradrena-
lina e também um inibidor fraco da recaptação da
dopamina. Não apresenta efeito sobre os recepto-
res histaminérgicos, dopaminérgicos, colinérgicos
ou adrenérgicos.
• Outra das indicações terapêuticas é a dor neuropá-
tica dos doentes diabéticos adultos.
• A dosagem inicial deve ser 60 mg/dia, com dosa-
gem máxima de 120 mg/dia, dividida em doses
iguais.
• A resposta ao tratamento é geralmente alcançada
após 2 a 4 semanas e não existe evidência clínica
que dosagens superiores melhorem a resposta se
esta não tiver sido alcançada com a dosagem inicial.
• A dosagem não necessita ser ajustada no trata-
mento a idosos, mas deve ser vigiada quando a do-
sagem máxima de 120 mg é usada.
• Os efeitos adversos incluem náuseas, xerostomia,
obstipação, sonolência e vertigens.
• O tratamento de adolescentes, crianças, grávidas
ou puérperas a amamentar, doentes com insuficiên-
cia hepática ou renal grave não está indicado.
• Não deve ser combinada com inibidores potentes
da CYP1A2 como a fluvoxamina e a ciprofloxacina.
• A utilização concomitante com inibidores MAO não
está indicada.
Mianserina
• Provoca menos efeitos adversos do que os antide-
pressivos tricíclicos.
• Administração habitual à noite.
• Podem existir efeitos adversos consideráveis, em-
bora transitórios como fadiga no início do trata-
mento o que pode comprometer a adesão
terapêutica.
• Não há registo de intoxicação mortal.
• Quanto aos efeitos adversos:
m Foram reportados casos de depressão medular
(agranulocitose e granulocitopénia), pelo que os
doentes devem recorrer aos seus médicos assim
que existir qualquer sinal de infecção. As reco-
mendações apontam para contagem leucocitária
à 4.ª e 6.ª semanas após o início do tratamento.
Milnaciprano
• Inibidor da recaptação da serotonina e noradrena-
lina.
• Dosagem de 50 mg, duas vezes ao dia.
• A dosagem deve ser diminuída se existir insuficiên-
cia renal.
• O tempo de semi-vida é cerca de 8 h. A concentra-
ção estável irá obter-se após 2 a 3 dias.
• A eliminação é realizada preferencialmente por via
renal, por isso, a insuficiência hepática não afecta a
farmacocinética do medicamento.
• Nos distúrbios do sono e na ansiedade, o trata-
mento sintomático é necessário.
• Atenção ao risco de suicídio, pois a actividade
psico-motora dos doentes pode aumentar antes da
melhoria depressiva.
• Não deve ser feita utilização concomitante com ini-
bidores MAO, triptanos (especialmente sumatrip-
tano), digoxina, epinefrina, norepinefrina e clonidina.
• Não deve ser utilizado na hiperplasia prostática e
noutras doenças do foro uro-genital.
• Não deve ser utilizado durante a gravidez e ama-
mentação.
• Os efeitos adversos mais comuns incluem vertigens,
hiperhidrose, ansiedade, afrontamentos e disúria.
Podem ocorrer náuseas, vómitos, efeitos anticoli-
nérgicos, palpitações e agitação, embora menos
frequentemente.
Mirtazapina
• A dosagem inicial é de 15 mg em toma única ao dei-
tar ou em duas tomas, de manhã e à noite. A dosa-
gem média eficaz é de 15 a 45 mg. A dosagem para
33
 os idosos é a mesma dos adultos, mas a resposta
e os possíveis efeitos adversos devem merecer mo-
nitorização mais apertada.
• A resposta terapêutica será melhor quando existi-
rem sintomas somáticos depressivos como anedo-
nia, inibição psicomotora, distúrbios do sono, perda
de interesse, ideias suicidas e humor depressivo
mais marcado no período vespertino (Nível de Evi-
dência A)30.
• A Mirtazapina pode potenciar os efeitos do álcool e
das benzodiazepinas.
• O uso concomitante com os inibidores MAO está
desaconselhado.
• Os efeitos adversos incluem aumento do apetite e
peso, fadiga, hipotensão ortostática, mania, convul-
sões, tremor, mioclonias, edema, depressão medu-
lar aguda, aumento das transaminases e exantema.
Reboxetina
• A reboxetina é um potente inibidor da recaptação
da noradrenalina, actuando também como um ini-
bidor fraco da recaptação da serotonina.
• A dosagem inicial para adultos é 4 mg, duas vezes
ao dia. A dose diária pode ser aumentada até 10
mg, após 3 a 4 semanas, com dosagem diária má-
xima de 12 mg. Este medicamento não é indicado
para idosos.
• A reboxetina é activadora e não hipnótica.
• Os efeitos adversos incluem xerostomia, obstipa-
ção, insónia e hiperhidrose.
• A reboxetina não está indicada nos doentes com
epilepsia. Deve ser tomada especial atenção em
doentes com hiperplasia benigna da próstrata, glau-
coma e doenças cardíacas.
• A reboxetina deve ser utilizada com precaução jun-
tamente com medicamentos metabolizados por en-
zimas que não a CYP2D6.
• A utilização concomitante com inibidores MAO não
deve ser realizada.
• O tratamento durante a gravidez e amamentação
não está indicado.
34
Trazodona
• Medicamento indicado para doentes com depres-
são ligeira a moderada, com contra-indicação para
o uso de antidepressivos tricíclicos.
• Os efeitos cardiovasculares são mais moderados
quando comparados com os dos antidepressivos
tricíclicos.
• Os efeitos adversos incluem hipotensão ortostática
e priapismo.
• A dosagem máxima é 600 mg/dia, dividida em três
tomas.
Venlafaxina
• A venlafaxina deve ser iniciada com a menor dosa-
gem possível, usualmente 37,5 mg, duas vezes por
dia (75 mg/dia). Se necessário a dosagem pode ser
aumentada para 225 mg/dia (quatro administrações
de 75 mg) ou 375 mg/dia em doentes com depres-
são grave. A dosagem máxima recomendada por
administração é de 125 mg, três vezes por dia.
Deve ser tida especial precaução no tratamento em
idosos.
• O tratamento deve ser retirado com precaução, re-
duzindo a dosagem progressivamente num período
de 2 semanas. Os sintomas de privação incluem
náuseas, vertigens, cefaleias, distúrbios do sono,
mal-estar geral, ansiedade e espasmos musculares.
• A utilização concomitante com inibidores MAO está
contra-indicada.
• Os doentes medicados com Venlafaxina devem
avaliar regularmente a pressão arterial pois é espe-
rado que esta se eleve durante o tratamento.
• Deve ser tida especial precaução em doentes com
patologia cardíaca.
• São necessárias avaliações regulares de saúde em
doentes com distúrbios da micção, glaucoma de
ângulo fechado, pressão intra-ocular aumentada, hi-
potensão ou queixas do foro cardíaco. O período
depressivo da psicose maníaco-depressiva pode
transformar-se em mania durante o tratamento com
venlafaxina.
• Os efeitos adversos possíveis incluem vertigens, in-
sónia, tonturas, ansiedade, sintomas gastro-intesti-
 nais, cefaleias, hipertensão, aumento do apetite e
peso, sintomas do sistema nervoso central, pertur-
bações da acomodação visual, polaquiúria, pertur-
bações sexuais, sudorese e fraqueza.
• A venlafaxina deve ser interrompida pelo menos 1
semana antes da mudança para um inibidor MAO.
• Existem interacções com vários medicamentos me-
tabolizados no fígado como a paroxetina, cetoco-
nazol, eritromicina, verapamil e cimetidina.
Sulpirida
• A sulpirida é um neuroléptico com efeito antidepres-
sivo.
• A dosagem de adulto mais eficaz é de 50 a 400
mg/dia, administrada de manhã ou à tarde, pois se
administrada à noite pode conduzir a distúrbios do
sono.
• Os efeitos adversos incluem galactorreia (por esti-
mulação de secreção da prolactina), aumento de
apetite e peso e acatisia.
• A discinésia tardia pode desenvolver-se com o tra-
tamento prolongado, particularmente em idosos e
o primeiro sinal encontrado é a protrusão da língua.
Se este persistir por um período longo pode tornar-
-se permanente. É geralmente reversível após des-
continuação imediata do fármaco.
Plantas Medicinais
Erva de São João
• O extracto de hipericão (Erva de São João) é mais
eficaz do que o placebo e parece apresentar eficá-
cia comparável aos antidepressivos utilizados para
o tratamento da depressão ligeira a moderada31.
• O extrato de hipericão pode reduzir a concentração
sérica e a eficácia de medicamentos quando utili-
zado concomitantemente com estes. São exemplo
a ciclosporina, a digoxina, os contraceptivos orais,
a teofilina, a varfarina e o indinavir.
Combinação de antidepressivos
• Na depressão com características psicóticas um
medicamento neuroléptico deve ser combinado
com um antidepressivo, isto é, perfenazina, risperi-
dona, olanzapina em doentes com delírio ou aluci-
nações.
• O lítio pode ser combinado a um antidepressivo tri-
cíclico se a resposta terapêutica for inadequada. Se,
ainda assim, a resposta clínica se mantiver inade-
quada, podem adicionar-se lentamente doses bai-
xas de hormonas tiroideias, sendo o efeito esperado
em algumas semanas.
• Os antidepressivos tricíclicos podem ser combina-
dos com os inibidores selectivos da recaptação da
serotonina e vice-versa.
• Os antidepressivos, com excepção dos inibidores
da MAO, podem cautelosamente ser combinados
com antidepressivos sedativos em doentes com de-
pressão e distúrbios do sono. O risco de síndroma
serotoninérgico deve ser lembrado e o doente deve
descontinuar o tratamento, contactar o seu médico
ou recorrer a um serviço de urgência se ocorrerem
sinais ou sintomas como sudorese profusa, ataxia,
agitação, vertigens, hiperreflexia, mioclonias, tremor,
diarreia, alterações de coordenação motora, hiper-
termia, alterações do estado de consciência e hipo-
mania.
• Os inibidores selectivos da MAO-A não podem ser
combinados com outros antidepressivos pelo risco
de síndroma serotoninérgico.
• A fluoxetina, a fluvoxamina e a paroxetina podem
duplicar a concentração plasmática dos antidepres-
sivos tricíclicos por diminuirem a metabolização he-
pática.
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36
 Autor
Editores EBM Guidelines
Produzido a
Exame Objectivo 04/08/2009
Traduzido e adaptado a

