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 Sumário

O PLANEJAMENTO HOSPITALAR E DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM ........... 4

O PLANEJAMENTO: PRIMEIRAS INTUIÇÕES SOBRE PLANEJAMENTO ......... 7
FORMAS DE PLANEJAMENTO ................................................................................. 9
PLANEJAMENTO INDEPENDENTE DO DOMÍNIO .............................................. 11
MODELO CONCEITUAL DE PLANEJAMENTO.................................................... 13
ORGANIZAÇÃO ......................................................................................................... 16
A IMPORTÂNCIA DA ORGANIZAÇÃO ................................................................. 16
PROCESSO ADMINISTRATIVO NAS ORGANIZAÇÕES ..................................... 18
CONTROLE ORGANIZAÇÃO DIREÇÃO/LIDERANÇA ....................................... 20
PROCESSO ADMINISTRATIVO .............................................................................. 20
FRACTAIS E AS FUNÇÕES BÁSICAS DA ADMINISTRAÇÃO ........................... 23
FUNÇÕES FRACTAIS DE COMUNICAÇÃO .......................................................... 25
PAPEL DO ADMINISTRADOR ................................................................................. 26
A CATEGORIA INTERPESSOAL ............................................................................. 26
CATEGORIA INFORMACIONAL ............................................................................ 26
CATEGORIA DECISÓRIA ......................................................................................... 27
CATEGORIAS E PAPEL DO ADMINISTRADOR POR MINTZBERG .................. 27
COMUNICAÇÃO - ESTRATÉGIA E O PROCESSO ADMINISTRATIVO ............ 28
GERENCIAMENTO DA ENFERMAGEM ................................................................ 29
A PRÁTICA DE ENFERMAGEM E O PROCESSO DECISÓRIO ........................... 29
PROCESSO DE TOMADA DE DECISÃO ................................................................ 31
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ............................... 35
CONCEITO DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM E PROCESSO DE ENFERMAGEM .......................................................... 39
BASES LEGAIS PARA A IMPLEMENTAÇÃO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ...... 43
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ......................................................................... 43
RECURSOS HUMANOS ............................................................................................ 46
ESCALA DE SERVIÇO .............................................................................................. 47
RECURSOS MATERIAIS ........................................................................................... 49
FUNÇÕES DA ADMINISTRAÇÃO DE MATERIAIS ............................................. 52
O CONCEITO DE ENFERMAGEM ........................................................................... 69
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO TRABALHO DOS ENFERMEIROS ........ 71
FATORES ESPECÍFICOS DE STRESS NO TRABALHO ......................................... 73
O CONCEITO DE STRESSOR .................................................................................... 74
SOBRECARGA DE TRABALHO .............................................................................. 75
O CONTEÚDO DO TRABALHO ............................................................................... 75
Oportunidade para o controle ....................................................................................... 76
Oportunidade para o uso de habilidades ....................................................................... 76
O DESEMPENHO DE PAPEL .................................................................................... 76
AS RELAÇÕES INTERPESSOAIS E GRUPAIS ....................................................... 78
REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 90
 O PLANEJAMENTO HOSPITALAR E DO SERVIÇO DE
ENFERMAGEM

As rápidas mudanças na tecnologia, no campo da medicina, nos hospitais, as

alterações socioeconômicas e as exigências crescentes da sociedade por uma melhor
assistência, interferem na enfermagem que busca atualizar-se para acompanhar esse
desenvolvimento. Entretanto, essas mudanças têm contribuído para que os enfermeiros
continuem incertos quanto ao que Ilhes compete, na sua prática.
Os membros dos grupos de saúde veem o enfermeiro atuando em diferentes
funções. Para o médico, "o enfermeiro tem sido considerado o que serve o médico e
realiza as técnicas terapêuticas que ele prescreve". Já os administradores hospitalares
"pensam no enfermeiro como alguém que seja capaz de administrar uma seção do
hospital, executando todas as normas administrativas da instituição" (KRON, 1978).
Embora já existam na literatura vários estudos sobre as funções desempenhadas
pelo enfermeiro, o entendimento de quais sejam elas, ainda é muito diversificado
principalmente quando se referem às funções assistenciais ou administrativas. O próprio
profissional não consegue, por si só, esse entendimento, pois na maioria das vezes, é a
instituição empregadora quem determina sua função.
Também a formação desses enfermeiros contribui para a indefinição de suas
funções. "O enfermeiro aprende, durante a sua formação profissional a valorizar o
cuidado individualizado, mas ao deparar-se com a prática encontra um trabalho que leva
a uma conduta organizada preestabelecida, descaracterizando o que foi por ele
aprendido" (TREVIZAN, 1988). Em razão da variação no preparo dos enfermeiros,
acaba a instituição empregadora definindo suas atribuições, de acordo com expectativas
próprias.
Ainda contribui para essa incerteza, as diferentes áreas de atuação desse
profissional. Nas unidades fechadas, por terem um número maior de enfermeiros, esses
profissionais fazem diagnóstico de enfermagem e prescrevem cuidados (o que é
considerado função assistencial) e nas unidades maiores, com um número menor de
enfermeiros, esses desempenham, predominantemente, funções administrativas.
MENDES (1985) cita em seu trabalho que os estudos dos autores: ADAM
(1980); CARVALHO (1974, 1976, 1979); DI LASCIO (1977); HENDERSON (1962);
HORTA (1968); KAMIYAMA (1981); KRON (1978); LAMBERTSEN (1966);
OLIVEIRA (1972, 1982) mostra que "a função do enfermeiro é essencialmente

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assistencial e a administração dos serviços é a atividade meio para que a outra se
efetive".
Já CARRASCO (1987) fez um estudo bibliográfico sobre as funções do
enfermeiro e encontrou que "ele executa predominantemente as administrativas e essas
são mais voltadas para os aspectos gerenciais e de controle da unidade".
Outros estudos mostram a predominância da função administrativa do
enfermeiro.
MENDES (1985) encontrou que nos hospitais privados da Região Metropolitana
de Belo Horizonte, o enfermeiro ocupa maior parte do seu tempo com as funções
administrativas. Nos hospitais públicos a função assistencial prevalece pouco acima da
administrativa.
TREVIZAN (1978) trabalhou com os enfermeiros-chefes e encontrou que as
atividades administrativas desses profissionais foram as que ocuparam a maior parte do
tempo gasto no período de trabalho. Em 1988 essa autora procurou analisar as funções
administrativas do enfermeiro e encontrou que esse profissional realiza com
predominância essas funções, principalmente as do tipo burocrático.
ANGERAMI & ALMEIDA (1983), na revisão de vários estudos que tinham o
objetivo de identificar funções desempenhadas pelo enfermeiro concluíram que, apesar
da utilização de vários critérios de classificação das funções, as que prevaleceram foram
às administrativas.
Com o intuito de apreender o cotidiano do trabalho do enfermeiro de Saúde
Pública, VAZ (1989), em seu estudo também encontrou que as ações administrativas
são predominantes no dia a dia desse profissional.
Como pode ser observada, a função administrativa se faz presente de modo
marcante nas atividades do enfermeiro.
É de nosso entendimento que não há dicotomia entre as funções assistenciais e
as administrativas, elas se complementam. Entendemos também que frente ao número
desses profissionais no mercado de trabalho, a função do enfermeiro é a de gerenciar a
assistência. Pela nossa experiência profissional podemos afirmar que essas funções são
uma constante no dia a dia do enfermeiro.
Outro ponto que gostaria de abordar é o de ser a função administrativa um
desvio da função do enfermeiro. No levantamento feito por RIBAS GOMES (1990)
entre as décadas de 60 e 70, a autora encontrou pesquisas centradas na temática de
administração e que "apesar de procedentes, levantam muito a questão do desvio de

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função a partir da pressuposta ideia de que as funções do enfermeiro seriam aquelas
relacionadas diretamente com o cuidado ao paciente".
Entendemos que a função administrativa realizada pelo enfermeiro constitui em
um instrumento do seu trabalho e não um desvio de função. O profissional no seu dia a
dia realiza junto com a sua equipe, funções de Planejamento, Organização, Direção e
Controle. A execução de cada uma dessas ocorre em maior ou menor frequência, mas
todas estão presentes.
Em estudo realizado em um hospital-escola MELO (1991) procurou averiguar a
expectativa e a percepção de enfermeiros em relação às funções administrativas por eles
realizadas, fundamentada nas funções administrativas estabelecidas pelos autores
neoclássicos, ou seja, Planejamento, Organização, Direção e Controle. Em relação à
expectativa, as funções de Planejamento, Direção, Controle são indicativas de serem
totalmente desejáveis e a de Organização desejável, quanto a sua execução. Em relação
à percepção, os enfermeiros relataram que concordam mais do que discordam que
realizam funções de Planejamento, Organização, Direção e Controle.
Acreditamos que o enfermeiro seja o administrador da assistência de
enfermagem prestada ao paciente, pois o exercício desta função é centrado na
assistência ao paciente, incluindo o gerenciamento de Recursos Humanos, do material e
das instalações necessárias ao atendimento. Ao executá-la o enfermeiro está orientado
para ações que programam a assistência de enfermagem de acordo com a necessidade
dos pacientes.
Percebemos ainda que a função administrativa do enfermeiro seja
interdependente, ou seja, se complementa e se inter-relaciona com as funções dos
elementos dos demais serviços que constituem a estrutura administrativa do hospital.
Concordamos com CASTILHO (1985) quando refere que "os imensos recursos
financeiros necessários à prestação da assistência médica hospitalar, a sofisticação e
aperfeiçoamento dos seus equipamentos e instalações, a insuficiência dos recursos
existentes e disponíveis em todas as áreas e a demanda cada vez maior dos serviços
obrigam o administrador hospitalar a possuir, nas unidades de grande e médio porte,
uma equipe multiprofissional, toda ela também com treinamento especializado em
administração hospitalar". Nesse sentido, o papel administrativo do enfermeiro reveste-
se de importância.
Assim, na equipe multiprofissional, os elementos têm expectativas em relação
aos demais.

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 HERSEY & BLANCHARD (1986) em sua obra "Psicologia para
Administradores" destacam que, "expectativas são as percepções do
comportamento adequado ao nosso papel ou posição que temos dos papéis dos outros
no âmbito da organização... as expectativas das pessoas representam sua ideia sobre o
que devem ou não devem fazer nas várias circunstâncias de sua função e sobre como
devem comportar-se os outros, isto é, seus superiores, colegas e subordinados em
relação a si próprios. Dizer que uma pessoa tem expectativas comuns com outra pessoa
significa que cada uma delas percebe corretamente e aceita o seu próprio papel e o da
outra. Para que as expectativas sejam compatíveis é importante que os objetivos sejam
comuns. Embora dois indivíduos possam ter personalidades diferentes porque suas
funções exigem estilos diferentes de comportamento, para eficácia de uma organização
é imprescindível que vejam e aceitem os objetivos destes como seus próprios".
Assim sendo, este curso têm os propósitos de averiguar, em uma situação
formal, as expectativas do administrador hospitalar em relação às funções
administrativas do enfermeiro, previstas pelos neoclássicos: planejamento, organização,
direção e controle.

O PLANEJAMENTO: PRIMEIRAS INTUIÇÕES SOBRE

PLANEJAMENTO

Planejamento é o lado racional da ação. Trata-se de um processo de deliberação

abstrato e explícito que escolhe e organiza ações, antecipando os resultados esperados.
Essa deliberação busca alcançar, da melhor forma possível, alguns objetivos
predefinidos. Planejamento automatizado (ou planejamento automático) é uma área da
Inteligência Artificial (IA) que estuda este processo de deliberação por meio da
computação.
Algumas de nossas ações necessitam de planejamento, mas muitas não. Em
nossas atividades diárias, estamos sempre agindo, e antecipamos os resultados de nossas
ações, mesmo que não estejamos completamente cientes dessa antecipação.
Mas agimos com muito mais frequência do que planejamos, explicitamente,
nossas ações: poucas vezes temos consciência de estarmos executando um processo de

7
deliberação antes da ação. Assim que tomamos conhecimento de uma ação, ou quando
executamos comportamentos bem treinados para os quais possuímos planos
previamente armazenados, ou quando o curso de uma ação pode ser livremente
adaptado enquanto ela estiver sendo executada, então, geralmente agimos e adaptamos
nossas ações sem planejá-las explicitamente.
Uma atividade premeditada exige deliberação quando se volta para novas
situações ou tarefas e objetivos complexos ou quando conta com ações menos
familiares. O planejamento também é necessário quando a adaptação das ações é
coagida, por exemplo, por um ambiente crítico envolvendo alto risco ou alto custo, por
uma atividade em parceria com mais alguém, ou por uma atividade que necessite estar
sincronizada com um sistema dinâmico. Uma vez que o planejamento é um processo
muito complicado, que consome muito tempo e dinheiro recorremos ao planejamento
apenas quando é realmente necessário ou quando a relação custo X benefício nos obriga
a planejar. Além disso, geralmente, procuramos somente planos bons e viáveis ao invés
de planos ótimos.
Uma das motivações para o planejamento automático: projeto de ferramentas de
processo de informação que forneça acesso às fontes de planejamentos produtivas e
eficientes.
Alguns profissionais enfrentam tarefas complexas e variadas que envolvem
necessidade de segurança e/ou eficiência. Imagine, por exemplo, uma operação de
resgate após um desastre natural como um terremoto ou uma enchente, esta operação
pode envolver um grande número de participantes e exigir a distribuição de uma
infraestrutura de comunicação e transporte.
Ela contará com um planejamento cuidadoso e a tributação de vários planos
alternativos. Mas o tempo também é restrito e necessita de decisões imediatas que
devem ser apoiadas por uma ferramenta de planejamento. A necessidade de tal
ferramenta também é sentida por organizadores de tarefas mais simples ou rotineiras
como a organização de um encontro social ou viagem profissional para um grupo de
pessoas.
No campo individual, uma fonte de planejamento que seja completamente
integrada com organizadores eletrônicos ou serviços via “web” pode ser muito benéfica
no manejo das restrições, oferecendo planos alternativos ainda não considerados, e
salientando ações críticas e o que poderá ser necessário para facilitá-las.
Outra motivação para o planejamento automático é mais teórica. O planejamento

8
é um componente importante do comportamento racional. Se um dos objetivos da I.A.
(Inteligência Artificial) é controlar os aspectos computacionais da inteligência, então
certamente, como lado racional da ação, planejamento é o elemento-chave em tal
objetivo.
O desafio aqui é estudar o planejamento não como um processo abstrato
independente, mas como um componente completamente integrado
do comportamento deliberativo.
Uma combinação importante de motivações práticas e teóricas para o
planejamento automático verifica-se pelo estudo e o projeto de máquinas inteligentes
autônomas.
Tal estudo diz respeito à prática, pois alguns de nossos artefatos complexos, tais
como satélites e naves espaciais exigem comportamentos autônomos e deliberativos.
Esses artefatos não podem ser sempre teleoperados devido a limites operacionais ou por
causa de uma interação necessária com humanos.
As máquinas autônomas inteligentes são também de interesse teórico, pois
planejam como um componente totalmente integrado do comportamento deliberativo
requer implantação em uma máquina que possa sondar e atuar de que maneira raciocina
sobre suas ações.

FORMAS DE PLANEJAMENTO

Uma vez que existem vários tipos de ações, há também várias formas de
planejamento, por exemplo, o de caminho e movimento, de percepção e obtenção de
informação, de navegação, de manipulação, de comunicação e várias outras formas de
planejamento social e econômico.
Planejamento de caminho e movimento está relacionado com a síntese de um
caminho geométrico, de uma posição inicial no espaço a um objetivo e de uma trajetória
de controle ao longo deste caminho, a qual especifica as variáveis de estados no espaço
de configuração de um sistema móvel como um caminhão, um braço mecânico, um
robô ou um personagem virtual.
O planejamento de movimento leva em consideração o modelo do ambiente e as

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limitações da cinemática e da dinamicidade de um sistema móvel. Pode ser visto como
um caso particular dentro de um problema geral das ações de planejamento de controle
para sistemas dinâmicos.
Enquanto planejamentos de movimento buscam uma trajetória no espaço da
configuração de um sistema móvel, o problema geral do planejamento está relacionado
com espaços de estados mais abstratos.
Considere, por exemplo, o problema do controle de um aparelho de cerâmica ou
um forno de fundição de seu estado atual a um estado desejado. Quando estes dois
estados estão suficientemente perto, uma ação de controle corretiva poderá ser
computada a partir de suas diferenças.
Se o desejado estiver muito distante do atual (por exemplo, por ter levado o
forno a um estado de interrupção), então, uma sequência de ações de controle que
encontram algumas limitações e critérios deve ser planejada.
O planejamento de percepção está relacionado com planos que envolvem ações
sensíveis no acúmulo de informação. Ele se manifesta em tarefas como modelagem de
ambientes ou objetos, identificação de objetos, localização por um sistema móvel, ou
mais comumente, identificação do estado atual no ambiente.
Um exemplo destas tarefas é o projeto de um modelo virtual preciso de uma
cena urbana a partir de um conjunto de imagens. O planejamento de percepção
direciona questões como, quais informações são necessárias e quando serão necessárias,
onde procurá-las, que sensores são mais adequados para esta tarefa específica, e como
usá-los.
Ele requer modelos de sensores disponíveis e suas habilidades e limites. Conta
com decisão teórica para problemas relacionados à como e quando a informação é
necessária, com programação matemática e limitações de satisfação para a seleção do
ponto de vista e as modalidades do sensor.
O planejamento de navegação combina os dois problemas anteriores de
planejamento de movimento e percepção a fim de alcançar um objetivo ou explorar uma
área.
O propósito do planejamento de navegação é sintetizar um plano de ação que
combina localizações primitivas e movimentos primitivos baseados em sensores, por
exemplo, seguir visualmente uma estrada até alcançar algum marco divisório,
afastando-se de algo que está à frente enquanto desvia de obstáculos, e assim por diante.
Planejamento de manipulação está relacionado com o manuseio de objetos, por

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exemplo, construção. As ações incluem primitivas e senso-motoras que envolve forças,
toque, visão, amplitude e outras informações sensoriais. Um plano poderá
envolver/apanhar um objeto em seus lados marcados, devolvê-lo caso seja necessário
inseri-lo e empurrá-lo levemente até que se prenda mecanicamente na posição.
O planejamento de comunicação manifesta-se no diálogo e em problemas de
cooperação entre vários agentes, humanos ou artificiais. Levanta questões como,
quando e como solicitar informações necessárias, e qual feedback deverá ser fornecido.
Há uma ampla variedade de outros tipos de problemas de planejamento,
principalmente na esfera social e econômica. Por exemplo, o planejamento urbano
envolve a distribuição e organização de uma infraestrutura urbana (como, transporte
público, escolas, hospitais) a fim de encontrar as necessidades de uma comunidade, o
planejamento familiar lida com a demografia e o planejamento financeiro enfoca a
otimização financeira estreita.

PLANEJAMENTO INDEPENDENTE DO DOMÍNIO

Uma abordagem natural para estas diversas formas de planejamento é criar

técnicas específicas para cada problema. Sendo desenvolvidos modelos preceptivos para
o tipo de ação que será planejada e para os estados específicos do sistema.
Ferramentas computacionais para executar estes modelos, a fim de prognosticar
e avaliar os efeitos de ações e planos alternativos em várias situações explora as
especificidades do domínio.
Por exemplo, geometria, cinemática e dinâmica são as ferramentas necessárias
para o planejamento de movimento e de manipulação. Programação matemática e
técnicas de otimização são as ferramentas amplamente usadas em várias formas de
planejamento econômico.
Esses domínios próximos a formas específicas de planejamento são certamente
bem justificados. São muito bem-sucedidos na maioria das áreas de aplicação
mencionadas. Entretanto, são frustrantes por várias razões.
Algumas semelhanças em todas estas formas de planejamento não são
levantadas em abordagens específicas do domínio. O estudo dessas semelhanças é

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necessário para a compreensão do processo de planejamento; podendo ajudar a
melhorar as abordagens específicas do domínio.
É mais caro levantar cada problema novamente ao invés de adaptar algumas
ferramentas gerais.
Abordagens específicas do domínio não são satisfatórias para o estudo e para o
projeto de uma máquina inteligente autônoma. Suas capacidades deliberativas serão
limitadas a áreas para as quais tiver planejadores específicos do domínio, a menos que
possam desenvolver sozinhas novas abordagens a partir de suas interações com o
ambiente.
Por todas estas razões, o planejamento automático interessa-se por abordagens
gerais independente do domínio para planejamento. Para resolver um problema
específico, um planejador, independente do domínio, toma como impulso as
especificações do problema e os conhecimentos sobre o domínio.
O planejamento automático não pretende ser oposto as técnicas de planejamento
específico de domínio, assim como o raciocínio automático não pretende substituir todo
processador aritmético e de cálculo de ponto-flutuante e outras técnicas de raciocínio
especializadas em um computador.
Devido ao planejamento ser o lado racional da ação, o objetivo do planejamento
automático é desenvolver abordagens gerais para esta forma específica de raciocínio
que possam edificar e ser bem integradas com ferramentas de planejamento de domínio.
O planejamento independente do domínio conta com modelos de ações gerais e
abstratos. Estes modelos variam de alguns muitos simples, que permitem apenas formas
limitadas de raciocínio, a modelos com habilidades de prognóstico mais rico. Há, em
especial, as seguintes formas de modelos e habilidades de planejamento.
Planejamento de projeto, no qual modelos de ações são reduzidos principalmente
a limitações temporais e de precedência, por exemplo, as mais antigas e as mais
recentes, inícios de uma ação ou a latência em relação à outra ação.
O planejamento de projeto é usado para a edição e verificação de planos
interativos. Um plano possível é dado pelo usuário como incentivo a uma ferramenta de
planejamento de projeto que verifica a sua praticabilidade das limitações e computa
vários atributos úteis do plano dado como os caminhos críticos. Aqui, os modelos de
ação no plano (isto é, seus efeitos e interações) permanecem, normalmente, na mente do
usuário.
Escalonamento de recursos, nos quais os modelos de ação incluem os tipos e as

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limitações nos recursos que serão usados em cada ação. Uma ferramenta de
escalonamento toma como impulso as ações que serão realizadas juntamente com as
limitações de recurso e os critérios de otimização. A ferramenta devolve uma
organização temporal e a atribuição de recurso para as ações dadas, com a finalidade de
encontrar todas as limitações e aperfeiçoar os critérios.
Síntese de plano, na qual os modelos de ação melhoram os modelos anteriores
com as condições necessárias para a aplicabilidade de uma ação e os efeitos das ações
no estado do mundo.
Uma ferramenta de síntese de plano toma como impulso os modelos de todas as
ações conhecidas, uma descrição do estado do mundo, e um objetivo. A ferramenta
devolve uma coleção organizada de ações da qual o efeito global, se for completo e
executado conforme o modelo atinge o objetivo.
O planejamento automático está relacionado com as formas gerais de síntese de
plano. Embora teoricamente, esteja ainda em seus estágios iniciais, o planejamento
automático já está avançado o suficiente para ser útil na prática.
O planejamento automático já possui vários casos de sucesso, um deles é o
controle da espaçonave Deep space 1. Esta nave foi lançada do Cabo Canaveral em 24
de outubro de 1998, e foi retirada de circulação em 18 de dezembro de 2001, após
completar sua missão com êxito, encontrando o cometa Borrelly e trazendo as melhores
imagens e outros dados científicos.
A missão Deep space 1 testou com êxito inúmeras tecnologias avançadas. Entre
elas estava o software do sistema de Agente Remoto Autônomo. O agente remoto
autônomo era baseado nas técnicas de planejamento automático, e operou com sucesso
a Deep Space 1 entre 17 de maio e 21 de maio de 1999.

