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Citometria de Fluxo e 13
Automação Laboratorial
Jeannie Guglielmo, MS, MAT, MLS CM(ASCP) e Songkai Hu,

MA, MLS CM(ASCP)

RESULTADOS DE APRENDIZAGEM ESBOÇO DO CAPÍTULO

Ao terminar este capítulo, você será capaz de: 1. Listar e descrever CITOMETRIA DE FLUXO

a função de cada um dos principais componentes de um Instrumentação

ow citômetro. Preparação de amostra
2. Comparar parâmetros intrínsecos e extrínsecos em citometria de fluxo. Aquisição e Análise de Dados
3. Discuta as vantagens e desvantagens dos testes automatizados em um laboratório de Aplicações clínicas
imunologia clínica.
AUTOMAÇÃO DE IMUNOSSAIO
4. Resuma o princípio da focagem hidrodinâmica dentro do fluxo
Validação
citômetro.
RESUMO
5. Definir o conceito de uorescência em citometria de fluxo.
ESTUDOS DE CASO
6. Explique a diferença entre dispersão de luz frontal (FSC) e dispersão lateral (SSC) e as
PERGUNTAS DE REVISÃO
propriedades celulares que elas identificam.

7. Descreva a diferença entre analisar dados de citometria de fluxo usando histogramas de

parâmetro único e gráficos de ponto de parâmetro duplo.

8. Discuta as aplicações clínicas da citometria de fluxo.

9. Aplicar o conhecimento dos antígenos de superfície das células T e B para identificar vários
populações celulares.

10. Compare as vantagens e desvantagens de analisadores imunológicos automatizados.

11. Explique a diferença entre um analisador de acesso aleatório e um lote

analisador.

12. Exatidão de definição, precisão, faixa relatável, sensibilidade analítica, ana

especificidade lítica e intervalo de referência.

Acesse FADavis.com para ver os exercícios de laboratório que acompanham este texto.

225
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226
TERMOS CHAVE
Precisão citometria de fluxo
Sensibilidade analítica Fluorocromo
especificidade analítica Dispersão direta (FSC)
Amostragem automática Portão
Analisadores de lote imunofenotipagem
Gráfico de pontos de parâmetro duplo Parâmetros intrínsecos
Parâmetros extrínsecos Precisão
Citometria de Fluxo
A citometria de fluxo é um sistema no qual células individuais (ou
grânulos) em uma suspensão fluida são analisadas em termos de suas
características intrínsecas de dispersão de luz. As células são avaliadas
simultaneamente quanto às suas propriedades extrínsecas (ou seja, a
presença de superfície específica ou proteínas citoplasmáticas) usando
anticorpos ou sondas marcadas com fluorescência. Os citômetros de fluxo,
originalmente desenvolvidos na década de 1960, não chegaram aos
laboratórios clínicos até o início da década de 1980. Nesse ponto, os
médicos começaram a atender pacientes com uma nova doença misteriosa
caracterizada por uma diminuição das células T auxiliares (Th) circulantes.
Desde então, a citometria de fluxo tem sido rotineiramente utilizada para
monitorar o estado de infecção pelo HIV, bem como imunofenotipar
células ou identificar sua superfície e expressão de antígenos citoplasmáticos.
Os citômetros de fluxo podem medir simultaneamente várias
propriedades celulares ou de grânulos usando vários fluorocromos
diferentes. Um fluorocromo, ou molécula fluorescente, é aquele que
absorve luz em um espectro de comprimentos de onda e emite luz de
menor energia em um espectro de comprimentos de onda mais longos.
Cada fluorocromo tem um padrão espectral distinto de absorção (excitação)
e emissão. Usando luz laser, diferentes populações de células ou
partículas podem ser analisadas e identificadas com base em seu tamanho,
forma e propriedades antigênicas.
A citometria de fluxo é freqüentemente usada na caracterização de
leucemia e linfoma, bem como na identificação de doenças imunodeficientes,
como a AIDS (ver Capítulos 18, 19 e 24). A citometria de fluxo também é
usada para enumerar células-tronco hematopoiéticas, detectar anticorpos
do antígeno leucocitário humano (HLA) em transplantes e identificar
células em apoptose.
Além disso, a citometria de fluxo tem sido aplicada em ensaios funcionais
para doença granulomatosa crônica (CGD) e deficiência de adesão
leucocitária, identificação de hemácias fetais (RBC) e células F no sangue
materno e identificação de hemoglobinúria paroxística noturna (PNH), para
dar apenas alguns exemplos.
Uma vantagem significativa da citometria de fluxo é que, como a taxa de
fluxo de células dentro do citômetro é tão rápida, milhares de eventos
podem ser analisados em segundos, permitindo a detecção precisa de
células que estão presentes em números muito pequenos.
Instrumentação
Os principais componentes de um citômetro de fluxo incluem os ics de
fluido, a fonte de luz laser, a óptica e os fotodetectores.
A análise e o gerenciamento dos dados são realizados por computadores.
SEÇÃO II Procedimentos imunológicos básicos
Analisadores de acesso aleatório
Intervalo de referência
Intervalo relatável
Dispersão lateral (SSC)
Histograma de parâmetro único
Fluídica
Para que os parâmetros celulares sejam medidos com precisão no
citômetro de fluxo, é crucial que as células passem pela luz do laser uma
célula de cada vez. As células são processadas em uma suspensão; o
citômetro extrai a suspensão de células e injeta a amostra dentro de uma
corrente transportadora de solução salina isotônica (fluido de bainha) para
formar um fluxo laminar. O fluxo de amostra é limitado pelo fluxo de
portadora e, portanto, é focado hidrodinamicamente para que as células
passem em fila única através da interseção da fonte de luz laser (Fig.
13-1). Cada vez que uma célula passa na frente de um feixe de laser, a luz
é espalhada e a interrupção do sinal do laser é registrada.
Laser Light Source
Lasers de diodo de estado sólido são normalmente usados como
fontes de luz. O comprimento de onda da luz monocromática emitida
por um laser, por sua vez, determina quais fluorocromos podem ser
usados em um ensaio. Nem todos os fluorocromos podem ser
usados com todos os lasers porque cada fluorocromo possui
características espectrais distintas. Instrumentos mais novos têm até
cinco lasers – vermelho, azul, violeta, ultravioleta (UV) e verde-
amarelo – cada um dos quais produz cores diferentes ao excitar um
determinado fluorocromo. Isso permite que até 20 fluorocromos, ou
cores, sejam analisados em um único tubo de uma só vez.
Por causa de uma célula que passa pelo laser, a luz é espalhada em
várias direções. A quantidade e o tipo de dispersão de luz (LS) podem
fornecer informações valiosas sobre as propriedades físicas de uma
célula. A luz em dois ângulos específicos é medida pelo citômetro de fluxo:
(1) dispersão frontal (FSC) e (2) dispersão lateral (SSC), também
chamada de LS de ângulo reto . O FSC é considerado um indicador de
tamanho, enquanto o sinal SSC é indicativo de granularidade ou
complexidade intracelular da célula. Assim, esses dois valores podem ser
usados para caracterizar diferentes tipos de células com base em suas
propriedades inerentes e são considerados parâmetros intrínsecos.
Se olharmos para uma amostra de sangue total em um citômetro de fluxo
onde todas as hemácias foram lisadas, as três principais populações de
glóbulos brancos (WBCs) - linfócitos, monócitos e neutrófilos - podem ser
diferenciadas umas das outras com base apenas em em seus parâmetros
intrínsecos (FSC e SSC)
(Fig. 13–2).
Ao contrário do FSC e do SSC, que representam propriedades de
dispersão de luz intrínsecas à célula, os parâmetros extrínsecos requerem
a adição de uma sonda fluorescente para sua detecção. Anticorpos
marcados com fluorescência ligados à célula podem ser detectados com o
laser. Usando moléculas fluorescentes
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Capítulo 13 Citometria de Fluxo e Automação Laboratorial 227

Computador

Impressora

sinal elétrico

Pressão do ar

Células
espelho Filtro
em suspensão líquida
dicróico

fluido de bainha detectores de

fluorescência
FIGURA 13–1 Citometria de fluxo.
Os componentes de um citômetro de
Lente fluxo baseado em laser
Filtro Detector de
incluem o sistema de fluidos
dispersão lateral
Laser para transporte de células, um laser
Lente
para iluminação de células,
fotodetectores para detecção
de sinal e um sistema de
Detector de gerenciamento de dados baseado
dispersão de luz de ângulo frontal
Placas carregadas podem
em computador. Tanto o LS frontal
desviar quedas para quanto o de 90 graus são medidos,
separar a população indicando o tamanho e o tipo da célula.

com vários comprimentos de onda de emissão, os cientistas de

FIGURA 13–2 Análise de leucócitos do sangue periférico por avaliação simultânea de
dispersão de luz frontal (FSC) e LS de 90 graus (SSC).
Com base nas características intrínsecas de tamanho (FSC) e complexidade/
granularidade (SSC), as três principais populações de leucócitos (linfócitos, monócitos
e neutrófilos) podem ser discriminadas em populações individuais.
laboratório podem avaliar simultaneamente uma célula individual para
várias propriedades extrínsecas. A utilidade clínica dessa análise
multicolorida é aprimorada quando os dados fluorescentes são
analisados em conjunto com FSC e SSC para permitir uma subtipagem mais preci
A combinação de dados permite a caracterização das células de
acordo com tamanho, granularidade, conteúdo de DNA e RNA,
antígenos, proteínas totais e receptores de superfície celular.
Óptica e Fotodetectores Os diversos
sinais (dispersão de luz e fluorescência) gerados pela interação das
células com o laser são detectados por fotodiodos para FSC e por
tubos fotomultiplicadores para fluorescência.
O número de fluorocromos capazes de serem medidos simultaneamente
depende do número de tubos fotomultiplicadores no citômetro de
fluxo. A especificidade de cada tubo fotomultiplicador para um
determinado comprimento de banda de comprimentos de onda é
alcançada através do arranjo de uma série de filtros ópticos que são
projetados para maximizar a coleta de luz derivada de um fluorocromo
específico, minimizando a interferência da luz
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228
de outros fluorocromos. Os citômetros de fluxo mais novos usam
cabos de fibra ótica para direcionar a luz para os detectores.
Quando a fluorescência dos anticorpos marcados ligados às
superfícies celulares atinge os tubos fotomultiplicadores, ela cria uma
corrente elétrica que é convertida em um pulso de voltagem. O pulso
de tensão é então convertido em um sinal digital usando vários
métodos, dependendo do fabricante. Os sinais digitais são proporcionais
à intensidade da luz detectada. A intensidade desses sinais
convertidos é medida em uma escala relativa que geralmente é definida
em 1 a 256 canais, do nível de energia ou pulso mais baixo ao nível
mais alto.
Preparação da amostra As
amostras comumente usadas para análise incluem sangue total,
medula óssea e fluidos aspirados. O sangue total deve ser colhido
em ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), o anticoagulante de
escolha para amostras processadas até 30 horas após a coleta. A
heparina também pode ser usada para sangue total e medula óssea e
pode fornecer maior estabilidade em amostras por até 48 horas. O
sangue deve ser armazenado à temperatura ambiente (20°C a 25°C)
antes do processamento e deve ser bem misturado antes de ser
pipetado para tubos de coloração. Amostras hemolisadas ou
coaguladas devem ser rejeitadas.
Sangue periférico, medula óssea e outras amostras com grande
número de hemácias requerem a remoção de eritrócitos para permitir
uma análise eficiente de leucócitos. Historicamente, a centrifugação
de gradiente de densidade com Ficoll-Hypaque (Sigma, St. Louis, MO)
foi usada para gerar uma suspensão celular enriquecida para linfócitos
ou linfoblastos. No entanto, este método resulta em perda seletiva de
algumas populações de células e é demorado. A centrifugação por
gradiente de densidade foi substituída principalmente por técnicas de
lise de eritrócitos, tanto comerciais quanto não comerciais.
As amostras são tratadas com tampões de lise para destruir os
eritrócitos, deixando os leucócitos intactos.
Amostras de tecido, como linfonodos, devem ser coletadas e
transportadas em meio de cultura de tecidos (RPMI 1640) à temperatura
ambiente (se a análise for iminente) ou 4°C (se a análise for adiada).
A amostra é então desagregada para formar uma única suspensão
celular, seja por dissociação mecânica ou digestão enzimática. A
desagregação mecânica, ou “provocação”, é preferida e é realizada
com o uso de bisturi e fórceps, agulha e seringa ou tela de malha de
arame. Os anticorpos são então adicionados à preparação celular
resultante e as amostras são processadas para análise. Os anticorpos
usados são tipicamente monoclonais, cada um marcado com uma
etiqueta fluorescente diferente.
Aquisição e análise de dados Uma vez coletadas
as propriedades intrínsecas e extrínsecas das células, os dados são
digitalizados e ficam prontos para análise.
Normalmente, 10.000 a 20.000 “eventos” são coletados para cada
amostra. Cada parâmetro pode ser analisado independentemente ou
em qualquer combinação. Os gráficos dos dados podem ser
representados de várias maneiras. O primeiro nível de representação
é o histograma de parâmetro único, que plota um parâmetro
escolhido (geralmente fluorescência) no eixo x versus o número
SEÇÃO II Procedimentos imunológicos básicos
de eventos no eixo y; assim, apenas um único parâmetro é analisado
usando esse tipo de gráfico (Fig. 13–3). O operador pode então definir
um marcador para diferenciar células com baixos níveis de fluorescência
(negativas) de células com altos níveis de fluorescência (positivas)
para um determinado anticorpo marcado com fluorocromo. O
computador calculará a porcentagem de eventos “negativos” e
“positivos” do número total de eventos coletados.
O próximo nível de representação é o histograma bivariado, ou
gráfico de pontos de parâmetro duplo, onde cada ponto representa
uma célula ou evento individual. Dois parâmetros, um em cada eixo,
são plotados um contra o outro. Cada parâmetro a ser analisado é
determinado pelo operador. Usando gráficos de pontos de parâmetro
duplo, o operador pode desenhar uma “porta” em torno de uma
população de interesse e analisar vários parâmetros extrínsecos e
intrínsecos das células contidas na região fechada (Fig. 13-4). O
portão permite ao operador filtrar detritos e isolar subpopulações de
células de interesse. Gates pode ser pensado como um conjunto de
regras de filtragem para analisar um banco de dados muito grande. O operador
M1
conta
200
160
120
80
40
0
100 101 102 103 104
Intensidade fluorescente
FIGURA 13–3 Exemplo de um histograma de fluxo de parâmetro único. O
eixo y consiste no número de eventos. O eixo x é o parâmetro a ser analisado,
que é escolhido pelo operador; geralmente é um parâmetro extrínseco,
como uma fluorescência. O operador pode então definir um marcador para
isolar os eventos positivos. O computador calculará a porcentagem de
eventos positivos dentro dos marcadores designados.
FIGURA 13–4 Um gráfico de pontos de parâmetro duplo. Ambos os
parâmetros nos eixos x e y são escolhidos pelo operador. Neste caso, o
sangue total lisado é analisado para CD45 (eixo x) e SSC (eixo y). O
operador então desenha um “portão” para isolar a população de
interesse (por exemplo, granulócitos) para análise posterior.
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Capítulo 13 Citometria de Fluxo e Automação Laboratorial
pode filtrar os dados de qualquer maneira e definir filtros múltiplos ou
sequenciais (ou portas).
Ao analisar uma população de células usando um gráfico de pontos
de parâmetro duplo, o operador escolhe quais parâmetros analisar nos
eixos x e y, divide o gráfico de pontos em quatro quadrantes e separa os
eventos positivos dos eventos negativos em cada eixo (Fig. 13–5). O
quadrante 1 consiste em células que são positivas para fluorescência no
eixo y e negativas para fluorescência no eixo x. O quadrante 2 consiste
em células que são positivas para fluorescência nos eixos x e y.
O quadrante 3 consiste em células que são negativas para fluorescência
em ambos os eixos x e y. O quadrante 4 consiste em células que são
positivas para fluorescência no eixo x e negativas para fluorescência no
eixo y. O computador e o software especializado calcularão a porcentagem
de células em cada quadrante com base no número total de eventos
contados.
1 2
3 4
FL2
A FL1
B de fluxo foram incorporados às classificações atuais de leucemia e
FIGURA 13–5 Análise de quadrantes de um gráfico de pontos de parâmetro duplo.
O operador escolhe quais parâmetros analisar em cada eixo.
(A) Em cada eixo, existem células fluorescentes positivas e fluorescentes
negativas. (B) Exemplo de gráfico de pontos de parâmetro duplo para
identificar células T CD4+: CD3 no eixo x e CD4 no eixo y. As células
no quadrante 2 que são positivas para CD3 e CD4 são células T
CD4+ verdadeiras.
229
Um portão pode ser desenhado em torno de uma população de células
com base em suas características FSC versus SSC, e as características
extrínsecas da população fechada podem então ser analisadas.
Por exemplo, os linfócitos podem ser bloqueados, após o que as
subpopulações de células T (CD3+, CD4+ ou CD3+, CD8+) e células B
(CD38+, CD3–) podem ser analisadas (Fig. 13–6) . A contagem absoluta
de um determinado tipo de célula - por exemplo, linfócitos T CD4+ - pode
ser obtida multiplicando-se a contagem absoluta de células da população
de interesse (por exemplo, linfócitos) obtida por um analisador de
hematologia pela porcentagem de células fluorescentes positivas em a
amostra de linfócitos CD3+, CD4+. Este método é considerado uma
análise de plataforma dupla. A desvantagem desse tipo de análise é que
ele tem um maior potencial de erro adicional associado ao uso de dois
métodos distintos para derivar a contagem absoluta. A plataforma única é
agora o método de escolha para eliminar esse tipo de erro. As plataformas
individuais podem ser obtidas por dois tipos de métodos: baseados em
pérolas ou volumétricos. No método baseado em grânulos, uma
quantidade conhecida de grânulos fluorescentes é adicionada aos tubos
de citometria de fluxo, e um cálculo matemático simples permite que os
números absolutos de WBC sejam determinados diretamente a partir dos
tubos de citometria de fluxo individuais. No método volumétrico, o volume
preciso da amostra pode ser usado para calcular o número absoluto de
eventos.
A análise fenotípica detalhada pode determinar a linhagem e a
clonalidade, bem como o grau de diferenciação e ativação de uma
população celular específica. Esta informação é útil para o diagnóstico
diferencial ou esclarecimento de doenças linfoproliferativas estreitamente
relacionadas (ver Capítulo 18). A notificação imunológica requer uma
seleção cuidadosa de combinações de marcadores individuais com base
em uma determinada linhagem celular e estágio de maturação. Tentativas
de padronizar painéis de marcadores individuais, especialmente por
grupos de laboratórios europeus, estão em andamento; no entanto, os
marcadores selecionados para inclusão em painéis de teste variam de
instituição para instituição.
Aplicações clínicas As aplicações
de rotina da citometria de fluxo no laboratório clínico podem ser divididas
em duas categorias: imunofenotipagem não maligna e imunofenotipagem
maligna.
A imunofenotipagem não maligna inclui a caracterização e enumeração
de linfócitos normais, como células T CD4+ e células-tronco CD34+. A
imunotipagem maligna refere-se à caracterização imunofenotípica de
leucemias, linfomas e outras doenças hematopoiéticas.
A imunofenotipagem por citometria de fluxo tornou-se um componente
importante da avaliação inicial e subsequente monitoramento pós-
terapêutico no tratamento de leucemia e linfoma. Os achados da citometria
linfoma, começando com a classificação Revised European-American
Lymphoma (REAL) em 1994 e, mais recentemente, nas classificações da
Organização Mundial da Saúde (OMS). Um dos componentes mais
importantes da análise de citometria de fluxo é a estratificação de
malignidades hematopoiéticas por sua linhagem (ou seja, célula B, célula
T ou mieloide) e grau de diferenciação.
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230 SEÇÃO II Procedimentos imunológicos básicos

FIGURA 13–6 Estratégia de gating para analisar subconjuntos de linfócitos em uma amostra de sangue total. O sangue total é incubado com anticorpos marcados
com fluorescência específicos para CD3, CD4, CD8 e HLA-DR. A amostra é lavada, as hemácias são lisadas e a amostra é analisada no citômetro de fluxo.
Para analisar usando estratégias de gating, a amostra é primeiro plotada usando FSC versus SSC. (A) Um portão, ou região, é desenhado ao redor da
população de linfócitos. (B) Nas parcelas subsequentes de marcadores fluorescentes, apenas a população de linfócitos é analisada. O gráfico de pontos é dividido
em quatro quadrantes para isolar as populações positivas das negativas. O computador calcula a porcentagem de células positivas em cada quadrante. Os três
gráficos de contorno de fluxo estão analisando dois marcadores de superfície celular diferentes. No primeiro gráfico de pontos, o quadrante 2 (superior
direito) identifica os linfócitos de células T auxiliares CD4+ CD3+. O quadrante 3 (inferior esquerdo) inclui linfócitos B e células natural killer (NK). O quadrante
4 (canto inferior direito) identifica linfócitos de células T CD3+ CD4–. No segundo gráfico de pontos, o quadrante 1 (superior esquerdo) identifica células CD8+
CD3– NK de baixa intensidade. O quadrante 2 identifica os linfócitos T-citotóxicos CD3+ CD8+. O quadrante 3 contém qualquer linfócito que não seja CD8+, CD3+
(linfócitos de células B). O quadrante 4 contém linfócitos T auxiliares CD3+ CD8–. No terceiro gráfico de contorno, o quadrante 1 identifica as células CD38+ CD3–
B, o quadrante 2 identifica as células T CD38+ CD3+ ativadas, o quadrante 3 contém as células CD38– CD3– e o quadrante 4 identifica as células CD3+ CD38– T não ativadas.

Alguns dos antígenos de diferenciação celular mais comuns estão listados na
Tabela 13-1.
Conhecer as características únicas de leucemias e linfomas e emparelhar
os marcadores específicos que identificam essas características pode ser útil
para fazer um diagnóstico mais confiável. Por exemplo, na leucemia linfocítica
crônica (LLC), normalmente o CD5 (um marcador de linfócitos de células T)
é emparelhado com o CD20 (um marcador de linfócitos de células B) para
análise. A presença de um número significativo de células que são CD5+ e
CD20+ é uma indicação de LLC ou linfoma de células do manto. As
combinações comuns de marcadores são mostradas na Tabela 13–2.
O CD45 é um marcador pan-leucocitário presente em todos os glóbulos
brancos, mas com níveis variados de expressão com base na maturidade da
célula, bem como na linhagem. Essa variação na expressão resulta em diferentes
níveis de fluorescência. Os blastos expressam níveis mais baixos de CD45
(baixa fluorescência), mas mostram um aumento da expressão de CD45 à
medida que a célula amadurece; portanto, WBCs maduros têm fluorescência
CD45 muito mais brilhante em comparação com seus estágios progenitores
anteriores. A análise dos níveis de expressão de CD45 é útil na diferenciação
de várias populações de glóbulos brancos e, em combinação com SSC,
substituiu o gating por FSC e SSC em muitos laboratórios. No entanto, é
sempre uma boa ideia examinar o gráfico FSC e SSC para ter certeza de que
uma população não está sendo perdida.
A imunofenotipagem de populações de leucócitos também é essencial
quando há suspeita de imunodeficiência. Os valores do paciente são
comparados com os intervalos de referência estabelecidos pelo laboratório
clínico que realiza o teste. Os intervalos típicos para células B, subconjuntos
de células T e células natural killer (NK) estão listados na Tabela 13–3.
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Capítulo 13 Citometria de Fluxo e Automação Laboratorial 231

Tabela 13–1 Marcadores de superfície em leucócitos

ANTÍGENO TIPO DE CÉLULA FUNÇÃO

CD2 Timócitos, células T, células NK Envolvido na ativação de células T

CD3 Timócitos, células T Associado ao receptor de antígeno de células T; papel na transdução do sinal
TCR

CD4 Células T auxiliares, monócitos, macrófagos Co-receptor para MHC de classe II; receptor para HIV

CD5 Células T maduras, timócitos, subconjunto de células B Modulação positiva ou negativa do receptor de células T e B
(células B1) sinalização

CD7 Células T, timócitos, células NK, células pré-B Regula a produção de citocinas de células T periféricas e células NK

CD8 Subconjuntos de timócitos, células T citotóxicas Co-receptor para MHC de classe I

CD10 Células estromais da medula óssea Protease; marcador para células pré-B; CALLA

CD11b Células mieloides e NK subunidade aM da integrina CR3, liga-se ao componente do complemento iC3b,
adesão de células mieloides

CD13 Células mielomonocíticas Zinco metaloproteinase

CD14 Células monocíticas Receptor de lipopolissacarídeo

CD15 Neutrófilos, eosinófilos, monócitos Trissacarídeo terminal expresso em glicolipídios

CD16 Macrófagos, células NK, neutrófilos Receptor Fc de baixa afinidade, medeia fagocitose e ADCC

CD19 Células B, células dendríticas foliculares Parte do co-receptor da célula B, molécula de transdução de sinal que regula o
desenvolvimento e a ativação da célula B

CD20 Células B, subconjuntos de células T A ligação ativa as vias de sinalização, regula a ativação das células B

CD21 Células B, células dendríticas foliculares, subconjunto Receptor para o componente do complemento C3d; parte do co-receptor de
de timócitos imaturos células B com CD19

CD22 Células B, B-ALL (superfície e citoplasmática), Envolvido na adesão de células B e na sinalização de células B
B-CLL, HCL, PLL

CD23 Células B, monócitos, células dendríticas foliculares Regulação da síntese de IgE; desencadeia a liberação de IL-1, IL-6,
e GM-CSF de monócitos

CD25 Células T ativadas, células B, monócitos Receptor para IL-2

CD33 Células mieloides, monócitos, macrófagos, Adesão e sinalização celular; receptor que inibe a proliferação de
granulócitos (fraco), mielóide-Pro, leucemia mielóide, LMA células mieloides

CD34 Células progenitoras hematopoiéticas, endoteliais Adesão celular, hematopoiese

células, leucemias imaturas

CD38 Células plasmáticas, timócitos, células NK, precoce Regula a adesão, ativação e proliferação celular
Linfócitos B, monócitos, mieloma múltiplo, LLA,
leucemia mieloblástica aguda

CD44 A maioria dos leucócitos Molécula de adesão mediando homing para órgãos linfoides periféricos

CD45 Todas as células hematopoiéticas Tirosina fosfatase, aumenta a sinalização

CD56 Células NK, subconjuntos de células T, tecido neural Adesão celular

CD57 Células NK, subconjuntos de células T Subconjuntos de células NK, subconjuntos de células T, carcinoma pulmonar de pequenas células

CD94 Células NK, subconjuntos de células T Subunidade do complexo NKG2-A envolvida na inibição da citotoxicidade das
células NK

CD103 Linfócitos intraepiteliais, HCL, leucemia de células T do Ligando para E-caderina, uma molécula de adesão no epitélio
adulto células

CD138 Células plasmáticas, células pré-B, células epiteliais, Proteoglicanos transmembrana que desempenham um papel na adesão,
células neurais, células de câncer de mama migração e proliferação celular

(contínuo)
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232 SEÇÃO II Procedimentos imunológicos básicos

Tabela 13–1 Marcadores de superfície em leucócitos - continuação

ANTÍGENO TIPO DE CÉLULA FUNÇÃO

HLA-DR linfócitos B, linfócitos T ativados, monócitos; a falta ativação de células T

de expressão é diagnóstica de leucemia
mielóide M3

FCM7 Subconjunto de células B, linfoma do manto Resposta in vitro a antígenos ou mitógenos

Cadeias Kappa Células B Parte da cadeia leve da molécula do anticorpo nas células B

correntes células B Parte da cadeia leve da molécula do anticorpo nas células B

lambda

ADCC = citotoxicidade celular dependente de anticorpo; ALL= leucemia linfocítica aguda; LMA= leucemia mielóide aguda; CALLA = antígeno de leucemia linfoblástica
aguda comum; LLC= leucemia linfocítica crônica; Fc = fragmento cristalizável; GM-CSF = fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos; HCL = leucemia de
células pilosas; IgE = imunoglobulina E; IL = interleucina; MHC = classe principal de histocompatibilidade; NK = natural killer; PLL= leucemia prolinfocítica; TCR =
complexo receptor CD3-ab.