da Articulação do Ombro
17/01/2010
Autores da tradução e adaptação
Raquel Ascenção*
Manuel Rodrigues Pereira**
Miguel Julião***
Filipa Fareleira****
António Vaz Carneiro*****

* Interno do 2.º ano do Internato Complementar de MGF – CS Marvila

** Interno do 3.º Ano do Internato Complementar de MGF – CS Póvoa de Santa Iria
*** Interna do 2.º ano do Internato Complementar de MGF – CS Sete Rios
**** Interna do 2.º ano do Internato Complementar de MGF – USF AlphaMouro
*****Director, Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência da Faculdade de Medicina de Lisboa

Generalidades síndrome do ombro congelado a escápula ergue-

• O exame objectivo trará informação importante
acerca da localização exacta da dor na coifa dos ro-
tadores e estado funcional do ombro. Os testes clí-
nicos são relativamente fiáveis na exclusão de rotura
da coifa dos rotadores (Nível de Evidência B).
-se mais precocemente no lado não afectado.
• Testes de resistência isométrica: abdução (teste do
supraespinhoso), rotação externa (teste do infraes-
pinhoso), flexão do cotovelo e supinação do ante-
braço (teste do bicípede).

• A ecografia pode confirmar a rotura da coifa dos ro-
tadores nos casos em que a apresentação clínica
sugira a necessidade de intervenção cirúrgica (Nível
de Evidência B). A ecografia é tão fiável quanto a
ressonância magnética, mas menos dispendiosa,
na detecção da rotura da coifa. A ressonância mag-
nética também pode ser utilizada.
• Se a dor persistir por um longo período de tempo,
a radiografia do ombro é o exame de segunda linha
mais importante.
Exame Objectivo
• Inspecção do pescoço e ombro: atrofia (sugere
lesão de nervo ou tendão)
m Mais comum na região do supraespinhoso e in-
fraespinhoso.
• Movimentos activos de abdução, flexão, rotação
(dor, restrição)
m Examinar a mobilidade passiva nos casos em
que o raio de movimentos activos estiver dimi-
nuído (isto é, se a função activa do ombro estiver
comprometida ou se existir rigidez articular, por
exemplo, ombro congelado)
• Síndrome do arco doloroso aos 60º-120º (tendão
do supraespinhoso, bursa subacromial)
m Avaliar também os movimentos da escápula. No
• Palpação dos tendões
• Compressão do espaço subacromial (teste da
bursa): com uma mão no ombro e outra por baixo
do cotovelo, o úmero é comprimido contra a bursa.
• Testes de provocação da articulação acromio-clavi-
cular (hiperabudção e teste dos braços cruzados).
Critérios de Diagnóstico
• Capsulite adesiva do ombro (ombro congelado)
m A amplitude dos movimentos activos e passivos
da articulação do ombro está significativamente
reduzida e
m Dor nocturna e
m Dor com o movimento (particularmente movi-
mentos súbitos e em posições extremas).
• Síndrome da coifa dos rotadores
m História apropriada da dor (a dor irradia até me-
tade do braço, em redor da inserção do deltóide)
e
m Pelo menos um teste de resistência isométrica
positivo e
m Síndrome do Arco Doloroso.
• Síndrome de Conflito Sub-Acromial
m História apropriada da dor
m Teste de resistência isométrica positivo (rotação

37
 interna) e testes clínicos sugestivos de conflito
sub-acromial
n Teste de Neer: o examinador eleva e flecte ante-
riormente, de forma passiva, o ombro – dor na
flexão completa sugere conflito entre o tendão do
supra-espinhoso e a face anterior do acrómio.
n Dor no Teste de Hawkins (rotação interna com o
ombro em 90º de abdução e o cotovelo com 90º
de flexão)
38
Diagnóstico diferencial
• O teste de compressão axial é realizado pressio-
nando o topo da cabeça do doente enquanto este
se encontra sentado;
• Testes para o “síndrome do desfiladeiro torácico”
• Testes para epicondilite
• Testes para síndrome do canal cárpico
 Autor

Osteoporose
Criado a
15.05.2008
Traduzido e adaptado a
20.09.2009

Regras básicas sitometria óssea de duplo fotão) não está indicado

• O objectivo da prevenção e tratamento da osteopo-
rose é a prevenção de fracturas (fémur proximal,
punho, úmero proximal, vértebras).
• O benefício do tratamento é superior nos doentes
com história prévia de fractura de baixo impacto,
geralmente após uma queda em terreno plano.
Nestes doentes há indicação para determinação da
densidade mineral óssea (DMO) (idade inferior a 80
anos) ou tratamento imediato. Apresentam um risco
duas a quatro vezes superior de nova fractura.
• O diagnóstico precoce da osteoporose é da respon-
sabilidade dos Cuidados de Saúde Primários. As
especialidades cirúrgicas partilham a responsabili-
dade terapêutica nos doentes com história prévia
de fractura.
• A determinação da DMO deve ser dirigida a grupos
de risco (Tabela 1). A DMO está diminuída apenas
em alguns destes indivíduos. Em geral, o rastreio
universal por DXA (Dual energy X-ray absorptiome-
try, absorciometria por duplo feixe de raio X ou den-
(Nível de Evidência B). A determinação da DMO
dirigida a indivíduos com risco aumentado é custo-
-efectiva e deve integrar as iniciativas de saúde pú-
blica.
• As causas de osteoporose secundária devem ser
identificadas e tratadas de forma adequada (hiper-
paratiroidismo, hipertiroidismo, Síndrome de Cus-
hing, hipogonadismo, urémia, doença celíaca,
terapêutica com glicocorticóides, artrite reuma-
tóide).
• Os bisfosfonatos são os fármacos de primeira linha
no tratamento e prevenção da osteoporose. A tera-
pêutica com estrogénios é adequada na prevenção
da osteoporose em mulheres com menopausa sin-
tomática que justifique tratamento e não apresen-
tem doença arterial.
• O sucesso da terapêutica farmacológica é avaliado
pela determinação da DMO e, a nível populacional,
pelo decréscimo das complicações associadas.

Tabela 1. Circunstâncias que exigem a realização de DXA.