MODELO CONCEITUAL DE PLANEJAMENTO

Um modelo conceitual é um dispositivo teórico simples para descrever os

principais elementos de um problema. Pode divergir significativamente dos conceitos
computacionais e das abordagens aritméticas para a solução do problema.
Entretanto, pode ser muito útil para explicar conceitos básicos, esclarecer

13
suposições restritivas, analisar exigências acerca de representações e trocas, e para
provar propriedades semânticas.
Uma vez que o planejamento está relacionado na escolha e organização das
ações para mudar o estado de um sistema, um modelo conceitual para planejamento
necessita de um modelo geral para um sistema dinâmico.
A abordagem de planejamento descrita conta com o modelo de sistema de
transição de estado (também chamado sistema evento discretos).
Formalmente, um sistema de transição de estado é um 4-tupla

, em que:

É um conjunto de estados finito ou recursivamente

numerável;

É um conjunto de ações finito e recursivamente

numerável;

É um conjunto de eventos finito e recursivamente

numerável; e

É uma função de transição de estado.

Um sistema de transição de estado pode ser representado por um grafo direto

cujos nós somos os estados em S. Se , em que u é um par (a, e),

e
, então o grafo contém um arco de s a s' que é classificado com u.
Cada um desses arcos é chamado transição de estado.
É conveniente introduzir um evento neutro e para dar a razão de transições que
são causadas apenas por ações e, simetricamente, uma ação neutra não operacional (no -
op.) por transições denotativas causadas exclusivamente por um evento. Escrevemos?
(s, a, e) como?(s, a) e?(s, no - op, e) como?(s, e).

Modelo restrito

Este modelo conceitual não pretende ser diretamente operacional. Pelo contrário,

14
será usado como uma referência para as representações. Vamos considerá-lo como um
ponto inicial para avaliação de propriedade restritiva, particularmente as seguintes.

Propriedade A0 (S finito)

Propriedade A1 (S completamente observável). O sistema S é completamente

observável, isto é, sabe-se completamente sobre o estado de S. Nesse caso, a função
observação? É a função identidade.
Propriedade A2 (S determinístico). O sistema S é determinístico, isto é, para

cada estado s e para cada evento ou ação . Se uma ação

é
aplicável a um estado, sua aplicação leva um sistema determinístico a outro
estado único, igual à ocorrência de um possível evento.
Propriedade A3(S estático). O sistema S está estático, isto é, o conjunto de
eventos E é vazio; S não tem dinâmica interna e fica no mesmo estado até que o
controlador aplique alguma ação.
Propriedade A4 (objetivos restritos). O planejador manipula apenas objetivos
restritos que são especificados como um estado objetivo explícito Sg ou conjunto de
estados objetivo Sg.
O objetivo é qualquer sequência de transições de estado que termina em um dos
estados-objetivo. Objetivos ampliados como estados que devem ser evitados e
limitações nas trajetórias dos estados ou funções de utilidade não são manipuladas sob
esta propriedade restrita.
Propriedade A5 (planejamento sequencial). Um plano solução para um problema
de planejamento é uma sequência de ações finita linearmente ordenada.
Propriedade A6 (Tempo implícito). Ações e eventos não têm duração; são
transições de estado instantâneas. Essa suposição está embutida em um sistema de
transição de estado, um modelo que não representa tempo explicitamente.
Propriedade A7 (planejamento offline). O planejador não está relacionado com
qualquer mudança que possa ocorrer em S enquanto estiver planejando. Planeja-se para
o estado inicial e o objetivo independente da dinâmica atual, se houver.

15
 ORGANIZAÇÃO

Segundo Maximiano (1992), "uma organização é uma combinação de esforços

individuais que tem por finalidade realizar propósitos coletivos. Por meio de uma
organização torna-se possível perseguir e alcançar objetivos que seriam inatingíveis
para uma pessoa. Uma grande empresa ou uma pequena oficina, um laboratório ou o
corpo de bombeiros, um hospital ou uma escola são todos os exemplos de
organizações.”
Uma organização é formada pela soma de pessoas, máquinas e outros
equipamentos, recursos financeiros e outros.
A organização então é o resultado da combinação de todos estes elementos
orientados a um objetivo comum.

A IMPORTÂNCIA DA ORGANIZAÇÃO

Podemos ter uma ideia porque a organização é importante compreendendo que

um dos primeiros passos para uma empresa implantar um processo TQM -
gerenciamento total da qualidade (total quality management).
Esse primeiro passo tem início no uso dos conhecidos cinco S, que significam, a
partir das palavras japonesas:

• SEIRI que corresponde a eliminar o desnecessário separando-o do

necessário.
• SEITON que significa colocar em ordem, guardando de forma ordenada
tudo que é necessário.
• SEISO que significa limpeza, eliminação da sujeira, acabando com as
fontes dos problemas.

16
 • SEIKETSU que significa asseio, padronização, higiene, e também o
estágio onde se evita que as etapas anteriores retrocedam.
• SHITSUKE que significa disciplina, com o cumprimento rigoroso de
tudo que foi estabelecido pelo grupo.

Os cinco S somente terão sucesso se forem praticados de forma sistemática e

contínua, bem como sejam resultado do consenso do grupo envolvido neste processo.

COMUNICAÇÃO NOS PROCESSOS ADMINISTRATIVOS

DAS ORGANIZAÇÕES

Parece consenso, entre alguns autores, que a atividade de comunicação no

âmbito das organizações ocorre de forma sistemática e diluída no processo
administrativo empresarial. Dessa forma, não apresenta visibilidade necessária para
integrar o elenco das funções básicas da administração.
De acordo com o paradigma positivista Drucker (1997, p. 25) sugere que a
organização deve ter um compromisso com o controle, com os resultados e com as
tarefas especializadas.
Para o autor a organização "é um grupo humano, composto por especialistas que
trabalham em conjunto em uma tarefa comum sendo sempre especializada e definida
por sua tarefa".
Diferentemente de Drucker, Restrepo (1992, p.120) preocupa-se com as relações
coletivas "O estudo das organizações consiste em analisar processos sociais e relações
coletivas, porque trata de coletividades em ação".
Por outro lado o estudo das organizações sob uma abordagem crítica de
Enriquez (2000, p.12), considera que “a organização deve ser o lugar onde as decisões
são tomadas racionalmente e não de forma intuitiva, onde cada um conhece a sua tarefa,
bem como, as responsabilidades a ela relacionadas e se dedica ao seu trabalho como
funcionário assíduo". Isto significa que o trabalhador, passa a ser o sujeito, que atribui à
organização a capacidade de responder também a seu projeto de vida.
Dessa forma, administrar assume significados diferentes, em diferentes

17
abordagens. Para Bateman/Snell (1998, p. 31) "Administrar é o processo de trabalhar
com pessoas recursos para realizar objetivos organizacionais".
Para Daft (p.4) "é a realização de objetivos organizacionais de uma forma eficaz,
eficiente, por meio do planejamento, organização liderança e controle dos recursos
organizacionais".
Portanto, subentende-se que administrar é apenas fazer coisas por meio de
pessoas. Para Enriquez (2000, p.13) é um pouco mais “os trabalhadores ao se
apropriarem do trabalho dão-lhe um sentido e inscrevem uma parte de seus desejos e de
seus projetos na organização”.
Essa visão do autor não é indiferente ao projeto de emancipação do trabalhador,
uma vez que sugere uma nova consciência do trabalho que não é teleológica, e que
responde por um processo de comunicação organizacional.
Por outro lado, o desenvolvimento de novas tecnologias de informação, não só
estabelece novas tecnologias mediadoras, como também determina, no processo
administrativo, diferentes espaços para função comunicação. Um ambiente de tarefa,
que, necessariamente, passa a requisitar, nas organizações, permanente revisão e
atualização das estratégias de comunicação.
Portanto, cabe uma indagação: a ausência desta função, no processo
administrativo, não estaria reduzindo a amplitude dos cenários de planejamento e
fragilizando a abordagem estratégica das organizações?
O estudo está estruturado da seguinte forma:
• Processo administrativo nas organizações;
• A comunicação oculta no Processo Administrativo;
• Linha de fluxo o simulacro da comunicação;
• Lógica dos fractais nas comunicações;
• O fractal e as funções básicas da administração;
• Comunicação Estratégica e o Processo Administrativo.

PROCESSO ADMINISTRATIVO NAS ORGANIZAÇÕES

As primeiras funções do administrador foram propostas por meio de estudos

realizados por Fayol (1950), "prever, organizar, comandar, controlar". Entretanto,
outros autores estudando ao processo administrativo nos períodos pré-industrial,

18
desenvolvimento industrial e o período da informação, propuseram diferentes funções,
para integrar o processo administrativo.

Autores e Funções Administrativas

• Fayol- 1916: Prever, organizar, comandar, controlar.

• Urwick-1943: Investigar, prever, planejar, organizar, coordenar,
comandar e controlar.
• Koontz -1976: Planejar, organizar, designar pessoal, dirigir e controlar.
• Wadia – 1966: Planejar, organizar, motivar, inovar e controlar.
• Newman -1972: Planejar, organizar, liderar e controlar.
• Dale -1959: Planejar, organizar, dirigir e controlar.
• Bateman e Snell-1998: Planejamentos, organização, liderança e controle.
• Stoner e Freeman-1985: Planejamento, organização, liderança e controle.
• Daft-1999: Planejamento, organização, liderança, controle.
• Schermerhorn -1999: Planejamentos, organização, liderança e controle.

Funções do Processo Administrativo

Pode-se observar que o estudo da administração não se fixa apenas nestas

funções, pois ora trabalha com as funções sugeridas por Dale (1959), Planejar,
organizar, dirigir e controlar, ora por Stoner e Fremann (1985), Planejamento,
organização, liderança e controle. A interação destas funções denomina-se processo
administrativo.

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 CONTROLE ORGANIZAÇÃO DIREÇÃO/LIDERANÇA
PROCESSO ADMINISTRATIVO

Tais funções desempenham papéis importantes na administração das

organizações. Este estudo interessa-se pela análise da comunicação e destaca a forma
como foi praticado o insulamento da dimensão comunicação na função Direção
(Liderança).
Cabe observar que estas duas funções administrativas, sempre abrigaram a
dimensão comunicação no processo administrativo.
Entretanto, apropriação da "atividade de comunicação" pelas funções de
Direção/ Liderança, não permitiu excluir "a comunicação" das demais funções do
processo administrativo, ao contrário, verifica-se sua presença mais ou menos acentuada
junto às demais funções administrativas por meio do que se pode denominar "fractais de
comunicação".

A comunicação se oculta no processo administrativo

A evolução do processo de comunicação nas organizações tem sido resultado de

variáveis contingências como meio ambiente, diversidade dos indivíduos, e do
desenvolvimento de novas tecnologias.
As organizações são exemplos de constantes mudanças. Na prática, a evolução
do processo de comunicação está atualizando o homem em seu meio, se antes,
justificava sua existência como em instrumento de trabalho, por meio de uma visão
positivista – comportamentalista - funcionalista, agora assume o papel de sujeito,
garantindo o espaço a sua subjetividade (Restrepo, 1992).
Habermas (1967) foi um dos primeiros a denunciar esta racionalidade
instrumental, fato que chamou atenção de pesquisadores, estimulando estudos da ação
comunicativa dos indivíduos.
O desenvolvimento desta historicidade na área de comunicação organizacional
está permitindo atualizar novos espaços entre "os públicos", está reconhecendo nos
indivíduos, um lugar de subjetividade, capaz de impor um novo sujeito às organizações.

20
 Esse ensaio considera o homem não mais na razão funcionalistamecanicista, mas
segundo uma abordagem crítica em seu ambiente organizacional, buscando entender o
indivíduo como um ente capaz de assumir sua identidade no espaço de trabalho (Freitas,
1991).
A análise do processo administrativo, bem como de suas funções básicas:
Planejamento, Organização, Direção e Controle, poderiam determinar um impedimento
do pesquisador em função da abordagem crítica. Ao contrário, esta abordagem revelou
que cada uma destas funções apresenta na sua interatividade características diferentes e
uma similaridade comum, que confere lugar à dimensão comunicação.
Este fato pode ser mais bem explicado segundo a ótica de Morin (2000, p.21)
quando se refere à interatividade, em sua obra "O pensamento complexo", o autor
observa: "Não podemos, portanto, compreender o ser humano apenas por meio dos
elementos que o constituem. Se observarmos uma sociedade, verificamos que nela há
interações entre os indivíduos".
Se por um lado, o processo administrativo admite "a parte”, ou espaços de
comunicação associados a cada uma das funções, por outro lado, nega o todo quando
torna excludente destas interações, a atividade de comunicação como função
administrativa.
A questão está em responder onde se oculta à comunicação no processo de
administração? Pode-se inferir inicialmente, que a “função comunicação" apenas se
insinua apenas se sugere de forma escondida na geometria dos fluxos. Ou seja,
simbolicamente o processo de comunicação sinaliza com um convite à comunicação, o
que faz normalmente por meio de "linhas de fluxos" entre as funções administrativas.

Linhas de fluxo – O simulacro da comunicação

Há uma forma de simulacro da "função comunicação", que se oculta no processo

administrativo, e que responde por um conjunto de "linhas de fluxos", topologicamente
distribuídas. Simulacro conforme Baudrillard (1991, p. 8), "é a geração do real sem
origem" algo que passa a existir como se fosse o real.
O processo administrativo entende a dimensão comunicação por meio de um
conjunto de encaminhamentos, interligações, tecnicamente apresentado por "linhas de
fluxos". Tais fluxos, com o tempo passaram a indicar formas de comunicação,

21
sugerindo a existência de interações, ou feedback entre as partes, como a direção, e o
sentido de uma determinada comunicação, no processo administrativo.
Assim, as "linhas de fluxos" passaram a indicar a existência de uma forma de
comunicação, formal ou informal, direta ou indireta, assíncrona ou síncrona.
Essa forma de sugerir a comunicação define um "simulacro" que passou a
assumir a função de: interação, negociação, cooperação, harmonização, informação,
retorno.
Tais características passaram a ser representadas pelo simulacro da
comunicação, justificando um dos motivos, pelo qual apenas um símbolo, uma "linha de
fluxo" passe a explicar a ausência da função de comunicação no processo administrativo
das organizações.
A atividade de comunicação, representada e sugerida pelos vários fluxos,
está distribuída topologicamente nos diferentes níveis da organização. Dessa forma, a
atividade de comunicação ficou diluída, permitindo que toda a organização passasse a
ser um ambiente múltiplo de comunicação.
A descentralização e a onipresença respondem como fatores que impedem a
visibilidade da comunicação como uma função do processo administrativo.
O resgate desta dimensão abarca bem mais que a simples interação formal ou
informal entre os públicos. O gestor deve ter presente, que as ações que demandam
recursos por tecnologias mediadoras, além de atender funções do processo
administrativo, devem ter visibilidade no planejamento estratégico empresarial.
Sendo assim, não seria de todo um despropósito, repensar um novo processo
administrativo, uma vez que, o grande desafio das organizações, não está apenas, em
saber informar, mas em comunicar-se no espaço circunscrito aos stakeholders.
Concluindo, observa-se que a inclusão da função comunicação no processo
administrativo das empresas, se traduz como uma vantagem competitiva entre as
organizações.

A lógica dos fractais nas comunicações

22
 B origem do fractal data da década de 1970. É uma ciência desenvolvida
pelo pesquisador Benoit Mandelbrot do IBM’s Watson Research Center. O conceito dos
fractais está em uma pequena parte ser igual ou similar ao todo.
O exemplo proposto por Mandelbrot (apud ABRANTES, 1996, p. 58) analisa a
planta samambaia: de suas raízes brotam folhas grandes, que são hastes das quais
transversalmente brotam folhas menores, que observadas de perto também são hastes
das quais transversalmente brotam folhas menores. Esse exemplo oferece mais
visibilidade à lógica e ao significado do fractal.
Da mesma forma que os fractais, a organização é como uma sociedade, que se
reproduz pelos indivíduos que a compõem, resultando cada indivíduo, um produto de
seu meio.
Morin (2000 p. 23) nos diz, "produzimos a sociedade que nos produz". Isto é,
pode-se considerar que os indivíduos produzem a organização, que os produz. Na visão
de Pascal (apud MORIN, 2000, p. 94), na obra "Cabeça bem feita", o autor
complementa afirmando "Considero impossível conhecer as partes sem conhecer o todo
tanto quanto conhecer o todo sem conhecer as partes".
Morin associa-se a este pensamento quando afirma que “não só a parte está no
todo como o todo está na parte”.
A lógica dos fractais vincula-se a esse princípio, ao considerar que cada parte é
similar ao todo e, que o todo está refletido em cada parte a partir de suas características.
Isso significa que a comunicação está refletida em cada uma das funções do
processo administrativo, não sendo possível, portanto, ignorar o processo de
comunicação como um todo na organização.
Por outro lado não é possível ignorar, que a organização (como um todo) pode
reproduzir sua forma de comunicação em cada indivíduo (a parte).
Assim, a comunicação presente em cada uma das funções do processo
administrativo, comporta-se como o reflexo do todo, "um fractal de comunicação”.

