Hematologia II Final

Corina Luchian e Iara Fortunato
HEMATOLOGIA II
Automatização em hematologia
1956 1980
1852 Contagem pela 1970 Contador 1990
tecnologia da citoquímico
Hemocitometria Técnica de Tecnologia VCS
impedância Tchnicon H-
de K. Vierordt scatter de Coulter STKS
elétrica; modelo 6000;
A de Coulter flowcytometry
A partir daqui começaram a

dar uso às propriedades
V – volume (impedância
citoquímicas elétrica)
k x Volume da partícula Utiliza o princípio
R= C – condutividade (ondas
Tamanho da luz associado a eletromagnéticas)
reações químicas
Contagem que utiliza a lei de Ohm, S – scatter (dispersão da
da célula. Nestas
onde em função do tamanho do luz)
reações químicas,
impulso conseguíamos obter o
as peroxidases têm
tamanho da célula. Cada impulso
um papel muito
correspondia a uma contagem. Deste
importante
modo, usa-se sobretudo a capacidade
elétrica que as células poderiam
oferecer em termos de R à passagem
de corrente elétrica
Através destas duas técnicas é possível separar os leucócitos em 5 ou mais
populações, enquanto que na técnica da impedância elétrica estes são
divididos em apenas 3 (linfócitos, monócitos, granulócitos)
Contagem diferencial de WBC automática
Hemograma sem bandeiras* Hemograma com bandeiras*
Hemograma aceite e pronto a ser Esfregaço, rotulação, coloração e

entregue ao médico revisão
Revisão manual ou através do CellaVision **
Caso haja confirmação da Caso haja discrepância, é entregue

contagem automática, esta o relatório do microscopista com as
é aceite e entregue alterações observadas
*Nota: as bandeiras são as letras H (high) e L (low) que aparecem nos hemogramas
**Nota: CellaVision é o único aparelho que consegue substituir o olho humano
1
Histogramas
ImmNE1 & ImmNE2 Linfocitose Variant Lymph
ImmNE2 Eosinofilia Blastos
Este era o principal parâmetro usado antigamente para caracterizar todo o tipo de célula,
mas atualmente é usado principalmente para contar e dimensionar eritrócitos e plaquetas~
Os granulócitos começam mais ou menos aos 160 fL
Histograma de RBC
A linha preta representa a

distribuição normal de células. A linha
vermelha no histograma de RBC
representa uma população de eritrócitos microcíticos, sendo que o traçado anormal (a subir)
da parte final do histograma das plaquetas remete para o mesmo. Relembrar que no caso dos
RBC, se o histograma não apresentar o “dedo” (fenómeno de coincidência – dois glóbulos que
passam ao mesmo tempo), estamos perante uma citometria de fluxo.
Este histograma remete para uma população

dimórfica de eritrócitos – microcítica e normal. A
população normal provém de uma transfusão ou de
uma resposta terapêutica.
Histograma de plaquetas
2
- 0 – 2: bolhas de ar; pó
- 2 – 20: normal
- >20: fragmentos de WBC; plaquetas gigantes ou agregadas; microcitose; esquizócitos
MPV – 7-11 fL. Normalmente na presença de plaquetas gigantes, o valor do MPV é baixo.
Histograma de leucócitos
 Entre os 160 e 200 fL estão os eosinófilos.
Nenhum histograma deve começar no eixo dos “y” – quando isto acontece significa que
há células de menores dimensões que não deviam lá estar.
Valores Críticos
Parâmetros Valores críticos
WBC (K/mm³) ≤1.0 or ≥30.0
HGB (g/dL) ≤6.5 or ≥19.0
HCT (%) ≤20.0 or ≥60.0
PLT (K/mm³) ≤30.0 or ≥1000
Por exemplo, quando a HGB é inferior ou igual a 6,5 deve se fazer uma transfusão sanguínea.
Acima de 19 podem ser provocadas embolias. Já nas plaquetas, PLT inferior ou igual a 30.000
pode causar hemorragias, sendo que valores superiores a 1000000 podem ser responsáveis
por trombos. Deste modo, nos valores superiores a 1000000, o doente deverá ser chamado,
tal como nos valores inferiores a 30000.
Linearidade
Parâmetro Linear Range do fabricante
3
WBC (K/μL) 1.0 – 99.9

RBC (M/μL) 1.0 – 7.00
HGB (g/dL) 2.5 – 24.0
MCV (fL) 50 – 200
PLT (K/μL) 10 – 999
MPV (fL) 5.0 – 20.0
E se…
– Na contagem dos WBC sair 99.9, é necessário diluir a amostra com soro fisiológico. Imaginemos que
fizemos uma diluição de ½ e deu 80 – para obtermos o resultado real teremos que multiplicar pelo fator de
diluição que, neste caso, é 2. Sendo assim, o valor real seria 80 x 2 = 160.
Se na primeira diluição continuar a sair 99.9, continua-se a diluir, ou seja, o resultado tem que cair no
intervalo de 1,0 – 99.9.
– Na contagem das PLT sair menos que 10, é necessário proceder à contagem manual.
*exemplos
Interferências
(que podem causar resultados erróneos)
WBC RBC
– Eritrócitos anormais que resistem à lise (pouco – WBC muito elevado
frequente) – Concentração muito elevada de plaquetas muito
– RBC nucleados (eritroblastos): provoca um grandes
aumento considerável de glóbulos brancos para – RBCs aglutinados (relembrar que a distinção
além daquilo que é normal; pode dar impressão entre aglutinação e rouleaux pode fazer-se
errónea de ser uma leucemia. adicionando uma solução isotónica – no caso dos
– WBC fragmentados rouleaux haverá a separação dos eritrócitos, já em
– Partículas não lisadas maiores que 35 fL caso de aglutinação não haverá alteração)
– Plaquetas muito grandes ou agregadas – Eritrócitos com dimensão inferior a 36 fL
– Amostras que contêm fibrina, fragmentos de – Amostras que contêm fibrina, fragmentos de
células ou outros detritos; amostras pediátricas ou células ou outros detritos; amostras pediátricas ou
oncológicas oncológicas
HGB MCV
– WBC muito elevado – WBC muito elevado
– Lipemia severa: os lípidos aumentarão a turbidez – Concentração elevada de plaquetas muito
do meio, o que leva a um aumento da densidade grandes
ótica. No caso de a amostra conter grande – RBC aglutinados
quantidade de lípido, devemos fazer um branco – Fragmentos de eritrócitos com dimensões
usando o plasma da amostra (onde se encontram inferiores a 36 fL
os lípidos) – RBC rígidos (drepanócitos)
4
– Heparina
– Determinados eritrócitos anormais que resistem
à lise
– Tudo o que aumenta a turbidez da amostra
– Níveis de triglicéridos
– Bilirrubina elevada
PLT RDW
– Eritrócitos muito pequenos no limite superior – WBC muito elevado
– Fragmentos celulares – Concentração muito elevada de plaquetas
– Plaquetas agregadas – RBCs com dimensões inferiores a 36 fL
– Detritos celulares no limite inferior: o que fazer – Populações dimórficas de eritrócitos
no aparelho para evitar este tipo de interferência? – RBC aglutinados
Fazer a contagem do próprio líquido diluidor, que – RBC rígidos
deverá dar 0,00 ou no máximo 0,04
*Nota: ---: as mais importantes e a negrito o mais frequente
 Plaquetas < 40 000

1. Verificar a integridade da amostra
2. Confirmar contagem com revisão do esfregaço (procurando agregados,
fragmentos de RBC, plaquetas gigantes, RBC muito pequenos)
 Plaquetas ++++
1. Verificar o esfregaço procurando fragmentos de eritrócitos ou micrócitos
2. Caso estejam presentes, proceder à contagem manual. Caso não estejam
presentes, proceder às diluições com solução isotónica e obter o resultado
final multiplicando pelo fator de diluição
Tecnologia VCS
 O grau de dispersão da luz é proporcional ao tamanho da célula
 Use of laminar flow using sheath fluid prevents cells from tumbling
 Agrupamento mais preciso das células consoante o tamanho: contagem diferencial
5
 A Technicon mediu a atividade mieloperoxidase dos leucócitos juntamente com a

dispersão da luz para diferenciar os leucócitos com mais precisão
 Desenvolvimento da citometria de fluxo: estudo de marcadores celulares, análise de DNA…
 Utiliza-se uma pequena quantidade de amostra: entre 50 a 85 microlitros
Calcula-se dividindo o desvio

padrão pela média dos 10
valores e multiplicando por
100
Coeficiente de variação
Se metermos a mesma amostra

Valores de no aparelho 10x seguidas, a
referência variação dos valores obtidos não
pode ser superior que o
coeficiente de variação
Volume Condutividade Dispersão da luz Medições

Tamanho das Onda de rádio que atravessa a O laser ao incidir na célula vai Simultâneas
células e a sua célula, medindo assim o diâmetro encontrar (ou não) várias
6
contagem da mesma. As ondas ao granulações e lobulações do

atravessarem a célula encontram núcleo que vão provocar a
um “obstáculo” – o núcleo – dispersão da luz em todas as
conseguindo medir o volume do direções. Irão formar-se dois
mesmo e dar uma ideia da ângulos entre a luz que incide e a
relação núcleo/citoplasma. luz que é refletida: ângulo baixo e
ângulo alto, que vão ser captados
por detetores óticos e dar
informação sobre o tipo de célula
que está a passar
Isto tudo com as células in vivo, ao contrário do que acontece com a técnica da
impedância onde as células sofriam o “encolhimento” – basicamente eram
destituídas de citoplasma
Com os três parâmetros, a célula é analisada

tridimensionalmente
A tecnologia VCS permite a análise de leucócitos no seu estado normal, partindo de três
técnicas distintas (volume, condutividade e laser) que se completam, permitindo uma perfeita
diferenciação das células em cinco subpopulações e ao mesmo tempo detetar a presença de
populações anormais (blastos, linfócitos imaturos, bandas). Esta tecnologia mantém os
leucócitos tão próximo quanto possível do seu estado natural e efetua uma leitura em 3
dimensões, consequência da interpretação simultânea dos dados fornecidos pelo laser (S),
pela condutividade (C) e pelo volume (V)
Interpretação dos scattergramas
 A preto e branco: maior densidade = áreas mais negras

 A cores: maior densidade = amarelo
A DF1 utiliza como dados o volume e a dispersão da luz permitindo a

+ V visualização de 4 populações.
A – Linfócitos
B D O linfócito (A) tem dispersão praticamente nula devido a falta de
C B – Monócitos granulações, ao contrário do que acontece com os eosinófilos (D)
C – Neutrófilos sendo que as granulações destes são em grande quantidade e
A
bastante densas.
D – Eosinófilos
- S
DF1 A maior célula dos linfócitos são os monócitos (B), que são
encontrados com pouco frequência e com granulação praticamente
V nula
B A DF2 utiliza
A – Linfócitos
7 como dados o volume e a condutibilidade permitindo a
visualização de 3 populações.
B – Monócitos
C – Neutrófilos
No fundo, a mancha dos neutrófilos camufla por detrás os eosinófilos
e os basófilos.
DF2 C
A DF3 permite a visualização de basófilos, que em DF2 estava oculta pelos

neutrófilos – ou seja aqui há uma supressão dos neutrófilos e eosinófilos.
DF3
Alarmes - WBC
Nas amostras normais, a população de linfócitos oferece um aspeto

redondo e compacto. Em caso de patologia, a população linfocitária
aparece mais dispersa e não tão bem definida como no exemplo. Se os
linfócitos começam a deslocar-se para cima e chegam ao limite,
estamos perante linfócitos atípicos/radioativos ou blastos
Normal WBC; Variant Lymphs
Linfócitos que têm uma estimulação em

função de determinados antigénios,
Mononucleose infeciosa assumindo uma forma estranha e de
grandes dimensões. Aparecem com grande
Zona de
frequência em viroses e na mononucleose
contacto azul
infeciosa
escura
Célula
grande
Quando a mancha começa a aproximar-se da linha superior, estamos

perante granulócitos imaturos ou em banda (desvio à esquerda, sendo
que o desvio à direita corresponde à polisegmentação dos neutrófilos)
Normal Patológico
Quando a mancha toca no limite superior estamos seguramente perante blastos ou

linfócitos anormais. Estar na presença de blastos é uma situação complicada pois
poderemos estar perante uma leucemia. 8
A população de neutrófilos do exemplo da direita aparece mais

estendida para cima. O eixo dos Y representa o volume e como as
células imaturas são maiores que as células maduras observa-se um
prolongamento para cima da população de neutrófilos quando se
encontram na amostra formas jovens ou imaturas.
Normal Patológico
Neste exemplo surgem conjuntamente os alarmes de blastos e de

linfócitos anormais, pelo que muito provavelmente estaremos perante
linfoblastos
Normal WBC; Blasts; Variant Lymph
Alarmes – RBC
O gráfico da direita mostra uma população de partículas com um

volume e uma difração inferior aos leucócitos.
Normal RBC; Suspect flag; NRBCs
Tudo o que está acima desta linha são linfócitos, pelo que quando aparecem manchas abaixo da mesma desconfia-se
de plaquetas gigantes, agregados plaquetários ou eritroblastos
Quando as manchas ficam em forma de cogumelo invertido, estamos

perante eritroblastos  Válido para DF2
Normal DF2 RBC; Suspect flag; NRBCs Alarmes – Plaquetas
A agregação plaquetária é um dos alarmes que se podem observar no

gráfico da direita como partículas abaixo dos leucócitos, indicando que
eles têm características de baixo volume e de baixa difração.
Normal DF2 PLT; platelet clumps
Quando as manchas ficam em forma de vírgula, estamos perante

9
agregados plaquetários  Válido para DF2
Normal DF2 PLT; platelet clumps
O gráfico da direita indica um aumento das partículas por baixo da

área dos leucócitos, mas bem separada desta
Normal PLT; Giant platelets
Normal DF2 PLT; Giant platelets
Localização de populações anómalas
1 – Suspeita de blastos 6 – Linfócitos não definidos
2 – Granulócitos imaturos 7 – Suspeita de blastos
3 – Neutrófilos envelhecidos 8 – Linfócitos não definidos
4 – Plaquetas gigantes 9 – Suspeita de blastos
5 – Eritrócitos nucleados
Tecnologia ADVIA
A tecnologia mais rica para o estudo de anemias, no entanto também tem a contagem
diferencial em 5 populações
Tecnologia que utiliza o princípio da impedância elétrica, deteção ótica e reações

citoquímicas e citoenzimáticas
Parâmetros (CV) Linearidade
WBC 2.0% 0.1 – 99.9 x 103/µL

Parâmetros analisados (22)
RBC 1.2% 0.02 – 9.99 x 106/µL WBC, RBC, HB, HCT, MCV,
10 MCH, MCHC, RDW, NEUT,
HB 1.0% 1.5 – 22.5 g/dL LYMPH, MONO, EOS, BASO,
MCV 1.0% 30 – 150 fL PLT, MPV, PCT, PDW
100 – 1,999 x103/µL10 – 99 x

10.0%
São medidos três parâmetros (tamanho, número e conteúdo) e a célula é avaliada a três
dimensões. Possui essencialmente 2 canais
O sangue é redistribuído para 5 câmaras: uma para os vermelhos, outra para a

hemoglobina, para os reticulócitos, para a peroxidase e por fim para a basolobularidade.
Nas últimas duas camaras dão-se reações químicas, dando origem a 2 citogramas
(citograma da peroxidase e citograma da basolobularidade) que irá ajudar na contagem dos
glóbulos brancos
Além disso, o aparelho tem 3 modos de aspiração, o aberto, o fechado (totalemente
automático) e o misto.
Com citometria
de fluxo
Na câmara da hemoglobina a reação que se processa é muito semelhante à reação da

cianometahemoglobina, porém neste caso usa-se cianeto de potássio (20 mmol/L) e óxido
dimetillauralamina (2.0%) – composto com os mesmos efeitos que o ferricianeto de potássio,
mas não tóxico.
 Os eritrócitos são lisados para a hemoglobina ser

libertada
11
 O grupo heme é oxidado do ião ferroso para o ião férrico, sendo então combinado
com o cianeto no reagente ADVIA 120 HGB para formar o produto da reação
 A leitura é obtida colorimetricamente a 546 nm
Nesta câmara é possível obter a Hemoglobina, através de uma medição direta, a Hemoglobina
Globular Média (MCH), através de um cálculo ((HGB ÷ RBC) x 10), e a Concentração de
Hemoglobina Globular Média (MCHC), através de um cálculo ((HGB ÷ [RBC x MCV]) x 1000).
– Pequeno ângulo (2-3 graus) 

difração
Permite medir o tamanho da célula
– Grande ângulo (5-15 graus)  refração

Permite analisar o conteúdo celular
A interrupção do feixe permite a

contagem das partículas enquanto que o
a difração e refração da luz possibilita
obter o tamanho e conteúdos celulares
Na câmara dos vermelhos ocorre a esferificação de todos os glóbulos, havendo apenas um

tipo que não sofre esta alteração: os drepanócitos.
ADVIA 120 RBC/PLT contem os seguintes reagentes:
 Sulfato Dodecil Sódico (SDS), 0.035 mmol/L

 EDTA dissódico di-hidratado, 4.03 mmol/L
 EDTA tetrassódico di-hidratado, 3.36 mmol/L
 Cloreto de sódio, 109.3 mmol/L
 Glutaraldeído, 0.11%
 Tampão
Resumidamente, o SDS e o glutaraldeído causam a esferificação dos eritrócitos e das plaquetas

e, assim, conseguimos eliminar o parâmetro “forma” como um fator de variabilidade, uma vez
que os eritrócitos e as plaquetas se encontram isovolumetricamente esféricas, por fim, estes
são fixados.
Normocrómicos
Hipocrómicos
Hipercrómicos
Macrocíticos
Volume celular - MCV
120 fL
Zona dos normocíticos

normocrómicos
60 fL
Microcíticos
12
28 g/dL 41 g/dL
Concentração de hemoglobina - CHCM

Acima temos representado o citograma do Volume/Concentração de Hemoglobina. Neste

conseguimos observar no eixo das abcissas a concentração de hemoglobina e no eixo das
ordenadas o volume celular, sendo que apenas aparece eritrócitos neste citograma.
O citograma V/HC surge da junção de dois histogramas, o histograma do volume dos
eritrócitos e o histograma da concentração de hemoglobina nos eritrócitos.
1. O histograma do volume dos eritrócitos representa a

distribuição dos eritrócitos por volume celular, tendo este
um intervalo de 0 fL a 200 fL, por outro lado, as amostras
normais apresentam os seus resultados entre 60 fL a 120
fL. Com este histograma é possível obter o volume globular
médio (MCV), ou seja, a média do volume dos eritrócitos, e
a largura de distribuição dos eritrócitos (RDW), ou seja, o
coeficiente de variação da população.
2. O histograma da concentração de hemoglobina nos
eritrócitos (RBC HC) representa a distribuição dos
eritrócitos pela concentração de hemoglobina celular,
tendo este um intervalo de 0 g/dL a 50 g/dL, por outro
lado, as amostras normais apresentam os seus resultados
entre 28 g/dL e 41 g/dL. Com este histograma é possível
obter a concentração da hemoglobina globular média
(MCHC), ou seja, a média do histograma do RBC HC, e a
largura de distribuição da hemoglobina (HDW), ou seja, o
desvio padrão do histograma dos RBC HC.
Além destes dois, temos ainda o histograma da hemoglobina celular (RBC CH) que
representa a distribuição de eritrócitos pela quantidade de hemoglobina presente
em cada célula, independentemente do volume, tendo este um intervalo de 0 g
100 g. Com este histograma é possível obter o conteúdo de hemoglobina celular
(CH), sendo este parâmetro a média do histograma, e a largura de distribuição da
hemoglobina celular (CHDW), sendo este parâmetro o desvio padrão do histograma.
Assim, nesta câmara é possível obter:
Método direto Método Indireto

 Contagem dos eritrócitos  HCT ((RBC x MCV) ÷ 10)
 MCV (através da média do histograma  MCH ((HGB ÷ RBC) x 10)
do volume dos eritrócitos)  MCHC* - Mean Corpuscular Hemoglobin
 CHCM* - Corpuscular Hemoglobin Concentration ((HGB ÷ [RBC x MCV]) x
Concentration Mean (através da média 1000)  HGB/HCT
do histograma de RBC HC) - leitura direta  RDW (100 x (SD of RBC Volume
do conteúdo de hemoglobina dento do histogram ÷ MCV))
eritrócito Scatter
 CH – conteúdo de hemoglobina globular * Os dois valores devem ser semelhantes
(através da média do histograma RBC
CH)
13
 HDW (através do desvio padrão do

histograma RBC HC)
 %MICRO Percent of red blood cells smaller than 60 fL

 %MACRO Percent of red blood cells larger than120 fL
 %HYPO Percent of red blood cells with less than 28 g/dL HGB
 %HYPER Percent of red blood cells with more than 41 g/dL HGB
Sendo os 3 níveis de severidade são: +, ++ e +++
Na câmara do peroxidase irão existir alguns reagentes:
ADVIA 120 PEROX 1:
 2 Surfactantes, o Dodecil Sulfato de Sódio (0.36 mmol/L) e o BRIJ-35 (0.100 mmol/L),

que, em combinação com o stress térmico, irão lisar os eritrócitos.
 Formaldeído 5.5% que irá fixar os glóbulos brancos.
 Sorbitol, 620 mmol/L
 Cloreto de sódio, 8.35 mmol/L
 Buffer
ADVIA 120 PEROX 2
 4-Cloro-1-naftol (44.8 mmol/L) serve como um substrato que permite que o peroxido
de hidrogénio (ADVIA 120 PEROX 3) forma um precipitado negro nos locais de
atividade do peroxidase nos grânulos dos glóbulos brancos
 Dietilenoglicol, 99.2%
ADVIA 120 PEROX 3
 Estabilizador
 Peróxido de Hidrogénio, 0.3%
Resumidamente, nesta câmara existe a adição de um substrato que

contenha peróxidos, sendo mais utilizado o peróxido de hidrogénio, para que
este seja hidrolisado peloCELULAR
PEROXIDASE peroxidase, existente no citoplasma de alguns dos
H O + 4-CLORO-1-NAFTOL
glóbulos2 brancos,
2 ocorrendo a libertação de OPRECIPITADO NEGRO
2. De seguida, DENTRO DAS
o O2 libertado irá CÉLULAS
oxidar o cromogénio, 4-cloro-1-naftol, formando um precipitado de cor
negra dentro das células. Por fim, lança-se um feixe de luz diretamente sobre
as células e observa-se a quantidade que é absorvida, ou seja, a luz é
absorvida, caso encontre um obstáculo negro, e, nesse caso, a quantidade de
luz recebida pelo recetor será menor, significando assim que a atividade do peroxidase é
intensa (a absorção da luz é proporcional à quantidade de peroxidase)
Ordem da atividade da peroxidase: Eosinófilo (4) >

Volume celular Neutrófilo (1) > Monócito (3) > Linfócito (2)
5
(5) – LUC (large unstained cells ou células grandes não
coradas). Estas são células grandes, sem atividade
1
peroxidases, podendo ser blastos da serie linfoide,
3
14
2 4
6
linfócito atípicos/linfócitos reativos/linfócitos hiperativos, variantes de linfócitos, plasmócitos

ou prolinfócitos  Podem chegar aso 4%.
(6) Ruido, plaquetas ou restos de eritrócitos
No canal da peroxidase NUNCA aparece os basófilos.