Tabela 13–2 Marcadores comuns usados para estudos linfoproliferativos e mieloproliferativos

em Citometria de Fluxo Clínica
DOENÇA INTERPRETAÇÃO DE ANTICORPOS EMPARELHADOS

Leucemia linfocítica crônica FMC7 com CD23 FMC7 negativo e CD23 positivo na LLC, CD23 negativo e FMC7
positivo em linfoma de células do manto
(LLC) e CD5 com CD20 Quando uma célula é CD5 positiva e CD20 positiva: característica de LLC e linfoma linfocítico
leucemia prolinfocítica bem diferenciado (WDLL), bem como linfoma de células do manto

CD19 com kappa CD19 positivo com apenas uma cadeia leve (kappa ou lambda) é expresso em
CD19 com lambda Baixa intensidade; ocasionalmente cadeias leves não são detectadas
CD45 com CD14 (anti- A fluorescência de CD45 é expressa de forma brilhante e CD14 negativa
glicoforina adicionado Usado para determinar o componente eritróide da amostra
à medula óssea)

leucemia de células pilosas CD3 com CD23 CD3 negativo e CD23 negativo
(HCL) CD11c com CD22 CD11c e CD22 fortemente expressos, ao contrário da LLC
CD20 com CD5 CD20 positivo e CD5 negativo (expressão ocasionalmente fraca de CD5)
CD19 com kappa CD19 positivo com uma cadeia leve monoclonal expressa
CD103 com CD25 O CD103 é altamente específico para HCL e o CD25 geralmente é expresso; variantes de
células cabeludas podem ser negativas para esses dois marcadores
CD21 com HLA-DR CD21 negativo e DR positivo
CD45 com CD14 (anti- CD45 é expresso de forma brilhante e CD14 negativo
glicoforina Para determinar o componente eritróide da amostra, CD10 (CALLA) é
adicionado ao osso fracamente expresso em 26% dos casos
medula)

CD3 com HLA-DR CD3 (receptor de células T) negativo e positivo para HLA-DR
Leucemia linfocítica CD5 com CD20 CD5 negativo e CD20 positivo variável (baixa intensidade ou negativo no precursor de
aguda de células B (ALL) células B ALL, positivo em células B mais maduras ALL)
CD19 com kappa CD19 positivo (célula-tronco é negativo) e Ig de superfície negativo (um
CD19 com lambda LLA de células B pode ter imunoglobulina de superfície)
CD34 com CD38 LLA CD34 positiva correlaciona-se com bom prognóstico em pacientes pediátricos e mau
prognóstico em adultos; CD38 é positivo de célula-tronco para pré-B ALL
TdT com CD10 TdT e CD10 (CALLA) positivos em LLA comum e LLA pré-B; CD10
a positividade está associada à resposta favorável ao tratamento completo e à sobrevida livre
de doença; CD10 é geralmente de alta intensidade
TdT com CD33 CD33 negativo; no entanto, B-ALL muito precoce pode ser positivo
CD45 com CD14 (anti- CD45 fracamente expresso e CD14 negativo
glicoforina adicionado Usado para determinar o componente eritróide da amostra
à medula óssea)

(contínuo)
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Capítulo 13 Citometria de Fluxo e Automação Laboratorial 233

Tabela 13–2 Marcadores comuns usados para estudos linfoproliferativos e mieloproliferativos

em Citometria de Fluxo Clínica - continuação
DOENÇA INTERPRETAÇÃO DE ANTICORPOS EMPARELHADOS

Mieloma CD3 com HLA-DR CD3 negativo; a maioria é HLA-DR negativa, embora algumas células plasmocitóides
leucemia iniciais possam ser DR positivas
plasmocitóide ou CD5 com CD20 CD5 e CD20 negativos
linfoma CD19 com kappa CD19 e Ig de superfície negativos; ocasionalmente a Ig de superfície é positiva;
CD19 com lambda citoplasmático Ig positivo
CD45 com CD38 CD45 negativo ou de baixa intensidade; CD38 é positivo de alta intensidade
CD40 com CD56 Geralmente CD40 positivo; CD56 foi relatado como positivo no mieloma
células, mas negativo em células plasmáticas normais
CD10 A positividade de CD10 indica mau prognóstico
CD138 Syndecan-1 positivo em plasmócitos maduros
CD45 com CD14 CD14 negativo

Leucemia CD1a com CD3 Positividade de CD1a associada a maior sobrevida livre de doença em células T adultas
linfoblástica aguda TODOS; CD3 é negativo em 99% dos casos (a exceção é LLA de células T de timócitos
de células T (ALL) medulares maduros)
CD2 com CD25 CD2 expresso de forma variável e CD25 negativo
CD38 com CD7 CD38 e CD7 são positivos
CD4 com CD8 CD4 e CD8 expressos de forma variável dependendo da maturidade; expressão dupla é
comum
CD5 com CD20 CD5 positivo, exceto para células T de estágio protimócito ALL, CD20 negativo
CD45 com CD14 CD45 positivo e CD14 negativo
HLA-DR com CD34 LLA de células T DR positiva associada a pior prognóstico; CD34 em pacientes pediátricos
associado a envolvimento do SNC e mau prognóstico e prediz a expressão mieloide

TdT com CD10 TdT é positivo; LLA de células T CD10 positiva associada a
sobrevida livre de doença
CD19 e kappa Negativo
CD19 com lambda (anti- Negativo
glicoforina adicionado à Para determinar o componente eritróide da amostra
medula óssea)

Leucemia ou linfoma CD1a com CD3 CD1a negativo, CD3 positivo; nota: linfomas periféricos de células T carecem de 1 ou mais
de células T antígenos de células pan-T (CD3, CD2, CD5 ou CD7) 75% das vezes
pós-tímicas

Leucemia periférica CD2 com CD25 CD2 positivo; CD25 positivo em leucemias de células T do adulto e algumas
de células T linfomas de células T

Leucemia de células T do adulto CD5 com CD7 CD5 positivo; CD7 positivo, exceto na leucemia de células T do adulto
CD4 com CD8 expressão variável
CD19 com kappa Negativo
CD19 com lambda Negativo
CD45 com CD14 CD45 positivo e CD14 negativo
TdT com CD10 Negativo
(antiglicoforina adicionada à Para determinar o componente eritróide da amostra
medula óssea)

Doença proliferativa
Tg (NK-like
leucemia de células T)
Linfoma de
células T tipo NK
leucemia de células NK
CD2 com CD57 O linfoma de células T tipo NK tende a ser CD56 positivo, CD57 negativo e é
geralmente clinicamente agressivo; As leucemias de células NK tendem a ser CD56 ou
CD16 positivas, CD57 negativas e geralmente são clinicamente agressivas; a doença
proliferativa Tg é CD56 negativa, CD57 positiva e exibe um curso crônico indolente; CD2
geralmente é positivo para todos, mas existem variantes
CD3 com CD56, CD16 O CD3 de superfície é positivo na doença proliferativa Tg e células T semelhantes a NK
linfoma; CD3 é negativo na leucemia de células NK; para CD56 e CD57, veja acima

CD11c com CD11b Geralmente positivo

CD4 com CD8 Geralmente CD8 positivo, CD4 negativo; no entanto, coloração dupla e positividade para
CD4 foram relatadas
CD19 Negativo
CD45 com CD14 CD45 positivo e CD14 negativo

(contínuo)
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234 SEÇÃO II Procedimentos imunológicos básicos

Tabela 13–2 Marcadores comuns usados para estudos linfoproliferativos e mieloproliferativos

em Citometria de Fluxo Clínica - continuação
DOENÇA INTERPRETAÇÃO DE ANTICORPOS EMPARELHADOS

Leucemia mielóide aguda CD11c com CD11b CD11c positivo em células mielóides maduras; CD11b positivo em
(LMA) células mielomonocíticas, mielócitos eosinofílicos, eosinófilos e neutrófilos; LMA
diferenciada geralmente expressa marcadores maduros
CD13 com CD15 LMA pouco diferenciada geralmente não possui CD15, CD11c, CD11b, mas positivo
para CD13
CD33 com TdT CD33 na ausência de CD34, HLA-DR ou CD13 sugere leucemia basofílica ou mastocitária aguda
imatura; TdT é frequentemente expresso em baixa intensidade na LMA pouco diferenciada

CD14 com CD64 CD14 em promonócitos iniciais para monócitos maduros; alta expressão de
CD14 e CD11b predizem resultados ruins; CD64 em monócitos imaturos e maduros

CD3 com CD7 CD3 negativo; alguns AML imaturos expressam CD7
CD19 com kappa CD19 ocasionalmente expresso em alguma AML primitiva
CD19 com lambda Superfície Ig negativa
CD34 com HLA-DR AML mal diferenciada geralmente expressa CD34; CD34 de alta intensidade tem pior
prognóstico; CD34 coexpresso com HLA-DR tem pior prognóstico; a falta de HLA-DR indica
APL ou AML muito imaturo
CD10 com TdT CD10 está presente nos neutrófilos
(anti-glicoforina adicionado à Para determinar o componente eritróide presente na amostra
medula óssea)
MPO com CD117 A mieloperoxidase (MPO) é encontrada em AMLs bastante maduros, enquanto o CD117 é um
marcador de explosão mielóide

ADCC = citotoxicidade celular dependente de anticorpos; CALLA = antígeno de leucemia linfoblástica aguda comum; Fc = fragmento cristalizável; GM-CSF = granulócitos

fator estimulador de colônia de macrófagos; IgE = imunoglobulina E; MHC = classe principal de histocompatibilidade; NK = natural killer; TCR = complexo receptor CD3-ab; TdT = desoxinucleotidil

transferase terminal.

Tabela 13–3 Intervalos de referência para populações de linfócitos em sangue periférico*

NÚMERO ABSOLUTO
% DO TOTAL DE LINFÓCITOS
MARCADOR POPULAÇÃO CELULAR LINFÓCITOS (CÉLULAS/µL)
CD19 linfócitos B 6–23 91–610

CD3 Linfócitos T totais 62–87 570–2.400

CD4 Células T auxiliares** 32–64 430–1.800

CD8 Células T citotóxicas** 15–46 210–1.200

CD16/CD56 células NK 4–26 78–470

*Os valores de referência variam de acordo com a idade e o laboratório de testes. Os valores da tabela foram obtidos nos Laboratórios ARUP para indivíduos de 16 a 64 anos (http://ltd.aruplab
.com/Tests/Pub/0095892).

**O intervalo de referência ARUP para a proporção de células T auxiliares para células T citotóxicas (CD4:CD8) para pessoas de 16 a 64 anos é de 0,80 a 3,90.

A citometria de fluxo é essencial para a avaliação da
imunodeficiência decorrente da infecção pelo HIV, que pode levar
à AIDS. A contagem de células T CD4+ do sangue periférico em
pacientes infectados pelo HIV pelo laboratório de citometria de
fluxo é usada para classificar os estágios da doença pelo HIV e
determinar as opções de tratamento (ver Capítulo 24). As infecções
por HIV tipo 1 (HIV-1) causam uma diminuição rápida e profunda
no número de células T CD4+ e uma expansão dos níveis de
células T CD8+ durante o curso inicial da doença (12 a 18
meses). Alguns indivíduos continuam a perder células T CD4+
rapidamente e progridem para AIDS, enquanto outros mantêm
contagens de células T CD4+ relativamente estáveis e permanecem
livres de AIDS por anos. Durante a fase crônica da doença pelo
HIV-1, pode haver um declínio lento das células T CD4+ ao longo
de muitos anos devido às terapias disponíveis e à manutenção
dos mecanismos homeostáticos do paciente. Se esses mecanismos
falharem, ocorrem declínios adicionais nas células CD4+ T e CD8+
T, levando ao desenvolvimento da AIDS.
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Capítulo 13 Citometria de Fluxo e Automação Laboratorial
Conexões
Contagens de células T CD4 e estadiamento da infecção pelo HIV Os
números das células T CD4+ são usados para avaliar a progressão da
doença pelo HIV e são prognósticos para o desenvolvimento da AIDS. As
contagens de células T CD4 também são usadas para monitorar a resposta
do paciente à terapia antirretroviral; o número de células T CD4 aumentará
se a terapia for bem-sucedida. A Tabela 24–2 (Capítulo 24) mostra a
incorporação dos valores de CD4 na definição dos estágios da infecção pelo
HIV, de acordo com as diretrizes dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC).
A citometria de fluxo também é o método de escolha para o
diagnóstico de várias doenças de imunodeficiência hereditária, como a
deficiência de tirosina quinase de Bruton, caracterizada pela falta de
células B maduras circulantes (CD19+). Outro exemplo é a doença
granulomatosa crônica, uma doença ligada ao X ou autossômica
recessiva na qual os neutrófilos são defeituosos em sua explosão
oxidativa. Nesse caso, os neutrófilos são expostos ao corante
diidrorodamina 123, que não é fluorescente até ser oxidado. Quando os
neutrófilos normais são estimulados in vitro, o corante é oxidado e torna-
se intensamente fluorescente. Os neutrófilos de pacientes com DGC
são incapazes de oxidar o corante e não se tornam fluorescentes após
a estimulação.
Outro exemplo é a hemoglobinúria paroxística noturna (PNH), uma
doença hereditária caracterizada por anemia hemolítica. As hemácias,
neutrófilos, monócitos e outras células de pacientes com HPN não
possuem as âncoras de glicosilfosfatidilinositol (GPI) pelas quais muitas
proteínas de superfície são fixadas à membrana celular. Portanto, as
hemácias são frágeis. A hemólise ocorre durante as mudanças de pH
no sangue, geralmente à noite. Vários testes de citometria de fluxo
estão disponíveis para detectar esse defeito. Um teste procura os
antígenos que usam a âncora GPI porque esses antígenos estarão
ausentes ou reduzidos em pacientes com HPN. Outro teste detecta a
própria âncora GPI por sua capacidade de se ligar à aerolisina
fluorescente (FLAER). Os granulócitos e monócitos normais serão
fluorescentes porque possuem a âncora, enquanto a fluorescência nas
células HPN sem a âncora será reduzida ou ausente.
A imunofenotipagem também se tornou um teste essencial no
diagnóstico e monitoramento de pacientes com leucemias e linfomas
(ver Capítulo 18). Encontrar um pequeno número de células anormais
em uma determinada população de células pode ser facilmente
realizado por citometria de fluxo. Pacientes que foram tratados para
leucemia ou linfoma podem ser monitorados para “doença residual
mínima” (MRD) porque eventos celulares raros estatisticamente
significativos podem ser facilmente detectados. Da mesma forma, no
caso de hemorragia fetal-materna, o uso de citometria de fluxo para
detectar células F-positivas de hemoglobina é muito mais sensível do
que o método tradicional de Kleihauer-Betke.
Exemplos adicionais de uso de citometria de fluxo incluem a
determinação do conteúdo de DNA ou estado de ploidia de células tumorais. imunoensaios diagnósticos comuns; eles substituíram amplamente os
Esta análise pode fornecer aos médicos importantes informações
prognósticas. A análise de ploidia também é útil no exame de produtos
de concepção para gestações molares.
235
A citometria de fluxo também tem aplicações na imunologia de
transplantes. A tipagem de HLA e a comparação cruzada para
transplante de órgãos sólidos podem ser realizadas por citometria de
fluxo com muito mais rapidez e precisão do que outros métodos
sorológicos (consulte o Capítulo 16).
Finalmente, outros usos importantes para a tecnologia de fluxo no
diagnóstico clínico envolvem matrizes de esferas citométricas. Nesta
tecnologia, grânulos de vários tamanhos e diferentes níveis de
fluorescência são usados para identificar vários analitos ao mesmo
tempo. Teoricamente, esta tecnologia tem o potencial de detectar 100
analitos de uma única amostra de sangue.
Por exemplo, no teste de anticorpos antinucleares, esferas de cores
diferentes podem ser revestidas com diferentes antígenos nucleares.
O soro do paciente é então adicionado, seguido de anti-IgG fluorescente.
Se o paciente tiver um anticorpo antinuclear específico, o respectivo
grânulo ficará fluorescente e poderá ser identificado e quantificado
(consulte o Capítulo 15). Da mesma forma, técnicas moleculares, como
reação em cadeia da polimerase (PCR) e hibridação, podem ser
realizadas em grânulos citométricos para detectar ácidos nucléicos
virais e várias mutações genéticas (consulte o Capítulo 12 para uma
discussão sobre métodos moleculares).
A citometria de fluxo baseia-se na utilização de anticorpos
monoclonais e policlonais marcados com fluorescência. Os anticorpos
monoclonais são preferíveis aos anticorpos policlonais para
imunofenotipagem. A disponibilidade comercial de reagentes de
anticorpos monoclonais contribuiu muito para a precisão da citometria
de fluxo e ampliou seu uso.
Conexões
Anticorpos Monoclonais
Lembre-se do Capítulo 5 de que os anticorpos monoclonais são produzidos
por hibridoma e técnicas de DNA recombinante.
Como esses anticorpos são direcionados contra um único epítopo em um
antígeno, eles são altamente específicos. Os anticorpos monoclonais contra
os antígenos CD estão disponíveis comercialmente e são usados
rotineiramente na imunofenotipagem para identificar várias populações de
leucócitos.
Automação de imunoensaios
Além da citometria de fluxo, o uso da tecnologia automatizada tornou-
se mais prevalente nos laboratórios de imunologia clínica com o
advento dos analisadores de imunoensaios. Instrumentação de
imunoensaio confiável, excluindo radioimunoensaio, foi disponibilizada
pela primeira vez no início dos anos 90. Usando um suporte sólido para
separar analitos livres e ligados, esses instrumentos tornaram possível
automatizar imunoensaios heterogêneos, mesmo para peptídeos de
baixo nível, como hormônios peptídicos.
Atualmente, existem mais de 60 diferentes analisadores automatizados
de imunoensaios que são capazes de realizar quase todos os
testes manuais, especialmente em laboratórios maiores.
A motivação motriz para o desenvolvimento de analisadores
imunológicos foi a necessidade de criar um sistema automatizado
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236 SEÇÃO II Procedimentos imunológicos básicos

capaz de reduzir ou eliminar as muitas tarefas manuais necessárias para

Tabela 13–4 Fatores a serem considerados na seleção de um imunoensaio
realizar procedimentos analíticos e a demanda para lidar com grandes
automatizado
volumes de amostras. A eliminação de etapas manuais diminui a Instrumento
probabilidade de erro, reduzindo o erro potencial causado por fadiga ou
CATEGORIA FATOR
amostragem errônea. Os profissionais de laboratório também estão
tentando simplificar o desempenho do teste para reduzir o tempo de Analítico Sensibilidade
Precisão
execução e o custo por teste. A automação, em alguns casos, é muito
Precisão e padronização de testes
mais exata e precisa em comparação com os métodos manuais;
Linearidade
dependendo da plataforma de ensaio, pode ser mais sensível também.
Interferências
Outros benefícios potenciais da automação de imunoensaios incluem a
efeitos de transição
capacidade de fornecer mais serviços com menos pessoal, economizando
Econômico Custo de compra
em controles, evitando testes duplicados e repetidos, vida útil mais longa
opções de locação
dos reagentes e menos descarte devido à desatualização e entrega de
Taxas de envio e instalação
amostras com códigos de barras para melhor identificação da amostra .
Custos de manutenção
Custos de reagentes
Devido à grande variedade de analisadores automatizados de
Tempo e custos do operador
imunoensaios disponíveis, pode ser difícil determinar o melhor instrumento Custos descartáveis
para um determinado laboratório. A Tabela 13–4 oferece uma lista parcial Treinamento para pessoal
dos muitos fatores a serem considerados na determinação de que tipo de garantia
analisador atenderá às necessidades de um laboratório. É importante que
Instrumento Requisitos de manutenção
todos os envolvidos na seleção do instrumento priorizem as propriedades
Compatibilidade de automação/compatibilidade
de qualquer analisador para atender às demandas do laboratório. com LIMS
Requisitos de espaço
Existem atualmente dois tipos principais de analisadores de Requisitos de utilidade (elétrica e
imunoensaios no mercado: analisadores de lote e analisadores de acesso HVAC)

aleatório (Tabela 13-5). Os analisadores de lote podem examinar várias Confiabilidade

Detecção de erro de coagulação
amostras e fornecer acesso às amostras de teste para a formação de
custos de hardware
misturas de reação subsequentes. No entanto, esses analisadores de lote
serviço fora da garantia
permitem apenas um tipo de análise por vez. Em alguns casos, isso pode
ser considerado uma desvantagem; as amostras estatísticas não podem Fabricante Planos de produtos futuros
ser carregadas aleatoriamente e não pode haver várias análises em Velocidade de resposta do serviço
nenhuma amostra. Parcialmente por essas razões, a próxima geração Reputação

de analisadores foi projetada em um sistema modular que pode ser Suporte técnico

configurado para medir vários analitos de várias amostras. Esses tipos de Planos de expansão de cardápio
Aquisição de um contrato de garantia/serviço
analisadores são chamados de analisadores de acesso aleatório;
nesses analisadores, muitas amostras de teste podem ser analisadas e Operacional menu de teste

vários testes diferentes podem ser realizados em qualquer amostra. Taxa de transferência

capacidade de reagente

A automação pode ocorrer e ocorre em todos os três estágios dos Estabilidade do reagente
Capacidade estatística
testes de laboratório: os estágios pré-analítico, analítico e pós-analítico.
Capacidade de teste de reflexo
Para os propósitos desta seção, a discussão é limitada à automação
Tamanho/disponibilidade do kit de reagentes
dentro do estágio analítico do teste.
Requisitos de treinamento
As tarefas do estágio analítico incluem introduzir uma amostra,
Complexidade operacional
adicionar reagente, misturar o reagente e a amostra, incubar, detectar, Requisitos de resíduos
calcular e relatar a leitura ou resultados. Todas ou algumas dessas tarefas Requisitos de armazenamento de reagentes
podem ser automatizadas em vários analisadores de imunoensaio. A Desempenho do reagente
amostragem automática pode ser realizada por vários métodos diferentes; Planos de inatividade
bombas peristálticas (tecnologia mais antiga) e pipetas de deslocamento
positivo de líquido (tecnologia mais recente) são dois exemplos. Na maioria HVAC = aquecimento, ventilação e ar condicionado; LIMS = sistemas de
dos sistemas, as amostras são pipetadas usando sondas finas de aço gerenciamento de informações laboratoriais; STAT = Da palavra latina statum,
inoxidável. que significa 'imediatamente; em outras palavras, o teste deve ser

Essas sondas possuem detectores de coágulos que rejeitarão feito imediatamente - esta é uma abreviação comum.

automaticamente uma amostra se um coágulo for detectado. Eles também Adaptado de Remaley AT, Hortin GL. Análise de proteínas para aplicações
de diagnóstico. In: Detrick B, Hamilton RG, Folds JD, et al., eds. Manual de
possuem um sensor de nível de líquido que pode detectar a falta de
Imunologia Molecular e Laboratorial Clínica. 7ª ed. Washington, DC: Sociedade
amostra em um tubo, geralmente por causa de uma extração curta.
Americana de Microbiologia; 2006:15; e Appold K. Lista de verificação para
Amostras sem a quantidade adequada de líquido também são rejeitadas.
comprar um analisador químico. Produtos Clin Lab. novembro de 2013: 12–15.
Um problema associado às sondas de pipeta reutilizáveis é o transporte ou contaminação de uma
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Capítulo 13 Citometria de Fluxo e Automação Laboratorial 237

Tabela 13–5 Analisadores de imunoensaio automatizados

FABRICANTE INSTRUMENTO TIPO OPERACIONAL PRINCÍPIO DO ENSAIO

Abbott Diagnostics AxSYM Processamento de estatísticas de FPIA, MEIA

acesso aleatório contínuo

Abbott Diagnostics Arquiteto Série: Lote, acesso aleatório,

Ci4100, Ci8200, Ci6200, aleatório contínuo quimiluminescência aprimorada
i1000SR, i2000SR, i4000SR acesso

Tecnologias DYNEX Agilidade DS2 DSX Lote É ISSO

Tecnologia de conscientização ChemWell Lote, acesso aleatório É ISSO

Beckman Coulter Acesso Acesso aleatório contínuo, Quimiluminescência, EIA

Acesso UniCel DXI 800 capacidade
Acesso UniCel DXI 600 estatística (até 400
testes/h) (até 200 testes/h)

BioMérieux LIVES Lote, capacidade de estatísticas SPR revestido com FEIA

miniLIVES de acesso aleatório Receptáculo de fase sólida
(IA multiparamétrica) Dispositivo de pipetagem SPR

Laboratórios Bio-Rad, BioPlex 2200 Acesso aleatório contínuo Citometria de fluxo de

Diagnóstico clínico Teste Multiplex Lote contas (multiplex)
Grupo Sistema de Doutorado É ISSO

Diamedix Corporation Mago 4S Automatizado Lote, acesso aleatório É ISSO

Sistema de imunoensaio ELISA e IFA

Mago Plus Automatizado EIA
Processador

DiaSorin, Inc. ETI-MAX (Alemanha/Itália) Lote, acesso aleatório É ISSO

Dynex DS2 Lote É ISSO

Hycor Biomédica, Inc. HYTEC 288 Plus Lotes aleatórios É ISSO

Se torna BIO-FLASH Ds2 Lote, continuação aleatória quimiluminescência

acesso

Diagnóstico profissional médico AIMS (IA Automatizada Lote EIA, multiplexação ou

de Inverness Sistema de multiplexação) diagnóstico de esferas

Ortho Clinical Diagnostics, uma VITROS 3600 Acesso aleatório contínuo Quimiluminescência
J&J Co. (aprimorada)

Phadia ImmunoCAP Acesso aleatório contínuo Feio

Thermo Fisher Sistema de Laboratório Phadia
Scientific-Phadia

Siemens Medical Solutions ADVIA Centauro Acesso aleatório contínuo quimiluminescência

Diagnostics Dimensão EXL Lote, acesso aleatório, acesso Quimiluminescência, EIA
Dimensão Vista 1500 aleatório contínuo quimiluminescência
IMULITE Acesso aleatório contínuo

TOSOH Bioscience, Inc. HÁ Acesso aleatório contínuo Fluorescência, EIA

EIA = ensaio imunoenzimático; ELISA = ensaio imunossorvente ligado a enzima; FEIA = imunoensaio fluoroenzimático; FPIA = imunoensaio de polarização fluorescente; IFA
= anticorpo fluorescente indireto; MEIA = imunoensaio enzimático de micropartículas; SPR = receptáculo de fase sólida.