FRACTAIS E AS FUNÇÕES BÁSICAS DA ADMINISTRAÇÃO

As funções administrativas, planejamento, organização, direção/liderança e

23
controle apresentam de forma isolada as atividades de comunicação, essas partes ou
atividades de comunicação isoladas, comportam-se segundo a uma lógica que responde
pela teoria dos fractais.
Planejamento se propõe dar rumo aos objetivos, dar um curso a uma ação futura
para alcançá-los. Snell (1998, p. 121) apresenta um conceito mais moderno de
planejamento “É o processo consciente e sistemático de tomar decisões sobre objetivos
e atividades que uma pessoa, um grupo, uma unidade de trabalho ou uma organização
buscarão no futuro”.
Fractal de comunicação: acesso e compartilhamento das informações da
organização; exige participação no processo de priorização; comunicar a importância e
os impactos de mudança gestão de conflitos por recursos; assegurar uma visão não
parcial do planejamento estratégico.
Organização busca arranjar e relacionar o trabalho para o alcance dos objetivos
fixados. Para Schermerhorn (1999, p.326) é o processo de dispor pessoas e outros
recursos para realizar tarefas a serviço de um propósito comum.
Fractal de Comunicação: integrar os recursos organizacionais, agrupar,
estruturar espaço onde deve desenvolver-se divisão do trabalho. A comunicação é
função da centralização ou descentralização administrativa.
Estrutura administrativa o processo de comunicação pode apresentar-se em
equipe, matricial, ad hoc, força-tarefa, em rede, virtuais, com as possibilidades de
parcerias, terceirização. Por outro lado essa função deve ter uma base de informações
para decisão, bem como, subentende uma visão de mercado, dos clientes da
organização.
Direção (Liderança) tem o propósito de designar as pessoas e provocar a ação
intencional em direção aos objetivos. Os autores modernos entendem que a função
Liderança é mais abrangente que apenas direção.
A função Liderança aparece como uma qualidade dada à função direção.
Direção não é apenas dirigir é muito mais: é liderar. “Um processo de inspirar os outros
a trabalhar duro para realizar tarefas importantes” (Schermerhorn, 1999, p.221).
No dizer de Daft (1999, p. 298) é a habilidade de influenciar pessoas com o
objetivo de alcançar metas, ou conforme Stoner Freeman (1985, p. 5), o processo de
dirigir e influenciar as atividades relacionadas às tarefas dos membros do grupo.
Para Bateman e Snell (1998, p.334), os líderes orquestram a mudança,
estabelecem orientações e motivam as pessoas a superar obstáculos e a mover a

24
organização em direção a seu futuro ideal. Sempre pareceu muito claro que a função
Direção (liderança) é espaço legítimo para o processo de comunicação empresarial,
desconsiderando-se as demais comunicações.
Fractal de comunicação apresenta-se como o lugar próprio para desenvolver o
processo de comunicação entre os públicos, deve ter uma rede de comunicação adaptada
aos processos, estímulo a canais formais e informais, dinâmicas interpessoais, ouvir
atentamente, negociação, cooperação, influência, administração interativa, sugestões
para melhorias, conflitos influências instruções de trabalhos, feedback, solução de
problemas, comunicador, porta-voz da informação aos "stakeholders".
Controle assegurar o progresso em relação aos objetivos de acordo com o
planejado. Na ótica de Schermerhorn (1999, p. 326), controle é o processo de monitorar
o desempenho e tomar providências para assegurar os resultados desejados, ou no dizer
de Daft (1999, p. 380) é definido como: processos sistemáticos por meio dos quais os
gerentes regulam as atividades organizacionais para torná-las compatíveis com as
experiências estabelecidas nos planos, metas e padrões de desempenho.
Na ótica de Mintzberg (2001, p. 42), o controle também “descreve o papel dos
gerentes, não apenas para obter e compartilhar informações, mas também para usá-las
de forma positiva dentro de suas unidades, a fim de estimular ou provocar ação geral
entre as pessoas a que eles se reportam".
Fractal de Comunicação: informar desempenho, compartilhar informações,
estimular ação, cuidar o retrabalho, praticar ações corretivas, liberar serviço com
confiabilidade, busca da efetividade (atendimento das demandas do cliente).

FUNÇÕES FRACTAIS DE COMUNICAÇÃO

Planejar acesso e compartilhamento da informação, participação, gestão dos

conflitos, comunicação das mudanças, visão do planejamento estratégico.
Organizar, integrar recursos, agrupar, estruturar espaços, divisão de trabalho,
centralizar informação, descentralização, parcerias, terceirização, conhecer mercado
clientes.
Dirigir rede de comunicação, canais formais e informais, dinâmica interpessoais
ouvir, cooperação, influência, interagir sugestões conflitos feedback, porta-voz,

25
informar.
Controle, informar desempenho, compartilhar informações, estimular a ação,
ações corretivas, atender com efetividade e responsabilidade.
Comunicação, diversidade, conflito, negociação, interatividade.
Cooperação, informação, influência, persuasão, relação pública, responsividade,
canais formais e informais.

Fractais de Comunicação e as funções administrativas

Pode-se verificar a figura do administrador atuando como gestor da função

comunicação conforme Mintzberg (apud DAFT, 1999, p. 24), o autor destaca esta
atividade em três categorias distintas, interpessoal, informacional e decisória. O
administrador exerce vários papéis que acentuam a função de comunicação no processo
administrativo.

PAPEL DO ADMINISTRADOR

A CATEGORIA INTERPESSOAL

Representação – Uma atividade que assume deveres cerimoniais e simbólicos

representa a organização, acompanha visitante, assina documentos legais.
Liderança - dirige e motiva pessoas, treina , aconselha, orienta e se comunica
com os subordinados.
Ligação - mantém redes de comunicação dentro e fora da organização, usa
malotes, telefonemas e reuniões.

CATEGORIA INFORMACIONAL

Monitoração – manda e recebe informações, lê revistas e relatórios, mantém

contatos pessoais.
Disseminação – envia informação para os membros de outras organizações,
envia memorandos, relatórios, faz telefonemas e contatos.
Porta-voz - transmite informações para pessoas de fora, por meio de conversas,

26
relatórios e memorandos.

CATEGORIA DECISÓRIA

Empreende, inicia projetos, identifica novas ideias, assume riscos, delega

responsabilidades de ideias para outros.
Resolve conflitos, toma ação corretiva em disputas ou crises, resolve conflitos
entre subordinados, adapta o grupo a crises e a mudanças.
Alocação de recursos - Decide a quem atribuir recursos, programas, orçam e
estabelecem prioridades.
Negociações - Representam os interesses da organização em negociações com
sindicatos, em vendas, compras ou financiamentos.

CATEGORIAS E PAPEL DO ADMINISTRADOR POR MINTZBERG

Estas categorias distribuídas igualmente em todos os processos em que o

administrador é chamado a desempenhar dez papéis significativos de representação,
liderança, ligação, monitoração, disseminação, porta-voz, empreende e resolve,
demonstrando que a dimensão comunicação apresenta similaridade entre as demais
funções determinando os respectivos “fractais de comunicação".
Nesse sentido, a comunicação integra todas as funções possíveis do processo
administrativo, principalmente quando examinado sob a ótica da comunicação
corporativa.
"A comunicação pode ser considerada de dois pontos de vista: como um
processo interativo bidirecional ou como um processo reativo unidirecional. A
comunicação corporativa integra todas as formas disponíveis de comunicação,
combinadas em função das estratégias da empresa, que tenham sido elaboradas segundo
um programa de ação" (COSTA, 1995, p. 60).
O autor entende que a função comunicação não é isolada deve estar combinada
segundo as estratégias da empresa. Por outro lado Restrepo (1992, p. 39) observa que a
vida nas organizações está sujeita a quatro dimensões ligadas à comunicação:
"participação, iniciativa, integração e reivindicação. Tais níveis segundo o autor só

27
podem ser definidos em função dos atores e valores assumidos por cada organização",
esses autores sugerem que administrar as organizações significa reconhecer no processo
administrativo, a presença de uma função de comunicação.
A parte está no todo, ou seja, os fractais de comunicação precisam dar
visibilidade à dimensão comunicação como um todo. Quadrangular, representa a
totalidade de comunicação "C" e seus fractais de comunicação "c" distribuídos por
similaridade, ou seja, C = c1= c2= c3= cn.

COMUNICAÇÃO - ESTRATÉGIA E O PROCESSO

ADMINISTRATIVO

A estratégia na visão de Lodi (1970, p.15) "representa todos os recursos da

empresa no âmbito global, visando a atingir objetivos em longo prazo".
A atividade de comunicação embora seja um recurso global, não tem sido
entendida como uma função estratégica das organizações, apenas como mais um elo
interativo do processo administrativo.
Entretanto, considerando a Comunicação como uma atividade que interage com
todos os elementos do processo administrativo, torna-se mandatório que esta dimensão
se inscreva, conjuntamente com as outras funções, como elemento interdependente, e
interagente, meio e fim para execução do planejamento estratégico das organizações.
No dizer de Kunsch (2001, p. 28), o planejamento da função comunicação ocupa
um lugar na área de relações públicas, no seu dizer, "Administrar, estrategicamente, nas
organizações, a comunicação com os diferentes públicos envolvidos (empregados,
consumidores, imprensa, poderes públicos, acionistas, fornecedores), por meio de um
projeto global e com definição de políticas, é tarefa da área de relações públicas”.
Portanto, é necessário atualizar nas organizações, as relações intra-áreas e
interáreas, para que a missão, visão e o conjunto de diretrizes sejam delineados de forma
a envolver a área de relações públicas da organização.
A seguir sugere uma reestruturação das funções do processo administrativo
considerando planejamento, organização, direção, controle e comunicação.
Ambiente, ação empresarial, estratégia, tarefa, planejamento, eficácia e
organização empresarial.

28
 OBJETIVOS

A inclusão da função comunicação no processo administrativo, não determina

apenas mais um elemento no planejamento estratégico empresarial (ótica reducionista),
mas é um fator de maior sinergia, considerando que a soma das partes é maior que o
todo.
Esta visão, além de garantir a interação com as demais funções, amplia a
prospecção de cenários, bem como na construção e desenvolvimento do planejamento
estratégico.

GERENCIAMENTO DA ENFERMAGEM

Tratando desta temática, Marcon (2004), ressalta que ao reportar-se

historicamente à prática da Enfermagem, o enfermeiro vem desempenhando,
predominantemente, a função de gerente dos serviços de Enfermagem.
Como exemplo há os que prestam cuidados diretos aos clientes, os que chefiam
serviços de enfermagem e os que ministram aulas. Percebe-se que todos estão
desenvolvendo continuamente atividades com características gerenciais, como:
planejamento, organização, execução e avaliação.
Apontado em muitas instituições, a estrutura diretiva de enfermagem é
constituída de auxiliares, técnicos de enfermagem e enfermeiros. Esse último com cargo
assistencial e/ou gerencial.
O enfermeiro gerencial atua como líder desta equipe, responsável pela unidade e
concomitantemente intermediário entre direção e equipe de enfermagem.
Kurcgant (1991) em seu livro sobre Administração de Enfermagem cita e
explicita inúmeras atividades de enfermagem a serem realizadas pelo enfermeiro
gerencial. Nesse momento a atenção será direcionada somente a atividade:
Processo de Tomada de Decisão.

A PRÁTICA DE ENFERMAGEM E O PROCESSO DECISÓRIO

29
 A enfermagem enquanto profissão surgiu da necessidade do ser humano em
obter assistência à saúde, cujo produto de seu trabalho é classificado como serviço, em
função do seu resultado não ser caracteristicamente concreto, – o cuidado ao ser
humano – no entanto, de essencial importância à vida e à assistência de saúde.
Nesse sentido pode-se compreender a enfermagem, utilizando o conceito de
Rodrigues et al. (2003, p. 26), sob a óptica de Capella (1998), é uma prática social
cooperativa, que se dirige para o desenvolvimento de ações assistenciais,
administrativas e educativas, exercida por diversas categorias profissionais,
hierarquizadas por complexidade de concepção e execução, exigindo-se além de
conhecimento científico, o estabelecimento de relações profissionais e interpessoais.
Apresenta como atividade básica assistir o indivíduo, também considerada
institucionalizada, por ser desenvolvida, majoritariamente, em instituições de saúde,
públicas ou privadas.
Essas concepções permitem ampliar o entendimento da Enfermagem enquanto
prática profissional. Nesse sentido, para compreender tal processo de trabalho, é
necessário primeiramente situá-lo no contexto histórico-social, destacando a sua
inserção na instituição e os caminhos de trabalho desenvolvidos.
Tratando desse tema, Leopardi; Gelbecke e Ramos (2001), acordaram que a
enfermagem possui um processo de trabalho complexo e, apresentam uma combinação
de três ações básicas não dissociadas, ou seja, a educação, o cuidado e a gerência dos
serviços de enfermagem.
Acredita-se em um processo de trabalho geral da Enfermagem, que ocorre de
forma não socializada apesar de possuir três áreas diferenciadas: Cuidar, Educar e
Gerenciar.
O Processo de Trabalho Cuidar é o trabalho identificador da profissão, no qual a
atuação da enfermagem tem como finalidade atender diretamente as necessidades
relacionadas à saúde do ser vivo.
O Processo de Trabalho Educar é dirigido para sensibilizar a conscientização de
assuntos de saúde, individual e coletivamente. Esse é diferenciado por considerar e
respeitar crenças, hábitos, valores e conhecimentos dos envolvidos.
Assim, salienta-se a comunicação como uma ferramenta extremamente
importante que deve ser planejada, conforme os indivíduos a que se destina – objeto de
trabalho - para desenvolver o ensino.
O Processo de Trabalho Gerencial é privativo do Enfermeiro, caracterizandose

30
como atividade provedora de recursos humanos, físicos e materiais no desenvolvimento
do cuidado e/ou da educação, que o objeto de trabalho do gerenciamento é a
organização em si.
Frente às considerações anteriores, percebe-se que tais ações complementam-se
para resultar na finalidade da profissão. Desse modo, destaca-se que o enfermeiro
assistencial, além de suas atividades voltadas diretamente ao cuidado do cliente, educa e
gerencia durante o desenvolver de seu processo de trabalho.
O educador, também desenvolve o gerenciamento e a assistência em suas
atuações. E o gerencial, utiliza a assistência como base de suas ações e a educação como
meio de conscientização, tanto para qualificação dos membros da equipe, quanto para
orientações de clientes e familiares.
Convergindo o trabalho para o tema proposto, serão apresentados aspectos sobre
o processo de trabalho gerencial na enfermagem.

PROCESSO DE TOMADA DE DECISÃO

Em seus escritos, Chiavenato (1999, p. 211) afirma que: “A teoria de decisão

nasceu com Herbert Simon, que a utilizou como base para explicar o comportamento
humano nas organizações”.
O autor afirma que a teoria comportamental concebe a organização como um
sistema permeado de decisões em que cada pessoa participa racional e conscientemente,
da escolha, tomando decisões individuais. Define ainda, o processo decisório como a
“análise de escolha, entre alternativas disponíveis, do curso de ação que a pessoa deverá
seguir”.
Acrescentando que a decisão envolve critérios, conhecimentos, princípios e
valores utilizados pelo tomador de decisão.
No contexto da Enfermagem Perroca (1997), refere-se ao processo decisório
como um dos assuntos centrais do contexto administrativo da profissão, complementa-
se que essa atividade necessita ser coerente com a filosofia do trabalho, com o estilo de
liderança e a maneira como o profissional se compromete com a profissão e com seu
grupo de trabalho.
Alude ainda que o enfermeiro no cargo gerencial tenha como prerrogativa a
tomada de decisão, defrontando-se com situações diversas que lhe exige conhecimentos,

31
habilidades e atitudes coerentes e imparciais para uma conduta que venha ao encontro
de valores pessoais e, ao mesmo tempo, atendam aos objetivos da organização.
Na mesma linha de pensamento, Chiavenato (1999, p. 212), ressalta que: Não é
somente o administrador quem toma as decisões. Todas as pessoas dentro de uma
organização, em todas as áreas de atividades, em todos os níveis hierárquicos e em todas
as situações estão continuamente tomando decisões relacionadas ou não com o seu
trabalho. A organização é um complexo sistema de decisões.
Percebeu-se que a autora que contextualiza o processo de tomada de decisão na
enfermagem considera-o como prerrogativa do enfermeiro gerencial, aspecto
interpretado como restrito. Já Chiavenatto, afirma que tal atividade é ação de todos os
funcionários inseridos em uma instituição.
Nesse sentido, percebe-se que em determinadas situações da vida do ser
humano, pessoal ou profissional, o processo decisório está envolvido. E na instituição
hospitalar, o sistema de decisões é uma atividade de todos os funcionários, em seu
respectivo âmbito de atuação.
O enfermeiro gerencial atua como mediador entre equipe, a coordenação de
enfermagem e a direção da instituição. Devido a isso, possuem inúmeras e
diversificadas situações que envolvem o processo decisório. Muitas dessas envolvem
diretamente seres humanos, trabalhadores, clientes ou familiares. Desse modo, àquelas
requerem do enfermeiro conhecimentos em diversas áreas a fim de clarificar a
problemática, discernir entre vários fatores e optar pela solução adequada, no momento.
No sentido de simplificar a complexidade do processo de tomada de decisão,
Chiavenato (1999), apresenta os seguintes elementos envolvidos:

• TOMADOR DE DECISÃO: é a pessoa que faz uma escolha ou opção

entre várias alternativas de ação. É o agente que está frente a alguma situação.
• OBJETIVOS: são as finalidades que o tomador de decisão pretende
alcançar com suas ações.
• PREFERÊNCIAS: são os critérios que o tomador de decisão usa para
fazer sua escolha pessoal.
• ESTRATÉGIA: é o curso de ação que o tomador de decisão escolhe para
melhor atingir os objetivos. O curso de ação é o caminho escolhido. Depende dos
recursos que dispõe e da maneira como percebe a situação.

32
 • SITUAÇÃO: são os aspectos do ambiente que envolve o tomador de
decisão, muitos dos quais são do seu controle, conhecimento ou compreensão e que
afetam sua escolha.
• RESULTADO: é a consequência ou resultante de uma dada estratégia.

A partir dos elementos do processo de decisão proposto por Chiavenato (1999),

entende-se que o tomador de decisão está inserido em um contexto singular, delineiam
objetivos a serem alcançados, possui conhecimentos e preferências pessoais, e ainda
segue estratégias (cursos de ação), conforme a situação apresentada, para buscar a
solução adequada para o momento.
O autor acima, em suas reflexões considera o processo decisório complexo,
dependente tanto das características pessoais do tomador de decisão, quanto da situação
em que está envolvido e da maneira como este percebe a situação.
Compreendendo a complexidade da temática e buscando clarificar os caminhos
da problemática apresentada no atual estudo, delinearam-se três modelos de etapas do
processo de tomada de decisão. Ressalta-se que cada autor possui seu modelo próprio,
sendo possivelmente adaptado e implementado conforme a necessidade da instituição.
Chiavenato (1999), estrutura seu modelo em sete etapas:

1. Percepção da situação que envolve algum problema;

2. Análise e definição do problema;
3. Definição de objetivos;
4. Procura de alternativas de solução ou de cursos de ação;
5. Avaliação e comparação dessas alternativas;
6. Escolha (seleção) da alternativa mais adequada ao alcance dos objetivos;

Implementação da alternativa escolhida.

O autor ressalta que cada etapa influencia as demais no decorrer do processo e,

complementa que nem sempre tais etapas são seguidas. Diante do modelo enunciado,
esclarece-se que o autor apenas cita as etapas, não as descreve fato que pode gerar
dúvidas em uma possível aplicação.
Com outro modelo de etapas do processo decisório, Simon (1963, p. 14),
considera que o “processo de tomada de decisões compreende três fases principais:

33
descobrir as ocasiões em que deve ser tomada; identificar os possíveis cursos de ação e
decidir-se entre um deles”.
O autor define a primeira fase como a Coleta de Informações, situação que
necessita analisar o ambiente, procurando identificar as situações que exigem decisão.
A segunda fase, chamada de Estruturação, tem a finalidade de criar, desenvolver
e analisar possíveis cursos de ação. E a terceira, denominada Atividade de Escolha, tem
o objetivo de escolher uma determinada linha de ação entre as disponíveis.
De maneira geral, o modelo do autor estrutura-se colocando que a fase de coleta
de informações precede à de estruturação, e esta à de escolha. Entretanto, ressalta-se que
esse “ciclo de fases”, é mais complexo do que sugere a sequência Simon (1963, p. 16).
Ao finalizar a temática sobre etapas do processo de tomada de decisão (SIMON,
1963, p. 18), enfatiza que: Cria-se o bom executivo quando o homem, possuidor de
certos talentos naturais (inteligência e certa capacidade de exercer influência sobre seus
semelhantes), à força de trabalho, estudo e amadurecimento, transforma essas
qualidades em habilidades perfeitas.
As habilidades exigidas nas atividades de coleta de informações, estruturação e
escolha são tão assimiláveis e suscetíveis de treinamento quanto às habilidades exigidas
para jogar golfe.
Em sintonia com o processo de tomada de decisões e suas etapas encontrase
Robbins (2002), que apresenta um modelo de etapas a serem seguidas descrevendo-as.
O autor afirma que um modelo racional de tomada de decisão começa pela
definição do problema. Esse existindo quando há discrepância entre uma situação
existente e outra desejada.
Uma vez que o tomador de decisão tenha definido o problema, esse precisa
identificar os critérios que serão importantes para a solução. Nessa etapa, o responsável
pela decisão estará determinando o que é relevante ao processo decisório. Nesse passo
são introduzidos seus valores, crenças, e conhecimentos pessoais.
Dessa forma, a próxima etapa requer do tomador de decisão ponderação quanto
aos critérios levantados/identificados, a fim de conferir prioridade na decisão. Em
seguida, a outra etapa exige que este desenvolva alternativas.
Geradas tais alternativas, torna-se necessário analisar cada uma. As vantagens e
as desvantagens de cada alternativa tornam-se evidentes quando são comparadas em
função dos critérios definidos na segunda e na terceira etapa.
A etapa final deste modelo requer um cálculo de decisão, exigindo que o

34
tomador de decisão multiplique a eficácia esperada de cada escolha pelo peso de cada
critério e pela pontuação de cada critério para cada alternativa. A alternativa com maior
valor esperado torna-se, então, a escolha ótima.
O modelo acima descrito pode ser evidenciado em seis etapas, elaboradas
segundo Robbins (2002, p. 58):

1. Definir o problema;
2. Identificar critérios de decisão;
3. Pesar os critérios;
4. Gerar alternativas;
5. Classificar cada alternativa segundo cada critério;
6. Calcular a decisão ótima.
O autor complementa sua proposta de modelo inserindo pressupostos do modelo,
no entanto esses não serão apresentados neste material.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

A sistematização da assistência de enfermagem é um processo desenvolvido por

enfermeiros que visa sistematizar, ou seja, dividir em etapas uma série de cuidados,
visando à obtenção de resultados para melhorar a eficiência e agilidade de um
atendimento com qualidade.
Durante muitas décadas, na maioria das instituições de saúde não havia ou não
era utilizado um método para sistematizar a assistência de enfermagem. Mas com o
tempo as enfermeiras sentiram necessidade de criar uma forma para ordenar os cuidados
prestados. No Brasil, na década de 70, Wanda de Aguiar Horta formulou a Teoria das
Necessidades Humanas Básicas e desenvolveu o processo de enfermagem para
aplicação na prática.
O enfermeiro, em sua rotina diária, sobrecarregado de atividades, parece não
priorizar o que é preconizado pela escola, ainda que estabelecido e apoiado legalmente.
As atividades de competência e as funções da enfermagem têm ficado cada vez mais
definidas pelos órgãos oficiais de legislação da profissão. Um trabalho organizado e
sistematizado pode demonstrar a força existente na categoria profissional da

35
enfermagem em produzir novos saberes, dirigir e planejar com autonomia o seu fazer.
Por outro lado, o condicionamento do seu trabalho à prescrição de outra
categoria profissional traduz uma crise de identidade profissional, sendo necessária e
urgente a construção de novos conhecimentos que configurem independência e
autonomia para a enfermagem.
A resolução do COFEN n° 358/2009 dispõe sobre a sistematização da
assistência de enfermagem e a implementação do processo de enfermagem em
ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional, e dá outras
providências.
Art. 1º O processo de enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e
sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado
profissional.
§ 1º – os ambientes de que trata o caput deste artigo referem-se a instituições
prestadoras de serviços de internação hospitalar, instituições prestadoras de serviços
ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, fábricas, entre
outros.
§ 2º – quando realizado em instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de
saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, entre outros, o processo de saúde
de enfermagem corresponde ao usualmente denominado nesses ambientes como
consulta de enfermagem.
Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas
interrelacionadas, interdependentes e recorrentes:
I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) –
processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e
técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa,
família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do
processo saúde e doença.
II – Diagnóstico de Enfermagem – processo de interpretação e
agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de
decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais
exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento
do processo saúde e doença e que constituem a base para a seleção das ações ou
intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados.

