TUTORIA 2 – MENOPAUSA

CASO
Conversa no salão da cabeleireira:

Josefina, 49 anos, fala para a sua amiga Jurema, 60 anos.

_ “Jurema ......minha menstruação não vem há sete meses. Estou sentindo muito calor.....minha vagina está seca ......ando muito
nervosa. Fui ao Dr. Atillio, meu ginecologista, e ele disse que era falta de hormônios. Pediu alguns exames e marcou retorno
para mostrá-los. No retorno ele vai passar a receita”.

_ “Jô minha querida.......não tome essa droga de hormônio! É muito perigoso! Pode dar câncer! Veja o meu caso. Parei de
menstruar com 50 anos e nunca tive qualquer sintoma. São coisas da vida cara Jô. E digo mais, continua Jurema, mesmo que eu
quisesse usar hormônios eu não poderia pois sou diabética”.

Maria da Penha, a cabeleireira, contra-argumenta a Dona Jurema:

_ “Jurema.....eu estava como a Josefina......com calores, nervosa, cansada e sem vontade de fazer sexo.

Depois que comecei a fazer a reposição hormonal tudo melhorou. Até meu marido que ficava pescando no Mato Grosso dois
meses, agora não sai mais de casa”.

 Definição:
1. Climatério

Período de transição entre o período reprodutivo (menacme) e o não reprodutivo (senectude). Ocorre aproximadamente entre
os 40 a 65 anos, apresentando alterações endócrinas que podem ser sintomáticas ou não.

Durante esse período, os sintomas vão se instalando aos poucos e variam quanto ao tipo e à intensidade, afetando todo o
organismo.

2. Perimenopausa

Período do início dos sintomas de irregularidade menstrual até o fim do primeiro ano pós menopausa.

3. Menopausa

Data da última menstruação seguida de 12 meses de amenorreia. Usualmente ocorre entre o final da quarta década de vida e
início da quinta, em média, varia entre 46 e 52 anos.

4. Menopausa precoce:

Menopausa que ocorre antes dos 40 anos, seja de forma espontânea ou provocada.

5. Menopausa tardia:

Menopausa que ocorre após os 55 anos

6. Pós menopausa

12 meses após a menopausa, e termina na senectude

7. Senilidade

Período que se inicia geralmente após os 65 anos de idade

  Epidemiologia:

-Segundo dados do IBGE de 2015, a expectativa de vida para mulheres ao nascer é de 79 anos, sendo assim, vivem metade de
sua vida em período peri e pós-menopáusico.

-Em 2012, estimou-se que cerca de 9,8 milhões de mulheres no Brasil tinham a faixa de etária de 50 a 59 anos.

-Mais de 80% das mulheres pós-menopáusicas reportam ao menos 1 sintoma relacionado ao período, sendo os vasomotores os
mais prevalentes.

 Patogenia:

A menopausa, é um evento ovariano secundário à atresia fisiológica dos folículos primordiais:

A produção de folículos ovarianos se inicia na oitava semana de vida IU. Por volta da vigésima semana gestacional, ocorrem
processos de apoptose celular quando se atinge o número máximo de folículos primordiais, cerca de 7 milhões. Assim, até o
nascimento, o pool folicular será diminuído em 70%. Ao chegar na puberdade, quando os ovários se tornam funcionalmente
ativos, restam em média de 300-500mil folículos. Até que esse número se esgote, na pós menopausa, esses folículos crescem e
sofrem atresia constantemente, num processo inevitável e ininterrupto. Apenas 400 folículos terão crescimento resultando em
ovulação durante a menacme, o resto sofre atresia.

A diminuição maciça da quantidade de folículos ovarianos resulta na queda gradual da Inibina B, diminuindo o feedback
negativo que essa realiza sob a hipófise. Assim, ocorre aumento da secreção de FSH, o resultado desse aumento é a aceleração
da depleção folicular até seu esgotamento.
Enquanto houver folículos suficientes, a ovulação é mantida e os níveis de estradiol permanecem normais. Mas, a perda da
reserva folicular diminui a produção de estradiol, que não será mais suficiente para estimular o pico de LH, encerrando os ciclos
ovulatórios. Sem a ovulação, não existe corpo lúteo, que deixa de produzir progesterona, fato que junto aos níveis baixos de
estradiol, incapaz de estimular o endométrio, leva a amenorreia.

No pós menopausa, na tentativa de estimular uma produção adequada de estradiol pelos ovários, a hipófise é ativada por picos
de GnRH e secreta grandes quantidades de gonadotrofinas, gerando um hipogonadismo hipergonadotrófico. Com a má resposta
dos folículos às gonadotrofinas, os níveis de FSH e LH são altos nos primeiros anos após a menopausa, regularizando com o
passar do tempo.