amostra com material das amostras anteriores. Vários métodos foram
desenvolvidos para reduzir o transporte, incluindo o uso de pontas de
pipetas descartáveis para inicialmente transferir amostras e lavar as
superfícies interna e externa das sondas de amostra com diluente.
O uso de reagentes em analisadores automatizados de imunoensaios
requer a consideração dos seguintes fatores: manuseio, preparo e
armazenamento e distribuição. Alguns reagentes vêm prontos
para uso; caso contrário, o analisador deve ser capaz de diluir
adequadamente os reagentes antes que possam ser usados. A maioria
dos reagentes vem com códigos de barra que são lidos pelo analisador
para reduzir o erro do operador; se o reagente errado for carregado no
analisador por engano, o analisador detectará o erro e gerará uma
mensagem de erro. Para muitos analisadores, os reagentes devem ser
armazenados em refrigeradores de laboratório; entretanto, em sistemas
maiores, há um compartimento de armazenamento de reagentes dentro do próprio ana
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238
Tabela 13–6 Sites relacionados ao CLIA
AGÊNCIA
Centros de Controle e Prevenção de Doenças
Centros de Serviços Medicare e Medicaid
Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA
Lista de Verificação de Inspeção do Programa de Credenciamento de
Laboratório do Colégio Americano de Patologistas para Química
Padrões de Laboratório Clínico Padrões de Avaliação do Instituto
Depois que os reagentes foram adicionados às amostras, a próxima
preocupação é a mistura adequada para obter resultados confiáveis. Os
analisadores usam diferentes métodos de mistura, incluindo agitação
magnética, pás rotativas, dispensação forçada e agitação lateral vigorosa.
Qualquer que seja o método usado, é imperativo que não ocorram respingos
entre os poços de amostra para evitar resultados errôneos.
A incubação cronometrada é então realizada à temperatura ambiente.
Alguns analisadores possuem incubadoras embutidas para incubação com
temperatura controlada. Blocos de metal aquecidos são amplamente usados
para incubar poços de reagentes ou cubetas.
A detecção do analito final depende da química envolvida no
imunoensaio. No passado, a espectroscopia de absorção colorimétrica era o
principal meio de medição devido à sua capacidade de medir uma ampla
variedade de compostos. Outros métodos de detecção incluem fluorescência
e quimioluminescência, sendo que ambos requerem detectores de
fluorescência. Com a tendência crescente de oferecer flexibilidade em um
analisador automatizado, várias empresas desenvolveram analisadores que
têm a capacidade de combinar testes químicos e imunoensaios em uma
única plataforma. Dois exemplos são os sistemas químicos UniCel DXC da
Beckman Coulter e a série de analisadores COBAS da Roche Diagnostics.
A instrumentação pode reduzir o tempo de execução do teste, remover a
possibilidade de erros manuais e permitir maior sensibilidade na determinação
da presença de analitos de baixo nível.
Os analisadores de lote podem funcionar melhor se apenas um tipo de teste
for realizado em grande escala. Analisadores de acesso aleatório permitem
mais flexibilidade e incluem processamento rápido de amostras estatísticas.
Em ambos os casos, qualquer novo instrumento requer extensa validação
antes que os resultados do paciente possam ser relatados com confiança.
Validação
Independentemente da instrumentação considerada, a validação adequada
de nova instrumentação ou metodologia deve sempre ser realizada. O
laboratório precisa determinar como atenderá aos regulamentos de Emendas
para Melhorias de Laboratórios Clínicos (CLIA) para verificar as especificações
de desempenho do fabricante. Os regulamentos se aplicam a cada teste
não isento ou sistema de teste trazido ao laboratório pela primeira vez. A
validação do novo instrumento ou método deve ser concluída antes que os
resultados do paciente possam ser relatados. Existem vários recursos
disponíveis sobre o tópico de validação de método. Os Centros de Serviços
Medicare e Medicaid têm uma visão geral do CLIA (disponível em https://
www.cms.gov/
SEÇÃO II Procedimentos imunológicos básicos
LOCAL NA REDE INTERNET
http://www.cdc.gov
https://www.cms.gov/Center/Provider-Type/Clinical-Labs-Center.html
http://www.fda.gov
https://www.cap.org/laboratory-improvement/accreditation/
programa de acreditação de laboratório
http://clsi.org
Impreciso Preciso, mas Exato e preciso
e impreciso impreciso
FIGURA 13–7 Representação pictórica da diferença entre exatidão e
precisão.
CLIA). Os requisitos específicos para validação de método para testes não
isentos e modificados podem ser encontrados em https://www. cms.gov/
Regulations-and-Guidance/Legislation/CLIA/Catego rization_of_Tests.html.
A Tabela 13–6 lista outros sites com informações sobre validação de métodos
e instrumentos. Além disso, é imperativo que os laboratórios cumpram os
padrões das agências reguladoras de cada estado.
Conforme designado pela CLIA, as verificações necessárias a serem
determinadas para um novo método são exatidão, precisão, sensibilidade
analítica e especificidade analítica, incluindo substâncias interferentes, faixa
relatável e intervalos de referência. Precisão refere-se à capacidade do teste
de realmente medir o que afirma medir. Por exemplo, o ensaio pode ser
testado usando resultados positivos ou negativos previamente conhecidos,
conforme fornecido por testes de proficiência ou intercâmbio interlaboratorial.
Além disso, o teste paralelo com um método ou tecnologia alternativa é uma
forma de teste de precisão. A precisão refere-se à capacidade de reproduzir
consistentemente o mesmo resultado em testes repetidos da mesma amostra.
Veja a Figura 13–7 para uma representação pictórica da diferença entre
exatidão e precisão.
O CLIA '88 especifica que o desvio padrão e o coeficiente de variação devem
ser calculados de 10 a 20 resultados diários de controle de qualidade. Pelo
menos um controle normal e um anormal devem ser incluídos na análise. A
sensibilidade analítica é definida como a menor quantidade mensurável de
um analito, enquanto a especificidade analítica é a capacidade do ensaio
de gerar um resultado negativo quando o analito não está presente. O
intervalo relatável é definido como o intervalo de valores que irá gerar um
resultado positivo para as amostras analisadas pelo procedimento de teste.
Observe que isso pode não incluir toda a faixa dinâmica do instrumento
analítico usado para produzir o resultado. Por fim, o intervalo de referência
é a faixa de valores encontrada em indivíduos saudáveis, que serve como
guia para a interpretação clínica.
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Capítulo 13 Citometria de Fluxo e Automação Laboratorial
RESUMO
• A citometria de fluxo, uma ferramenta poderosa para identificar e enumerar
várias populações de células, foi usada pela primeira vez em laboratórios
clínicos para realizar contagens de células T CD4+ em indivíduos
infectados pelo HIV.
• Um citômetro de fluxo mede várias propriedades de células suspensas em
um meio fluido em movimento. • À medida que
cada célula ou partícula passa por um único arquivo através de uma fonte
de luz laser, ela produz um padrão de luz característico que é medido por
vários detectores para luz dispersa (para ward e 90 graus) e emissões
fluorescentes se a célula for manchada com um fluorocromo.
• A luz dispersa na direção frontal é uma medida do tamanho da célula,
enquanto a dispersão lateral determina a complexidade ou granularidade
interna de uma célula. • Um
histograma de parâmetro único mostra um parâmetro escolhido (no eixo x)
versus o número de eventos (no eixo y).
• Um gráfico de pontos de parâmetro duplo exibe dois parâmetros um contra
o outro. • Um portão
isola uma determinada região de células para posterior
análise.
• A imunofenotipagem é uma técnica laboratorial que utiliza anticorpos para
identificar células por sua expressão antigênica característica. • A
quantificação
das populações de linfócitos de um indivíduo é essencial para diagnosticar
condições como linfomas,
ESTUDOS DE CASO
1. Um laboratório acaba de adquirir um novo analisador de imunoensaio e
a validação está sendo feita antes que os resultados do paciente
possam ser divulgados. Vinte amostras aleatórias de pacientes são
executadas pela metodologia antiga e pela nova.
De acordo com a instrumentação mais recente, três amostras que
eram negativas pelo método antigo são positivas pelo novo instrumento.
Questões
a. Que tipo de erro possível – isto é, sensibilidade, especificidade,
exatidão ou precisão – isso representa? b. Que medidas devem
ser tomadas para resolver essa discrepância?
2. Uma menina de 3 anos é enviada para testes imunológicos devido a
infecções respiratórias recorrentes, incluindo
239
doenças de imunodeficiência, infecções inexplicadas ou doenças
imunológicas adquiridas, como a AIDS. • As células
linfóides e mielóides são identificadas usando anticorpos monoclonais
dirigidos contra antígenos de superfície específicos. A citometria de fluxo
é o método mais comumente usado para imunofenotipagem de populações
linfóides e minhas elóides. • Os laboratórios de imunologia clínica
substituíram muitos
procedimentos manuais de imunoensaio por uma variedade de analisadores
de imunoensaio automatizados para permitir testes mais precisos,
precisos e sensíveis de muitos analitos. • Há muitos fatores a serem
considerados ao determinar qual analisador atenderá às
necessidades de um determinado laboratório, incluindo decidir se um
analisador de lote ou um analisador de acesso aleatório pode atender
melhor às necessidades de teste. • A automação está incorporada em
todas as etapas do teste de laboratório: pré-analítico,
analítico e pós-analítico. • Assim que um analisador for adquirido, uma
validação completa de todos os ensaios a serem realizados deve
ser feita para garantir a qualidade. A validação deve incluir uma determinação
de exatidão, precisão, intervalo relatável, intervalo de referência,
sensibilidade analítica e especificidade analítica. • Precisão refere-se à
capacidade de um teste de medir o que ele realmente afirma medir. •
Precisão é a capacidade de reproduzir consistentemente
o mesmo
resultado em uma determinada amostra.
• Os analisadores automatizados são caros; no entanto, eles podem reduzir
o tempo de resposta e os erros no processo de teste.
vários surtos de pneumonia. Os resultados mostram níveis diminuídos
de imunoglobulinas, especialmente de imunoglobulina G (IgG).
Embora sua contagem de leucócitos estivesse dentro da faixa normal,
sua contagem de linfócitos era baixa. A citometria de fluxo foi realizada
para determinar se um determinado subconjunto de linfócitos estava
baixo ou ausente. A Figura 13–8 mostra os resultados da citometria
de fluxo obtidos.
Questões
a. O que os padrões de citometria de fluxo indicam sobre a população
de linfócitos afetados? b. Como isso pode explicar
as infecções recorrentes da criança?
c. Que outro tipo de teste pode ser indicado?
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240 SEÇÃO II Procedimentos imunológicos básicos

CD3

A CD19

doador normal Paciente

104 104
40% 23%

103 103

CD4-
APC
102 CD4-
APC
102

101 101

100 100
100 101 102 103 104 100 101 102 103 104

CD3-FITC CD3-FITC
B

FIGURA 13–8 Padrões de citometria de fluxo para o estudo de caso. (A) Gráfico de CD3 versus CD19. (B) Gráficos de CD3 versus CD4.

PERGUNTAS DE REVISÃO
1. A citometria de fluxo caracteriza as células com base em todos os
itens a seguir,
exceto a. dispersão frontal de um feixe de luz interrompido. b.
dispersão lateral do feixe de luz interrompido. c. fluorescência
emitida pelas células. d. a transmissão de luz por
células em solução.
2. A dispersão de luz direta é um indicador de uma célula
a. granularidade.
4. Qual afirmação representa a melhor explicação para a capacidade
de um citômetro de fluxo detectar vários marcadores de superfície
celular ao mesmo tempo?
a. A dispersão direta pode separar as células com base na
complexidade. b. Um
detector pode ser usado para detectar muitos comprimentos de onda
diferentes. c.
Para cada marcador, uma combinação específica de fluorocromo-
anticorpo é usada. d.

b. densidade. Parâmetros intrínsecos são separados com base

c. da quantidade de dispersão lateral.
tamanho. d. número.
5. Qual dos seguintes marcadores de superfície celular estaria presente
3. Qual é o requisito mais importante para amostras a serem em uma população de células T helper (Th)?
analisadas em um citômetro de fluxo? a. O sangue total a. CD3 e CD4 b. CD3

é coletado em um separador de soro e CD8 c. CD3 somente

tubo. d. apenas CD4
b. As células devem estar em uma suspensão de célula
única. c. As amostras devem ser fixadas em formaldeído antes do
processamento.
d. O sangue deve ser mantido refrigerado durante o processamento.
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Capítulo 13 Citometria de Fluxo e Automação Laboratorial 241

6. Se um analisador indica consistentemente um teste positivo 13. CD45 é um marcador pan-leucocitário expresso em leucócitos em
quando o analito em questão não está presente, isso vários níveis ou quantidades de expressão, com base em a .
representa um problema com a. tamanho de uma

sensibilidade. b. célula. b. granularidade de

especificidade. uma célula. c. maturidade e linhagem de
c. intervalo relatável. d. uma célula. d. malignidade de uma célula.
precisão.
14. Qual das seguintes afirmações melhor descreve um
7. Todas as opções a seguir são aplicações clínicas para citometria histograma de parâmetro único? a.
de fluxo, exceto a. Cada evento é representado por um ponto. b.
hemoglobina fetal. b. Os dados são distribuídos em quatro quadrantes. c.
imunofenotipagem de subpopulações de linfócitos. Eventos positivos e negativos são plotados nos eixos x e y. d.
c. Análise da carga Um parâmetro
viral do HIV. d. enumeração de escolhido é plotado versus o número de eventos.
células-tronco em um sangue periférico
produto celular mononuclear.
15. Qual das seguintes afirmações sobre PNH é
8. Os vários sinais gerados pelas células que se cruzam com um Incorreto?

laser de citometria de fluxo são capturados por a. ondas a. A HPN pode afetar as contagens de glóbulos vermelhos
de largura de banda. b. e leucócitos. b. Pacientes com HPN geralmente apresentam sintomas
canais de ondas. c. como anemia hemolítica.
tubos fotomultiplicadores. d. c. A citometria de fluxo pode diagnosticar HPN detectando proteínas
células de fluxo. âncora ausentes. d. A HPN é
uma doença de imunodeficiência causada por fatores ambientais.
9. A análise dos dados do citômetro de fluxo das células pode ser filtrada
de várias maneiras usando um método de a.

"gating" em um gráfico de 16. Qual tipo de analisador permite medir

pontos. b. bandeamento de um vários analitos de várias amostras, carregados a qualquer

histograma. c. monitoramento de histograma de momento?

parâmetro único. d. amostragem automática. a. Analisador de lote

b. Analisador de acesso aleatório
10. Uma tecnologia de citometria de fluxo mais recente que tem a c. Analisador de carga frontal d.
potencial para detectar 100 analitos de uma amostra de sangue é analisador de acesso sequencial
chamado de a/an

a. Ensaio de fragmentação de RBC. 17. Considerações operacionais ao selecionar auto

b. Diidrorodamina 123. analisadores acoplados para um laboratório incluem qual dos

c. teste de sacarose. seguintes?

d. matriz de esferas citométricas. a. Estabilidade do

reagente b. Menu
11. Muitos laboratórios de citometria de fluxo agora usam o marcador de teste c. Capacidade
CD45 em combinação com SSC na diferenciação de várias estatística d. Tudo o que precede
populações de leucócitos para substituir qual das seguintes
combinações? 18. Os analisadores usam diferentes métodos de mistura, incluindo
a. CD4 + SSC agitação magnética, pás rotativas e dispensação forçada.
b. CD4 + FSC Qualquer que seja o método utilizado, é imperativo que
c. FSC + SSC
d. FSC + CD45 a. os reagentes devem ser sempre mantidos refrigerados.
b. não há respingos ou transferência entre as amostras. c. as amostras
12. Qual marcador de superfície celular está presente nas células observadas na são mantidas à temperatura ambiente. d. vários
leucemia de células pilosas? métodos não são usados simultaneamente.
a. CD138
b. CD33
c. CD103
d. CD34
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242 SEÇÃO II Procedimentos imunológicos básicos

19. Todos os itens a seguir são benefícios da automação, exceto 20. Se um analisador obtém resultados diferentes cada vez que o

a. maior precisão. b. mesma amostra é testada, que tipo de problema isso representa?
tempo de resposta reduzido. a.

c. economia de reagentes. Sensibilidade b.

d. os controles não são mais necessários. Especificidade
c. Precisão D.
Precisão
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Distúrbios Imunológicos III

243
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14 hipersensibilidade
Linda E. Miller, PhD, MBCM(ASCP)SI

RESULTADOS DE APRENDIZAGEM ESBOÇO DO CAPÍTULO

Ao terminar este capítulo, você deverá ser capaz de: 1. HIPERSENSIBILIDADE TIPO I

Explicar o conceito de hipersensibilidade. Mecanismo imunológico

2. Diferencie os quatro tipos de reações de hipersensibilidade em termos de envolvimento Genética e Ambiental

de anticorpos, envolvimento do complemento, desencadeadores de antígenos e Influências no Tipo I

tempo da resposta. hipersensibilidade

3. Associar exemplos específicos de manifestações clínicas a cada tipo de Manifestações clínicas do tipo I
hipersensibilidade. hipersensibilidade

4. Discuta os mecanismos imunológicos envolvidos em cada um dos quatro tipos Tratamento da Hipersensibilidade Tipo I
de reações de hipersensibilidade. Teste para Hipersensibilidade Tipo I
5. Forneça exemplos de mediadores pré-formados e recentemente sintetizados HIPERSENSIBILIDADE TIPO II
liberados de mastócitos e basófilos sensibilizados com imunoglobulina E (IgE) e
Mecanismo imunológico
discuta seus efeitos.
Exemplos Clínicos do Tipo II
6. Discutir a influência de fatores genéticos e ambientais na suscetibilidade a
hipersensibilidade
respostas de hipersensibilidade tipo I.
Teste para hipersensibilidade tipo II
7. Discuta os tipos de reações que podem resultar da sensibilidade ao látex
e suas manifestações clínicas. HIPERSENSIBILIDADE TIPO III

8. Explicar os mecanismos subjacentes da terapia farmacológica, Mecanismo imunológico

terapia anti-IgE monoclonal e imunoterapia de alergia (AIT) no tratamento de alergias. Exemplos Clínicos do Tipo III
hipersensibilidade

9. Discutir o procedimento, aplicações clínicas, vantagens e limitações do teste Teste para hipersensibilidade tipo III
cutâneo para hipersensibilidade tipo I. HIPERSENSIBILIDADE TIPO IV

10. Discuta os princípios e aplicações clínicas de alérgenos específicos Mecanismo imunológico

e teste de IgE total.
Manifestações clínicas do tipo IV
11. Explique como a doença hemolítica do feto e do recém-nascido (HDFN) hipersensibilidade
surge.
Teste de pele para atraso
12. Explicar os princípios e usos clínicos do teste direto de antiglobulina hipersensibilidade
(DAT) e o teste indireto de antiglobulina (IAT).
Ensaios de Liberação de Interferon Gama
13. Discutir o princípio do teste de aglutininas frias e associar a presença de um (IGRAs)
resultado positivo com distúrbios específicos.
RESUMO
14. Discuta como o teste cutâneo para hipersensibilidade tardia é realizado, suas aplicações
ESTUDOS DE CASO
clínicas e como interpretar os resultados.
PERGUNTAS DE REVISÃO
15. Explique o princípio dos ensaios de liberação de interferon gama (IGRA) e também sua
utilidade clínica, vantagens e limitações.

Acesse FADavis.com para ver os exercícios de laboratório que acompanham este texto.

244
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Capítulo 14 Hipersensibilidade
TERMOS CHAVE
Alérgeno hipersensibilidade retardada
Imunoterapia alérgica (AIT) Teste direto de antiglobulina (DAT)
Anafilaxia Granulomas
anergia Doença hemolítica do feto e do recém-
reação de Arthus nascido (HDFN)
histamina
atopia
Anemia hemolítica autoimune hipersensibilidade
Aglutininas frias hipersensibilidade imediata
Dermatite de contato Teste indireto de antiglobulina (IAT)
Nos capítulos anteriores, as respostas imunes foram descritas como
mecanismos de defesa pelos quais o corpo se livra de antígenos
potencialmente nocivos. No entanto, em alguns casos, o antígeno pode
persistir e a resposta imune pode causar danos ao hospedeiro. Esse tipo
de reação é denominado hipersensibilidade, que é definida como uma
resposta exagerada a um antígeno tipicamente inofensivo que resulta em
lesão tecidual, doença ou até morte.
Na década de 1960, os imunologistas britânicos Philip Gell e Robin
Coombs criaram um sistema de classificação para essas reações com
base em seus mecanismos imunológicos. Neste sistema amplamente
Este tipo de reação é conhecido como anafilaxia cutânea passiva. Ocorre
utilizado, as reações de hipersensibilidade são classificadas em quatro categorias:
• Hipersensibilidade tipo I—também conhecida como hipersensibilidade
anafilática •
Hipersensibilidade tipo II—também conhecida como hipersensibilidade
citotóxica mediada por anticorpos •
Hipersensibilidade tipo III—também conhecida como
hipersensibilidade mediada
por complexo • Hipersensibilidade tipo IV—também conhecida como
hipersensibilidade
mediada por células Hipersensibilidade tipos I, II , e III são mediados
por anticorpos. Como os sintomas desses tipos se desenvolvem dentro de
alguns minutos a algumas horas após a exposição ao antígeno indutor,
eles também são conhecidos como reações de hipersensibilidade
imediata . Em contraste, as células T sensibilizadas, em vez dos
anticorpos, são responsáveis pela hipersensibilidade do tipo IV. As
manifestações clínicas da hipersensibilidade do tipo IV não aparecem até
24 a 48 horas após o contato com o antígeno; portanto, esse tipo às vezes
é referido como hipersensibilidade retardada.
Os quatro tipos principais de hipersensibilidade são discutidos com
mais detalhes nas seções a seguir. Embora algumas manifestações de
doenças possam se sobrepor entre esses tipos, o conhecimento das
características gerais de cada tipo o ajudará a entender os processos
imunológicos que desencadeiam o dano tecidual. Neste capítulo,
revisaremos a natureza dos reagentes imunes, exemplos clínicos e testes
relevantes para cada um dos quatro tipos de hipersensibilidade.
do lugar”), refere-se a uma tendência hereditária de desenvolver respostas
Hipersensibilidade Tipo I
As reações de hipersensibilidade tipo I são comumente consideradas como
alergias. Alguns exemplos dessas reações são febre do feno, asma
alérgica, urticária e anafilaxia sistêmica. Os antígenos que
245
Isohemaglutininas
Leucotrienos (LT)
Hemoglobinúria paroxística ao frio
Doença do soro
Hipersensibilidade tipo I
Hipersensibilidade tipo II
Hipersensibilidade tipo III
Hipersensibilidade tipo IV
gatilho de hipersensibilidade tipo I são chamados de alérgenos. Exemplos
de alérgenos comuns incluem amendoim, ovos e pólen. Uma característica
distintiva da hipersensibilidade do tipo I é o curto intervalo de tempo,
geralmente minutos, entre a exposição ao alérgeno e o início dos sintomas
clínicos.
A primeira pista sobre a causa da hipersensibilidade tipo I foi fornecida
por Carl Wilhelm Prausnitz e Heinz Küstner, que mostraram que um fator
sérico era o responsável. Em seu experimento histórico, o soro de Küstner,
que era alérgico a peixe, foi injetado em Prausnitz. Uma exposição posterior
ao antígeno de peixe no mesmo local resultou em vermelhidão e inchaço.
quando o soro é transferido de um indivíduo alérgico para um indivíduo
não alérgico, e o segundo indivíduo é desafiado posteriormente com o
alérgeno específico. Embora esse experimento tenha sido conduzido em
1921, somente em 1967 o fator sérico responsável por essa reação foi
identificado como imunoglobulina E (IgE).
Conexões
Imunoglobulina E
Lembre-se do Capítulo 5 de que a IgE é a classe de anticorpo menos
abundante no soro, normalmente responsável por menos de 1% de todas
as imunoglobulinas. Isso provavelmente ocorre porque a IgE não está
envolvida em respostas imunes típicas, como fixação do complemento e
opsonização. A IgE é única em sua capacidade de se ligar a receptores
específicos em mastócitos e basófilos. Essa propriedade permite que a
IgE desempenhe um papel importante nas reações alérgicas de
hipersensibilidade tipo I e na defesa contra parasitas (ver Capítulo 22).
Pacientes com essas condições geralmente apresentam concentrações
aumentadas de IgE na corrente sanguínea.
Normalmente, os pacientes que apresentam reações de
hipersensibilidade alérgica produzem uma grande quantidade de anticorpo
IgE em resposta a uma pequena concentração de alérgeno. Os níveis de
IgE parecem depender da interação de fatores genéticos e ambientais.
Atopia, um termo derivado da palavra grega ato pos (que significa “fora
alérgicas clássicas a alérgenos inalados ou ingeridos que ocorrem
naturalmente. A seção a seguir fornecerá detalhes sobre o mecanismo
imunológico que ocorre em indivíduos suscetíveis para produzir os
sintomas das reações de hipersensibilidade tipo I.
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246
Mecanismo imunológico A
hipersensibilidade tipo I também é conhecida como hipersensibilidade
anafilática, com base em seu mecanismo imunológico. Os principais
componentes imunológicos envolvidos nesse tipo de hipersensibilidade
são anticorpos IgE, mastócitos, basófilos e eosinófilos.
Esses componentes agem juntos para produzir um tipo de reação
imediata, que normalmente ocorre dentro de 30 a 60 minutos após
a exposição ao antígeno. A hipersensibilidade do tipo I tem duas
fases principais: sensibilização e ativação (Fig. 14-1). Uma reação
de fase tardia também pode ocorrer em alguns indivíduos.
Fase de Sensibilização
A resposta começa quando um indivíduo suscetível é exposto a um
alérgeno e produz anticorpo IgE específico. A IgE é sintetizada
principalmente por células B e células plasmáticas no tecido linfóide
dos tratos respiratório e gastrointestinal, bem como nos linfonodos.
As células de Langerhans e dendríticas internalizam e processam
alérgenos do ambiente e transportam o complexo alérgeno-principal
de histocompatibilidade (MHC) classe II para as células T auxiliares
no tecido linfóide local.
A regulação da produção de IgE parece ser uma função das
células T auxiliares tipo 2 (Th2; ver Capítulo 4). Em uma resposta
imune normal a microorganismos e outros antígenos, há um equilíbrio
adequado entre a atividade das células Th2 e das células T auxiliares
tipo 1 (Th1), o que resulta em imunidade protetora que não prejudica
o hospedeiro. No entanto, em pessoas com alergias, a resposta
imune é alterada para que as células Th2 predominem. Esse tipo de
resposta Th2 resulta na produção de várias citocinas, incluindo a
interleucina 4 (IL-4) e a interleucina (IL-13). Essas citocinas são
responsáveis pela diferenciação final que ocorre nas células B,
iniciando a transcrição do gene que codifica a cadeia pesada
épsilon de moléculas de imunoglobulinas pertencentes à classe IgE.
Na fase de sensibilização, o anticorpo IgE produzido liga-se a
receptores de alta afinidade denominados FcRI, que se ligam à
região do fragmento cristalizável (Fc) da cadeia pesada épsilon.
Um grande número desses receptores é encontrado em mastócitos
e basófilos, com uma única célula tendo até 200.000 desses
receptores. A ligação da IgE às membranas celulares aumenta a
meia-vida do anticorpo de 2 ou 3 dias para pelo menos 10 dias.
Uma vez ligada, a IgE funciona como um receptor de antígeno em
mastócitos e basófilos.
Os mastócitos são as principais células efetoras da
hipersensibilidade imediata. Essas células são encontradas em todo o corpo,
Alérgeno
IL-13
IL-4
APC Th2
A. Sensibilização
FIGURA 14-1 Hipersensibilidade tipo I. (A) Sensibilização: Formação de IgE específica de antígeno que se liga a mastócitos e basófilos.
(B) Ativação: Reexposição ao mesmo antígeno, causando degranulação de mastócitos e basófilos e liberação de mediadores.
SEÇÃO III Distúrbios Imunológicos
e na maioria dos órgãos, tendem a se concentrar em torno dos
pequenos vasos sanguíneos, linfáticos, nervos e tecido glandular.
Os mastócitos possuem abundantes grânulos citoplasmáticos que
armazenam numerosos mediadores inflamatórios pré-formados. Eles
têm vida longa, residindo por meses nos tecidos (consulte o Capítulo 1).
Os basófilos são semelhantes, mas distintos dos mastócitos em
termos de aparência e função. Eles estão presentes no sangue
periférico, onde representam menos de 1% do total de glóbulos
brancos (leucócitos). Eles têm menos grânulos, mas maiores do que
os mastócitos, e as concentrações de substâncias inflamatórias nos
grânulos basófilos diferem daquelas dos mastócitos. Os basófilos
respondem a estímulos quimiotáticos durante a inflamação e se
acumulam nos tecidos, onde podem persistir por alguns dias.
Fase de ativação
Após a exposição repetida ao alérgeno, os mastócitos e basófilos
sensibilizados tornam-se ativados e liberam substâncias químicas
que induzem os sintomas de alergia. Na fase de ativação da
resposta, as moléculas de IgE ligadas às células adjacentes são
reticuladas por um antígeno bivalente ou multivalente, causando a
agregação dos receptores FcRI de superfície. Essa ação, por sua
vez, inicia eventos complexos de sinalização intracelular envolvendo
múltiplas reações de fosforilação, influxo de cálcio e secreção de
citocinas. O aumento do cálcio intracelular desencadeia a rápida
desgranulação dos mastócitos e basófilos, que liberam mediadores
químicos previamente produzidos e armazenados nos grânulos (Fig.
14-1B).
O mediador pré-formado mais abundante é a histamina, que
compreende aproximadamente 10% do peso total dos grânulos nos
mastócitos. Essas substâncias pré-formadas são chamadas de
mediadores primários . Outros mediadores primários incluem
heparina, fator quimiotático de eosinófilos de anafilaxia (ECF-A),
fator quimiotático de neutrófilos e proteases. Os efeitos desses
mediadores estão resumidos na Tabela 14–1.
A liberação dessas substâncias é responsável pelos primeiros
sintomas observados nas reações alérgicas, que ocorrem dentro de
30 a 60 minutos após a exposição ao alérgeno. Os mediadores
químicos se ligam a receptores em órgãos-alvo, principalmente a
pele, trato respiratório e trato gastrointestinal, produzindo sintomas
característicos de uma resposta alérgica. As manifestações clínicas
dependem do tecido alvo e do tipo de receptores ativados. Por
exemplo, na pele, pode ocorrer inchaço e vermelhidão locais, às
vezes referidos como reação de pápula e erupção cutânea .
Contração do músculo liso no
FR1
B. Ativação
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Capítulo 14 Hipersensibilidade
Tabela 14–1 Mediadores de hipersensibilidade tipo I
MEDIADOR
primário histamina
(Pré-formado)
heparina
Fator quimiotático eosinófilo de anafilaxia (ECF-A) Quimiotático para eosinófilos
Fator quimiotático neutrofílico de anafilaxia (NCF-A) Quimiotático para neutrófilos
Proteases (por exemplo, triptase, quimase)
Secundário (Recentemente Prostaglandina PGD2
Sintetizado)
Leucotrieno LTB4
Leucotrienos LTC4, LTD4, LTE4
Fator ativador de plaquetas (PAF)
Citocinas IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-13, IL-14,
IL-16, fator de necrose tumoral- (TNF-), fator
estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos
(GM-CSF)
bronquíolos pode resultar em obstrução do fluxo aéreo. O aumento
da permeabilidade vascular pode causar hipotensão ou choque.
Dependendo da via pela qual um indivíduo é exposto ao alérgeno
desencadeante, um ou mais desses efeitos podem ser observados.
Fase tardia
Além da liberação imediata de mediadores pré-formados, mastócitos
e basófilos são acionados para sintetizar outros reagentes a partir
da quebra de fosfolipídios na membrana celular. Esses mediadores
recém-formados ou secundários incluem o fator ativador de
plaquetas (PAF); prostaglandina (PG) D2; leucotrienos (LT) B4,
C4, D4 e E4; e citoquinas (ver Tabela 14-1). Esses produtos são
mais potentes que os mediadores primários e são responsáveis
por uma reação alérgica de fase tardia que pode ser observada em
alguns indivíduos 6 a 8 horas após a exposição ao antígeno. Nesta
fase da reação, numerosas células, incluindo eosinófilos, neutrófilos,
células Th2, mastócitos, basófilos e macrófagos, saem da circulação
e se infiltram no tecido repleto de alérgenos. Eles liberam
mediadores adicionais que prolongam a hiperatividade e causam
mais dano tecidual.
Os eosinófilos desempenham um papel importante na reação
de fase tardia. Essas células normalmente compreendem 1% a
3% dos leucócitos circulantes. Durante as reações alérgicas, a
interleucina-5 (IL-5) e outras citocinas liberadas pelas células Th2
estimulam a medula óssea a aumentar a produção de eosinófilos,
e o número no sangue periférico aumenta, produzindo eosinofilia.
O número de receptores FcRI nos eosinófilos aumenta durante a
resposta alérgica, e os eosinófilos são estimulados a liberar uma
variedade de moléculas tóxicas e mediadores inflamatórios de seus
grânulos. Acredita-se que esses mediadores contribuam para o
dano contínuo que ocorre durante condições alérgicas crônicas.
247
AÇÕES
Contração do músculo liso, vasodilatação, aumento
da permeabilidade vascular
Contração do músculo liso, vasodilatação, aumento
da permeabilidade vascular
Converter C3 em C3b, estimular a produção
de muco, ativar citocinas
Vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular
Quimiotático para neutrófilos, eosinófilos
Aumento da permeabilidade vascular,
broncoconstrição, secreção de muco
Agregação de plaquetas
Aumentar as células inflamatórias na área e
aumentar a produção de IgE
Em indivíduos com inflamação persistente resultante da reação
de fase tardia, como aqueles com asma crônica, pode ocorrer
remodelação tecidual. Isso envolve alterações estruturais, como
espessamento do músculo liso, bem como alterações no tecido
conjuntivo, vasos sanguíneos e linfáticos, glândulas mucosas e
nervos.
Influências Genéticas e Ambientais na Hipersensibilidade
Tipo I O desenvolvimento de respostas de
IgE e alergia parece depender de interações complexas entre
fatores genéticos e gatilhos ambientais. Várias centenas de genes
associados à suscetibilidade ao desenvolvimento de alergias foram
identificados.
Esses genes afetam diferentes aspectos da resposta imune que
contribuem para a patogênese da resposta de hipersensibilidade
tipo I. Alguns desses genes afetam a estrutura do revestimento do
epitélio em locais onde os alérgenos podem entrar no corpo, como
a pele, o trato gastrointestinal e o trato respiratório.
Certos polimorfismos nesses genes podem resultar na alteração
da capacidade das barreiras protetoras do corpo de impedir a
penetração de micróbios e alérgenos em potencial. Outro grupo de
genes desempenha um papel no reconhecimento do antígeno pelo
sistema imune inato, uma vez que tenha entrado pelas barreiras
epiteliais. Defeitos nesses genes, que codificam receptores de
reconhecimento de padrão, como CD14 e os receptores
semelhantes a Toll (TLRs), podem afetar as interações celulares
com antígenos nas fases iniciais da defesa imunológica. Um
terceiro grupo de genes pode influenciar a suscetibilidade a
distúrbios alérgicos, afetando aspectos da resposta imune
adaptativa, como a produção de citocinas e a capacidade das células T de se d
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248 SEÇÃO III Distúrbios Imunológicos