36
 III – Planejamento de Enfermagem – determinação dos resultados que se
espera alcançar e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às
respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo
saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem.
IV – Implementação – realização das ações ou intervenções determinadas
na etapa do Planejamento de Enfermagem.
V – Avaliação de Enfermagem – processo deliberado, sistemático e
contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde doença, para determinar se as ações
ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado e de verificação da
necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem.
Art. 3º O Processo de Enfermagem deve estar baseado em um suporte teórico
que oriente a coleta de dados, o estabelecimento de diagnósticos de enfermagem e o
planejamento das ações ou intervenções de enfermagem; e que forneça a base para a
avaliação dos resultados de enfermagem alcançados.
Art. 4º Ao enfermeiro, observadas as disposições da Lei nº 7.498, de 25 de
junho de 1986 e do Decreto nº 94.406, de 8 de junho de 1987, que a regulamenta,
incumbe a liderança na execução e avaliação do Processo de Enfermagem, de modo a
alcançar os resultados de enfermagem esperados, cabendo-lhe, privativamente, o
diagnóstico de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde e doença, bem como a prescrição das
ações ou intervenções de enfermagem a serem realizadas, face a essas respostas.
Art. 5º O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, em
conformidade com o disposto na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto
94.406, de 8 de junho de 1987, que a regulamenta, participam da execução do Processo
de Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro.
Art. 6º A execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada
formalmente, envolvendo:
a) Um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde e doença;
b) Os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família
ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;
c) As ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos
diagnósticos de enfermagem identificados;

37
 d) Os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções
de enfermagem realizadas.
Art. 7º Compete ao Conselho Federal de Enfermagem e aos Conselhos
Regionais de Enfermagem, no ato que lhes couber, promover as condições, entre as
quais firmarem convênios ou estabelecer parcerias, para o cumprimento desta
Resolução.
e) Art. 8º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação,
revogando-se as disposições contrárias, em especial, a Resolução COFEN nº 272/2002.

A atuação do enfermeiro, planejada e baseada em métodos racionais de

resolução de problema, permite uma ampliação e aperfeiçoamento de suas atividades
assistenciais. A sistematização da assistência de enfermagem organiza o trabalho de
enfermagem por meio da operacionalização de todas as fases da metodologia de
planejamento. A negligência da SAE é uma das principais razões da desorganização e
falta de confiança nas atividades de enfermagem. (CIANCIARRULO, 2004).
A mesma autora reflete sobre os passos do planejamento da assistência de
enfermagem, que é altamente dependente da teoria escolhida, pois dela partirá o
processo de enfermagem correspondente. Em cada modelo teórico ocorrem variações
quanto ao número e denominações de suas fases. Entretanto, destacam-se quatro etapas
fundamentais na prestação da assistência de enfermagem, ou seja, levantamento e
análise dos dados (histórico), diagnóstico, prescrição e evolução.
A implementação da sistematização da assistência de enfermagem é uma
experiência que vem demonstrando a qualidade nos serviços de enfermagem, pois se
constitui em um elemento organizativo fundamental para as atividades desenvolvidas
pelas equipes, beneficiando tanto o paciente, por intermédio de um atendimento
individualizado, assim como o enfermeiro, facilitando na tomada de decisões e
estabelecendo prioridades e fundamentando os cuidados prestados.
A qualidade do cuidado de enfermagem pode ser entendida como um conjunto
de ações que envolvem desde o saber-fazer até as atividades complexas, como a
formulação do diagnóstico de enfermagem. Isso significa que o enfermeiro deve ser
capaz de transferir seus conhecimentos para a prática diária, desenvolver julgamento
clínico, avaliar o resultado de suas ações, assim como assumir a responsabilidade dos
resultados do planejamento da assistência.
O saber específico do cuidado proporciona ao enfermeiro a possibilidade de

38
alcance de uma autonomia profissional. A observação sistemática – também chamada
de estruturada ou planejada – é aquela que fazemos para responder a propósitos
preestabelecidos, nos quais os dados são colhidos de forma organizada, sendo que o
mesmo poderá ser lido por diversos observadores, desde que compreendam as situações
e os detalhes da mesma forma. (CIANCIARRULO, 2004).
A sistematização da assistência de enfermagem é um assunto amplo e está ligado
ao trabalho diário do enfermeiro, mesmo por aqueles que desconhecem o assunto.
Diante de suas ações dentro do cuidado assistencial prestado ao paciente se
desenvolvem vários pontos que fazem parte do processo da sistematização da
assistência de enfermagem, porém ainda tem um desenvolvimento precário e não
sistematizado.

CONCEITO DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE

ENFERMAGEM E PROCESSO DE ENFERMAGEM

Sistematizar a assistência de enfermagem é, antes de tudo, oferecer ao

paciente/cliente uma assistência de enfermagem determinada em lei, que possa garantir
a biossegurança e a continuidade do cuidado nos 3 (três) níveis de atenção à saúde, ou
seja, primário, secundário e terciário.
A sistematização da assistência de enfermagem em qualquer uma das várias
áreas de atuação não difere radicalmente, em seus respectivos conceitos, daquela que
são desenvolvidos na área assistencial hospitalar e de saúde coletiva, pois os princípios
são os mesmos, diferenciando apenas quanto ao foco de atenção, ou seja, o tipo de
paciente/cliente a ser assistido.
Mas, mesmo esse paciente/cliente específico de uma das áreas de atuação do
enfermeiro pode se envolver em um processo saúde-doença que venha a ser estendido
para as demais áreas de convívio, em termos familiar, social e comunitário. Assim, o
enfermeiro precisa desenvolver o seu trabalho voltado para estes focos de atenção, o que
implica em relacionar-se com todas as áreas de atuação profissional.
A enfermagem, enquanto profissão é de natureza interpessoal. A importância e o
efeito do relacionamento profissional do enfermeiro com o cliente/paciente/trabalhador
se fazem vital para o processo de enfermagem. O enfermeiro, por força da característica
de sua formação profissional, desenvolve uma visão holística do processo de cuidar. O

39
paciente/cliente é visto de forma ampliada, a mente e o corpo não são considerados
separadamente e o que acomete a mente afeta o corpo e vice-versa.
O processo de enfermagem possibilita ao enfermeiro organizar, planejar e
estruturar a ordem e a direção do cuidado, constituindo-se no instrumento metodológico
da profissão, subsidiando o enfermeiro quanto à tomada de decisões e na efetivação do
feedback necessário para prever, avaliar e determinar novas intervenções. É um método
sistemático de prestação de cuidados humanizados que enfoca a obtenção de resultados
desejados de uma maneira rentável. (ALFAROLEFEVRE, 2005).
Por isso mesmo, torna-se o processo de enfermagem uma prática intelectual
deliberada, desenvolvida de maneira ordenada e sistemática. É uma prática deliberada
porque existe a intenção de fazer de maneira organizada, atendendo a uma lógica do
raciocínio clínico. A eficiência, como resultado do processo, dizemos ser uma prática
ordenada e sistemática.
O processo de enfermagem, se efetivamente praticado, proporciona a
possibilidade plena de o enfermeiro avaliar a qualidade da assistência prestada,
justificando a enfermagem como uma ciência pela aplicação de conceitos e teorias
próprias, fundamentadas nas ciências biológicas, físicas, comportamentais e humanas
sempre presentes no processo de cuidar.
Segundo Horta (1979), “o conhecimento científico passa a ser ciência quando se
organiza em um sistema de proposições demonstradas experimentalmente e que se
relacionam entre si”. Ainda segundo o autor, “o que caracteriza uma ciência é a
indicação clara de seu objeto, sua descrição, explicação e previsão. O objeto do
conhecimento científico não é o ser, porque esse, por si próprio, é inobjetivável”.
O objeto da ciência é o ente concreto que se revela ao homem e todo ente está no
habitáculo do ser. Um único ser pode ter seus entes concretos como objeto de várias
disciplinas científicas. A psicologia, a sociologia, a história, a economia, a
administração, a antropologia, a medicina e todas as demais ciências têm seu ente
próprio, um único habitáculo, que é o ser humano.
A enfermagem enquanto ciência revela o homem como um ser humano
composto e que compõe o indivíduo, a família, a comunidade e todas as influências que
exerce ou sofre em termos sociais, profissionais e pessoais, atendendo ao indivíduo em
suas necessidades afetadas, que caracterizam os entes da enfermagem.
O enfermeiro, em seu papel primordial, desenvolve um trabalho voltado para o
entendimento destes problemas, relacionando-os entre si e agindo sobre esses,

40
caracterizando o aspecto científico do cuidar. A enfermagem como ciência identifica,
analisa, estuda os fenômenos reais e sempre passíveis de experimentação, com muitas
teorias já desenvolvidas e amplamente validadas, que estabelecem relacionamento entre
os fatos e os atos existentes e identificados.
Considera como base de suas conclusões a certeza probabilística de que todas as
ciências estão presentes, das hermenêuticas às empírico-formais, inclusive a física,
caracterizando-se como uma ciência formal ou positiva. O Processo de Enfermagem é
descrito em cinco fases essenciais para a sua efetividade e eficácia, quais sejam:

• Coleta de Dados;
• Diagnóstico;
• Planejamento;
• Implementação;
• Avaliação.

A coleta de dados, fase inicial do processo, leva o enfermeiro a constituir sua

base de dados, investigando, levantando problemas e necessidades afetadas,
possibilitando a coleta e análise dos dados. É a conhecida consulta de enfermagem, na
qual o enfermeiro coloca em prática sua competência na abordagem do paciente,
empregando técnicas de entrevistas adequadas ao que se pretende.
A coleta ordenada e sistemática de dados torna-se fundamental ao enfermeiro
para a perfeita identificação e classificação dos problemas e o enfermeiro deverá avaliar
se o conjunto de dados apurados atende ao desenvolvimento das fases posteriores e, se
negativo, deverá o enfermeiro realizar tantas quantas investigações se fizerem
necessárias.
Durante a coleta de dados e a investigação deverá o enfermeiro associar a esta
fase o exame físico, aplicando seu conhecimento científico e validando as informações
colhidas na entrevista (histórico) junto ao paciente. O diagnóstico de enfermagem, por
sua vez, possibilita ao enfermeiro o julgamento clínico das respostas do indivíduo aos
estímulos recebidos mediante os problemas reais ou potenciais de saúde ou de processos
de vida.
Esse indivíduo deverá ser olhado, pelo enfermeiro, como ele próprio, família,
comunidade, profissional e todo o universo que o compõe. É a base para a identificação
e determinação das intervenções de enfermagem (prescrição de enfermagem) e

41
estabelecimento de metas desejadas. A implementação constitui-se da colocação do
plano de cuidados em ação.
Segundo Alfaro-LeFevre (2005), essa fase subdivide-se em seis subfases:

➢ Preparação para comunicação e para recebimento da comunicação;

➢ Estabelecimento das prioridades diárias;
➢ Investigação e reinvestigação;
➢ Realização das intervenções e das modificações necessárias;
➢ Registro;
➢ Comunicação.

A última fase constitui-se na avaliação de enfermagem, quando o enfermeiro

desenvolve a apreciação e afere os resultados da intervenção, possibilitando uma
retroalimentação contínua na intervenção necessária ao alcance dos resultados
esperados. Alfaro-LeFevre (2005) define como uma etapa sempre dinâmica, que
possibilita verificar o quanto as metas e objetivos foram alcançados, se os resultados
desejados foram atingidos, além de fornecer subsídios para a enfermeira alterar o plano
de cuidados sempre que verificar a necessidade.
O enfermeiro, dentro dos princípios que regem o seu trabalho em uma empresa,
deve associar esses conceitos à realidade de sua atividade específica, procurando
adaptar o ambiente ao indivíduo, considerando os agravos e agentes identificados que
interferem no processo saúde-doença.
O processo de enfermagem nada mais é que o enfermeiro sistematizar e ordenar
o seu trabalho, utilizando os instrumentos científicos aqui dispostos, associados ao seu
conhecimento científico. Tem o propósito de identificar agentes ou agravos à saúde, seja
em seu ambiente de trabalho, em seu ambiente familiar ou social, determinando as
intervenções necessárias, avaliando os resultados e determinando novas intervenções.
Isso resultará em um processo aplicado em nível individual ou coletivo, em um
contínuo processo de retroalimentação, visando à promoção, proteção, prevenção,
recuperação e reabilitação da saúde. O enfermeiro, além de ter o seu papel centrado na
promoção, proteção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, desempenha
também um papel fundamental na prestação de cuidados primários e secundários, no
atendimento e controle de urgências/emergências e na prevenção quanto aos acidentes
do trabalho.

42
 BASES LEGAIS PARA A IMPLEMENTAÇÃO DA SISTEMATIZAÇÃO
DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Constituição Federativa do Brasil

Art. 5º, Inciso XIII:

É livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as
qualificações profissionais que a lei estabelecer.

Art. 197:

São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder

público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle
devendo sua execução ser feita diretamente ou por meio de terceiros e, também, por
pessoa física ou jurídica de direito privado.

Lei N° 7.498/86

Art. 11 - O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe

privativamente:

c) Planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços

de assistência de Enfermagem;
i) Consulta de Enfermagem;
j) Prescrição da assistência de Enfermagem.

Decreto Nº 94.406/86

Art. 8º - Ao enfermeiro incumbe:

43
 I-Privativamente:

c) Planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços

da assistência de enfermagem;
e) Consulta de enfermagem;
f) Prescrição da assistência de enfermagem.

Resolução COFEN N° 311/2006

Aprova o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem e dá outras

providências.

Art. 5º “O profissional de enfermagem presta assistência à saúde visando à

promoção do ser humano como um todo”.

Resolução COFEN Nº 159/1993

Dispõe sobre a Consulta de Enfermagem, considerando que a consulta de

enfermagem, sendo atividade privativa do enfermeiro, utiliza componentes do método
científico para identificar situações de saúde/doença, prescrever e implementar medidas
de enfermagem que contribuam para a promoção, prevenção, proteção da saúde,
recuperação e reabilitação do indivíduo, família e comunidade;
Considerando que a consulta de enfermagem tem como fundamento os
princípios de universalidade, equidade, resolutividade e integralidade das ações de
saúde;
Considerando que a consulta de enfermagem compõe-se de histórico de
enfermagem (compreendendo a entrevista), exame físico, diagnóstico de enfermagem,
prescrição e implementação da assistência e evolução de enfermagem;
Considerando a institucionalização da consulta de enfermagem como um
processo da prática de enfermagem na perspectiva da concretização de um modelo
assistencial adequado às condições das necessidades de saúde da população;
RESOLVE:
Art. 1º - Em todos os níveis de assistência à saúde, seja em instituição pública ou

44
privada, a consulta de enfermagem deve ser obrigatoriamente desenvolvida na
assistência de enfermagem.

Resolução COFEN N° 267/2001

Aprova atividades de Enfermagem em Domicílio Home Care.

Resolução COFEN N° 272/2002

Etapas da Sistematização da Assistência de Enfermagem.

Portaria COFEN N° 19/2006

Constitui a Câmara Técnica de Sistematização da Assistência de Enfermagem.

Resolução Cofen N° 358/2009

Define locais onde deverão ser realizadas a Sistematização da Assistência de

Enfermagem e redefine as etapas. A Sistematização da Assistência de
Enfermagem “é uma atividade intelectual, deliberada, por meio da qual a prática
da Enfermagem é abordada de uma maneira ordenada e sistemática”. (GEORGE, 2000).

Atividade - estado ou condição de funcionar, começar, modificar, agir.

Intelectual - racional, inteligente, lógica, conceitual.
Deliberada - cautelosa, pensada, intencional.
Ordenada - ajuste metódico, eficiente e lógico.
Sistemática – intencional; relativo à classificação.

Foi desenvolvido como um método específico de aplicação de uma abordagem

científica ou de solução de problemas à prática de enfermagem. Avalia a qualidade dos
cuidados profissionais, proporcionados pelo enfermeiro e garante a prestação de contas

45
e a responsabilidade dos mesmos para com o cliente.

RECURSOS HUMANOS

Cálculo da necessidade de pessoal de Enfermagem para os diversos serviços.

Índices:

Assistência/cuidado Hora de cuidados enf. /pacientes nas 24hs

Adulto Criança
Mínimo 3 horas 4.5 horas
Intermediário 4.9 horas 5.5 horas
Semi-intensivo 8.5 horas 10 horas
Intensivo 15.4 horas 18 horas

Fórmula para cálculo do número de funcionários

Nº de funcionários = Nº de leitos X hora de cuidados de enf./pct. X dias da

semana X 1,3 (IST) – Dividido por horas de trabalho semanais.

IST: (Índice de segurança técnica) destina-se a cobertura de ausências no

trabalho, previstas ou não (férias, folgas, faltas, licenças, etc.).

O resultado encontrado é o número geral de funcionários (enfermeiros, técnicos

e auxiliares).
Obs.: Após descobrir o número de funcionários é necessário distribuí-los por
categoria.
Assistência mínima e intermediária: 27% enfermeiros, 73% técnicos e auxiliares.
Assistência Semi-intensiva: 40% enfermeiros, 60% técnicos e auxiliares;
Assistência Intensiva: 55.6% enfermeiros, 44.4 % técnicos.

Outros setores hospitalares

46
 Centro Cirúrgico: 1 enfermeiro para 3 ou 4 salas/manhã e tarde 1 auxiliar por
sala, por turno + 1 cobrindo folgas.
OBS: 1 auxiliar para cada 3 ou 4 salas.
RPA: 1 enfermeiro para cada 5 leitos por turno;
1 auxiliar para cada 2 leitos por turno;

OBS. Portaria do Ministério da saúde de 1994:

1 técnico para cada 3 leitos por turno
1 auxiliar para cada 5 leitos por turno.

ESCALA DE SERVIÇO

É a divisão do trabalho de forma equitativa entre todos os elementos da equipe

de enfermagem durante um período.
Possui o objetivo de dividir as atividades de enfermagem diariamente, de
maneira equitativa entre os elementos da equipe de enfermagem, a fim de garantir que a
assistência de enfermagem seja prestada a todos os pacientes e de evitar sobrecarga dos
funcionários.
Ao se fazer um escala, devem-se considerar alguns aspectos:

1. Número de pacientes;
2. Grau de dependência.
3. Sexo;
4. Volume e complexidade de cuidados a cada paciente;
5. Gravidade, qualificação dos funcionários;
6. Número de funcionários;

OBS: Deve ser feita no início de cada plantão, pela enfermeira ou pelo técnico
treinado e autorizado.

Método Funcional

47
 Distribuição do atendimento de acordo com as tarefas, e as várias categorias do
pessoal de enfermagem.

Método Integral

É a distribuição de um ou mais pacientes a um funcionário, que dará

atendimento durante o turno de serviço. Desse modo é muito mais fácil cobrar os
cuidados, pois o funcionário é responsável pelo turno.

Escala mensal

É a distribuição dos elementos da equipe de enfermagem de uma unidade

durante todos os dias do mês, seguido de turnos de trabalho (M, T, N). É onde são
registradas as folgas, férias e licenças.
Pontos a considerar:
• O funcionário pode trabalhar até 8 horas diárias (máximo de 44 horas
semanais);
• Tem direito a 1 dia ( 24 horas) de folga por semana nos hospitais
privados e 2 dias de folga por semana nos hospitais públicos;
• Tem direito a 1 domingo a cada 7 semanas (o ideal é 1 por mês);
• Considerar como folga, sábados e domingos, feriados civis e religiosos.
• Serviço noturno (SN) das 19 às 7 horas;

Para elaborar a escala devemos observar os seguintes pontos:

• Colocar nome completo do funcionário e cargo que ocupa (número

funcional);
• Usar código (M, T, N, SN, F);
• Ressaltar na escala sábados, domingos e feriados;
• Anotar o número de folgas do mês no rodapé da escala, bem como o
número de horas mensais e número de SN;
• Evitar deixar folgas para o seguinte, quando não for possível, anotar hora
a mais;
• Verificar dia da última folga, para não ultrapassar sete dias de trabalho;
48
 • Consultar o último SN do funcionário;
• Procurar distribuir as folgas em domingos e feriados de forma equitativa
entre os funcionários (anotar sigla dos dias dados).