Atividade do peroxidas/luz absorvida
Porque é que os monócitos aparecem menores que os neutrófilos no gráfico?
Esta metodologia é a que se aproxima mais das células in vivo, no entanto, as células
sofrem algum encolhimento, sendo que os neutrófilos, ao contrário dos monócitos,
resistem melhor ao tratamento.
Classificação citoquímica de acordo com a atividade do peroxidase

Com atividade Sem atividade
 Mieloblastos: normalmente negativos,  Linfoblastos
mas algumas vezes ½ + (especialmente  Prolinfocitos
micromieloblastos  Linfócito (sem peroxidase)
 Promielócitos: 3+  Linfócito atípico
 Mielócitos: 3+  Monoblasto
 Metamielócitos: 3+  Plasmócito
 Células em banda: 2-3+  Eritrócito nucleado
 Neutrófilos: 2+
 Eosinófilos; 4+ (grânulos com muito
peroxidase)
 Basófilos: ½-1+ (stay unstained in the
ADVIA 120)
 Promonócitos: ½-1+
 Monócito: 1+
Método Indireto
 Contagem dos Glóbulos brancos PEROX (RawWBC x (PeroxCalFactor))
 %NEUT (([100 x Neutrophil Count] + %HPX) ÷ PHA Cells)
 #NEUT ((%NEUT ÷ 100) x WBC)
 %LYMPH (([100 x Lymphocyte Count] ÷ PHA Cells) - %BASO)
 #LYMPH ((%LYMPH ÷ 100) x WBC)
 %MONO ((%LYMPH ÷ 100) x WBC)
 #MONO ((%MONO ÷ 100) x WBC)
 %EOS ((100 x Eosinophil Count) ÷ PHA Cells)
 #EOS ((%EOS ÷ 100) x WBC)
 %LUC ((100 x LUC Count) ÷ PHA Cells)
 #LUC ((%LUC ÷ 100) x WBC)
Morfoloogy Flags
Os 3 níveis de severidade são: +, ++, +++

 ATYP – linfócitos atípicos: A presença de linfócitos atípicos é suspeitada.
 IG – granulócitos imaturos: A presença de granulócitos imaturos é suspeitada.
15
 MPO - deficiência em mieloperoxidase: A amostra é fraca para o corante de

peroxidase.
 NRBC - eritrócitos nucleados; A presença de eritrócitos nucleados é suspeitada.
 PLT-CLM – agregados plaquetários: A presença de agregados plaquetários é
suspeitada.
Na câmara da basolobularidade temos os seguintes reagentes:
 Ácido hidroclórico, 9.00 mmol/L

 Ácido ftálico, 21.49 mmol/L
 Preservativo
 Surfactante
Resumidamente, o ácido ftálico, ou seja, um ácido fraco, e o surfactante irão lisar os

eritrócitos, as plaquetas e digerir o citoplasma de todos os glóbulos brancos, à exceção dos
basófilos. Densidade da cromatina
Lise dos GV, PLT
Sangue 12uL e GB. Exceto os Análise
BASO Avaliação da segmentação
(1) Ruido
4
(2) Núcleo de blastos
(3) Mononucleados
Tamanho celular
Volume celular
(núcleos de monócitos e
linfócitos)
(4) Basófilos
7
(5) Suspeita de basófilos
2 3
(6) Saturação
(7) Polimorfonucleares
(núcleos de neutrófilos e
Obtido através do
eosinófilos)
pequeno ângulo
Configuração nuclear Configuração nuclear

Obtido através do grande ângulo
Os basófilos aparecem no gráfico como as maiores células, pois foram as únicas células que o
citoplasma não foi digerido, assim, o que temos na zona dos polimorfonucleares e
mononucleares são apenas os núcleos, sendo que quanto mais para a direita se anda no
gráfico, maior dispersão, ou seja, a população a cor de rosa tem uma maior dispersão de luz
do que a população a azul, uma vez que o núcleo é menos homogéneo. Deste modo, quando
maior a quantidade de lóbulos (quanto mais segmentado), menor a homogeneidade do núcleo
e maior a dispersão. Concluímos, assim, que o neutrófilo tem a maior dispersão.
Além disso, podemos ter a noção que na população cor de rosa, mais ou menos na zona do
círculo amarelo, encontram-se os neutrófilos, uma vez que estes têm um núcleo menos
homogéneo que os eosinófilos, encontrando-se, assim, mais para a direita no gráfico rosa. Por
outro lado, a população a azul apresenta uma a dispersão de luz muito pequena,
16
correspondendo aos glóbulos com uma forma redonda ou tendencialmente redonda, ou seja,
linfócitos (círculo azul) e monócitos (círculo amarelo), respetivamente.
Método Indireto
 Contagem dos Glóbulos brancos BASO (RawWBC x (BasoCalFactor))
 %BASO (100 x (BASO Count ÷ BASO PHA Cells))
 # BASO ((%BASO ÷ 100) x WBCB)
 %BLAST (100 x (Blasts ÷ BASO PHA Cells))
 %MN (100 x (MN ÷ BASO PHA Cells))
 %PMN (100 x (PMN ÷ BASO PHA Cells))
 %BASO suspect (100 x (BASO Suspect ÷ BASO PHA Cells))
Morfoloogy Flags
Os 3 níveis de severidade são: +, ++, +++
 BLAST – blastos: A presença de blastos é suspeitada.
 LS – desvio à esquerda: A presença de neutrófilos não segmentados (banda) é
suspeitada.
Exemplos com os citograma da Basolobularidade e Peroxidase

Exemplo 1
Com o citograma da Basolobularidade conseguimos observar

que existe uma grande concentração de células
mononucleadas, sendo estas Blastos (núcleo redondo).
Com o citograma da Peroxidase conseguimos observar que

existe uma proliferação exagerada na zona dos neutrófilos.
Por fim, observa-se a lâmina e consegue-se concluir que temos

presente uma grande quantidade de promielócitos anormais
(granulações pesadas e dobradas, núcleos torcidos)
Conclusão: estamos perante uma Leucemia Aguda.
Leucemias Agudas ≠ Leucemias Crónicas
Nas leucemias agudas existe uma proliferação de blastos é

quase total, por outro lado, nas leucemias crónicas ainda
existe a presença de formas maduras no sangue periférico.
Por outro lado, a presença de uma grande concentração de
células mononucleadas no citograma da Basolobularidade nem sempre aparece em conjunto
com uma proliferação exagerada na zona dos neutrófilos no citograma da Peroxidase  O
segundo exemplo consegue ilustrar esta afirmação.
Exemplo 2
Com o citograma da Basolobularidade conseguimos observar

que existe uma grande concentração de células
mononucleadas, sendo estas Blastos (núcleo redondo).
17
Com o citograma da Peroxidase conseguimos observar que existe uma proliferação exagerada
de células grandes não coradas, região LUC, e de células na zona monocítica.
Por fim, ao observar-se a lâmina, consegue-se concluir que temos presente uma grande
quantidade de blasto sem grânulos e de blastos com um número moderado de grânulos
primários. Neste caso será necessário utilizar outros mecanismos, tal como, citometria de
fluxo, para se conseguir diagnosticar corretamente, já que, neste caso, é difícil realizar um
diagnóstico através da observação morfológica.
Nota…
A presença de uma grande concentração de células mononucleadas no citograma da
Basolobularidade e de uma proliferação exagerada de células na zona dos LUC no citograma
da Peroxidase significa que estamos perante blastos da serie linfóide.
Infeção
bacteriana – Neutrófilos parasitária – Eosinófilos
vírica – Linfócitos Intoxicação por chumbo – Basófilos
Às vezes o aparelho coloca 2 parâmetro para a contagem dos glóbulos brancos, o WBCBaso
e o WBCPerox
ADVIA 120 – Estudos de Casos
Macrocitose
Este pode ser observado através:

 Hemograma - RBC V/HC, do
histograma dos RBC, do valor do
MCV, do Additional Routine
Parameters e da Morphology
Flags
 Lâmina - Eritrócitos maiores que o
núcleo do linfócito
Microcitose e Hipocromia

 Hemograma - RDW elevado
(anisocitose – é possível observar
este parâmetro na pela distancia
da base do histograma e pela
distância da população no gráfico
RBC V/HC), RBC V/HC, histograma
dos RBC, MCV, MCH e pelo
Morphology Flags
18
 Lâmina - Eritrócitos mais pequenos que o núcleo do linfócito e halo superior a 1/3
O que poderia ser? (1º hemograma)

 Utilização de um sistema sem
citometria de fluxo (podemos
observar no histograma dos
vermelhos a presença do “dedo”)
 transfusão sanguínea
 microcoágulos
 fenómenos de coincidência
Aglutininas frias

 Hemograma – RBC V/HC,
histograma dos RBC, MCHC
elevado (normal – 32 a 36;
esferocitose hereditária - 36 a 38;
neste caso temos um MCHC de
43.5 (obtido por cálculo) e um
CHCM de 35.6 (obtido por leitura
direta)  esta discrepância está
relacionada com o facto dos
eritrócitos se encontrarem
aglutinados, sendo que quando
passam no aparelho, passam
aglutinados, dando a sensação de
uma menor quantidade
eritrócitos
 Lâmina – Eritrócitos aglutinados
O que deve fazer nestes casos?

Aquecer a 37ºC (temperatura corporal)
e fazer o hemograma logo a seguir
2º Hemograma
 2º população desapareceu (o dedo
também)
 MCHC e CHCM muito idênticos (como esperado).
Aglutininas ≠ Rouleaux
Adicionar soro fisiológico (entre lamina
e lamela), o os eritrócitos do Rouleaux
Drepanocitoseseparam-se, os das aglutininas não.
Anemia falciforme é uma doença hereditária que transforma os eritrócitos saudáveis em
glóbulos vermelhos anormais em forma de foice, o que pode causar oclusão das veias (o que
leva a enfartes pois aquela zona deixa de ser oxigenada), dores abdominais e nas articulações…
Mas o que causa a Anemia Falciforme?
19
Síntese da Hemoglobina S: no cromossoma 11, há uma mutação no gene da beta globina, na

posição 6, onde o ácido glutâmico é substituído pela valina  ßS
 Como ocorre a falciformação? A molécula de hemoglobina S (HbS) ao sofrer

desoxigenação vai polimerizar, formado pseudocristais no interior da membrana. A
falciformação ocorre quando os polímeros de HbS modificam estrutura do eritrócito,
tornando-o frágil, menos flexível e encurtando o tempo médio de vida para 20 dias ou
menos  a forma como cristaliza pode dar origem a uma forma de foice ou azevinho. O
tempo médio de vida mais curto também é um grande problema pois implica destruição
celular, remoção das células pelo baço porque são consideradas anormais e a consequente
esplenomegália. Por outro lado, a medula tenta compensar e produzir mais eritrócitos,
colocando em circulação blastos
 Desequilíbrio funcional do oxigénio e alterações ao nível da membrana dos eritrócitos: a

polimerização da HbS não vai permitir a interação entre o oxigénio e a hemoglobina, pelo
que haverá formação de O2 pelos átomos de oxigénio livre. Os eletrões livres vão ser
incorporados pela molécula de oxigénio, dando origem a espécies ativadas do anião
superóxido O2. Os aniões superóxidos atacam a membrana, destruindo os ácidos gordos, o
que leva a lesões membranares. O oxigénio ativado também oxida a molécula de HbS,
transformando-a em meta HbS. As moléculas de meta HbS juntam-se umas as outras,
formando os corpos de Heinz. A precipitação destes corpos na membrana altera a proteína
Banda 3 e o arranjo de fosfatidilserina na membrana, o que leva à exposição de
fosfatidilserina
 Consequências da falciformação: as células falciformes com alterações membranares
prejudicam o fluxo sanguíneo, causando oclusão vascular nos pequenos vasos, o que leva
ao inchaço dos tecidos e à dor nos membros. Os macrófagos fagocitam as células
falciformes, contribuindo este acontecimento para o desenvolvimento de uma anemia. Os
macrófagos ativados pela fagocitose libertam citoquinas que se vão difundir nos micro
vasos do sistema nervoso central, enviando sinais que causam vasoconstrição, ritmo
cardíaco e pressão sanguínea elevados, distúrbios metabólicos, febre e dor.
Perfil hemoglobínico do adulto A hemoglobina A2

nunca deve ultrapassar os
A = 2 ß2 A2 = 2 2 F = 22 3,5 % - quando ultrapassa
95 % 1.5 – 3 % 1–2% poderemos estar perante
talassémias
As hemoglobinas são formadas por tetrâmeros de globinas – são um conjunto de aminoácidos

– que se vão ligar a átomos de ferro.
 No cromossoma 11 encontram-se os genes as cadeias ß com 146 aminoácidos cada,

sendo que a diferença entre a ß e a  é de 10 aminoácidos
 No cromossoma 16 estão presentes os genes das cadeias  que são constituídas por 141
aminoácidos.
Hemoglobinopatias
 Substituição de um aminoácido por outro (manutenção do
Hoje em dia há cerca de 400
número de aminoácidos)  HbS
variantes de hemoglobina,
 Supressão de um ou mais aminoácidos (diminuição do número
sendo que ¾ delas resultam
de aminoácidos)  Hb Freiburg
da alteração de um único aa –
a maioria delas não produz
doença, exceto, por exemplo,
a HbS e HbC
20
 Limitação da síntese de uma das cadeias (perda substancial de aminoácidos, podendo

chegar-se à não produção de uma das cadeias)  Talassemias
Podemos chegar a situações como: ß0 – não há produção de cadeias beta ou ß+ – em vez de se
terem produzido 146 aminoácidos, foram produzidos 80, tendo sempre em conta que a
primeira situação é mais grave que a segunda. A classificação das talassémias em minor,
intermédia e major faz-se segundo a quantidade de aminoácidos que se perdeu. Deste modo,
a talassémia major será a ß0.
 Ligação anormal de porção de cadeias (crossing over)  Hb lepore
Hemoglobina S
Células que apresentam este tipo de hemoglobina têm a sua forma em

foice, sendo predominantes na raça negra. Este tipo de hemoglobina
foi descrito pela primeira vez pelo James Bryan Herrick em 1910. Já nos
anos 1940, o padrão de herança e a química física da hemoglobina S
eram bem compreendidos que o renomado cientista Linus Pauling
poderia chamar a anemia falciforme de "a primeira doença molecular".
Segundo as leis de Mendel, se os dois pais forem

heterozigóticos (apresentam hemoglobina A e
hemoglobina S), há 25% de probabilidade de um filho
nascer homozigótico (terão apenas hemoglobina S ou
apenas hemoglobina A) e 50% de nascer heterozigótico.
Foram feitos vários estudos e descobriu-se uma certa
relação entre a malária e os heterozigóticos. Provou-se que a heterozigotia (HbA/HbS)
proporciona uma grande resistência a mesma. Apesar desta grande vantagem, nas zonas onde
há malária e, por conseguinte, grande quantidade de indivíduos heterozigóticos (traço), passa
a haver também uma elevada probabilidade de nascerem homozigóticos (doentes com
drepanocitose).
 Frequente na Índia e costa mediterrânea
HbD
HbC
HbS
Africanos, turcos, gregos, egipcios,

iranianos, italianos, portugueses,
Países latino-Americanos, Médio
oriente
Estado oxidado Estado desoxidado

Forma reversível in vitro se lhe
for fornecido O2
21
O estado desoxidado pode ser facilmente obtido se as células forem privadas de oxigénio ou se
for introduzido na solução um agente redutor que vai retirar esse mesmo oxigénio – método
do Dissulfito de Sódio, Ditionito de Sódio ou Bissulfito de Sódio. Assim, a HbS ao ser privada de
oxigénio vai polimerizar e alterar a membrana.
Complicações
 Sequestração esplénica  Pneumonia
 Lesões cerebrais (devido aos pequenos vasos)  Aumento de infeções
 Falha renal  Torrencefalia (nos homozigóticos)
 Priapismo (ereção dolorosa)
Para além disso, as células falciformes podem causar danos aos vasos sanguíneos presentes no
globo ocular, especialmente nas hemoglobinopatias SC. Novos vasos sanguíneos mais fracos
podem se formar e romper, resultando em sangramento e pequenas necroses no olho.
Um tratamento precoce pode prevenir estes

sangramentos
Outra consequência grave é a trombose cerebral- impedimento da passagem de sangue a
certas áreas cerebrais, devido a células falciformes. Os sintomas são dormência, ataques
epileticos, fala arrastada e fraqueza muscular facial. O tratamento passa por transfusões
cronicas de forma a manter os níveis de HB S menores que 30% de forma a prevenir ataques
de trombose.
Quadro laboratorial da Hemoglobina S

 No hemograma irá verificar-se um valor de hemoglobina baixo, sendo que o volume globular
médio e a hemoglobina globular média permanecem dentro dos valores normais.
 Quanto a morfologia eritrocitária, há presença de corpos de Howell – Jolly, drepanócitos e
células em alvo (> 30%).
 Os reticulócitos sofrem um aumento acentuado, devido à necessidade de resposta
eritrocitária
 No mielograma observa-se hiperplasia da série vermelha e uma medula normoblástica
 Há um aumento discreto da bilirrubina indireta
História Clínica de Drepanocitose
Suscetíveis a infeções pulmonares

Ritmo mais
elevado
22
Nos doentes com drepanocitose, habitualmente há visceromegálias palpáveis:

esplenomegália (pois recolhe os glóbulos vermelhos lesados) e hepatomegália
Anemia
normocitica
normocrómica
Anisocitose eritrocitária severa

A anemia normocitica normocrómica é típica das drepanocitoses e, neste caso, estamos perante uma anemia severa, pois o
valor da hemoglobina é de 7,5 g/L, o que é bastante baixo – a qualquer momento poderá ser necessária uma transfusão.
Leucocitose (sobretudo a
custa dos neutrófilos)
Existe, então, uma neutrofilia

que é típica da drepanocitose.
Habitualmente há neutrofilia
quando estamos perante
infeções bacterianas. Podemos
associar este facto também
com o estado físico do
paciente – estado febril, dores
Exames da hematologia para se provar que existe infeção: VSE e PCR (a PCR
e é de mais
secreção esverdeada
rápida execução e dá-nos indicação de uma inflamação aguda) (quando a expetoração é desta
cor habitualmente há piorreia)
Valor brutalmente aumentado – o valor normal é 0,8
Basta aparecer um drepanócito para se suspeitar Muito típico da

23 drepanocítico
de: drepanocitose ou traço anemia falciforme
Isto quer dizer que há células imaturas de glóbulos vermelhos em circulação. A cada 100
leucócitos são contados 36 eritroblastos, o que significa que o número total de glóbulos
brancos está inflacionado e que na realidade a máquina vai contar 136 leucócitos em vez de
100.
Testes Laboratoriais
A hemoglobina S tem 3 características importantes: é solúvel em oxigénio, sofre modificação
da mobilidade eletroforética comparativamente às outras hemoglobinas e tem a capacidade
de falciformizar na ausência de O2. As características enumeradas dão direito a três exames
laboratoriais
1º Teste da falciformação – onde é avaliada a capacidade de a membrana se alterar em
função da baixa tensão de oxigénio pela polimerização da HbS  A Hb S é principalmente
determinada pelo estado de oxigenação do eritrócito. Ou seja, é revelada pela quantidade de
oxigénio em circulação. No caso de níveis baixos de oxigénio, o eritrócito perde a sua forma
em disco bi-concâvo e falciformiza – passando a ter forma de foice.
2º Teste do Ditionito em tubo – prova a insolubilidade da hemoglobina S quando privada de

oxigénio, sendo necessário o fornecimento de um agente redutor à solução. Neste teste
provoca-se a lise dos eritrócitos para promover a libertação da hemoglobina. Se a
hemoglobina presente for a S, não vai ter a capacidade de se dissolver na ausência do
oxigénio, formando uma solução turva.
3º Eletroforese das hemoglobinas: implica a lise do glóbulo vermelho, “recolha” da

hemoglobina e exposição da mesma a um campo elétrico.
Investigação dirigida para as hemoglobinopatias
 Iniciais (hemograma, teste da falciformação e ditionito, doseamento da HbA 2 e da HbF,

distribuição intracelular da HbF, demonstração da inclusão de corpos, eletroforese das
hemoglobinopatias em pH alcalino)
 Complementares (eletroforese em citrato de agar, eletroforese pH 7 para a HbH e
Bart’s, eletroforese das cadeias de globina, hemoglobinas instáveis, HbM)
Hemoglobinopatias e -talassemias
Hemoglobinas normais
A hemoglobina é formada por:
 Um grupo heme – apresenta na sua constituição ferro e protoporfirinas

 4 cadeias de globina, ou seja, 4 cadeiras polipeptídicas iguais 2 a 2 – podem ser cadeias
α, ,  e .
Cromossoma 16
Este cromossoma apresenta os dois genes responsáveis pela informação da formação da

cadeia α, sendo que cada individuo normal possuí 4 genes (2 de cada cromossoma).
Cromossoma 11
24
Este cromossoma apresenta dois genes responsáveis pela informação da formação das
cadeias ,  e , sendo que cada individuo normal possuí 4 genes (2 de cada cromossoma).
Além disso, este cromossoma também +e responsável pela cadeia .
Hemoglobinas normais num adulto:
 Hemoglobina A (α22)
 95%
 Hemoglobina A2 (α22)
 Inferior a 3.5% (nunca pode superior a 3.5 num
individuo normal  importante o doseamento
da A2 nas talassemias, mais especificamente,
nas -talassemia)
 Hemoglobina Fetal (α22)
 Este tipo corresponde a 75% da hemoglobina de um recém-nascido. Esta grande
quantidade de hemoglobina fetal ocorre por causa da ligação das cadeias α às
cadeias , que se encontram em elevada quantidade.
 As cadeias  vão posteriormente diminuir levando à diminuição da hemoglobina
fetal, sendo que esta vai diminuir até aos 5% por volta dos 6 meses. Esta
diminuição ocorre devido ao aumento de produção de cadeias , levando à ligação
destas com as cadeias α  as cadeias α também irão ligar-se a algumas (muito
poucas) cadeias  e .
 Por fim, a hemoglobina fetal, na vida adulta, fica inferior a 1 %.
OU SEJA BETA TALASSEMIA POIS A DELEÇÃO DE CADEIAS BETA FAZ COM QUE HAJA
MUITA ALFA PARA SE LIGAR A OUTRAS CADEIAS NOMEADAMENTE A 
É por volta dos 3 a 6 meses de vida que o valor percentual das hemoglobinas se
aproxima dos valores do adulto.
Produção da hemoglobina: 65% da hemoglobina é sintetizada nos eritroblastos e 35% nos

reticulócitos.
Hemoglobinopatias – Classificação
 Estruturais, alteração da sua conformação, ou seja, mudança de um aminoácido por outro,

mantendo o número de aminoácidos, alterando a estrutura com que está organizada 
depende das alterações da globina. Ex: Hemoglobina S, C, D e E
 Produção, a clinica varia com a cadeia afetada, ou seja, é alteração na quantidade 
depende da cadeia diminuída e das alterações da cadeia anormal. Ex: Talassemias –
normalmente ocorre uma deleção (perca de partes da cadeia - supressão de uma das
 Beta-talassemias (mutação de genes) – mais frequente em
cadeias de hemoglobina):
Portugal
 Alfa-talassemia (deleção de genes)
 Delta-talassemia
Ambas as alterações dependem de ser homo ou heterozigóticas.
Alterações estruturais
A estrutura anormal da globina pode provocar:
25
 Afinidade O2
A alteração de um aminoácido por outro pode provocar grandes alterações, como por
exemplo ao nível da afinidade com o oxigénio, ou seja, existe hemoglobinas que
apresentam uma maior afinidade para o oxigénio do que outras, sendo que a afinidade
pode ser tão grande que não tenham facilidade de se libertarem do oxigénio.
 Aumentada
Hb Chesapeake, Hb Jcapetown e Hb Zurich B63 Hist  Arg
A hemoglobina absorve o oxigénio dos alvéolos, mas não o liberta nos tecidos
O rim devido à hipóxia liberta eritropoietina estimulando a eritropoiese
 Diminuida
Hb Seattle, Hb Mobile, Hb Vancouver e Hb Kansas B102 Asn  Thr
Não consegue ligar o oxigénio nos alvéolos, resultando na diminuição da
oxigenação
A percentagem não oxigenada (azul) se superior a 5 g/dL nos capilares é
responsável por cianose
 Metahemoglobinémia Hb M
Substância que provoca a metahemoglobinemia  ferricianeto de potássio
Transforma o ferro no estado Fe 2+ para Fe3+  sendo que existem alterações estruturais
das hemoglobinas que podem causar estas condições
 Hb Hyde Park B92 His  Tyr
 Possuem baixa afinidade ao O2
 Caracteriza-se por o ferro do heme se encontrar no estado férrico (+++) e não no
ferroso (++)
 Causam cianose.
 Devido à metahemoglobina ser um pigmento castanho o sangue fica castanho. (Hb
M)
 Estabilidade Diminuída
 Neste caso há desnaturação e criação dos corpusculos de Heinz. Os eritrocitos são
destruídos no baço.
 (Hb Koln B 98 Val Met)
 Solubilidade diminuída
 Neste caso dá-se precipitação da hemoglobina anormal formando agregados
insolúveis, que alteram a forma do eritrocito. A presença de hemoglobina A e F
possuem um efeito protector contra esse facto. (Hb S, Hb C e Hb E)
Todas estas alterações estruturais irão provocar alterações estruturais.
Existem duas alterações estruturais muito comuns: a hemoglobina C e a hemoglobina S

Hemoglobina C
 α226Glu->Lys
 Heterozigótico não tem tradução clínica
 Homozigótico provoca uma anemia hemolítica crónica
 Episódios de dor abdominal e articular
 Surgem dianocitos e eritrocitos pequenos distorcidos.
 Em solução hipertónica nos esfregaços do sangue podemos ver cristais de Hemoglobina C.
26
Hemoglobina S
Inicialmente faz se um hemograma e observa-se isto:
Presença de anisocitose eritrocitária
Anemia Normocitica Normocrómica

De seguida, observa-se o esfregaço: repara-se na existência de células falciformes (ao observar
apenas uma única célula falciforme prossegue-se com os testes) ao realizar o esfregaço, não se
adiciona nenhum agente redutor, assim, caso se observe muitas células falciformes no
esfregaço, existe uma grande possibilidade do individuo ser homozigótico ou ter níveis de
hemoglobina S muito elevados.
Assim, de seguida vai se realizar o:
Teste da falciformação
Teste do detionito
Reticulócitos
Sendo sempre realizado em último lugar a eletroforese
Tal como podemos observar, a hemoglobina C forma cristais retangulares. Além disso, outra
característica das hemoglobinopatias S e C (hemoglobinopatias) é a presença de target cells.
ainda existirS a hemoglobina SC,Hemoglobina
PodeHemoglobina que aconteceC quando um dos progenitores
Hemoglobina SC
apresenta
hemoglobina S e ou outro a hemoglobina C
Teste da falciformação: Uma gota de sangue e duas gotas de solução de metadissulfito de sódio
microscópio observar
Teste do Ditionito
Este é um teste que testa a solubilidade da hemoglobina S, que é insolúvel.
Neste teste, é necessário uma solução de alta molaridade e um composto que promova a lise
dos eritrócitos, sendo este a saponina. A saponina dissolve os lípidos da membrana
eritrocitária, rompendo a membrana e libertando a hemoglobina. Para além disso, utiliza-se
ainda neste teste um agente redutor, o ditionito de sódio, que irá retirar o oxigénio existente
em solução. Caso exista hemoglobina S na solução, devido à ausência de oxigénio, esta irá
polimerizar, formando pseudocristais ou cristais cristaloides, turvando, assim, a solução.
O que se deve fazer de seguida?

