Imunologia dos Transplantes

Transplantação:

Transferência de enxerto: células, tecidos, órgão.

De um local para outro.

Por que transplantar? Para buscar cura de doença por implante de enxerto (do doador) em
indivíduo que precisa dele (receptor) e/ou para substituir órgão não funcionante por órgão
normal.

Dificuldades:

Técnica cirúrgica de remoção, manutenção e reimplante do exerto  superado!

Falta de órgão para transplantação é uma dificuldade séria.

A principal barreira é a resposta imunitária de rejeição ao enxerto. Os mesmos

mecanismos sofisticados e eficientes que conferem proteção contra agentes estranhos
causam rejeição de tecido transplantado entre indivíduos que não sejam
geneticamente idênticos.

Transplantes mais comuns hoje: rim, coração, pulmões, fígados, pâncreas, medula óssea,
córnea (30 mil / ano nos EUA).

Relação entre doador e receptor: o vocabulário da transplantação

 Enxerto autólogo: doador=receptor, entre o mesmo organismo – é aceito;

 Enxerto singeneico: organismos geneticamente idênticos (e.g. gêmeos
idênticos humanos) – é aceito;
 Enxerto alogeneico ou aloenxerto: entre indivíduos diferentes e da mesma
espécie – é rejeitado;
 Enxerto xenogeneico ou xenoenxerto: entre indivíduos de espécies diferentes
– é rejeitado.

Rejeição:

Obs: é possível ser sensibilizado por um transplante anterior ou por contato com células do doador.
 Enxerto aceito: em 3 dias há revascularização do tecido transplantado. Em 7, há
infiltrado moderado de células imunes para reparo e cicatrização. Em 14, há a
resolução e aceitação do enxerto.

Rejeição primária: em 3 dias, tecido transplantado sofre revascularização. Em 7, o

infiltrado de células polimorfonucleares e linfócitos é muito maior. Em 14, há necrose
do tecido.

Rejeição secundária: em 3 dias, já há grande infiltração de células imunes e liberação

de mediadores. A tentativa de revascularização não funciona. Em 7 dias, já ocorre
necrose local.

Antígenos de transplantação:

Histocompatibilidade: células transplantadas são reconhecidas como próprias 

aceitação do enxerto.

HistoINcompatibilidade: células transplantadas são reconhecidas como estranhas 

rejeição vigorosa. Mas quais antígenos a desencadeiam?
 Os antígenos são polimórficos: por isso indivíduos da mesma espécie rejeitam
transplante (segunda coluna).

Camundongo de cruzamento AxB: aceita transplante de pai ou mãe pela codominância

na expressão desse antígeno (terceira coluna).

Portanto, antígenos de transplantação:

 Codificados por genes polimórficos: antígenos que diferem entre indivíduos da

mesma espécie;
 Codominantes: F1 (AxB) expressa alelos A e B  tecidos de A e B são vistos
como próprios em F1.

Em humanos, é muito diferente de experimentos com camundongos: há polimorfismo,

mas somente metade da carga genética de pai e mãe é recebida pelo indivíduo. Assim,
transplantes paternos ou maternos podem ser rejeitados pelo filho.

Geração de camundongo congênico:

Cruzamento entre receptor e doador gera F1. Retrocruzamento de F1 com receptor

gera camundongo congênico, em que restam alguns genes do doador, mas há muitos
do receptor.

No camundongo congênico, enxerto do doador é aceito. No entanto, enxerto do

receptor é rejeitado.

Conclusões:

 Compatibilidade é gerada por poucos genes. Restam genes de antígenos de

transplantação, assim, não gera reação por serem reconhecidos como
próprios;
 Conjunto de genes codifica mecanismos de rejeição de transplante (tem
muitos genes do receptor).

Antígenos de histocompatibilidade: é o grande responsável pela aceitação ou rejeição de um

enxerto.

Existem na superfície de células dos tecidos de um indivíduo.

Induzem resposta imune quando enxertado em outro indivíduo que não é

geneticamente idêntico.

Genes que codificam complexo HLA (Human Leukocyte Antigen – é o MHC humano,
Major Histocompatibility Complex): estão no cromossomo 6.

 HLA de classes I, II e III. Apenas I e II são importantes para

histocompatibilidade.
  Complexo HLA: mais de 200 genes que codificam mais de 40 antígenos
leucocitários.
 Genes de classe III: codificam proteínas do sistema complemento.
 Genes de classes I e II: codificam antígenos de histocompatibilidade,
codominantemente expressos na superfície de células.

Estrutura das moléculas de HLA de classe I e II:

 Classe I: expressa em todos as células nucleadas.

 Classe II: distribuição limitada às APCs.

Identificação de antígenos de transplantação: pelas moléculas de MCH I e II. Elas são alvos de
reações de rejeição intensas e rápidas.

Modo de apresentação de moléculas de MHC alogeneicas para as células T de um receptor de

enxerto: apresentação direta e indireta.