Células Th2 e células reguladoras T. Aberrações nesses genes podem sinusite, otite média (infecção do ouvido), disfunção da trompa de
resultar em desregulação da resposta imune, induzindo a produção de Eustáquio e distúrbios do sono podem ocorrer. Pólen, esporos de mofo,
citocinas que promovem a síntese de IgE, como IL-4 e IL-13. Além pêlos de animais e material particulado de ácaros da poeira doméstica
disso, a alergia e a asma parecem estar associadas a certos genes de são exemplos de partículas estranhas transportadas pelo ar que agem
classe II do antígeno leucocitário humano (HLA). Sabe-se que as diretamente nos mastócitos na conjuntiva e nas membranas mucosas
moléculas HLA-D codificadas por esses genes de histocompatibilidade respiratórias para desencadear a rinite. A rinite alérgica sazonal,
desempenham um papel na apresentação do antígeno e podem desencadeada por pólens de árvores e gramíneas no ar durante a
influenciar a tendência de responder a alérgenos específicos (ver primavera em climas temperados, é chamada de “febre do feno”.
Capítulo 3). Finalmente, os genes que desempenham um papel na Asma alérgica A
modulação da resposta inflamatória podem influenciar as consequências
asma, derivada da palavra grega para “ofegar” ou “falta de ar”, é
a longo prazo das alergias, afetando o processo de remodelação e
causada pela inalação de pequenas partículas, como pólen, poeira ou
reparação tecidual.
fumaça, que atingem o trato respiratório inferior. Pode ser definida
Muitas influências ambientais na resposta alérgica também foram
clinicamente como obstrução recorrente do fluxo aéreo que leva a
identificadas. A exposição a organismos infecciosos parece desempenhar
espirros intermitentes, falta de ar e, ocasionalmente, tosse com produção
um papel fundamental no desenvolvimento de doenças alérgicas. O
de escarro. A obstrução do fluxo aéreo é causada pela contração do
aumento da prevalência de alergia em regiões industrializadas pode ser
músculo liso brônquico, edema da mucosa e secreção abundante de
devido, em parte, ao aumento das práticas de higiene e uso de
muco. Todas essas alterações levam a um aumento da resistência das
antibióticos, com consequente diminuição da exposição a micróbios.
vias aéreas, dificultando a saída do ar inspirado dos pulmões. Este ar
Isso, por sua vez, pode ter efeitos significativos no sistema imunológico,
preso cria a sensação de falta de ar.
alterando o constituinte microbiano do intestino e diminuindo a
diversidade microbiana no corpo. Vários estudos indicam que a
exposição in utero ou no início da vida a diversas populações Alergias alimentares
microbianas em um ambiente agrícola fornece proteção contra alergias, As alergias alimentares são outro exemplo de reações de
induzindo o desenvolvimento de células T reguladoras e direcionando o hipersensibilidade imediata tipo I. Algumas das alergias alimentares
sistema imunológico para respostas Th1 benéficas e afastando-as de mais comuns são causadas por leite de vaca, ovos, nozes, soja, trigo,
reações atópicas Th2. Além disso, a exposição ao estresse, variações peixe e frutos do mar. Os sintomas limitados ao trato gastrointestinal
de fatores físicos, como temperatura, e contato com poluentes incluem cólicas, vômitos e diarreia, enquanto a disseminação do
ambientais, como fumaça de cigarro e fumaça de escapamento de antígeno pela corrente sanguínea pode causar urticária e angioedema
diesel, podem intensificar as manifestações clínicas de alergia em na pele, asma, rinite ou anafilaxia (ver o texto a seguir).
indivíduos suscetíveis.
Reações cutâneas
Manifestações clínicas de hipersensibilidade tipo I A inflamação local da pele, ou dermatite, também pode ser causada por
As manifestações clínicas reações de hipersensibilidade imediata tipo I. Essas reações se
manifestam como urticária aguda ou eczema. A urticária, ou urticária,
de hipersensibilidade tipo I são comuns. A prevalência de doenças
aparece minutos após a exposição ao alérgeno e é caracterizada por
alérgicas vem aumentando nos países desenvolvidos há mais de 50
coceira intensa, eritema (vermelhidão) causada por vasodilatação local,
anos, e estima-se que até 40% da população mundial tenha
vazamento de fluido na área circundante e uma área de vermelhidão
sensibilização alérgica a antígenos ambientais comuns, como pólen ou
espalhada ao redor do centro da lesão (Fig. 14–2). Comumente
amendoim. Mais de 50 milhões de pessoas são afetadas apenas nos
chamada de reação de pápula e erupção cutânea, essa reação é
Estados Unidos, onde as alergias são a sexta principal causa de
causada pela liberação de mediadores vasoativos dos mastócitos na
doenças crônicas.
pele após o contato com alérgenos, como pêlos de animais ou veneno
de insetos.
As manifestações clínicas causadas pela liberação de mediadores
inflamatórios de mastócitos e basófilos variam desde uma reação
cutânea localizada até uma resposta sistêmica grave conhecida como
anafilaxia. Os sintomas dependem de variáveis como via de exposição
ao antígeno, dose do alérgeno e frequência da exposição.
Se um alérgeno for inalado, é mais provável que cause sintomas
respiratórios, como asma ou rinite. A ingestão de um alérgeno pode
resultar em sintomas gastrointestinais, enquanto a injeção na corrente
sanguínea pode desencadear uma resposta sistêmica.
Rinite Alérgica A
rinite é a forma mais comum de atopia, ou alergia, afetando entre 10%
e 30% da população mundial. Os sintomas incluem espirros
paroxísticos; rinorreia ou corrimento nasal; congestão nasal; e coceira FIGURA 14–2 Urticária (urticária) causada por uma reação de
no nariz e nos olhos. Embora a condição em si seja apenas irritante, hipersensibilidade imediata a um medicamento. (De Barankin B, Freiman A.
complicações como Derm Notes. Filadélfia, PA: FA Davis; 2006, com permissão.)
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Capítulo 14 Hipersensibilidade
FIGURA 14-3 Angioedema causado por uma picada de jaqueta amarela
na mão direita logo acima do dedo médio. (Cortesia de CDC/Margaret A.
Parsons, Biblioteca de Imagens de Saúde Pública.)
Quando essas reações ocorrem mais profundamente nos tecidos dérmicos,
elas são conhecidas como angioedema (Fig. 14-3). A urticária também
pode surgir devido a outras manifestações clínicas, como anafilaxia e
alergia alimentar. O eczema atópico pode assumir uma variedade de
formas, desde vesículas eritematosas e exsudativas até pele espessa e
escamosa, dependendo do estágio de atividade e da idade do indivíduo.
É uma erupção cutânea crônica e pruriginosa que geralmente se
desenvolve durante a infância, persiste durante a infância e está fortemente
associada à rinite alérgica e à asma.
Anafilaxia A
anafilaxia é o tipo mais grave de resposta alérgica porque é uma reação
aguda que envolve simultaneamente múltiplos órgãos. Pode ser fatal se
não for tratado imediatamente. Cunhado pelos biólogos Paul Portier e
Charles Richet em 1902, o termo significa literalmente “sem proteção”. As
reações anafiláticas são tipicamente desencadeadas por glicoproteínas
ou grandes polipeptídeos. Moléculas menores, como a penicilina, podem
desencadear anafilaxia ao agir como haptenos que podem se tornar
imunogênicos ao se combinarem com células ou proteínas do hospedeiro.
Agentes típicos que induzem anafilaxia incluem veneno de abelhas,
vespas e vespas; drogas como a penicilina; e alimentos como marisco,
amendoim e laticínios.
Os sinais clínicos de anafilaxia começam minutos após o desafio
antigênico e podem incluir broncoespasmo e edema laríngeo, congestão
vascular, manifestações cutâneas como urticária (urticária) e angioedema,
diarreia ou vômito e choque intratável devido ao efeito nos vasos
sanguíneos e músculo liso do sistema circulatório. A gravidade da reação
depende do número de exposições anteriores ao antígeno.
Isso ocorre porque múltiplas exposições resultam em acúmulo adicional
de IgE na superfície dos mastócitos e basófilos. A liberação maciça de
reagentes, especialmente histamina, dos grânulos é responsável pelos
sintomas resultantes. A morte pode resultar de asfixia devido a edema e
congestão das vias aéreas superiores, choque irreversível ou uma
combinação desses sintomas.
Sensibilidade ao
látex A sensibilidade ao látex tornou-se um problema significativo no final
dos anos 1980, após a implementação das Precauções Universais pelos
Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e
249
regulamentos da Administração de Segurança e Saúde Ocupacional
(OSHA) que exigiam que os profissionais de saúde usassem luvas ao
realizar procedimentos laboratoriais e trabalhar com pacientes. As reações
aos antígenos no látex de borracha natural incluem hipersensibilidade tipo
I e dermatite de contato causada por irritação da pele ou hipersensibilidade
tipo IV. As reações de hipersensibilidade do tipo I podem se manifestar
como urticária, rinoconjuntivite, asma, angioedema ou anafilaxia. A
sensibilização ao látex pode ocorrer devido ao contato direto com a pele
ou à inalação de partículas de látex no ar liberadas quando as luvas são
colocadas e removidas.
O risco de ocorrer este último aumenta quando o pó de amido de milho é
usado em luvas porque as proteínas residuais do látex podem se ligar às
partículas do pó.
Grupos com risco particular de alergia ao látex incluem profissionais
de saúde, trabalhadores da indústria da borracha, pacientes que passaram
por várias cirurgias e indivíduos alérgicos a certos alimentos que
apresentam reação cruzada com alérgenos do látex. A prevalência de
sensibilidade ao látex na população em geral é estimada em 1% a 6%,
enquanto varia de 8% a 12% em profissionais de saúde e mais de 60%
em pacientes que passaram por múltiplas cirurgias no início de vida. A
incidência de sensibilização ao látex diminuiu nos últimos anos em países
onde foram implementadas políticas para evitar o contato com o látex.
Essas políticas podem incluir o uso de luvas com baixo teor de proteínas
e sem pó ou luvas feitas de materiais que não sejam látex, como borracha
nitrílica, neoprene, vinil ou poliisopreno sintético.
Tratamento da Hipersensibilidade Tipo I Evitar alérgenos
conhecidos é a primeira linha de defesa.
Os indivíduos podem empregar intervenções ambientais, como envolver
colchões e travesseiros em capas à prova de alérgenos e remover
alimentos nocivos da dieta. No entanto, nem sempre é possível eliminar
completamente o contato com alérgenos.
Nesses casos, a terapia farmacológica é necessária para aliviar os
sintomas agudos, controlar as manifestações alérgicas crônicas e, em
alguns casos, modular a resposta imune ao alérgeno.
Os medicamentos usados para tratar a hipersensibilidade imediata
variam de acordo com a gravidade da reação. Reações alérgicas
localizadas, como febre do feno, urticária ou rinite, podem ser tratadas
com anti-histamínicos e descongestionantes. A asma é frequentemente
tratada com uma combinação de reagentes terapêuticos, incluindo anti-
histamínicos e broncodilatadores. Em casos de asma persistente, também
são utilizados antagonistas dos receptores de LT e estabilizadores de
mastócitos; em casos graves, os corticosteróides podem ser adicionados
para bloquear o recrutamento de células inflamatórias e sua capacidade de causar dano
A anafilaxia sistêmica é uma emergência médica que requer injeção
oportuna de epinefrina, um poderoso vasoconstritor, para reverter
rapidamente os sintomas que podem ser potencialmente fatais.
Outra abordagem terapêutica visa modular a resposta de
hipersensibilidade tipo I por meio do uso de anticorpos monoclonais.
Omalizumab, o primeiro anticorpo monoclonal anti-IgE a ser aprovado
para uso clínico, é um anticorpo humanizado recombinante composto por
genes estruturais da imunoglobulina humana G (IgG) recombinados com
genes da região determinante de ity complementares de IgE anti-humana
de camundongo.
Este anticorpo liga-se ao domínio C3 da IgE humana, que
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250
é o local que a IgE normalmente usa para se ligar aos receptores FcRI.
O bloqueio desse local evita que a IgE circulante se ligue aos mastócitos
e basófilos e os sensibilize. Além disso, o tratamento com omalizumabe
demonstrou diminuir a expressão celular dos receptores FcRI. Anticorpos
monoclonais anti-IgE têm sido usados com sucesso no tratamento de
pacientes com asma moderada a grave quando adicionados à terapia
medicamentosa convencional. Outro anticorpo monoclonal, o
mepolizumab, foi aprovado para o tratamento da asma grave. Este
anticorpo humanizado é dirigido contra a IL-5, uma citocina que
desempenha um papel importante no desenvolvimento e ativação de
eosin ophils; assim, o tratamento resulta em número e atividade
reduzidos de eosinófilos. Um terceiro exemplo de terapia com anticorpo
monoclonal para hipersensibilidade tipo I é o dupilumabe, usado para
tratar pacientes com dermatite atópica moderada a grave. Este anticorpo
tem como alvo uma subunidade do receptor de IL-4 e bloqueia a
sinalização intracelular por IL-4 e IL-13.
Se o controle ambiental e a terapia medicamentosa não forem bem-
sucedidos no controle dos sintomas em um indivíduo com alergia, a
imunoterapia para alergia (AIT) pode ser considerada. O objetivo da
AIT é induzir tolerância imunológica a um alérgeno específico,
administrando doses gradualmente crescentes do alérgeno ao longo do
tempo. Acredita-se que essa terapia mude a resposta imune do paciente
ao alérgeno para uma resposta do tipo Th1 e induza o desenvolvimento
de células T reguladoras específicas do alérgeno (Tregs) que liberam
interleucina-10 (IL-10) e outras citocinas imunossupressoras. Essas
citocinas regulam as respostas das células T e B ao alérgeno e
redirecionam o sistema imunológico para produzir anticorpos IgG4
“bloqueadores” específicos do alérgeno que se combinam com o
antígeno antes que ele possa se ligar às células revestidas com IgE.
Portanto, ocorre diminuição da ativação de mastócitos e basófilos,
juntamente com a inibição das respostas dos eosinófilos.
Conexões
Tolerância Imune
Como discutiremos no Capítulo 15, a tolerância imunológica é definida
como um estado de ausência de resposta imune contra um antígeno
específico. O desenvolvimento de tolerância imunológica a um alérgeno
significa que a resposta de hipersensibilidade tipo I ao alérgeno é inibida.
Isto é conseguido pela AIT.
A prática padrão para AIT tem sido administrar alérgenos por via
subcutânea (ou seja, sob a pele) por um período de 3 a 5 anos. Essa
prática demonstrou reduzir significativamente os sintomas em pacientes
com rinite alérgica ou asma; no entanto, tem o potencial de induzir
anafilaxia e deve ser administrado em consultório médico. Mais
recentemente, têm sido utilizadas outras vias de administração que
representam um risco diminuído de reações adversas graves,
nomeadamente, a oral e a sublingual (colocação do extrato do alergénio
debaixo da língua). Foi demonstrado que esses métodos de
administração reduzem os sintomas associados à asma alérgica e à
rinite e diminuem ou eliminam significativamente as reações alérgicas a
certos alérgenos alimentares, como o amendoim. Os pesquisadores
também estão investigando o uso de alérgenos e alergóides purificados
e recombinantes, que
SEÇÃO III Distúrbios Imunológicos
foram alterados quimicamente para reduzir a reatividade com IgE.
Essas abordagens podem aumentar ainda mais a eficácia da AIT
enquanto diminuem o risco associado de reações graves.
Teste para hipersensibilidade tipo I A avaliação de
pacientes com alergia começa com uma história médica e exame físico
para avaliar os sintomas clínicos.
Essas avaliações são seguidas por testes cutâneos in vivo específicos
e testes in vitro para anticorpos IgE para confirmar a presença de uma
alergia e determinar os alérgenos aos quais o paciente está sensibilizado.
Existem vários tipos de testes de IgE in vitro : IgE específica para
alérgenos, IgE componente de alérgenos (também conhecido como
diagnóstico de alergia baseado em moléculas), testes rápidos no local
de atendimento e IgE total.
Testes cutâneos in
vivo O teste de alergias geralmente começa com o teste cutâneo direto,
porque esse procedimento é mais barato do que o teste sorológico e
fornece resultados imediatos. Dois tipos de testes cutâneos são
utilizados na prática clínica: testes percutâneos (também conhecidos
como testes de picada ou punção) e testes intradérmicos. Testes
percutâneos podem detectar hipersensibilidade a uma ampla variedade
de alérgenos inalados ou alimentares. Nesses testes, o clínico usa uma
agulha ou dispositivo de picada para introduzir uma pequena gota de
extrato de alérgeno nas camadas superiores da pele do indivíduo na
parte interna do antebraço ou nas costas. Um painel de alérgenos é
usado rotineiramente, cada um aplicado em locais separados de 2 a
2,5 cm. Um controle negativo, composto pelo diluente usado para o
extrato de alergia, e um controle positivo de histamina também estão
incluídos. Após 15 a 20 minutos, o clínico examina os pontos de teste e
registra a reação. Em um teste positivo, uma reação de pápula e
erupção aparecerá no local onde o alérgeno foi aplicado (Fig. 14-4).
A pontuação da reação é baseada na presença ou ausência de eritema
e no diâmetro da pápula, com um diâmetro maior que 3 a 4 mm
correlacionando-se melhor com a presença de alergia.
FIGURA 14–4 Este indivíduo está passando por um teste de sensibilidade a
alérgenos. As reações positivas mais fortes são para alérgenos de aranha,
mariposa, escorpião, lagarta e carrapato, conforme indicado pelas reações
de pápula e erupção nos locais de injeção. (Cortesia do CDC/Dr. Frank
Perlman e MA Parsons. Biblioteca de imagens de saúde pública.)
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Capítulo 14 Hipersensibilidade 251

