FERRAMENTAS DO SClínico - Demonstração prática

Luís Martins
Coordenador da USF da Ramada
Agenda

• Boas práticas de registo clínico no SClínico.

• Ferramentas de codificação da consulta – ICPC-2.
• Treinos de registo nas fichas de vigilância
Ferramenta de trabalho – ICPC - 2
• Classificação assente em 2 eixos:
• 17 capítulos com código alfa – sistema
anatómico.
• 7 componentes com código 2 dígitos:
• 1. Sinais e sintomas.
• 2. Procedimentos, diagnósticos e preventivos.
• 3. Medicações, tratamentos e procedimentos
terapêuticos.
• 4. Resultados de exames.
• 5. Administrativo.
• 6. Seguimento e outros motivos de consulta.
• 7. Diagnósticos e doenças.
Ferramenta de trabalho – ICPC – 2

• MGFamiliar.net
• Livro: Classificação Internacional de Cuidados de Saúde Primários -
ICPC-2
• Quadro resumo da ICPC-2
• Ferramenta web de apoio à aplicação da ICPC-2 desenvolvida pelo
Daniel Pinto
“ O Básico todos sabem”
Boas Práticas de Registo Clínico
1ª Consulta do Sr. Android

• Homem.
• 47 anos.
• 1ª Consulta nos CSP.
• Consulta programada por iniciativa do utente.
 1ª Consulta do Sr. Android

Jose Android
 OAP

• Vem acompanhado da esposa que o “obrigou” a

vir a consulta para não “perder” o Médico de
Família.

• Está tudo bem - sic.

• Não preciso de nada - sic.

• Até trago exames do médico do trabalho – sic.

OAP
 OAP

• Profissão.
• Habilitações literárias.
• Que gosta de fazer nos tempos livres?
• Fuma?
• Que bebe às refeições? E fora delas? Ao fim de
semana mantém igual?
• Consome ou consumiu drogas?
• Religião?
 OAP

Jose Android
Jose Android

Jose Android
 OAP

• Doenças conhecidas que tem ou teve.

• Internamentos.
• Transfusões.
• Traumatismos.
• Alergias (Não posso tomar anti-inflamatorios - sic).
• Hábitos medicamentosos.
 OAP

Jose Android

Jose Android
 OAP

• Os pais são vivos ? Falecidos porque motivo e com que idades ?

• Tem irmãos ? São saudáveis ?
• Sabe de alguma doença em alguém da sua família ?
 OAP

Jose Android
 OAP

• Avaliação Familiar ?
 OAP

Jose Android
 OAP

Jose Android
S AP

• Altura, Peso, Pressão arterial.

• Auscultação Cardíaca, Auscultação pulmonar.
• Direcionado de acordo com a anamnese.

• Registo de exames complementares que o doente

traz.
• Resultados de aplicação questionários/escalas.
• Resultados da aplicação de instrumentos de
avaliação familiar.
• Informação clínica de outros prestadores.
 S AP

Jose Android
 S AP

Jose Android
S AP
S AP
SO P

• Avaliação da consulta:

• Excesso de Peso (T83).

• Abuso do tabaco (P17).
• Abuso crónico do álcool (P15).
• Investigação com resultados anormais NE
(Hiperuricémia) (A91).
• Alteração do metabolismo dos lípidos (T93).
 SO P

Jose Android
SO P
SO P
SOA

• Plano de estudo – investigação diagnóstica

• Plano terapêutico – farmacológico ou não
• Plano educacional - educação para a saúde.
• Plano preventivo.
• Recursos a mobilizar.
• Referenciação.
• Planificação de Cuidados (agendamento?).
SOA

• Referenciação.
• Certificados e outros documentos emitidos.
• Planificação de Cuidados (agendamento?).

• Respostas a e-mails e telefones.

• Notas/reflexões do medico.
 SOA

Jose Android
10 dias depois…

Trago aqui 2 cartas que

encontrei lá em casa sobre o
meu marido…

Tenho de pagar a consulta?!?!

Mas ele não está cá…
 10 dias depois…

Internamento em OBS do Hosp

A aos 19 anos de idade:
IMUNOALERGOLOGIA:
“…primeiro episódio de crise
… Pode fazer celecoxib sem
convulsiva ... sem diagnóstico de
riscos…
saída...”
 Registo sem inscrição

Jose Android
 Consultar Processo

Jose Android
Família Apple
 Família Apple

I 67 83

Problemas
intestinos
I 67 83

Problemas
68
intestinos
II 58 64

Displasia Pólipo Pólipo

J. cólon A.
cólon cólon? 1974
68
II 58 64

Displasia Pólipo Pólipo

Símbolos de J. cólon A.
cólon cólon? 1974
Genograma III
Símbolos de
Genograma III Valadares, 31 de Agosto de 2011

Masculino Feminino Falecimento

Casamento
Masculino Feminino Falecimento

Casamento
Ferramentas de Codificação
Família Apple – Maria Apple
Vem para consulta de seguimento de HTA e DM.
Refere “dores nos rins” há 2 dias, desencadeada após um
S movimento brusco.