Circunstância clínica

1 História de fractura de baixo impacto com suspeita de etiologia osteoporótica. Este grupo apresenta um risco particular-
mente elevado de novas fracturas, as quais podem ser prevenidas com terapêutica farmacológica adequada.

2 O indivíduo é uma mulher com mais de 65 anos de idade com factores de risco:
• fractura da anca na geração anterior (mãe)
• estilo de vida sedentário, imobilização prolongada (por exemplo, após AVC)
• hábitos tabágicos pesados
• baixo aporte de cálcio
• baixo peso

3 O indivíduo apresenta outras doenças e factores que aumentam o risco de osteoporose tais como:
• menopausa precoce sem terapêutica com estrogénios
• hipogonadismo
• terapêutica prolongada com glicocorticóides sistémicos (> 3 meses)
• deficiência de vitamina D
• transplante de órgãos com tratamento farmacológico associado
• insuficiência renal crónica
• síndrome de Cushing

39
 • hiperparatiroidismo
• hipertiroidismo
• doenças gastrointestinais: doença celíaca, colite ulcerosa, doença de Crohn, status pós-gastrectomia,
e intolerância grave à lactose excepto na presença de suplementação com cálcio
• doença hepática grave
• artrite reumatóide e doenças relacionadas
• medicamentos: fenitoína, carbamazepina, tiroxina em doses altas na neoplasia da tiróide (já não utilizado),
terapêutica prolongada com heparina, inibidores da aromatase
• castração cirúrgica ou médica no cancro da próstata

4 Suspeita de osteoporose baseada numa radiografia (alterações numa vértebra ou aparente diminuição da concentração
de cálcio). Nos doentes com fractura vertebral, a determinação da DMO não é indispensável para iniciar terapêutica.

5 Diminuição superior a 5 cm na estatura, cifose dorsal.

6 Osteoporose periférica numa mulher com idade superior a 50 anos.

7 Uso prolongado de alguns fármacos (fenitoína, carbamazepina, heparina).

Definições (Para as recomendações dos aportes diários de cál-

• Define-se osteoporose como a condição em que a
diminuição da resistência óssea predispõe à ocor-
rência de fracturas. A resistência do osso está rela-
cionada com a quantidade (densidade) e qualidade
ósseas. Uma história de fractura sugere má quali-
dade óssea.
m Os locais mais comuns de fractura incluem o
fémur proximal (colo do fémur e trocanteres), o
punho e vértebras torácicas.
• A osteomalácia é um distúrbio da mineralização da
matriz óssea. Ocasionalmente, a osteomalácia e a
osteoporose podem estar simultaneamente presen-
tes.
• A osteoporose é grave quando a densidade óssea
osteoporótica está associada a uma ou várias frac-
turas osteoporóticas.
• Na osteopénia, a DMO está apenas ligeiramente di-
minuída (–2,5 < T score ≤ –1).
Prevenção
• O cálcio deve estar disponível em quantidades su-
ficientes na dieta (1 – 1,5 g/dia nos grupos de risco).
cio e vitamina D consultar a tabela 2).
m Quatro copos de leite magro ou soro de leite (but-
termilk) contêm 1 g de cálcio; a mesma quanti-
dade é obtida com 100 g de queijo.
m Deve assegurar-se um aporte suficiente de cálcio
logo desde o período de crescimento ósseo.
m A quantidade de cálcio disponível nos suplemen-
tos de cálcio é variável; as doses superiores às
recomendadas não são benéficas quer na pre-
venção quer no tratamento.
m Não existe informação suficiente sobre o efeito
do cálcio nos ossos dos indivíduos do sexo mas-
culino.
• As fontes mais importantes de vitamina D são o
peixe e os produtos diários suplementados com vi-
tamina D.
n Os indivíduos com idade superior a 70 anos são
um grupo de risco para o aporte inadequado de
vitamina D. A terapêutica de substituição com vi-
tamina D (800 UI diárias) é segura e justificada
pela evidência do efeito benéfico na prevenção
de fracturas nos indivíduos de ambos os sexos
(Nível de Evidência A)5.

40
 m Em particular, os idosos institucionalizados com
mobilidade mantida devem receber suplementa-
ção com vitamina D (800 UI/dia) e cálcio. A vita-
mina D também reduz as quedas em pessoas
idosas (Nível de Evidência A) através da melhoria
da capacidade muscular. Nos mais idosos, o
efeito da luz solar é insignificante.
m A suplementação com vitamina D e cálcio reco-
menda-se igualmente nos doentes sob cortico-
terapia de longa duração (Nível de Evidência B).
Estes necessitam, muitas vezes, de terapêutica
adicional com bisfosfonatos.
m A concentração sérica de 25-hidroxivitamina D
varia consideravelmente com a exposição solar.
Uma concentração inferior a 40 nmol/L sugere
deficiência e inferior a 20 nmol/L uma grave defi-
ciência. O nível-alvo situa-se entre os 40 e 80
nmol/L.
m A transformação de vitamina D em calcitriol bio-
logicamente activo tem lugar no rim e pode estar
reduzida nas doenças renais e também nos ido-
sos.
m A deficiência em vitamina D e cálcio resulta em
hiperparatiroidismo secundário.
• O exercício físico2 é uma medida preventiva eficaz
na osteoporose (Nível de Evidência A).
m É suficiente a realização de trinta minutos de mar-
cha ou outro exercício em carga (por exemplo,
aeróbica) três vezes por semana.
m O exercício é necessário na infância e adolescên-
cia; contudo, é ainda possível aumentar a DMO
aos 40 anos de idade.
Tabela 2. A§orte recomendado de cálcio e vitamina D (climas temperados e do Norte)
Idade ou circunstâncias vitais
Fase Crescimento
21-60 anos
> 60 anos
Gravidez e aleitamento
1) 40 IU = 1 µg
2) O aumento no aporte diário de cálcio até 500-1000mg pode ter algum efeito na prevenção da osteoporose no sexo feminino.
m A imobilização (doentes acamados) conduz a
uma rápida perda mineral no osso trabecular.
• A calcitonina e os bisfosfonatos assim como o ralo-
xifeno (Nível de Evidência A) podem ser utilizados
nos indivíduos não medicados com estrogénios. Foi
demonstrado que os bisfosfonatos aumentam a
DMO e previnem fracturas. O tratamento preventivo
deve ser sempre considerado nos doentes sob cor-
ticoterapia de longa duração (Nível de Evidência A)
em adição à terapêutica básica (cálcio e vitamina D)
(Nível de Evidência B).
Substituição Hormonal Pós-menopausa
• A terapêutica hormonal de substituição (THS) utili-
zada para o tratamento dos sintomas associados à
menopausa também previne a osteoporose (Nível
de Evidência B), especialmente durante os primeiros
10 anos. Após este período a THS mantém efeitos
benéficos e reduz, pelo menos, a taxa de fracturas
vertebrais. Nos doentes com idade inferior a 75-80
anos é igualmente provável a redução da ocorrência
de fracturas no fémur proximal.
• No entanto, devido ao risco de cancro da mama e
tromboembolismo, a THS não está indicada na pre-
venção ou tratamento da osteoporose em mulheres
que não precisam de THS por sintomas relaciona-
dos com a menopausa.
• O raloxifeno tem um efeito estrogénio-like no osso
mas não tem efeito sobre o hipotálamo, útero ou
mama. Foi demonstrado que reduz o risco de can-
cro da mama3.
Cálcio, mg Vitamina D, IU 1)
900 300
800 300
800 2) 400
900 400
41
Determinação da DMO
• O diagnóstico precoce de osteoporose, antes da
ocorrência de fractura, é possível apenas com a de-
terminação da DMO. Os métodos recomendados
são baseados na radiação de Raio-X de baixa ener-
gia (Densitometria Óssea / “Dual Energy X-Ray Ab-
sorptiometry”, “DXA”). Estes métodos são utilizados
na determinação da DMO no fémur proximal e co-
luna lombar.
m Os resultados são comparados com os valores
de DMO de indivíduos saudáveis entre os 20 e
40 anos de idade (valor máximo, T score).
Quando são tomadas decisões acerca do trata-
mento, a DMO do indivíduo é comparada com
valores de referência para a respectiva idade (Z
score).
m Os resultados são considerados significativos
para osteoporose quando a DMO é inferior a 2,5
desvios padrão (DP) (aproximadamente 25%)
abaixo do valor máximo. A diminuição da DMO
constitui um factor de risco independente para
fracturas. A determinação da diminuição de 1 DP
(osteopénia) no colo femoral aumenta o risco de
fractura para mais do dobro (Nível de Evidência
B).
m A osteoporose é considerada grave se a DMO for
superior a 2,5 desvios padrão abaixo do valor
máximo e o doente apresentar uma complicação
da osteoporose (fractura).
m A DXA da coluna lombar é fiável em indivíduos jo-
vens e de meia-idade que não apresentem alte-
rações que interfiram com o exame. Com o
avançar da idade, alterações como calcificações
aórticas, osteofitos, alterações degenerativas das
superfícies articulares, fracturas osteoporóticas e
diminuição da altura dos espaços intervertebrais
começam a interferir com a determinação da
DMO nos corpos vertebrais. Num idoso, um
score baixo na DXA é fiável mas um indivíduo
com um score normal pode apresentar osteopo-
rose mais grave devido a fontes de erro.
m A radiografia simples da coluna vertebral pode re-
velar fontes de erro nos casos em que surjam dú-
vidas. A diversidade destas fontes exige um
profissional com conhecimento e prática clínica
especiais na interpretação e relatório destes exa-
42
mes. Nas situações problemáticas, a tomografia
computorizada poderá esclarecer a anatomia da
coluna vertebral.
n A DXA da anca não apresenta fontes de erro
significativas; a DXA do fémur proximal é mais
adequada para a determinação da osteopo-
rose da anca em pessoas idosas.
m A dose de radiação envolvida numa DXA é pe-
quena e dependendo do equipamento corres-
ponde, no máximo, à radiação do meio natural
durante duas semanas. A dose é muito inferior à
de uma radiografia da mesma região.
m A osteoporose diagnosticada por medição no
calcâneo periférico (P-DXA), constitui um factor
de risco significativo para osteoporose central
numa mulher com idade superior a 50 anos. A P-
DXA é adequada para o rastreio do risco de frac-
tura. Um resultado anormal deve geralmente ser
confirmado com uma determinação da DMO por
DXA central.
• A medição ecográfica do calcâneo (Nível de Evidên-
cia C) é um método de rastreio rápido que não en-
volve radiação ionizante. Não é uma determinação
da DMO e não substitui a DXA. A correlação com a
DMO é moderada e melhor em mulheres mais ido-
sas. A ecografia avalia também outros factores e
pode ter implicações na avaliação do risco de frac-
tura.
Indicações para determinação da DMO
• Deve ser dirigida a grupos de risco que beneficiarão
de tratamento (Tabela 1).
• Indivíduos com fractura provocada por lesão de
baixa energia
m A terapêutica farmacológica para a osteoporose
pode ser iniciada sem determinação prévia da
DMO nos doentes idosos (idade superior a 80
anos) que sofreram uma fractura desse tipo.
• Mulheres com idade superior a 65 anos de idade e
três ou mais factores de risco para osteoporose ou
com apenas um factor de risco significativo, por
exemplo, história familiar, fractura anterior ou
doença ou terapêutica que predisponha a osteopo-
rose.
• Doentes com idade inferior a 65 anos com períodos
 Tabela 3. Critérios de diagnóstico para osteoporose. Diferentes aparelhos fornecem estimativas
discretamente diferentes para osteoporose/osteopénia.