Os testes intradérmicos utilizam uma quantidade maior de antígeno e Teste de IgE específico para alérgenos
são mais sensíveis do que os testes cutâneos. No entanto, geralmente são
Os testes de IgE específicos para alérgenos são mais seguros de realizar
realizados apenas se os testes por picada forem negativos e ainda houver
do que os testes cutâneos. Eles são mais fáceis para alguns pacientes,
suspeita de alergia, pois apresentam um risco maior (0,05%) de reação
especialmente crianças ou adultos apreensivos, e têm excelente sensibilidade analítica.
anafilática do que os testes por picada (0,03%). No teste intradérmico, uma
Esses testes são úteis para detectar alergias a vários gatilhos comuns,
seringa de tuberculina de 1 mL é usada para administrar 0,01 a 0,05 mL da
incluindo ambrósia, árvores, gramíneas, fungos, pêlos de animais, alimentos
solução teste entre as camadas da pele.
e veneno de insetos.
O alérgeno de teste é diluído de 100 a 1.000 vezes mais do que a solução
O método de teste comercial original para determinar IgE específica, o
usada para teste cutâneo. Este teste é realizado na parte interna do antebraço
teste radioalergossorvente (RAST), foi introduzido em 1972. Neste
ou na parte superior do braço para que, se ocorrer uma reação sistêmica,
radioimunoensaio, o soro do paciente foi incubado com um disco de papel
um torniquete possa ser aplicado no braço para ajudar a interromper a
ao qual vários alérgenos foram covalentemente ligados. Após uma etapa de
reação. Após 15 a 20 minutos, o local é inspecionado quanto à formação de
lavagem para remover o anticorpo não ligado, a IgE ligada foi detectada pela
eritema e pápula, e o diâmetro da pápula é medido para determinar uma
adição de um anti-IgE radiomarcado. Após uma segunda etapa de lavagem,
pontuação.
a quantidade de radioatividade detectada foi medida por um contador gama
Embora o teste cutâneo seja sensível, relativamente simples e barato
e foi proporcional à quantidade de IgE específica para alérgenos na amostra
de realizar, ele tem algumas limitações importantes. Os anti-histamínicos e
do paciente.
alguns outros medicamentos devem ser descontinuados alguns dias antes
Os princípios dos imunoensaios atuais para IgE sérica permanecem os
do teste porque podem diminuir ou inibir a reação da pele. Técnica imprópria
mesmos, mas os métodos automatizados mais recentes usam marcadores
ou uso de uma diluição inadequada ou extrato de alérgeno armazenado
enzimáticos que reagem com substratos para produzir fluorescência,
inadequadamente também pode levar a resultados falso-negativos.
quimioluminescência ou reações colorimétricas em vez de marcadores
Resultados falso-positivos também podem ocorrer; estes podem ser causados
radioativos. A Figura 14–5 ilustra o princípio desses testes. Os testes podem
pela reação do paciente ao diluente, conservante ou contaminantes no
ser executados com um único alérgeno ou como uma tela multialérgeno
extrato do alérgeno ou por trauma físico na pele em pacientes com
usando um painel de alérgenos em uma única execução.
dermatografismo cutâneo grave ou eczema. Além disso, existe o perigo de
Um fluoroimunoensaio comercial não competitivo é considerado pela maioria
desencadear uma reação sistêmica.
dos especialistas em alergia como o método de escolha. Neste ensaio, o
soro do paciente é incubado com uma esponja de celulose revestida com
Nos casos em que o risco de uma reação nociva é muito grande, distúrbios
alérgenos que possui alta capacidade de ligação para anticorpos IgE. Após
de pele estão presentes ou os pacientes não podem interromper a
uma etapa de lavagem, um reagente anti-IgE marcado com enzima é
medicação antes do teste, o teste sorológico para anticorpos IgE específicos
adicionado; após a incubação, outra etapa de lavagem é realizada para
para alérgenos é indicado.
remover os materiais não ligados. O correspondente

soro
total
IgE

Anti-IgE

Capturar Lavar Anti-IgE marcado Lavar Substrato

Alérgeno
específico
IgE

Antígeno

FIGURA 14–5 Comparação de imunoensaios não competitivos para IgE sérica total (anteriormente conhecida como RIST) e IgE específica para alérgenos (anteriormente
conhecida como RAST). A IgE no soro do paciente é mostrada em vermelho para ambos os testes. A IgE total é medida capturando o anticorpo com um anti-IgE
ligado a uma fase sólida. Uma segunda imunoglobulina anti-IgE com um marcador enzimático é usada para produzir uma reação visível. A IgE específica do antígeno
é medida usando o antígeno de fase sólida para capturar o anticorpo do paciente. Em seguida, um segundo anticorpo, imunoglobulina anti-IgE marcada com enzima,
é adicionado. Isso se combina com qualquer IgE ligada para produzir uma reação visível na presença de substrato.
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252
o substrato é adicionado e a fluorescência é produzida proporcionalmente
à quantidade de IgE específica do alérgeno na amostra. Os resultados
dos pacientes são derivados de uma curva de calibração padrão que
está vinculada ao padrão IgE da Organização Mundial da Saúde
(OMS). Os valores de IgE específica para alérgenos são relatados
em quilo de unidades internacionais (UI) de anticorpo específico para
alérgenos por litro (kUa/L), onde 1 unidade é igual a 2,42 ng/mL de
IgE. O método pode detectar anticorpos IgE na faixa de 0 a 100 kU/L,
e 0,35 kU/L é comumente usado como limite para um teste positivo.
Os resultados obtidos por diferentes imunoensaios não são
intercambiáveis devido a diferenças na composição dos reagentes
alergênicos. Alguns ensaios usam extratos de alérgenos inteiros e
naturais que contêm proteínas alergênicas e não alergênicas. Embora
esses testes sejam altamente sensíveis, pode ser detectada reatividade
a antígenos clinicamente insignificantes. Essa limitação estimulou o
desenvolvimento de componentes alergênicos recombinantes
produzidos pela clonagem dos genes que codificam essas proteínas e
pela purificação das substâncias alergênicas produzidas pelas células
geneticamente modificadas. Os alérgenos recombinantes estão sendo
incorporados aos formatos de ensaio existentes e aumentam a
especificidade diagnóstica dos testes de alergia.
Usando técnicas bioquímicas e moleculares avançadas, os
cientistas conseguiram caracterizar mais de 900 alérgenos. Este
conhecimento levou ao desenvolvimento de diagnósticos de alergia
baseados em moléculas que permitem a detecção paralela de
anticorpos IgE para numerosos alérgenos usando formatos de
microarray ou macroarray. Nesses sistemas, o soro do paciente é
incubado com um biochip ou membrana de nitrocelulose contendo
pontos em miniatura aos quais foram aplicados extratos de alérgenos
ou componentes alergênicos purificados. As manchas contêm uma
grande variedade de antígenos, desde alimentos até pólens, bolores,
fungos, látex e veneno de insetos. Se a IgE específica do alérgeno
estiver presente, ela se ligará aos pontos apropriados. Após a lavagem,
um anti-IgE marcado com enzima ou fluorescente é adicionado. Após
outra etapa de lavagem e adição de substrato, a intensidade da
reação é registrada para cada ponto.
O diagnóstico de alergia baseado em moléculas, também conhecido
como teste de IgE componente, é altamente específico, mas muito
caro e pode detectar sensibilização que não é clinicamente significativa.
Por esses motivos, a OMS recomenda reservar o uso do teste de IgE
componente para situações especiais, quando houver necessidade de
distinguir entre respostas a alérgenos verdadeiros e reatividade
cruzada, prever a gravidade das respostas alérgicas clínicas ou
selecionar pacientes para imunoterapia com alérgenos específicos . O
uso desses testes tem sido especialmente útil na avaliação de alergias
a amendoim.
Outro desenvolvimento no teste de IgE é um ensaio de fluxo lateral
no local de atendimento que pode ser usado por médicos de cuidados
primários para rastrear a reatividade a alguns alérgenos comuns.
Neste ensaio, os extratos de alérgenos são revestidos em tiras de
nitrocelulose encapsuladas em um cassete. Uma gota de sangue de
uma picada no dedo é adicionada a um poço do cassete e uma solução
reveladora de cor é adicionada a um segundo poço, direcionando o
sangue para a zona do antígeno. Neste teste semiquantitativo, a
presença de IgE específica do alérgeno é indicada por uma linha
colorida na posição do alérgeno correspondente. Pacientes com
resultados positivos podem ser encaminhados a um alergista para avaliaçãoespecífica
adicional. do alérgeno para IgE total.
SEÇÃO III Distúrbios Imunológicos
Independentemente do formato do teste de IgE específico utilizado,
os resultados devem sempre ser interpretados à luz do histórico
médico e dos sintomas clínicos do paciente. Isso ocorre porque a
presença de anticorpo IgE específico do alérgeno indica sensibilização
ao alérgeno, mas não necessariamente a presença de uma alergia
clínica.
Testes In Vitro: IgE Total O
primeiro teste para dosagem de IgE sérica total foi o teste competitivo
de radioimunoabsorção (RIST). O RIST usou IgE marcada
radioativamente para competir com a IgE do paciente pelos locais de
ligação em uma fase sólida revestida com anti-IgE. Devido ao custo e
à dificuldade de trabalhar com radioatividade, o RIST foi amplamente
substituído por imunoensaios não competitivos de fase sólida ou
ensaios de nefelometria com maior sensibilidade.
Nos imunoensaios não competitivos de fase sólida, a IgE anti-
humana é ligada a uma fase sólida, como celulose, um disco de papel
ou um poço de microtitulação. O soro do paciente é adicionado e
deixado reagir e, em seguida, um anti-IgE marcado com enzima é
adicionado para detectar o IgE do paciente ligado. O segundo anticorpo
anti-IgE reconhece um epítopo diferente daquele reconhecido pelo
primeiro anticorpo. O “sanduíche” resultante de anti-IgE em fase sólida,
IgE sérico e anti-IgE marcado é lavado; um substrato colorimétrico,
fluorométrico ou quimioluminescente é então adicionado. A quantidade
de reatividade detectada é diretamente proporcional ao conteúdo de
IgE do soro (ver Fig. 14-5).
Os valores totais de IgE são relatados em quilo de unidades
internacionais (UI) por litro. Uma UI é igual a uma concentração de 2,4
ng de proteína por mililitro. A concentração de IgE varia com a idade
do indivíduo e a exposição a alérgenos. A concentração total de IgE
é tipicamente inferior a 1 kU/L no sangue do cordão, e a IgE sérica
geralmente atinge níveis de adultos por volta dos 10 anos de idade.
Em adultos, um valor de corte de 100 kU/L é considerado o limite
superior do normal. Níveis acima de 100 kU/L são comuns em
indivíduos com alergias. No entanto, a medição de IgE sérica total não
é recomendada para a avaliação clínica de rotina de pacientes com
suspeita de alergia porque os valores variam amplamente entre os
pacientes e não necessariamente se correlacionam com a presença
de alergia. Pacientes com níveis ligeiramente elevados de IgE podem
não ter alergia, e muitos pacientes com alergias têm uma concentração
sérica total de IgE que cai dentro do intervalo de referência. Assim, os
testes de IgE específicos para alérgenos são considerados mais
valiosos no diagnóstico de alergias.
O teste de IgE sérico total é mais benéfico na avaliação de
pacientes com outras condições nas quais os níveis de IgE podem
estar elevados, como infecções por helmintos e certas
imunodeficiências, como síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de
DiGeorge e síndrome de hiper-IgE. As crianças que vivem em áreas
onde as infecções parasitárias são endêmicas geralmente apresentam
concentrações séricas de IgE superiores a 1.000 kU/L, enquanto os
pacientes com síndrome de hiper-IgE apresentam níveis extremamente
altos de IgE (2.000 a 50.000 kU/L). A medição da IgE sérica total
também é útil no monitoramento de pacientes submetidos a
imunoterapia com alérgenos ou tratamento com anticorpos
monoclonais anti-IgE. O tratamento bem-sucedido resulta em reduções
significativas nos níveis séricos totais de IgE e na proporção de IgE
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Capítulo 14 Hipersensibilidade 253

Hipersensibilidade Tipo II A célula pode ter um de três efeitos principais, dependendo da situação
(Fig. 14-6): 1. A célula

A hipersensibilidade do tipo II também é conhecida como pode ser destruída.

hipersensibilidade citotóxica mediada por anticorpos . É uma forma 2. A função da célula pode ser inibida.

imediata de hipersensibilidade que normalmente ocorre algumas horas
após a exposição ao antígeno. Os principais componentes envolvidos
nessas reações são os anticorpos IgG e IgM, bem como o complemento.
Mecanismo imunológico Na
hipersensibilidade tipo II, são produzidos anticorpos IgG e IgM contra
antígenos encontrados na superfície celular. Esses antígenos podem
ser autoantígenos, como no caso da anemia hemolítica autoimune, ou
heteroantígenos, como os antígenos das hemácias que estimulam as
reações transfusionais. A ligação do anticorpo a um
3. A função da célula pode ser aumentada acima do normal.
O dano celular pode ocorrer por vários mecanismos diferentes,
alguns dos quais envolvem complemento, bem como anticorpos: (1)
A ativação da via clássica do complemento pode levar à formação do
complexo de ataque à membrana e à lise celular. (2) O revestimento
da superfície celular por anticorpos pode promover a opsonização e
subsequente fagocitose das células. A opsonização pode ocorrer por
meio da ligação do anticorpo IgG aos receptores Fc em macrófagos e
neutrófilos ou pela ligação do C3b da superfície celular aos receptores
do complemento nos

anticorpo IgG

Antígeno de superfície
B. Função da célula-alvo
inibida

C. Função da célula-alvo
estimulada
Célula Alvo

Enzimas
Macrófago
ativação do Macrófago ou
complemento célula NK
receptor Fc

Opsonização

A. Danos na célula-alvo

FIGURA 14-6 Hipersensibilidade tipo II. Nesta reação, o anticorpo IgG ou imunoglobulina M (IgM) liga-se aos receptores da superfície celular, resultando em
(A) dano celular através da ativação do complemento, opsonização ou citotoxicidade celular dependente de anticorpo (ADCC); (B) inibição da função celular;
ou (C) estimulação da função celular.
Machine Translated by Google
254
células fagocíticas. (3) Danos celulares podem resultar do mecanismo
de citotoxicidade celular dependente de anticorpos (ADCC).
A ADCC é mediada pela ligação do anticorpo IgG ao seu antígeno
correspondente na célula-alvo e aos receptores Fc nos macrófagos ou
nas células natural killer (NK). Essa ligação estimula a liberação de
enzimas citotóxicas que destroem a célula.
Exemplos clínicos que envolvem destruição de células por
hipersensibilidade do tipo II incluem reações de transfusão de sangue,
doença hemolítica do recém-nascido e anemia hemolítica autoimune.
Essas condições são discutidas nas seções a seguir.
Um segundo efeito possível da hipersensibilidade do tipo II é que o
anticorpo da superfície celular pode inibir a função de uma célula. Isso
pode ocorrer quando o anticorpo bloqueia a ligação de um ligante
fisiológico ao seu receptor, resultando em disfunção da célula.
Um exemplo desse efeito ocorre na doença autoimune miastenia gravis,
que afeta as junções neuromusculares.
Os pacientes com esta doença produzem autoanticorpos para receptores
nas células musculares para o neurotransmissor acetilcolina (ACH).
Normalmente, a ACH é liberada das terminações nervosas e se liga aos
seus receptores correspondentes nas células musculares, estimulando
a contração nas fibras musculares e o movimento muscular. No
entanto, na miastenia gravis, a ligação do autoanticorpo ao receptor
ACH bloqueia a ligação da ACH, levando à fraqueza muscular (ver
Capítulo 15).
Às vezes, a ligação de um anticorpo a um antígeno próprio pode ter
o efeito oposto, estimulando a célula em vez de inibir sua função. Isso
resulta em superprodução do produto da célula, como um hormônio. O
exemplo clássico desse efeito é um distúrbio autoimune da glândula
tireoide chamado doença de Graves. Os pacientes com doença de
Graves produzem anticorpos contra o receptor do hormônio estimulante
da tireoide (TSH) nas células da tireoide. O TSH, um hormônio produzido
pela glândula pituitária no cérebro, liga-se aos receptores de TSH e
estimula as células da tireoide a produzir hormônios que aumentam o
metabolismo. Normalmente, esse processo é cuidadosamente regulado
por um circuito de feedback que sinaliza à glândula pituitária para
produzir menos TSH na presença de altos níveis de hormônios
tireoidianos. No entanto, na doença de Graves, o autoanticorpo liga-se
ao receptor de TSH, resultando na produção desregulada de hormônios
tireoidianos. Isso leva a sintomas associados ao aumento do
metabolismo, conhecido como hipertireoidismo (ver Capítulo 15).
Exemplos Clínicos do Tipo II
hipersensibilidade
Reações transfusionais As
reações transfusionais são exemplos de destruição celular resultante da
combinação de anticorpos com heteroantígenos. Existem 36 sistemas
de grupos sanguíneos diferentes com mais de 380 diferentes antígenos
de glóbulos vermelhos (RBC). Alguns antígenos são mais fortes do que
outros e têm maior probabilidade de estimular a produção de anticorpos.
Os principais grupos envolvidos nas reações transfusionais incluem os
sistemas de grupos sanguíneos ABO, Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNS e
Diego. Anticorpos para alguns desses antígenos são produzidos
naturalmente sem exposição prévia a hemácias, enquanto outros
células
anticorpos são produzidos somente após o contato com células portadoras desse
SEÇÃO III Distúrbios Imunológicos
O grupo sanguíneo ABO é de importância primária ao considerar
as transfusões. Os anticorpos anti-A e anti-B são anticorpos de
ocorrência natural, ou isohemaglutininas, que são provavelmente
desencadeados pelo contato com determinantes antigênicos semelhantes
em microorganismos ou agentes ambientais, como o pólen.
Os indivíduos não produzem esses anticorpos para suas próprias hemácias.
Assim, uma pessoa que tem sangue tipo A tem anti-B no soro e uma
pessoa com sangue tipo B tem anticorpos anti-A. Um indivíduo com
sangue tipo O tem anti-A e anti-B no soro porque as células O não têm
nenhum desses dois antígenos. O anticorpo formado normalmente
pertence à classe IgM, mas IgG também pode ser produzido.
Se um paciente recebe sangue para o qual os anticorpos já estão
presentes, ocorre uma reação transfusional. Essa reação pode variar
de hemólise intravascular maciça aguda a uma diminuição não detectada
na sobrevida de hemácias. A extensão da reação depende de vários
fatores, incluindo a temperatura na qual o anticorpo é mais ativo, a
concentração plasmática do anticorpo, a classe de imunoglobulina
envolvida, a extensão da ativação do complemento, a densidade do
antígeno na hemácia e o número de hemácias transfundidas. É muito
importante detectar anticorpos que reagem a 37°C. Se uma reação
ocorre apenas abaixo de 30°C, ela não é clinicamente significativa
porque os complexos antígeno-anticorpo formados em temperaturas
mais frias tendem a se dissociar a 37°C.
Reações transfusionais hemolíticas agudas podem ocorrer dentro
de minutos ou horas após o recebimento de sangue incompatível. Nesse
caso, o indivíduo foi exposto ao antígeno antes da transfusão (por
exemplo, por meio de transfusão anterior ou gravidez) e formou
anticorpos contra ele. As reações de início imediato são mais
frequentemente associadas a incompatibilidades do grupo sanguíneo
ABO, e os anticorpos são da classe IgM.
Assim que as células portadoras do antígeno são introduzidas no
paciente, ocorre hemólise intravascular por ativação do complemento,
resultando na liberação de hemoglobina e substâncias vasoativas e pró-
coagulantes no plasma. Isso pode induzir coagulação intravascular
disseminada (CID), colapso vascular e insuficiência renal. Os sintomas
no paciente podem incluir febre, calafrios, náusea, dor lombar,
taquicardia, choque e hemoglobina na urina.
As reações hemolíticas tardias ocorrem dias a semanas após uma
transfusão e são causadas por uma resposta anamnésica ao antígeno
ao qual o paciente foi previamente exposto. O tipo de anticorpo
responsável é o IgG, que estava inicialmente presente em um título tão
baixo que não era detectável com uma triagem de anticorpos. Os
antígenos mais envolvidos nas reações tardias incluem aqueles dos
grupos sanguíneos Rh, Kell, Duffy e Kidd. Os antígenos Rh, Kell e Duffy
também podem estar envolvidos em reações transfusionais imediatas.
Em uma reação retardada, as hemácias revestidas com anticorpos são
removidas extravascularmente no baço ou no fígado.
O paciente pode apresentar febre baixa, baixa hemoglobina, icterícia
leve e anemia. A hemólise intravascular não ocorre em grande extensão
porque a IgG não é tão eficiente quanto a IgM na ativação do
complemento. (Consulte o Capítulo 5 para obter mais detalhes.)
Doença hemolítica do feto e do recém-nascido A doença
hemolítica do feto e do recém-nascido (HDFN) aparece em bebês
cujas mães foram expostas a antígenos de grupos sanguíneos nas
do bebê que diferem de seus
antígeno.
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Capítulo 14 Hipersensibilidade 255

ter. A mãe produz anticorpos IgG em resposta a esses antígenos; esses
anticorpos atravessam a placenta e destroem as hemácias fetais.
Quando a anemia se torna grave, a eritropoiese aumenta e glóbulos
vermelhos imaturos são liberados da medula óssea para a circulação
fetal; assim, a HDFN grave pode ser chamada de eritroblastose fetal.
Uma das principais causas de reações graves é o antígeno D, um
membro do grupo sanguíneo Rh.
HDFN causada por incompatibilidade ABO é realmente mais comum;
no entanto, a doença é mais branda, provavelmente porque os antígenos
A e B nas hemácias do feto estão menos desenvolvidos ou em número
reduzido. Anticorpos para mais de 50 antígenos de grupos sanguíneos
não ABO foram associados à HDFN, incluindo anti-c, anti-C, anti-E e
anti-e e anticorpos para os grupos sanguíneos Kell, Duffy, MNS e Kidd.
A sensibilização da mãe aos antígenos do grupo sanguíneo paterno
pode ocorrer durante a gravidez, mas em maior extensão durante o
processo de nascimento, quando as células fetais vazam para a
circulação da mãe. Normalmente, o primeiro filho não é afetado; no
entanto, a segunda e as últimas crianças têm um risco aumentado da
doença por causa de uma resposta anamnésica. A extensão do primeiro
sangramento materno-fetal influencia a produção de anticorpos. Se uma
quantidade suficiente de hemácias do bebê entrar na circulação da mãe,
as células B de memória se desenvolverão. Essas células tornam-se
ativadas após a reexposição ao mesmo antígeno de hemácias, resultando
na produção de IgG. Este anticorpo atravessa a placenta e se liga às
hemácias fetais em uma gravidez subsequente.
Dependendo do grau de produção de anticorpos na mãe, o feto pode
ser abortado, natimorto ou nascer com
evidência de doença hemolítica, indicada por icterícia. À medida que as
hemácias são lisadas e a hemoglobina livre liberada, esta é convertida
em bilirrubina, que se acumula no plasma. Há muito dele para ser
conjugado no fígado, então ele se acumula nos tecidos. A bilirrubina
excessiva pode se depositar no cérebro e resultar em uma condição
neurológica grave conhecida como kernicterus.
O tratamento para HDN grave envolve uma transfusão de troca para
substituir as hemácias revestidas com anticorpos. Se as titulações de
anticorpos séricos durante a gravidez indicarem um alto nível de
anticorpos circulantes, transfusões intrauterinas podem ser realizadas.
Para evitar as consequências da HDFN, todas as mulheres devem
ser rastreadas no início da gravidez. Se forem Rh negativos, devem ser
testados mensalmente para a presença de anticorpos anti-D. Na prática
atual, um produto comercialmente preparado consistindo de anti-D
purificado, denominado imunoglobulina Rh ou RhIg, é administrado
profilaticamente às 28 semanas de gestação e dentro de 72 horas após
o parto. O mecanismo pelo qual o RhIg funciona não é completamente
conhecido, mas acredita-se que facilite a depuração das hemácias fetais
por meio da opsonização e, portanto, suprima a produção de anticorpos
maternos (Fig. 14-7). Essa prática reduziu drasticamente a incidência
de casos de HDFN causados por anticorpos anti-D para menos de 0,1%
em países onde o RhIg é usado rotineiramente. Nesses países, os
anticorpos para os antígenos Kell estão emergindo como uma das
principais causas de HDFN.
Anemia hemolítica autoimune A anemia
hemolítica autoimune é um exemplo de reação de hipersensibilidade
do tipo II dirigida contra autoantígenos