Num papel faz-se linhas pretas e coloca-se o tubo de hemólise à frente:
27
Se a solução se encontrar turva, as Se a solução tiver apenas Hemoglobina A,

Por a solução não fica turva, fica
linhas não são observadas, sendo
assim, o teste positivo para a avermelhada, mas transparente, sendo,
hemoglobina S deste modo possível observar as linhas 
teste negativo para a hemoglobina S
outro lado, a solução inicialmente utilizada é
uma solução de alta molaridade, composta
por hidrogenofosfato dissódio ou fosfato dissódico (Na 2HPO4) a uma concentração
elevadíssima. Assim, através desta característica é possível centrifugar (a 2000 rotações
durante 5 minutos) um tubo considerado positivo para hemoglobina S e obter o seguinte
resultado:
Anel constituído
pela hemoglobina S
Hemoglobina A, que
que é insolúvel
S/S A/S se dissolve
Individuo homozigótico Individuo heterozigótico completamente
Só foi possível fazer esta separação de fases pois a solução é de alta molaridade.
Ou seja, através do teste de Ditionito é possível ter uma noção se o individuo e hétero ou
homozigótico sem fazer o teste definitivo, a eletroforese das hemoglobinas
Deste modo o teste de ditionito apresenta vantagens em comparação ao teste de

falciformação.
Solução de trabalho: Solução de alta molaridade, saponinna e detionito de sódio.
1. Num tubo com 2 ml de solução de trabalho pode-se adicionar entre 20 a 50 L de sangue

2. Incuba-se 5 minutos à temperatura ambiente
3. Colocar em frente às linhas
4. Centrifugar, se for positivo, e observar
Este tubo pode aparecer caso não exista hemoglobina S ou caso não se
coloque o ditionito de sódio  uma vez que a hemoglobina S na presença de
oxigénio não se polimeriza, parecendo a hemoglobina S
Quer o teste da falciformação, quer o teste de ditionito são testes de rastreio, sendo o teste
definitivo a eletroforese de hemoglobinas.
28
BOA PERGUNTA PARA TESTE
Qual a diferença entre Hemoglobina S e Hemoglobina C?
O aminoácido substituído. Em ambos os casos ocorrem uma troca do aminoácido da posição 6,

contudo, na hemoglobina C o acido glutâmico é substituído pela lisina, enquanto que na
Hemoglobina S o ácido glutâmico é substituído pela valina.
A hemoglobinas S e C apresentam um quadro clínico parecido e um comportamento ao nível

dos testes laboratoriais de rastreio igual. Contudo, a hemoglobina C, ao observar se no
microscópio apresenta-se com uma forma retangular, uma vez que esta polimeriza-se
formando cristais retangulares.
Alterações da produção - Talassemias
Formação de pouca ou nenhuma das cadeias α e .
 Podem ser homo ou heterozigóticas sendo clinicamente consideradas como major ou

minor respetivamente.
 α-Talassemia (Está presente antes do nascimento)
 Deficiência de cadeias α – problema na produção das cadeias α
 α+ talassemia
 α0 talassemia
Não existe a produção de cadeias alfa, levando a uma quantidade excessiva
de cadeias . Devido à grande quantidade de cadeias , existe uma
produção da Hb Barts (síndrome de hidropsia fetal)  4
 -Talassemia
 Deficiência de cadeias  - problema na produção das cadeias 
 + talassemia
 0 talassemia
Ambas, a α e a , são anemias microcíticas e hipocrómicas.
α-talassemias
A maioria resulta de deleções dos a-genes dependendo a sintomatologia das deleções

ocorridas.
Deleção de um gene (α+) Deleção de 2 genes (α0)

Hemoglobina ligeiramente baixa com o
Não há repercussão clínica. número de eritrócitos ligeiramente elevado.
Apresenta microcitose entre os 60 e 75 fl.
Deleção de 3 genes (Hemoglobina H) Deleção de 4 genes (Hemoglobina Bart)

Esta alteração dá origem à Hemoglobina H, Síndrome de Hidrópsia fetal que causa
com anemia microcítica ligeiramente grave morte in útero. Devido há grande
(MCV de 60 a 70 fL). A hemoglobina quantidade de cadeias B
encontra-se entre os 8 e os 10 g/dL. Além
disto, apresenta reticulocitose, hipocromia,
dianocitos, ovalocitos e ponteado basófilo.
Eletroforese com 5 a 40 % de hemoglobina
29
H.
(1) níveis de Hemoglobina de Bart’s apenas detetado no recém-nascido (2) Inclusões (corpos de Heinz)
-talassemia
Classificação
A -talassemia é uma doença causada pelo défice da produção das cadeias  de globina. Existe
duas variantes:
 +, causada pelo défice de síntese

 Aumento ligeiro da HbA2 (3.5 a 4.8 %)
 0, causada pela ausência de síntese
 Aumento da HbF
A diminuição da síntese das cadeias beta leva ao excesso de cadeias alfa que
precipitam/impedem a maturação dos eritroblastos. Assim, a diminuição das
cadeias beta provoca um aumento compensador das cadeias delta (HbA 2) ou
gama (HbF).
 As cadeias alfa têm uma grande preferência pelas cadeias beta, esgotando todas estas
cadeias, sobrando poucas cadeias alfa para se juntar as cadeias gama e delta. Isto é o que
acontece em situações de produção normal das cadeias beta.
 Se o nível de produção de cadeias beta for comprometido, haverá cadeias alfa em
excesso. As cadeias alfa, por sua vez, vão esgotar a totalidade das cadeias gama e delta,
produzindo deste modo hemoglobinas A2 e F – subida de HbA2 e HbF.
Beta Talassémia major ou Anemia de Cooley
 Homozigotia grave em que a síntese das cadeias é mínima (beta+/beta+) ou nula

(beta0/beta0)
 Severa, dependendo de transfusões
 Diagnóstico possível entre os 6-12 meses de idade
 Hepato/esplenomegália, icterícia
Beta Talassémia intermédia
 Os estados de dupla heterozigotia beta0/beta+ podem cursar com clínica mais

atenuada que a da Tal-major.
 Severidade clínica entre a major e minor
30
Beta Talassémia Minor predominante em Portugal
 Existe uma grande produção de cadeias   beta+/beta. As formas leves são os

estados heterozigóticos beta+/beta ou beta0/beta, nas quais as anemias têm
expressão leve
 Anemia microcítica e hipocrómica falsa, ou seja, uma hemoglobina á volta dos 13 g/dl
(altos), valores de RBC à volta dos 4.7, mas um MCV inferior a 76 fl e um HGM inferior
a 26 pg
 Através da fórmula de England and Fraser é possível fazer o diagnostico diferencial
entre a -talassemia minor e a anemia ferropénica
Portador silencioso: sem qualquer expressão clínica, sendo descoberto em estudos familiares
Todos os doentes com talassémia apresentam uma anemia microcítica e hipocrómica,

sendo que o VGM < 76 fL e HGM < 26 pg. Pode haver casos em que a hemoglobina esteja
acima dos 11, 12 e 13 g/dL, que é o que acontece com as talassémias minor, mas acabam
sempre por ter microcitose e hipocromia.
Como chegar a um diagnostico clínico laboratorial da b - Talassémia
 Através da eletroforese e deteção das percentagens de HbA 2 e HbF.

 Em situações normais a HbA2 não ultrapassa os 3,5 %. Já os doentes com talassémia minor
ou intermédia apresentam valores de 7-8% ou mais
 As beta talassémias major são caracterizadas por terem um aumento maior de HbF
1. História Clínica
Sintomatologia do doente (síndrome anémico: palidez, fadiga, taquicardia para compensar a

falta de oxigénio devido à anemia, organomegália onde se tem em conta a
hepatoesplenomegália, deformidades do esqueleto como a torrencefalia na beta talassémia
intermédia e major)
2. Hemograma
Anemia microcítica e hipocrómica; o RBC pode estar normal ou elevado; MCV muito reduzido,
fazendo diagnóstico diferencial com anemia ferropénica; RDW normal, exceto na β-Tal Major
em que está elevado devido à acentuada anisocitose.
3. Reticulócitos
Elevados devido à resposta medular à hemólise, podendo acontecer também nos portadores.
Quando baixos deve-se a uma eritropoiese ineficaz ou aplasia eritroide secundária a infeção a
parvovirus.
4. Química Clínica
O que nos interessa da química clínica são essencialmente o ferro sérico, importante para o
diagnóstico diferencial com anemia ferropénica que também é microcítica e hipocrómica, a
bilirrubina direta e indireta e o LDH, apresentando os dois últimos sempre valores
aumentados.
31
Noc casos de politransfusão (Beta-talassémia major) há um risco de hemossiderose, com

sobrecarga de ferro e elevados níveis de ferro sérico, % saturação da transferrina e ferritina
Indicadores de elevada quantidade de Ferro nos tecidos

5. Eletroforese
Separação das hemoglobinas e o seu doseamento para fazer diagnóstico diferencial entre a
minor e a major. Pode, portanto, ser feita eletroforese das Hb Cromatografia de troca iónica
em microcoluna, doseamento da HbA2 e cromatografia HPLC.
6. Análise de DNA, estudo das cadeias – apenas para laboratórios especializados
Indicado em aconselhamento genético, em casos de difícil diagnóstico em que o tratamento

tem de ser instituído / ajustado
7. Mielogramas
8. Estudos das cadeias de globina – determina a razão entre as cadeias de globina (técnica
com radioisótopos)
9. Microscópio ótico - nos pacientes não tratados, há hipercelularidade com marcada
hiperplasia eritroide, dependendo da alteração genética
Diagnóstico laboratorial – o que esperar?
β-Talassémia major β-Talassémia minor β-Talassémia intermédia

Anemia microcítica hipocrómica Anemia microcítica hipocrómica
Hb 10-13 g/dl Severidade clínica entre as outras
Hb 3-4 gr/dL e MCV 50-60 fL duas, sem depender de
Target cells e ponteado basófilo transfusões.
Target cells, dacriócitos, eliptócitos,
Eletroforese: HbA2 3.5-8%, HbF
ponteado basófilo, eritroblastos, Hb aproximadamente 7 g/dl
1-5%
policromasia e reticulócitos aumentados
MO: ligeira a moderada Eletroforese: HbA2 < 7%, HbF >
Eletroforese das hemoglobinas em pH
hiperplasia eritroide 20%, HbA < 80%
alcalino: aumento da HbA2 e da HbF
32
Fórmulas para diferenciar traço talassémico de anemia ferropénica

Traço β-Talassémico Anemia ferropénica
MCV/RBC <13 >13
MCV-RBC-(5xHb) – 8.4 Valores negativos Valores positivos
3.4 se a Hb for calculada pelo método automático
HbA e outras variantes são solúveis em

tampão de fosfato e ácido cítrico,
enquanto que a HbF precipita
O doseamento da HbF pode ser feito através do teste de Kleihauer (da eluição ácida da
HbF) ou através do método de Betker modificado (desnaturação alcalina)
33
Características da hemoglobina fetal
Na eletroforese em papel, a hemoglobina a Hb Fetal exibe aproximadamente a mesma velocidade

de migração da Hb A1, todavia pode ser separada através de outras técnicas eletroforéticas
Hb Fetal é muito mais resistente do que a HbA1 à desnaturação em meio alcalino. É de se realçar
que a Hb Barts, HbJ e Hb Rainer são ligeiramente resistentes
Procedimento do método modificado de Betke
Reagentes: reagente de drabkin, solução de sulfato de amónia saturado (com depósito no

fundo), hidróxido de sódio (que é uma base forte)
9,5 mL do reagente de Drabkin

0,5 mL de hemolisado, isto é, de hemoglobina –
rompe-se a membrana eritrocitária com água
destilada, o que permite a libertação de Hb.
Para separar a água com Hb dos restos
celulares, é usado o tetracloreto de carbono.
10 min
Ao fim destes 10 minutos, toda a hemoglobina será convertida em

cianometahemoglobina (exceto a sulfa-hemoglobina)
Estes volumes são retirados do tubo anterior ao 2,8 mL 0,4 mL
fim de 10 minutos
Água destilada: serve para diluir a

0,2 mL NaOH 1.2 N: deixar por 2
hemoglobina HiCN. Se fosse usada a
minutos. Neste caso, então, toda a
hemoglobina total, a concentração da
hemoglobina será atacada por uma
mesma era muito elevada, o que não
base forte durante dois minutos. Se
permitiria efetuar a leitura porque se
este tempo for ultrapassado tudo
ultrapassava a linearidade
fica desnaturado. O NaOH no fundo
Fetal Total
vai atacar os aminoácidos das
min
12
cadeias de globina, mas a

hemoglobina fetal consegue resistir a
este ataque por dois minutos. Assim,
todas as hemoglobinas presentes são Ao fim destes 12 minutos que incluem a ação do NaOH e os 10
desnaturadas pela ação da base, minutos de repouso do tubo da Fetal, este será filtrado duas vezes.
exceto a HbF (se o tempo não for No filtro irão ficar restos das outras hemoglobinas, pelo que iremos
ultrapassado). obter um tubo com HbF diluída em água
Para parar esta reação, é necessário Leitura das densidades óticas

neutralizar a base, neste caso com 2
mL de sulfato de amónia saturado.
Nos 10 minutos que se seguem,
todas as hemoglobinas precipitam,
exceto a HbF 34
Calcular a % de HbF através das absorvâncias dos dois tubos
Epidemiologia das hemoglobinopatias
Portugal
Traço β-Talassémico α-Talassemia
É muito frequente no pais, sendo o seu despiste A sua frequência é menor relativamente ao traço.
facilitado pela análise do hemograma, Com a ajuda da biologia molecular estudam-se
nomeadamente dos seguintes parâmetros: VGM, famílias heterozigóticas para alfa-talassémia (com
MCH, RDW; ESP. Apesar disso, o diagnóstico microcitose e hipocromia, casos até então por
definitivo faz-se através de uma eletroforese das esclarecer).
hemoglobinas e doseamento das frações da
hemoglobina
Em Portugal a grande prevalência é de beta talassémias, mas também de drepanocitoses,

sobretudo nas regiões do Alentejo e Algarve, cobrindo, igualmente, toda a região do
mediterrâneo.
Se um doente é proveniente da região

equatorial África, desconfia-se seriamente
de drepanocitose.
Esferocitose Hereditária
Diagnose das anemias inclui história médica, história
familiar, exame físico e testes laboratoriais como o CBC,
contagem de reticulócitos e índice hemateméticos.
Inclui mean platelet volume, reticulócitos e red cell indicies (MCV, MCH, MCHC, RDW)
Classificação de anemias Tem como causas as hemorragias

MCV 80-99 e MCH 27 - 31 agudas, anemias por decréscimo
Anemia normocitica normocrómica da atividade da medula (aplasia
medular) ou anemias hemolíticas
Destruição intravascular ou intraesplénica de eritrócitos

A destruição dos eritrócitos é lenta, sendo que a hemólise é suficiente para provocar anormalidades em
exames laboratoriais. Dois grupos etiológicos:
Anemias primariamente causadas por agentes intracorpusculares
Anormalidades na estrutura da hemoglobina (Hgb S e C)
Anormalidade na síntese de hemoglobina (talassémia)
Deficiências enzimáticas dos eritrócitos (glicose-6-fosfato desidrogenase)
Anormalidade da membrana eritrocítica (esferocitose congénita)
Anemias primariamente causadas por agentes extracorpusculares

Os principais distúrbios nesta categoria incluem:
Esferocitose Hereditária (HS) Xerocitose Hereditária (Desicocitose)
Eliptocitose Hereditária (HE) Piropoiquilocitose Hereditária

35
Estomatocitose Hereditária (Hidrocitose)
Função da membrana eritrocitária
Capacidade de deformabilidade Colaborar no transporte celular

Garantir Balanço Osmótico
da célula de iões e gases
Na microcirculação participar Suporte de antigénios de
Garantir a Permeabilidade
nas trocas gasosas superfície
A esferocitose hereditária é uma das anemias hemolíticas hereditárias mais comuns depois das
hemoglobinopatias e da deficiência de G-6-PD, sendo também chamada de doença de
Minkowski-Chauffard. Os pacientes são, na sua maioria, ingleses, tendo uma distribuição
global, com incidência mais elevada no noroeste europeu. É das anemias hereditárias mais
frequentes nos caucasianos com uma prevalência muito variável entre as populações (1:500 a
1:1000 no Brasil, a 1:5000 no norte da Europa).
É uma doença autossómica dominante em 75% dos casos, levando a fragilidade osmótica da
célula. Casos de homozigotia são incompatíveis com a vida, já o estado autossómico
dominante leva a expressão nos heterozigóticos. EH autossómica recessiva raramente ocorre.
Vários casos são frequentemente encontrados na mesma família. Em 25% dos casos da EH,
ambos os pais não estão afetados o que pode ser resultante de uma mutação espontânea, da
forma recessiva da doença ou de uma reduzida penetração do gene dominante.
Esta pode, portanto, ser dividida em dois grupos: hereditária e adquirida, sendo uma condição
caracterizada pelo facto de ter maioritariamente esferócitos no sangue. A prevalência da
esferocitose em Portugal incide sobre a região Norte, sobretudo na cidade do Porto. Isto
acontece porque houve várias famílias inglesas que se instalaram nessa cidade e a prevalência
da condição nestes é muito elevada.
Eritrócitos esféricos, perdem a plasticidade, propiciam a fuga iónica (sódio) e aumento do

aporte hídrico eritrócitário
Esta doença é uma anemia hemolítica caracterizada por microesferócitos que resulta de
alterações quantitativas e/ou qualitativas das proteínas da membrana do eritrócito.
Cerca de 30 a 60% dos casos de EH é por defeito na anquirina, que é uma proteína específica
da membrana eritrocitária (semipermeável), que mantém a estrutura da membrana estável,
sendo, assim, uma das proteínas de “solda” da membrana plasmática, dando suporte ao
citoesqueleto da hemácia. Quando há défice desta proteína, sobretudo pela deleção do gene
no cromossoma 8, a membrana eritrocitária deixa de ser funcional. Para além desta proteína,
como causas de EH também podemos ter:
◦ Defeito nas porções alfa e beta da espectrina, principal proteína de “solda”

◦ Deficiência da proteína 4.1
◦ Deficiência parcial da proteína da banda 3.
36
Fisiologicamente, as alterações que causam a esferocitose diminuem a camada fosfolipídica e

altera a área superficial da membrana. Esse processo patológico facilita a entrada de sódio
para dentro do eritrócito, exigindo excesso de energia para expulsá-lo e manter o equilíbrio.
Como consequência, o esferócito além de perder sua capacidade de deformabilidade, sofre as
lesões de membrana.
Disfunção ou redução Perda progressiva da membrana com

da proteína estrutural diminuição da razão superfície/volume.
Sequestração esplénica seletiva dos Perda da biconcavidade dos RBC

esferócitos por macrófagos da polpa vermelha com conseguinte esferificação
Pode igualmente dar origem a litíase biliar (cálculos de bilirrubina)

Caracteriza-se, então, por uma anemia de gravidade variável, com icterícia intermitente (a
degradação da hemoglobina faz aumentar as bilirrubinas que dão origem a esta situação; mais
característico de uma anemia hemolítica crónica), presença de esferócitos no esfregaço de
sangue periférico, fragilidade osmótica aumentada.
Para além do esfregaço, o teste da fragilidade osmótica também ajuda na

identificação destes doentes.
As proteínas do esqueleto proteico interagem com a bicamada lipídica e com as proteínas

transmembranares fornecendo assim à membrana do eritrócito rigidez e integridade.
Alterações de determinadas proteínas da membrana como a anquirina e a espectrina estão
na origem da diminuição da resistência osmótica dos esferócitos. O teste da fragilidade
osmótica é equivalente ao teste da resistência osmótica, o importante é ter em conta que
uma fragilidade osmótica aumentada corresponde a uma resistência osmótica diminuída.
O aumento do metabolismo dos pigmentos biliares (ex.: bilirrubina) devido ao alto grau de
hemólise, pode causar "pedras" na vesícula, ou colelitíase. Embora seja rara complicações
37
mais graves, pode ocorrer especialmente em crianças, a crise aplástica com pancitopenia

(diminuição das séries vermelhas, brancas e plaquetas) no sangue periférico, devido a um
desgaste hematopoiético da medula óssea. Diante dessa situação pode ocorrer anemia grave,
infeções virais e úlceras nas pernas. A eritropoiese constantemente elevada promove aumento
da área medular nos ossos produtores de sangue, causando alterações esqueléticas
Para além disso, a retenção dos glóbulos anormais pelo baço provoca uma esplenomegália. No
caso da doença mais severa, o tempo médio de vida dos esferócitos é de cerca de 20 dias, o
que implica que o paciente esteja sempre em permanente anemia. Posto isto, pode chegar-se
a conclusão que o baço acaba por tirar o tempo média de vida, havendo, assim, uma resposta
favorável à esplenectomia. Esta produz cura satisfatória dos sintomas do paciente, uma vez
que a produção aumentada de eritrócitos pela medula óssea pode compensar a presença de
esferócitos, cuja sobrevida é menor que a dos eritrócitos normais.
Os sintomas podem surgir em qualquer época, observando-se a presença de esplenomegália

em:
 Cerca de 50% de pouca idade com a doença

 Cerca de 80% das crianças de mais idade e adultos
 Cerca de 50% dos indivíduos que apresentam icterícia que costuma ser intermitente
Fatores de agravamento
◦ Condições de “stress” tais como infeções graves ou gravidez
◦ Crise aplástica decorrente de parvovirose
A gravidade do curso clínico da doença é variável, sendo tipicamente mais intensa nas crianças
e jovens, na forma recessiva e autossómica. Geralmente a EH manifesta-se antes dos 10 anos
de idade, mas em muitos casos pode não se manifestar até a fase adulta.
Investigação laboratorial
Laboratorialmente, teremos que ter acesso à bilirrubina, hemograma, esfregaço (corado

com Grunwald Giemsa – coloração panótica universal) e reticulócitos.
Na EH de expressão ligeira, o grau de anemia é leve, podendo a hemólise ser totalmente

compensada. Do ponto de vista laboratorial, é de referir que a bilirrubina sérica e percentagem
de reticulócitos é normal ou ligeiramente aumentada. Geralmente, os portadores deste tipo de
EH são assintomáticos e detetam-se durante os períodos de infeção por mononucleose
infeciosa (vírus Epstein Barr – oncogénico) ou por parvovirus. As duas situações apresentadas
levam a crises hemolíticas nestes doentes.
Os portadores assintomáticos são diagnosticados no decorrer de estudos familiares de

doentes com a forma típica de esferocitose. Estes indivíduos têm os parâmetros dentro dos
valores normais, porém apresentam esferócitos no esfregaço sanguíneo. Apenas a fragilidade
osmótica eritrocitária está aumentada, por vezes apenas após incubação a 37ºC.
 Hemograma: anemia normocitica “hipercrómica” Valor alto das constantes eritrocitárias MCH e
MCHC (há casos não anémicos descritos)
A concentração de hemoglobina situa-se entre 8

38 e 11 g/dl, com VGM normal, e
Hematologia CHCM elevado em 60% dos pacientes com EH
 Reticulócitos aumentados (5-20%) em 90% dos pacientes

 MO: Hiperplasia eritroide
 Em mais de 90% dos casos, ocorre certo grau de hemólise. 50-60% dos pacientes são
capazes de compensar o processo através de uma hiperatividade contínua da medula
óssea e, não exibem anemia, exceto nas crises. Quando ocorre anemia esta é leve ou
moderada com Hgb > 8 g/dl
 Bilirrubina indireta
Química Clínica  Diminuição da Haptoglobina e Hemopexina
 Diminuição da LDH (isoenzimas 1 e 2)
 Depósitos de ferro (hemólise crónica) VGM e HGM apresentam valores normais em
 Metealbuminemia cerca de 80% dos casos, sendo que nos
restantes apresentam-se diminuídos ou
aumentados.
CHGM elevada em 20-50% dos casos. O achado

de um aumento sugere a possibilidade de
esferocitose hereditária (36-38%)
Microscopia eletrónica de varredura de microesferócitos,

mostrando várias células esferocíticas com lesões na membrana,
ao lado de um eritrócito discóide normal
A avaliação do esfregaço de sangue periférico evidencia

numerosos microesferócitos, muitas vezes com anisocitose
devido à presença de reticulócitos (que são células maiores)
ou por deficiência de vitamina B12 e ácido fólico pela
eritropoiese aumentada.
Microesferócito
Aumento do nº de
policromatófilos
Os esferócitos circulantes constituem a característica típica da esferocitose hereditária sendo observados

em 20 a 25% dos casos. Ter em conta que estes não são destruídos na circulação, porém são
sequestrados e destruídos pelo baço.
Prova da Autohemólise
As células são incubadas com o próprio plasma durante 48H, com e sem glucose  medição
do grau de hemólise
No caso da esferocitose hereditária a hemólise está aumentada, sendo
menor da presença de glucose
Teste da fragilidade osmótica
É o teste laboratorial mais utilizado, com o seguinte princípio básico:
Os eritrócitos são colocados em tubos contendo concentrações decrescentes de cloreto de

sódio. Quando a concentração se torna muito diluída, os eritrócitos normais começam a
39
sofrer hemólise. Os esferócitos são mais suscetíveis à hemólise em solução salina
hipotónica do que os eritrócitos normais, de modo que começam a hemolisar em
concentrações acima da faixa de referência
H2O H2O
Eritrócito Normal Esferócito
Osmose: entrada e saída de água da célula sem gasto de energia. O movimento será feito do
meio hipotónico para o meio hipertónico. Como a membrana dos eritrócitos é semipermeável,
o GV vai tentar igualar as concentrações recebendo água do meio hipotónico. Como um
eritrócito normal é bicôncavo tem a capacidade para se ir dilatando à medida que recebe água,
porém o mesmo não acontece com os esferócitos. Este últimos não apresentam essa
biconcavidade, pelo que irão ser lisados mais rapidamente.
No teste da fragilidade osmótica, as situações acima descritas irão ser reproduzidas in

vitro
Viragem nítida – conseguimos visualizar a

olho nu o aparecimento da hemólise.
Pode-se dizer que é o cut off
Irão ser usados vários tubos contendo o mesmo volume de NaCl (5 mL) com diferentes
concentrações e a mesma quantidade de sangue total heparinizado (50 microlitros), que
devem ser homogeneizados e deixados durante 30 minutos para que ocorra a osmose e a
consequente lise (caso aplicável). Ao fim destes 30 minutos, os tubos são centrifugados. A
centrifugação serve para eliminar as hemácias que não sofreram lise e os restos celulares.
Tubo nº NaCl tamponado (ml) Água destilada (ml) [NaCl] (%)

1 10.0 0.0 1.00
2 8.5 1.5 0.85
3 7.5 2.5 0.75
4 6.5 3.5 0.65
40
5 6.0 4.0 0.60

6 5.5 4.5 0.55
7 5.0 5.0 0.50
8 4.5 5.5 0.45
9 4.0 6.0 0.40
10 3.5 6.5 0.35
11 3.0 7.0 0.30
12 2.0 8.0 0.20
13 1.0 9.0 0.10
14 0.0 10.0 0.00
Posteriormente, é calculada a % de hemólise de cada um dos tubos através da absorvância a

540 nm, havendo necessidade de acertar ao 0 com o primeiro tubo no qual em princípio não
haverá hemólise. Por outro lado, o tubo com 0% de NaCl vai nos proporcionar a densidade
ótica de 100% que nos irá permitir efetuar os cálculos posteriores e a construção do gráfico
Os tubos poderão começar pela concentração de 1 ou 0,85 % sendo estas concentrações

consideradas isotónicas, ou seja, os meios estão igualizados não havendo movimento da água.
Porém, a partir de um determinado momento, a concentração de NaCl começa a ser muito
baixa, pelo que os eritrócitos vão começar a receber H 2O, tendo estes um determinado limite a
partir do qual começa a haver lise. Normalmente, esse limite anda a volta dos 0,45 % de NaCl.
O último tubo terá que ter 0% de NaCl, onde se garante que a % de hemólise é de 100%. No
primeiro, com 1% de NaCl, pode-se garantir, portanto, que há 0% de hemólise.
 Imaginando que se parte de um frasco com 1% de NaCl – terá que se fazer diluições
diferentes para os diferentes tubos, diluições essas feitas com água destilada
Este indivíduo apresenta EH, uma vez que se pode verificar lise dos
eritrócitos mesmo no soro fisiológico (NaCl 0,85%) – fragilidade
osmótica aumentada e, portanto, a resistência osmótica diminuída
A técnica descrita acima é da fragilidade osmótica imediata, porém deve-se fazer sempre a de
24 h uma vez que com esta última conseguimos ter uma amplificação dos resultados.
Normalmente é feita uma fragilidade osmótica imediata e outra após 24h com incubação a 37ºC. Esta última
determina o diagnóstico mais corretamente. O anticoagulante usado para a fragilidade osmótica é a heparina de
lítio ou de potássio, mas mais frequentemente o primeiro. Ter em atenção que quando se há suspeita de
esferocitose hereditária, a colheita de sangue deve ser feita para três tubos, dois com heparina de lítio/potássio
para a fragilidade osmótica e outro para o hemograma.
41
Perguntas…
1. Qual é o princípio do teste da fragilidade osmótica?