Classificação Critérios

Normal Massa óssea/DMO situa-se no intervalo que corresponde à DMO média numa
pessoa saudável com idade entre 20 e 40 anos (pico de DMO) ± 1 DP.

Densidade Óssea Baixa, A DMO é 1 – 2,5 DP inferior ao pico de densidade óssea.

i.e. Osteopénia

Osteoporose A DMO é ≥ 2,5 DP inferior ao pico de densidade óssea.

Osteoporose Grave Adicionalmente aos critérios de osteoporose, o doente apresenta uma ou mais
fracturas osteoporóticas.

prolongados (> 3-6 meses) ou repetidos de cortico-
terapia oral.
• Foram desenvolvidos diferentes índices locais para
a determinação do risco de fracturas osteoporóticas
e necessidade de terapêutica farmacológica.
Rastreio da DMO
• Não se justifica a determinação não seleccionada
da DMO (Nível de Evidência: B). A osteoporose pe-
riférica (diagnosticada com P-DXA) deve ser geral-
mente confirmada por DXA antes de qualquer
decisão terapêutica.
• As determinações da DMO realizam-se com o ob-
jectivo de avaliar o risco individual de fractura em
doentes com um ou vários factores de risco quando
se considera um tratamento prolongado. O aparelho
utilizado para seguimento deve ser o mesmo utili-
zado para diagnóstico.
Avaliação Laboratorial na suspeita
de osteoporose
• Actualmente não existem testes laboratoriais dispo-
níveis para o diagnóstico de osteoporose primária.
Os testes laboratoriais têm como objectivo revelar
osteoporose secundária, osteomalácia e excluir ou-
tras causas de dor óssea. No homem e mulher pré-
-menopausa, a osteoporose é na maioria dos casos
secundária e frequentemente necessita de consulta
especializada.
• Investigação laboratorial primária (após o diagnós-
tico de osteoporose)
m Velocidade de sedimentação, hemograma, cálcio
sérico, cálcio em urina de 24 horas, fosfatase al-
calina sérica e nos homens testosterona sérica.
m Dependendo da situação: TSH sérica, teste de
supressão com 1,5 mg de dexametasona, elec-
troforese das proteínas séricas e urinárias, anti-
corpos anti-transglutaminase, 25-hidroxi-vitamina
D.
• A diminuição da calcémia está frequentemente as-
sociada à diminuição da albuminémia numa pessoa
idosa e doente (nesse caso, o cálcio ionizado é mais
fidedigno).
• Valores normais ou diminuídos de calcémia junta-
mente com níveis diminuídos de fosfatémia sugerem
má absorção e osteomalácia. Nestas circunstân-
cias, os níveis de fosfatase alcalina óssea sérica
estão elevados e, secundariamente, os da hormona
da paratiroideia (PTH) também. O nível de fosfatase
alcalina total sérica não é útil no diagnóstico de os-
teoporose primária.
• Os testes laboratoriais para a detecção de osteo-
porose secundária são escolhidos tendo em conta
a anamnese e exame objectivo (hipertiroidismo, hi-
perparatiroidismo, deficiência de vitamina D, sín-
drome de Cushing, urémia, doença celíaca,
intolerância à lactose, mieloma, artrite reumatóide,
possível terapêutica hormonal para cancro da prós-
tata).