Materno
Rh-imunoglobulina

NB MB

NB

RH RH RH

Placenta
Fetal
RH RH RH

A1. primeira gravidez A2. Segunda gravidez B. Primeira gravidez com

tratamento com imunoglobulina Rh
FIGURA 14-7 A HDFN pode se desenvolver em bebês Rh-positivos nascidos de mães Rh-negativas se nenhum tratamento for administrado.
(A1) Uma mãe Rh negativa pode produzir anticorpos anti-Rh se as hemácias de um bebê Rh positivo entrarem em sua circulação no final da
gestação ou durante o parto. Nessa resposta imune primária, células B virgens (NB) se diferenciam em plasmócitos que secretam principalmente
anti-Rh IgM, que não atravessa a placenta; portanto, nasce um bebê saudável. No entanto, células B de memória (MB) também são produzidas e
(A2) se a mãe engravidar de outro bebê Rh positivo, essas células de memória produzem uma resposta imune secundária mais forte e secretam
principalmente anti-Rh IgG, que atravessa a placenta e destrói as hemácias do bebê, resultando em HDFN. (B) Alternativamente, a vacinação passiva
da mãe com um anti-Rh IgG durante a gravidez e após o parto impede que a mãe monte uma resposta imune ativa, permitindo que seus futuros
filhos Rh-positivos nasçam normalmente.
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Capítulo 14 Hipersensibilidade
Um método mais geral de avaliar doenças imunocomplexas é medir os
níveis de complemento. Durante períodos de alta atividade da doença, os
níveis de complemento no soro podem diminuir devido à ligação de parte
do complemento aos complexos antígeno-anticorpo. Os resultados devem
ser interpretados em conjunto com outros achados clínicos. Consulte o
Capítulo 7 para uma discussão sobre o teste de complemento.
Hipersensibilidade tipo IV
A hipersensibilidade do tipo IV foi descrita pela primeira vez em 1890 por
Robert Koch. Ele observou que indivíduos infectados pelo Mycobacterium
tuberculosis desenvolviam uma resposta inflamatória localizada após
receberem injeções intradérmicas de um filtrado do organismo. A
hipersensibilidade do tipo IV difere dos outros três tipos de hipersensibilidade
porque as células T sensibilizadas, em vez dos anticorpos, desempenham
o papel principal em suas manifestações. É, portanto, conhecido como
hipersensibilidade mediada por células . Como o pico dos sintomas ocorre
entre 48 e 72 horas após a exposição ao antígeno, essa reação também é
conhecida como hipersensibilidade retardada.
Mecanismo imunológico Embora existam
diferentes mecanismos envolvidos na hipersensibilidade do tipo IV, a
resposta clássica do tipo IV envolve a subclasse Th1 das células T helper
(Th). Há uma fase inicial de sensibilização de 1 a 2 semanas que ocorre
após o primeiro contato com o antígeno. Durante essa fase, as células de
Langerhans na pele e os macrófagos nos tecidos capturam o antígeno e
migram para os linfonodos próximos, onde apresentam o antígeno às
células Th virgens. As células apresentadoras de antígenos (APCs)
também liberam citocinas que promovem a diferenciação das células T
virgens em células Th1 e outros subconjuntos de células T e induzem sua
proliferação. As células Th1 expandidas então migram para o local onde o
antígeno está localizado, e a fase efetora da resposta começa. No local, as
células Th1 ativadas liberam citocinas. A interleucina 3 (IL-3) e o fator
estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos (GM-CSF) induzem a
hematopoiese de células da linhagem granulócitos-macrófagos, e
quimiocinas como a proteína quimiotática de monócitos (MCP-1/CCL2)
recrutam macrófagos para o local . Nos tecidos, os monócitos se diferenciam
em macrófagos e são ativados por interferon gama (IFN-) e fator de necrose
tumoral- (TNF-). Esses macrófagos ativados liberam espécies reativas de
oxigênio, óxido nítrico e mediadores pró-inflamatórios que recrutam mais
macrófagos para o local e os estimulam a se tornarem APCs efetivos,
perpetuando assim a resposta. O mecanismo imunológico da
hipersensibilidade do tipo IV é ilustrado na Figura 14-9.
A persistência crônica do antígeno leva ao desenvolvimento de
aglomerados organizados de células denominados granulomas, que
consistem em macrófagos fundidos multinucleados e de formato epitelióide
com um infiltrado de linfócitos ou outros glóbulos brancos. Muitos desses
macrófagos contêm antígenos englobados, como bactérias intracelulares.
Assim, o granuloma pode funcionar para isolar o organismo em uma área
contida, impedindo sua propagação para outras partes do corpo. No
entanto, as células do granuloma podem liberar grandes quantidades de
enzimas líticas que podem destruir o tecido circundante e promover a
deposição de fibrina. As células T citotóxicas também são
259
Tipo IV
APC
Antígeno
4
Th1
2
3
Danos
nos tecidos
FIGURA 14-9 Hipersensibilidade tipo IV. As APCs captam o antígeno e
ativam as células auxiliares Th1 T. As células Th1 produzem citocinas
que estimulam os macrófagos a desencadear uma resposta inflamatória e,
em alguns casos, ativam as células T citotóxicas para causar dano tecidual (o
último não mostrado).
recrutados, e eles se ligam com células-alvo revestidas de antígeno para
causar mais destruição tecidual.
Os antígenos que podem desencadear a hipersensibilidade do tipo IV
são geralmente de dois tipos: patógenos intracelulares ou antígenos de
contato. Os patógenos intracelulares podem ser bactérias, fungos, parasitas
ou vírus. Patógenos que comumente induzem hipersensibilidade retardada
incluem M. tuberculosis, Mycobacterium leprae, Pneumocystis carinii,
espécies de Leishmania e vírus herpes simplex. Os antígenos de contato
são aqueles que entram em contato direto com a pele. Eles incluem plantas
como hera venenosa e carvalho venenoso, metais como sais de níquel e
componentes de tinturas de cabelo e cosméticos. As manifestações clínicas
da hipersensibilidade do tipo IV induzida por esses antígenos são discutidas
nas seções a seguir.
Manifestações clínicas do tipo IV
hipersensibilidade
Dermatite de contato
A dermatite de contato está entre as doenças de pele mais prevalentes,
afetando cerca de 15% a 20% da população em geral. As reações
geralmente são causadas por compostos de baixo peso molecular que
entram em contato com a pele. As causas mais comuns incluem hera
venenosa, carvalho venenoso e sumagre venenoso, que liberam o urushiol
químico na seiva da planta e nas folhas.
A dermatite alérgica causada pelo contato com essas plantas afeta milhões
de americanos todos os anos. Outros compostos comuns que produzem
manifestações alérgicas na pele incluem níquel; borracha; formaldeído;
tinturas de cabelo e acabamentos de tecidos; cosméticos; e medicamentos
aplicados na pele, como anestésicos tópicos, antissépticos e antibióticos.
Além disso, a sensibilização ao látex foi relatada como causa de dermatite
de contato em um número significativo de profissionais de saúde (ver texto
anterior).
A maioria dessas substâncias provavelmente funciona como haptenos
que se ligam a glicoproteínas nas células da pele. células de Langerhans no
Machine Translated by Google
260
FIGURA 14–10 Hipersensibilidade de contato. A formação de pápulas
ocorre após a exposição à hera venenosa. (Cortesia de Yong
Choi/ Thinkstock.)
Acredita-se que a pele processe os complexos hapteno-proteína e
migre para os linfonodos regionais, onde apresentam o antígeno às
células Th1. A sensibilização das células Th leva vários dias; porém,
uma vez ocorrido, seus efeitos podem durar anos devido à memória
imunológica. A produção de citocinas pelas células Th1 faz com que
os macrófagos se acumulem e liberem citocinas e outras substâncias
que produzem uma resposta inflamatória local.
A dermatite de contato produz uma erupção cutânea caracterizada
por eritema, edema e formação de pápulas que aparecem de 6 horas
a vários dias após a exposição (Fig. 14-10). As pápulas podem tornar-
se vesiculares, com formação de bolhas, descamação e exsudação.
O site geralmente coça. A dermatite limita-se primeiro aos locais da
pele expostos ao antígeno, mas depois se espalha para áreas
adjacentes. A duração da reação depende do grau de sensibilização
e da concentração do antígeno absorvido. A dermatite pode durar
de 3 a 4 semanas após a remoção do antígeno. Vermelhidão simples
pode desaparecer por conta própria dentro de alguns dias. Se a área
for pequena e localizada, um esteróide tópico pode ser usado para
tratamento. Caso contrário, corticosteróides sistêmicos podem ser
administrados. Os pacientes também precisam evitar o contato com
o alérgeno agressor.
Pneumonite por hipersensibilidade A
pneumonite por hipersensibilidade é mediada predominantemente
por linfócitos T sensibilizados que respondem a alérgenos inalados.
Anticorpos IgG e IgM são formados, mas acredita-se que eles
desempenhem apenas um papel secundário na patogênese desse distúrbio.
de tuberculina (TU) de PPD é injetado por via intradérmica na
A pneumonite de hipersensibilidade é uma doença alérgica do
parênquima pulmonar caracterizada por inflamação dos alvéolos e
espaços intersticiais. É causada pela inalação crônica de uma ampla
variedade de antígenos e é observada com mais frequência em
indivíduos envolvidos em trabalhos ou hobbies envolvendo exposição
ao antígeno implicado.
Dependendo da ocupação e do antígeno específico, a doença
tem vários nomes: pulmão do fazendeiro, doença pulmonar do criador
de pássaros e doença pulmonar do umidificador ou ar-condicionado.
A reação é provavelmente causada por microorganismos,
especialmente esporos de bactérias e fungos, aos quais os indivíduos
Uma reação de enduração de 5 mm ou mais é considerada positiva em pessoas que
são expostos ao trabalhar com feno mofado, excrementos de pombos, composto,
SEÇÃO III Distúrbios Imunológicos
tabaco mofado, farinha infestada e queijo mofado, para citar apenas
alguns exemplos. Os sintomas incluem tosse seca, falta de ar, febre,
calafrios, perda de peso e mal-estar geral, que pode começar 6 a 8
horas após a exposição a uma dose alta do antígeno agressor.
Macrófagos alveolares e linfócitos desencadeiam uma condição
crônica caracterizada por fibrose intersticial com inflamação alveolar.
A corticoterapia sistêmica é utilizada para o tratamento.
Teste de pele para hipersensibilidade
tardia O teste de pele é
usado clinicamente para detectar respostas de hipersensibilidade
tardia a uma variedade de antígenos. Os testes são baseados em
uma resposta de memória mediada por células T. Quando o antígeno
é injetado por via intradérmica ou aplicado na superfície da pele,
indivíduos previamente sensibilizados desenvolvem uma reação no
local da aplicação. Essa reação resulta da infiltração de linfócitos T e
macrófagos na área. Os vasos sanguíneos nas proximidades tornam-
se revestidos com células mononucleares, e a reação atinge um pico
72 horas após a exposição. O teste cutâneo tem sido usado para
determinar a sensibilidade ao alérgeno na dermatite de contato,
avaliar a exposição ao M. tuberculosis e avaliar a competência das
respostas imunes mediadas por células em pacientes com doenças
de imunodeficiência. Cada uma dessas aplicações é discutida no
texto a seguir.
O teste de contato é considerado o padrão-ouro no teste de
dermatite de contato. Este teste deve ser feito quando o paciente
estiver livre de sintomas ou pelo menos tiver um local de teste limpo.
Um adesivo curvo não absorvente contendo o alérgeno de contato
suspeito é aplicado nas costas do paciente e a pele é verificada
quanto a uma reação durante as próximas 48 horas. A vermelhidão
com pápulas ou pequenas bolhas é considerada um teste positivo. A
avaliação final é realizada em 96 a 120 horas. Todas as leituras
devem ser feitas por um avaliador qualificado. Falsos negativos
podem resultar de contato inadequado com a pele.
O teste cutâneo para exposição à tuberculose (TB) é um exemplo
clássico de reação de hipersensibilidade tardia. O teste é baseado no
princípio de que os antígenos solúveis do M. tuberculosis induzem
uma reação em pessoas que atualmente têm TB ou foram expostas
ao M. tuberculosis no passado. O teste cutâneo da tuberculina usa
um extrato de antígeno de M. tuberculosis preparado a partir de um
filtrado purificado da parede celular do organismo, denominado
derivado de proteína purificada (PPD). O teste é realizado
rotineiramente pelo método de Mantoux, no qual 0,1 mL de 5 unidades
superfície interna do antebraço usando uma agulha fina e seringa
(Fig. 14-11) . O local do teste é examinado entre 48 e 72 horas para
a presença de uma área endurecida e elevada chamada
endurecimento. A interpretação da reação depende do grupo particular
no qual o indivíduo é categorizado. Uma reação de enduração de 15
mm ou mais é considerada um teste positivo em indivíduos sem
fatores de risco, enquanto uma reação de 10 mm ou mais é
considerada positiva em imigrantes recentes de países de alta
prevalência, usuários de drogas intravenosas, funcionários de
serviços de saúde e outras instalações de alto risco, pessoas com
certas condições clínicas e crianças menores de 5 anos de idade.
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Capítulo 14 Hipersensibilidade
A B
FIGURA 14–11 O teste de Mantoux. (A) O PPD é injetado no antebraço de um indivíduo, o que causa a formação de uma pápula (ou seja, uma área
elevada da superfície da pele) no local da injeção. (B) Após 48 horas, o indivíduo apresentou endurecimento (área endurecida e elevada),
indicando reação positiva. (A. Cortesia do CDC/Gabrielle Benenson e Greg Knobloch, Public Health Image Library. B. Cortesia do CDC/Donald Kopanoff,
Public Health Image Library.)
tem infecção por HIV ou outras formas de imunossupressão,
características em uma radiografia de tórax consistente com TB ou
contato recente com pacientes com TB. Um teste tuberculínico positivo
indica que o indivíduo foi previamente exposto ao M. tuberculosis ou a
um organismo relacionado, mas não significa necessariamente que
ele ou ela tenha uma infecção ativa de TB. Resultados de testes
positivos também ocorrem em pessoas que receberam anteriormente
a vacina Bacillus Calmette-Guerin (BCG) para TB. O teste tem sido
uma importante ferramenta de triagem para detectar a exposição em
profissionais de saúde e outros indivíduos em risco de infecção.
O teste cutâneo também pode ser usado para determinar se o
braço mediado por células do sistema imunológico está funcionando
adequadamente em indivíduos com suspeita de distúrbios de
imunodeficiência. Os antígenos normalmente usados para testes são
de fontes às quais os indivíduos foram comumente expostos, como
Candida albicans, toxóide tetânico, bactérias Streptococcus e antígenos
fúngicos, como tricofiton e histoplasmina. Os antígenos são injetados
por via intradérmica pelo método de Mantoux; os locais de injeção são
então examinados em 48 horas para vermelhidão e endurecimento.
Indivíduos normais devem montar uma resposta de memória e
desenvolver uma reação cutânea positiva a pelo menos um dos
antígenos testados. Aqueles com imunidade celular deficiente
apresentarão anergia ou ausência de reações positivas para todos os
antígenos comuns usados no teste cutâneo.
Ensaios de Liberação de Interferon Gama
(IGRAs)
A maioria das pessoas expostas ao M. tuberculosis e bactérias
relacionadas desenvolve uma infecção latente que é assintomática; no
entanto, eles têm um risco aumentado (5% a 10%) de desenvolver
tuberculose ativa com sintomas respiratórios graves e outros ao longo
de suas vidas. O teste tuberculínico é utilizado há mais de 100 anos
para identificar indivíduos infectados por bactérias do complexo M.
tuberculosis . No entanto, este teste tem limitações importantes,
conforme discutido na seção anterior.
Resultados falso-positivos podem ocorrer em pessoas que receberam
a vacina BCG ou que foram infectadas com micobactérias não
tuberculosas. Além disso, o teste requer uma segunda visita
261
do paciente para ler a reação da pele que se desenvolve como uma
resposta de memória 48 a 72 horas após a injeção de PPD.
Os ensaios de liberação de interferon gama (IGRA) foram
desenvolvidos como uma alternativa ao teste cutâneo de tuberculina
para detectar a infecção latente por tuberculose. Esses testes são
baseados na detecção de uma resposta imune mediada por células,
medindo a produção de IFN- pelas células T do paciente que foram
estimuladas com antígenos específicos de M. tuberculosis .
Atualmente, existem dois IGRAs comercialmente disponíveis que
foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados
Unidos: o ensaio Quantiferon TB Gold Plus e o teste T-SPOT.TB.
No ensaio Quantiferon TB Gold Plus, o sangue do paciente é
coletado em tubos de coleta especializados contendo peptídeos que
são altamente específicos para M. tuberculosis (ESAT-6 e CFP-10).
Esses antígenos não são encontrados na maioria das cepas de
micobactérias não tuberculosas ou nas bactérias usadas para fazer a
vacina BCG. Um tubo de controle negativo que não contém os
antígenos de TB e um tubo de controle positivo contendo o mitógeno
da célula T, fitohema glutinina (PHA), também são montados. O
sangue do paciente é incubado nos tubos a 37°C por 16 a 24 horas.
Durante a incubação, as células T de pacientes infectados com M.
tuberculosis responderão aos antígenos da TB produzindo a citocina IFN-.
Os tubos são então centrifugados para coletar o plasma do paciente,
e a quantidade de IFN- no plasma é medida por um ELISA.
O teste T-SPOT.TB é baseado na técnica de imu nospot ligada a
enzima (Elispot). Neste teste, as células mononucleares são isoladas
do sangue periférico do paciente e colocadas em poços de uma placa
de microtitulação que foi pré-revestida com anticorpo para IFN-.
Antígenos específicos de M. tuberculosis (ESAT-6 e CFP-10) são
adicionados aos poços e o conteúdo é incubado a 37°C por 16 a 20
horas na presença de 5% de CO2 .
Os poços de controle positivo e negativo também estão incluídos no
ensaio. Durante a incubação, as células T dos pacientes expostos ao
M. tuberculosis liberam IFN- nas proximidades. Após uma etapa de
lavagem, um anticorpo marcado com enzima para IFN- é adicionado
e, após outra incubação e lavagem, o substrato é adicionado aos poços.
Manchas azuis escuras são produzidas onde as células secretoras de
IFN estavam localizadas nos poços, e o número de manchas é contado
com uma lupa ou estereomicroscópio (ver Fig. 6-7).
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262 SEÇÃO III Distúrbios Imunológicos

O CDC recomenda o uso do método IGRA para detectar TB

latente em pessoas com alto risco de desenvolver a doença ativa, • A suscetibilidade a alergias é baseada em uma combinação
incluindo aqueles que foram infectados recentemente, aqueles com de fatores genéticos que afetam a resposta imune e influências
infecção por HIV ou certas condições médicas, aqueles que ambientais, como a exposição a organismos infecciosos. • As
recebem medicamentos imunossupressores e bebês e crianças alergias podem ser tratadas com medicamentos como anti-
menores de 5 anos de idade. Ambos os métodos IGRA são mais histamínicos, descongestionantes e corticosteroides. Anticorpos
sensíveis e específicos do que o teste tuberculínico e fornecem monoclonais anti-IgE, como o omalizumabe, têm sido usados
resultados mais objetivos, mais fáceis de interpretar e disponíveis para bloquear a ligação da IgE aos mastócitos e basófilos em
mais cedo. Além disso, os IGRAs podem ser usados em pessoas pacientes com asma moderada a grave. • A
imunoterapia
que receberam a vacina BCG e requerem apenas uma única visita do paciente à clínica. com alérgenos (AIT) pode ser administrada a
No entanto, nenhum dos métodos pode diferenciar entre tuberculose pacientes para os quais a terapia medicamentosa e as
latente e ativa ou prever quais pacientes com infecção latente irão medidas de controle ambiental não são bem-sucedidas. O
progredir para desenvolver tuberculose ativa. objetivo da AIT é induzir a tolerância imunológica pela
administração gradual em doses crescentes do
alérgeno ao longo do tempo. • O método preferido de triagem
para alergias é um teste cutâneo in vivo, no qual quantidades
RESUMO muito pequenas de alérgenos potenciais são injetadas sob a
pele. Um teste positivo produz uma reação de pápula e
• A hipersensibilidade é uma resposta imune exagerada a erupção dentro de 20 minutos. • Em pacientes incapazes de
antígenos que geralmente não são nocivos. Isso resulta em tolerar testes cutâneos, testes in vitro por imunoensaios não
destruição celular e lesão tecidual. competitivos de fase sólida para IgE específica para alérgenos
• Gell e Coombs criaram um sistema para classificar as reações podem ser realizados. Nesses ensaios, o soro do paciente é
de hipersensibilidade em quatro tipos com base no mecanismo incubado com uma fase sólida à qual foi anexado um alérgeno
imunológico envolvido e na natureza do antígeno específico. A ligação é detectada com um anticorpo IgE anti-
desencadeante. • humano marcado com enzima e um substrato colorimétrico,
Os tipos de hipersensibilidade I, II e III são mediados por anticorpos. fluorescente ou quimioluminescente. • Imunoensaios de fase
Como ocorrem dentro de minutos a horas após a exposição sólida para IgE sérica total podem ser usados para monitorar
ao antígeno, elas são referidas como reações imediatas. • A pacientes em tratamento com AIT ou anti-IgE monoclonal ou
hipersensibilidade do tipo IV é uma resposta mediada por para detectar pacientes com certas doenças caracterizadas
células nos linfócitos T em evolução. Como as manifestações por níveis elevados de IgE. O princípio desses testes é o
clínicas não aparecem até 24 a 72 horas após o contato com mesmo dos testes de IgE específico para alérgenos, exceto
o antígeno, a resposta do tipo IV também é referida como que o anti-IgE, em vez do
hipersensibilidade tardia. • alérgeno, é anexado à fase sólida. • A hipersensibilidade tipo II
A hipersensibilidade tipo I envolve a produção de IgE um envolve a produção de anticorpos IgG ou IgM para antígenos
anticorpo para um alérgeno. Na fase de sensibilização dessa na superfície das células hospedeiras. Esses anticorpos
resposta, a IgE liga-se a receptores FcRI de alta afinidade em podem destruir as células por meio de citólise mediada por
mastócitos e basófilos. Na fase de ativação, os receptores complemento, opsonização e fagocitose, ou citotoxicidade
tornam-se reticulados quando o alérgeno se liga a moléculas celular dependente de anticorpo (ADCC). Em outros casos, a
de IgE adjacentes. Ocorre a degranulação dos mastócitos e ligação do anticorpo ao antígeno da superfície
basófilos, com liberação de mediadores químicos pré- celular pode resultar em disfunção ou superestimulação da
formados e recém-sintetizados que causam uma resposta célula. • Exemplos de reações do tipo II que envolvem dano
inflamatória. As citocinas produzidas durante a resposta celular incluem anemia hemolítica autoimune, reações
podem causar uma resposta de fase tardia de inflamação transfusionais e doença hemolítica do feto e do recém-nascido
prolongada. • Os mediadores pré-formados que são liberados (HDFN). A miastenia gravis é um exemplo de distúrbio do tipo
pelos mastócitos e basófilos incluem histamina, fator II no qual o anticorpo bloqueia a ligação de um ligante aos
quimiotático eosinofílico da anafilaxia, fator quimiotático de receptores celulares, causando disfunção das células. Em
neutrófilos e enzimas proteolíticas, como a triptase. Esses contraste, os anticorpos na
fatores causam a contração do músculo liso nos bronquíolos, doença de Graves estimulam as células após a ligação aos seus
vasos sanguíneos e intestinos; aumento da permeabilidade receptores. • O teste direto de antiglobulina (DAT) é usado
capilar; quimiotaxia de eosinófilos e neutrófilos; e diminuição para rastrear reações transfusionais, anemia hemolítica
da coagulabilidade sanguínea. Mediadores recentemente autoimune e HDFN. Neste teste, as hemácias lavadas do
sintetizados, como prostaglandinas, leucotrienos e PAF, paciente são combinadas com globulina anti-humana e
potencializam os efeitos da histamina e de outros mediadores observadas quanto à
pré-formados. • As manifestações clínicas da hipersensibilidade aglutinação, indicando a presença de IgG ou componentes do
do tipo I incluem reações cutâneas localizadas com pápulas e complemento nas células. • O teste indireto de antiglobulina
erupções cutâneas (ou seja, urticária ou urticária), rinite, asma (IAT) é usado na triagem e identificação de anticorpos e na
alérgica e uma condição com risco de vida chamada anafilaxia sistêmica.prova cruzada de sangue para prevenir reações transfusionais. Ele também é u
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Capítulo 14 Hipersensibilidade 263

O método detecta a ligação in vitro do anticorpo às hemácias
após a adição de globulina anti-humana para causar uma reação
de aglutinação visível.
• Anticorpos de aglutinina fria ligam-se a hemácias em temperaturas
abaixo de 30°C e causam microoclusões de pequenos vasos
sanguíneos ou destruição das hemácias, principalmente por
meio de opsonização e depuração extravascular por macrófagos
no fígado. A produção de aglutininas frias pode ser de causas
desconhecidas ou pode estar associada a certas infecções ou
distúrbios linfoproliferativos de células B/plasmócitos.
Os títulos de aglutinina fria podem ser determinados incubando o
soro do paciente com uma suspensão diluída de hemácias
humanas tipo O durante a noite a 4°C e observando a
aglutinação. • A hipersensibilidade do tipo III envolve a formação de
anticorpos IgG ou IgM que reagem com o antígeno solúvel em
condições de leve excesso de antígeno para formar pequenos
complexos que se precipitam nos tecidos. Esses complexos
ativam o complemento, resultando na migração de neutrófilos
para o local, com posterior liberação de enzimas lisossômicas que
produzem danos aos tecidos circundantes. • A reação
de Arthus, caracterizada pela deposição de complexos antígeno-
anticorpo nos vasos sanguíneos da pele, é um exemplo clássico
de reação do tipo III. Outros exemplos incluem doença do soro e
doenças autoimunes, como LES e AR.
• A hipersensibilidade do tipo IV é um mecanismo mediado por
células que envolve a ativação de células Th1 para liberar
citocinas. Portanto, os macrófagos e outras células imunes
são recrutados para a área, onde induzem uma reação
inflamatória. As células T citotóxicas também podem causar
danos às células-alvo
envolvidas. • A dermatite de contato é um exemplo de reação de
hipersensibilidade do tipo IV. Resulta da exposição a produtos
químicos liberados por plantas como hera venenosa e carvalho
venenoso, metais como níquel ou componentes de tinturas de
cabelo e cosméticos que agem como haptenos quando ligados a
autoproteínas. A pneumonite por hipersensibilidade é uma
resposta de hipersensibilidade do tipo IV que resulta principalmente
da exposição
ocupacional a antígenos inalados. • O teste cutâneo é usado para
detectar as respostas de hipersensibilidade do tipo IV em dermatite
de contato e teste de tuberculina (PPD). Também é usado para
testar a imunidade funcional mediada por células a antígenos
comuns em pacientes com suspeita de doenças imunodeficientes.
Os resultados positivos do teste aparecem em 48 a 72 horas e
indicam sensibilização ao(s)
antígeno(s) usado(s) no teste. • Os ensaios de liberação de
interferon gama (IGRAs) fornecem uma alternativa ao teste
cutâneo de tuberculina para detectar infecção latente por M.
tuberculosis . Os IGRAs têm várias vantagens em comparação
com os testes cutâneos, incluindo maior especificidade,
interpretação mais clara dos resultados e tempo de resposta mais
rápido para os resultados. • Todos os quatro tipos de
hipersensibilidade representam mecanismos de defesa que
estimulam uma resposta inflamatória para enfrentar e reagir a um
antígeno que é visto como estranho. Em muitos casos, o antígeno não é prejud

Guia de estudo: comparação de reações de hipersensibilidade

TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV

Mediadores Imunológicos IgE IgG ou IgM IgG ou IgM células T

Sinônimo Anafilatico Citotóxico mediado por mediado por complexo mediada por células ou
anticorpos tipo atrasado

Tempo Imediato Imediato Imediato Atrasado

Antígeno heterólogo Superfície celular: autóloga ou Solúvel: autólogo ou Autólogo ou

heteróloga heterólogo heterólogo

Complemento Não Sim Sim Não

Envolvimento

Mecanismo Imunológico Liberação de Destruição celular causada por Os complexos antígeno- Células Th1 sensibilizadas
mediadores anticorpo e complemento, anticorpo ativam as por antígenos liberam
de IgE opsonização ou proteínas do citocinas que recrutam
sensibilizado ADCC complemento. Os macrófagos e induzem
mastócitos e Função celular inibida pela neutrófilos são recrutados e inflamação
basófilos ligação do anticorpo liberam enzimas ou ativar citotóxico
Função celular estimulada pela lisossômicas que causam células T para causar
ligação do anticorpo dano tecidual. dano celular direto.

Exemplos Clínicos
Anafilaxia, rinite Reações transfusionais, Doença do soro, Dermatite de contato,
alérgica, anemia hemolítica autoimune, Reação de Arthus, testes cutâneos
asma alérgica, doença hemolítica do lúpus eritematoso de tuberculina e
alergias feto e do recém-nascido, sus, anergia, pneumonite
alimentares, reações a medicamentos, artrite reumatoide, reações de hipersensibilidade
urticária miastenia gravis, a medicamentos
doença anti-GBM,
doença de graves
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264
ESTUDOS DE CASO
1. Um menino de 13 anos teve várias faltas à escola na primavera
devido a sintomas de resfriado que incluíam congestão na cabeça
e tosse. Ele havia recebido tratamento com antibióticos duas vezes,
mas parecia ter um resfriado após o outro. Um hemograma completo
(CBC) não mostrou aumento geral nos leucócitos, mas uma leve
eosina ofilia estava presente. Como ele não tinha febre ou outros
sinais de infecção, seu médico sugeriu que fosse feito um teste de
alergia.
Questões
a. O que explicaria a eosinofilia observada? b. Quais exames
devem ser realizados para este paciente? c. Se o
paciente foi tratado com imunoterapia para alergia, que teste
poderia ser usado para monitorar sua resposta ao longo do
tempo?
2. Um homem de 55 anos foi ao médico queixando-se de cansaço e
esgotamento. Dois meses antes,
PERGUNTAS DE REVISÃO
1. Qual das opções a seguir é uma característica geral de
reações de hipersensibilidade?
a. A resposta imune está deprimida. b. Os anticorpos
estão envolvidos em todas as reações. c. Uma
resposta imune exagerada a um antígeno
ocorre.
d. O antígeno que desencadeia a reação é prejudicial.
2. Qual dos seguintes está associado a um aumento
na produção de IgE?
a. Reação transfusional b.
Ativação de células Th2 c.
Reação à hera venenosa d.
Doença hemolítica do feto e do recém-nascido
3. Qual dos seguintes causaria um DAT positivo
teste?
a. Presença de IgG nas hemácias
b. Presença de C3b ou C3d nas hemácias c.
Uma reação transfusional causada por anticorpo pré-formado d.
Qualquer
uma das anteriores
4. Todos os itens a seguir estão associados à
hipersensibilidade do tipo I,
exceto a. liberação de mediadores pré-formados dos
mastócitos. b. ativação do
complemento. c. anticorpo ligado à célula em ponte
pelo antígeno. d. uma tendência hereditária para responder a alérgenos.
SEÇÃO III Distúrbios Imunológicos
ele estava com pneumonia e estava preocupado com a possibilidade
de não ter se recuperado completamente. Ele indicou que seus
sintomas só se tornam perceptíveis se ele sair no frio. Uma
contagem de CBC foi realizada, mostrando que sua contagem de
WBC estava dentro dos limites normais; no entanto, sua contagem
de glóbulos vermelhos estava um pouco abaixo do normal. Um DAT
realizado em suas hemácias foi fracamente positivo após incubação
em temperatura ambiente por 5 minutos. Quando o DAT foi repetido
com reagentes monoespecíficos, o tubo com anti-C3d foi o único
positivo.
Questões
a. O que indica um DAT positivo? b. Qual é a
classe mais provável do anticorpo causador
a reação?
c. Por que o DAT foi positivo apenas com anti-C3d quando foram
usados reagentes monoespecíficos?
5. Qual das alternativas a seguir está associada à anafilaxia?
a. Acúmulo de IgE nos mastócitos b.
Ativação do complemento c.
Aumento de células T citotóxicas d.
Grande quantidade de IgG circulante
6. Para determinar se um paciente é alérgico a azevém, o
melhor teste para executar é o
a. teste de IgE total.
b. teste de picada na
pele. c.
DAT. d. fixação do complemento.
7. Qual condição resultaria em doença hemolítica do feto e recém-
nascido?
a. Acúmulo de IgE nas células da mãe b.
Sensibilização de células T citotóxicas c.
Exposição ao antígeno encontrado nas hemácias da mãe e do bebê
d. Exposição
prévia a antígeno RBC estranho
8. Qual é o mecanismo imunológico envolvido nas reações de
hipersensibilidade tipo III? a.
Antígenos celulares estão envolvidos. b.
A deposição de imunocomplexos ocorre em excesso de
anticorpos. c.
Apenas antígenos heterólogos estão envolvidos. d. O
dano tecidual resulta da ação mediada pelo complemento.
lise.
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Capítulo 14 Hipersensibilidade 265

9. Qual é o fenômeno imunológico associado à reação de Arthus? 14. As reações ao látex são causadas por

a. hipersensibilidade tipo I. b.
a. Destruição de tecidos por células T citotóxicas hipersensibilidade tipo IV. c.
b. Remoção de hemácias revestidas com Irritação na pele. d.
anticorpos c. Deposição de imunocomplexos nos vasos tudo o que precede.
sanguíneos d. Liberação de histamina dos mastócitos
15. Para determinar um título de aglutinina fria,
10. Qual das seguintes conclusões pode ser tirada a. o soro do paciente deve ser separado do sangue total a 4°C e
sobre um paciente cujo nível total de IgE foi determinado em 150 testado a 4°C.
UI/mL?
b. o soro do paciente deve ser separado do sangue total a 4°C e
a. O paciente definitivamente tem tendências alérgicas. b. testado a 37°C. c. o soro do paciente
O paciente pode estar sujeito a choque anafilático. c. Testes deve ser separado do sangue total a 37°C e testado a 4°C. d. o
específicos para antígenos devem ser feitos. d. O soro do paciente deve ser separado do
paciente nunca terá uma reação alérgica. sangue total a 37°C e testado a 37°C.