R: O teste de fragilidade osmótica compara a resistência dos eritrócitos normais e dos
eritrócitos patológicos a várias pressões osmóticas. Os eritrócitos suspensos em soluções
hipotônicas absorvem água, incham, tornam-se esféricos e, após atingir um volume crítico,
lisam.
2. Qual é a principal razão pela qual este teste é realizado?

R: O principal valor do teste da fragilidade osmótica é para o diagnóstico de esferocitose
hereditária. Mede o quão esféricos os glóbulos vermelhos são (e não o quão frágeis), ou
seja, estima a razão superfície / volume dos glóbulos vermelhos.
3. O que é uma amostra aceitável de um paciente e controlo?

R: Uma amostra de sangue total heparinizado, obtida por colheita não traumática. A
hemólise é inaceitável
4. Qual é o prazo para o teste após a colheita de sangue para o paciente e o controlo?
R: O teste deve ser realizado dentro de 2 horas após a colheita da amostra
5. Quando os glóbulos vermelhos são colocados em soluções isotônicas (NaCl a 0,85%), há

pouco movimento de água para dentro ou para fora das células. ~
R: Verdadeiro
6. Esferócitos lisam em concentrações mais altas de NaCl do que os eritrócitos normais

R: Verdadeiro
Os esferócitos (relação superfície / volume diminuída) têm uma capacidade diminuída de

expansão, hemolisando em pressões osmóticas mais altas. Os esferócitos aumentam a
fragilidade em soluções ligeiramente hipotónicas e diminuem a resistência à lise
Hemólise nos eritrócitos normais inicia numa concentração de 0,45 ± 0.05 %,

completando-se numa concentração de 0.30 ± 0.05 % NaCl
7. Interprete os seguintes resultados do teste da fragilidade osmótica
a) Controlo: hemólise inicial 0,85% NaCl e completa 0,70% NaCl

Paciente A: hemólise inicial 0,85% NaCl e completa 0,65% NaCl
R: Não se pode concluir nada acerca destes resultado. O teste deve ser repetido porque os
resultados do controlo não estão dentro da faixa normal para hemólise inicial e completa.
Os glóbulos vermelhos não devem lisar em solução salina isotónica (0,85%). Muitos fatores
afetam este teste, incluindo pH, temperatura e erros técnicos, como diluições imprecisas.
b) Controlo: hemólise inicial 0,45% NaCl e completa 0,25% NaCl

Paciente B: hemólise inicial 0,70% NaCl e completa 0,50% NaCl
42
R: Dado que o controlo está dentro do intervalo normal, podemos dizer que a fragilidade
osmótica do paciente B está aumentada.
b.1) Enumere duas patologias eritrocitárias ou condições que estão de acordo com estes
resultados
R: Esferocitose hereditária, estomatocitose hereditária
c) Controlo: hemólise inicial 0,50% NaCl e completa 0,30% NaCl

Paciente C: hemólise inicial 0,30% NaCl e completa 0,20% NaCl
R: A fragilidade osmótica do paciente C está diminuída
c.1) Enumere duas patologias eritrocitárias ou condições que estão de acordo com estes
resultados
R: Distúrbios que tenham a presença de target cells, assim como as Hg S ou C e talassémias
8. Dê um exemplo de um distúrbio ou condição eritrocitária na qual os resultados de FO

normalmente caem dentro do intervalo normal
R: Acantocitose ou ovalocitose hereditária
9. Nas formas leves de esferocitose hereditária, o teste de fragilidade osmótica é normal. O

que pode ser feito para detetar esses casos leves de HS?
R: Casos leves podem não apresentar aumento da FO exceto após incubação do sangue
por 24 horas a 37 ° C e, em seguida, realização do teste da FO. Todos os resultados da FO
devem estar correlacionados com os achados do esfregaço.
Tratamento
 Esplenectomia, normalização da hemoglobina, mas os esferócitos permanecem

 Ácido fólico
Reagentes para o teste da fragilidade osmótica
1. Solução tampão de stock de cloreto de sódio constituída por 180g de NaCl, 27.31g de
Na2HPO4 e de 4,86g de Na2H2PO4.2H2O diluídos até 2000ml com água destilada. Esta
solução é estável durante vários meses a temperatura ambiente
2. Solução tampão de cloreto de sódio a 1% que pode ser feita adicionando 180 ml água
destilada a 20 ml de solução tampão de cloreto de sódio de stock a 10%
Anemia Ferropénica
Anemias importantes para a nossa população: drepanocitose e talassemia
(hemoglobinopatias), esferocitose hereditária, anemia ferropénica, anemia megaloblástica,
deficiência em glucose-6-fosfato e em piruvato kinase (doenças de perturbação enzimática).
Nesta aula será falado da anemia ferropénica, que se apresenta como uma anemia microfítica
e hipocrómica, podendo esta ser confundida com as talassemias.
Introdução
A deficiência de ferro (Fe) e a anemia ferropénica  2 biliões de pessoas em todo o Mundo.
43
 Problema nutricional mais comum a nível global
Apresenta uma prevalência de 10 – 30 % da População Adulta.
 Faixa etária: Todas

As gravidas e os idosos são muito
 Pediatria: crianças não amamentadas
suscetíveis. No caso dos idosos é acontece
 Geriatria: 60 % > 65 Anos
devido ao pouco cuidado com a
 Mulher > Homem
alimentação.
Função do Ferro
O ferro é um mineral vital para a homeostase celular, contudo, é um elemento com atividades
paradoxais, dado que é essencial a diversas reações orgânicas (síntese de hemoglobina (Hb),
reações oxidação-redução e proliferação celular), porém, este também é potencialmente
tóxico ao reagir com o oxigénio, uma vez que forma radicais livres que lesionam as células.
O principal papel do ferro nos mamíferos é o transporte de oxigénio (O 2), fazendo parte da
hemoglobina. A quantidade total de ferro no organismo é cerca de 3 a 4 g, sendo que 2/3 do
ferro encontra ligada à hemoglobina. O restante encontra-se armazenado, em ferritina e
hemossiderina, e em circulação, sendo que neste caso, o ferro encontra-se ligado à
transferrina (Tf - glicoproteína de transporte)
Metabolismo do ferro
Existem duas fontes principais de ferro: a dieta e a reciclagem de hemácias senescentes, sendo
que o ferro é absorvido no intestino.
Numa dieta normal, a quantidade de ferro consumida é de 13 a 18 mg, sendo que são
absorvidos pelo epitélio duodenal cerca de 1 a 2mg por dia. Esta absorção é favorecida pela
acidez e a presença de agentes solubilizantes (açúcares) e é inibida pela diminuição da acidez
gástrica (antiácidos, bloqueadores H2, inibidores da bomba de protões), pela infeção por
Helicobacter pylori, pela ingestão de taninos (chá), por polifenóis (café, chás de ervas e bebidas
de cacau ingeridos 1 hora antes da refeição), por fitatos (leguminosas, grãos, arroz) e por cálcio
e fosfato.
Dieta de Ferro Heme e não Heme
O ferro ingerido é classificado como heme e não-heme.
Ferro heme Ferro não-heme
O ferro heme corresponde a um terço do O fero não-heme é fornecido por vegetais,

total do ferro dietético e é proveniente da fruta e cereais, sendo que é essencialmente
quebra da hemoglobina e mioglobina composto por ferro férrico (Fe3+) inorgânico.
contidas na carne vermelha, peixe e carne
de aves domésticas. Vegetal Ferro
Inorgânico não-heme
Animal Ferro
Orgânico heme
Fe 2+ Fe 2+ e Fe3+
O ferro heme, ao chegar ao lúmen

intestinal, irá entrar em contacto com a Tal como foi referido anteriormente, o ferro
HCP-1 (proteína transportados de heme) não-heme encontra-se essencialmente sob
44
a forma de ferro férrico (Fe3+), contudo,

apenas a o ferro ferroso pode entrar no
presente no enterócito, entrando na célula. enterócito. Deste modo, no lúmen
De seguida, irá ser oxidado pela heme intestinal, ocorre a conversão do ferro
oxigenase libertando dióxido de carbono, férrico em ferro ferroso, através da ação de
biliverdina e ferro ferroso (Fe2+). Além disso, um enzima, da vitamina C, do ácido
a biliverdina irá transformar-se me clorídrico e da glicose. Por fim, o ferro
bilirrubina no fígado. ferroso irá entrar no enterócito com a ajuda
da DMT-1 (transportador de metais
bivalentes).
Em ambas as vias, irá ficar ferro ferroso dentro do enterócito

(formando uma pool de ferro). Este pode armazenar-se no enterócito sob a forma de ferritina
ou pode ser transportado do lado luminal da célula para o lado vascular, sendo libertado na
circulação sob a forma de ferro ferroso, através da ação da ferroportina (FPT – proteína
transportadora de metal). Dentro do vaso sanguíneo, o ferro ferroso irá ser oxidado em ferro
férrico, pela hefaestina (oxidase). De seguida, o ferro férrico resultante irá ligar-se à
apotransferrina, transformando esta em transferrina sérica, tudo isto através da ação da
hefastina e da ceruloplasmina.
Por outro lado, a proteína da hemocromatose (HFE) regula a absorção intestinal do ferro,
sendo que esta interage com o recetor da transferrina (TfR) e deteta o seu grau de saturação,
conseguindo, deste modo, sinalizar o enterócito se existe uma pequena ou elevada
necessidade de absorção do ferro no lúmen intestinal.
Caso um indivíduo apresente uma mutação no gene da HFE, este terá hemocromatose. Esta
doença é caracterizada pela acumulação de ferro no organismo, decorrente da contínua
absorção do ferro pelo intestino.
Transporte e captação do ferro pelas células
A transferrina transporta o ferro no plasma, solubilizando-o, o que facilita a sua libertação para
as células. Para além disso, a transferrina plasmática transporta até 12 mg de ferro, sendo que
30% está saturada com o ferro.
O complexo transferrina circula no plasma até interagir com recetores de transferrina

específicos, que se encontram presentes nos eritroblastos na medula óssea. Quando o
complexo transferrina se liga ao recetor 1 da transferrina (TfR1), o complexo é internalizado
45
por endocitose e o ferro libertado quando o pH endossomal é acidificado. A apotransferrina é

então devolvida de novo para a superfície celular para reutilização.
Em situações patológicas, a capacidade de ligação à transferrina é ultrapassada, podendo o

ferro aparecer no plasma na sua forma livre, ou seja, não ligada à transferrina (NTBI), deste
modo, penetra facilmente nas células, sendo altamente lesivo para os tecidos.
Armazenamento do ferro
O ferro fica armazenado nas células reticulo-endoteliais do fígado, baço e medula óssea, sob as
formas de ferritina e hemossiderina.
A ferritina é uma proteína citoplasmática que tem capacidade de armazenar até 4500 átomos
de ferro na forma de hidroxifosfato férrico na sua concha esférica. Além disso, ao contrário da
hemossiderina, este armazena os átomos de forma solúvel não permitindo a formação de
agregados tóxicos.
Por outro lado, a hemossiderina corresponde à forma degradada da ferritina, ou seja, a

hemossiderina é derivada da digestão lissosómica parcial de moléculas de ferritina que
posteriormente se agrupam. Deste modo, a concha proteica é parcialmente desintegrada,
permitindo que o ferro forme agregados.
Para a identificação da hemossiderina nos tecidos, existe um método histoquímico utilizado: o

azul da Prússia de Perls.
Reutilização do ferro eritrocitário pelo sistema reticulo-endotelial (SER)
As modificações bioquímicas na membrana dos eritrócitos senescentes ocorrem nos

macrófagos do baço e da medula óssea e nas células de Kupffer do fígado, no qual ocorrerá um
processo de fagocitose.
Por outro lado, o ferro associado à molécula de hemoglobina é reciclado em quantidade

suficiente para manter as necessidades diárias de ferro para a eritropoiese, sendo este
transportado pela transferrina até aos locais onde será reutilizado, predominantemente
medula óssea.
Regulação sistémica do metabolismo do ferro
Em condições normais, o ferro é eliminado do organismo pelas secreções corporais, pela

descamação das células intestinais e epidérmicas e pela hemorragia menstrual, sendo que o
organismo não possui um mecanismo específico para eliminar o excesso de ferro, fazendo esta
eliminação através duma sincronização entre absorção, utilização e armazenamento. Este
processo é realizado pela hepcidina
A hepcidina é um peptídeo circulante rico em cisteína, que atua como regulador negativo do
metabolismo do ferro, sendo a sua produção hepática é estimulada em situações de excesso
de ferro e na inflamação. Deste modo, este peptídeo inibe a absorção intestinal de ferro e a
libertação de ferro pelas células reticulo-endoteliais, sendo que:
 Na inflamação, a interleucina 6 (IL-6) vai atuar diretamente nos hepatócitos

estimulando a produção de hepcidina
 Na anemia, hipoxemia e a eritropoiese acelerada diminuem a expressão desse
peptídeo
46
Ciclo do ferro
A transferrina circulante irá ligar-se a um precursor dos eritrócitos, através do recetor

transferrina. Dentro deste, o ferro pode transformar-se em ferritina, que voltará a sair para o
meio extracelular (vaso sanguíneo), ou pode formar a hemoglobina, sendo que,
posteriormente, este percursor transformar-se-á num eritrócito maduro.
Ao fim de 120 dias de vida do glóbulo vermelho (eritrócito senescente), este será fagocitado
por um macrófago. No interior do macrófago, o ferro que se encontrava na hemoglobina será
transformado em ferritina, sendo que esta poderá seguir dois caminhos:
 A ferritina pode ser transformada em hemossiderina, que sairá lentamente do

macrófago.
 A ferritina pode ser libertada do macrófago para a corrente sanguínea.
Esta, por sua vez pode voltar a entrar dentro de um precursor de eritrócitos.
Uma vez que volta a transformar-se em transferrina.
Um Homem saudável com 75kg apresenta: Caso os depósitos de ferro sejam de 0 mg:
 1000 mg de depósitos de ferro A quantidade de ferro nos tecidos
 500 mg de ferro nos tecidos permanecerá igual (500 mg), contudo, a
 2300 mg de ferro nos glóbulos quantidade de ferro nos glóbulos vermelho
vermelhos diminuirá para 1500 mg, havendo um
Sendo que destes, 3 mg são renovados aumento da absorção (2-10 mg por dia),
através da absorção e da excreção, que, em sendo eu a excreção só altera dependendo
ambos os casos, pode ser < 1 a 2 mg por dia. da causa.
Caraterização da anemia ferropénica
Conceito de anemia
De acordo com a OMS, uma pessoa apresenta anemia se apresentar

uma concentração de hemoglobina inferior a:
 11 g/dL, no caso das grávidas

 12 g/dL, no caso das mulheres
 13 g/dL, no caso dos homens
Como se pode observar pela imagem, a anemia ferropénica é a mais

frequente de todas as anemias.
Anemia das doenças crónicas (como por exemplo o cancro da próstata)
Epidemiologia
Em países onde a ingestão de carne é precária, a prevalência de deficiência de ferro é 6-8

vezes mais elevada., sendo que em certas áreas geográficas, os parasitas intestinais,
particularmente, constituem uma importante causa de deficiência de ferro pois induzem a
perda sanguínea pelo trato gastrointestinal.
Na atualidade, este tipo de anemia aumentou devido à introdução de novos hábitos na dieta
alimentar e de medicamentos que diminuem o pH gástrico, fazendo com que a anemia
ferropénica não seja tão infrequente quanto seria de desejar nos países desenvolvidos,
principalmente entre adolescentes e adultos jovens.
47
Além disso, existem alguns fatores fisiológicos e demográficos que predispõem à deficiência de
ferro, dos quais:
 Recém-nascidos e lactentes: prematuridade, baixo peso ao nascimento, leite materno

sem suplementação de ferro a partir dos seis meses de idade, introdução retardada de
alimentos sólidos, consumo excessivo de leite de vaca (750mL/dia), baixo nível
socioeconómico
 Adolescentes: dieta inadequada, menstruação, crescimento rápido
 Mulheres em idade fértil: principalmente se há menorragia
 Grávidas ou mulheres a amamentar
 Vegetarianos: especialmente veganos ou vegetarianos estritos
 Corredores de resistência
 Dadores de sangue regulares: especialmente mulheres em idade fértil
 Doentes de pós-operatório com perda sanguínea significativa
 Doentes com insuficiência renal crónica
 Grupos étnicos de elevado risco: países em desenvolvimento
Causas de deficiência de ferro

Percas pelo trato gastrointestinal, por uma Diminuição do metabolismo do ferro por
situação hemorroidal, por neoplasias, por cauda da gravidez, da infância, da
percas menstruais, por percas urinárias adolescência e da Policitemia Vera.
(raro) e por expetoração hemática (raro).
Má absorção devido a uma gastrectomia e Dieta inadequada
uma gastrite atrófica crónica
Combinação das anteriores
Consequências da deficiência de ferro
A anemia por deficiência de ferro é raramente uma causa direta de morte, sendo que uma
anemia ferropénica moderada ou severa pode provocar:
 Uma hipóxia suficiente

 Defeitos na estrutura e função dos tecidos epiteliais na deficiência de
ferro (Coloiníquia)
 Atrofia das papilas linguais e estomatite angular~
 Disfagia para alimentos sólidos com formação de membranas na
junção da hipofaringe e esófago (síndrome de Plummer-Vinson)
 Gastrite atrófica e destruição das vilosidades intestinais
 Pode agravar patologias pulmonares ou cardíacas subjacentes
 Palidez de pele e mucosas
 Fadiga muscular e pior desempenho físico
 Redução da capacidade de manter a homeostasia térmica em ambiente frio devido a
uma alteração metabólica na secreção e utilização das hormonas tiróideias
 Diminuição da resposta imune e maior suscetibilidade a infeções devido à participação
do ferro em numerosos mecanismos biológicos envolvidos na resposta celular e
humoral às infeções
48
Por outro lado, as crianças com deficiência de ferro podem exibir distúrbios comportamentais,
como défice de atenção, desempenho escolar reduzido, menor quociente de inteligência (QI) e
baixa taxa de crescimento, sendo que nos lactentes, pode estar comprometido o
desenvolvimento neurológico.
Resumo da sintomatologia da anemia
 Inicialmente assintomático
 Dores de cabeça
 Palidez
 Parestesias periféricas (formigueiro nas mãos e nos pés)
 Fadiga
 Glossite atrófica
 Pica (vontade de comer gelo)
 Suscetibilidade às infeções
 Incapacidade para a concentração
 Irritabilidade
 Dores de causa neurológica
 Unhas características (quebradiças, com estrias, a descamar)
 Esófago raiado
 Pálpebra descorada
 Taquicardia (numa fase mais avançada)
Diagnostico laboratorial de anemia ferropénica
Hemograma
O hemograma vai documentar a gravidade da anemia, sendo que na anemia ferropénica

crónica os índices celulares mostram uma eritropoiese microcítica e hipocrómica.
1. Hemoglobina (primeiro parâmetro a observar)
Os níveis de hemoglobina das anemias ferroprivas mais graves chegam a valores baixíssimos,
na ordem dos 6 g/dL.
2. Volume Globular Médio (para se observar se é microcítica)
Estas pessoas apresentam normalmente um VGM inferior a 80 fL (76 fL), sendo que o VGM cai
proporcionalmente à queda de hemoglobina.
Nas -talassemias minor existe um VGM exageradamente baixo para um nível de hemoglobina
levemente diminuído (10 e 12g/dL).
A diferença entre ambas é que o metabolismo do ferro nas anemias ferropénicas é baixo e nas
-talassemias encontra-se normal.
O que acontece à anemia ferropénica? Porque é que os glóbulos ficam

microcíticos e hipocrómicos?
Porque existe a ausência de ferro, sendo o ferro importante para constituir a hemoglobina.
Sem ferro não existe hemoglobina, logo existem glóbulos mais pequenos, com pouco
conteúdo hemoglobinico, ficando estes completamente descorados.
49
3. RDW
No início da anemia é superior a 14,5 podendo atingir os 20%  há anisocitose visível, ou seja,
existe muita diferença entre os tamanhos dos glóbulos. Contudo, se a anemia se instalar por
completo, o RDW será normal, pois os glóbulos ficaram todos microcíticos e hipocrómicos.
Por outro lado, existem inúmeras fórmulas matemáticas obtidas a partir de dados do
eritrograma automatizado que podem ser utilizadas para diferenciação entre a -talassemia
minor e a anemia ferropriva.
• VGM/RBC mm3)
resultado acima de 13 é sugestivo de anemia ferropriva. - RBC - 3.4*
Caso seja inferior a 13 é sugestivo de B-talassemia-minor.
• O hemograma vai documentar a gravidade da anemia.
• Na anemia ferropénica crónica os índices celulares mostram uma eritropoiese
microcítica e hipocrómica
* significa que estamos perante um método automático. Utilizamos 8.4 para métodos
manuais.
Na fórmula de Mentzer (VGM/RBC mm3)
 Resultado acima de 13 é sugestivo de anemia ferropriva.

 Resultado abaixo de 13 é sugestivo de B-talassemia-minor.
Em suma…
Se a contagem eritrocitária é obtida após uma perda sanguínea aguda, os índices celulares
não entram numa faixa anormal até que a maioria dos eritrócitos produzidos antes da
hemorragia sejam destruídos após completarem o seu tempo de vida (120 dias). Assim
sendo, após 120 dias os eritrócitos normais são substituídos por reticulócitos e, antes desse
período, encontra-se uma população dimórfica de eritrócitos com células normocíticas
produzidas antes da hemorragia e células microcíticas formadas depois da hemorragia. Isto
reflete-se no aumento do RDW (red blood cell distribution width) que é um índice que
indica a anisocitose (variação de tamanho) dos eritrócitos representando a percentagem de
variação dos volumes obtidos. Na anemia ferropénica este índice é normalmente superior a
14,5%.
4. Contagem leucocitária
Teremos uma contagem normal, ou seja, entre os 4500 e os 11000/μl
5. Contagem plaquetária
Teremos uma contagem elevada, ou seja, superior ou igual a 450,000/μl. Esta ocorre como
resposta fisiológica a uma hemorragia crónica, sendo que normaliza com a terapia de
50
reposição de ferro. Um exemplo são as hemorroidas, que causam uma perca gradual de
sangue levando a uma anemia ferropénica.
Sangue periférico
Anemia normocítica ou levemente microcítica no início, porém com anisocitose precoce. Por
outro lado, é uma anemia tradicionalmente microcítica e hipocrómica, apresentando um
aumento do grau de anisocitose e poiquilócitose (formas), isto no início da doença, uma vez
que, por mais que o armazenamento de ferro acabe, os eritrócitos normais, ao possuir um
tempo de vida de 120 dias, conseguem ainda existir nesse intervalo de tempo.
O que é possível observar nesta imagem?
Glóbulos pequenos, em comparação com o linfócito, com uma

grande variedade de formas, deste modo tempos poiquilócitose
(+++). Esta imagem apresenta também anisocitose. Além disso, é
possível observar a presença de agregados plaquetários.
51
Qual é o risco de as plaquetas encontrarem se agregadas?
Pode dar erros na contagem das plaquetas, ou seja, contar menos plaquetas do que
realmente existem. Deste modo, teremos uma contagem de plaquetas diminuída, porque
os agregados serão contados como uma plaqueta gigante.
O que significa quando as plaquetas estão agregadas?
Temos um coágulo, assim, é necessário observar se existe microcoágulos no tubo coletor.
Como se observa?
Estes são visíveis a olho nu, mas não no tubo, assim, é necessário colocar o sangue presente
no tudo dentro de uma caixa de petri e observa-se para ver se se encontra grumos
pequenos (microcoágulos)
O que se deve fazer se o sangue recolhido tem grumos?
Como não existe forma de dissolver os coágulos, deita-se a amostra para o lixo e realiza-se
uma nova colheita de amostra.
Isto pode acontecer pois existe pessoas que tem anticorpos anti-EDTA. Desta forma, para
estes indivíduos é necessário utilizar outro anticoagulante: o Citrato de Sódio, podendo ser
quer o da coagulação (1:10), quer o da velocidade de sedimentação (1:5). Neste caso, é
necessário acertar as contas no final devido à diluição que o anticoagulante apresenta.
Nesta imagem podemos observar que temos uma anemia microcítica e

hipocrómica, sem grande anisocitose. Além disso:
 No círculo amarelo podemos observar esferócitos (não tendo

importância, uma vez que é em pouca quantidade)
 No círculo a azul podemos observar uma target cell
 No círculo a verde podemos observar um eritrócito que pode
relembrar um drepanócito, mas que não é.
 Por fim, é também possível ver nesta imagem esquizócitos.
Aspirado de medula óssea
Os depósitos de ferro encontram-se na medula óssea, sendo que, em última instância (quando
se tem dúvidas), o teste definitivo para a anemia ferropénica é um aspirado de medula óssea,
para se observar como se encontram os depósitos de ferro na mesma, através da coloração de
Perls. Caso se observasse a ausência de ferro corável na medula óssea através desta coloração,
poderíamos estabelecer o diagnóstico de deficiência de ferro sem necessidade de outros
exames laboratoriais. Contudo, este método é muito agressivo e francamente invasivo, dado
que obriga a uma punção medular e uma aspiração no esterno ou no ilíaco, sendo, por isso,
não indicado na suspeita de anemia ferropénica não complicada.
Uma medula óssea deficiente em ferro vai surgir hiperplásica precocemente na doença,
causando uma razão mielóide/eritróide (M:E) diminuída devido à eritropoiese aumentada. Por
outro lado, à medida que a anemia avança, surgirá um atraso na produção de hemácias,
invertendo-se a razão. Deste modo, na anemia ferropénica irá aparecer:
 Celularidade e relação G:E variáveis
52
 Eritroblastos pequenos e com falhas de hemoglobinização (citoplasma escasso e pouco

hemoglobinizado)
 Sideroblastos diminuídos ou ausentes
 Ferro medular (Perls) ausente
As zonas azuladas são os depósitos de ferro. O último individuo (0)

apresenta anemia ferropénica, uma vez que não se observa
depósitos de ferro na medula óssea.
Testes Séricos – Química Clínica

