Ortopedia e Traumatologia

Princípios gerais da reabilitação: resposta do tecido a lesão

Trauma -> lesão primaria -> lesão secundaria -> morte celular (apoptose) -> processo
inflamatório.
A lesão primaria agride diretamente no tecido, fibras e células simultaneamente ao
trauma, não se pode evitar essa lesão. Em consequência a isso, vai ocorrer a lesão
secundaria, ou também chamada de hipóxia secundaria, que é a resposta do tecido
lesado ao trauma, seja ele direto ou indireto. Quando ocorre o trauma, o tecido
responde a ele com a hipóxia e faz vasoconstrição imediatamente, diminuindo o fluxo
sanguíneo, nutrição e oferta de O2.
*É hipóxia, e não hipoxemia!!!
Logo após a hipóxia secundaria, vem a morte celular (apoptose). Após a apoptose, a
célula libera citocinas (histamina, prostaglandinas, bradicininas) que promovem
alterações vasculares e de permeabilidade capilar, que vai fazer a vasodilatação e
edema.
*Quanto menor a extensão do apoptose menor o processo inflamatório.
O gelo diminui o metabolismo da célula e por isso a células não vai necessitar tanta
nutrição e não vai morrer.
*Não se pode evitar a inflamação, mas pode controla-la.
A resposta inflamatória é a mesma para todos os agentes, o que muda é a intensidade
e extensão da inflamação (sinais e sintomas).
A cicatrização é a reposição de tecido conjuntivo. Regeneração é a formação de um
novo tecido.
Na lesão, as pressões hidrostáticas são maiores devido a liberação das citocinas, que
aumenta a permeabilidade e migra liquido/plasma, e proteínas vão para o tecido,
gerando edema.
O gelo diminui as pressões hidrostáticas e, consequentemente, diminui o edema.
Efeitos da imobilização no TC periarticular

 Deposição excessiva e
desorganizada de colágeno pelo
fibroblasto, gerando fibrose
(aderência).
 Aumento da degradação do
colágeno.
 Anormalidade na deposição do
colágeno em pontes cruzadas.
 Menos resistência e elasticidade
do colágeno.
 Atrofia, rigidez, diminuição de
força muscular e limitação de
movimento.
Estágios do processo de reparação
Fase aguda

Sheila Kitchen e Steve Young Carolyn Kisner e Lynn Colby

24-48 horas 4-6 dias

Fase subaguda

Sheila Kitchen e Steve Young Carolyn Kisner e Lynn Colby

Até 21 dias pós-lesão 14-21 dias pós-lesão
Ocorre a formação de colágeno, tecido de granulação e tecido muito frágil, facilmente
lesado.
Fase crônica

Sheila Kitchen e Steve Young Carolyn Kisner e Lynn Colby

Meses ou anos Meses ou anos
Ocorre a maturação do tecido, contratura do tecido cicatricial, remodelamento da
cicatriz, o colágeno alinha-se as sobrecargas.
Planejamento e objetivos de tratamento
 Processo inflamatório e dor (controlar/amenizar/diminuir):
 Preservar as funções dos tecidos adjacentes;
 Estimular reparação do tecido lesado;
 Promover ADM progressiva;
 Fortalecimento muscular, resistência e depois potência;
 Descarga de peso corporal progressiva;
 Propriocepção/equilíbrio;
 Retorno a atividade esportiva.
Lesão articular
Existem três tipos de lesão articular: contusão da articulação (impacto, trauma direto),
entorse articular (torsão), e luxação ou subluxação. Entorse vem do grego e significa:
“forçar além de”, geralmente esse além vai estar relacionado a ADM fisiológica,
fazendo com que o indivíduo perca momentaneamente a congruência articular, que
provoca um alongamento ou estiramento dos ligamentos estabilizadores passivos de
uma dada articulação em questão. Dependendo da força do estiramento, pode ocorrer
o avulsionamento, ou seja, o ligamento é arrancado da sua inserção, comum no
deltoide do tornozelo.
A perda de congruência associado a deslocamento da superfície articular total ou
parcial, é chamado de luxação (total) ou subluxação (parcial). A luxação lesa tecidos
adjacentes por haver um deslocamento desordenado das estruturas acometidas.
*Velpeau é a mesma coisa que tipóia.
Luxação da articulação glenoumeral – anatomia funcional
Estabilizadores ativos primários: manguito rotador (supraespinhoso, infraespinhoso,
subescapular e redondo menor), bíceps braquial e deltoide. Estabilizadores ativos
secundários: peitoral maior, grande dorsal e redondo maior.
Geralmente as luxações de ombro acontecem no sentido anterior, porque a capsula
articular é mais frágil na parte anterior, nesse caso, é importante fortalecer os
músculos estabilizadores ativos secundários por conta do principal mecanismo de
lesão: abdução, rotação externa e extensão, e esses músculos fazem o movimento
contrário, ou seja, eles são antagonistas.
Os ligamentos estabilizadores do ombro são mais frouxos quando comparados as
outras articulações do corpo, e isso é fisiológico, além da fossa glenoide ser rasa e
fraca coaptação articular, é a articulação mais móvel do corpo, porem é a mais
predisposta a sofrer lesões.
*Sinal de dragona é quando o ombro fica “quadrado”, é indicativo de luxação.
Lesão articular no tornozelo: As lesões ligamentares podem comprometer a
estabilidade da articulação, o paciente pode ter uma instabilidade articular devido a
gravidade ou grau de ruptura e ter como comprometimento episódios de entorses
recorrentes/recidivantes. A estabilidade articular depende dos ligamentos, músculos e
tendões.
*O encaixe articular, também é chamado de coaptação.
A estabilidade articular do tornozelo é mais frágil devido a coaptação das estruturas
envolvidas, o que o configura como uma articulação propensa a sofrer mais fraturas e
lesões. Se houver ruptura nos ligamentos, haverá a necessidade de fortalecer os
músculos para recuperar a estabilidade, uma vez que os ligamentos não regeneram, e
em alguns casos é necessário fazer cirurgia de reconstrução. A articulação talocrural
(tíbia e tarso) é sinovial e possui capsula, é uma articulação do tipo gínglimo
(dobradiça) que permite a flexão plantar e dorso flexão. A articulação tibiofibular
inferior é sindesmose (tecido fibrocartilaginoso) e difícil de se ter o processo de
cicatrização.
Estabilizadores estáticos do tornozelo
Lateral (fíbula): ligamentos laterais – talofibular anterior,
talofibular posterior e calcâneo-fibular; esses
ligamentos evitam a inversão juntamente com a capsula
articular. Medial (tíbia): ligamento deltóide – (mais
resistente, por isso é mais fácil de avulsionar ele ao
invés de rompê-lo) tibiotalar anterior, tibiotalar posterior,
tibionavicular e tibiocalcanear; esses ligamentos
promovem estabilidade contra o movimento de eversão.