11. Qual das opções a seguir explica a diferença

entre reações de hipersensibilidade tipo II e tipo III? a. O tipo II 16. Métodos in vitro para detectar uma resposta mediada por células

envolve antígenos celulares. b. O tipo III para M. tuberculosis medir a produção de qual dos seguintes

envolve IgE. c. A IgG está componentes imunológicos? a. Anticorpo IgE

envolvida apenas nas reações do tipo III. d. As reações b. Interleucina-1 c.

do tipo II não envolvem anticorpos. Interleucina-2 d.
Interferon gama
12. Dois dias após a administração da tuberculina na pele
teste, uma profissional de saúde desenvolveu uma área de
vermelhidão e endurecimento de 12 mm de tamanho no local da
injeção. Este resultado significa que ela

a. um caso ativo de
tuberculose. b. foram expostos a M.
tuberculosis. c. desenvolveram imunidade protetora
contra a tuberculose. d. um resultado na faixa normal para seu grupo de risco.

13. Uma jovem desenvolveu pápulas vermelhas e pruriginosas

no pulso 2 dias após usar uma pulseira nova. Esta reação foi
causada por um. Mastócitos

sensibilizados por IgE na pele. b. complexos

antígeno-anticorpo na pele. c. danos às células da
pele por anticorpos e complemento. d. uma resposta inflamatória
induzida por
citocinas liberadas pelas células Th1.
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15 autoimunidade
Linda E. Miller, PhD, MBCM(ASCP)SI

RESULTADOS DE APRENDIZAGEM ESBOÇO DO CAPÍTULO

Ao terminar este capítulo, você deverá ser capaz de: 1. ETIOLOGIA DA DOENÇA AUTOIMUNE

Explicar os mecanismos de tolerância central e periférica que são essenciais na Autotolerância

prevenção do desenvolvimento de autoimunidade. Genética
2. Discuta os fatores genéticos e ambientais que, acredita-se, contribuem Outros Endógenos e Ambientais
para o desenvolvimento da autoimunidade. Fatores
3. Explique a relação entre infecções microbianas e o desenvolvimento de DOENÇAS AUTOIMUNE SISTÊMICAS
doenças autoimunes.
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
4. Distinguir entre doenças autoimunes sistêmicas e específicas de órgãos,
Anticorpos antinucleares (ANAs)
fornecendo exemplos de cada uma e seus tecidos-alvo associados.
Anticorpos Anti-Fosfolipídeos
Artrite Reumatoide (AR)
5. Discutir a imunopatologia e as manifestações clínicas de cada uma das seguintes
doenças: lúpus eritematoso sistêmico (LES), artrite reumatóide (AR), Outros autoimunes sistêmicos
granulomatose com poliangiite (granuloma tose de Wegener), doença de Graves, Doenças Reumáticas (SARDs)
tireoidite de Hashimoto, diabetes mellitus tipo 1, doença celíaca doença autoimune, Granulomatose com poliangeíte
hepatite autoimune (AIH), cirrose biliar primária, esclerose múltipla (MS), (granulomatose de Wegener)
miastenia gravis (MG) e doença anti-membrana basal glomerular.
Anti-Neutrófilo Citoplasmático
Anticorpos (ANCA)
6. Associe cada uma das doenças listadas no Resultado de Aprendizagem 5 com AUTOIMUNE DE ÓRGÃO ESPECÍFICO
seus autoanticorpos e achados laboratoriais correspondentes. DOENÇAS
7. Identificar autoanticorpos associados à síndrome de Sjögren, esclerose sistêmica
Doenças autoimunes da tireoide
(ES), doença mista do tecido conjuntivo (MCTD) e miopatias inamatórias.
(AITDs)

Diabetes mellitus tipo 1 (T1D)

8. Explique os princípios dos métodos laboratoriais usados para rastrear e confirmar
Doença celíaca
a presença de anticorpos antinucleares (ANAs).
Doenças Hepáticas Autoimunes
9. Descrever padrões comuns de imunouorescência observados no
teste de imunouorescência indireta (IIF) para ANAs e sua significância clínica. Esclerose Múltipla (EM)

Miastenia Gravis (MG)

10. Descreva os padrões c-ANCA e p-ANCA vistos no teste IIF para Porão Anti-Glomerular
ANCAs e seu significado clínico. Doença de Membrana
11. Discuta a composição e o significado clínico do fator reumatoide (FR) e do (Síndrome de Goodpasture)
antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP). RESUMO
ESTUDOS DE CASO

PERGUNTAS DE REVISÃO

Acesse FADavis.com para ver os exercícios de laboratório que acompanham este texto.

266
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Capítulo 15 Autoimunidade 267

TERMOS CHAVE

anergia epigenética Artrite reumatoide (AR)

Anticorpos anti-centrômero Espalhamento de epítopo Fator reumatóide (FR)
Peptídeo citrulinado anticíclico (anti- Antígenos nucleares extraíveis (ENAs) autotolerância
CCP ou ACPA)
Anticorpo antinuclear fluorescente síndrome de Sjogren
Membrana basal antiglomerular (DAR) teste antígeno Sm
(anti-GBM) doença
Síndrome de Goodpasture SS-A/Ro
Anticorpos anti-histona
Granulomatose com poliangeíte (PGA) SS-B/La
Anticorpo citoplasmático anti-neutrófilo
doença de graves
(ANCA) Muito pesado
tireoidite de Hashimoto Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
Anticorpos antinucleares (ANAs)
Tolerância imunológica Esclerose Sistêmica (ES)
Anticorpos antifosfolípides
Miopatias inflamatórias (IMs) Tireoglobulina (Tg)
Anticorpo anti-RNP
autoanticorpos Doença mista do tecido conjuntivo (MCTD) Tireoide peroxidase (TPO)
Doenças autoimunes mimetismo molecular Hormônio estimulante da tireoide (TSH)

Hepatite autoimune (HAI) Esclerose Múltipla (EM) Receptor do hormônio estimulante da tireoide
Doença hepática autoimune Miastenia gravis (MG) anticorpos (TRAbs)

Doenças autoimunes da tireoide (AITDs) nucléolo Imunoglobulinas estimulantes da tireóide (TSIs)

Doença celíaca Anticorpos nucleossomais Tireotoxicose
tolerância central tolerância periférica Hormônio liberador de tireotropina (TRH)

síndrome CREST Polimiosite (PM) Transglutaminase tecidual (tTG)

Dermatomiosite (DM) Colangite biliar primária (CBP; cirrose biliar Diabetes mellitus tipo 1 (T1D)
Anticorpos de DNA de fita dupla (dsDNA) primária) Granulomatose de Wegener (GW)

No início dos anos 1900, Paul Ehrlich observou que o sistema
imunológico poderia atacar o próprio hospedeiro que deveria proteger,
um fenômeno que ele chamou de “horror autotóxico” ou “medo de
autoenvenenamento”. As condições em que esse fenômeno ocorria
mais tarde ficaram conhecidas como doenças autoimunes. As
doenças autoimunes são distúrbios nos quais as respostas imunes
são direcionadas aos autoantígenos e resultam em danos aos órgãos
e tecidos do corpo. Esses efeitos nocivos podem ser causados por
respostas imunes mediadas por células T ou autoanticorpos
direcionados contra antígenos do hospedeiro. Mais de 100 doenças
autoimunes foram descobertas e podem envolver vários sistemas de
órgãos. As doenças autoimunes são uma das principais causas de
doenças crônicas e morte, afetando cerca de 5% da população mundial,
incluindo mais de 20 milhões de pessoas somente nos Estados Unidos.
Este capítulo começará discutindo os fatores que contribuem para o
desenvolvimento da autoimunidade, de modo que o aluno possa obter
uma melhor compreensão da patologia subjacente da doença
autoimune.
A discussão passará então para as manifestações clínicas e
imunopatologia de doenças autoimunes específicas, bem como para
os testes laboratoriais que são utilizados no seu diagnóstico.
Etiologia da Doença Autoimune
Autotolerância
Em circunstâncias normais, o sistema imunológico é capaz de
diferenciar entre “próprio” e “não próprio” ou “estranho” para que os
autoantígenos não sejam destruídos. Este conceito fundamental
foi apresentado no Capítulo 3. Essencial para esse fenômeno é a
autotolerância, ou a capacidade do sistema imunológico de aceitar
autoantígenos e não iniciar uma resposta contra eles. Acredita-se que
a doença autoimune resulte de uma perda de autotolerância.
A autotolerância é um tipo de tolerância imunológica, ou um
estado de falta de resposta imune dirigido contra um antígeno
específico, neste caso, um autoantígeno. Para que a autotolerância se
desenvolva, os linfócitos devem ser “educados” para que possam
distinguir entre autoantígenos e antígenos estranhos. Esta educação
ocorre em dois níveis: central e periférico.
A tolerância central ocorre nos órgãos linfoides centrais ou
primários, no timo e na medula óssea. À medida que as células T
amadurecem no timo, elas encontram autoantígenos que normalmente
estão presentes na superfície das células epiteliais do timo. Em um
processo denominado seleção negativa, as células T que expressam
receptores de células T (TCRs) com forte afinidade por esses
autoantígenos são deletadas por apoptose, uma forma fisiológica de
morte celular (ver Capítulo 4 e Fig. 15-1) . . A seleção negativa ocorre
com as células CD4+/CD8+ imaturas e duplamente positivas no córtex
e com as células CD4+ ou CD8+ mais maduras e simples positivas na
medula. Durante esse processo, algumas das células T CD4+
autorreativas não são deletadas, mas se diferenciam em células T
reguladoras (Treg) que podem inibir especificamente as respostas
imunes aos autoantígenos. Da mesma forma, à medida que as células
B amadurecem na medula óssea, aquelas com receptores com forte
afinidade por autoantígenos são eliminadas por apoptose. Algumas
células B autorreativas não são deletadas; em vez disso, eles são
estimulados a rearranjar seus genes de imunoglobulina de modo que
seus receptores de células B não sejam mais antígeno-específicos. Este processo é
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268 SEÇÃO III Distúrbios Imunológicos

º Tolerância central
(medula óssea)

B
Tc
Tolerância central
(timo)

Edição do receptor B

seleção negativa

anergia
Diferenciação para Treg B
Apoptose

Tolerância periférica Periférico

(nódulos linfáticos, baço) Treg (nódulos linfáticos, baço)

Tc º
anergia
B

Inibição por Treg ou

falta de co-estimulação

Apoptose
Apoptose

Fuga de Tc B
células autorreativas

Doença auto-imune
FIGURA 15–1 Mecanismos de tolerância central e periférica.

que possuem receptores que apenas reconhecem fracamente auto-
antígenos são induzidos a diminuir a expressão de seus receptores e
desenvolver um estado específico de falta de resposta aos antígenos
conhecido como anergia.
Assim, existem várias maneiras pelas quais a tolerância central das
células T e B pode ser alcançada. Entretanto, esse processo não é
totalmente efetivo e alguns linfócitos autorreativos conseguem escapar
para os órgãos linfóides secundários, como os gânglios linfáticos e o
baço. Portanto, um segundo nível de proteção é necessário. Na
tolerância periférica, os linfócitos que reconhecem autoantígenos nos
órgãos linfoides secundários tornam-se incapazes de reagir com esses
antígenos. A tolerância periférica das células T pode resultar da anergia
causada pela ausência de um sinal co-estimulador de uma célula
apresentadora de antígeno (APC) ou da ligação de receptores inibitórios
como CTLA-4 (uma molécula que impede a ativação das células T). A
tolerância de células T periféricas pode
também resultam da inibição por Tregs ou morte por apoptose. Células
B autorreativas na periferia podem ser deletadas por apoptose, tornar-
se anérgicas após estimulação repetida com autoantígenos ou receber
sinais inibitórios por meio de receptores como o CD22.
Em alguns indivíduos, a autotolerância pode falhar mesmo após
essa segunda camada de proteção; se isso acontecer, pode surgir
autoimunidade. Acredita-se que o desenvolvimento de doenças
autoimunes seja causado por interações complexas entre genética,
exposição a fatores ambientais e defeitos na regulação imunológica.
Alguns dos principais fatores que, acredita-se, contribuem para a
autoimunidade serão discutidos no texto a seguir.
Genética
Há muitas evidências apoiando uma base genética para doenças
autoimunes. As doenças autoimunes são frequentemente mais prevalentes
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Capítulo 15 Autoimunidade
entre membros da família do que entre indivíduos não relacionados e
são mais prevalentes entre gêmeos monozigóticos (geneticamente
idênticos) do que gêmeos ou irmãos dizigóticos (não idênticos). Os
pesquisadores que realizam estudos moleculares continuam a identificar
polimorfismos ou mutações genéticas específicas associadas a
doenças autoimunes.
A maior parte da pesquisa relativa aos seres humanos concentrou-
se nos genes do complexo principal de histocompatibilidade (MHC)
(consulte o Capítulo 3). Os investigadores descobriram que existe uma
associação entre a presença de certos tipos de antígeno leucocitário
humano (HLA) e o risco de desenvolver um distúrbio autoimune
específico. A ligação mais forte encontrada é entre o alelo HLA-B27 e o
desenvolvimento da espondilite anquilosante, uma doença
autoinflamatória que afeta a coluna vertebral. Indivíduos que possuem
o HLA-B27 têm cerca de 100 vezes mais chance de desenvolver a
doença do que indivíduos que não possuem esse alelo. Outras
associações com genes MHC específicos são discutidas nas seções
sobre doenças autoimunes específicas neste capítulo. Acredita-se que
as diferenças nos genes do MHC influenciem o desenvolvimento de
doenças autoimunes porque a estrutura específica da molécula do MHC
pode determinar se um autoantígeno pode ou não se ligar à fenda de
ligação do peptídeo da molécula e subsequentemente ser processado
e apresentado às células T . Além disso, as moléculas do MHC de
classe II podem às vezes ser expressas de forma anormal em células
onde não são normalmente encontradas, resultando na apresentação
de autoantígenos para os quais nenhuma tolerância foi estabelecida.
Estudos de associação em todo o genoma estão revelando que
polimorfismos em alguns genes não-MHC também podem estar
associados ao desenvolvimento de doenças autoimunes. Muitos desses
genes influenciam o desenvolvimento e a regulação das respostas imunes.
Os exemplos incluem o gene PTPN22 , que tem um papel na sinalização
do receptor de células T e B; o gene IL2RA , que está envolvido na
ativação de células T e manutenção de Tregs; o gene CTLA4 , que tem
um efeito inibitório na ativação de células T; o gene BLK , que está
envolvido na ativação e desenvolvimento de células B; e o gene AIRE
(regulador autoimune), que promove o desenvolvimento da tolerância
das células T no timo. Embora a maioria das doenças autoimunes
envolva múltiplos genes (~20 a 30), mutações de um único gene que
podem ser herdadas de maneira mendeliana foram associadas a
distúrbios autoimunes raros.
A herança de genes específicos pode tornar um indivíduo mais
suscetível a uma determinada doença autoimune, mas a composição
genética não é totalmente responsável porque a maioria das pessoas
com um determinado gene não desenvolverá autoimunidade. Acredita-
se também que fatores ambientais e outros desempenhem um papel no
desenvolvimento de doenças autoimunes. Segue-se uma discussão de
alguns dos principais fatores que, acredita-se, desencadeiam respostas
autoimunes.
Outros Fatores
Endógenos e Ambientais
Influência Hormonal
As mulheres têm 2,7 vezes mais chances de adquirir uma doença
autoimune do que os homens; de fato, cerca de 78% dos pacientes
com doenças autoimunes são do sexo feminino. As mulheres também tendem a
269
desenvolvem autoimunidade em idade mais precoce e têm maior risco
de adquirir mais de uma doença autoimune em comparação com os
homens. Além disso, descobriu-se que as mulheres têm contagens
absolutas de células T CD4+ mais altas e níveis mais altos de anticorpos
circulantes do que os homens. Estas observações sugerem que existe
uma influência hormonal no desenvolvimento da auto-imunidade.
Estudos sobre os efeitos dos hormônios mostraram que os estrogênios
tendem a direcionar o sistema imunológico em favor de uma resposta
de célula auxiliar tipo 2 (Th2), resultando em mais ativação de células B
e produção de anticorpos, enquanto os andrógenos favorecem uma
célula auxiliar tipo 1 (Th1 ) com ativação de células T CD8+. A
prolactina, um hormônio que estimula a produção de leite materno em
mulheres grávidas e lactantes, pode estimular respostas imunes
humorais e mediadas por células. Os efeitos estimulantes dos hormônios
femininos podem colocar as mulheres em maior risco de desenvolver
doenças autoimunes.
Trauma tecidual e liberação de antígenos crípticos Quando a
tolerância imunológica aos autoantígenos ocorre durante o
desenvolvimento inicial dos linfócitos no timo e na medula óssea, alguns
autoantígenos podem ser crípticos ou ocultos nos tecidos do hospedeiro.
Os linfócitos T e B são protegidos desses antígenos sequestrados e
não são educados para se tornarem tolerantes a eles. Mais tarde na
vida, a inflamação ou o trauma tecidual podem fazer com que os
antígenos crípticos sejam liberados e, de repente, fiquem acessíveis
aos linfócitos não educados, desencadeando uma resposta imune.
Danos nos tecidos podem ser causados por fatores como infecções,
contato com toxinas ambientais ou lesões físicas por exposição à
radiação ultravioleta (UV). Este conceito também tem sido referido
como ignorância imunológica e pode ser responsável pela produção de
autoanticorpos para a lente do olho após uma lesão ocular,
autoanticorpos para esperma após uma vasectomia e autoanticorpos
para DNA após dano às células da pele por superexposição a Raios UV
do sol.
Infecções microbianas Os
cientistas têm se interessado muito pela associação de infecções
microbianas com o desenvolvimento de doenças autoimunes. Bactérias,
vírus e outros patógenos infecciosos podem desencadear respostas
autoimunes de várias maneiras. Um dos principais meios pelos quais
os micróbios são pensados para fazer isso é através do mimetismo
molecular. O mimetismo molecular refere-se ao fato de que muitos
agentes bacterianos ou virais contêm antígenos que se assemelham
muito à estrutura ou à sequência de aminoácidos dos autoantígenos. A
exposição a esses antígenos estranhos pode desencadear respostas
imunes que reagem de forma cruzada com autoantígenos semelhantes.
O mimetismo molecular foi postulado como um mecanismo para várias
doenças autoimunes humanas. O exemplo mais conhecido envolve a
associação entre a bactéria gram-positiva Streptococcus pyogenes e a
febre reumática, doença autoimune que afeta principalmente as
articulações e o coração. Alguns pacientes que adquiriram escarlatina
ou faringite devido à infecção por S. pyogenes desenvolverão febre
reumática se não forem tratados adequadamente com antibióticos (ver
Capítulo 20). Os sintomas se desenvolvem 2 a 4 semanas após a
infecção e acredita-se que sejam causados pela produção de anticorpos
contra a proteína M e N-acetil
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270 SEÇÃO III Distúrbios Imunológicos

componentes de glucosamina das bactérias, que reagem de forma o sistema inato, produzindo assim um ciclo vicioso que amplifica a
cruzada com a miosina cardíaca, causando danos ao coração. resposta imune e sustenta a autoimunidade.
Uma segunda maneira pela qual os micróbios podem desencadear Epigenética e modificação de autoantígenos Os investigadores
a autoimunidade é por meio de um efeito de espectador. Nesse
têm feito muita pesquisa na área da epigenética e como ela pode se
mecanismo, o organismo microbiano não precisa compartilhar
relacionar com o desenvolvimento da autoimunidade. A epigenética
antígenos estruturalmente semelhantes com o hospedeiro. Em vez
refere-se a modificações na expressão gênica que não são causadas
disso, o microrganismo pode induzir uma resposta inflamatória local
por alterações na sequência original do DNA.
que recruta leucócitos e estimula as APCs a liberar citocinas que
Essas alterações são estáveis e podem ser herdadas. Acredita-se que
ativam inespecificamente as células T. Algumas das células T que são
sejam desencadeados pela exposição a toxinas ambientais, ingestão
ativadas podem ter especificidade para autoantígenos. Essa expansão
de alimentos ou drogas prejudiciais ou pelo processo de envelhecimento.
da resposta imune a antígenos não relacionados também foi denominada
Esses fatores podem induzir alterações epigenéticas aumentando ou
“difusão de epítopos”.
diminuindo a metilação de bases de citosina, modificando histonas e
Uma terceira maneira pela qual os microorganismos podem induzir
causando regulação anormal por microRNAs. Essas modificações
a autoimunidade é por meio de superantígenos. Os superantígenos
podem resultar em alterações no nível de expressão dos genes,
são proteínas produzidas por vários micróbios que têm a capacidade
afetando sua capacidade de serem transcritos em mRNA, que
de se ligar tanto às moléculas do MHC de classe II quanto aos TCRs,
posteriormente é traduzido em proteínas que irão influenciar o fenótipo
independentemente de sua especificidade antigênica. Exemplos são as
de um indivíduo. A expressão excessiva ou insuficiente de certos
enterotoxinas estafilocócicas que causam intoxicação alimentar e
genes no sistema imunológico pode resultar em desequilíbrios
síndrome do choque tóxico. Esses superantígenos podem atuar como
homeostáticos e na quebra da autotolerância, levando à autoimunidade.
potentes mitógenos de células T ativando um grande número de células
T com diferentes especificidades de antígeno. Se algumas dessas
Às vezes, a exposição a fatores ambientais pode levar a alterações
células T possuírem especificidade para um autoantígeno, podem
no nível de proteína. Essas alterações, conhecidas como modificações
ocorrer respostas autoimunes. Da mesma forma, alguns vírus, incluindo
pós-traducionais, podem envolver processos bioquímicos como
o vírus Epstein-Barr (EBV) e o citomegalovírus (CMV), podem causar
ativação policlonal de células B. acetilação, lipidação, citrulinação e glicosilação. Essas modificações
podem alterar a imunogenicidade de um antígeno, afetando sua
Os cientistas também têm se interessado muito pela complexa
capacidade de ser processado pelas APCs e apresentado às células T.
relação entre a microbiota, ou flora normal, e o sistema imunológico.
Tais alterações de autoantígenos podem torná-los mais imunogênicos,
A pesquisa mostrou que a presença de certas cepas de bactérias
levando a respostas autoimunes.
endógenas pode estar associada a um maior risco de doença
Por exemplo, a citrulinação do colágeno pode desempenhar um papel
autoimune. Essas cepas, assim como microrganismos patogênicos,
na patogênese da artrite reumatóide (AR), e a glicosilação da mielina
podem estimular respostas imunes inatas por meio da interação com
pode estar envolvida na patologia da esclerose múltipla (EM; ver as
receptores de reconhecimento de padrões, como os receptores Toll-
seções Artrite Reumatóide e Esclerose Múltipla no texto que segue).
like (TLRs). Essa interação desencadeia vias de sinalização celular que
resultam na produção de citocinas como o interferon alfa (IFN-a), que
Interações entre Fatores
podem estimular células do sistema imune adaptativo, algumas das
quais são direcionadas para autoantígenos. Uma diminuição no número Embora a etiologia precisa da autoimunidade seja desconhecida, há
e na função das Tregs pode perpetuar a atividade das células T muitas evidências que sugerem que essa doença heterogênea é
citotóxicas autorreativas e das células B hiperativas que produzem causada por interações complexas entre fatores genéticos e ambientais
autoanticorpos. Os linfócitos ativados, por sua vez, produzem citocinas (Fig. 15-2). Acredita-se que certos genes tornem os indivíduos mais
pró-inflamatórias que fornecem sinais para estimular células de suscetíveis a respostas imunes contra autoantígenos, mas não são
suficientes por si só.

Ambiental e Perda de imunológica

Gatilhos endógenos Tolerância •
Ativação de células T autorreativas
• Hormônios femininos
e células B e
• Lesão tecidual e liberação de
desenvolvimento de respostas
autoantígenos
Indivíduo imunes a autoantígenos Doença auto-imune
• Infecções microbianas
(mimetismo molecular, geneticamente
suscetível
disseminação de epítopos,
superantígenos, (possui certo
HLA ou outros
estimulação
de respostas imunes) • Fatores genes)
epigenéticos (toxinas,
alimentos, drogas, envelhecimento) e modificações pós-traducionais

FIGURA 15–2 Interações entre fatores genéticos e ambientais no desenvolvimento da autoimunidade.