 Apresentação direta: célula T do receptor reconhece molécula de MHC

alogeneica não processada presente na superfície de APCs do enxerto (as
APCs são do doador e estão presentes no enxerto como em qualquer parte do
corpo do doador; elas carregam peptídeos que não interessam para reação,
assim como no nosso corpo, em estado normal, a maioria das APCs carrega
peptídeos que não levam a nada).

Os linfócitos T que reconhecem MHC alogeneicos são os linfócitos T

alorreativos, eles reconhecem MHCs que não os do receptor.
Seleção de linfócitos no timo e a existência de células T alorreativas:

o A imagem do slide é autoexplicativa. Em suma, na seleção positiva, as

células T alorreativas sobrevivem porque elas se ligam fracamente a
MHC self, o qual é apresentado no timo. No entanto, na seleção
negativa, elas não são selecionadas, pois as células tímicas não as
apresentam MHCs alogeneicos. Assim, sobrevivem no final células T
maduras com fraca afinidade por MHC self e nelas estão incluídas as
células T alorreativas que se ligam fortemente a MHC alogeneico.

Reconhecimento na apresentação direta: por mimetismo.

o Mimetismo 1: célula T alogeneica reconhece, por meio do TCR,

molécula de MHC alogeneica, cuja estrutura mimetiza à do complexo
MHC self + peptídeo estranho (reconhecimento normal quando APC
apresenta). Assim, o reconhecimento ocorre sem a contribuição de um
peptídeo ligado à molécula de MHC do doador.
o Mimetismo 2: célula T alogeneica reconhece a estrutura formada por
ambos, a molécula de MHC alogeneica e o peptídeo ligado (peptídeos
self podem se ligar a MHC alogeneica das células do enxerto e podem
contribuir para mimetismo). Assim, o reconhecimento ocorre com a
contribuição do peptídeo ligado à molécula de MHC do doador.

Infecção x transplante: por que a reação ao implante é pior?

Lembrando que
células T
alorreativas
compõem cerca de
2% do total de
células T (CD4 e
CD8).
 Início da rejeição ao enxerto de pele:

o APCs do doador migram a partir do enxerto para linfonodo regional 

ativa células T alogeneicas.
o Células T efetoras ativadas (célula T alogeneica que reconheceu MHC
alogeneico e foi ativa) destroem enxerto, rápida e especificamente.

 Apresentação indireta: peptídeo derivado de molécula de MHC alogeneica é

apresentado por molécula de MHC self. A apresentação é similar à de
peptídeos derivados de antígenos protéicos estranhos convencionais.

Em fases mais precoces do transplante, a sensibilização de células T alorreativas ocorre por

aloespecificidade direta. Já em fases subseqüentes do transplante, a sensibilização de células T
se dá por aloespecificidade indireta.
Papel das APCs:

Quem reconhece antígeno alogeneico? Células TCD4+ e TCD8+.

A reação de linfócitos em humanos é mista (MLR: Mixed Linfocyte Reaction): a

ativação de células TCD4+ leva à secreção de citocinas (APC apresente por MHC II, via
direta ou indireta, antígeno alogeneico); já a ativação de TCD8+ leva à lise da célula
alvo (a qual apresenta por MHC I, vida direta ou indireta, antígeno alogeneico).

Para analisar reatividade do receptor ao transplante (detecção de

histocompatibilidade), faz-se o teste de MLR, em que se misturam células T do
receptor e APCs do doador. Tiram-se as medidas de proliferação de células T (CD4+
que reconhece MHC II) e de destruição de células alvo (mecanismo das células TCD8+).
Efetuação da resposta de células T alorreativas:

1. Sensibilização levaà proliferação de células TCD8+ e TCD4+ efetoras;

2. Ocorre a migração de células T efetoras para o enxerto;
3. Células T efetoras ativadas pelo antígeno levam à rejeição do enxerto por
secreção de citocinas pela célula TCD4+ (reconhece MHC II) ou por morte da celula
alvo pela ação da célula TCD8+ (reconhece MHC I).

A resposta de rejeição a aloenxertos pode ser mediada por células TCD4+, TCD8+ ou
por anticorpos. Eles levam a 3 padrões de rejeição: hiperaguda, aguda e crônica.

1. Hiperaguda:
a. Anticorpos circulantes pré-existentes no receptor;
b. Reação com antígenos endoteliais do enxerto;
c. Ativação do complemento;
d. Trombose (ativação de plaquetas), hemorragia.
OCLUSÃO TROMBÓTICA E HEMORRAGIA, MINUTOS APÓS
ANASTOMOSE DOS VASOS. Ex: incompatibilidade entre grupos
sanguíneos. IgM do receptor contra antígenos ABO reconhece ABO
 expresso por células endoteliais do enxerto do doador (células
endoteliais também expressa ABO).