RECURSOS MATERIAIS

“Administração de recursos materiais nas instituições de saúde têm como

objetivo coordenar todas as atividades necessárias para garantir o suprimento de todas
as áreas de organização, ao menor custo possível e de maneira que a prestação de seus
serviços não sofra interrupções prejudiciais aos clientes.” (CASTILHO, 1991).
Objetivo básico da administração de materiais consiste em colocar os recursos
necessários ao processo produtivo com qualidade, em quantidades adequadas, no tempo
correto e com o menor custo.
Os materiais são produtos que podem ser armazenados ou que serão consumidos
imediatamente após a sua chegada.
Baseados nesse conceito estão excluídos os materiais considerados permanentes,
como equipamentos médico-hospitalares, mobiliário, veículos e semelhantes, e
incluídos, portanto, os demais produtos, como medicamentos, alimentos, material de
escritório, de limpeza, de conservação e reparos, de uso cirúrgico, de radiologia, de
laboratório, reagentes químicos, vidraria, etc.
Os medicamentos, que costumam receber um tratamento diferenciado devido a
sua importância estratégica para as áreas de saúde, serão considerados como um grupo
de materiais uma vez que essa diferenciação não garante um gerenciamento satisfatório
se comparado com os demais grupos de materiais.
Em um hospital, os gastos com materiais representam aproximadamente de 15 a
25% das despesas correntes. Em um ambulatório, a estimativa varia de acordo com a
forma de prestação do serviço.
A dispensação de medicamentos é um dos itens que afetam de forma
fundamental os gastos da unidade. Ainda assim, pode-se dizer que os materiais
comprometem entre 2% e 5% do total de despesas correntes de uma unidade
ambulatorial.
O sistema de materiais de um hospital registra de 3000 a 6.000 itens de consumo
adquiridos com certa frequência; um ambulatório, entre 200 e 500 itens.

49
 Apenas como comparação, um caminhão médio se compõe de aproximadamente
10.000 peças.
Esses números mostram que a complexidade de um sistema não está restrita à
quantidade de variáveis ou ao seu custo - é necessário considerar também complexidade
do seu processo produtivo.
O processo de produção do setor da saúde é muito complexo e o hospital, uma
das mais intrincadas unidades de trabalho, porquanto ele constitui um centro de
interação de várias disciplinas e profissões, incorporando tecnologias, gerando um
modelo assistencial com uma variedade enorme de itens e graus de diversidade.
Uma das maiores dificuldades da administração de materiais reside na distância
entre o processo produtivo e os sistemas de apoio, fato que se repete na administração
de recursos humanos e outros sistemas atuantes nas unidades.

Por que falta material?

Uma maneira interessante de formular essa questão é: em que medida as faltas

são resultantes de falhas da administração de materiais? Ou ainda: por que os sistemas
meio e fim funcionam de forma tão dissociada?
A resposta à questão é fundamental, pois identifica as causas e orienta as ações
necessárias para sua correção. O diagnóstico inadequado leva a uma ação que não
produzirá os efeitos desejados.
As causas da falta de materiais podem ser identificadas em três diferentes
grupos:

a) Causas estruturais

Falta de prioridade política para o setor: baixos investimentos, baixos salários,

corrupção, serviços de baixa qualidade, etc.
Clientelismo político: diretores incompetentes, fixação de prioridades sem a
participação da sociedade, favorecimentos, etc.
Controles burocráticos: que agem sobre os instrumentos, particularmente
naqueles de caráter econômico, levando à desvalorização das ações executadas e
invertendo o referencial das organizações, importante lembrar que não basta fazer as
coisas corretamente: deve-se também fazer as coisas certas. A burocracia somente se

50
preocupa com o rito - ela não se interessa com o produto final.
Centralização excessiva: produz danos imensos na área de materiais. Compras
centralizadas e baseadas exclusivamente em menores preços são exemplos que devem
ser evitados.

b) Causas organizacionais

• Decorrem, em geral, das descritas anteriormente.

• Falta de objetivos: quando os objetivos não estão claros, cada unidade
cria seu próprio sistema de referência. Como consequência, pode ocorrer uma
dissociação entre a área fim e as áreas meio.
• Falta de profissionalismo da direção.
• Falta de capacitação e de atualização do pessoal.
• Falta de recursos financeiros.
• Falta de controles.
• Corrupção.
• Falta de planejamento.
• Rotinas e normas não estabelecidas adequadamente.

c) Causas individuais

Em parte, também, derivam das anteriores.

• Diretores improvisados: inseguros ou incapazes de inovar, sem
condições de manter um diálogo adequado com a área fim.
• Funcionários desmotivados: sem compromisso com a instituição. Seu
principal objetivo é a manutenção do emprego.
• Considerando-se tudo o que foi colocado até agora, a pergunta passa a
ser: a administração de materiais possui os elementos adequados para evitar as faltas?
• Se a resposta for positiva, a administração de materiais, equipada de
tecnologia adequada, poderá evitar, em parte, a falta de materiais, porém essa ação
isolada não é suficiente sem a eliminação das causas. A administração de materiais
isoladamente não é capaz de evitar as faltas. O sistema de materiais deve ser entendido
como um subsistema do sistema de produção que funciona como meio para que se
alcancem os objetivos.
51
 • Trata-se, portanto, de uma área que depende do processo de formulação
de objetivos e metas da organização.

FUNÇÕES DA ADMINISTRAÇÃO DE MATERIAIS

Vários e conflitantes interesses estão envolvidos na administração de materiais:

• O ponto de vista do usuário: deseja o material correto, em condições

apropriadas de utilização, entregue no lugar certo e a tempo de evitar a sua falta.
Podemos ainda acrescentar que o usuário gostaria que o tempo despendido na entrega
fosse o menor possível e que se gastasse o mínimo de tempo no preenchimento de
formulários e seu arquivamento.
• O ponto de vista da área econômico-financeira: deseja adquirir o material
ao menor custo e maiores prazos de pagamento; busca uma redução do valor do estoque
e não quer que ocorrências relacionadas a materiais (como compras erradas, falta de
itens críticos, etc.) sejam frequentes.
• O ponto de vista dos fornecedores: desejam fornecer a maior quantidade
de material possível, vendê-lo ao maior preço, receber em curto prazo e não ter qualquer
responsabilidade futura a respeito da utilização dos itens.
• A administração de materiais deve conciliar esses interesses tão diversos.
Para tanto, utiliza técnicas cujas funções estão ilustradas na figura 1 e agrupadas em
quatro subsistemas ou grupos:

a) Grupo 1: Subsistema de normalização

Responsável por responder à pergunta: o quê? (comprar, armazenar e distribuir).

Composto das funções de normalização, que vai selecionar padronizar e especificar os
materiais e de classificação/codificação de materiais.

b) Grupo 2: Subsistema de controle

Deve responder às questões: quando e quanto? Suas funções são gestão e

valorização de estoques.

52
 c) Grupo 3: Subsistema de aquisição

Possui duas funções - a aquisição, que responde pela compra dos materiais, e a
alienação, que cuida da venda de materiais não utilizados ou inservíveis.

d) Grupo 4: Subsistema de armazenamento

Responsável pelo recebimento de materiais, armazenamento e distribuição.

Nesse subsistema há as funções de armazenamento, movimentação e transporte
de materiais e o controle de qualidade.

A ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR E DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM

A QUALIDADE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE

Observa-se nas últimas décadas, em vários países, uma mobilização em torno da

aplicação de programas de qualidade nas organizações hospitalares, com o objetivo de
incrementar seu gerenciamento e melhorar a eficiência destes serviços (Camacho,
1998).
Dentro desse contexto, desenvolve-se no Brasil, já há alguns anos, instrumentos
oficiais de avaliação do desempenho das organizações hospitalares do Sistema Único de
Saúde, utilizando-se um conjunto de critérios que os hospitais devem preencher, a partir
de padrões preestabelecidos, tendo por base a aplicação de conceitos e técnicas da
qualidade total (Quinto Neto, 2000).
Fenômeno semelhante pode ser observado nos hospitais da rede privada
suplementar, que fazem uso de certificações proferidas por organizações avaliadoras de
reconhecimento internacional como diferencial de mercado, demonstrando uma
crescente preocupação com a qualidade.
Atualmente, a adoção dos programas de qualidade no setor saúde está
fortemente relacionada ao crescimento dos custos da assistência hospitalar, quando
comparados ao gasto total em saúde.
Nos últimos anos, a agenda mundial de reforma do setor saúde adota um
conjunto de ações com o objetivo de reduzir os custos da assistência à saúde dentro de

53
uma política de atenção administrada.
Nesse sentido, os governos de vários países estimularam, dentre outras medidas,
a concorrência entre os hospitais; passaram a limitar o pagamento total das faturas, a
encorajar um melhor gerenciamento das organizações de saúde por meio de programas
de qualidade, a limitar procedimentos e acesso a subgrupos populacionais mais
susceptíveis, e, por fim, a desviar alguns custos para os usuários (Costa, 1996).
Entretanto, existem nas organizações hospitalares algumas especificidades de
natureza econômica (Campos, 1998) e organizacional (Foucault, 1981; Azevedo, 1993;
Nogueira, 1994; Mintzberg, 1995) que podem se colocar como possíveis obstáculos à
introdução de programas de qualidade.
É sobre essas questões que procura se aprofundar, pontuando inicialmente
algumas dessas características para demonstrar as dificuldades na implementação destes
programas nas organizações prestadoras de assistência à saúde:

a) as leis de mercado não se aplicam bem ao setor em face das necessidades

humanas e prioridades não mercantis, que se impõem independentemente dos custos de
produção, valor de mercado e preços praticados;
b) a concorrência não é um elemento forte no ambiente destas organizações,
pois esse é um segmento cronicamente carente em alguns países;
c) a variabilidade da assistência demandada é enorme e cada paciente se
comporta subjetivamente de maneira diferente, o que dificulta uma rígida padronização
do processo de trabalho em saúde e a racionalização da oferta de serviços;
d) não há simetria de informação neste mercado, pois os clientes são
geralmente leigos e não tem capacidade de julgar seu tratamento, nem suas
necessidades, o que dificulta o exercício das suas opções de consumo;
e) o consumo do serviço é imediato à produção e, portanto, não há tempo
para o controle prévio da qualidade, nem estoque para inspeção final;
f) a produção do serviço é executada por uma grande variedade de
profissionais de diversos níveis de escolaridade e formação, com interesses corporativos
distintos;
g) a categoria médica apresenta forte resistência aos programas por sentir-se
fiscalizada e tolhida na conduta clínica dos pacientes ante o controle externo;
Por outro lado, há fortes argumentos utilizados para a adoção de programas de
qualidade total na administração hospitalar, pois não é suficiente reunir o melhor corpo

54
clínico para que a organização preste assistência de qualidade, já que esta depende de
um conjunto de outros fatores comuns às organizações de vários setores (Nogueira
1999).
Segundo Berwick (1994), a intervenção dos programas não se faz diretamente
sobre o ato clínico, mas é fundamental nos processos administrativos da organização
hospitalar e a gestão profissionalizada, para que se alcance a qualidade nestes serviços.
Os setores administrativos (faturamento, contas médicas, almoxarifado), os
serviços de apoio logístico (lavanderia, transporte), enfim, todas as áreas da organização
que garantem o funcionamento dos setores operacionais e se comportam como
"amortecedores" seriam os objetos destes programas.
Eles impedem que os setores operacionais finalizadores desperdicem seu tempo
na resolução de problemas administrativos, que não é seu foco de trabalho, e se
concentrem nas suas funções com melhores resultados.
Além disso, argumenta-se ainda que o instrumental estatístico desenvolvido
pelos autores da qualidade, aliado ao instrumental da epidemiologia de serviços de
saúde, utilizada na rotina da administração hospitalar, se constitui em uma importante
ferramenta de gestão, podendo contribuir significativamente para melhoria da qualidade
da assistência (Donabedian apud Malik, 1998).
De acordo com Berwick (1994), o Programa de Demonstração Nacional de
Melhoria da Qualidade de Serviços de Saúde, experiência realizada nos EUA,
surpreendeu pela adesão e pelos resultados alcançados em termos de treinamento de
pessoal, na busca da satisfação da clientela, que passou a ser ouvida com base em
pesquisas de opinião realizadas, na capacitação gerencial para definir e resolver
problemas; no alcance de metas estabelecidas, e, sobretudo, pela possibilidade de ser
um caminho viável para mudança intraorganizacional necessária ao setor. Para seus
responsáveis, os princípios básicos da qualidade total poderiam ser aplicados com êxito
na administração hospitalar, mesmo considerando-se suas especificidades.
No Brasil gasta-se, historicamente, pouco mais de 80 dólares per capita com
saúde anualmente e com desperdício significativo de recursos (Medici, 1995). Esse fato,
aliado à crise de gestão do setor saúde no Brasil, que se expressa pela precariedade da
assistência hospitalar (Mezomo, 1994), tem justificado o esforço para implantação de
programas de qualidade, com o objetivo de atender ao apelo da promoção da melhoria
dos serviços prestados e redução de desperdícios.
Assim, trabalham em conjunto, instituições públicas e privadas, para a

55
elaboração de instrumentos de avaliação a partir da experiência acumulada em outros
países (Schiesari, 1999). A institucionalização do processo de acreditação hospitalar no
Brasil com a aplicação sistemática dos manuais de acreditação é a expressão concreta
deste esforço.
Nesse sentido, a evolução e adequação destes programas ao setor saúde apontam
para o mesmo processo histórico vivenciado em outros setores já há alguns anos, como
passamos a observar.

O movimento da qualidade ao longo da história

A qualidade como objeto de atenção gerencial pode ser identificada desde os

primórdios da atividade manufatureira, ainda no período em que predominava a
produção em caráter artesanal.
A observação por parte dos mestres-artesãos aos aprendizes era o principal
instrumento de controle da qualidade, cujo objetivo era evitar falhas no processo de
manufatura.
No início do século 20, com a evolução das organizações manufatureiras para
indústria e a produção em larga escala, houve enormes mudanças nos processos de
trabalho, e elevação da produtividade, a partir da aplicação dos estudos de Henry Ford,
que culminaram na clássica divisão do trabalho em tempos e movimentos.
O uso intenso de máquinas para auxiliar a produção em massa e a forte
preocupação com a uniformidade dos produtos deu origem à atividade de inspeção,
posteriormente organizada sob forma de departamento no interior das fábricas.
Sua responsabilidade consistia em inspecionar o produto final e separar os
defeituosos, para evitar que sua comercialização comprometesse o nome da empresa no
mercado.
Pode-se caracterizar este período como a primeira fase do movimento da
qualidade e o início da atividade voltada para este objetivo de forma científica e
sistematizada, utilizando-se para isso, medidas e gabaritos com modelos padrão
(Garvin, 1992).
Essa forma de trabalho foi desenvolvida, sobretudo, na indústria bélica. A
administração científica introduzida por Taylor e a criação de postos de inspetores de
fábrica consolidam esta etapa nos anos 20 do século passado.
A evolução da atividade de inspeção trouxe no seu bojo a formação de

56
Departamentos de Engenharia de Produção que se utilizam do instrumental estatístico
voltado para a medição e o controle da qualidade.
O controle de qualidade do produto final foi à etapa seguinte neste processo,
cujo caráter científico foi dado por W. Shewhart, por meio da obra Economic control of
quality of manufactured product, publicado em 1931 (Garvin, 1992). Esse autor era
responsável pelo grupo de pesquisas da Bell Telefhones Laboratories, envolvido com a
qualidade dos novos e complexos sistemas de comunicação que estavam sendo
implantados nos Estados Unidos.
Na concepção deste grupo de pesquisa era impossível que duas peças fossem
exatamente iguais, pois existiria certo grau de variabilidade inerente ao produto, em
função de matéria-prima, da máquina ou do operador, fato que determinou uma nova
postura diante dos problemas de variação da produção.
A atenção passou a ser dada ao grau de variação suportável, que não levasse
efetivamente a problemas. Essas ideias deram origem ao controle estatístico por
amostragem, com a criação de técnicas de limites de variação aceitável durante todo o
processo fabril e não apenas no final da produção.
A influência da Segunda Guerra Mundial elevou a exigência de qualidade e
confiabilidade nos armamentos e a necessidade de volume maior de produtos. Esse fato
teve como consequência direta a diminuição do tempo disponível para a inspeção final.
Dessa forma, o uso do controle estatístico do processo por amostragem passou a
predominar, permitindo ganho de produtividade e qualidade na indústria. Nos anos 40, o
controle de qualidade estava consolidado como uma disciplina acadêmica nos cursos de
engenharia, o que estabeleceu uma nova etapa do processo.
Nos anos 50 e 60 houve uma grande evolução no gerenciamento das empresas,
sobretudo, no Japão, motivadas pela necessidade de reconstrução da economia nipônica
após a Segunda Grande Guerra.
Nessa época, desenvolveram-se quatro elementos básicos no processo de
evolução da qualidade: a Quantificação dos Custos da Qualidade, o Controle Total da
Qualidade, a Engenharia da Confiabilidade e o Programa de Zero Defeito. Iniciase,
assim, a Era da Garantia da Qualidade, cujo objetivo era prevenir os problemas, porém
usando mais do que técnicas estatísticas para esta finalidade.
Dessa forma, E. Deming, J. M. Juran e Armand Feigenbaun empreenderam
grandes esforços no exercício de práticas gerenciais voltadas para a qualidade nas
organizações japonesas, fundamentadas em teorias desenvolvidas nas décadas anteriores

57
(Wood, 1994). Nesse período foram sistematizadas abordagens para solução de
problemas organizacionais tornando-se conhecidas como o PDCA (Plan, Do, Check,
Action) ou Ciclo de Deming.
A Quantificação dos Custos da Qualidade foi primeiramente apresentada em
1951, por J. Juran, em seu livro Quality control handbook. Ele abordava a questão dos
custos da não qualidade, enfatizando o quanto a organização perdia em função de
defeitos na produção, representada pelo sobretrabalho e retrabalho, e na insatisfação dos
clientes com os produtos de baixa qualidade.
Juran considerava que os custos evitáveis era o mapa da mina das empresas, pois
poderiam impedir prejuízos financeiros e melhorar a competitividade da empresa no
mercado (Garvin, 1992).
Em 1956, Armand Feigenbaum propôs um conceito mais avançado, o Controle
Total da Qualidade, partindo da premissa que a qualidade do produto é objeto de todos
na organização, desde a concepção, passando pela fabricação, até a chegada dos
produtos às mãos dos clientes.
Portanto, na sua visão a qualidade não é um trabalho isolado do Departamento
de Controle, é na verdade objetivo de toda organização, da alta gerência aos setores
operacionais.
A qualidade passou a ser então uma questão de sobrevivência no mercado
concorrencial e um objetivo de níveis gerenciais mais elevados, a partir do início da
cadeia produtiva, perpassando desde a concepção do projeto da organização até seus
produtos.
A partir desse conceito, foram criadas as equipes interfuncionais, com o objetivo
de discutir os processos de padronização dos produtos, que se iniciavam na formulação
do projeto, na escolha de bons fornecedores, no controle da produção e na satisfação dos
clientes, inclusive no período da pós-venda, mantendo-se o controle estatístico por
amostragem, mas não se limitando a ele.
Outro componente importante desenvolvido, pelos mesmos autores, com forte
crença na probabilidade e na estatística foi a Engenharia de Confiabilidade, cujo
objetivo era garantir a durabilidade e a funcionalidade dos produtos ao longo do tempo.
Essas ideias tiveram forte influência da indústria aeroespacial que permitiu
expandir a garantia dos produtos tornando-se um importante diferencial competitivo.
A outra ideia desenvolvida nesse período, o Programa de Zero Defeito, tinha
como objetivo realizar, de uma só vez, a fabricação de um produto sem defeitos,

58
evitando-se a necessidade de refazê-lo. Esse conceito exigia muita atenção no processo
fabril e motivação dos que estavam envolvidos na sua realização.
Esse quarto e último componente da Era da Garantia da Qualidade que
determinou novos rumos ao movimento, quando se passou a considerar aspectos
comportamentais no gerenciamento das organizações, pois o instrumental desenvolvido
até então não prevenia, nem resolvia os problemas que originavam a má qualidade, não
encontrava os obstáculos ao fluxo de trabalho - o retrabalho e o sobre trabalho - e nem
suas repercussões no desempenho da empresa. Era, portanto, um processo ainda
ineficiente e ineficaz.
Posteriormente, a preocupação com os custos de produção e a incorporação do
conceito da satisfação do cliente representou um substancial avanço.
O acirramento do mercado concorrencial, com clientes cada vez mais exigentes,
amparados pela criação de leis e códigos de defesa do consumidor, e, sobretudo, a
necessidade de as empresas produzirem mais e melhor, com custos menores ao mesmo
tempo deu uma nova amplitude aos programas de qualidade. Com o aumento da
competitividade e o nivelamento tecnológico, a busca da qualidade passou a ser um
diferencial importante para as empresas.
A aplicação dos programas de qualidade deu origem às certificações ISO, que
incorporam rigorosos parâmetros de avaliação do desempenho organizacional e
vinculam, de acordo com a classificação da organização avaliada, a possibilidade de
auferir maior volume de recursos e expansão de mercado.
Na sua abordagem gerencial contemporânea, a Gestão Estratégica da Qualidade
envolve o uso de técnicas comportamentais, a utilização do conceito de clientes internos
e externos, cuja satisfação é o objetivo maior, a quebra da dicotomia entre o fazer e o
pensar típico da administração taylorista, a formação de equipes que pensam e
executam os projetos, e a ênfase nos processos e fluxos de trabalho, a partir da
estruturação organizacional adequada.
A qualidade passou a ser um objetivo perseguido pela cúpula estratégica das
organizações, tornando-se objeto de interesse das grandes corporações nos dias atuais,
tanto no setor fabril como no setor de serviços. Apesar de divergências, o prêmio
Baldrige é considerado o Nobel da qualidade das empresas, que concorrem anualmente,
havendo uma forte correlação entre as que alcançam os primeiros lugares e uma posição
favorável no mercado (Wisner & Eakins, 1997).
Na atualidade, a qualidade é encarada como um conjunto de atributos essenciais

59
à sobrevivência das organizações em um mercado altamente competitivo, objeto da
gerência estratégica, líder do processo, que envolve planejamento estratégico,
estabelecimento de objetivos e mobilização de toda organização.
É o clímax de uma tendência que teve início no começo do século XX (Garvin,
1992), e que envolve, também na atualidade, a responsabilidade social das empresas
com o seu ambiente externo, potencializando seu uso em vários setores da economia e
mais notadamente no setor de serviços.

A ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR E SUAS SINGULARIDADES

O hospital com as características observadas nos dias atuais é algo muito

recente. Uma organização como instrumento de intervenção terapêutica com o objetivo
de alcançar a cura de doentes é uma invenção relativamente nova.
Segundo Foucault (1981), os primeiros hospitais datam do final do século XVIII.
É nesse período que a Academia de Ciências da França busca uma padronização para os
hospitais existentes, a partir de uma série de viagens de pesquisa, cujo objetivo era
estudar aspectos físicos e funcionais para transformar os depósitos de doentes da época
em instituições que buscassem a assistência à saúde, um local de prática médica.
Antes do século XVIII, os hospitais serviam para separar os enfermos da
sociedade, para esperar a morte, não havendo quase nenhuma intervenção sobre a
doença ou o doente.
A formação médica, que não incluía atividade hospitalar, passou, após essa fase,
a ser uma atividade rotineira, com visita e evolução hospitalar dos pacientes realizadas
por médicos, cujo trabalho era observar o comportamento dos doentes e tentar auxiliar a
natureza no processo de cura.
As guerras levaram à necessidade da criação de hospitais militares, abundantes
na Europa em séculos passados. Sua disciplina foi incorporada por estas instituições e
influenciaram o funcionamento hospitalar tal como conhecemos hoje, com fichamento
dos pacientes, identificação por leitos e a separação por doenças. Assim, o hospital
passa a ser um campo documental normatizado, além de um espaço de cura (Foucault,
1981).
Atualmente, a organização hospitalar é uma das mais complexas, não apenas
pela nobreza e amplitude da sua missão, mas, sobretudo, por apresentar uma equipe
multidisciplinar com elevado grau de autonomia, para dar assistência à saúde em caráter

60
preventivo, curativo e realibilitador a pacientes em regime de internação, onde se utiliza
tecnologia de ponta de rotina e crescentemente. E se constitui, ainda, num espaço de
prática de ensino-aprendizagem e produção científica (Azevedo, 1993).
De acordo com Mintzberg (1995), a organização hospitalar caracteriza-se por ser
uma burocracia profissional do ponto de vista estrutural, em que o setor operacional tem
importância, traciona e concentra o poder na organização.
O seu mecanismo de controle dá-se por padronização de habilidades realizadas
por órgãos fiscalizadores externos das diversas categorias profissionais. Isto lhe confere
autonomia e independência da gerência estratégica, pois suas habilidades profissionais
são definidas fora da organização em cursos profissionalizantes, ou seja, o estado da
arte é um atributo das próprias corporações que desenvolvem seu trabalho no hospital.
Tal condição enfraquece a vinculação com a organização e confere dificuldades
adicionais como alta resistência às mudanças.
As organizações hospitalares, públicas ou privadas, estão inseridas em um
ambiente complexo e singular que as condiciona a um funcionamento inadequado
diante da lógica da acumulação lucrativa dos mercados.
Pois, independentemente de sua natureza, ambas as condições estão
subordinadas a princípios éticos e legais que normatizam o setor saúde e às políticas
governamentais, que colocam os hospitais frente a uma diversidade de interesses
divergentes a contemplar.
Segundo Nogueira (1994), evidenciam-se os interesses dos usuários, que
demandam assistência das mais variadas formas, os interesses dos trabalhadores da
saúde, que buscam seu sustento e boas condições de trabalho; os interesses dos
acionistas em se tratando de hospital privado, que objetiva o lucro, os interesses da rede
de fabricantes e distribuidores de insumos, das empresas seguradoras e planos de saúde.
Estabelecendo uma relação comercial com os hospitais e, finalmente, os interesses dos
poderes formalmente constituídos na gerência hospitalar e no governo, que têm nos
objetivos técnicos e no alcance de metas programáticas da política de saúde o seu foco.
No setor hospitalar observa-se uma grande resistência aos programas de
qualidade em função dos médicos, que historicamente detêm o poder dentro destas
organizações e não veem com bons olhos a ideia de contenção de custos, nem uma
avaliação do seu trabalho em uma perspectiva de medir a qualidade, por se sentirem
fiscalizados e terem medo de perder sua autonomia na condução clínica dos pacientes.
Há também o fator financeiro, que não atrai a participação da categoria médica

61
nestes processos. Remunerados, em sua maioria, pela produção de serviços, os médicos
não desejam desperdiçar o horário de trabalho com programas dessa natureza (Berwick,
1994).
Além disso, a formação médica ainda é fundamentada no modelo flexneriano,
que dá ênfase à clínica em sua dimensão biológica e nos quais os aspectos sociológicos,
políticos e administrativos ficam relegados ao segundo plano.
Essas questões são pouco observadas nos currículos das escolas médicas, por
isso há obstáculos à adesão dos médicos aos programas de qualidade, por deficiência,
limitação na sua formação (OMS/OPS, 1994).

ELEMENTOS PARA CRÍTICA CONSTRUTIVA AOS PROGRAMAS DE

QUALIDADE APLICADOS AO SETOR SAÚDE

As ideias sobre a qualidade vêm ao longo de gerações incorporando novos

elementos com a evolução das organizações e da sociedade. Entretanto, a
implementação de programas de Qualidade Total tem apresentado algumas dificuldades
e grandes fracassos, mesmo sendo considerado por alguns teóricos um conjunto de
técnicas universais, aplicáveis a qualquer tipo de organização.
Em face desta realidade, e fazendo uma leitura deste fenômeno sob a ótica da
sociologia das organizações, é possível enxergar de forma mais apropriada às razões
pelas quais isto acontece.
Quatro dimensões devem ser introduzidas nesta análise. A primeira diz respeito
à noção de antropofagia (Wood Jr. & Caldas, 1999), ou seja, a simples transposição de
pacotes gerenciais criados em uma realidade sociocultural específica para outra com
grande possibilidade de gerar problemas de conflito entre os pressupostos básicos da
técnica e os valores centrais da sociedade em que se encontra a organização que irá
adotar tal técnica.
A procura de respostas prontas e soluções rápidas não permitem uma análise
mais detalhada no sentido da desconstrução da técnica para que se identifiquem seus
pressupostos e os compare com os valores básicos da cultura local, identificando, assim,
possíveis adequações ao modelo que se quer programar.
Uma segunda dimensão a ser levada em consideração é a questão da eficiência.
A eficiência é sem dúvida um conceito importante. A noção de eficiência tem como
pressuposto um tipo específico de racionalidade, qual seja, a racionalidade instrumental.

62
 Este tipo de racionalidade refere-se ao cálculo utilitário das consequências e
implica, necessariamente, uma dimensão econômica que envolve a relação custo-
benefício. Não se pretende aqui diminuir a importância dessa dimensão, mas apenas
registrar que uma análise desse tipo deve estar sempre vinculada a uma análise da
natureza da organização.
Assim, as organizações públicas de forma geral e os hospitais, mais
especificamente, devem subordinar o conceito de eficiência a critérios superiores de
eficácia, efetividade e relevância, também indicadores do desempenho organizacional,
incluídos nos Nove Pilares da Qualidade de Donabedian (Nogueira, 1994).
Uma organização pública que trata diretamente com a vida das pessoas não pode
ser dirigida pela lógica da acumulação lucrativa, sob pena de pôr em cheque a própria
razão de sua existência.
A eficiência é uma dimensão importante da vida das organizações, mas não é a
única e, em algumas circunstâncias, nem a mais importante (Penteado, 1991; Sander,
1981).
A terceira e possível explicação para os fracassos dos programas de qualidade
está em grande parte relacionado com a falta de profundidade da análise organizacional
na sua implementação.
A visão da qualidade limitada aos seus aspectos instrumentais não permite
enxergar com clareza a complexidade das organizações. Assim, as coalizões de poder
internos, os objetivos organizacionais operativos e a cultura institucional são elementos
importantes que precisam ser considerados antes da sua implementação.
A adoção de programas de qualidade a partir da aplicação de manuais resumidos
de avaliação de critérios de excelência, aliados a simples definição de metas
mobilizadoras e elaboração de planos de melhoria, sem uma visão mais ampla e
profunda do ambiente organizacional, tem conferido insucesso frequente a inúmeras
experiências, sobretudo quando se tem uma perspectiva de resultados no curto prazo
(Misoczky e Vieira, 2001; Vieira et al., 2001; Bouckaert, 1995; Rago, 1994).
Uma quarta dimensão, a percepção da qualidade e consequentemente seu
gerenciamento, varia amplamente e programa-se em função do grupo dominante interno
na arena política da organização, que o conduz de acordo com seus interesses
corporativos, negociando as divergências e conflitos de forma a permitir sua hegemonia.
Os programas de qualidade, por conseguinte, tornam-se prejudicados por passar
uma visão homogênea de convivência harmônica por todos os membros da organização

63
em função de objetivos formais (Vieira & Carvalho, 1999).
Os objetivos formais podem não expressar na realidade a missão organizacional,
ou seja, o que realmente ela busca. Aquilo que não está escrito e não é colocado
explicitamente nos seus estatutos, mas se constitui nos seus objetivos operativos, é,
muitas vezes, o que justifica o funcionamento das organizações.
Por outro lado, a satisfação dos clientes, um dos elementos fundamentais da
qualidade total, apresenta alguns problemas, pois sua identificação não é precisa e as
relações que se estabelecem são difusas, não se enquadrando necessariamente em uma
relação comercial do tipo cliente-consumidor.
Isto é observado, sobretudo, em organizações prestadoras de serviços tais como
os manicômios judiciais, cujo cliente não é necessariamente quem está na organização
(os pacientes), mas a sociedade que se utiliza do serviço, para não conviver com
elementos supostamente nocivos a ela.
Esta dificuldade na identificação do cliente torna embaraçosa a avaliação de um
dos critérios de excelência dos programas de qualidade, e exemplifica a impropriedade
da aplicação deste princípio indistintamente para todas as organizações (Vieira, 1997).
Para que alguém seja cliente de alguém ou de alguma organização são
necessários que sejam preenchidos dois requisitos básicos. O primeiro diz respeito ao
elemento escolha.
Um cliente tem que ter o direito de escolha sobre o que lhe é oferecido. Isso
chama a atenção para a falácia do conceito de cliente interno, por exemplo, pois em uma
cadeia produtiva em que o trabalho de um indivíduo em uma organização depende
necessariamente do trabalho de outro, esse não tem escolha a fazer.
O segundo requisito refere-se ao tipo de contrato entre o indivíduo e quem vai
lhe oferecer o produto ou serviço. Tal contrato deve ter fundamento comercial.
Portanto, em uma organização pública ou em um hospital ou escola, só para dar
alguns poucos exemplos, o conceito de cliente perde validade, uma vez que o contrato
que fundamenta a relação nesses casos é do tipo "contrato social", fundamentado no
direito e na cidadania, em que o fato de um serviço ou produto ser pago por meio de
impostos não significa necessariamente que o contrato seja de natureza mercantil.
Aqui novamente chama-se a atenção para o fato de que ser cliente diz respeito a
um tipo específico de relação que se estabelece no âmbito do mercado, onde produtos
ou serviços que constituem um negócio são trocados pela moeda corrente ou similar.
No caso de um hospital, qual é o negócio? É a vida das pessoas. Parece que

64
reduzir uma função tão nobre a uma dimensão simplista e primária envolve questões de
natureza ética que vão muito além do imediatismo gerencial.
A aplicação de programas de qualidade total desvinculada destes pressupostos
pode ser frustrante, na medida em que a sua percepção e operacionalização nas
organizações estão submetidas a elementos estruturais, como a cultura e a natureza
institucional, a lógica do poder interno e a definição dos objetivos operativos.
Nesse caso, o "sucesso" é algo relativo, em face dos agrupamentos e coalizões
internas, cujos objetivos não são necessariamente os mesmos (Vieira, 1997).
Além desses elementos acrescente-se que o gerenciamento da Qualidade Total
tem sua origem na engenharia e entende a organização a partir de uma abordagem
mecanicista (Morgan, 1996).
A organização, entretanto, é um fenômeno social e as leis da engenharia, no caso
analisado neste artigo, ou da biologia, metáfora também utilizada em larga escala para
entender os fenômenos sociais, não podem ser aplicadas na íntegra sem um exame mais
profundo de suas limitações.
No setor saúde, os programas de qualidade têm forte tendência a enfatizar a
avaliação das condições dos hospitais, focalizada na infraestrutura, nos processos e
resultados.
Essa proposta, apesar de identificar elementos importantes e imprescindíveis
para a qualidade dos serviços, restringe-se ao diagnóstico e posicionamento das
organizações com base em modelos referenciais.
A identificação de problemas é apenas o primeiro passo na busca da qualidade
nos serviços. Os manuais de qualidade que se limita a isto, não fornecem elementos
para melhoria necessária. Apontam os problemas, mas não apontam uma metodologia
gerencial para alcançar as soluções.
Os programas de qualidade têm sua matriz na teoria sistêmica clássica que
apresenta limitações em face da compreensão do jogo de forças da arena organizacional
e dos conflitos de interesse típicos destas organizações.
Para desenvolver programas de qualidade e processos de mudança sustentáveis
com possibilidades de êxito no setor de saúde, a teoria sistêmica é insuficiente, pela
complexidade do setor e os inúmeros tradeoff a considerar, sobretudo quanto à
satisfação do cliente em conflito direto com a racionalidade técnica do processo de
trabalho em saúde.
Na atualidade, a Gestão Estratégica da qualidade propõe uma abordagem sobre

65
as organizações que engloba uma multiplicidade de fatores muito difíceis de enquadrar
em um esquema prescritivo simplificado.
Há necessidade, portanto, de entender profundamente a organização. Para isso, é
necessária uma abordagem da realidade organizacional que fundamente a ação gerencial
a partir de um conjunto amplo de teorias não circunscritas ao ambiente
intraorganizacional.
Nesse sentido, a evolução dessas práticas no setor saúde deve enfatizar aspectos
gerenciais aliados aos processos assistenciais (Quinto Neto & Gastal, 1997),
fundamentados na perspectiva do direito à saúde como um bem público, dentro do
contexto da cidadania.
Essas disjunções teórico-conceituais apresentadas e os problemas metodológicos
dos programas têm levado à aplicação de medicação tópica para problemas
organizacionais profundos, ou a simples maquiagem de algumas inconveniências
gerenciais mais simples, como redução de filas, restringindo-se, muitas vezes, à
aplicação de um pequeno conjunto de técnicas (5S, 5W 2H), incompatíveis com o
grande número de variáveis e elementos estruturais promotores da qualidade que os
programas devem a princípio manejar.
A qualidade total aplicada às organizações hospitalares é algo instigante, capaz
de provocar grandes discussões teóricas e um desafio a sua aplicabilidade prática.
Esse processo nos coloca diante de vários questionamentos, motivo pelo qual
deve continuar a ser exaustivamente estudada, como forma de desenvolver modelos de
gestão mais adaptados às peculiaridades e especificidades destas organizações,
considerando a complexidade do seu ambiente institucional.
Obstáculos importantes podem ser encontrados nas organizações hospitalares
por questões gerais relacionadas aos programas e, principalmente, em face dos
elementos estruturais e das especificidades dessas organizações, já delineadas
anteriormente, que podem inviabilizar seus resultados quando aplicados de forma
superficial.
A experiência do Programa Nacional de Demonstração de Melhoria da
Qualidade, nos EUA, aponta para a hipótese de que a aplicação de Programas de
Qualidade Total nos hospitais leva diretamente a uma maior eficiência com redução de
custos, e que será fundamental para a sobrevivência de muitas organizações de saúde,
uma importante base para a competitividade destas organizações nos próximos anos
(Berwick, 1994).

66
 Entretanto, a aplicação de programas de qualidade, sob a ótica da eficiência de
mercado, tem focalizado apenas aspectos instrumentais e analisa de forma reduzida o
ambiente institucional das organizações, sobretudo, no setor público.
Ao que parece, as medidas intraorganizacionais dos programas de qualidade têm
tido baixo impacto sobre os custos do setor saúde, o que determina um alcance limitado
dos programas neste sentido, quando não se observa o modelo de atenção como um
todo.
A superação destes problemas no sistema de saúde exige, sem dúvida, uma
abordagem mais complexa em termos de política de saúde.
No Brasil ainda é cedo para tirarmos conclusões deste movimento no setor
hospitalar. Uma avaliação empírica dos seus resultados faz-se necessária, mas
certamente os elementos apontados neste artigo servem como referencial crítico para
evitar o uso indevido do instrumental da qualidade e para não alimentarmos falsas
expectativas.

SITUAÇÕES INDUTORAS DE STRESS NO TRABALHO DOS

ENFERMEIROS EM AMBIENTE HOSPITALAR E A SUA ORGANIZAÇÃO

As situações indutoras de stress no trabalho dos profissionais de saúde, embora

sejam, por muitos, reconhecidas, têm sido um pouco discutias nos estudos de
investigação realizados.
Sabe-se, porém, que os serviços de saúde, os hospitais em particular, constituem
organizações bastante peculiares, concebidas quase exclusivamente em função das
necessidades dos utentes. Dotados de sistemas técnicos organizacionais muito próprios,
proporcionam aos seus trabalhadores, sejam eles técnicos de saúde ou não, condições de
trabalho precárias, sendo, na maior parte das vezes, piores do que as verificadas na
grande maioria dos restantes setores de atividade.
Assim sendo, o trabalho em ambiente hospitalar contribui não só para a
ocorrência de acidentes de trabalho, como também para desencadear frequentes
situações de stress e de fadiga física e mental.
Por essas e outras razões, consideramos de grande interesse proceder a uma
abordagem dos fatores de stress do ambiente de trabalho, particularmente no nível da
Organização Hospitalar, e da sua relação com a saúde mental dos indivíduos.

67
 Isso, porque as circunstâncias indutoras de stress devem ser identificadas e
analisadas adequadamente, para que seja possível uma intervenção eficaz, no sentido de
modificá-las ou de minimizar os seus efeitos negativos.
Antes, porém, de abordarmos algumas das situações de stress mais comuns na
profissão de enfermagem, consideramos de interesse referir algumas características e
funções da Organização Hospitalar, bem como os aspectos técnicos e relacionais do
trabalho dos profissionais de saúde, preconizada pela OMS no seu "Programa Saúde
Para Todos No Ano 2000".

A ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR: CARACTERIZAÇÃO GERAL

Uma organização é um sistema composto por atividades humanas de diversos

níveis, constituindo um conjunto complexo e multidimensional de personalidades,
pequenos grupos, normas, valores e comportamentos, ou seja, um sistema de atividades
conscientes e coordenadas de um grupo de pessoas para atingir objetivos comuns.
(Chiavenato,1995).
De acordo com o autor supracitado, a interdependência de uma organização e o
seu meio envolvente é uma condicionante essencial, especialmente no caso das
organizações de saúde, as quais estão sujeitas às numerosas e mutáveis influências,
nomeadamente:

➢ Demográficas e de mobilidade;
➢ Econômico-financeiras;
➢ Sociais e culturais;
➢ Legislativas;
➢ Tecnológicas e funcionais.

Verifica-se, assim, que as organizações hospitalares são sistemas complexos

compostos por diversos departamentos e profissões, tornando-as, sobretudo uma
organização de pessoas confrontadas com situações emocionalmente intensas, tais como
vida, doença e morte, as quais causam ansiedade e tensão física e mental.
Relativamente às funções da Organização Hospitalar, e sendo o Hospital uma
organização formal e institucionalizada de prestação de serviços, a grande maioria dos
autores coloca a tônica nos cuidados a prestar aos seus utentes.