O AMH, diminui para níveis indetectáveis no pós-menopausa, sendo um bom marcador de envelhecimento folicular. Com a
diminuição da massa folicular, ocorre aumento do estroma ovariano, responsável pela produção de testosterona e
androstenediona, que servem para aromatização periférica em tecido adiposo, se tornando estrona. Quanto a progesterona, sua
produção são cessada.

 Consequências Hipoestrogenismo:

OBS: presença de receptores de estrogênio em diversos locais como pele, ossos, vasos, coração, cérebro, maam, útero, vagina,
uretra e bexiga.

1. Ciclo Menstrual:

-Principal queixa climatério: alteração de frequencia, duração e fluxo

-Refletem os ciclos anovulatórios

-Podem ocorrer SUA, maior incidência de miomas e pólipos

2. Sintomas Vasomotores:

-Fogachos e sudorese

-Acometem 80% das mulheres

-Associados ao aumento do risco cardiovascular, antes diminuído pela proteção estrogênica

-Dura em média 7 anos e meio

-Dura mais tempo em obesas, tabagistas, ansiosas e alterações psicológicas

Fogacho:

-Súbita sensação de calor intenso que se inicia em face, pescoço, parte superior do tronco e braços e se generaliza, seguida de
sudorese e rubor

-Vasodilatação: a queda de estrógeno altera os neurotransmissores cerebrais, gerando instabilidade no centro termorregulador,
que se torna mais sensível a pequenas alterações de temperatura

-Os episódios duram cerca de 2 a 4 minutos e são mais comuns a noite, diminuindo a qualidade do sono

3. Alteração do sono:

-Aumento dos episódios de despertar noturno

-Dura no pós-menopausa, mas ocorre principalmente no período peri-menopausa

-Queda no estrógeno leva a uma queda de serotonina, que é precursora da melatonina, levando a insônia.

-Pode ter como sequela cansaço, depressão, ansiedade, prejuízo das atividades diárias
 4. Alterações de humor

-Sintomas depressivos são bem prevalentes

-Perda da capacidade reprodutiva e envelhecimento propiciam distúrbios psicológicos, contribuindo para episódios de
depressão e ansiedade

5. Alteração cognitiva:

-Estrogênio tem papel modulatório em hipocampo e lobo temporal, e sua queda leva a alterações em memória e
processamento de informações

-Mais comum no período de transição, costuma melhorar no pós-menopausa

-Sintomas são piores nas menopausas artificiais pois a queda estrogênica é abrupta

6. Pele e fâneros:

-PESO E GORDURA: aumento da gordura total e deposição abdominal -> padrão androide de deposição. Aumento de risco CV e
disposição para DLP

-PELE: queda de colágeno e espessura de pele, aumento de flacidez e ocorrência de rugas, mais intenso em pele seca

-CABELO: Mais fino e com mais queda

-OLHOS: se tornam mais secos, provocando irritações, aspereza, queimação e fotofobia

-AUDIÇÃO: declínio auditivo relacionado à idade (mesmo em mulheres saudáveis)

7. Sistema urogenital + sexualidade:

-Atrofia vulvovaginal: alterações histológicas e físicas da vulva, vagina e trato urinário baixo devido à deficiência estrogênica

-Tem caráter progressivo se não for tratado

-VULVA: perda de tecido adiposo em grandes lábios, com pele mais fina e rarefação de pelos. Pequenos lábios perdem tecido e
pigmentação, atrofia das glândulas de Bartholin geram menor lubrificação. Retração do óstio vaginal.

-VAGINA: mais curta, e estreita, com perda de rugosidades, paredes tornam-se menos elásticas -> pode causar prolapso em
multíparas. Seca e mais vulnerável ao toque, frágil e com sangramento fácil. Alterações da flora vaginal, bacilos de Doderlein
substituídos por flora inespecífica, mais propicio a desenvolvimento de ITU e vaginites.

-URETRA: parede delgada com redução de tecido conjuntivo. Queda de estrógeno causa- perda de elasticidade, atrofia das
mucosas, menor resposta muscular (perda urinária) e queda de irrigação

-UTERO/OVÁRIO/TUBAS/: atrofiados

-Neuropatia do nervo pudendo: diminuição da sensibilidade da região

8. Alterações ósseas e articulares:

Osteoporose:

-Diminuição da densidade óssea e deterioração na microarquitetura, aumentando fragilidade e predispondo fraturas

-Fatores que influenciam: perda óssea hormonal + genética + nutrição, hábitos, exercício físico
-Durante a menacme a formação e destruição óssea estão em equilíbrio. O pico da massa óssea é atingido aos 30 anos, após
essa idade, existe a perda de 0,4%/ano.

-O estrogênio inibe o remodelamento ósseo, equilibrando atividade de osteoblastos e osteoclastos, sua diminuição permite que
a atividade osteoclástica predomine e aumente reabsorção óssea -> perda óssea ocorre de forma silenciosa e progressiva.