Coluna sem desvios, aumento do tónus dos músculos

paravertebrais na região lombar à dta; mov. ativos e passivos
O conservados.
Peso: 59 Kg, IMC- 28,1 PC- 102cm, TA- 128-80 mmHg

Diabetes tipo 2. HTA com complicações. Excesso de peso.

A Lombalgia.

Aconselhamento sobre hábitos alimentares. Mantém

terapêutica. Renovo perindopril. Chuveiro de agua quente. Peço
P hemoglobina glicada.
Ferramentas de Codificação
Família Apple – Maria Apple
Vem para consulta de seguimento de HTA (K31) e DM (T31).
Refere “dores nos rins”(U14) há 2 dias , desencadeada após
S movimento brusco.

Coluna sem desvios, aumento do tónus músculos

paravertebrais na região lombar a dta; mov. activos e passivos
conservados.
O Peso: 59 Kg, IMC- 28,1 PC- 102 cm, TA- 128-80 mmhg
HbA1C- 6.5%

Diabetes tipo 2 (T90) HTA com complicações (K87) Excesso de

A peso (T83) Lombalgia (L03)

Aconselhamento sobre hábitos alimentares (T45). Mantém

terapêutica. Renovo perindopril (K50) Chuveiro de agua quente
P (L58). Peço hemoglobina glicada (T34)
Ferramentas de Codificação
Família Apple – Mister Apple
Pede declaração para carta de condução

S
Peso 88 Kg; IMC= 30 ; PC – 103 cm
TA- 128-80mm hg
O ACP- Sem alterações
Exame neurológico N OD: 8/10; OE: 7/10

Obesidade.
A Diminuição da acuidade visual

Cuidados alimentares.
Envio a consulta de Oftalmologia.
P Carta de condução.
Ferramentas de Codificação
Família Apple – Mister Apple
Pede atestado para carta de condução (A62)

S
Peso 88 Kg; IMC= 30 ; PC – 103 cm
TA- 128-80 mmHg
O ACP- Sem alterações
Exame neurológico N OD: 8/10; OE: 7/10

Obesidade(T82)
A Diminuição da acuidade visual (F05)

Cuidados alimentares (T45)

Envio a consulta de Oftalmologia (F67)
P Carta de condução (A62)
Ferramentas de Codificação
Família Apple – Maria Apple

Pede metformina e sitagliptina, perindopril , pravastatina e

omeprazol 20
S

O
A
Medicação crónica
P
Ferramentas de Codificação
Família Apple – Maria Apple

Pede metformina e sitagliptina (T50), perindopril (K50),

pravastatina (T50) e omeprazol 20 (D50)
S

O
Diabetes tipo 2 (T89)
HTA com complicações(K87)
A Alteração do metabolismo dos lípidos (T93).
Doença do esófago (D84)

Medicação crónica (T50, K50, D50)

P
Família Windows
 Família Windows
1951 1958
59 52

M. S.

1982
1974 28 1975 1979
36 R. 35 31

L. C M.

2009
1

D
Ferramentas de Codificação
Família Windows – Catarina Windows

Refere sentir-se deprimida, choro fácil, tristeza, tendência ao

isolamento e anedonia há vários meses. Insónia há 2 semanas.
S Há 2 semanas tomou conhecimento que o marido tem outra
mulher.

Choro fácil e mímica facial empobrecida

ACP- sem alterações
O Restante exame físico - sem alterações

Depressão.
A Problema comportamental com o marido.

Psicoterapia de suporte.
P Prescreve-se sertralina 50 mg
Ferramentas de Codificação
Família Windows – Catarina Windows
Refere sentir-se deprimida ( P03), choro fácil, tristeza, tendência
ao isolamento e anedonia há vários meses. Insónia há 2
S semanas (P06). Há 2 semanas tomou conhecimento que o
marido tem outra mulher ( Z13)

Choro fácil mímica facial empobrecida

ACP- sem alterações
O Restante exame físico - sem alterações

Depressão (P76)
A Problema comportamental com o marido (Z13)

Psicoterapia de suporte (P58).

P Prescreve-se sertralina 50 mg (P50)
Ferramentas de Codificação
Família Windows – Catarina Windows

Vem para citologia. Refere corrimento vaginal com cheiro há

alguns dias. Pede pílula.
S
Peso- 61,5 Kg. IMC- 22 Mamas – sem alterações.
Exame ginecológico- N excepto corrimento vaginal
O esbranquiçado com cheiro.

Rastreio de cancro colo útero.

A Vaginose.

Exame citológico cervico-vaginal.