68
 Com efeito, nos últimos anos, muito se tem falado de "humanização hospitalar",
verificando-se que os estudos desenvolvidos sobre esta temática têm como objetivo
primordial a qualidade de serviços prestados a quem procura e necessita de cuidados
hospitalares, ou seja, os seus utentes.
As condições de trabalho, a motivação e, em consequência, o bem-estar dos
profissionais de saúde têm sido relegado para segundo plano, ou mesmo completamente
descurado.
De salientar, que a própria Direção Geral dos Hospitais (1992), embora se
preocupe com as duas dimensões fundamentais do trabalho na organização hospitalar (o
utente* e o trabalhador da instituição), em relação à dimensão humana do técnico de
saúde, esta não parece ser contemplada, interessando sim, os aspectos técnicos, o saber
e o saber fazer.
Sendo assim, o ser, o saber ser, o saber estar e, sobretudo o bem-estar do técnico
de saúde, e neste caso específico o dos enfermeiros são aspectos que não parecem ser
fonte de preocupação para os investigadores e mesmo para o sistema político.

A PROFISSÃO DE ENFERMAGEM E SUAS CARACTERÍSTICAS

Faremos aqui uma breve abordagem à profissão de enfermagem, por serem os

enfermeiros, enquanto técnicos de saúde, que constituem a nossa preocupação, dado que
somos enfermeiros. De referir que, quando mencionarmos este grupo profissional,
utilizaremos o termo enfermeiros no mesmo sentido de enfermeiras.
A profissão de Enfermagem, desde as suas origens, está ligada à noção de
"cuidar", noção esta que se refere à prestação de cuidados e que está relacionada
também com a noção de sobrevivência das pessoas.
É de suma importância salientar, como marco de referência da profissão de
enfermagem, a enfermeira Florence Nightingale, de origem inglesa que, na metade do
século XIX, realizou trabalhos sobre higiene, saúde pública, direção e administração
hospitalar, sendo que, para ela, a ação de enfermagem tem como objetivo primordial:
"Pôr o doente nas melhores condições para que a natureza possa atuar" (Ribeiro et al.,
1996).

O CONCEITO DE ENFERMAGEM

69
 A enfermagem, em uma perspectiva recente, tem sido alvo de várias tentativas
de definição, com os objetivos de poder articular, de forma clara, os papéis e funções do
profissional de enfermagem. Apesar da evolução das definições de Enfermagem, não
existe, no entanto, uma só definição universalmente aceita.
Das definições clássicas de enfermagem, destacamos a definição formulada por
Virginia Henderson (1966), que descreve a função da enfermagem como: "ajudar o
indivíduo, saudável ou doente, na execução das atividades que contribuem para
conservar a sua saúde ou a sua recuperação, de tal maneira, devendo desempenhar esta
função no sentido de tornar o indivíduo o mais independente possível, ou seja, a
alcançar a sua anterior independência".
Segundo esta perspectiva, o enfermeiro deve ajudar o doente na satisfação das
suas necessidades, apelando para o autocuidado e, em caso algum, substituir a pessoa
nas atividades que ela possa realizar por si. De salientar que o modelo de Henderson
ainda hoje exerce enorme influência, tanto no contexto da disciplina de enfermagem,
como no exercício da profissão.
A revisão da literatura, depois da definição postulada por Henderson, revela um
grande número de tentativas para definir com maior exatidão a profissão de
enfermagem, algumas das quais passamos a descrever.
Yura e Cols. (1976) definem a enfermagem do seguinte modo: "enfermagem é,
no essencial, o encontro do enfermeiro com um doente e sua família, durante o qual o
enfermeiro observa, ajuda, comunica, entende e ensina; além disso, contribui para a
conservação de um estado ótimo de saúde e proporciona cuidados durante a doença até
que o doente seja capaz de assumir a responsabilidade inerente à plena satisfação das
suas necessidades básicas; por outro lado, quando é necessário, proporciona ao doente
em estado terminal ajuda compreensiva e bondosa".
Para Boore (1981), a competência fundamental da enfermagem é, "Ajudar os
indivíduos e grupos a funcionar de forma mais ótima, em qualquer estado de saúde em
que se encontrem".
Ainda segundo este autor, a enfermagem inclui as funções de cuidar na saúde e
na doença, na sua máxima extensão, desde a concepção até a morte. Este modelo
contempla, assim, a importância dos fatores psicossomáticos e psicossociais da vida,
que afetam a saúde e a doença.
Nesse sentido, o objetivo da enfermagem será, pois, a promoção, conservação e

70
restabelecimento da saúde, dando especial atenção aos fatores biológicos, psicológicos e
socioculturais, e com absoluto respeito pelas necessidades e direitos da pessoa a quem
se presta esse tipo de serviço (Brunner, 1983).
Salienta-se ainda que, ser Profissional de Enfermagem implica, além do
conhecimento de uma série de técnicas e habilidades, a apreensão das necessidades
psicológicas da pessoa saudável ou doente.
Para tal, o enfermeiro deve possuir uma elevada capacidade empática, no sentido
de saber colocar-se no lugar do outro, estando, ao mesmo tempo, consciente de que as
utilizações de estratégias psicológicas, no ambiente hospitalar, resultam não só em
benefício para a pessoa doente, mas também para si próprio (Zurriaga, et al.,1995).

PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO TRABALHO DOS

ENFERMEIROS

Na instituição hospitalar, o trabalho dos técnicos de saúde desenvolve-se em

unidades de cuidados organizadas segundo as várias especialidades médicas.
Nesse contexto, os enfermeiros inseridos nessas unidades realizam o seu
trabalho em equipes de 15, 20, 30 ou mais elementos, consoante às necessidades e ao
tipo de cuidados exigidos.
Em termos de espaço físico, a maioria das unidades de cuidados destina aos
enfermeiros um gabinete para o chefe, uma sala de trabalho, onde se realizam todas as
atividades dos profissionais de enfermagem, executando os cuidados diretos ao doente.
Como tal, os enfermeiros não possuem um espaço para reuniões de equipe, ou para
alguns momentos de pausa.
No que se refere ao tipo de horário, os enfermeiros devem trabalhar 40 horas
semanais distribuídas por turnos de 8 horas, que podem ser praticadas no período da
manhã, tarde ou noite.
Na maioria das vezes o número de horas de trabalho pode ainda prolongarse por
diversos motivos, tais como: excesso de atividades a realizar; tempo gasto na passagem
de turno (a transmitir informação); atraso por parte dos colegas, ou ainda por situações
inesperadas e urgentes relacionadas aos doentes. Verifica-se, porém, que o acréscimo de
horas de trabalho, fora do horário normal de serviço dos enfermeiros, não é objeto de
qualquer compensação.

71
 Do exposto, torna-se fácil compreender alguns dos constrangimentos
vivenciados pelos enfermeiros, tanto no contexto do seu trabalho, como no exercício
das suas funções. Tais constrangimentos refletem-se, sobretudo no nível dos
sentimentos de identidade e autonomia.
Contudo, referem alguns autores, tal problema advém também da própria atitude
destes profissionais de saúde, os quais têm permitido que o seu trabalho fosse
organizado para dar resposta prioritariamente às prescrições feitas à determinada
doença, assim como às regras institucionais (Lopes, 1997).
No entanto, todos os enfermeiros sabem que têm uma forte razão social para
existirem, pelo que ninguém pode conceber uma organização de saúde em que tais
profissionais não estejam incluídos.
Mas, apesar disso, e muito embora se trate do maior grupo profissional do setor
da saúde, não lhes é, por vezes, dada a oportunidade de participar nas decisões das suas
políticas, seja a níveis mais elevados ou a níveis mais intermédios.
Para melhor compreendermos algumas das causas desta problemática, é
importante referir que, devido à evolução técnica e ao conhecimento científico (desde o
início do século XX), os enfermeiros passaram a acumular uma diversidade de papéis,
tais como: o de gestor da unidade de cuidados, o de apoio à pessoa doente e, também,
com um relevo especial, o de colaborador no trabalho do médico.
Segundo Lopes (1997), neste amplo conjunto de funções sempre foi concedido
aos enfermeiros certo "espaço de poder", tratando-se, porém de um poder virtual, dado
que havia sempre alguém a controlar tal poder, mesmo que de uma forma subjetiva. Por
isso, os enfermeiros ocuparam sempre um papel essencial nas instituições hospitalares,
mas ocupando sempre um lugar de retaguarda.
Desse modo, os profissionais de enfermagem foram se organizando e deixando
que os organizassem no sentido de que aceitariam o dever de cuidar das pessoas sem
nunca exigirem o direito de determinar o modo como satisfariam tal dever. Como tal,
sempre se esperou que os enfermeiros respondessem à obrigação de cuidar fosse a que
circunstâncias fossem (Salvage, 1990).
Posto isso, os enfermeiros ocupam o seu tempo em uma multiplicidade de
tarefas e atividades polivalentes. No entanto, sabe-se que são constantemente
dominados por uma sensação de ambivalência, por não estarem a realizar aquilo que
lhes compete, devido à enorme quantidade de tarefas que obrigatória e quotidianamente
devem executar em tempo útil.

72
 Tal realidade, quando percebida, provoca sentimentos de irritação e de
frustração nos enfermeiros, sentindo-se condicionados por fatores do contexto que os
levam a reagir à margem do seu ideal profissional e pessoal.
Perante isso, as tomadas de decisão na organização do trabalho dos enfermeiros
devem ser em função das necessidades da pessoa e não de interesses pessoais,
institucionais ou de outros técnicos, de normas ou rotinas. Para tal, impõese uma
reestruturação no funcionamento dos serviços por meio de novas dinâmicas das relações
interpessoais no trabalho, anulação e libertação de comportamentos estereotipados,
definição de objetivos qualitativos, em síntese, uma filosofia, como cidadão e ser
humano que é.

FATORES ESPECÍFICOS DE STRESS NO TRABALHO

A realidade do trabalho do enfermeiro, como já foi referida, é bem diferente da

dos restantes técnicos de saúde. O enfermeiro é um profissional de saúde que presta
cuidados globais a um doente.
Para além dos cuidados de higiene, de alimentação e outros, o enfermeiro dá
apoio psicológico ao doente e família, administra medicação e monitoriza todos os
sinais e sintomas inerentes à situação do doente, tendo ainda que cumprir as suas
carências sociais.
No desenvolvimento das suas atividades verificam-se, assim, uma polivalência
que, no entanto, não é acompanhado de uma autonomia, o que leva aos conflitos e
ambiguidade de papel.
Por outro lado, o trabalho de enfermagem é extremamente desgastante, não só
pelos aspectos apontados, mas também devido às exigências relativas à prática de
horários rígidos e ao trabalho por turnos.
Assim, torna-se fácil compreender a problemática da profissão de enfermagem,
da qual se diz ser de uma submissão consentida, que se vê confrontada com situações
difíceis e perante as quais não pode deter-se a pensar em relações de poder, de
autonomia e de status, devendo, antes, agir.
Por isso, o trabalho dos enfermeiros, em ambiente hospitalar, é um tipo de

73
trabalho desenvolvido em circunstâncias altamente estressantes, as quais podem levar a
problemas como: Desmotivação; Insatisfação profissional; Absentismo; Rotação e
tendência a abandonar a profissão.

O CONCEITO DE STRESSOR

Antes de referimos alguns dos fatores específicos de stress no trabalho dos

enfermeiros, consideramos necessário clarificar o conceito de stressor (fonte, situação,
circunstância ou acontecimento indutor de experiências de stress).
Segundo a teoria transacional, a condição de stressor depende do tipo de
avaliação que a pessoa faz da situação, da sua vulnerabilidade à mesma, ou seja, das
suas características individuais e das estratégias de coping (Lazarus, 1991, 1993).
No entanto, tendo em conta as condições de trabalho e o bem-estar da pessoa,
torna-se necessário identificar elementos do contexto em cuja presença o indivíduo pode
desenvolver experiências de stress e vivenciar as consequências negativas do mesmo.
Ivancevich e Matteson (1980), citados por Peiró (1993), propõem quatro
categorias de stressores: Do ambiente físico; De nível individual (desempenho de papel
e desenvolvimento da carreira); De nível grupal (relações interpessoais e pressões de
grupo); De nível organizacional.
Refiro aqui, algumas situações indutoras de stress em ambiente hospitalar, e a
sua relação com o bem-estar psicológico, utilizando, para o efeito, os termos stressor,
fatores, fonte, situação e circunstância indutora ou desencadeadora de stress, no mesmo
sentido.
• O tipo de trabalho;
• O trabalho por turnos.

O trabalho por turnos é uma prática frequente e necessária no nível de várias

organizações, nomeadamente nas instituições hospitalares. Trata-se de um tipo de
horário de trabalho que afeta consideravelmente os técnicos de saúde.
Estudos realizados têm demonstrado que os trabalhadores que praticam este tipo
de horário apresentam, com maior frequência, queixas de fadiga crônica e alterações

74
gastrintestinais que os trabalhadores que têm um horário normal. As influências são
tanto biológicas como emocionais, devido às alterações dos ritmos circadianos, do ciclo
sono-vigília, do sistema termorregulador e do ritmo de excreção de adrenalina.
Para alguns autores, os efeitos deste stressor podem ser minimizados utilizando
as estratégias seguintes: recuperação adequada dos déficits de sono e reservar e planejar
algum tempo para a vida familiar e social (Peiró, 1993).

SOBRECARGA DE TRABALHO

O excesso de trabalho quer em termos quantitativos como qualitativos, é uma

fonte frequente de stress. Por sobrecarga quantitativa entende-se o excesso de atividade
a realizar, em um determinado período de tempo.
A sobrecarga qualitativa refere-se a excessivas exigências em relação com as
competências, conhecimentos e habilidades do trabalhador (Peiró, 1993). Por outro
lado, considera o autor, o trabalho demasiado leve pode resultar também num
importante stressor.
Também a atribuição de poucas tarefas durante o dia ou a atribuição de tarefas
muito simples, rotineiras e aborrecidas, em relação às habilidades e destreza do
trabalhador, pode ser causa de stress no trabalho.
Tem-se constatado relações significativas entre a sobrecarga de trabalho,
desenvolvimento de ansiedade, diminuição da satisfação do trabalho e comportamentos
nefastos para a saúde como, por exemplo, aumento do consumo de tabaco (Peiró, 1993).

O CONTEÚDO DO TRABALHO

Nos estudos sobre o conteúdo do trabalho, a motivação intrínseca do mesmo, o

desenho das tarefas e de postos de trabalho, e a própria ação humana no trabalho
relacionada com as tarefas, têm sido identificadas uma série de características inerentes
às atividades do trabalho que, se estiverem presentes de forma adequada, representam
um importante potencial motivador e podem contribuir para o bem-estar psicológico dos
trabalhadores.
Porém, se estiverem inadequadamente representadas (quer seja por excesso ou

75
por defeito), podem constituir uma fonte importante de stress. Dessas características,
referiremos apenas aquelas que consideramos de especial interesse para o presente
artigo.

Oportunidade para o controle

Trata-se de um aspecto que pode produzir stress ou, pelo contrário, bemestar
psicológico, na medida em que o ambiente de trabalho permita ao indivíduo controlar as
atividades e realizar as tarefas.
Para compreender melhor esta característica do trabalho, convém distinguir o
controle intrínseco do extrínseco. O primeiro refere-se à influência que o sujeito tem
sobre o conteúdo do seu próprio trabalho (planificação e determinação dos
procedimentos a utilizar). O segundo faz referência a aspectos do ambiente de trabalho
(salários, horários, políticas da organização, benefícios sociais etc.), (Santos, A., 1988;
Peiró, 1993).

Oportunidade para o uso de habilidades

Outra característica de relevo para o bem-estar psicológico ou, pelo contrário,

para o desenvolvimento de stress no trabalho é a oportunidade que o contexto sócio-
profissional oferece ao indivíduo, para utilizar e desenvolver as próprias habilidades. Se
estas oportunidades forem demasiado escassas ou, pelo contrário, excessivas, podem
converter-se em uma fonte de stress (Santos, A., 1988; Peiró, 1993).

O DESEMPENHO DE PAPEL

Uma das experiências mais frequentes de stress no trabalho é a que se origina

pelo desempenho de papéis na organização. Um grande número de estudos avalia o
stress de papel, por meio de dois componentes: o conflito de papel e a ambiguidade de

76
papel, e consideram como situações indutoras de stress algumas características do
contexto social e organizacional que incidem sobre ele.

Conflito e ambiguidade de papel

Segundo Peiró et al. (1992), o termo "papel" pode ser definido como o conjunto
de expectativas e solicitações sobre os comportamentos que se esperam da pessoa que
ocupa uma determinada posição (pessoa focal).
Essas expectativas e solicitações são emitidas pelos membros do conjunto de
papel, que inclui todas as pessoas e/ou grupos que são afetados de alguma maneira pelo
comportamento da pessoa focal e que têm, ou pretendem ter, capacidade de exercer
influências sobre o comportamento daquela, emitindo expectativas e solicitações para
isso.
Quando os membros do conjunto de papel enviam à pessoa focal exigências e
expectativas incompatíveis entre si, pode produzir-se uma situação indutora de stress,
ou seja, o conflito de papel.
Quando as expectativas e solicitações são emitidas com insuficiente informação
pode produzir-se outra situação indutora de stress, a ambiguidade de papel. Uma vez
avaliadas e constatadas, por parte do sujeito, as dificuldades ou a impossibilidade de
enfrentar adequadamente essas situações surgem às experiências subjetivas de stress de
papel.
São exemplos de situações indutoras de stress de papel: As discrepâncias entre a
prioridade das tarefas a realizar e os objetivos; A sobrecarga de papéis quantitativa ou
qualitativa, por acumulação de funções e solicitações provenientes de um ou de vários
papéis que a pessoa tem de desempenhar; O grau de autonomia e a delimitação de
objetivos. O "feedback" recebido dos colegas de trabalho e a participação na tomada de
decisões.
O conflito de papel apresenta relações significativas e positivas com a tensão no
trabalho, ansiedade, depressão relacionada ao trabalho, sintomas neuróticos, queixas
somáticas (fadiga, insônias), obesidade e doenças coronárias.
Apresentam também relações negativamente significativas com a satisfação do
trabalho, a motivação para o trabalho, o desempenho e compromisso organizacional, a
participação e a autoestima (Peiró e Salvador, 1993).

77
 AS RELAÇÕES INTERPESSOAIS E GRUPAIS

As relações interpessoais e grupais são habitualmente valorizadas de forma

positiva. Diversos teóricos da motivação têm assinalado que a afiliação é um dos
motivos básicos do ser humano. Sendo assim, os ambientes de trabalho que promovem
o contato entre as pessoas parecem ser mais benéficos que aqueles que o impedem ou
dificultam.
Com efeito, as oportunidades de relação com os outros no trabalho é uma
variável que aparece positivamente relacionada à satisfação do trabalho, e
negativamente com a tensão e a ansiedade (Gardell, 1971).
Isso não significa que as relações interpessoais no trabalho resultem sempre
positivas. Por vezes, podem converter-se em severos e importantes stressores.

Tipos de relações

A qualidade das relações interpessoais é um aspecto de grande importância no

ambiente de trabalho. Como nos refere Cooper (1973), boa relação entre os membros do
grupo de trabalho é o fator central da saúde individual e organizacional.
Porém, as relações ambíguas, pautadas pela desconfiança, pouco cooperativas e
predominantemente destrutivas, podem originar elevados níveis de tensão e de stress
entre os membros de um grupo de trabalho.
Um estudo realizado por Henderson e Argyle (1985), sobre o tipo de relações no
trabalho, revelou que os indivíduos que diziam ter pelo menos um colega de trabalho
seu amigo, dentro e fora do contexto do trabalho, apresentavam significativamente
menos experiências de stress.

Relações com os superiores

No mundo do trabalho, o superior hierárquico, chefe ou diretor, é um ponto de

referência importante para a maior parte das pessoas e pode ser uma das fontes de
recompensas ou de sanções. Assim, as relações com o superior imediato podem
contribuir para a satisfação do trabalho e bem-estar psicológico ou, pelo contrário, ser
fonte de stress e de tensão.
Segundo McLean (1979), um tratamento pautado pela desconsideração e os

78
favoritismos, por parte do superior, relacionam-se positivamente com a tensão e a
pressão no trabalho. Além disso, uma liderança muito estreita e demasiada rígida sobre
o trabalho dos subordinados também pode resultar em stress.

Relações com os colegas

As relações entre colegas podem ser fontes potenciais de stress e ser altamente
nocivas para a saúde mental. No entanto, se forem pautadas pela compreensão,
tolerância e espírito de autoajuda, tais relações podem ser muito gratificantes e
contribuir, significativamente, para um bom ambiente de trabalho.
Beehr (1981) aponta como principais fatores de stress nas relações interpessoais
entre os membros de um grupo em uma organização a competição e rivalidade, a falta
de apoio em situações difíceis e a falta de relações entre iguais.

Relações com os utentes

Estudos realizados sobre stress em profissionais prestadores de serviços

(enfermeiros, assistentes sociais, médicos e outros) têm demonstrado que o trabalho
com pessoas e as relações com elas, especialmente se essas apresentam problemas
pessoais e familiares (doentes, pessoas com problemas sociais, marginalizados, etc.),
pode levar as experiências de stress.
De fato, têm sido feitas diversas investigações com o objetivo de esclarecer os
processos pelos quais os profissionais que prestam serviços e ajuda a outras pessoas
começam a manifestar sentimentos de despersonalização, esgotamento emocional,
frieza, indiferença e rejeição emocional perante essas pessoas.
Essas e outras manifestações de natureza psicológica, comportamental e
psicossomática, têm sido caracterizadas como "síndrome de burnout" ou de "estar
queimado" (Leiter e Meechan, 1986).