-A fratura mais comum é em rádio distal, coluna vertebral e fêmur. Diagnóstico feito através de RX

-Rastreio: densitometria óssea de quadril e vértebras. Todas as mulheres em idade de transição menopausal devem realizar o
exame.

9. Alterações cardiovasculares/metabólicas:

-DCV maior causa de morte em mulheres maiores de 50 anos

-Fatores de risco: SM, DM HAS, história familiar e tabagismo

-Queda estrogênica leva a perda da proteção para eventos endoteliais + aumento de adiposidade central + mudança de perfil
lipídico e níveis de glicemia: predispõe a SM

10. Alterações mamas:

-Involução das glândulas, aumento de tecido adiposo -> mais pesadas, flácidas e pêndulas

 Tratamento:

TERAPIA HORMONAL:

-Terapia mais eficaz contra sintomas vasomotores

-Benefícios superam os riscos para a maioria das mulheres sintomáticas com menos de 60 anos ou em até 10 anos após a
menopausa

-Se iniciada na já peri e pós-menopausa inicial, diminui o risco CV ->. Janela de oportunidade

 Sintomas vasomotores:

-Mais eficaz, recomenda-se a menor dose efetiva e pelo menor tempo necessário

 Vagina/genitourinário:
-Crescimento celular vaginal, recolonização dos lactobacilos, reduz PH, aumenta fluxo sanguíneo, melhora elasticidade da
parede vaginal

-Diminui sintomas urinários por ter efeito proliferativo do epitélio

Tópica: preferível quando único sintoma, alta potencia, composto por estrogênios conjugados. Pode melhorar a satisfação
sexual, aumentando fluxo, lubrificação e sensibilidade da mucosa, melhorando dispareunia. Não melhora libido, excitação ou
falta de desejo sexual.

Sistêmica: utilizada quando há mais sintomas.

 Sintomas psicológicos:

-Não prescrita para tratar unicamente esse sintoma, traz benefícios quando feita na perimenopausa

 Sintomas cognitivos:

-Em mulheres acima de 65 anos não melhora desempenho cognitivo, nem previne demências

-Quando administrada na transição menopausal, pode prevenir o Alzheimer

 Massa óssea:

-Redução na incidência de fraturas e perda óssea relacionada a osteoporose

-Indicada para tratamento de mulheres com alto risco para osteoporose antes dos 60 ou nos primeiros anos pós menopausa

 Sistema cardiovascular:

-Diminui risco CV -> melhora metabolismo lipídico e glicêmico

-Aumenta o risco CV quando iniciada após muitos anos da menopausa, porém, quando feita na janela de oportunidade

-Não indicado para mulheres saudáveis e sem risco para reduzir riscos CV

 Riscos da TH:
 CA de mama:

-Depende de dose, tempo de uso via, exposição prévia e características individuais.

-O aumento do risco da ocorrência do câncer é pequeno, cerca de 0,1%/ano

-Combinado com progesterona aumenta o risco, deve ser feito com estrogênio isolado

 Tromboembolismo:

-Risco aumenta com a idade e esta associado com ocorrência de trombofilias e obesidade

-Deve se considerar história familiar ao se iniciar a TH

 Vesícula biliar:

-Terapia VO aumenta risco de colelitíase e colecistite, por terem efeito hepático de primeira passagem.

-Estrogenios aumentam a secreção de colesterol biliar, precipitação de colesterol na bile e redução da motilidade das vias
biliares. -> aumento de cristalização

 CONTRAINDICAÇÕES:

-ABSOLUTAS: CA mama sem tratamento ou avançado, CA de endométrio avançado, doença trombótica ou CV, doença hepática

-Relativas: lupos, porfiria, doença biliar, fator de risco para trombose, meningioma (progesterona), lesão precursora de CA de
mama, sarcoma de estroma endometrial, adenocarcinoma cervicouterino, câncer de endométrio e câncer de mama (iniciais)
  Regimes terapêuticos:

-Sem útero: isoladas/com útero: combinadas com progesterona para proteção do endométrio

Via oral:

-Efeito de primeira passagem/; metabolização hepática, transformando em estrogênios menos potentes, assim, necessita de
uma dose mais alta.

-Eleva risco de TVP: alterações hemostásicas pró trombóticas

Via vaginal:

-Efeito local

-Usada durante 1-3 meses para alivio dos sintomas

Transdérmica- ideal/ caro.

Percutânea (gel)

 Alternativas:

-Terapia comportamental: acupuntura, psicólogos

-Chá de amora e leite de soja

-Fitomedicamentos: isoflavonas de soja e derivados do trevo de 4 folhas: efeito estrogênio like, ameniza sintomas mas não
melhora metabolismo ósseo

-Antidepressivos: usados em sintomas vasomotores em mulheres com CA de mama e naquelas que que não possam receber TH.

-Agentes neuroendócrinos: tratamentos alternativos

-Sulpride: antivertiginoso com efeito colateral de atuar no centro termorregulador, melhorando sintomas vasomotores