Estabilizadores dinâmicos do tornozelo

Sóleo e gastrocnêmio são os responsáveis pela flexão plantar; tibial anterior que faz a
dorso flexão e inversão e adução; fibular longo e curto fazem flexão plantar e eversão;
tibial posterior faz flexão plantar e inversão; numa entorse por inversão, devemos
fortalecer os músculos antagonistas, os eversores – fibulares longo e curto. Na
eversão, fortalecer os inversores – tibial anterior e posterior.
Mecanismo de entorse – CAI NA PROVA
90% dos casos a lesão é por inversão, e os 10% é
por eversão. Por quais razões a entorse de
tornozelo ocorre com mais frequência na
inversão? O maléolo lateral é mais baixo que o
maléolo medial, isso favorece que o talus fique
debilitado do lado medial, e fraqueza dos ligamentos laterais, além de serem em 3
feixes.
Porque as entorses ocorrem mais frequentemente em flexão plantar? Porque a porção
anterior do talus é mais larga que a posterior, e quando fazemos o movimento de
flexão plantar a parte posterior sobe e a articulação fica em posição de instabilidade e
pouca coaptação articular, e vai exigir um esforço maior dos ligamentos para manter a
estabilização da articulação – posição de instabilidade da pinça bimaleolar.
Graus de entorse – classificação
A lesão parcial grau 1 pode ser
classificada como leve, o ligamento estira
ou rompe em pequena quantidade de
fibras, não se compromete a estabilidade
da articulação e sua função ainda está
sendo desempenhada, o indivíduo terá dor
localizada, edema localizado, não lesa
vasos sanguíneos e não tem hematoma
(equimose), pode limitar a ADM e a função
do membro.
A lesão parcial de grau 2 ou moderada é a
ruptura maior do número de fibras, porém não de sua
totalidade no ligamento, vai desencadear um processo
inflamatório, não obrigatoriamente compromete a
estabilidade da articulação, vai depender da quantidade
de fibras que é rompida, vai ter edema difuso,
hematoma, dor inespecífica e difusa, compromete ADM
e função, deambula mancando e não apoia peso na
articulação, o teste de instabilidade pode ou não dar
positivo, vai depender da quantidade de fibras
rompidas.
A lesão grau 3 ou grave, é quando o ligamento rompe totalmente ou avulsiona, nesse
caso há o comprometimento da lesão, e dependendo do nível de atividade física da
pessoa, faz-se necessário a cirurgia de reconstrução do ligamento. Os
comprometimentos apresentados nessa lesão
são os mesmos da de grau 2, porém, serão
mais acentuados.
No raio X, não é possível enxergar as
rupturas, na RM e TC sim. O fisioterapeuta
consegue saber qual é a classificação da
lesão apenas olhando os sinais e sintomas
apresentados, como dor, inchaço, quantidade
de hematomas. Leva se em consideração os comprometimentos e depoimentos de
quando o paciente acaba de relatar, imediatamente após a lesão (de 24-48 hrs após a
lesão).
*Diminua a dor, controle o quadro inflamatório, diminua edema para depois fazer os
testes, pois pode ocorrer um falso-positivo, faça logo após sair da fase aguda do
estresse.
A entorse de tornozelo é mais comum no talofibular anterior por conta da disposição
das fibras do ligamento, que está no sentido contrário do esforço que sofre, as fibras
são para baixo e dentro. Depois dele é o calcâneo fibular que rompe.
O teste de gaveta anterior do tornozelo testa a estabilidade do talus na anterior e
avalia a integridade do ligamento talofibular anterior.