Relações grupais

Nas relações de grupo são considerados como principais stressores:

79
 • A falta de coesão;
• As pressões de grupo;
• O clima grupal e
• Os conflitos de grupo.

Embora se reconheça que a falta de coesão nos grupos pode constituir uma fonte
importante de stress, apenas existe evidência empírica do stress gerado pela excessiva
ou escassa coesão de um grupo e suas consequências (por exemplo, em condições de
trabalho de risco ou perigo, a coesão pode representar um forte apoio emocional e
instrumental) (Peiró, 1993).
No que respeita às pressões de grupo, essas podem resultar em experiências de
stress, às pressões exercidas pelo grupo para que os membros se acomodem às normas e
expectativas do mesmo. Tais pressões podem resultar em fonte de stress se com elas se
pretenderem reduzir, modificar ou anular, valores e crenças relevantes para o indivíduo,
levando as várias alterações psicológicas e comportamentais (Laing, 1971).
O clima de uma equipe ou grupo de trabalho é também considerado um stressor
importante para os seus membros.
O termo "clima de grupo" (ou de equipe) refere-se ao ambiente interno existente
entre os membros dos grupos nas organizações e, está intimamente relacionado com o
grau de motivação dos indivíduos (Chiavenato, 1995).
Segundo esse autor, quando existe uma elevada motivação entre os membros de
um grupo, o clima do grupo de trabalho traduz-se por relações gratificantes de
satisfação, interesse e colaboração e, pelo contrário, uma fraca motivação entre os
membros (por frustrações ou por impedimento à satisfação das suas necessidades)
reflete-se no clima de grupo dando origem a problemas emocionais, que se manifestam
por: depressão, desinteresse, apatia e insatisfação, podendo, em casos extremos, chegar
a estados de agressividade.

O DESENVOLVIMENTO DA CARREIRA

De maneira geral, os diferentes postos de trabalho estão associados a

determinados tipos de responsabilidades, recompensas e oportunidades.
Por isso, as pessoas aspiram a alcançar certas posições e progredirem na sua

80
carreira, na medida em que o seu contexto profissional lhes der oportunidades para tal.
Sendo assim, a carreira profissional de um indivíduo pode converter-se em uma
fonte de preocupações em alguns aspectos como, por exemplo: a segurança ou
estabilidade do posto de trabalho, o excessivo ou insuficiente progresso e as mudanças
imprevistas e/ou não desejadas.
Esses e outros aspectos podem levar às situações indutoras de stress e tensão no
trabalho. De forma breve, faremos referência a alguns deles e à sua relação com o bem-
estar psicológico dos indivíduos nas organizações.

INSEGURANÇA NO TRABALHO

Hartley et al. (1991) consideram a insegurança no trabalho como um fenômeno

objetivo/subjetivo, de qualidade cognitivo-afetiva, e relacionada com a continuidade do
trabalho ou com algumas das suas características.
Nessa perspectiva, a insegurança no trabalho pode ser definida como: a interação
entre a probabilidade e a gravidade percebida de perder o emprego, sendo que a
gravidade é uma função da importância subjetiva de cada uma das características
situacionais e individuais que poderá ser prejudicada pela perda do trabalho e pela
probabilidade percebida de perder (Hartley et al., 1991).
A revisão da literatura menciona algumas consequências negativas desta
situação, tais como: Relação negativa com a satisfação do trabalho; Satisfação e
compromisso com a organização, e relações positivas com a ansiedade, depressão e
irritação; Deterioração da saúde mental; Queixas somáticas e respostas emocionais
negativas como, por exemplo, nervosismo, medo, angústia e tristeza.
Além disso, alguns estudos revelam ainda que esta situação possa contribuir para
incrementar outras fontes de stress. Isso porque, em situações de insegurança no
trabalho (por exemplo, o trabalho com contrato a termo certo), as pessoas estão mais
predispostas a aceitar sobrecarga de trabalho ou condições de trabalho menos
adequadas, que podem acrescentar novas experiências de stress às já produzidas pela
insegurança no trabalho (Hartley et al., 1991; Peiró, 1993).

TRANSIÇÕES DE CARREIRA

81
 Uma transição de carreira pode ser uma mudança de posto de trabalho, de nível
hierárquico ou da organização onde se trabalha, e pode constituir fonte de stress,
dependendo do seu grau de importância para o indivíduo.
As promoções, por exemplo, podem conduzir a experiências de stress quando
não correspondem às expectativas ou aptidões da pessoa.
O desenvolvimento da carreira resulta das aspirações e dos comportamentos
das pessoas em interação com o meio ambiente. Por isso, os níveis e momentos de
promoção, por vezes, não coincidem com as preferências ou pretensões da pessoa.
No entanto, mesmo assim, algumas pessoas aceitam a promoção atribuída,
devido à sua incerteza quanto a oportunidades futuras (Peiró, 1990; Peiró, 1993).
Em alguns casos, o nível de promoção é inferior às expectativas e aptidões do
indivíduo ("infrapromoção"). A frustração resultante desta situação pode levar às
alterações do humor, relações interpessoais pobres e insatisfação no trabalho (Levinson,
1978).
Nesse aspecto, o autor considera como situação indutora de stress, a demora ou
estagnação que se verifica nas promoções dos indivíduos de meia-idade que ocupam
cargos de poder nas organizações.
Tais indivíduos desenvolvem experiências de stress que se manifestam por
tensões, conflitos, ansiedade, insatisfação e medo relacionado ao seu estatuto
profissional, ao perceberem que estão na reta final da sua carreira e que, a qualquer
momento, podem ser substituídos por pessoas mais jovens e com maior preparação
(Levinson, 1978).
Algumas investigações revelam também os efeitos da discrepância entre a
posição ocupada e o nível de competência do indivíduo. Um exemplo desta situação
indutora de stress é o caso dos dirigentes que, sendo promovidos a uma posição superior
às suas capacidades e competências, passam a trabalhar em excesso (sobrecarga de
trabalho) para ocultar a sua insegurança e falta de preparação (McMurray, 1973).
Do exposto, parece ser fácil concluir que o desempenho de papéis, as relações
interpessoais e o desenvolvimento da carreira são três realidades importantes no
contexto socioprofissional, que podem gerar satisfação do trabalho e realização pessoal,
mas que, frequentemente, pode ser também fonte de stress mais ou menos permanente e
mais ou menos grave e intenso, dependendo das características individuais e
situacionais.

82
 AS NOVAS TECNOLOGIAS

O termo novas tecnologias surgiu da dificuldade em estabelecer uma definição

de tecnologia e, em termos de equipamento, refere-se fundamentalmente à eletrônica e à
informática (Gomes, 1998).
Alguns estudos revelam que a introdução e implementação de novas tecnologias
nas organizações, têm contribuído para o aparecimento de situações indutoras de stress,
as quais podem produzir experiências de stress negativas e altamente nocivas para a
saúde mental e bem-estar psicológico. Contudo, a necessidade de novos conhecimentos
e competências requer mudanças que podem constituir também situações indutoras de
stress.
Vários autores referem que a adaptação à mudança produzida pelas novas
tecnologias é uma das situações indutoras de stress no trabalho. No caso concreto dos
computadores, ainda que a sua introdução no trabalho possa reduzir o stress do mesmo,
a adaptação das pessoas ao novo sistema pode resultar em experiências de stress
acrescentadas.
Vários autores referem que as novas tecnologias podem proporcionar uma série
de benefícios e inconvenientes, que incidem no trabalho e nas relações interpessoais e
grupais.

ASPECTOS ORGANIZACIONAIS

As organizações, como sistemas sociais que são, apresentam uma série de

características globais que não podem reduzir-se à mera soma dos seus componentes,
quer sejam papéis, pessoas ou postos de trabalho. Essas características gestálticas da
organização são partes essenciais do contexto organizacional em que as pessoas
trabalham e atuam, tendo em vista a satisfação das suas necessidades e o êxito dos
objetivos da própria organização. Sabe-se, no entanto, que as organizações podem
representar fontes de stress para os seus membros.

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

Em uma organização, a estrutura reporta-se à forma como se dispõem os

diferentes órgãos e níveis hierárquicos, as suas ligações e relações de interdependência,

83
o seu funcionamento e formas de coordenação de esforços, com vista a cumprir os
objetivos.
Alguns estudos referem que a centralização da organização na tomada de
decisões demonstra relações positivas com a alienação dos trabalhadores, e negativas
com a satisfação. Também se têm encontrado relações negativas entre a complexidade
vertical (muitos níveis hierárquicos) e a satisfação do trabalho.
Por outro lado, o nível hierárquico da posição de um trabalhador apresenta uma
relação positiva com a satisfação geral, e as posições de "staff" podem apresentar níveis
mais baixos de satisfação, maior rotação e absentismo. A formalização de tarefas e
procedimentos apresenta uma relação negativa com a satisfação, uma vez que os
profissionais a entendem como uma ameaça para a sua autonomia (Peiró, 1993).
De acordo com Parreira (1988), os problemas de stress, gerados a partir das
características organizacionais, que têm merecido maior atenção por parte da
psicossociologia são: o alcoolismo, as perturbações afetivas (elevados índices de
ansiedade), a fadiga excessiva e a repetição de acidentes em vários grupos profissionais.

CLIMA ORGANIZACIONAL

O termo "clima organizacional" refere-se especificamente às características

motivacionais do ambiente organizacional, ou seja, aos aspectos da organização que
produzem diferentes espécies de motivação nos seus membros.
Nessa perspectiva, o clima organizacional é favorável quando proporciona
satisfação das necessidades pessoais e eleva a autoestima, e é desfavorável quando
proporciona a frustração daquelas necessidades. Além disso, o clima organizacional
influencia o estado motivacional dos indivíduos e é por ele influenciado (Chiavenato,
1995).
Vários autores têm assinalado a falta de participação como o preditor mais
consistente de tensão e stress relacionados ao trabalho. A falta de participação está
relacionada aos seguintes fatores de risco para a saúde: Consumo de álcool "como
forma de escape"; Ânimo deprimido; Baixa autoestima; Satisfação geral e satisfação
com o trabalho fraco; Diminuição da motivação; Intenção de abandonar o trabalho e
absentismo (Irving et al, 1986).
Tem-se verificado, também, uma relação positiva entre problemas de stress no
trabalho, uma liderança rígida e falta de autonomia no trabalho.

84
 CULTURA ORGANIZACIONAL

A partir do final da década de setenta que se verificou o interesse pelo estudo da

cultura organizacional. Tal interesse derivou da tomada de consciência por parte de
vários investigadores, da importância dos fatores culturais nas práticas de gestão dos
recursos humanos e da crença no fato de a cultura constituir um fator de diferenciação
das organizações bem-sucedidas das mal sucedidas (Ferreira et al., 1997).
Porém, o termo cultura organizacional assume diferentes significados para
diferentes autores, não existindo, por isso, consenso quanto à sua definição.
Evaristo Fernandes (1995) procedeu a uma análise de vários estudos, após os
quais conclui que, em termos gerais, a cultura pode definir-se como um conjunto
complexo de conhecimentos, normas, leis, artes, costumes, tradições, hábitos e aptidões,
que os homens adquiriram e, sobretudo desenvolveram na sociedade onde se inseriram,
a fim de obterem melhor compreensão, estabilidade, organização, convivência e
dinamismo.
Para Fachada (1991), a cultura organizacional é o modo de vida dentro das
organizações, ou seja, o conjunto de valores e de crenças que orienta a interação e o
relacionamento das pessoas dentro da organização. Segundo este autor, a cultura só tem
verdadeiramente interesse na medida em que corresponde à expectativa dos indivíduos e
contribui para a resolução de problemas da organização.
Assim, os indivíduos só se envolvem totalmente na organização, nos seus
objetivos, se o sistema de valores e a percepção do seu próprio sucesso se enquadram no
sistema de valores da organização, na sua cultura.
Como tal, um dos aspectos diretamente relacionados com a cultura
organizacional é a motivação humana, assim como a satisfação do trabalho dela
decorrente. Por outro lado, entre outros aspectos, a cultura exerce uma enorme
influência no desenvolvimento das relações interpessoais, dentro das organizações.
De tal modo, e de acordo com Evaristo Fernandes (1995), para obter equilíbrio,
a organização deverá promover um bom clima de trabalho e ter como objetivo
fundamental a realidade biológica e sociopsicológica dos indivíduos e não constituir
agente de alienação dos mesmos.

85
 STRESS NO TRABALHO DE ENFERMEIROS E OUTROS TÉCNICOS
DE SAÚDE

Embora não sejam muito conhecidas investigações feitas sobre a temática em

questão, passaremos a mencionar aqui algumas, a que tivemos acesso por meio da
revisão crítica da literatura.
De salientar que as fontes de stress ocupacionais mais estudadas nos técnicos de
saúde referem-se aos fatores de trabalho e sua interação na pessoa do profissional de
saúde.
Diversos autores têm identificado agentes específicos de stress relacionados com
reações adversas ao trabalho em ambiente hospitalar, nomeadamente: A sobrecarga de
trabalho (física e mental); Insegurança do trabalho e inadequação das capacidades do
indivíduo ao trabalho; Ambiguidade de papéis; Trabalhar em domínios desconhecidos,
servir uma população que vive ansiedade e medo; Não participação nas decisões ou
planejamento; Responsabilidade por outras pessoas e subaproveitamento das suas
capacidades; Recursos inadequados; Ambições não satisfeitas, Conflito Interpessoal e
Mudanças tecnológicas, entre outros aspectos (Calhoun, 1980; Greenberg, 1987).
Com a finalidade de proceder a uma análise dos problemas de saúde ocupacional
dos profissionais de saúde finlandeses, por meio de uma revisão da literatura, Leppanen
e Olkinuora (1987), apontados por Mcintyre (1994), mencionaram que, a maior parte
dos enfermeiros considerava o seu trabalho compensador no que diz respeito a:
Proporcionar serviços com significado, serem capazes de utilizar e desenvolver as suas
capacidades profissionais e possuírem desafios profissionais.
Porém, segundo os mesmos autores, o desafio foi considerado, por cerca de
metade dos enfermeiros, como fonte de stress, pelo fato de sentirem falta de preparação,
particularmente no que se refere às habilidades psicológicas. A sobrecarga horária e as
situações inesperadas e urgentes são também referidas pelos enfermeiros como fontes
de stress de grande relevo, no seu trabalho (Mcintyre, 1994).
Também Gray-Toft e Anderson (1981), citados por Mcintyre (1994), realizaram
um estudo de stress em enfermeiros, no qual identificaram como principais situações
indutoras de stress: A sobrecarga de trabalho e o fato de se sentirem insuficientemente
preparados para lidar com exigências emocionais dos doentes e suas famílias.
Os autores apontam como causas de sobrecarga de trabalho stressores de ordem
organizacional, como conflito e ambiguidade de papel, e o nível de responsabilidade.

86
Muitas vezes, a responsabilidade não é acompanhada da possibilidade de tomar ou
influenciar decisões, o que aumenta o stress envolvido (Mcintyre, 1994).
Segundo o mesmo autor, a ambiguidade de papel pode ter origem na percepção
comum dos profissionais de saúde, de que o seu trabalho com os doentes é ao mesmo
tempo compensador e pesado. De fato, os enfermeiros têm de conviver com as
expectativas dos doentes e familiares e também dos colegas e superiores, as quais nem
sempre convergem, podendo entrar em conflito com as suas atitudes pessoais.
Por outro lado, o caráter hierárquico, burocrático e especializado da organização
hospitalar traduz-se num clima organizacional que tem sido percebido pelos
profissionais de saúde como gerador de stress.
Esta fonte de stress é geralmente acentuada pela discrepância entre os valores
dos profissionais de saúde, centrados nos objetivos da ciência e prática de cuidados
médicos e de enfermagem, e os dos administradores dos serviços de saúde, que são de
ordem predominantemente política e econômica.
Alguns estudos demonstram que um clima participativo, caracterizado por
trabalho de equipa, coesão de grupo, racionalização das tarefas e participação do doente,
causa menor stress ocupacional (Calhoum, 1980; Lindstorm, 1992).
De realçar que muitas das situações indutoras de stress, até aqui referidas,
podem surgir em outras profissões prestadoras de serviços. Porém, os diversos estudos
realizados revelam um conjunto de fontes de stress que podem ser consideradas
específicas das profissões de saúde. Estas fontes de stress são fundamentalmente de
ordem sócio-emocional e prendem-se com o contato com os doentes e a capacidade de
responder às exigências emocionais dos mesmos. A falta de treino de competências
psicológicas para lidar com tais exigências aumenta o stress desse contato.
Essa questão é referida, tanto por médicos como por profissionais de
enfermagem, como uma fonte de stress de grande relevância, podendo, ainda, ser
agravada pela falta de um espaço de diálogo na instituição hospitalar, quer com os
colegas e superiores ou com o doente e sua família (Dias, 1994).
Segundo Mcintyre (1994), uma percentagem considerável dos profissionais de
saúde (médicos e enfermeiros) evidencia reações adversas ao stress, que afetam o seu
bem-estar pessoal, a sua saúde mental e a sua capacidade de prestar cuidados
adequados.
Os estudos realizados nesses técnicos de saúde têm incidido sobre os sintomas
subjetivos de stress, de ordem psicológica ou psicossomática. Os primeiros incluem

87
ansiedade, nervosismo, tensão, depressão e tendência para o suicídio; os segundos
incluem dores abdominais, dores no peito, alterações dos batimentos cardíacos, náuseas,
dores de cabeça e fadiga crônica (Burnout).
A síndrome de burnout inclui elementos objetivos e subjetivos, psicológicos e
psicossomáticos, como depressão, queixas físicas, absentismo e tendência para o
isolamento (Greenberg, 1987).
Kandolin (1993), num estudo realizado em profissionais de saúde que praticam
trabalho por turnos, encontrou três aspectos de burnout: Fadiga psicológica, Perda de
satisfação no trabalho e endurecimento de atitudes. Segundo este autor, o stress do
trabalho faz-se também sentir na esfera familiar e social, nas relações de amizade e de
lazer.
Os técnicos de saúde encontram-se, por isso, na posição insustentável de ter
exigências emocionais elevadas no seu trabalho, na privação emocional e social fora da
sua ocupação. Por outro lado, a exigência social de que o médico ou enfermeiro seja
sempre médico ou enfermeiro fora da instituição hospitalar, contribui para esse
isolamento emocional e para a fadiga ocupacional (Mcintyre, 1994).
Com efeito, como já aqui referimos, ao nível do doente, a chamada humanização
dos cuidados de saúde tem motivado uma atenção especial às dimensões sociais e
humanas da doença e do doente.
Porém, esta humanização não se tem estendido à pessoa dos profissionais de
saúde, cuja saúde é presumida e não promovida.
A esse propósito, têm sido apresentadas como técnicas possíveis de redução do
stress sócio-emocional a disponibilização de espaços privados para os profissionais de
saúde, o treino de técnicas de redução de stress, como as técnicas de relaxamento, a
disponibilização de grupos de discussão e aconselhamento individual ou grupal
(Mcintyre, 1994).
Segundo este autor, é questionável que se consiga uma melhoria dos cuidados de
saúde sem prestar a devida atenção aos fatores organizacionais e socioemocionais que
afetam os profissionais de saúde. Por isso, torna-se indispensável o desenvolvimento de
estudos nesta área, porque só assim teremos realmente cuidados de saúde prestada por
profissionais de saúde “saudáveis” (Mcintyre, 1994).
Considera-se, por isso, que o enfermeiro deve desenvolver novas técnicas,
habilidades e capacidades, de tal modo que permitam o bem-estar da pessoa, permitindo
também que ele fique munido de instrumentos de trabalho para sentir, seja qual for o

88
estado de saúde da pessoa, não se limitará a cumprir prescrições médicas, evitando,
assim, sentimento de impotência (Sousa, 1996).
Assim sendo, não obstante tudo o que foi referido, em nossa opinião, o
enfermeiro não se deve demitir da submissão por ele consentida, pois, como diz Sartre...
"Ninguém tem culpa do que fizeram de nós, mas todos somos responsáveis por aquilo
que fizermos com o que fizeram de nós" (Lopes, 1997).
Segundo o mesmo autor, se o enfermeiro assumir o saber que já tem, não lhe
será difícil alcançar o "poder" que lhe permita intervir, como é seu direito, na área da
saúde e de conquistar o reconhecimento social que merece.
Resta ainda referir que, à luz do programa "Saúde Para Todos No Ano 2000", da
O M S., já mencionado, e de acordo com Zurriaga et al. (1995), preconizam-se para
gestão dos recursos humanos em enfermagem, na instituição hospitalar, algumas
medidas que passamos a mencionar:

• Proporcionar condições de trabalho atrativas e gratificantes para os

enfermeiros;
• Assegurar uma utilização apropriada dos profissionais de enfermagem;
• Reconhecer a necessidade de educação permanente para o
desenvolvimento da carreira;
• Estabelecer um programa de educação permanente acessível a todos os
enfermeiros;
• Criar um departamento de programas de aconselhamento psicológico,
tendo em vista o desenvolvimento pessoal, interpessoal e de carreira.

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