1. Ferritina Sérica
A determinação da ferritina sérica é o melhor teste diagnóstico de deficiência de ferro, sendo

que uma concentração inferior a 15 μg/L em adultos e inferior a 12 μg/L em crianças indica
deficiência de ferro, ou seja, anemia ferropénica
Estes valores incluem a maioria dos casos de ferropenia, mas pode existir deficiência com
valores dentro da normalidade. No entanto, os níveis de ferritina podem estar aumentados
nos idosos, em pacientes com inflamação aguda ou crónica, na insuficiência renal ou hepática
e em doenças malignas.
2. Ferro sérico
Estamos com anemia ferropénica se tivermos carência de ferro, ou seja, a concentração do

ferro sérico inferior a 50 μg/dl
3. Saturação de transferrina (proteína que transporta o ferro)
A saturação de transferrina será inferior a 10% devido ao aumento da produção de

transferrina como mecanismo de compensação do próprio organismo que tenta capturar o
máximo de ferro possível.
Porém, este parâmetro de forma isolada tem pouco valor, visto que se encontra diminuído
também na anemia das doenças crónicas.
4. Capacidade total de ligação do ferro (TIBC – total iron-binding capacity)
Este parâmetro mede a capacidade que a transferrina tem em ligar-se ao ferro, sendo que
estamos perante uma anemia ferropénica se a capacidade total de ligação do ferro for
superior a 450 μg/dl. Isto acontece uma vez que existe uma tentativa de aproveitamento de
todo o ferro disponível no organismo.
Valores a saber de cor

Ferritina sérica Ferro sérico TIBC
< 15 μg/L < 50 μg/dl > 450 μg/dl
53
Em suma…
Se num laboratório tivermos um doente com suspeita de anemia ferropénica pedimos os

seguintes na área da Hematologia:
 Hemograma
 Esfregaço de sangue periférico (observa-se eritrócitos pequenos com halos
grandes)
Na área da Química Clínica pede-se o doseamento do metabolismo do ferro, ou seja:

 Da ferritina
 Do ferro sérico
 Capacidade total de fixação do ferro
 Saturação da transferrina
Testes recentes
Recetores séricos de transferrina
Em semelhança à ferritina, também os recetores séricos de transferrina podem ser utilizados

para estimar os depósitos de ferro do organismo. No contexto da anemia ferropénica, estes
recetores encontram-se na membrana eritrocitária, permitindo a deteção do domínio
extracelular solúvel na circulação. Assim, à medida que a anemia agrava os níveis destes
recetores aumentam, encontrando-se valores de cerca de 14mg/L.
Apesar de ser sensível e não ser afetado pela inflamação como a ferritina sérica, este teste não
está amplamente disponível e a falta de estandardização impede a sua aplicabilidade clínica.
Protoporfirina de zinco eritrocitária
A protoporfirina do zinco eritrocitário é outro método laboratorial para avaliar o estado do

ferro no organismo. Na anemia ferropénica, a protoporfirina livre eritrocitária acumula-se e,
na ausência de ferro, pode ser preferencialmente quelada com zinco para formar
protoporfirina de zinco, atingindo então valores de 200μg/dl
Este teste tem boa sensibilidade, mas a sua especificidade pode estar limitada pois a
protoporfirina de zinco também se encontra aumenta no contexto de inflamação,
envenenamento por chumbo, anemia das doenças crónicas e hemoglobinopatias
Conteúdo de hemoglobina reticulocitária
Este teste reflete a quantidade de ferro disponível para a medula óssea incorporar nos
eritrócitos recém-formados. Baseado no mesmo conceito, outro marcador da quantidade de
ferro é a percentagem de eritrócitos hipocrómicos. Ambos os
testes são úteis no diagnóstico de anemia ferropénica na
presença de inflamação e anemia das doenças crónicas
Diagnostico diferencial
Para a correta caracterização duma anemia ferropénica é

necessário o diagnóstico diferencial com outras anemias
microcíticas hipocrómicas que possuem tratamento e
progtalassemia minor e a anemia sideroblástica.
54
Teste especiais: Protoporfirinas e coloração de Perls Uma das principais causas da anemia ferropénica
(que tem ferrocianeto de potássio e ácido clorídrico) é a diminuição do aporte alimentar de ferro,
sendo este um problema do fast-food.
Algoritmos para anemias
Anemia microcítica
(VGM <80)
*Ao começar a desconfiar de talassemias
faz-se o doseamento das hemoglobinas e
a eletroforese das hemoglobinas
Ferritina sérica
Diminuída Normal ou aumentada

(se persistir suspeita de ferropenia, avaliar ferro na medula)
Anemia por deficiência de

Ferro sérico
ferro
Diminuído Normal Aumentado
Anemia de doença crónica, ferropenia (considerar Talassemias*, hemoglobinopatias Talassemias, anemia sideroblástica
Examinação do FBC e do esfregaço de sangue periférico
situações que aumentam a ferritina) (S, C, D, E) (congénita/adquirida)
VGM <80 VGM 80-100 VGM >100
Anemia microcítica Anemia normocítica Anemia macrocitica
Estudos do ferro sérico Contagem dos < Presença de megalócitos e <

< reticulócitos neutrófilos segmentados no
< < < sangue periférico
55
Ferro e ferritina Ferro e <2% >2% Presente Ausência

diminuídos e ferritina (hipoproliferativo) (hiperproliferativo) megaloblástica Não megaloblástica
TIBC elevado diminuídos/
TIBC
Leucemias, Hemorrágicas Deficiência de Álcool, síndrome
diminuído
anemia aplática, Anemias vitamina B12 e de mielodisplásico,
Anemia de
aplasia dos hemolíticas folato doenças
deficiência de Corina Luchian e Iara Fortunato Induzido por
eritrócitos, hepáticas,
ferro
Sugere uma outras drogas síndromes
componente de síndromes de congénitas de
anemia de falha da medula falha da medula
doenças óssea
Mentzer índex cronicas com
(MCV/RBC) < 13 anemia de
Talassemias deficiência de
ferro
Histogramas e exemplos de hemogramas
A B
Acima é possível observar 2 histogramas, o A e o B, de uma pessoa com anemia ferropénica,

sendo o sombreado é o histograma de uma pessoa normal.
Em qual das duas situações é que existe recuperação da anemia ferropénica?
Na B, pois já existe a presença de células normais, uma vez que já se começou a administrar a
terapêutica com ferro.
Vs
56
Índice de Mentzer
60.4/7.02 = 8.60  inferior a 13 logo é talassemia
Tratamento da anemia ferropénica
Terapêutica marcial
Resposta
A terapêutica, habitualmente, são doses orais, na ordem dos 200-900 mg/d, de sulfato ferroso
ou gluconato ferroso, tendo como contra-indicações:
Fraca
 Antiácidos  inibidores de protões (exemplo: Omeprazol)
absorção
 Tetraciclinas
Não pode ser tomado ao mesmo tempo com a
 Vitamina E
terapêutica, uma vez que a terapêutica requer meio
ácido para absorção.
A resposta Inicial cerca de 7 a 14 dias, apresentando uma reticulocitose ligeira (7-10%).
A correção da anemia requer 2-3 meses, por causa do tempo de vida dos eritrócitos
microcíticos e hipocrómicos (120 dias). Só passado este tempo é que conseguimos observar o
efeito da terapêutica. Contudo, após a correção da anemia é necessário 6 meses de
terapêutica marcial para repor os depósitos por completo (assumindo que não há mais percas
de sangue).
Leucograma
Avaliação leucocitária
Valores de referência
Cada pessoa tem o seu valor
3600 a 11000 /ul
Total de leucócitos normal, mantendo-se
(5000 a 10000/ul)
constante.
Absolutos
Relativos (%)
(Cél./micL)
Neutrófilos 1.500 a 7.000 40 a 70 Varia com a idade havendo
Linfócitos 1.000 a 4.000 20 a 50 predomínio de linfócitos na
Monócitos 100 a 1.000 2 a 10
57
Eosinófilos 50 a 500 1a7 infância e predomínio de

Basófilos 0 a 200 0a3 neutrófilos na idade adulta
O valor percentual da fórmula leucocitária não é um valor que se deve considerar para a
normalidade, dado que podemos ter valores relativos normais e uma quantidade total de
leucócitos total diminuída. Deste modo, o valor relativo só é valorizado quando o número total
de leucócitos se encontrar dentro dos valores de referência.
Leucocitose vs Leucopénia
Conhecendo os valores normais do doente, se houver aumento é leucocitose, se houver

diminuição é leucopénia.
“Citose ou Filia” vs “Pénias”
Está associada a uma das populações, sendo que pode dever-se a uma
patologia/leucocitose benigna (resposta a uma doença) ou uma patologia/leucocitose
maligna.
Exemplos: Exemplo: Linfoma e leucemia
Bactérias aumentam os neutrófilos
Vírus aumentam os linfócitos, ou seja, são doenças

associadas ao sangue, contudo, não apresentam um
mau prognóstico
Patologia Benigna
Eritropoiese e granulopoiese
(falta plaquetas, monócitos)
Serie mieloide
Neutrófilos
Medula óssea Pool mitótico (blastos a mielócitos pré-mitóticos)
 Oito dias de evolução
Pool maturativo (mielócitos pós-mitóticos a metamielócitos) e de reserva (neutrófilos maduros e em

bastonete)
 Três a sete dias de evolução

 Número equivalente a 14 vezes os neutrófilos circulantes (3:2 bast/segm)
 Dos neutrófilos em circulação
 Metade está aderente ao endotélio dos vasos da microcirculação (maior parte aderentes)
58
1. Neutrofilia
Consiste no aumento do número absoluto dos neutrófilos (> 7000)
 valores de referência
 valor normal do doente
Desvio esquerdo (left shift)
Esta é uma patologia benigna caracterizada por um aumento do

número de células imaturas em circulação, maioritariamente
relacionadas com a linhagem dos neutrófilos, mais especificamente
bastonetes (> 6%) e alguns metamielócitos (nos grandes desvios).
Além disso, esta patologia apresenta mais ou menos uma contagem
de 25000-30000 glóbulos brancos/uL.
Outra terminologia dada para esta patologia é Reação Leucemoide,

contudo, este termo é considerado incorreto.
Qual é o grande problema deste quadro?

Este quadro é parecido com a Leucemia Mieloide Crónica, porém, neste último existe uma
maior presença de formas mais jovens/imaturos (blastos), predominando os promielócitos
e mieloblasto, apresenta uma contagem sempre superior a 50000 glóbulos brancos/ul e a
presença de basofilia (muitos basófilos).
Em situações aparece uma leucemia mieloide crónica e um desvio à esquerda?

O desvio à esquerda parece idêntico à leucemia mieloide crónica, contudo o desvio
aparece como tentativa de compensar a quantidade de glóbulos brancos existentes em
circulação numa situação de infeção, laçando para o sangue leucócitos imaturos. Por outro
lado, na leucemia mieloide crónica ocorre uma mutação, designando-se de cromossoma
Philadelphia. Através de testes de biologia molecular conseguimos descobrir esta mutação,
que consiste numa translocação entre o cromossoma 9 e 22.
Doenças infeciosas
 Abdómen cirúrgico (acontece muito em apendicites)

Neutrofilia (12 a 18000) e desvio esquerdo, com eosinopénia e posteriormente
linfopénia. Além disso, existe o aparecimento de neutrófilos com granulações
tóxicas (aparece normalmente em infeções bacterianas).
 Pneumonias
Associadas a neutrofilia e desvio esquerdo com granulações tóxicas.
Atípicas – neutrofilias moderadas
 Endocardites e enfarte do miocárdio, sendo que depende da evolução clínica, ou seja,
existe uma maior neutrofilia na forma aguda do que na sub-aguda.
59
Endocardite infeciosa
A endocardite infeciosa é uma infeção do endocárdio e das válvulas do coração.

Esta pode aparecer repentinamente e chegar a ser mortal em poucos dias
(endocardite infeciosa aguda) ou pode desenvolver-se gradualmente e de forma
quase despercebida ao longo de semanas ou de vários meses (endocardite
infeciosa subaguda).
As bactérias (ou, menos frequentemente, os fungos) que penetram na corrente

sanguínea ou que, raramente, contaminam o coração durante uma operação de
coração aberto podem alojar-se nas válvulas do coração e infetar o endocárdio. As
válvulas anómalas ou lesionadas são mais propensas à infeção, mas as normais
podem ser infetadas por algumas bactérias agressivas, sobretudo quando chegam
em grandes quantidades. As acumulações de bactérias e de coágulos nas válvulas
(o que se denomina de vegetações) podem desprender-se e chegar aos órgãos
vitais, onde podem bloquear o fluxo de sangue arterial. Estas obstruções são muito
graves, pois podem causar um icto, um enfarte do miocárdio, uma infeção e lesões
na zona onde se situem.
 Meningites
Bacterianas (Meningococo) – neutrofilia com desvio esquerdo
Virais – Pode não ocorrer neutrofilia
Meningites
Mais de 80 % de todos os casos de meningite são provocados por três espécies de

bactérias: Neisseria meningitidis, Hemophilus influenzae e Streptococcus
pneumoniae. As três encontram-se normalmente no ambiente que nos rodeia e
podem inclusive viver, sem provocar qualquer dano, no nariz ou no aparelho
respiratório de uma pessoa. De maneira ocasional, estes organismos infectam o
cérebro sem que se possa identificar a razão disso. Noutros casos, a infeção deve-
se a uma ferida na cabeça ou é provocada por uma anomalia do sistema
imunitáro. As pessoas com maior risco de ter meningite por causa de uma destas
bactérias são as que abusam do álcool, as que foram submetidas a uma
esplenectomia (extirpação do baço) ou as que têm uma infeção crónica do ouvido
e do nariz, uma pneumonia pneumocócica ou uma drepanocitose.
Raramente, outros tipos de bactérias como a Escherichia coli (presente

normalmente no cólon e nas fezes) e a Klebsiella provocam a meningite.
60
As infeções por estas bactérias são habitualmente consequência de feridas na

cabeça, de uma cirurgia do cérebro ou da medula espinhal, de uma infeção do
sangue ou de uma infeção contraída num hospital; acontecem com maior
frequência entre pessoas com um sistema imunológico deficiente.As que sofrem
de insuficiência renal ou estão a tomar corticosteróides têm um risco mais elevado
de contrair meningite pela bactéria Listeria.
A meningite é mais frequente em crianças de 1 mês a 2 anos de idade. É muito

menos frequente nos adultos, a menos que tenham determinados fatores de risco;
no entanto, podem surgir pequenas epidemias em ambientes como campos de
treino militar, residências de estudantes ou outros sítios onde as pessoas se
encontram em contacto estreito.
Doenças inflamatórias agudas (constante) e crónicas (usual)  Febre reumática, Doenças

inflamatórias intestinais (Crohn, Colite ulcerosa), Tromboflebites extensas, Enfarte do
miocárdio.
Traumatismos extensos  Neutrofilia com desvio esquerdo.
Em suma…
Em infeções bacterianas temos o aumento de neutrófilos e pode ocorrer mais em doentes

com apendicite aguda, pneumonias, enfarte do miocárdio (subida ligeira).
2. Neutropénia
Na neutropenia é mais complicado entender o que se passa, uma vez que a esta está mais
ligada à subida dos linfócitos. Contudo, a neutropenia consiste na diminuição do número
absoluto de neutrófilos (< 1500), sendo que em situações com um número absoluto inferior a
1000 costuma corresponder doenças hematológicas.
 Neutropénias ligeiras: associada a casos de astenia

 Agranulocitose: uso de fármacos sendo passageira
 Neutropénia crónica grave: sinal de doenças hematológicas graves
Alterações reacionais da forma dos neutrófilos:
Granulações tóxicas Vacuolização citoplasmática
A extensão e gravidade da inflamação Surgem em infeções podendo estar

podem diminuir o prazo de maturação desgranulados.
originando neutrófilos com granulações
primárias.
Corpos de Dohle Hipersegmentação segmentar
Áreas com liquefação do citoplasma por Hematopoiese megaloblástica, síndromes

doenças infeciosas ou inflamatórias e mielodisplásicos e mieloproliferativos,
queimaduras. tratamento com corticoides.
Células imaturas Inclusões fagocíticas
61
Extensão do desvio à esquerda. Microrganismos fagocitados.
Linfócitos
Diferenciação:
Linfócitos grandes e pequenos Linfócitos NK

 Morfologia  Grandes com grande citoplasma com
grânulos azurófilos
Linfócitos T (os que predominam)
 CD3-CD16+CD56+
 (70 a 90%) CD3+
 HelperCD3+CD4+ Plasmócitos
 Supressor CD3+CD8+  Proliferação final dos linfócitos B
Linfócitos B
 (5 a 20%) CD19+
1. Linfocitose (> 4000)
As linfocitoses podem ser causadas por duas vias: Infeciosa e Esplenectomia.
 Linfocitoses sem atipias  Viroses Linfocitose duradoura

 Linfocitose com atipias (virócitos, imunócitos)  CMV,
Toxoplasmose, Hepatite A, Infeção a HIV, Mononucleose
 Linfocitose com plasmócitos  Viroses
Linfócitos atípicos/reativos/estimulados estão sempre relacionados

com estimulação viral.
Um exemplo de um linfócito atípico são as células de downey,

sendo que estas podem ser de tipo I, II e III. Destes tipos, o tipo III
está normalmente associado com a mononucleose infeciosa.
Estas são células enormes, que se moldam aos glóbulos vermelhos

(apresentam uma zona de contacto num azul mais escuro). Além
disso, apresentam uma grande quantidade de citoplasma e uma
cromatina fina.
Duas das configurações para as células de downey são:
 Ovo estrelado
 Cometa Halley (linfócito rodeado na imagem): possui o núcleo num dos lados da
célula, parecendo um plasmócito.
 A de tipo III é maior e não parece um ovo, apresentando um núcleo mais retangular
2. Linfopénia (< 1000)
A linfopénia pode acontecer após radioterapia, numa terapêutica imunossupressora, Lúpus

eritematoso sistêmico (LES), AIDS e em idosos.
62
Eosinófilo
1. Eosinofilia (>200)
As causa de eosinofilia podem ser:
 Parasitoses (> 2000)  Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides, Trichinella, Toxocara,

Taenia, Fasciola, Schistosoma, Escabiose
 Doenças alérgicas e de pele (até 1500)  Asma, rinite, Dermatite granulomatosa e
fasciite eosinófila
 Radioterapia (1000 a 2500)  Transitória sem consequências
 Síndrome hipereosinófilo (2 a 20000)  Anemia doenças crónicas, infiltrados
pulmonares, fibrose endocárdio e miocardiopatia.
Nota:
A eosinofilia está, essencialmente, associada a parasitoses e a alergias, contudo, situações

de parasitoses podem não causar o aumento de eosinófilos.
2. Eosinopénia (< 50)
A eosinopénia pode ser causada devido a uma estimulação do eixo hipófise-suprarenal,

abdómen agudo e terapêutica com corticoides.
Monócitos
1. Monocitose (> 1000)
A monocitose pode ser causada por uma endocardite subaguda (30 a 40% dos casos), sendo
que apresenta um número absoluto de monócitos superior a 2000, por tuberculose e
brucelose.
2. Monocitopénia
A monocitopénia pode ser causada devido a uma anemia aplástica, contudo, esta situação é
incomum acontecer.
Nesta anemia existe uma incapacidade de a medula produzir a serie mieloide,

sendo que apresenta sempre que se utiliza citostáticos corremos o risco de
ter esta anemia. Deste modo, existem medicamentos que fazem, não só a
monocitopénia, mas a diminuição de todas as series.
Basófilos
1. Basofilia
A basofilia está associada a síndromes mieloproliferativos (serie mieloide descontrolada, ou

seja, existe uma elevada proliferação – nesta síndrome está incluído as leucemias mieloide).
2. Basopénia
A basopénia não é considerada, dado que o número de basófilos pode ir de 0-1%.
Leucemia
63
Definição
A leucemia é uma proliferação descontrolada dos glóbulos brancos clonais originadas em

células que sofreram mutações/alterações cromossómicas ou por inibição de mecanismos
proliferativos. Normalmente é causada pela mutação das células precursoras mais primitivas,
ou células precursoras pluripotenciais da medula óssea.
Classificação das leucemias
As neoplasias disseminam-se na medula óssea e invadem o sangue periférico. sendo que a

classificação é baseada na origem celular e na cronologia da evolução:
Leucemias Agudas Leucemias Crónicas

Proliferação descontrolada, a partir de
Proliferação exagerada com um grau
células primitivas da mielopoiese, que
variável de diferenciação. Possuem
perdem a capacidade maturativa. A
capacidade maturativa e a insuficiência
expansão é rápida levando a insuficiência
hematopoiética é tardia.
hematopoiética.
Além disso, existem 2 blocos principais de leucemia em função da linhagem: a linfoide e a

mieloide, sendo que sempre que estamos perante uma leucemia linfoide, ou ela é das células T
ou B, mas nunca as duas em simultâneo, ou seja, existe uma mutação ou no bloco T ou no B.
Assim, temos 4 grandes grupos:
 Leucemias Mielóides Agudas (LMA)

 Leucemias Linfoblásticas Agudas (LLA)
 Leucemia Mielóide Crónica (LMC)
 Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)
Leucemias Mielóides Agudas
 Leucemias mielóides agudas com anomalias citogenéticas recorrentes.

 Leucemias mielóides agudas com rasgos mielodisplásicos severos multilingues prévios a
toda terapêutica.
 Leucemias mielóides agudas relacionadas com a terapêutica.
 Leucemias mielóides agudas referidas na classificação FAB (M0 a M7) incluindo a
leucemia aguda a basófilos, e as leucemias agudas bifenotípicas.
Leucemias Linfoblásticas Agudas
 Leucemia linfoblástica aguda de precursores de célula B.

 Leucemia linfoblástica aguda de precursores de célula T.
 Leucemia de Burkitt.
Leucemias Mielóides Crónicas
A leucemia mielóide crónica (LMC) é uma proliferação clonal, com origem numa célula mãe
pluripotencial comum às três series hematopoiéticas. Nesta leucemia existe a presença do
cromossoma Ph (Filadélfia) considerado como o marcador citogenético desta doença.
Existem três aspetos a caracterizam:
64
 Intensa proliferação da serie granulocítica, que se manifesta no sangue, medula e nos

órgãos hematopoiéticos (fundamentalmente o baço).
 Evolução tipicamente bifásica, com una fase crónica prolongada de duração
aproximada de 3 anos e de fácil controlo e una fase final (aceleração e crises blásticas)
de curso agressivo e resistente ao tratamento, de duração média de 2-4 meses.
 Presença do cromossoma Filadélfia.
Leucemia Linfática Crónica
A leucemia linfática crónica (LLC) é uma enfermidade própria do ancião, com certo predomínio
do homem sobre a mulher, que se caracteriza pela proliferação clonal maligna de linfócitos B
maduros. Além disso, esta é a mais frequente em pacientes adultos nos países ocidentais.
Síndromes Mieloproliferativos
Proliferação e maturação efetiva de células primitivas mielóides, eritróides, e

megacariocíticas, sendo que pode haver evolução clonal com transformação leucémica e
evolução para a insuficiência hematopoiética.
Síndromes Mielodisplásicos
Possuem exagero de apoptose, hematopoiese ineficaz e citopénias periféricas, sendo

comum o aparecimento de novas mutações com transformação leucémica
Doenças Mielodisplásicas/mieloproliferativas
Com manifestação de características de ambas
Etiologia
Podem ser causadas por um acidente fortuito, por predisposição genética, por interferência de
retrovírus (infeções virais), pela ação de drogas anti-blásticas/drogas quimiterápicas, doenças
neoplásicas ou pela exposição a radiações ionizantes (irradiação).
Epidemiologia
Existe, aproximadamente cerca de 31.500 casos por ano nos Estados Unidos da América,
sendo que existe uma relação de 1.28/1 (H/M) entre o homem e a mulher. Além disso, existem
32% de casos de Leucemia Mielóide Aguda, 26% de casos de Leucemia Linfóide Crónica, 15%
de casos de Leucemia Mielóide Crónica, 11% de Leucemia Linfóide Aguda e 16% de casos não
classificados.
Características
Nas leucemias, as células amadurecem lenta e incompletamente. Além disso, são

disfuncionais, ou seja, não funcionam corretamente, tendo desvios em relação às células
normais (nomeadamente nos aspetos imunológicos), sendo que podem apresentar sobrevida
superior ao normal, exagero de aptoptose (citopenias selectivas) e aumento da proliferação
que resulta num acumular de células neoplásicas.
Nas leucemias existe um aparecimento de células leucémicas anormais, uma diminuição de

eritrócitos, neutrófilos e plaquetas. Para além disso, também têm a capacidade de se
espalham pelo sangue periférico, podendo, deste modo, invadir qualquer órgão (SRE – baço,
fígado e gânglios linfáticos)  um dos problemas das leucemias. SNS
65
O mielograma revela profusa infiltração ou ausência destas células leucémicas.
Avaliação inicial das leucemias e distinção de leucemia aguda de crónica
Inicialmente deve-se analisar os sintomas iniciais, os valores do hemograma, observar o tipo

de células predominantes e avaliar a maturidade das células predominantes. Por outro lado,
existem sintomas que podem alertar a uma leucemia aguda: Gânglios aumentados, febre,
cansaço, perda de apetite, lavar os dentes e sangrar das gengivas.
Características L.A L.C

Abrupto/rápido, aparece de
Inicio Subtil/lento
um momento para o outro
Meses
Morbilidade À exceção das crianças  Anos
têm bom prognóstico
Todas
Mais comum nas crianças
Idade Nos adultos, a LA aparece Adulta
normalmente por evolução
de uma LC
Glóbulos Brancos Variáveis Elevados
Além de blasto, aparece
Células Apenas blastos também células maduras no
sangue periférico
Anemia e trombocitopenia Presente - acentuada Variáveis
Neutropénia Presente Variável
Acentuadas
Organomegália Ligeira
(hepatoesplenomegalia)
Descoberta em exames Especiais Rotina
Leucocitose → (baço → hematopoiese extramedular)
66
Os doentes com leucemia morrem normalmente de que? Infeções
Mas como é que com uma contagem tão elevada de leucócitos se morre de infeções,
quando à partida as defesas estão elevadas?
Como eles são imaturos, não executam a tarefa em condições.
O que é pior? A aguda ou a crónica? A aguda. Na crónica existe uma maior sobrevida,
sendo que normalmente as crónicas terminam nas agudas.
Independentemente da linhagem, qual é a diferença essencial entre as leucemias crónicas e

agudas?
Numa leucemia mieloide aguda existe apenas a produção de blastos, não conseguindo
diferenciá-los, desta forma, no sangue periférico irá aparecer apenas blastos. Por outro
lado, numa leucemia crónica existe a produção de algumas células maturas, assim, no
sangue periférico irá aparecer células maturas e células imaturas. Deste modo, a
maturidade das células permite diferenciar as leucemias agudas das crónicas.
Diferença entre linfomas e leucemias

Ambos estão relacionados com os glóbulos brancos, contudo ocorrem em órgãos
diferentes. As leucemias acontecem na medula óssea e os linfomas acontecem nos nódulos
linfáticos, sendo que temos 2 tipos de linfomas: os Hodgkin e não Hodgkin.
Em microscopia ótica, como se observa blastos num esfregaço de sangue periférico?