43
• Quando há suspeita de hiperparatiroidismo primá-
rio
m As concentrações séricas de PTH e cálcio estão
aumentadas; os níveis séricos de creatinina e al-
bumina são normais. O aumento secundário da
PTH é comum na doença celíaca, deficiência em
cálcio e vitamina D e insuficiência renal.
• Quando há suspeita de deficiência de Vitamina D
m O nível sérico de 25-hidroxi-vitamina D está dimi-
nuído. A concentração de fosfatase alcalina está
aumentada, a calcémia está diminuída ou pró-
ximo do normal, a concentração de cálcio na
urina de 24 horas está diminuída e a concentra-
ção de PTH pode estar secundariamente aumen-
tada.
m A deficiência de vitamina D é comum nos mais
idosos e causa frequentemente um aumento dis-
creto na concentração sérica de fosfatase alca-
lina.
m A concentração sérica de vitamina D depende
em grande parte da estação do ano e da quanti-
dade de luz solar nos jovens, complicando a in-
terpretação de resultados, uma vez que o
intervalo de referência é abrangente. Nos mais
idosos, o efeito da luz solar é insignificante ou
mesmo inexistente. Os valores de referência en-
contram-se entre 20 e 105 nmol/L. No entanto,
valores entre 20 e 40 nmol/L já sugerem deficiên-
cia. O limite inferior seguro situa-se por volta dos
40 nmol/L; nesta concentração, previne-se o au-
mento da concentração de PTH.
m Em crianças, a deficiência de vitamina D causa
raquitismo; nos adultos, osteomalácia.
• Radiografia
m A interpretação da presença de osteoporose li-
geira é difícil e reflecte apenas uma sugestão ou
probabilidade para este diagnóstico. Uma frac-
tura vertebral diagnosticada por radiografia não
pode ser interpretada como osteoporótica até
que sejam excluídas outras patologias.
44
Tratamento da Osteoporose
Objectivos
• O objectivo do tratamento da osteoporose é a pre-
venção de fracturas ósseas – em particular as ver-
tebrais e da anca – de um modo custo-efectivo. A
terapêutica farmacológica deve ser dirigida a doen-
tes de alto risco e idosos que apresentem uma mul-
tiplicidade de factores de risco para fractura quando
comparados com os jovens.
• O tratamento de um doente com fractura tem como
objectivo adicional o alívio da dor. A calcitonina
actua também como analgésico no tratamento das
fracturas vertebrais.
• A base do tratamento para a osteoporose consiste
nas medidas já descritas para a prevenção – aporte
de cálcio e vitamina D em quantidade suficiente,
exercício físico e evicção dos hábitos tabágicos.
• A osteoporose diagnosticada por DXA nem sempre
obriga a terapêutica farmacológica. Esta decisão
deve ser baseada na determinação do risco total de
fractura.
Terapêutica Farmacológica
Base para as decisões terapêuticas
• A diminuição da DMO em 1 DP aumenta duas a três
vezes o risco de fractura.
• Uma história de fractura prevê uma nova fractura in-
dependentemente da DMO2 como foi demonstrado
em doentes com fracturas prévias a nível vertebral,
punho ou anca. O risco de nova fractura aumenta
em particular logo após a primeira fractura. No ano
após uma primeira fractura vertebral, uma em cada
cinco mulheres pós-menopausa regista uma nova
fractura vertebral.
• A idade é um factor de risco independente para
fractura óssea, não dependendo da DMO. O risco
de fractura duplica a cada 10 anos de idade.
• O tratamento da osteoporose ao nível da coluna
vertebral é mais custo-efectivo (isto é, tem de ser
tratado um número inferior de doentes para prevenir
uma nova fractura) quando é dirigido a doentes com
história de fractura vertebral em comparação com
 aqueles que apresentam apenas uma DMO baixa.
Uma DMO baixa não significa que o tratamento da
osteoporose seja custo-efectivo.
• Nos ensaios clínicos, a prevenção da fractura da
anca foi bem sucedida em doentes que apresenta-
vam apenas DMO baixa. O custo-efectividade do
tratamento foi melhorado quando dirigido a doentes
que, para além de DMO baixa, também apresenta-
vam fractura vertebral prévia. Para ser custo-efec-
tiva, a terapêutica farmacológica para a prevenção
da fractura da anca deve ser dirigida a indivíduos
suficientemente idosos, com DMO baixa e fractura
prévia. A terapêutica farmacológica deve ser consi-
derada apenas em indivíduos que deambulam de
forma independente.
Indicações para terapêutica
farmacológica
• A terapêutica farmacológica, adicionalmente ao tra-
tamento básico, é iniciada quando o doente apre-
sentar uma fractura osteoporótica (Tabela 4).
• Nos doentes com fractura vertebral ou da anca, a
terapêutica farmacológica pode ser iniciada sem de-
terminação da DMO após exclusão de neoplasia ou
outras causas de osteoporose secundária.
• Em doentes com outras fracturas (por exemplo,
punho ou antebraço), a osteoporose é confirmada
com determinação da DMO antes do início da tera-
pêutica.
• Nos casos em que a decisão de iniciar terapêutica
seja baseada apenas num valor de DMO que indica
osteoporose (T score ≤ - 2,5 DP), os factores a
considerar incluem: a gravidade da osteoporose de
acordo com a determinação da DMO, a idade do
doente (maior idade favorece tratamento), história
familiar de osteoporose, estado geral do doente, co-
morbilidades e terapêutica farmacológica concomi-
tante, nomeadamente corticoterapia.
• Se o doente não apresentar história prévia de frac-
tura, factores de risco ou história familiar de osteo-
porose recomenda-se adiar a determinação da
DMO até aos 70-75 anos de idade para evitar tra-
tamentos pouco custo-efectivos. Nesta altura, a
idade por si só é factor de risco.
Bisfosfonatos
• Os bisfosfonatos são os fármacos de primeira linha
no tratamento da osteoporose.
• Dos bifosfonatos, o alendronato (Nível de Evidência
A) (70 mg/semana) e o risedronato (Nível de Evidên-
cia B) (35 mg/semana) demonstraram ser eficazes
na melhoria da osteoporose e prevenção da ocor-
rência de fracturas no fémur proximal e coluna ver-
tebral.
• O etidronato (utilização intermitente, 400 mg uma
vez por dia durante duas semanas a cada 3
meses) (Nível de Evidência B) e o clodronato de-
monstraram prevenir fracturas osteoporóticas da
coluna vertebral.
• Os bisfosfonatos são prescritos como profilaxia nos
doentes de alto risco que iniciem corticoterapia de
longa duração ou em doses elevadas.
• O ibandronato é o bisfosfonato mais recente e é ad-
ministrado uma vez por mês por via oral6.
• Pode considerar-se a utilização de zoledronato nas
situações em que outros fármacos se mostraram
inadequados ou não foram realizados por má ade-
são terapêutica.
m O zoledronato é administrado anualmente numa
perfusão endovenosa curta de 4-5 mg. A osteo-
porose foi introduzida na lista de indicações tera-
pêuticas após ter sido inicialmente utilizado no
tratamento das metástases ósseas e da doença
de Paget.
m Durante um seguimento de 3 anos, o zoledronato
demonstrou reduzir o risco relativo de fracturas
vertebrais em 70% e de fracturas do colo do
fémur em 41% (Nível de Evidência A).
m Nos três dias subsequentes à perfusão do fár-
maco, cerca de 15% dos doentes desenvolve
sintomas gripais; também pode ocorrer febre e
dores musculares.
m De forma semelhante aos outros bisfosfonatos, a
terapêutica com zoledronato requer boa função
renal e a utilização concomitante de cálcio e vita-
mina D.
45
 Tabela 4. Prevenção e tratamento da osteoporose

Intervenção Implementação

Prevenção e terapêutica • Aporte suficiente de cálcio e vitamina D

básica
• Actividade física regular

• Evicção de hábitos tabágicos

Terapêutica Farmacológica

Estrogénios • Estradiol oral 1-2 mg/dia ou sistema transdérmico com libertação de 25-50 µg de
estradiol/dia ou gel com 0,5-1,5 mg de estradiol aplicado na pele uma vez por dia

• Deve ser adicionado um progestagénio contínuo ou cíclico de acordo com o status de me-
nopausa; o progestagénio é desnecessário nos casos de histerectomia prévia

Tibolona • 2,5 mg por via oral uma vez por dia

Raloxifeno • 60 mg por via oral uma vez por dia

Bisfosfonatos • Alendronato 70 mg uma vez por semana de manhã meia hora antes do pequeno-almoço
com bastante água; o doente deve permanecer em posição erecta durante essa meia hora

• Risedronato 35 mg uma vez por semana de manhã, de forma semelhante ao alendronato

• Ibandronato 150 mg uma vez por mês de manhã, de forma semelhante ao alendronato, ou
3 mg por via endovenosa a cada 3 meses

• Zoledronato 5 mg por perfusão endovenosa uma vez por ano

Calcitonina • 200 UI diariamente por via intranasal; para alívio da dor nas fracturas vertebrais pode ser su-
ficiente uma dose inferior

Testosterona • De acordo com a preparação, 250 mg de ésteres de testosterona a cada 2-4

(apenas em homens) semanas ou 1000 mg de undecanoato de testosterona a cada 10-14 semanas por via in-
tramuscular

• Testosterona 5 mg de gel de testosterona (contendo 50 mg de testosterona) na pele, uma

vez por dia

Teriparatida • 20 µg por injecção subcutânea uma vez por dia durante 18 meses

Ranelato de Estrôncio • 2 g por via oral uma vez por dia 2 horas após uma refeição, preferencialmente ao deitar