Metronidazol óvulos.
P Etinilestradiol + gestodeno.
Ferramentas de Codificação
Família Windows – Catarina Windows
Vem para citologia (X37). Refere corrimento vaginal com cheiro
(X14) há alguns dias. Pede pílula (W50)
S
Peso - 61,5 Kg. IMC- 22 Mamas – sem alterações
Exame ginecológico- N excepto corrimento vaginal
O esbranquiçado com cheiro

Rastreio de neo colo útero (A98)

Contracepção oral (W11)
A Vaginose (X84)

Exame citológico cérvico – vaginal (X37).

Metronidazol óvulos (X50)
P Etinilestradiol + gestodeno (W50)
Família Windows
Ferramentas de Codificação
Família Windows – Daniel Windows
Vem para consulta de saúde infantil.
S Febre desde ontem. Sem outras queixas.

Apirético sem rash. Sinais meníngeos neg.

Peso - 11,3 kg. Comprimento: 81 cm PC- 47 cm
Orof- rubor sem exsudado
Otoscopia- N
O AC - N
AP - N
Combur- Sem alterações

Medicina preventiva/ manutenção de saúde

A Febre

Cuidados antecipatórios.
P Paracetamol
Ferramentas de Codificação
Família Windows – Daniel Windows
Vem para consulta de saúde infantil. (A30)
S Febre desde ontem. (A03) Sem outras queixas.

Apirético sem rash. Sinais meníngeos neg.

Peso- 11,3 kg. Comprimento: 81 cm PC- 47 cm
AC - N
AP - N
O Orof- rubor sem exsudado
Otoscopia- N
Combur- Sem alterações

Medicina preventiva/ manutenção de saúde (A98)

A Febre (A03)

Cuidados antecipatórios. (A45)

P Paracetamol (A50)
Treinos de registo nas fichas de vigilância

Família Apple
Treinos de registo nas fichas de vigilância
Fichas de vigilância da Maria Apple

• Diabetes mellitus
• Hipertensão arterial.
• Rastreio oncológico.
• Ficha Individual.
 Treinos de registo nas fichas de vigilância
Diabetes mellitus

Notas: Medicação, alterações na avaliação dos pés, intercorrências, …

Limitação: teremos de carregar em cada data de consulta para visualizarmos o que foi
escrito.
Treinos de registo nas fichas de vigilância
Diabetes mellitus
Treinos de registo nas fichas de vigilância
Diabetes mellitus
 Treinos de registo nas fichas de vigilância
Hipertensão

Notas: Justificação para fármacos extra normas? Colocação risco cardiovascular e objetivos
Fácil leitura porque permite a visualização simultânea de várias consultas
 Treinos de registo nas fichas de vigilância
Rastreio oncológico

Notas: Nas utentes histerectomizadas; colocar nas notas HT excluída RCCU

 Treinos de registo nas fichas de vigilância
Ficha individual

Completar o mais possível! É o rosto do nosso utente! Pelo menos 1 vez/ano

Treinos de registo nas fichas de vigilância
Fichas de vigilância da Catarina Windows

• Planeamento Familiar.
• Ficha individual.
• Inativo – Saúde Materna.
Treinos de registo nas fichas de vigilância
Planeamento Familiar
Treinos de registo nas fichas de vigilância
Planeamento Familiar
Treinos de registo nas fichas de vigilância
E antes ? Inativo – Saúde Materna
Treinos de registo nas fichas de vigilância
E antes ? Inativo – Saúde Materna
Treinos de registo nas fichas de vigilância
Fichas de vigilância do Daniel Windows

• Saúde Infantil e Juvenil.

Treinos de registo nas fichas de vigilância
Saúde Infantil e Juvenil
Treinos de registo nas fichas de vigilância
Saúde Infantil e Juvenil
Treinos de registo nas fichas de vigilância
Saúde Infantil e Juvenil
Treinos de registo nas fichas de vigilância
Saúde Infantil e Juvenil
Treinos de registo nas fichas de vigilância
Saúde Infantil e Juvenil
Bibliografia
• ACSS, IP e outros. Classificação Internacional de Cuidados de Saúde
Primários – 2 ed. Edição revista em 2011.
• Caeiro, R. Registos Clínicos em medicina Familiar. Instituto de
Clínica Geral da Região Sul, Ministério da Saúde, Direção Geral dos
Cuidados de Saúde Primários. 1991
• Granja, M. Os registos dos médicos de família estão em perigo. Rev
Port Med Geral Fam. 2018; 34:33-8
• Granja, M; Outeirinho C. Registo médico orientado por problemas
em medicina geral e familiar: atualização necessária. Rev Port Med
Geral Fam. 2018; 34:40-4
• Pinto, D. O que classificar nos registos clínicos com a Classificação
Internacional de Cuidados primários? Rev Port Med Geral Fam.
2014; 30: 328-34
• Queiroz, MJ. SOAP Revisitado. Rev Port Med Geral Fam. 2009; 25:
221-7
Dúvidas ???

• luis.martins@arslvt.min-saude.pt