Observa-se células enormes, sendo que, normalmente, o citoplasma não tem grânulos,
apresenta um núcleo enorme, com a cromatina muito fina (assemelhando-se a uma toalha)
Qual das leucemias, aguda ou crónica, se descobre mais rapidamente num laboratório?
Aguda.
E qual delas é que o doente se encontra sem sintomas e a leucemia é descoberta num
exame de rotina? Crónica, esta é descoberta normalmente me exames de rotina, sendo
que esta tem como perigo transformar-se numa leucemia aguda.
Como se faz o tratamento? Quimioterapia (citostáticos) em última instância faz-se um

transplante de medula.
Nesta imagem podemos observar células imaturas,

remetendo-nos a uma leucemia aguda. Contudo, é
extremamente difícil diferenciar a serie, dado que os
linfoblastos e os mieloblastos são extremamente
parecidos.
Leucemia mieloide crónica
67
Leucemia linfoide aguda
Nas linfoides, a presença de linfócitos maduros torna-se difícil de observar.
Para se fazer a estimativa de leucócitos costuma-se contar com uma objetiva de 40, contudo, neste
caso, é possível contar cerca de 20, num campo com uma objetiva de 100, assim:
20*3 = 60 células num campo de 40 (multiplicamos por 3 dado que de uma objetiva de 100 para uma
de 40 é como se triplicássemos o campo)
60*3000 = 180 000 glóbulos/uL (para a estimativa multiplica-se por 2000 ou 3000)
Típica de uma leucemia aguda. Estes indivíduos podem morrer de um momento para o
outro de uma infeção, dado que estas células não são funcionais.
Logo como se chega a conclusão que é uma leucemia mieloide ou linfoide aguda? Através de
uma coloração especifica.
Colorações Citoquímicas e Citoenzimáticas

Esta colorações são diferentes das colorações de Romanowsky, dado que esta coloração só
tem duas coisas essenciais: a fixação e a coloração propriamente dita, sendo que o princípio da
coloração é em função do verdadeiro pH que as estruturas celulares apresentam.
Nas colorações citoquímicas e citoenzimáticas o princípio está relacionado com o facto de os

glóbulos brancos terem no seu citoplasma grânulos com substâncias que vão ser coradas,
através de dois mecanismos: um mecanismo químico ou enzimático.
No mecanismo enzimático iremos ter as colorações de fosfatase alcalina neutrófila, fosfatase

ácida neutrófila, coloração da peroxidase, das esterases  enzimas que existem no citoplasma
dos glóbulos brancos. Por outro lado, temos ainda as colorações químicas, tais como a de
PERLS e PAS.
Estes dois tipos de colorações têm três componentes: sensibilidade (à mínima parcela de
substância química ou enzimática, estas colorações conseguem contar), especificidade (é
exatamente contra o alvo desejado, o alvo químico ou enzimático) e reprodutibilidade (é
reprodutível, ou seja, obtemos os mesmo resultados se aplicarmos a mesma coloração à
mesma amostra)
Independentemente de serem colorações químicas ou enzimáticas, estas têm sempre três

passos:
 Fixação, habitualmente feita com metanol ou formol, podendo ser também feita com
etanol (não tão comum)
 Reação, pode ser de dupla natureza: química ou enzimática, sendo que produz sempre
cor, sendo que esta estará nos grânulos ou citoplasma das células, mas nunca no
núcleo, porque o núcleo irá corar sempre da cor que a contra coloração
68
 Contra-coloração (contraste), é cor da contra-coloração é normalmente vermelho,

sendo normalmente usado a safranina ou o vermelho neutro.
Colorações Citoquímicas
Estas colorações são a aplicação de corantes às células do sangue e medula óssea, de maneira
a refletir sua composição sem modificar apreciavelmente sua morfologia, sendo que estas são
auxiliares diagnósticos importantes em leucemias e noutras doenças hematológicas.
 Perls (ferro – encontra-se no glóbulo vermelho, no eritroblasto, mas no citoplasma)

 PAS (glicogénio – que se encontra no citoplasma das células)
 Sudão Negro B (lípidos – no citoplasma dos glóbulos brancos, essencialmente nos grânulos
dos eosinófilos e em alguns neutrófilos)
Princípio das Colorações Citoquímicas
Substância Química Reagente Específico

Composto Insolúvel
O princípio destas colorações consiste numa reação entre a substância química em estudo e o
reagente para da coloração a realizar, formando um composto insolúvel que se irá depositar
no citoplasma das células.
Perls
 Substância química – ferro

 Reagente específico – ferrocianeto de potássio
Sudão Negro B (corante indiferente – não reagente ao ph e não é solúvel em água, é

solúvel numa solução etílica)
 Substância química – lípidos

 Reagente específico – sudão
 Forma um composto insolúvel preto
O único caso que não se utiliza o metanol como fixador é nos lípidos, dado que o metanol
tem a capacidade de dissolver os lípidos.
Perls
O ferro é transportado no sangue periférico pela ação da transferrina, uma -globina. Esta, ao
chegar á medula óssea, vai ligar-se aos recetores presentes nas membranas dos eritroblastos,
libertando o ferro para o interior do seu citoplasma. Este poder-se-á ligar ao grupo Heme, para
formar a hemoglobina (mitocôndria), ou armazenar-se sob a forma de ferritina que,
posteriormente, transformar-se-á em hemossiderina, ficando armazenado sob a forma de
ferro férrico.
Assim, através desta coloração, o ferro férrico, que, anteriormente, foi separados das
proteínas presentes no local de armazenamento, reage com o ferrocianeto de potássio
produzindo um composto azul esverdeado, que se depositará sob esses depósitos de ferro.
Reagentes
69
Ácido clorídrico (HCl): desnatura as proteínas, permitindo a libertação do ferro férrico destas.
Ferrocianeto de potássio: cora o ferro, formando o ferrocianeto férrico, também conhecido

como Azul da Prússia
Metanol: fixador
Safranina: contra-coloração
Interpretação
 Siderocitos
Intracelular  Sideroblastos
 Macrófagos
 Artefactos
Extracelular
 Rotura de macrófagos
Encontra-se:
 Ausente
Ferro na medula óssea
 Normal
 Aumentado
 Pequenas
Tamanho das partículas
 Grandes
Tipo:
 I
Distribuição dos grânulos
 II
 III
Sudão Negro B
Os corantes do sudão black B são substâncias provenientes de uma série de pigmentos

lipossolúveis, que detetam lípidos celulares.
As células hematopoiéticas contêm lípidos finamente dispersos em seu citoplasma, na

membrana celular e nas membranas de mitocôndrias e de outras organelas. Assim:
 Reações positivas são associadas aos granulócitos, sendo que os eosinófilos

apresentam uma sudanofilia fraca, que delimita as granulações específicas, e os
basófilos podem ter a positividade aumentada em leucemias (acompanha a
positividade para o PAS).
 A série monocitária apresenta reações variáveis, ou seja, pode não corar ou pode corar
uma discreta quantidade de grânulos.
 A serie linfocitária apresenta uma reação negativa.
 Os macrófagos também contêm, frequentemente, material sudanofilo
Além disso, comparando o conteúdo lipídico dos eritrócitos, os leucócitos são muito mais ricos
em glicolípidos (400:1).
A partir dos promielócitos a coloração é fortemente positiva, aumentando com a

maturação, correspondendo, aproximadamente, ao número de grânulos.
Contudo, os promielócitos contêm apenas alguns grânulos sudanofilos, ao
contrário de um neutrófilo maturo, que contem uma grande quantidade de
grânulo.
70
Por outro lado, os leucócitos leucémicos, têm um teor de fosfolipídios mais elevado do que o
dos linfócitos normais.
Fundamento
O Sudão Negro B cora uma variedade de lípidos, incluindo gorduras

neutras, fosfolípidos e esteróis. A reação baseia-se na habilidade do
corante, solúvel em gordura, se dissociar de seu solvente e penetrar no
complexo lipoprotéico.
Em suma…
 Leucócitos polimorfonucleares:  Precursores granulocíticos: reação

reações positivas. aumenta à medida que as células se
 Eosinófilos: uma fraca coloração diferenciam, sendo que é fortemente
delimita as granulações específicas. positiva a partir dos promielócitos e
 Basófilos: positividade aumentada nas aumenta com a maturação.
leucemias.  Nos mieloblastos podem ser vistas
 Monócitos: reações variáveis. granulações finas e escassas.
 Linfócitos: Reação negativa.  Precursores eritróides: o conteúdo de
 Plaquetas: cora intensamente. lípidos é muito pequeno em relação
aos neutrófilos (1:400).
Pas
A reação do ácido periódico de Schiff é importante na histo e na citoquímica de carbohidratos,

sendo que reações positivas indicam a presença de glicogénio, um polímero de glicose e de
outros 1,2-glicóis.
Esta é uma reação efetuada em duas
Este etapas: lábil e é rapidamente consumido em situações
é bastante
de baixa glicemia, sendo também rapidamente reposto.
1º etapa
Grupos vicinais hidroxil são oxidados a aldeídos.
2º etapa
Os dialdeídos formados são demonstrados usando-se o reagente de Schiff, que é o corante
fucsina básica.
A cor produzida varia entre o púrpura e o magenta, nos sítios onde se localizam
carboidratos oxidáveis (mono-, oligo- e polissacarídeos, glico- e mucoproteínas).
Resultado
Os granulócitos neutrófilos maduros contêm altos níveis de glicogénio, necessário à célula,

para fagocitose e os granulócitos eosinófilos e basófilos possuem polissacárides como os
neutrófilos.
71
Nos basófilos, a heparina e o ácido hialurónico são responsáveis pela basofilia

enos eosinófilos, os polissacárides não parecem se localizar nas granulações, que,
por conterem grande quantidade de proteínas básicas ricas em arginina
(responsáveis pela afinidade aos corantes ácidos), não coram pelo PAS.
Além disso, as células blásticas granulocíticas quase não possuem glicogénio, sendo que é a
partir do promielócito, que o teor de glicogénio se torna evidente, demonstrável pelo PAS.
Assim, a positividade aumenta com a maturação.
Distribuição em células hematopoiéticas normais

 Leucócitos polimorfonucleares: reação  Precursores granulocíticos: reação
intensa, difusa, corando de rosa ou aumenta à medida em que as células se
vermelho. Presente nos neutrófilos diferenciam. As células blásticas
maduros em altos níveis. granulocíticas quase não possuem
 Monócitos: reação fraca, levemente glicogênio.
rósea.  Precursores eritróides: não se coram.
 Linfócitos: algumas vezes apresentam  Megacariócitos: reação difusa intensa.
reação fraca sob a forma de finos  Plaquetas: cora intensamente.
grânulos.
Neoplasias Hematológicas
 Leucemia Mielóide Aguda (LMA):
 M1 e M2: negativo.
 M3: Leucemia Promielocítica Aguda, com uma leve coloração difusa com ou sem
grânulos finos dispersos.
 M4 e M5: em geral negativo e algumas vezes positiva em grânulos finos.
 M6: eritroleucemia, apresenta PAS intenso. PAS em precursores eritróides ocorrem
na Eritroleucemia, LMA e Síndrome Mielodisplásica e, algumas vezes, em
Talassemias.
 M7: positividade difusa e granular, com grânulos grosseiros na periferia.
 Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA): variabilidade na atividade PAS. A maioria dos casos
apresenta pelo menos alguns blastos com grânulos grosseiros ou blocos
Descrição
Esta reação cora os polissacarídeos, sendo que uma variedade de compostos

intracelulares reage com os reagentes de PAS, mas no sangue e nas células da
medula, o glicogénio é o composto mais abundante, como evidenciado pela
digestão de amilase que bloqueia a coloração.
Ácido periódico oxida carboidratos e compostos semelhantes a aldeídos, sendo

que estes podem então reagir com o reagente de Schiff (leucofucsina) para
libertar fucsina e corar os componentes celulares que contêm compostos
oxidáveis.
No sangue de pessoas normais, o citoplasma de polimorfonucleares cora

intensamente de rosa ou vermelho, com aparição de grânulos em algumas
células. O citoplasma monócito cora fracamente de rosa e pode conter
grânulos finos ou grossos. Os eritrócitos não coram. As plaquetas coram
intensamente. Na medula normal, os primeiros precursores de granulócitos não coram.
72
A coloração do citoplasma aumenta com o aumento da maturidade das células granulocíticas.
A reação de PAS pode ser útil no diagnóstico de alguns casos de leucemia linfoblástica aguda e
alguns subtipos de leucemia mielóide aguda.
Colorações citoenzimáticas
Temos três colorações enzimáticas em hematologia: as fosfases leucocitárias (ácida ou básica,

sendo a alcalina a mais utilizada), as esterases e as mieloperoxidases (estas são enzimas que se
encontram glóbulos brancos da serie mieloide. Dado que que nos três casos estamos a falar de
enzimas, nestas colorações fornece-se à célula substratos para que ocorra a revelação.
Princípio das Colorações Citoenzimáticas
Enzima Substrato
Enzima Substrato
H2O
Neste caso, temos que fornecer á célula substrato para reagir com o enzima que se encontra
na célula, formando o complexo enzima-substrato. De seguida, o enzima atua sobre o
substrato (hidrolisa) de forma a que este liberte uma molécula de água, deste modo o enzima
denomina-se de hidrólase (estas fazem com que os substratos percam uma molécula de agua e
dividam-se em dois subprodutos). Esta reção é sempre dependente do pH e da temperatura.
Fosfatase alcalina neutrófila/leucócitária
Fundamento
Nesta coloração ocorre a identificação da fosfatase alcalina leucocitária ou neutrófila

(encontra-se nos neutrófilos e as gravidas apresentam grande quantidade) por meio da sua
ação hidrolítica sobre um substrato que apresenta o grupo naftol-fosfato, sendo que esta serve
para mostrar a atividade dos neutrófilos.
Deste modo, enzima irá hidrolisar o α-naftilfosfato de sódio (substrato), havendo libertação de
uma molécula de água e a formação de dois produtos: o naftol e o fosfato de sódio, contudo,
nenhum que nenhum destes produtos apresenta cor. Assim, deste modo, o Naftol irá juntar-se
a um composto diazóico (composto cromogénico), formando um produto insolúvel colorido
que irá precipitar na célula, no local da atividade enzimática.
Possíveis compostos diazóicos: Fast Blue BB, Azul de variamine, Naftol AS-Mx-fosfato
F.A.L. + α-naftilfosfato de sódio  H2O + Fosfato de sódio + Naftol

+
Composto diazóico

Precipitado corado
Com este procedimento é possível obter a coloração citoplasmática, sendo de seguida

realizada a etapa da contra-coloração com safranina.
Interpretação
73
Classifica-se a intensidade do corante precipitado em 100 neutrófilos segmentados e

bastonetes, com um score variando de 0 a 4+, sendo:
 Negativo, sem grânulos;
 1- Positivo, com poucos grânulos;
 2- Positivo, com moderados grânulos;
 3- Fortemente positivo, com numerosos grânulos;
 4- Fortemente positivo, com grânulos densos em todo o citoplasma.
Resultados
Se for inferior a 15, estamos perante uma LMC.

Se for superior a 120, estamos perante uma Reação leucemóide, metaplasia mieloide ou
policitemia Vera.
Se a reação for fraca ou ausente, estamos perante um Hemoglobinúria Paroxística Noturna.
Critérios para avaliar a atividade

Nível de Intensidade da
Valores normais Intensidade da coloração
intensidade reação
60% dos neutrófilos
0 Negativo Sem reação
granulócitos
1 10% dos neutrófilos De um a poucos grânulos
Pouco positivo
2 granulócitos Vários grânulos
3 Distribuição difusa dos grânulos
4 Célula completa com grânulos
1% dos neutrófilos
Muito positivo Número máximo de grânulos,
granulócitos
5 frequentemente o núcleo não se
pode ver
Fosfatase ácida
Fundamento
A fosfatase ácida hidrolisa ésteres naturais ou sintéticos de fosfato, liberando o ácido

ortofosfórico em meio ácido (pH 4,5 a 6,0), sendo que é uma hidrólase importante no processo
de ataque e morte de microorganismos fagocitados e atua, juntamente com a fosfatase
alcalina, no processo de defesa primária.
Resultados
Distribuição em células hematopoéticas normais:
 Neutrófilos: Reação menos intensa que a da fosfatase alcalina;

 Monócitos: Intensamente positiva;
 Linfócitos: Pequena atividade, porém, os linfócitos T exibem intensa
positividade na região do Golgi, enquanto as células B podem ser
positivas ou negativas.
Descrição
A atividade de fosfatase ácida é indicada por um precipitado granular vermelho e é

demonstrável na maioria das células do sistema hematopoiético, sendo que:
74
 Uma atividade intensa está presente nos osteoclastos e em alguns macrófagos.

 Uma coloração moderada é vista nos plasmócitos, megacariócitos e monócitos.
 Reações fracas podem ser observadas nos neutrófilos, bastonetes, metamielócitos,
mielócitos e promielócitos.
 Está presente muito pouca atividade de fosfotase ácida nos linfócitos normais e nos
normoblastos.
 Uma atividade crescente de fosfotase ácida é observada em células mononucleares
anormais de pacientes com leucemia de células cabeludas (tricoleucemia), linfócitos
de pacientes com macroglobulinemia, linfócitos atípicos de mononucleose infiecciosa
e linfoblastos de pacientes com leucemia de células T.
 Uma reação de fosfotase ácida resistente ao tartarato é amplamente proeminente no
citoplasma de células neoplásicas e é altamente característica da leucemia de células
cabeludas (tricoleucemia).
A fosfotase ácida pode hidrolisar uma variedade de anilidas hidroxinaftóicos, libertando naftóis
insolúveis que eficientemente se juntam a sais diazóicos em pH ácido. O produto resultante
forma um precipitado colorido e oferece uma boa localização microscópica do enzima.
Mieloperoxidase
A mieloperoxidase é um enzima lisossómica, localizada em grânulos azurófilos

(primários) de neutrófilos e em grânulos de eosinófilos e monócitos. Esta é útil
no diagnóstico diferencial das Leucemia Mielóide Aguda e Leucemia
Linfoblástica Aguda.
Fundamento
As peroxidases são enzimas que catalizam a oxidação de substratos específicos

(fenóis, ácidos aromáticos e outros) na presença de peróxido de hidrogénio.
Oxidação
1
Peroxidase + H2O2  H2O + O2  Benzidina  Complexo
Citoplasma da célula
2 Corado
Incolor
Distribuição de Peroxidase em Células Hematopoéticas Normais
Positiva Negativa
 Série granulocítica neutrofílica e eosinofílica: a partir
do estadio de promielócitos até as formas  Eritrócitos;
segmentadas  Presença de reação discreta em  Linfócitos;
mieloblastos  Megacariócitos;
 Série granulocítica basofílica: reatividade até o estadio  Basófilos maduros: reação
de metamielócito; negativa ou quase
 Série monocítica: reação fraca com grânulos negativa.
dispersos.
Neoplasias hematológicas
Negativo Positivo Variável

 LLA  LMA-M1: Positiva em mais de  LMA-M4 e M5: os precursores
75
3% dos blastos monocíticos são algumas vezes

 LMA–M7  LMA-M2: Positiva em mais de fracamente positivos e
85% dos blastos frequentemente, negativos. Na
 LMA-M3: Positiva em mais de LMA-M4, o componente
85% dos blastos, de elevada mielóide é peroxidase negativa
intensidade, recobrindo toda a  LMA-M6: precursores eritróides
célula negativos e precursores
granulocíticos positivos
 Deficiência Hereditária de
mieloperoxidase
 Deficiência em todos os
neutrófilos e monócitos, mas os
eosinófilos não são afetados.
Descrição
Peroxidase é um enzima do grupo das oxidoreductases, sendo que quando encontrada nas
células mielóides chama-se mieloperoxidase. Por outro lado, as células mielóides podem
destruir microrganismos com a ajuda deste enzima.
O peroxidase está presente nos grânulos principais dos neutrófilos e nos grânulos dos
eosinófilos e monócitos, tornando a identificação deste enzima no citoplasma dos leucócitos
útil para a distinção entre leucemia mielóide aguda e leucemia linfocítica aguda, que, quando
positiva, diferencia leucemia mielóide de leucemia linfática aguda. No entanto, um resultado
negativo não exclui leucemia mieloblástica. Por outro lado, esta reação serve para detetar ou
confirmar diminuição de atividade de peroxidase em indivíduos com deficiência de
mieloperoxidase.
Na presença de peroxidase, o H 2O2 é dividido, libertando O2 que oxida benzidina ou 4-cloro-1-

naftol, assim uma reação positiva produz grânulos corados de amarelo acastanhado no
citoplasma de uma célula, sendo que a reação positiva é diferente em granulócitos de
promielócitos para granulócitos segmentados. Além disso, uma reação positiva é também
observada em alguns monócitos. Por outro lado, a reação é negativa em mieloblastos,
megacariócitos, linfócitos, plaquetas e eritrócitos.
Atenção: Esfregaços de sangue periférico e medula óssea, em que a atividade do peroxidase é

examinada, não devem ter mais de 3 dias e devem ser protegidas da luz. Anticoagulantes,
especialmente o EDTA, inibem a reação de peroxidase.
Esterases
As esterases são um grupo de enzimas muito diversificado, sendo que

estas são capazes de hidrolisar ligações éster de álcoois, fenóis e naftóis.
A propriedade mais significativa destas enzimas é o fato de que seus

substratos naturais são ésteres de ácidos carboxílicos. Contudo, muitas
esterases têm uma baixa especificidade pelo substrato e são referidas
como esterases não específicas.
Se um substrato, por exemplo, o naftol AS-D cloroacetato, é

enzimaticamente hidrolisado por um esterase cloroacetato específica,
76
fazendo com que um naftol livre seja libertado do substrato. Este naftol é captado por um sal
de diazónio para formar um depósito colorido (negro) nos locais de atividade enzimática.
Por outro lado, as reações com estes substratos são similares à coloração do Sudão Black B e
da mieloperoxidase, no que diz respeito às células positivas, assim:
 Reações positivas são observáveis em células da linhagem granulocítica, sendo que as

esterases aparecem um pouco mais tardiamente na diferenciação celular, usualmente
entre os estadios de mieloblasto e promielócito.
 A reação é fortemente positiva nos monócitos, fracamente positiva ou negativa nos
granulócitos e positiva em outros tipos celulares.
Descrição
A reação citoquímica para o esterase usando diferentes substratos permite a distinção entre
células de linhagem monocítica e células de linhagem neutrofílica.
 Os resultados da reação com esterase de cloroacetato de naftol (esterase específico)

são comparáveis aos da reação de peroxidase.
 Esterase de cloroacetato tem um pH ótimo entre 7.0 e 7.6 e é insensível a
inibição de fluoreto. Está presente nos grânulos não específicos de
promielócitos e de neutrófilos.
 A reação com esterase α-naftil-acetato (esterase não-específico) é a mais apropriada
para identificar tipos monoblásticos de leucemia.
 Esterases não específicas (esterase de α-naftil acetato ou esterase de α-naftil
butirato) reagem melhor num pH entre 6.0 e 6.3, e são inibidas por fluoretos.
 O esterase α-naftil acetato é mais forte em monócitos, macrófagos,
megacariócitos e plaquetas. É também positivo em basófilos e plasmócitos. O
fluoreto de sódio inibe a atividade em monócitos, megacariócitos, plaquetas e
plasmócitos, mas não em linfócitos e granulócitos.
O esterase leucocitário hidrolisa um substrato sintético e um éster que deriva do naftaleno. O

naftol libertado junta-se rapidamente com um sal de diazónio presente na mistura de
coloração, resultando num precipitado brilhante colorido de vermelho-acastanhado ou um
preto-acastanhado perto ou no local da atividade enzimática.
Nota: depois de se efetuar a

colheita, o algodão deve ser
pressionado suavemente no “stase” significa paragem, pelo que
local da punção por 3 Hemostase hemostase significa paragem do sangue
minutos.
O Sistema Hemostático protege o sistema vascular e permite que, em caso de lesão, os tecidos
sejam reparados e as suas funções restabelecidas.
Objetivos da Hemostase
Manter a composição e “Selar” os vasos lesados, “Restaurar” a estrutura

fluidez do sangue “dentro” impedindo assim as vascular
dos vasos hemorragias
77
É constituída por 3 fases:
1. Hemostase primária (formação do trombo plaquetário)

2. Hemostase secundária /coagulação (formação do coágulo de fibrina)
3. Fibrinólise
Hemostase primária
Processo de formação do trombo plaquetário como consequência da lesão

vascular, ocorrendo segundo após a mesma.
Limitação da perda de sangue nos capilares, arteríolas e vénulas
O vaso é lesado, e agora?
Ocorre imediatamente a vasoconstrição e alteração da permeabilidade vascular (edema). Para

além disso, verifica-se uma vasodilatação nos vasos tributários da região em que ocorreu a lesão.
Com a lesão vascular, dá-se, então, o início da hemostase
Resposta vascular
O vaso responde à lesão com a vasoconstrição, sendo esta uma resposta imediata e
transitória. Há uma redução do fluxo sanguíneo na área e manutenção das superfícies
endoteliais justapostas.
Quando ocorre a lesão das células endoteliais, há libertação de várias substâncias, tais como:
 Endotelina, que é um potente vasoconstritor libertado pelo endotélio