46
Calcitonina
• A calcitonina foi um dos primeiros fármacos dispo-
níveis antes dos bisfosfonatos. É menos potente do
que os últimos. Pode estar indicada se os bifosfo-
natos se mostrarem inadequados. A calcitonina tem
poucos efeitos adversos.
• As fracturas osteoporóticas com dor são uma indi-
cação especial para calcitonina. A duração do tra-
tamento é geralmente um a dois meses.
• A calcitonina demonstrou melhorar a DMO do osso
esponjoso na coluna vertebral e diminuir o risco de
novas fracturas vertebrais em mulheres pós-meno-
pausa1. É aplicada numa dose intranasal de 200 UI.
m A calcitonina melhora ligeiramente a DMO. O
efeito é mediado através da melhoria da quali-
dade do osso, a qual é difícil de medir.
• O efeito no alívio da dor é parcialmente mediado
pelo sistema nervoso central.
• No tratamento da fractura vertebral com dor, a cal-
citonina pode ser combinada com um bisfosfonato.
m A duração da terapêutica é restrita, geralmente,
a alguns meses. A utilização prolongada pode re-
sultar na chamada osteopatia adinâmica.
Utilização prolongada de bisfosfonatos
e calcitonina
• A utilização prolongada destes fármacos é dispen-
diosa; portanto, o diagnóstico de osteoporose deve
ser confirmado e o efeito terapêutico avaliado.
Deste modo, são geralmente pré-requisitos para a
decisão terapêutica a possibilidade de realizar as
determinações da DMO na coluna lombar e fémur
proximal necessárias para o seguimento do efeito
terapêutico ou determinar a taxa de destruição
óssea por parâmetros bioquímicos (por exemplo
NTX urinário a cada 2 a 3 anos ou CTX após 3
meses).
• Estes fármacos são cada vez mais utilizados profi-
laticamente nos doentes com história de fractura ou
múltiplos factores de risco. Os doentes sob cortico-
terapia de longa duração também podem beneficiar
destes fármacos.
• Os doentes com cancro da próstata sob terapêutica
hormonal prolongada também podem necessitar de
terapêutica farmacológica como profilaxia ou trata-
mento de osteoporose incipiente.
• O alendronato inibe a destruição óssea. Como raro
efeito adverso, pode impedir a formação óssea e
paradoxalmente aumentar o risco de fracturas ou
atrasar a recuperação de uma fractura em doentes
com múltiplas patologias.
• A eficácia óssea dos bisfosfonatos mantém-se du-
rante vários anos. Deste modo, a terapêutica deve
ter uma duração fixa de, por exemplo, 5 anos.
• Determinar a DMO por DXA 2 a 3 anos após o fim
do tratamento.
• De acordo com o conhecimento actual, não é ne-
cessário interromper o tratamento durante a recu-
peração de uma fractura ou convalescença após
artroplastia de substituição.
Outros medicamentos
• A teriparatida (Nível de Evidência A) é um análogo
da PTH, administrado uma vez por dia por via sub-
cutânea. Está indicada no tratamento da osteopo-
rose grave da coluna vertebral quando os
bifosfonatos não são eficazes ou adequados. A uti-
lização é restringida pelo preço. A duração máxima
de tratamento é de 18 meses.
• Os esteróides anabolizantes (testosterona 250 mg
por via intramuscular a cada 3 semanas) estão indi-
cados no hipogonadismo masculino. Foram admi-
nistrados em casos particulares de indivíduos do
sexo masculino sob corticoterapia. A sua utilização
não está recomendada no sexo feminino, nem
mesmo em doses baixas.
m A terapêutica não traz benefícios para o osso se
a concentração sérica de testosterona estiver
discretamente diminuída mas ainda assim dentro
dos valores de referência. O hipogonadismo de-
finitivo constitui um pré-requisito para atingir be-
nefício.
• O calcitriol é a forma activa da vitamina D e é utili-
zado em doentes com patologia renal. A utilização
no tratamento e prevenção da osteoporose nos ido-
sos está sob investigação. As áreas problemáticas
incluem a necessidade de uma dosagem exacta e
as consequências adversas resultantes de uma so-
bredosagem.
47
 • As tiazidas diminuem a excreção urinária do cálcio
e protegem contra a osteoporose (Nível de Evidên-
cia C), o que deve ser tido em conta na escolha da
terapêutica na hipertensão e insuficiência cardíaca.
• O ranelato de estrôncio é fármaco com efeito ana-
bolizante. O efeito assemelha-se ao da teriparatida
mas o preço é muito inferior.
m O ranelato de estrôncio diminui a reabsorção
óssea, não afectando a formação óssea. De-
monstrou-se a eficácia na redução da incidência
de fracturas da anca e vertebrais em mulheres
osteoporóticas na pós-menopausa (Nível de Evi-
dência B).
m O mecanismo de acção não é claro.
m O fármaco está indicado nos doentes em que os
bisfosfonatos não foram tolerados ou se mostra-
ram ineficazes. Os efeitos adversos são raros,
mas é possível a ocorrência de uma reacção de
hipersensibilidade grave.
m O tratamento é contínuo: 2 g dissolvidos em
água, ingeridos após esvaziamento gástrico, à
noite.
Efeitos dos fármacos na redução do risco
de fracturas
• A primeira fractura osteoporótica prediz novas frac-
turas. Este é o motivo pelo qual a prevenção secun-
dária é mais eficaz que a prevenção primária e pelo
qual o grupo alvo para tratamento é constituído por
aqueles com fractura prévia.
• Foi demonstrado o efeito dos estrogénios na pre-
venção primária e secundária  das fracturas verte-
brais e da anca (Nível de Evidência B).
• O alendronato e o risedronato demonstraram ser
eficazes na prevenção secundária em doentes com
osteoporose instalada ou complicações relaciona-
das, reduzindo o risco de fractura. A calcitonina
também demonstrou eficácia na prevenção secun-
dária com uma dose de 200 UI /dia.
• A prevenção de nova fractura com bisfosfonatos
(prevenção secundária) é eficaz, e os NNT (number
needed to treat) são muito inferiores aos da preven-
ção primária.
48
• A redução do risco de fractura tem sido mais difícil
de demonstrar do que o efeito na DMO. Ainda
assim, uma DMO reduzida constitui um factor de
risco para fractura e por isso uma indicação tera-
pêutica. O problema essencial na prevenção primá-
ria é identificar os doentes que necessitam de
determinação da DMO e tratamento.
• Os bisfosfonatos e estrogénios demonstraram ter
efeitos benéficos em mulheres até aos 75 anos de
idade. Em princípio, o tratamento da osteoporose
será de longa duração se os factores de risco não
puderem ser eliminados. Todavia, o tratamento pode
frequentemente ser descontinuado aos 5 anos,
desde que DMO seja monitorizada. Nos idosos nos
quais se estime que a restante duração de vida inde-
pendente seja curta, o tratamento pode ser encur-
tado porque o efeito dos bisfosfonatos permanece
vários anos após a descontinuação da terapêutica.
• Nos indivíduos com idade superior a 80 anos, a os-
teoporose já não é um factor de risco principal para
fractura. Nesta idade, os factores de risco principais
são as doenças neurológicas e cardiovasculares
que causam quedas4. As quedas devem ser preve-
nidas e o doente deve ser simultaneamente prote-
gido de fracturas utilizando protectores da
anca (Nível de Evidência C).
Terapêutica combinada e duração
da terapêutica
• A adição de outros fármacos nos casos em que já
foi instituída terapêutica básica com estrogénios por
sintomas relacionados com a menopausa, não pro-
duz benefícios adicionais na profilaxia da osteo-
porose primária. No entanto, a utilização de estro-
génios em monoterapia é insuficiente em 20% das
mulheres sendo necessária a utilização adicional de
um bisfosfonato. Na fractura vertebral dolorosa, a
calcitonina combinada com um bifosfonato é fre-
quentemente indicada num período de tempo limi-
tado.
Seguimento
• No caso de optar por não instituir terapêutica num
doente de risco com osteopénia, a situação clínica
deve ser reavaliada após 2 a 5 anos.
• Se necessário, o NTX urinário ou o CTX sérico cor-
respondente são avaliados antes do início do trata-
mento e novamente após 3 meses: uma diminuição
de 50% a 60% indica boa resposta à terapêutica.
• Determinações para controlo da DMO no trata-
mento farmacológico da osteoporose
m A determinação pode ser repetida após 2 a 3
anos (preferencialmente com o mesmo aparelho
de DXA; até neste caso é frequente existir um
erro de medida na ordem dos 2% a 3%). A DMO
deve manter-se semelhante ao determinado
antes do início do tratamento.
m No caso de descontinuação de uma terapêutica
inicialmente planeada como temporária, deve
realizar-se uma DXA 1 a 2 anos após desconti-
nuação da terapêutica planeada como temporá-
ria.
• Se a terapêutica farmacológica tiver sido iniciada
pela presença de fractura vertebral, o seguimento
pode ser baseado em radiografias de controlo.
• Os doentes com fracturas devem ser encaminha-
dos por uma enfermeira especializada em fracturas
para detecção e tratamento de osteoporose.
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year results from the MOBILE study. Ann Rheum Dis
2006;65(5):654-61
49