2. Aguda:
a. Principalmente, TCD8+ reagem com
aloantígenos nas células endoteliais e no
parênquima;
b. TCD4+ secretam citocinas, recrutam e
ativam células inflamatórias;
c. Aloanticorpos se ligam à parede vascular
e ativam complemento.
LESÃO TECIDUAL: INFLAMAÇÃO AGUDA,
NECROSE TRANSMURAL (DA PAREDE) DE
VASOS, NÃO HÁ OCLUSÃO DE VASOS.
NECROSE NA PRIMEIRA SEMANA DO
TRANSPLANTE.
(Tem umas fotos de microscopia nos
slides desse tipo de rejeição, mas não
estão legais de ver, acho que não cairão
imagens na prova).

3. Crônica: “arterioesclerose do enxerto”

a. Progressos no controle da rejeição aguda fizeram com que a rejeição
crônica se tornasse mais frequente na rejeição de transplantes;
b. Desenvolvimento insidioso, durante meses ou anos;
c. Precedida, ou não, por episódios de rejeição aguda;
d. Células T alorreativas e macrófagos ativados secretam fatores de
crescimento para células musculares lisas;
e. Células musculares lisas proliferam e causam espessamento da parede
de artérias do enxerto;
f. Fibrose e perda da arquitetura e função do órgão transplantado;
g. Ocorre em períodos maiores de 6 meses/1ano.
 OCLUSÃO ARTERIAL POR PROLIFERAÇÃO DAS CÉLULAS MUSCULARES
LISAS DA ÍNTIMA.

Resumo das rejeições a transplantes (no exemplo, renal):

***A partir daqui, a professora passou super rápido por falta de tempo, então fica mais uma
curiosidade e só são importantes os pontos-chave.***
Tolerância x Rejeição: em suma, a tolerância depende de células T reguladoras e de fatores de
supressão, enquanto a rejeição depende da proliferação de células T alorreativas efetoras.

Rejeição:

TCD4+ alorreativas, em que o reconhecimento do antígeno de MHC II pelo TCR e

coestimulação, transformam-nas em T helpers e levam a:

 Secreção de citocinas por células T: IL-2, 4, 5, 10 e 15, TNF-alfa, IFN-gama;

 Recrutamento de TCD4+ e TCD8+ (específicas);
 Recrutamento de células inflamatórias (não específicas);
 Recrutamento de células B produtoras de anticorpos (específicos);
 Th17 favorecem a rejeição: IL-17, 21 e 23 diminuem a sobrevivência do
enxerto; Th17 resistem ao controle de Tregs e de algumas drogas
imunossupresoras (será necessário instituir terapias que tenham Th17 como
alvo?).

TCD8+ alorreativas, ativadas pelo reconhecimento de aloantígenos no contexto de

MHC I de APCs e coestimulação, tornam-se linfócitos T citotóxicos que:

 Proliferam e maturam;
 Liberam produtos líticos de seus grânulos;
 Produzem citocinas tóxicas, como TNF-alfa;
 Destroem enxerto.

Tolerância:

Linfócitos T reguladores (Treg) são críticos para a indução e manutenção da tolerância:

  Suprimem ativação de células T;
 Secretam citocinas antiinflamatórias (IL-10, TGF-beta e IL-35);
 Terapia celular com Treg.

Como prevenir a rejeição ao enxerto?

Compatibilidade ABO: evita rejeição hiperaguda de órgãos vascularizados;

Compatibilidade HLA: matching doador-recetor

 Tipagem dos antígenos HLA em leucócitos: sorologia ou DNA (PCR);

 Método funcional (MLR): resposta das células imunocompetentes do
receptor aos antígenos presentes nas células do doador.

Desafios: maior eficiência e menor custo das tipagens HLA.

Como combater a rejeição? Suprimindo a resposta imune.

Drogas imunossupressoras:

 Há mais de 20 anos: corticosteróides, Azatioprina;

 Nos últimos anos: que inibem atividade matadora de linfócitos
(ciclosporina); que matam linfócitos em proliferação (micofenato de
mofetila); que bloqueiam progressão do ciclo celular de linfócitos T
(sirolimus).

Efeitos indesejáveis da imunossupressão:

 Toxicidade da droga imunossupressora;

 Susceptibilidade a infecções oportunísticas (Pp citomegalovírus);
 Susceptibilidade ao desenvolvimento de câncer (Pp linfoma de células
B, câncer de pele, câncer cervical);
 Aceleração de doenças cardiovasculares.

Indução de tolerância ao transplante: expectativa de enorme impacto na

sobrevivência do enxerto e do paciente. É a meta perseguida. Seria desnecessária a
imunossupressão farmacológica.

“Tolerância imunológica não significa uma ausência total de resposta ao

enxerto, mas uma falta de resposta imunitária destrutiva contra o enxerto, na
presença de imunocompetência generalizada.”

Giuseppe Remuzzi, Bergamo, Italia.