 Bradicinina, que aumenta a permeabilidade vascular. Por outro lado, esta substância
estimula a contração feita pelas células musculares lisas e pelo fibrinopeptídeo B,
sendo este último um segmento do fibrinogénio libertado pela ação da trombina.
Fatores extravasculares também podem induzir uma resposta vascular como é o caso dos
tecidos localizados na periferia dos vasos, como é o caso da pele, tecido elástico e músculos e
dos efeitos físicos como tonicidade, consistência e elasticidade. Estas características físicas
permitem a vasoconstrição e, para além disso, impedem um grande movimento do rolhão
Oplaquetário.
endotélio vascular, quandovasculares,
Já nos fatores recuperado, produz
temos substâncias
as células vasodilatadoras,
endoteliais nomeadamente
com propriedades pró e
prostaglandinas
anticoagulantes. de 3 tipos: PGE 2 e PGI2 que induzem o relaxamento vascular e,
consequentemente, a vasodilatação e fosfolipase A2 que atua sobre os fosfolípidos das
membranas celulares.
As paredes dos vasos produzem outra substância vasodilatadora – a prostaciclina. Esta apresenta
uma forte ação inibidora da coagulação, sendo, também, um potente inibidor da agregação das
plaquetas.
78
Na circulação sanguínea existem 3 componentes que se vão envolver na hemostase:
 Plaquetas: intervêm na hemostase primária

 Fibrinogénio
 Fatores de coagulação: os que andam livremente em circulação são chamados de
zimogénios e, quando estes são ativados, passam a ser os fatores de coagulação
propriamente ditos. Entram na segunda fase da hemostase – na coagulação.
Plaquetas
Aquando a lesão do vaso, as plaquetas reconhecem os defeitos do endotélio através de

recetores, ocorrendo adesão plaquetária devido a sinais elétricos “enviados” pelo tecido lesado
A remoção do endotélio, ou seja, a sua descontinuidade expõe o sangue ao contacto com

colagénio, o que promove a adesão das plaquetas pela ação do fator de vonWillebrand (fator
VIII ou vWF). As plaquetas, por sua vez, são ativadas, libertando o conteúdo dos grânulos
citoplasmáticos.
Encontra-se no subendotélio, sendo carregado negativamente  tem um efeito procoagulante
Então, após a exposição do colagénio, quem entra em ação?  As plaquetas e o vWF
Alterações das plaquetas

Percorrem 3 fases
As alterações morfológicas e estruturais das plaquetas permitem a formação
do rolhão plaquetário. Porém, para além disso, existem alterações
bioquímicas, que fazem com que estas libertem e sintetizem substâncias
específicas
1. Adesão plaquetária
Quando há lesão do vaso e a consequente destruição do endotélio, há exposição do subendotélio, aderindo, portanto, as
plaquetas às fibras de colagénio, dado que têm grande preferência pelas superfícies carregadas negativamente. Para que
ocorra a adesão plaquetária ao colagénio é necessário um intermediário – fator vonWillebrand. Este fator é uma proteína
que tem um recetor específico na plaqueta que vai fazer a ponte entre a plaqueta e o colagénio.
Hemofilia – não há produção do vWF, pelo que as plaquetas não conseguem fazer a adesão.
Isto implica que doentes com hemofilia tenham uma hemorragia primária muito mais ativa.
2. Secreção plaquetária
Ativação
A adesão de outrasrequerida
plaquetária plaquetas,para
modificando
a formaçãoa forma que passa
do rolhão de discoide
é reversível a esférica
até que e, posteriormente,
as plaquetas levando
libertem dos seus a
grânulos ADP,
formação de pseudópodes. Estes últimos servem para agregar uma maior quantidade de plaquetas
B-tromboglobina, Tromboxane A2, Serotonina (vasoconstritor e permite a ligação entre as plaquetas e o vaso) e PF3
(fosfolípidos plaquetários, tromboplastina plaquetária e tromboplastina parcial, que permitem a junção das plaquetas ao
sistema plasmático da coagulação)
É a chamada fase viscosa das plaquetas, em que há um aumento do diâmetro das plaquetas para cobrir mais efetivamente a
Fator plaquetário 3 – lipoproteínas. É libertado a superfície do rolhão, sendo
área injuriada.
Nota: A formação de ADP e tromboxano extremamente importante
A2 dá-se, no interior na ativação
da plaqueta, dosdo
através fatores
ciclo da
do coagulação. Para além
ácido araquidónico. disso,
Acontece
que o ácido acetil salicílico – aspirina – intervém neste ciclo, 79
carrega negativamente
interferindo, toda na
portanto, a superfície
formaçãododerolhão.
ADP e tromboxano A2.
Assim, a plaqueta não tem a capacidade de passar para a fase viscosa, de aumentar de diâmetro, etc. comprometendo quer
a 2, quer a 3 fase da hemostase primária. Assim, a toma da aspirina 15 dias antes de se fazer o teste de Ivy pode enviesar o
resultado, dando resultados falsamente positivos.
A agregação plaquetária leva a formação do tampão, passando a superfície viscosa para uma que permite a formação de um
coágulo resistente. As plaquetas ativadas exteriorizam a lipoproteína PF3 o que proporciona uma superfície carregada
negativamente ativadora da cascata de coagulação.
As três fases demoram, no total, cerca de 3 minutosCorina
a ocorrer. Contudo,
Luchian o rolhão formado na hemostase primária é muito
e Iara Fortunato
instável e solúvel, pelo que qualquer tipo de movimento brusco pode desfazê-lo. Para que o rolhão passe a ser estável, o
fibrinogénio entra em ação, envolvendo o rolhão e formando uma rede. Numa fase posterior, este é transformado em fibrina
através do processo da coagulação (fatores de coagulação). O rolhão plaquetário insolúvel, já com fibrina, fica por 72h até
que o endotélio se regenere. Passado este tempo, é necessário destruir o rolhão formado, uma vez que já houve
regeneração. O rolhão é, portanto, degradado, destruindo a rede de fibrina que o envolve – fibrinólise.
É de se realçar que as três fases da hemostase não ocorrem sequencialmente, mas sim em simultâneo. Contudo, em
determinadas circunstâncias, ocorrem em grandezas diferentes. Por exemplo, ocorre a fibrinólise com mais intensidade
quando o endotélio já regenerou e com menos intensidade no início da formação do rolhão.
O tempo de Ivy depende da contração dos vasos e do número e

atividade funcional das plaquetas
Avaliação laboratorial da hemostase primária – Tempo de Ivy
Tempo de sangria  tempo necessário para a cessação de uma hemorragia provocada por
uma pequena incisão. As dimensões da incisão são padronizadas, tendo em conta quer a
largura, quer a profundidade.
Encontra-se prolongado quando o número de
plaquetas é inferior a 100000/mm 3, há alteração do
estado funcional ou quando há interferência
medicamentosa
A.A.S – interfere na libertação de ADP e na biossíntese de TX A2.
Deste modo, altera as propriedades de agregação e adesão das
80
Há serviços que utilizam o teste como rotina em todos os pré-operatórios e outros serviços que
não o realizam
O método de Duke (realizado na orelha) foi o primeiro a ser desenvolvido, entretanto a

dificuldade de padronização e obtenção de resultados reprodutíveis levaram ao
questionamento e à sua substituição pelo método de Ivy, e este foi posteriormente modificado
para o uso de dispositivos para uma incisão padronizada (Método de Mielke ou Template).
Método de Ivy Método de Mielke ou Template

São feitas duas incisões com lanceta, separadas Utiliza o dispositivo padronizado
entre si por cerca de 5 a 10 cm. Algumas vezes a Ex: Triplett (Helena), Surgicutt (ITC), Simplate
lesão fecha antes de cessar o sangramento, sendo (Organon Teknika).
preferível o método Template
Utilidade do tempo de hemorragia
 Distúrbios vasculares da hemostase – defeitos ou deficiências das paredes vasculares.

 Distúrbios congénitos ou adquiridos (escorbuto) do colagénio
Testes de Coagulação vs Tempo de Ivy
Inúteis para a elucidação destes distúrbios
 Indicado na suspeita de um distúrbio da função plaquetária (história clínica)

 Distúrbios congénitos, tais como Doença de Von Willebrand, sendo esta a causa mais
comum de distúrbio congénito da coagulação (cerca de 1% da população dos Estados
Unidos). Está associada a história pessoal/familiar, no que toca principalmente a facilidade
de formar hematomas, hemorragias nasais e hemorragias pós-operatório (ex. extração
dentária)
 Disfunção plaquetária adquirida
 Hepatopatias, Nefropatias, Efeitos de medicamentos, Alimentos
Antibióticos beta-lactâmicos, Vitaminas A e E, Temperos, álcool, cebolas

Aspirina, Anti-inflamatórios não-esteroides (exceto
o tri-salicilato decolina e magnésio - Trilisate)
 Monitorização na suspensão de drogas que interferem com a função plaquetária.
Tempo de hemorragia
Podem ocorrer resultados falsamente positivos em pacientes com distúrbios cutâneos e pele
frágil. O tempo de hemorragia começa, geralmente, a prolongar com uma contagem plaquetária
<50.000 - 60.000/mm3 e nos pacientes com hematócrito diminuído (Nefropatias com Hct
próximo a 18%).
Já nos pacientes que usaram aspirina recentemente as deficiências na função plaquetária

persistem por 7 a 10 dias
Concluindo…
81
O tempo de hemorragia testa a hemostase primária, sendo usualmente prolongado por

defeitos congénitos ou adquiridos.
As principais condições clínicas que levam ao seu prolongamento são:
 Trombocitopenia
 Doença de Von Willebrand
 Doença por armazenamento dos grânulos
 Síndrome de Bernard Soulier
 Sensibilidade à Aspirina
A direção do corte deve ser
paralela/perpendicular ao eixo longo do
Procedimento antebraço. Há preferência pelo modo
1. Colocar a braçadeira do esfigmomanómetro no braço (3 cm da paralelo, uma vez que este permite
dobra do cotovelo) minimizar a tensão na ferida (e a formação
2. Insuflar até 40mm/Hg. de cicatriz)
3. Com ajuda de uma lanceta ou bisturi, provocar uma ferida Nota: as lancetas pediátricas provocam
perfurocortante de comprimento (5 mm) e profundidade (1/2 cortes menores
mm) padronizados
A incisão deve ser feita na superfície do antebraço, onde não haja

veias, pelos nem cicatrizes ou feridas
4. T H é realizado absorvendo sangue, sem tocar na ferida, a cada

30 segundos até que pare
Template é o método mais confiável, reprodutível e recomendado

É importante a padronização do
teste e a realização por um técnico
capacitado e experiente
Os pacientes devem realizar o hemograma com plaquetas e a dosagem de fibrinogénio. A
invalidação do teste de Ivy pode ser feita com uma contagem de plaquetas inferior a 100000
por mm3, uma redução do hematócrito e redução do fibrinogénio. Devem ser, igualmente,
investigados e registados medicamentos tomados ou ingestão de álcool. Para além disso,
Fase pré-analítica deve se ter em conta que se deve informar o paciente acerca do que será efetuado:
 Explicação completa do procedimento deve ser dada ao paciente
 O paciente deve ser alertado de que pode se formar uma cicatriz no local
 O teste é realizado apenas nos antebraços
1. Cronómetro digital
2. Esfigmomanómetro
3. Papel filtro tipo disco Whatman #1 ou equivalente
4. Lâmina descartável automática
4.1. Triplett – Dispositivo para T H. Reg. ANVISA 10230730066. Fabricante:
Fase analítica
HelenaLaboratories, Inc, Estados Unidos.
4.2. Surgicutt tm : Automated Incision Making Instrument. Fabricante: International
Technidyne Corp, Estados Unidos.
5. Álcool + algodão para antissepsia
6. Curativos adesivos tipo “borboleta
Fase pós analítica Intervalo de Referência – 2:30 a 9:30 minutos
82
Porém cada laboratório deve estabelecer o seu próprio intervalo de referência
O limite superior do TH na literatura é de 5:30 – 9:30 min. Um TH inferior a 2 minutos deve

ser considerado como um problema técnico. Por outro lado, se o sangramento não parar em
15 minutos, reportar como “>15min”
Um TH prolongado pode se dever a:
 Trombocitopenia: em pacientes com contagem de plaquetas inferior a 50 000/mm3.

Conseguimos verificar um sangramento prolongado, inclusive com dificuldade de
paragem.
Interpretação dos  Distúrbios da função plaquetária: congénitos (tromboitopenia/defeito de
resultados armazenamento) ou adquiridos (drogas/presença de paraproteínas/síndromes
mielodisplásicas e mieloproliferativas)
 vWB: nesta há uma aderência defeituosa das plaquetas ao subendotélio, na falta de
quantidade normal do fator de vWB
Procedimento passo a passo
1. Extremos de temperatura podem afetar o teste, que deve ser realizado entre 22 a 25 graus
C de temperatura ambiente.
2. Selecionar o local da superfície volar lateral do antebraço que seja livre de pêlos, veias,
hematomas, edemas e cicatrizes e se localize cerca de 3 a 5 cm abaixo da dobra
antecubital.
3. Limpar a área com o algodão embebido em álcool.
4. Posicionar o esfigmomanômetro ao redor do braço aproximadamente 6 cm
5. Remover a trava de segurança do gatilho da lanceta e posicionar o dispositivo de incisão
no local exercendo pressão mínima, de forma que ambos os lados do dispositivo toquem a
pele. Não apertar com força.
6. Apertar o gatilho de forma a obter a incisão e remover o dispositivo.
7. Descartar o dispositivo no local apropriado ao descarte de perfurocortantes.
8. Dar partida no cronómetro e esgotar o sangue que se forma na lesão a cada 30 segundos,
com o papel de filtro. Não tocar a incisão com o papel de filtro.
9. Quando a hemorragia parar, anotar o tempo decorrido até os 30 segundos mais próximos.
10. Se a hemorragia não parar em 15 minutos, interromper a prova, pressionar o local e
reportar “> 15min”
Erros que levam a falsos positivos Erros que levam a falsos negativos
 Manter pressão venosa elevada (>40mmHg.)  Pressão sanguínea mantida muito baixa
 Incisão muito profunda, devida à pressão (<40 mmHg)
excessiva sobre o dispositivo  Incisão muito superficial
 Perturbar a formação do coágulo com o papel
de filtro
 Níveis reduzidos de fibrinogénio (<100 mg/dl) e
plaquetas (<100.000 /mm3)
 Uso de medicamentos que afetam a função
plaquetária
83
Coagulação
Resumidamente, a hemóstase está dividida em 3 partes:
 Hemóstase primária
 Objetivo final: formar o rolhão plaquetário (solúvel)
 Contudo, para ele ficar insolúvel é preciso que o fibrinogénio seja convertido em
fibrina
 Coagulação
 Objetivo final: obter fibrina
 Esta irá atuar sobre o rolhão plaquetário, formado na hemóstase primária,
originando um Rolhão Fibrino-Plaquetário insolúvel e estável durante, pelo menos,
72 horas. Ao fim das 72 horas existe a restauração do vaso/células endoteliais
 Fibrinólise
 Destruição da rede de fibrina para retirar o rolhão e obtermos novamente a
permeabilidade do vaso
Lesão Vascular
Hemostase Primária Coagulação
Rolhão Plaquetário Fibrina
Rolhão Fibrino-Plaquetário
Obstrução da Lesão Vascular

Fibrinólise
Permeabilidade do vaso
Função Coagulação
Hemostática Permeabilidade do vaso + impermeabilidade do envelope vascular
A coagulação
Normal apresenta 3 vias: a Extrínseca, a Intrínseca e a Comum.
A via intrínseca acontece apenas com fatores presentes na corrente sanguínea,

ou seja, fatores da coagulação, ao contrário da via extrínseca, que acontece
com fatores externos à corrente sanguínea, sendo estes os extratos tecidulares,
ou seja, restos do vaso que entram em circulação e ativam a via extrínseca.
Qual das duas vias é mais rápida a ativar a coagulação?

A extrínseca, dado que apresenta menos fatores para ser ativada. Contudo, o facto de ser
rápida não significa que seja muito mais eficiente, ou seja, a via intrínseca acaba por ter
melhores resultado, sendo mais eficaz por mais que seja mais lenta.
A via comum começa no fator X, no fator V, no cálcio, nas plaquetas e nos fosfolípidos
plaquetários (Fator plaquetário 3)
84
Estes juntos formam uma macromolécula: a protrombinase. Esta

transforma a protrombina em trombina, sendo que a trombina, por
sua vez, transforma o fibrinogénio em fibrina.
Assim as duas vias têm como função formar a protrombinase.
Fatores de coagulação
Os fatores de coagulação andam em circulação e são considerados zimogénios antes de serem

ativados, circulando, assim, no plasma na forma inativa.
Existem 15 fatores:
 I - fibrinogénio  IX - fator antihemofilico B
 II - Protrombina  X - fator de Stuart
 III - factor tecidular  XI - fator de Rosenthal
 IV - iões de cálcio  XII - fator de Hageman
 V - pro-acelarina  XIII - fator estabilizante da fibrina
 VI  PK prékalicraína (fator de Fletcher)
 VII - proconvertina  HMWK Kininogénio de alto peso
\
 VIII - antihemofilico molecular (fator de Fitzgerald)
Fatores sublinhados são os mais importantes
Antigamente eram considerados fatores da coagulação, contudo,
atualmente não são, ou seja, não existe o fator II e o fator IV
Grande parte dos fatores são sintetizados no fígado, deste modo, na presença de uma
patologia hepática, irá ocorrer uma diminuição dos fatores, aumentando o tempo de
coagulação. Para além disso, o fator tecidual está contido nas células epiteliais.
Contudo, os fatores III e IV já não são referenciados como fatores da coagulação, uma vez que
o fator III encontra-se fora do sistema vascular (fator extrínseco) e o fator IV não é uma
proteína, mas sim um ião.
Além disso, todos os fatores que apresentarem um “a” significa que se encontram ativados.
Os fatores de contacto são o XI, o XII, o PK e o HMWK e, tal como o nome indica, estes
precisam de entrar em contacto com cargas negativas para serem ativados.
 Fibras de colagénio, que se encontram nos vasos/células endoteliais

 Fosfolípidos plaquetários, o que as plaquetas libertam através do ácido
araquidónico na sua fase viscosa
 Sílica
 Vidro
Deste modo, as cargas negativas são extremamente importantes para a via intrínseca.
Os fatores II, VII, IX, X e proteínas S e C (S e C - inibidores da coagulação) são dependentes da

Vitamina K. A vitamina permitirá que os fatores se liguem às cargas negativas, através da ajuda
dos iões cálcio.
85
No processo da coagulação, os fatores são ativados por processos proteolíticos, ou seja,

através da cascata, os fatores de coagulação ativam-se uns aos outros, deste modo, os fatores
de coagulação são enzimas, assim:
 Os fatores II, VII, IX, X, XI, XII, PK são enzimas do tipo Proteases da Serina (atacam as
protéases)
 Os fatores XIII são enzimas do tipo Aminotransferases (atacam as aminotransferases)
 Os fatores V, VIII, HMWK são considerados Aceleradores
O fator V, também conhecido como pró-acelarina, passa a

designar-se por acelarina quando ativado.
Não sairá para

o teste, mas é
importante
para o estágio
Teorias da coagulação
Paul Morawitz, em 1904, desenvolveu a teoria clássica da coagulação, que consistia na

formação de um coágulo sanguíneo como resultado da conversão da protrombina em
trombina, pela ação da tromboplastina tecidular, seguido pela transformação do fibrinogénio
solúvel em fibrina insolúvel, pela ação da trombina.
86
Contudo, com base nesta teoria, em 1964, Macfarlane, Davie e Ratnoff desenvolveram a teoria
da cascata.
Deste modo, existem 3 fases da coagulação:
 Formação da protrombinase
 Macromolécula produzida pela via intrínseca ou extrínseca
 Converte a protrombina em trombina
 Formação da trombina
 Formação da fibrina
 Consiste na conversão em fibrinogénio em fibrina
Via intrínseca
Primeiramente, o HMWK é estimulado pelas cargas negativas, sendo, deste modo,

rapidamente ativado. De seguida, o HMWK irá ativar:
 O fator XII em XIIa, sendo que este irá ativar a o PK (pré-calicreína), convertendo-o em
K (calicreína). Para além disso, este último irá também ajudar na conversão do fator XII
em XIIa.
Assim, o fator XII é ativado por duas vias: pelo HMWK, em contacto com a carga
negativa) e pelo K, pela ativação do PK por parte do factor XIIa.
 O fator XI em XIa, sendo que esta ativação também é conseguida pela ação do fator
XIIa.
Posteriormente, o fator XIa irá converter o fator IX em IXa, sendo que, juntamente com o fator
VIIIa, os Fosfolípidos Plaquetários 3 (que se encontram nas plaquetas  logo isto tudo se
processa dentro do rolhão plaquetário) e os iões de cálcio (que se encontram em circulação),
irão formar uma macromolécula, também conhecida como tenase, que irá ativar o fator X,
convertendo-o em Xa.
87
_ _ _
Legenda HMWK Cargas negativas, sendo que

in vivo – só pode ser o
Zimogénio colagénio
Fator de coagulação
K PK
XII XIIa
XI XIa
VIII
IX IXa
Ca2+
VIIIa Tenase
FP3 a
X Xa
Em suma…
A pré-calicreína, o fator de Hageman e o cininogénio de alto peso molecular (HMWK) formam um

complexo com o colagénio subendotelial (ativação por contacto).
O fator XII liga-se ao HMWK e é convertido lentamente numa protease ativa (Fator XIIa) a qual
converte a pré-calicreína em calicreína e o factor XI na sua forma ativa (FXIa).
O fator IXa, juntamente com o fator VIIIa, os iões cálcio e os fosfolípidos pró-coagulantes (presentes
na membrana das plaquetas ativadas ou de células tecidulares) são as unidades catalíticas
necessárias para a ativação do fator X, sendo designadas, no seu conjunto, por tenase intrínseca.
Via extrínseca
Esta via apresenta apenas um fator, o fator VII, que será ativado através da ação do fator
tecidular. O fator VII vai ser convertido em VIIa, sendo que este irá atuar sobre o fator X, que,
posteriormente, será convertido e Xa, sem a formação da tenase.
88
_ _ _
HMWK
XIIa
Fator K K
VII Tecidular
XII XIIa
VIIa
Fator
XI XIa VIII
Tecidular
Ca2+
IX IXa
Ca2+ mfnf
VIIIa
a
FP3
X Xa
Em suma…
O fator VII, o ião cálcio e o fator tecidual (lipoproteína ubiquitária presente nas
membranas celulares) formam um complexo que permite a ativação do fator VII.
O complexo FVIIa/FT/Ca2+ ativa, então, os seus substratos fisiológicos – os fatores IX e X.
Há evidência crescente de que esta via do fator VII está permanentemente ativa, sendo
determinante para a coagulação basal.
Via comum
Através da junção do fator Xa (obtido pela via intrínseca e extrínseca), do fator Va (acelarina),
o FP3 e os iões de cálcio, será formado uma macromolécula, denominada de protrombinase 
nesta etapa é terminado a primeira fase da coagulação.
Este irá atuar sobre a protrombina, convertendo-a em
trombina  segunda fase da coagulação.
Por fim, a trombina irá atuar sobre o fibrinogénio (fator I) e convertê-lo em um

monómero de fibrina solúvel, ou seja, por ser solúvel, este dissolve-se rapidamente.
Deste modo, é necessário transformar o monómero me um polímero (mais estável),
através da ação do fator XIIIa (por isso e que o fator XIII se chama fator estabilizante da
fibrina)
Para além disso:
 o XIII só é convertido em XIIIa
89 pela ação da trombina (fator
II)
 o XIIIa também atua sobre o fator VIII para converter em
VIII
X
V
VIIIa
Va
Xa
Ca2+
FP3
XIII
II IIa
XIIIa
Ca2+
Fibrina S
monómero Fibrina I
Fibrinogénio s polímero
monómero
s
Em suma…
Esta via inicia-se com a ativação do fator X pela ação de proteases geradas nas reações
anteriores.
Esta cascata culmina, então, na conversão de pró-trombina em trombina pelo fator Xa, na
presença de cálcio, do fator Va e de fosfolípidos pró-coagulantes (complexo pró-
trombinase ou ativados da pró-trombina).
Esta conversão da pró-trombina ocorre muito mais rapidamente na superfície de plaquetas
ativadas, apesar de poder ocorrer em várias membranas (naturais ou artificiais) ricas em
fosfolípidos.
Após a degradação do fibrinogénio pela trombina, libertam-se dois fibrinopeptídeos A e
dois fibrinopeptídeos B, dando origem à fibrina solúvel.
O fator XIII permite a formação de ligações covalentes entre os monómeros de fibrina,
conduzindo à formação de fibrina insolúvel (que é menos sensível à ação lítica da
plasmina).
90
Inicio da via comum
Existem diversos testes que permitem evidenciar a possíveis défices de fatores de coagulação.
Contudo, que é a amostra utilizada para estes testes?
Plasma, sendo que este é obtido através da centrifugação de sangue total com
citrato de sódio na proporção 1/10.
Centrifugação com 3000 rpm durante 10 minutos.