Terapêutica Hormonal de
Substituição Pós-Menopausa
Regras Básicas
• Fornecer informação à utente acerca dos aspectos
essenciais, vantagens e desvantagens da terapêu-
tica hormonal bem como dos benefícios e riscos a
longo prazo. A decisão final de iniciar terapêutica
deve ser tomada pela utente. Discutir as alternativas
à terapêutica hormonal.
• Quanto mais precoce for a menopausa, mais pron-
tamente deve ser iniciada a terapêutica.
• Nas mulheres com útero intacto adicionar proges-
tagénio à terapêutica com estrogénio.
• A indicação primária para a terapêutica hormonal de
substituição (THS) na pós-menopausa é o trata-
mento dos sintomas relacionados com a meno-
pausa.
Indicações para Terapêutica
Hormonal de Substituição
• Sintomas da menopausa (afrontamentos, sudorese,
perturbações do sono).
• Profilaxia da osteoporose apenas nas utentes que
apresentem concomitantemente sintomas da me-
nopausa, necessitando assim de tratamento. Nos
restantes casos, os bifosfonatos poderão ser uma
opção mais adequada.
m A terapêutica hormonal poderá ser utilizada
quando outros fármacos não forem adequados
e não haja contra-indicações para a respectiva
utilização, mesmo quando os sintomas da me-
nopausa por si só não exijam terapêutica.
• Os sintomas urogenitais são tratados com agentes
tópicos (Nível de Evidência: A).
Início do Tratamento
• A terapêutica com estrogénios não deve ser intro-
duzida prematuramente mas apenas, preferencial-
mente, depois dos ciclos menstruais se tornarem
raros, ou terem mesmo cessado, e quando a utente
Autor
Aila Tiitinen
Produzido a
26.05.2009
Traduzido e adaptado a
11.12.2009
apresentar sintomas claramente relacionados com
a menopausa.
• Devem ser consideradas outras causas para as ir-
regularidades menstruais pelo menos em mulheres
sintomáticas com idade inferior a 45 anos. São úteis
no diagnóstico diferencial: prolactina sérica, TSH,
FSH (> 30 UI significa deficiência de estrogénio), e
prova com progestagénio. A determinação isolada
do estradiol sérico não é suficiente.
• A prova com progestagénio – por exemplo, admi-
nistração diária de 10 mg de acetato de medroxi-
progesterona (AMP) durante 10 dias – dá uma ideia
da produção ovárica de estrogénio. Se a utente
apresentar hemorragia de privação (o que normal-
mente ocorre uma semana após descontinuação da
terapêutica) então deve manter-se a terapêutica cí-
clica com progestagénio entre os dias 15 e 25 do
ciclo enquanto ocorrerem hemorragias uterinas re-
gulares.
• A terapêutica com estrogénios pode ser adicionada
ao tratamento das mulheres sintomáticas sem he-
morragia ou com hemorragias muito escassas já
que nestes casos existe ausência de produção de
estrogénio endógeno.
Investigação Clínica
• Antes de iniciar o tratamento:
m realizar observação ginecológica e mamária;
m realizar citologia cervico-vaginal e mamografia
(exames anteriores são aceitáveis se realizados
no máximo há 2 anos);
m registar pressão arterial e peso;
m determinar a presença de eventuais contraindi-
cações (não esquecer a história familiar).
Contraindicações para a Terapêutica
Hormonal de Substituição
• Cancro da mama;
51
 m Nas mulheres que sobreviveram a cancro da
mama, a instituição da terapêutica hormonal de
substituição deve ser feita com precaução. No
ensaio clínico aleatorizado HABITS, a terapêutica
combinada com estrogénios e progestagénios
realizada durante dois anos aumentou significati-
vamente o risco de recidiva do cancro da mama.
No entanto, o ensaio clínico de Estocolmo não
demonstrou um aumento do risco de recidiva
(Nível de Evidência: C). O estudo LIBERATE de-
monstrou que também a tibolona aumenta o
risco de recidiva.
• História de trombose venosa profunda, embolia pul-
monar ou doença da coagulação (relativa);
• Carcinoma do endométrio (relativa, é necessária
avaliação por ginecologista);
• Patologia cardíaca de difícil controlo;
• Doença hepática grave;
• Hipertensão arterial resistente ao tratamento (os fár-
macos anti-hipertensores, por si só, não constituem
contra-indicação);
• Lúpus eritematoso sistémico (LES) quando anticor-
pos antifosfolipídicos estão presentes (risco de
trombose);  adversos do que os outros progestagénios.
• Hemorragia vaginal de etiologia não esclarecida. A
terapêutica hormonal pode ser iniciada quando for
excluída a presença de neoplasia maligna.
Selecção do Regime Terapêutico
e Modo de Administração
Estrogénios
• O estradiol é o estrogénio mais frequentemente
utilizado, podendo ser administrado por via oral,
sistema transdérmico ou gel. O modo de adminis-
tração deve ser decidido de acordo com a conve-
niência.
• A administração transdérmica é mais vantajosa nas
doentes com tendência ou história familiar de pato-
logia trombótica (Nível de Evidência: A). Também
pode trazer mais vantagens nas utentes com enxa-
queca, diabetes mellitus e sob terapêutica anti-epi-
léptica.
• Deve ser prescrita a dose mínima eficaz no trata-
52
mento dos sintomas decorrentes da menopausa. O
seguimento é feito de acordo com a resposta clí-
nica; geralmente o doseamento de estrogénio não
traz benefícios.
• O tratamento tópico com cremes ou pessários é a
melhor escolha na presença isolada de sintomas
urogenitais (Nível de Evidência: A). Nas utentes mais
idosas, incapazes de auto-administrar agentes tó-
picos, pode ser considerado um anel vaginal liber-
tador de estrogénio. Não é necessário combinar o
tratamento tópico com estrogénios com um proges-
tagénio cíclico (Nível de Evidência: B). Deve ser es-
clarecida a etiologia de qualquer hemorragia uterina.
Progestagénios
• A administração de progestagénios pode ser oral,
transdérmica (combinada com estrogénio) e tópica
(dispositivo intra-uterino com libertação hormonal).
• Os efeitos adversos subjectivos dos diferentes pro-
gestagénios são variáveis.
• Os efeitos dos diferentes progestagénios no tecido
mamário são variáveis. A progesterona natural e a
didrogesterona provavelmente têm menos efeitos
• Os 19-norprogestagénios têm um maior efeito anti-
proliferativo sobre o endométrio do que a progeste-
rona natural, a didrogesterona, ou derivados da
17-alfa-hidroxiprogesterona; são por isso eficazes
em perturbações hemorrágicas (menorragia) mas
devem ser utilizados em doses diárias mais eleva-
das (5 a 10 mg de noretisterona diariamente durante
12 dias por ciclo).
Princípios do Tratamento
• A terapêutica isolada com estrogénio deve ser utili-
zada apenas em mulheres histerectomizadas. Nas
restantes, deve ser sempre adicionado progestagé-
nio para impedir a hiperplasia endometrial (Nível de
Evidência: A).
• O tratamento é iniciado com uma preparação cíclica
combinada de estrogénio/progestagénio ou com
estrogénio fornecido continuamente e progestagé-
nio nos primeiros 12-14 dias de cada mês do ca-
lendário.
 • Se a mulher não pretender hemorragia uterina
podem ser utilizados esquemas combinados contí-
nuos em que os estrogénios e progestagénios são
fornecidos diariamente. No entanto, recomenda-se
que este regime terapêutico não seja prescrito até
que estejam completos 12 meses após a meno-
pausa, quando a terapêutica cíclica tiver reduzido a
hemorragia uterina.
m A terapêutica é iniciada com uma dose baixa de
estrogénio, por exemplo estradiol 1 mg ou sis-
tema transdérmico de 25 µg, combinada com
uma dose baixa de progestagénio ou com um
dispositivo intra-uterino libertador de progestagé-
nio. As doses podem ser ajustadas posterior-
mente de acordo com a resposta e eventuais
efeitos adversos.
• A tibolona pode ser utilizada como método de tra-
tamento livre de hemorragia (apenas 12 meses após