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Capítulo 15 Autoimunidade
para causar doenças autoimunes. Acredita-se que o sexo do
indivíduo, a lesão tecidual e a exposição a microorganismos infecciosos
ou outros agentes ambientais tenham efeitos significativos no sistema
imunológico que podem desencadear respostas autoimunes em
indivíduos suscetíveis. Devido a essa quebra na tolerância
imunológica, as células T autorreativas reconhecem e proliferam em
resposta aos autoantígenos, e as células B se desenvolvem em
células plasmáticas que secretam autoanticorpos. Isso pode resultar
na liberação de citocinas pró-inflamatórias que, juntamente com
disfunções nas células imunorreguladoras, perpetuam as respostas
autoimunes. Se essas respostas não forem controladas, elas podem
culminar em doenças autoimunes. A lesão tecidual nesses distúrbios
resulta de reações de hipersensibilidade que envolvem autoanticorpos
para receptores de superfície celular, deposição de imunocomplexos
que contêm autoantígenos e citotoxicidade mediada por células. Os
mecanismos imunopatológicos variam com doenças autoimunes
específicas e serão discutidos no texto a seguir.
Doenças Autoimunes Sistêmicas
As doenças autoimunes podem ser classificadas como sistêmicas ou
específicas de órgãos, dependendo da extensão da patologia no
corpo. As doenças sistêmicas afetam múltiplos órgãos e tecidos,
enquanto as doenças órgão-específicas envolvem principalmente um
único órgão ou glândula. Dois importantes grupos de doenças
sistêmicas são as doenças reumáticas autoimunes sistêmicas
(SARDs), que envolvem inflamação das articulações e suas estruturas
associadas, e as vasculites associadas a anticorpos citoplasmáticos
antineutrófilos (ANCA), que se caracterizam por inflamação do sangue
embarcações. A Tabela 15-1 lista exemplos de doenças autoimunes
sistêmicas, juntamente com seus tecidos-alvo correspondentes
Tabela 15–1 Doenças autoimunes sistêmicas
DOENÇA CÉLULAS-ALVO E AUTO-ANTICORPOS ASSOCIADOS A TECIDOS
Lúpus Eritematoso Múltiplas células e órgãos por
Sistêmico (LES) todo o corpo, incluindo
pele, articulações, rins, cérebro,
coração, pulmões
Artrite reumatoide (AR) Articulações ósseas; outros tecidos em
alguns casos
síndrome de Sjogren olhos, boca
esclerose sistêmica Tecido conjuntivo
Polimiosite/ músculos, pele
Dermatomiosite
Granulomatose com Sistema respiratório superior, pulmões,
poliangiite (granulomatose vasos sanguíneos
de Wegener)
271
e autoanticorpos associados. As seções a seguir discutem doenças
autoimunes sistêmicas selecionadas e os exames laboratoriais
essenciais para seu diagnóstico.
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória
sistêmica crônica que afeta entre 40 e mais de 200 pessoas por
100.000, dependendo da população. A idade máxima de início é
geralmente entre 20 e 40 anos. As mulheres são muito mais propensas
a serem afetadas do que os homens, em uma proporção de cerca de
9 para 1. O LES também é mais comum em afro-americanos e
hispânicos do que em caucasianos. Com diagnóstico precoce e
tratamentos aprimorados, a taxa de sobrevida em 5 anos aumentou
de 50% na década de 1950 para 95% hoje.
Etiologia
O LES parece originar-se de interações complexas entre fatores
ambientais, suscetibilidade genética e anormalidades no sistema
imunológico. Acredita-se que os fatores ambientais desempenhem
um papel no LES, incluindo luz ultravioleta, certos medicamentos e
possivelmente agentes infecciosos. A exposição à luz solar é um
gatilho bem conhecido das erupções cutâneas fotossensíveis
observadas em muitos pacientes com lúpus. Certos medicamentos,
como a procainamida (usada para tratar ritmos cardíacos anormais),
a hidralazina (usada para pressão alta) e o fármaco para tuberculose
isoniazida, podem induzir uma síndrome transitória semelhante ao
lúpus que desaparece quando o medicamento é interrompido. Os
hormônios também são importantes, conforme indicado pela incidência
significativamente maior de lúpus em mulheres e um risco aumentado
de desenvolver lúpus em mulheres que usaram contraceptivos
contendo estrogênio ou terapia de reposição hormonal. Hormônios podem ser imp
Anticorpos antinucleares (ANAs) (por exemplo, anti-dsDNA, anti-Sm)
Anticorpos fosfolipídeos
Anticorpo contra
hemácias Anticorpo contra
plaquetas Anticorpo contra
linfócitos Anticorpo contra componentes
ribossomais Anticorpo contra
endotélio Fator reumatóide
Anti-CCP (proteína citrulinada cíclica)
Fator reumatóide
ANAs
ANAs, fator reumatóide, anticorpos anti-duto salivar,
anticorpos anti-glândula lacrimal
ANAs: anti-Scl-70, anticorpo anticentrômero
ANAs (por exemplo, anti-Jo-1)
Anticorpos citoplasmáticos de neutrófilos (ANCA); c-ANCA
padrão
Fator reumatóide
ANAs
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272
regulam a transcrição de genes que são centrais para a expressão do
LES.
A maioria dos indivíduos expostos aos fatores ambientais mencionados
anteriormente não desenvolve lúpus, e acredita-se que a composição
genética desempenhe um papel importante na suscetibilidade ao LES,
que se acredita ser causado por interações entre múltiplos genes. Mais de
60 loci genéticos associados ao lúpus em humanos foram descobertos.
Pessoas com certos tipos de HLA, especialmente HLA-A1, B8 e DR3, têm
uma chance maior de desenvolver lúpus. Outro grupo de genes que tem
sido associado ao aumento da suscetibilidade ao LES desempenha um
papel na eliminação de imunocomplexos (veja o texto a seguir). Outros
genes associados ao lúpus incluem polimorfismos em genes associados à
função imunológica, genes que codificam várias citocinas e genes
envolvidos na sinalização de respostas imunes inatas. Acredita-se que
esses defeitos resultem em autorreatividade descontrolada das células T
e B, o que leva à produção de numerosos autoanticorpos.
Imunopatologia Mais de
100 autoanticorpos associados ao LES foram descobertos. Estes incluem
anticorpos para DNA de fita dupla (dsDNA), histonas e outros componentes
nucleares, bem como autoanticorpos para linfócitos, eritrócitos, plaquetas,
fosfolipídios, componentes ribossomais e endotélio. O paciente típico tem
vários autoanticorpos circulantes.
Acredita-se que as células B e os autoanticorpos que elas produzem
desempenham um papel central nos mecanismos patogênicos responsáveis
por essa doença complexa. De fato, a presença de autoanticorpos pode
preceder o início da doença por vários anos. Pode ocorrer apoptose
anormal de certos tipos de células, liberando quantidades excessivas de
constituintes celulares, como DNA e ácido ribonucléico (RNA). A remoção
disfuncional de detritos celulares pelos fagócitos pode permitir que esses
componentes celulares persistam, aumentando as chances de produção
de autoanticorpos.
Anticorpos para dsDNA estão presentes em 70% dos pacientes com
lúpus e são altamente específicos para a doença. Anti-dsDNA e proteínas
do complemento foram encontradas em complexos imunes que são
depositados em órgãos como os rins e a pele e acredita-se que
desempenhem um papel importante na patogênese do LES. O acúmulo
de IgG em dsDNA parece ser o mais patogênico, pois forma complexos
de tamanho intermediário que se depositam na membrana basal glomerular
(MBG).
Uma vez formados os imunocomplexos, eles não podem ser eliminados
eficientemente devido a outras possíveis deficiências em pacientes com
lúpus. Estes incluem defeitos nos receptores do complemento nas células
fagocíticas; defeitos nos receptores para a porção Fc das imunoglobulinas;
ou raramente, deficiências dos componentes iniciais do complemento,
como C1q, C2 ou C4 (consulte o Capítulo 7).
Os imunocomplexos ativam o complemento e iniciam uma resposta
inflamatória. Os leucócitos são atraídos para os locais de inflamação e
liberam citocinas que perpetuam a resposta, resultando em dano tecidual
por um mecanismo de hipersensibilidade do tipo III (ver Capítulo 14).
Autoanticorpos para antígenos nucleares e não nucleares também
podem causar destruição celular por outros mecanismos. Por exemplo,
anticorpos contra glóbulos vermelhos (hemácias) podem causar anemia
hemolítica e anticorpos contra plaquetas podem causar trombocitopenia
SEÇÃO III Distúrbios Imunológicos
por citotoxicidade celular dependente de anticorpos (hipersensibilidade
tipo II). Anticorpos para células endoteliais podem causar inflamação dos
vasos sanguíneos e danos vasculares no lúpus, que podem ser
responsáveis pela vasculite e pelos sintomas neuropsiquiátricos
observados em alguns pacientes com LES. Os ticorpos fosfolipídicos e
estão associados ao aumento de aborto espontâneo, natimorto e parto
prematuro em mulheres grávidas com lúpus. O lúpus neonatal, que ocorre
em até 8% dos bebês nascidos de gestantes com LES, está associado a
anticorpos para os antígenos nucleares, SS-A/Ro e SS-B/La. Os sintomas
são transitórios e desaparecem aos 6 a 8 meses de idade, quando os
anticorpos maternos são eliminados da circulação do bebê. O bloqueio
cardíaco in utero é uma complicação grave que ocorre em 2% dos fetos
cujas mães têm anticorpos anti-SS-A.
Conexões
Hipersensibilidade tipo III
Os imunocomplexos gerados no LES ativam o complemento,
induzindo a geração de quimiotaxinas como a C5a. A ativação
do complemento resulta no recrutamento de neutrófilos, que
liberam enzimas lisossômicas que causam lesão nos tecidos
circundantes. Este é um exemplo de resposta de hipersensibilidade
do tipo III, que foi discutida no Capítulo 14.
Sinais e Sintomas Clínicos Os sintomas
clínicos do LES são extremamente diversos, variando quanto à gravidade
e às áreas do corpo afetadas.
Sintomas inespecíficos como fadiga, perda de peso, mal-estar, febre e
anorexia costumam ser os primeiros a aparecer. A doença é marcada por
recaídas ou surtos alternados e períodos de remissão. O envolvimento
articular parece ser a manifestação relatada com mais frequência, pois
mais de 90% dos pacientes com LES apresentam poliartralgias ou artrite.
Normalmente, a artrite é simétrica e envolve as pequenas articulações
das mãos, punhos e joelhos.
Após o envolvimento articular, os próximos sinais mais comuns são as
manifestações cutâneas. Estes podem se apresentar de várias formas e
são experimentados por cerca de 80% dos pacientes com lúpus. Uma
erupção cutânea eritematosa pode aparecer em qualquer área do corpo
exposta à luz ultravioleta. Menos comum, mas talvez mais dramática, é a
clássica erupção cutânea em forma de borboleta no nariz e nas bochechas
que aparece em alguns pacientes com LES (Fig. 15-3). Essa erupção é
responsável pelo nome lúpus, derivado do termo latino que significa
“semelhante a um lobo”. No lúpus discóide, as lesões cutâneas apresentam
atrofia central e cicatrização.
A evidência de envolvimento renal está presente em cerca de metade
de todos os pacientes com lúpus; nefrite é uma das principais causas de
doença e morte. Existem vários tipos de lesões, mas a mais perigosa é a
glomerulonefrite proliferativa difusa, caracterizada pela proliferação celular
nos glomérulos que pode levar à doença renal terminal. Outras condições
que envolvem os rins podem incluir a deposição de imunocomplexos no
tecido subendotelial e o espessamento da membrana basal, que podem
levar à insuficiência renal.
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Capítulo 15 Autoimunidade
FIGURA 15–3 Erupção cutânea em borboleta no LES. A erupção
característica nas maçãs do rosto e na testa é diagnóstica de LES. A
doença geralmente começa na idade adulta jovem e pode, eventualmente,
envolver muitos sistemas de órgãos. (De Steinman L. Autoimmune disease. Sci
Am. 1993;269:107, com permissão.)
Outros efeitos sistêmicos podem incluir envolvimento cardíaco com
pericardite, taquicardia ou dilatação ventricular; pleurite com dor no
peito; e manifestações neuropsiquiátricas, como convulsões, disfunção
cognitiva leve, psicoses ou depressão. Anormalidades hematológicas
como anemia, leucopenia, trombocitopenia ou linfopenia também podem
estar presentes.
O lúpus induzido por drogas difere da forma mais crônica da doença,
pois os sintomas geralmente desaparecem quando a droga é
descontinuada. As drogas mais comumente implicadas são procainamida,
hidralazina, clorpromazina, isoniazida, quinidina, anticonvulsivantes
como a metildopa e possivelmente contraceptivos orais. Normalmente,
esta é uma forma mais branda da doença e geralmente se manifesta
como febre, artrite ou erupções cutâneas; raramente os rins estão
envolvidos.
Em 1982, o American College of Rheumatology (ACR) estabeleceu
um conjunto de critérios clínicos e imunológicos que poderiam ser
usados para definir o LES para fins de pesquisa e vigilância. As revisões
dos critérios foram publicadas em 1997, 2012 e 2019. Os critérios de
2019, desenvolvidos por meio da colaboração do ACR e da European
League Against Rheumatism (EULAR), têm alto nível de sensibilidade e
especificidade para a doença. Esses critérios começam com um requisito
absoluto de que o paciente tenha um ANA atual ou previamente positivo
com um título de pelo menos 1:80 por imunofluorescência indireta (IFI)
em células HEp-2 (consulte a discussão sobre Anticorpos Antinucleares
a seguir ) . Se o paciente atender a esse critério inicial, ele será avaliado
em sete domínios clínicos (constitucional, hematológico, neuropsiquiátrico,
mucocutâneo, seroso, musculoesquelético e renal) e três domínios
imunológicos (anticorpos antifosfolípides, complemento C3 e C4 pro
níveis de teína e anticorpos específicos do LES - anti-dsDNA e anti-Sm).
Os domínios são ponderados e o paciente é classificado como portador
de LES se preencher pelo menos um dos critérios clínicos e tiver escore
total igual ou superior a 10. É provável que o
273
os critérios continuarão a evoluir à medida que os estudos moleculares
identificam novos biomarcadores associados ao LES.
Embora esses critérios não sejam usados para diagnóstico, eles
refletem as principais características clínicas e laboratoriais associadas
ao LES e são úteis na identificação de pacientes que se qualificam
para estudos de pesquisa e ensaios clínicos. Alguns dos principais
exames laboratoriais úteis no diagnóstico são discutidos na seção
Diagnóstico laboratorial do lúpus eritematoso sistêmico mais adiante
neste capítulo.
Tratamento
A droga antimalárica hidroxicloroquina é recomendada para todos os
pacientes com LES porque tem efeitos imunomoduladores e
antitrombóticos. Os glicocorticoides sistêmicos e outras drogas
imunossupressoras são usados para tratar complicações graves, como
lúpus agudo fulminante (grave e súbito), nefrite lúpica ou manifestações
do sistema nervoso central (SNC), porque suprimem a resposta imune
e reduzem os títulos de anticorpos. Os pacientes devem ser monitorados
de perto quanto a efeitos colaterais e as doses do medicamento devem
ser reduzidas à medida que os sintomas clínicos diminuem. Os
anticorpos monoclonais, belimumab (direcionado contra estimulador de
linfócitos B solúvel [BlyS]) ou rituximab (anti-CD20), que afetam a
atividade das células B, podem ser usados para pacientes que não
responderam adequadamente aos tratamentos anteriores. Novos
medicamentos biológicos continuam sendo avaliados para o tratamento do LES.
As causas mais comuns de morte em pacientes com lúpus são
insuficiência renal e infecção, seguidas por doenças cardíacas. A chave
para o sucesso do tratamento é prevenir danos aos órgãos e alcançar a
remissão. No geral, os tratamentos de hoje percorreram um longo
caminho para atingir esse objetivo, pois a taxa de sobrevida em 5 anos
aumentou para cerca de 95% e a sobrevida em 20 anos para quase
80%.
Diagnóstico laboratorial do lúpus eritematoso
sistêmico Os exames
laboratoriais gerais que podem ser usados na avaliação inicial dos
pacientes incluem hemograma completo (hemograma), contagem de
plaquetas, níveis de creatinina e urinálise para avaliar a função renal.
Alguns dos primeiros achados laboratoriais em pacientes com lúpus
são leucopenia e possível anemia e trombocitopenia. Além disso, a
velocidade de hemossedimentação (VHS) pode estar elevada, embora
o nível de proteína C-reativa (PCR) tenda a ser baixo ou normal.
Quando há suspeita de LES, o primeiro teste geralmente feito é um
teste de triagem para anticorpos antinucleares (ANAs) , porque eles
estão presentes na maioria dos pacientes com a doença.
Quando a triagem é positiva, outros testes são feitos para diferenciar o
tipo de ANA. Anticorpos para dsDNA e anticorpos para o antígeno
nuclear Sm são altamente específicos para LES. Os ANAs e os métodos
usados para detectá-los são discutidos com mais detalhes na seção a
seguir. Os anticorpos fosfolipídios estão presentes em alguns pacientes
com lúpus e serão discutidos em uma seção posterior.
Uma vez feito o diagnóstico, outros testes são realizados para
monitorar a atividade da doença. O anticorpo para dsDNA pode ser
medido naqueles pacientes que são positivos para este anticorpo, já
que os títulos geralmente aumentam antes de uma exacerbação da
doença. A quantificação de proteínas do complemento, como C3 e C4, também é útil
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274 SEÇÃO III Distúrbios Imunológicos

para monitoramento de doenças porque os níveis séricos de complemento diminuem
durante surtos de doenças devido ao consumo de complemento por complexos
imunes. Exames laboratoriais adicionais são solicitados com base nos sintomas
clínicos do paciente.
Os ANAs são um grupo heterogêneo de anticorpos que possuem diferentes
especificidades antigênicas. Os antígenos nucleares contra os quais eles são
direcionados incluem dsDNA e DNA de fita simples (ssDNA), histonas, nucleossomos
(complexos DNA-histona), proteínas do centrômero e antígenos nucleares extraíveis
(ENAs). Alguns dos ANAs mais comuns e seus recursos associados são discutidos

Anticorpos antinucleares (ANAs) no texto a seguir e listados na Tabela 15–2.

Tipos de anticorpos antinucleares ANAs são

autoanticorpos dirigidos contra antígenos no núcleo de células de mamíferos. Os Os anticorpos de DNA de fita dupla (dsDNA) são os mais específicos para LES

ANAs estão presentes em mais de 95% dos pacientes com lúpus ativo e são usados
como um importante marcador da doença. No entanto, os ANAs não são específicos
para LES porque também podem ser detectados em uma porcentagem significativa
de pacientes com outras SARDs, incluindo AR, doença mista do tecido conjuntivo
(MCTD), síndrome de Sjögren, esclerodermia e polimiosite-dermatomiosite. Eles
também podem ser encontrados em alguns indivíduos com outras condições,
incluindo infecções crônicas, câncer e gravidez. Além disso, até 5% das pessoas
saudáveis e até 30% dos idosos são ANA-positivos.
porque são vistos principalmente em pacientes com lúpus, e seus níveis se
correlacionam com a atividade da doença. Embora sejam encontrados em apenas
40% a 70% dos pacientes, a presença desses anticorpos é considerada diagnóstica
para LES, principalmente quando são encontrados em combinação com baixos níveis
do componente C3 do complemento. Anticorpos para dsDNA normalmente produzem
um padrão de coloração homogêneo em IIF. Consulte a seção Imunofluorescência
indireta (IIF) para obter mais explicações.
Anticorpos anti-histona também podem ser encontrados em pacientes com lúpus.
As histonas são nucleoproteínas que são componentes essenciais da cromatina.
Existem cinco classes principais de histonas: H1, H2A,

Tabela 15–2 Anticorpos antinucleares comuns

IMUNOFLUORESCENTE
ANTIGÊNIO DE AUTOANTICORPO (S) PADRÃO ASSOCIAÇÃO DE DOENÇA

Anti-dsDNA dsDNA homogêneo LES

Anti-ssDNA Relacionado a purinas e pirimidinas Não detectado na rotina LES, muitas outras doenças
tela

Anti-histona Diferentes classes de histonas homogêneo LES induzido por drogas, outras doenças

Anti-DNP Complexo DNA-histona (nucleossomos) Homogêneo LES, LES induzido por drogas

Anti-Sm Antígeno nuclear extraível Salpicado grosseiro Diagnóstico para LES

(componente de RNA rico em uridina)

Anti-RNP Proteínas complexadas com pequeno Salpicado grosseiro LES, doenças mistas do tecido
RNA nuclear conjuntivo

Anti–SS-A/Ro Proteínas complexadas com RNA Finamente salpicado LES, síndrome de Sjögren, outros

Anti-SS-B/La Fosfoproteína complexada com RNA Finamente salpicado LES, síndrome de Sjögren, outros
polimerase

Anti-nucleolar RNA polimerase, fibrilarina, PM-1 Coloração proeminente LES, esclerose sistêmica
dos nucléolos (pode ser lisa,
grumosa ou salpicada)

Anti–Scl-70 DNA topoisomerase I Padrão composto com Esclerose sistêmica, esclerodermia

manchas

Anti-Jo-1 Histidil-tRNA sintetase Pontilhamento citoplasmático fino Polimiosite

Anticentrômero CENP-A/B/C no cromossomo Salpicado discreto Síndrome CREST (esclerose

centrômeros sistêmica cutânea limitada)

DSF70/LEDGF Crescimento derivado do epitélio do cristalino Denso fino salpicado Geralmente indica ausência de
fator/coativador de transcrição p75 SARDs

Adaptado de Dellavance A, de Melo Cruvinel W, Francescantonio PLC, Andrade LEC. Testes de anticorpos antinucleares. In: Detrick B, Hamilton RG, Folds, JD, eds.
Manual de Imunologia Molecular e Laboratorial Clínica. 8ª ed. Washington, DC: ASM Press; 2016:843–858.
CREST = calcinose cutânea, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofágica, esclerodactilia e telangiectasia; DNP = desoxirribonucleoproteína; dsDNA =
DNA de cadeia dupla; ARN = ácido ribonucleico; RNP = ribonucleoproteína; SARDs = doenças reumáticas autoimunes sistêmicas; LES = lúpus eritematoso
sistêmico; ssDNA = DNA de fita simples.
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Capítulo 15 Autoimunidade
H2B, H3 e H4. Anticorpos para H2A e H2B podem ser detectados em
quase todos os pacientes com lúpus induzido por drogas. A presença de
anticorpo anti-histona sozinho ou combinado com anticorpo para ssDNA
suporta o diagnóstico de lúpus induzido por drogas. Embora outros
pacientes com LES tenham níveis elevados de anticorpos anti-histonas,
os títulos geralmente são bastante baixos. Altos níveis de anticorpos anti-
histona tendem a estar associados a LES mais ativo e grave. Anticorpos
anti-histona também são encontrados em outras SARDs, mas os níveis
geralmente são mais baixos. Anticorpos anti-histona normalmente
produzem um padrão homogêneo no ensaio IIF.
Os anticorpos nucleossômicos são estimulados por complexos
DNA-histona, conhecidos como nucleossomos ou desoxirribonucleoproteína
(DNP). Esses anticorpos são direcionados apenas contra os complexos
e não contra o DNA ou as histonas individuais. Anticorpos nucleossomais
são encontrados em cerca de 85% dos pacientes com LES, e seus níveis
se correlacionam com a gravidade da doença. Eles normalmente
produzem um padrão homogêneo no ensaio IIF.
Antígenos nucleares extraíveis (ENAs) são um grupo de antígenos
nucleares assim denominados por terem sido isolados em extratos salinos
de tecidos de mamíferos. Esses antígenos representam uma família de
pequenas proteínas nucleares associadas ao RNA rico em uridina. Os
ENAs incluem ribonucleoproteínas (RNPs), o antígeno Sm, os antígenos
SS-A/Ro e SS-B/La, Scl-70, Jo-1 e PM-1.
O anticorpo para o antígeno Sm é específico para lúpus porque não
é encontrado em outras doenças autoimunes. No entanto, é encontrado
em apenas 20% a 40% dos pacientes com LES, dependendo da raça da
população. O anticorpo para uma preparação deste ENA foi descrito pela
primeira vez em um paciente chamado Smith, daí o nome anticorpo anti-
Sm. O anticorpo anti-Sm produz um padrão pontilhado grosseiro de
fluorescência nuclear em IIF.
O anticorpo anti-RNP é direcionado contra o RNP, que consiste em
várias proteínas não histonas complexadas a um pequeno RNA nu claro
chamado U1-snRNP (U de “rico em uridina”). A RNP forma complexos
com o antígeno Sm no núcleo, e os antissoros para esses antígenos
produzem um padrão de identidade parcial quando eles reagem no teste
de dupla imunodifusão de Ouchterlony (ver discussão e Fig. 15-7 no texto
a seguir). No ensaio IIF, o anti-nRNP produz um padrão pontilhado
grosseiro. Anticorpos para RNP são detectados em cerca de um quarto
dos pacientes com LES, mas também são encontrados em títulos
elevados em indivíduos com MCTD e em níveis mais baixos em pacientes
com outras SARDs, como esclerose sistêmica (ES), síndrome de Sjögren
e AR.
Pacientes com lúpus também podem produzir anticorpos para outra
família de ENAs chamados SS-A/Ro e SS-B/La. Esses antígenos
consistem em pequenos RNAs ricos em uridina complexos com proteínas
celulares e receberam o prefixo SS- porque uma grande porcentagem
de pacientes com síndrome de Sjögren possui anticorpos para os
antígenos. O anti-SS-A/Ro também aparece em alguns pacientes com
LES e tem sido intimamente associado à presença de nefrite, vasculite,
linfadenopatia, fotossensibilidade e manifestações hematológicas, como
leucopenia. Anticorpos para SS-B/La são encontrados em uma pequena
porcentagem de pacientes com LES, e todos eles têm anti-SS-A/Ro. O
anticorpo SS-B/La é mais frequentemente encontrado em pacientes que
apresentam manifestações cutâneas do LES, principalmente dermatite
por fotossensibilidade.
Anticorpos para SS-A/Ro e SS-B/La podem atravessar a placenta e têm
sido associados ao lúpus neonatal. Recém-nascidos que
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portadores de anti–SS-A/Ro têm maior probabilidade de desenvolver
manifestações cardíacas, enquanto aqueles que apresentam anti–SS-B/
La têm maior probabilidade de apresentar outros sintomas, como lesões
cutâneas. Para detectar a presença desses anticorpos no IIF, células de
cultura de tecidos humanos, como HEp-2 (epitelial humano), devem ser
usadas porque os antígenos SS-A/Ro e SS-B/La não são encontrados em
fígado e rins de camundongos ou ratos. Um padrão finamente salpicado
é evidente. Anticorpos para o antígeno SS-A/Ro são mais bem detectados
em IIF usando uma linha celular especial, HEp-2000, que foi transfectada
geneticamente para que as células hiperexpressem o antígeno.
O nucléolo é uma estrutura proeminente dentro do núcleo onde
ocorre a transcrição e o processamento do RNA ribossômico e a
montagem dos ribossomos. A coloração do nucléolo na IIF é causada
principalmente por anticorpos contra um dos três componentes nucleolares:
fibrilarina, RNA polimerase I e PM-1. Anticorpo para fibrilarina é comum
na esclerose sistêmica (SSc; também conhecida como esclerodermia)
e é indicado por fluorescência nucleolar grumosa no ensaio IIF. A ES é
uma doença autoimune que envolve principalmente a pele e os vasos
sanguíneos. Anticorpos para RNA polimerase também estão associados
à ES, mas produzem um padrão nucleolar pontilhado na IIF. A coloração
homogênea do nucléolo está associada a anticorpos para o antígeno
PM-1 (também conhecido como PM/ Scl) e é encontrada na polimiosite e
na ES.
Os anticorpos anticentrômeros ligam-se a proteínas na região
intermediária de um cromossomo onde as cromátides-irmãs se unem.
Esses anticorpos são direcionados contra três proteínas do centrômero
chamadas CENP-A, CENP-B e CENP-C. Eles são encontrados em mais
da metade dos pacientes com a síndrome CREST, um subconjunto de
esclerodermia nomeado após suas cinco características principais:
calcinose, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofágica, esclerodactilia
e telangiectasia. No ensaio IIF, os anticorpos centrômeros produzem
uma coloração pontilhada discreta nos núcleos das células.
Métodos de detecção de ANA Uma
variedade de métodos foi desenvolvida para detectar ANAs no soro do
paciente, incluindo IIF, ensaio imunoenzimático (ELISA), imunoensaios
multiplex de microesferas (MIA) e imunodifusão. Esses ensaios são
discutidos no texto a seguir.
Imunofluorescência indireta (IIF)
O teste de anticorpo antinuclear fluorescente (FANA) tem sido o teste
mais amplamente usado e aceito porque é altamente sensível, detecta
uma ampla variedade de anticorpos, é barato e fácil de realizar. Além
disso, os antígenos estão em sua forma original e localização dentro das
células usadas no teste.
Esse teste tem três aplicações principais: tem sido usado (1) como teste
inicial para determinar a presença ou ausência de ANAs em pacientes
com sintomas de SARDs, auxiliando no diagnóstico; (2) fornecer
orientação na seleção de testes de acompanhamento com base nos
padrões de imunofluorescência obtidos; e (3) para determinar o título de
ANA porque títulos moderados a altos têm sido melhor correlacionados
com a doença, enquanto títulos baixos são vistos com mais frequência na
população em geral.
O teste IIF usa uma lâmina de microscópio preparada comercialmente
na qual as células nucleadas foram fixadas. A linha celular epitelial
humana, HEp-2, é o substrato padrão para laboratórios clínicos em todo
o mundo. As células HEp-2 são usadas porque