o último período menstrual). Foi demonstrado que
a tibolona reduz a ocorrência de fracturas vertebrais
osteoporóticas. Em mulheres saudáveis com idade
superior a 60 anos, a tibolona reduziu a ocorrência
de fracturas e cancro da mama mas aumentou o
risco de acidente vascular cerebral.
• Os inibidores selectivos da recaptação da seroto-
nina e os mais recentes inibidores da recaptação da
noradrenalina parecem ter algum efeito nos afron-
tamentos e podem ser considerados nas mulheres
nas quais a terapêutica com estrogénios é inade-
quada (Nível de Evidência B).
m Ex.: venlafaxina 37,5-75 mg (libertação prolon-
gada), paroxetina 20 mg, citalopram 10-20 mg
m Gabapentina 900 mg por dia é uma alternativa.
Efeitos Adversos da Terapêutica
Hormonal de Substituição
• Durante os primeiros meses de THS são comuns
efeitos adversos como edema ou tensão mamária.
• Não há evidência de que a THS resulte em aumento
ponderal (Nível de Evidência: A).
• Os efeitos adversos progestagénicos incluem cefa-
leias e sintomas psicogénicos.
• A preparação progestagénica deve ser alterada ou
reduzida se os efeitos adversos subjectivos forem
incomodativos ou persistirem por um período supe-
rior a 3 meses.
• As formas de reduzir os efeitos adversos progesta-
génicos incluem a utilização da dose mínima eficaz
e a alteração do modo de administração para apli-
cação transdérmica ou sistema intra-uterino.
• A terapêutica hormonal de substituição com estro-
génio aumenta até um terço a necessidade de
tiroxina nas mulheres sob terapêutica por hipotiroi-
dismo.
Hemorragia Uterina
• Pretende-se que a hemorragia uterina ocorra du-
rante a semana livre de tratamento ou após o fim da
fase com progestagénio no tratamento cíclico. A
quantidade e duração da hemorragia deve ser nor-
mal. Após vários anos de terapêutica, a quantidade
de sangue perdido diminuirá ou até cessará em
muitas mulheres.
• Nos regimes livres de hemorragia, esta deve cessar
totalmente 4 a 6 meses após o início do tratamento.
• Na presença de perdas hemáticas irregulares deve
ser considerada a necessidade de investigação (ci-
tologia ginecológica, ecografia ginecológica, biopsia
endometrial).
• A ecografia por via endovaginal é um bom método
para detecção de hiperplasia endometrial, miomas
submucosos e pólipos. A presença de espessa-
mentos anormais do endométrio exige a realização
de exame histológico.
• A biópsia endometrial é fácil de obter durante uma
consulta habitual sendo a curetagem raramente ne-
cessária.
Seguimento do Tratamento
• Recomenda-se a realização de uma consulta de se-
guimento 12 meses após o início da TSH.
• Durante o primeiro ano deve ser dada atenção ao
desaparecimento ou persistência de sintomas,
ocorrência de quaisquer efeitos adversos e satisfa-
ção das utentes com o tratamento.
• Durante a consulta anual de seguimento deve ser
registada a pressão arterial e realizado exame gine-
cológico e mamário.
53
 • A cada dois anos é recomendada mamografia e ci-
tologia ginecológica (recordar a calendarização dos
programas de rastreio).
• Durante a consulta de seguimento deve ser ponde-
rada uma eventual diminuição da dose ou descon-
tinuação do tratamento.
Vantagens e Desvantagens
da Terapêutica Hormonal
de Susbtituição
• Os benefícios da THS no tratamento dos sintomas
decorrentes da menopausa estão bem estabeleci-
dos (Nível de Evidência: A).
• A THS reduz claramente a atrofia e a inflamação da
área urogenital.
• O tratamento com estrogénios previne o desenvol-
vimento da osteoporose relacionada com a meno-
pausa, assim como a ocorrência de fracturas
osteoporóticas (Nível de Evidência: A).
• Os estrogénios têm efeitos directos e indirectos (lí-
pidos) no sistema vascular. O efeito da terapêutica
com estrogénios e combinada estrogénio/proges-
tagénio no risco de doença cardíaca coronária de-
pende da idade e da fase relativamente à
menopausa aquando do início da terapêutica.
m Estudos epidemiológicos sugerem que a THS, se
iniciada numa mulher saudável menos de 10
anos após a menopausa, tem um efeito protector
relativamente a eventos cardíacos. A terapêutica
combinada em mulheres assintomáticas com
idade média de 63 anos de idade promove um
discreto aumento do risco cardiovascular a 5
anos (Nível de Evidência: A).
m No entanto, num estudo controlado (o estudo
HERS) no qual a combinação de estrogénios e
progestagénios foi usada para prevenção secun-
dária da doença cardíaca coronária, verificou-se
que o número de eventos cardiovasculares au-
mentou durante os primeiros 12 meses mas di-
minuiu até ao final do período de seguimento no
grupo do tratamento (Nível de Evidência: B).
m A THS está associada a um risco aumentado de
AVC isquémico (Nível de Evidência: A).
• A THS pode ser benéfica no tratamento do humor
54
depressivo menopáusico (Nível de Evidência: C),
mas não melhora a função cognitiva em mulheres
assintomáticas (Nível de Evidência: A).
• Quer a terapêutica isolada com estrogénios quer a
combinada com estrogénios e progestagénios
estão associadas a um aumento do risco de trom-
boembolismo venoso (Nível de Evidência: A). Cal-
cula-se que o risco adicional anual seja 1 em cada
10 000 utilizadoras de estrogénios entre os 50 e os
59 anos de idade sendo que o risco de morte por
embolia pulmonar é estimado em 1 por cada
100 000. O risco aumenta com a idade. O risco de
tromboembolismo parece ser máximo no início do
tratamento (Nível de Evidência: A). A introdução da
THS deve ter em consideração a história familiar,
episódios tromboembólicos prévios, obesidade
grave e imobilização.
• As desvantagens da THS são a ocorrência de efei-
tos adversos hormonais e hemorragia vaginal. A
THS aumenta o risco de cancro da mama (Nível de
Evidência: A), em menor dimensão quando são uti-
lizados estrogénios isolados em comparação com
a terapêutica combinada com estrogénios e proges-
tagénios (Nível de Evidência: B).
m De acordo com o resultado de meta-análises, o
risco relativo de cancro da mama é de 1,35 nas
mulheres que utilizaram THS por pelo menos 5
anos. Entre os 50 e os 65 anos de idade, a inci-
dência cumulativa de cancro da mama é de 45
por cada 1000 mulheres que nunca fizeram THS.
A utilização de THS durante 10 anos causa um
risco adicional (risco atribuído) de 6 casos por
1000 mulheres (intervalo de confiança, 3-9). De
acordo com o estudo WHI, a utilização isolada de
estrogénios em mulheres histerectomizadas se-
guidas pelo menos durante 7 anos não parece
aumentar o risco de cancro da mama (Nível de
Evidência: B).
• De acordo com estudos epidemiológicos, a tera-
pêutica prolongada (> 10 anos) com estrogénios
pode estar associada a um aumento do risco de
cancro do ovário (Nível de Evidência: B). O risco
está aumentado quer na terapêutica isolada com
estrogénios quer na combinada com estrogénios e
progestagénios. O risco não é influenciado pela via
de administração.
• Se for adicionada uma dose suficiente de proges-
 tagénio à terapêutica não se verifica um aumento
do risco de cancro do endométrio (Nível de Evidên-
cia: A).
• A combinação de estrogénios e progestagénios
reduz o risco de cancro do cólon (Nível de Evidên-
cia: A), mas estes podem ser mais avançados nas
utilizadoras de THS, o que de certo modo anula o
benefício.
• A TSH pós-menopausa aumenta o risco de coleli-
tíase (Nível de Evidência: A) e está também asso-
ciada a um risco 1,8 vezes superior de colecistite.
Recursos Relacionados
• Revisões Cochrane
• Outros sumários de evidência
• Literatura
Autor:
Identificação do Artigo: ebm00550 (025.051)
© 2009 Duodecim Medical Publications Ltd
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