Assim, nestes testes mediremos o tempo in vitro
que o plasma leva a coagular.
O citrato de sódio vai impedir a cascata de coagulação,

assim, o sangue não coagula. Este anticoagulante, tal É utilizado o citrato de sódio invés
como a maioria dos anticoagulantes, é um agente de outro, pois é o que mantem o
quelante, ou seja, o citrato de sódio irá formar um equilíbrio hemostático mais
quelato com cálcio, removendo o cálcio da amostra  parecido com o que há na
impedindo a formação das macromoléculas, como a fisiologia humana.
protrombinase, uma vez que o cálcio é essencial para a
formação.
Heparina é o único anticoagulante que apresenta um mecanismo de atuação diferente, uma vez
que irá atuar sob a trombina, formando um complexo com esta, impedido que esta realize a
conversão de fibrinogénio em fibrina.
91
Tempo de Protrombina
O tempo de protrombina (PT ou TP ou tempo de Quick) avalia a via extrínseca da cascata da

coagulação, bem como a subsequente via comum, assim, reflete alterações em três dos
fatores dependentes da vitamina K (fator II, VII e X), do fibrinogénio e do fator V.
O Teste de Quick foi o primeiro a ser introduzido e é atualmente o mais utilizado. Este consiste
na adição de uma tromboplastina completa (equivalente à tromboplastina tecidual) a plasma
citratado e na avaliação do tempo de coagulação após adição de cálcio.
Como não requer ativação por contacto, é independente da via intrínseca.
Este exame é utilizado na monitorização dos anticoagulantes orais.
O Tempo de Protrombina pode ser expresso em 4 formas:
 Tempo do doente-tempo normal

 Percentagem da atividade da protrombina (atualmente não é usada)
 Razão de protrombina (RP = PTpt/PTref): razão entre o tempo do doente e o tempo
normal. O ideal desta razão é que assuma o valor de 1.
 Razão normalizada internacional (INR): utilizada apenas em doentes que utilizam
anticoagulantes orais (como a varfarina e sintrom). Esta é igual à razão de protrombina
elevada ao índice de sensibilidade internacional, sendo que o controlo terapêutico é
realizado pelo INR.
ISI
Na tentativa de obviar a enorme discrepância entre os diferentes tipos de testes que avaliam o
PT, a Organização Mundial de Saúde propôs que as tromboplastinas fossem padronizadas
segundo uma preparação de referência internacional e criou o International Sensitivity Index
(ISI). Após a determinação do ISI da tromboplastina, os resultados podem ser referenciados
como International Normalized Ratio (INR), que concetualmente é a razão entre o PT do
paciente e o PT de referência, em segundos.
O valor é considerado normal se estiver situado entre 10 e 14 segundos.
As medições do PT são convertidas em INR pela fórmula:
Intervalos de INR para um doente com uma terapêutica especifica
Indicações INR
Tromboembolismo venoso (inclui embolismo pulmunar) 2.0 – 3.0
Fibrilação atrial 2.0 – 3.0
Após enfarte do miocárdio 2.5 – 3.5
Válvulas mecânicas e bioprostéticas do coração 2.5 – 3.5
92
Indicações para pacientes que tomam varfarina

Êmbolo pulmonar (PE) 2.0 – 3.0
Trombose venosa profunda (DVT) 2.0 – 3.0
Fibrilação atrial 2.0 – 3.0
Recorrência de embolismo – já não sob varfarina 2.0 – 3.0
Recorrência de embolismo sob varfarina 3.0 – 4.0
Válvulas mecânicas prostéticas do coração 3.0 – 4.0
Síndrome Antifosfolipídico 3.0 – 4.0
Notas: Para um paciente que não tome varfarina, o perfil normal de coagulação é um INR de
1.0. Por outro lado, oINR nunca pode ser superior a 4. Caso seja, o doente entra em risco
hemorrágico (solução: fornecer vitamina K).
Teste do Tempo de Protrombina
Ca2+
Tromboplastina
Plasma Normal
O reagente contém:
 A tromboplastina, que é um extrato tecidular (fator externo que desencadeia o fator

VII). Este normalmente é de cérebro de coelho, podendo também ser placenta
humana (menos).
 Iões de cálcio, uma vez que o plasma não apresenta os iões (citrato de sódio retirou-
os).
Normalmente são utilizados 100 uL de plasma e 100 uL de reagente (podendo variar entre 100
ul a 200 ul, dependendo da técnica)
No momento que se adiciona o reagente ao tubo de hemólise com o plasma, começa-se a

contar o tempo com o auxílio de um cronómetro. Além disso, estará preparado um banho-
maria a 37ºC (temperatura fisiológica serve para manter a temperatura fisiológica dentro do
tubo) que servirá para mergulhar o tubo de hemólise. Este tubo será mergulhado, retirado e
inclinado (observa-se a solução dentro do tubo a mexer-se - líquido). Estes três passos serão
repetidos até a observação da formação de um coágulo (bloco de gelatina)  neste momento
para-se o cronómetro.
O tempo medido será em segundo, sendo que normalmente anda entre os 10 e os

14 segundos (TN)
93
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado
O aPTT avalia a via intrínseca da cascata da coagulação, pelo que testa a pré-calicreína, o
cininogénio de alto peso molecular e os fatores XII, XI, IX e VIII, e avalia também a via comum
(fatores X, V, II e I).
Este teste é utilizado na deteção de anticorpos lúpicos e para a monitorização laboratorial da

heparina, ou seja, é particularmente útil para o seguimento terapêutico de anticoagulantes
intravenosos/endovenosos, tal como a heparina. Para além disso, é útil na determinação de
deficiências dos fatores IX e VIII.
Neste teste utilizam-se substitutos de fosfolípidos plaquetários, como a cefalina ou a inositina,

que são tromboplastinas parciais, incapazes de ativar a via extrínseca. Assim, o plasma é
colocado em presença de um destes fosfolípidos pró-coagulantes, de um ativador por contacto
e de cálcio.
O ativador mais utilizado é o ácido elágico, superfície ativadora dos fatores XII e XI, é
adicionado à amostra de sangue, em seguida é acrescentado PF3 (ou cefalina) e
cronometrado o tempo de formação do coágulo.
Normalmente este tempo é menor que 35 segundos, podendo variar entre 25 e 39 segundos,
sendo que os resultados também podem ser expressos em tempo do doente-tempo controlo e
razão de tromboplastina parcial ativada (valor do doente sobre o controlo)
Tempo de Tromboplastina Parcial (TTP)
Acrescenta-se, à amostra de sangue pobre em plaquetas, o fosfolipídio plaquetário,

cronometrando o tempo de formação do coágulo. O FP3 pode ser substituído por outros
fosfolipídios (por exemplo, cefalina). Neste teste, o tempo normal varia entre 60 a 110
segundos.
94
Tempo de tromboplastina Parcial ≠ Tempo de tromboplastina Parcial ativada
Estes são diferentes, uma vez que o aPTT apresenta partículas de sílica, kaolino (caolino ou
caulino) e ácido elágico, ou seja, são partículas carregadas negativamente  permite que o
teste seja ligeiramente mais rápido, uma vez que, com a presença das partículas negativas,
torna-se mais fácil ativar os fatores de contacto.
Teste do Tempo Tromboplastina Parcial ativada
Ca2+
Fosfolípidos
Plasma Normal
As vezes os fosfolípidos são substituídos por cefalina (pedaços de cérebro de coelho).
Tal como o PT, para o teste de aPTT será necessário um banho-maria a 37ºC, no qual iremos
mergulhar, retirar e inclinar o tubo de hemólise até a observação da formação do coágulo.
Além disso será utilizado um cronometro para cronometrar o tempo desde a adição do
reagente até à formação do coágulo.
O tempo medido será em segundo, sendo que normalmente se encontra entre os 32

e os 36 segundos (TN)
Tempo De Trombina (TT)
Consiste na adição de trombina ao plasma e reflete o tempo de formação do trombo, deste

modo, avalia a conversão do fibrinogénio em fibrina, sendo independente das reações que
geram trombina.
O Tempo de Trombina pode estar prolongado devido a:
 Inibição da trombina (heparina, produtos da degradação da fibrina)

 Fibrinogénio anormal.
Quando o Tempo de Trombina está aumentado, avalia-se também o Tempo de Reptilase,
no qual se utiliza como reagente uma enzima de um veneno de uma serpente (batroxolina)
que é insensível à heparina.
Este teste apenas está prolongado na presença de fibrinogénio alterado e dos produtos
fibrinolíticos e os valores normais estão situados entre 9 e 12 segundos (10 e 12 segundos).
Teste do Tempo Trombina
95
Ca2+
Trombina
Plasma Normal Mede a atividade do fibrinogénio
O reagente contém iões de cálcio (para repor os iões retirados pelo anticoagulante) e
trombina, assim, com este teste apenas será testado o fator XIII e o fibrinogénio.
Para este teste, o procedimento é exatamente igual ao dos testes anteriormente

apresentados, ou seja, é necessário um banho-maria a 37ºC, no qual iremos mergulhar,
retirar e inclinar o tubo de hemólise até a observação da formação do coágulo. Além disso será
utilizado um cronometro para cronometrar o tempo desde a adição do reagente até à
formação do coágulo.
Tempo de Reptilase (TR)
A reptilase é uma enzima derivada do veneno da Bothrops jararaca que converte o

fibrinogénio em fibrina por ação direta.
O Tempo de Reptilase não é afetado pela heparina, contudo, tal como Tempo de Trombina,
este teste é afetado pela presença de produtos de degradação de fibrina. Para além disso, o
valor normal para este teste é entre 14 e 21 segundos.
 Quando ambos estão prolongados, poderá estar a ocorrer uma hipofibrinogenemia ou

inibição da coagulação pelos produtos de degradação de fibrina.
 Quando o Tempo de Reptilase encontra-se normal e o Tempo de Trombina prolongado
indica presença de heparina na amostra.
Teste do Tempo Reptilase
Veneno
Plasma Normal Valoriza os inibidores diretos da trombina
Doseamento do Fibrinogénio
Neste teste é adicionado um excesso de trombina ao plasma diluído, fazendo com que o
tempo de coagulação dependa apenas da concentração de fibrinogénio. O valor é considerado
normal se estiver compreendido entre 200 a 450mg/L.
96
Os níveis estão aumentados nas doenças inflamatórias, neoplásicas, infeções, gravidez e pós-
operatório, e a principal condição clínica em que os níveis plasmáticos sofrem queda aguda e
intensa é a CID.
Deste modo…
Em suma…
aPTT
PT
TT
Além disso, de modo geral, em todos os testes apresentados anteriormente, teremos a

comparação de dois plasmas: um plasma do doente e um plasma normal.
Este plasma pode ser:
 Apenas de um paciente normal
97
 Uma pool de plasmas normais (uma mistura
de plasmas normais de diferentes doentes).
Deste modo, iremos fazer dois testes de PT, dois de aPTT e dois de TT.
Exemplo 1
Tempo de protrombina Tempo de tromboplastina parcial ativado

TN/TC = 14 segundos TN/TC = 33 segundos
TD = 28 segundos TD = 31 segundos (um pouco inferior, mas normal)
Conseguimos concluir que existe uma

deficiência de um fator, sendo que este pode
ser qualquer fator da via extrínseca e comum.
Comparando os resultados, podemos concluir que o problema é do fator VII, uma vez que a via
intrínseca e a via comum, testadas pelo aPTT, encontram-se normais.
Exemplo 2
Tempo de protrombina Tempo de tromboplastina parcial ativado Tempo de trombina

TN/TC = 14 segundos TN/TC = 32 segundos TN/TC = 10 segundos
TD = 28 segundos TD = 60 segundos TD = 28 segundos
Neste caso, conseguimos concluir que o problema está no fibrinogénio (principal suspeito) ou
no fator XIII, uma vez que o PT e o aPTT se encontram alterados, indicando que o problema se
encontra na via comum, além disso, podemos concluir se encontra no fibrinogénio ou no fator
XIII uma vez que o TT também se encontra alterado (apenas testa os fatores consecutivos à
trombina).
Para saber qual dos fatores se encontra em défice, é necessário realizar o doseamento destes
dois fatores (pesquisa de défice de fator XIII, por exemplo).
Anticoagulantes
Tal como referido anteriormente, existem 2 mecanismos de coagulação: o intrínseco e o
extrínseco.
98
Fibrinólise
Plasminogénio
O plasminogénio é a versão inativada da plasmina. Este é sintetizado no fígado, medula óssea

e rins, apresenta-se em níveis baixos no sangue e tem uma síntese rápida (24horas).
Para ser ativado, existem dois mecanismos: o Intrínseco e o Extrínseco
Composto por fatores Composto por

presentes na circulação fatores teciduais
Quando o plaminogénio é ativado, converte-se em a plasmina. Esta irá clivar o fibrinogénio e a
fibrina, dando origem aos produtos de degradação da fibrina.
Fatores pró-coagulantes
A vitamina K é responsável pela síntese dos fatores plasmáticos da coagulação (II, VII, IX e X),
sendo que a sua absorção depende da flora intestinal intacta. Além disso, é utilizada
clinicamente na hemorragia do recém-nascido com défice em vitamina K.
99
A terapia com Antivitamina K, um anticoagulante oral, interfere com a produção dos

fatores dependentes da vitamina K, agindo como antagonistas competitivos da vitamina K
(fatores II, VII, IX e X).
Fármaco antiagregante plaquetário
O ácido acetil salicílico (aas) inibe a síntese de tromboxano A2, sendo que a sua potência
antiagregante plaquetária é reduzida, por inibir a síntese de Prostaciclina.
Tratamento antiagregante plaquetário
Não existe medicação que reverta a ação destas medicações. Assim, no caso das cirurgias,
quando possível, suspender medicação de 7 a 14 dias antes do procedimento e, em casos de
intercorrência, é indicado uma transfusão de concentrado de plaquetas.
Anticoagulantes
Heparina não fracionada HBPM Anticoagulante oral (AVK)

 Liquemine  Enoxaparina Sódica →  Warfarina → Marevan
 Heparina Hep-Lock Clexane  Fenprocumon →
 Nadroparina Cálcica → Marcoumar
Fraxiparina  Fenindiona → Dindevan
 Dalteparina → Fragmin
Atividade dos anticoagulantes orais
A intensidade dos efeitos dos cumarínicos na síntese dos fatores de
coagulação diferem entre os pacientes e até mesmo no mesmo indivíduo.
Fármacos anticoagulantes
Estes fármacos inibem o desenvolvimento e o aumento do tamanho dos coágulos através de

suas ações sob a fase de coagulação. Podem também interferir na agregação plaquetária, na
síntese ou degradação da fibrina, apresentando uma utilização clínica em pacientes com
histórico de Infarto, embolia pulmonar e infarto.
Anticoagulates orais
Dicumarinico
Varfarina Fenprocumona Fenindiona

Varfarina sódica cristalina Marcoumar Dindevan
(coumadin*
Varfarina sódica (marevan)
Varfarina
Este é um anticoagulante oral, com utilização in vivo, que apresenta risco de interações
medicamentosas e de promover necroses iniciais. Além disso, promove ação teratogénica e
apresenta uma eficacia comprovada na prevenção do tromboembolismo.
Protrombina
100
Limitações do PT
Uma mesma amostra sanguínea submetida a diferentes reagentes ( tromboplastinas

comerciais) pode apresentar resultados do tempo de protrombina muito diferentes, tornando,
assim, imprópria (perigosa) para a monitorização dos anticoagulantes orais.
A atividade protrombínica é um índice insuficiente para a monitorização dos

anticoagulantes orais (uso de cumarínicos), pois não considera a sensibilidade das
tromboplastinas comerciais.
Assim, para a medição da atividade protrombínica é exigida a normalização, ou seja, toda

tromboplastina comercial é comparada com uma tromboplastina padrão (obtida de animal de
linhagem genética idêntica), obtendo-se assim o índice de sensibilidade da tromboplastina.
Exemplo:
Tromboplastina Tp do paciente Tp controlo

A 16 s 12 s
B 18 s 12 s
C 24 s 11 s
Cálculo do ratio/relação (RP)
RP = TP plasma paciente
TP plasma controle
Tromboplastina Tp do paciente Tp controlo Ratio

A 16 s 12 s 1.3
B 18 s 12 s 1.5
C 24 s 11 s 2.2
Introdução do ISI
O ISI é o indice de sensibilidade interncional e relaciona a tromboplastina comercial

comparada com uma tromboplastina padrão.
Razão Internacional Normalizada (INR)
A determinação do INR foi um dos fatores que adicionou grande segurança ao tratamento com
antiacoagulantes orais.
Cálculo do INR
INR = antilog (log RP x ISI)
Monitorização Da Anticoagulação
Tempo de Protrombina
101
TP do paciente isi
INR = ( TP controlo )
ISI = Sensibilidade de tromboplastina utilizada
Sensibilidade da tromboplastina padrão
Tromboplastina Tp do paciente Tp controlo Ratio ISI INR

A 16 s 12 s 1.3 3.2 2.6
B 18 s 12 s 1.5 2.4 2.6
C 24 s 11 s 2.2 1.2 2.6
Tabela de conversão do ratio em INR
Exercícios:
Calcule INRcom os dados abaixo: Exemplo de resultado

 Plasma controle = 11 s RP = 22/11 = 2 Plasma controle.................: 11 segundos
 Plasma paciente = 22 s Plasma teste.......................: 16 segundos
INR = (2)2 = 4
 ISI = 2 I.N.R.....................................: 2,25
Valores de referência
102
Indicação/prevenção INR alvo

Anticoagulação pré e pós-operatória 2.0 – 3.0
Trombose venosa primária e secundária 2.0 – 3.0
Trombose venosa ativa, embolia pulmonar, trombose venosa recorrente 2.0 – 4.0
Trombo-embolia arterial e portadores de válvulas cardíacas 3.0 – 4.5
Risco elevado dehemorragia 5.0 – 5.5
Dose Eficaz da Varfarina
INR: 2,0 - 3,0 ( N = 1,0 )
Tratamento com varfarina não admite erros de dosagem
Dose correta Subdose (ineficaz) e Sobredose

(veneno)
Vida Morte
Normas básicas de tratamento com anticoagulantes orais
É necessário obedecer à prescrição proposta, fazer exames laboratoriais para INR e a

comunicação de medicação associada.
Assim, no tratamento com anticoagulantes orais, quando existe complicações hemorrágicas

(intoxicação cumarínica – INR > 5,0) podemos realizar uma suspenção da medicação, uma
reposição de Vitamina K, medicações recombinantes com complexo protrombínico e reposição
de fatores da coagulação.
Existe uma forte correlação entre o INR e o tromboembolismo, a hemorragia e a eficácia.
Epigenética
Professora Edna
A epigenética é uma área muito recente, sendo que começou a ser desenvolvida em 1940, por
Conrad Waddington (“pai” da epigenética). Ele entendeu que existiam alguns efeitos casuais
entre o fenótipo e o meio ambiente.
Atualmente, podemos considerar que o DNA não é o nosso destino, uma vez que existe
doenças genéticas e mutações que, por mais que exista a possibilidade de sequenciar o
genoma e descobrir a probabilidade de se ter uma determinado patologia, nem sempre
significa que a teremos, ou seja, não é garantida na maioria dos casos, uma vez que existem
outros fatores que condicionam o aparecimento dessas patologias.
O genoma das nossas células será sempre o mesmo, independentemente do tipo de célula.
Contudo, por mais que o genoma seja sempre o mesmo, existem diversos tipos de células,
uma vez que de célula para célula, existem genes que se encontram ativados e silenciados. Por
outros palavras, todos os indivíduos foram originados através da fusão de dois pró-nucleos (da
mãe e do pai), que , posteriormente, se multiplicaram, atingindo a fase do blastocisto, no qual,
todas as células já terão a informação estabelecida para formarem qualquer sistema presente
no organismo, sendo tudo isto possível através mecanismo epigenéticos. Assim:
103
 O código genético é igual em todas as células

 O código epigenético é diferente e específico de tecidos e de células
Em suma…
Na genética clássica, temos o genoma e as mutações (deleções, translocações, etc.)
Na epigenética não existe alteração na sequência dos nucleótidos, o que existe são
marcas/códigos que são adicionados à cromatina, que induzem a expressão ou
silenciamento dos genes que permitem que um núcleo se diferencie em diferentes
células/tecidos.
DNA
Genótipo: conjunto de genes Fenótipo: expressão de

genes
A cadeia de DNA, em dupla hélice, enrola-se nos nucleossomas.
O nucleossoma é constituído por um octâmetro de proteínas, as histonas (H2A, H2B,

H3 e H4). Neste enrola-se a molécula de DNA, formando uma estrutura colar de
pérolas  Podemos observar as histonas enroladas no DNA, sendo que,
posteriormente, a histona H1 vai estabilizar esta ligação entre os diferentes
nucleótidos, permitindo a formação da tal estrutura em colar de pérolas
(cromatina).
Por outro lado, a cromatina irá condensar até formar uma cromatina com uma fibra de 30 nm,
também conhecida como solenoide.
Onde é que se observa grandes diferenças a nível de organização? Na divisão celular
104
Na interfase, a cromatina encontra-se descondensada, sendo que esta vai começar a

condensar, até atingir a condensação máxima na metáfase (possível observar os cariotipos
nesta fase).
Coloração de dapi: corante

fluorescente azul de DNA,
que intercala o DNA.
Quando incidimos uma luz
UV conseguimos ver
fluorescência.
Os cromossomas no núcleo têm uma organização em domínios, sendo que estes são fixos,
logo, encontram-se sempre nos mesmo locais.
Esta organização está relacionada com a arquitetura nuclear e com as lâminas, que envolvem a
membrana nuclear e mantém estável o posicionamento dos cromossomas (têm territórios
discriminados).
Por outro lado, na interfase, os cromossomas estão todos descondensados, uma vez que é
necessário espaço para que a maquinaria transcricional consiga chegar aos genes que quer
transcrever. Contudo, os cromossomas não estarão descondensados todos da mesma maneira,
ou seja, existe zonas mais condensadas do que outras.
Zonas de heterocromatina – zonas mais escuras de cromatina mais densa; zonas muito
condensadas; baixa transcrição ativa, ou seja, menor atividade de transcrição
Zonas de eucromatina – zonas de cromatina mais laxas e abertas; associadas a muita

expressão génica, ou seja, grande atividade transcricional
A heterocromatina pode ser:
 Constitutiva - existe muitas repetições de DNA, é estável e apresenta muitas vezes

polimorfismos
 Facultativa – reversível, enriquecida com sequências Lane, poucos polimorfismos
O facto de ser heterocromatina provoca um controle a estabilidade dos cromossomas,

impedindo mutações e translocações danosas.
Porque é que a heterocromatina existe menos mutações?

Além de ser menos transcrito, apresenta-se muito condensado, ou seja, a cromatina está
muito fechada, assim, a cromatina impede que sejam inseridos compostos que irão alterar
a sequência de DNA, como radicais. Deste modo, encontra-se muito mais protegido a
mutações do que a eucromatina, estando associado com a inativação do cromossoma.
105
Quando incidem algumas marcas epigenéticas numa zona muito condensada de

heterocromatina, existe a formação de loops com zonas de grande atividade de transcrição.
Estas modificações têm efeitos imediatos (short term), estando relacionados com processos
non-going, transcrição, replicação, reparação de danos DNA e long term (alterações
hereditárias e memória celular).
As marcas epigenéticas:
 Não alteram a informação genética, mantendo a informação do gene sempre estável.

 São estáveis e hereditárias, uma determinada célula com marcas epigenéticas quando
se divide forma duas células (cada uma com a marca)
 São alteráveis, ou seja, apesar de um local ter uma determinada marca, essas podem
ser removíveis
 Associadas a regulação génica
Nesta aula será falado de três tipos de marcas epigenéticas, sendo que duas destas estão
associadas às histonas e a restante está associada ao DNA.
Histonas
Os nucleossomas apresentam umas caudas com uns aminoácidos, sendo que as marcas
epigenéticas são depositadas nestas caudas, que se encontram saídas das histonas, e não
dentro da proteína ou nucleossoma. Assim temos duas marcas:
1. Acetilação e Desacetilação
A acetilação de histonas é a adição de um grupo acetilo, sendo que esta adição vai abrir a
cromatina, tornando os genes daquele local mais acessíveis à maquinaria de transcrição. Por
outro lado, a desacetilação é a remoção de um grupo acetil, pela ação do histone desacetilase.
106
Vídeo
Os processos epigenéticos são alterações genéticas que afetam a regulação génica, através
da alteração da conformação do DNA, sendo que estas são encontradas em várias células
tumorais diferentes. Uma destas alterações é a modificação de histonas e pode ser causada
pela sobreexpressão.
Dentro do cromossoma, o DNA está arrumado em cromatina. Esta consiste em DNA,

proteínas estruturais histónicas e proteínas não histónicas, sendo que dentro da cromatina,
a unidade que se repete é o nucleossoma.
Os nucleossomas são feitos por 146 pares de bases de duas voltas superhelicais
(superhelical turns) de DNA enrolados no núcleo de oito histonas, sendo que as histonas
são responsáveis em manter a forma e a estrutura da cromatina.
As modificações epigenéticas, como a acetilação das histonas, ocorrem nas caudas

terminais de amina (amino terminal tails) das histonas que se projetam dos nucleossomas.
Assim, é geralmente reconhecido que acetilação das histonas tem um papel importante na
regulação da expressão génica.
A acetilação é controlada pelo equilíbrio e atividade de dois enzimas: Histone

acetyltransferases (HATs) e Histone deacetylases (HDAC).
Para um gene ser transcrito, tem de ficar fisicamente acessível para a maquinaria de
transcrição, assim, a acetilação das histonas pela HAT causa a descondensação do DNA e
abre a cromatina. Isto causa a que os genes comecem a estar acessíveis aos fatores de
transcrição, permitindo que ocorra a expressão genética e a formação de proteínas.
Por outro lado, a desacetilação das histonas pelo HDAC resulta na condensação do DNA e
fecha a cromatina.
Em algumas células tumorais existe uma sobreexpressão da HDACs e um recrutamento

anormal das HDACs ou uma sobexpressão de HATs, resultando em histonas hipoacetiladas
e, assim, uma cromatina fechada ou condensada.
Deste modo, a acetilação é um balanço entre a acetilação e desacetilação, sendo que se

houver diminuição da expressão das desacetilases irá haver a manutenção dos grupos acetil.
Caso haja esta manutenção, sem a remoção dos grupos acetilo, o estado de eucromatina será
mantido, ou seja, os genes estarão acessíveis. Assim, este efeito pode ocorrer por duas
vertentes: o aumento da expressão das acetilases ou a diminuição da expressão das
desacetilases. Em ambos os casos se mantêm os grupos acetil, permintidoa expressão dos
genes, mesmo que a célula não queira exprimir aqueles genes naquele momento.
2. Metilação
Na metilação existe a adição de um grupo metil num local específico de uma histona, sendo
que este mecanismo é regulado por histonas de transferência de grupos metilo. Por outro
lado, esta adição irá induzir ou reprimir a expressão génica dependendo da histona e da lisina
em que o grupo metil é adicionado.
Exemplo
107
Na eucromatina temos H3K4me. Isto significa que a histona (H) 3 encontra-se metilada (me) na
lisina (K) 4. Caso fosse H3K4me3 significava que estava trimetilida  nestes casos, existe uma
indução da expressão génica.
Por outro lado, se a mesma histona (H3) estiver metilada na lisina 9, em vez de na lisina 4, irá
ser reprimido a expressão génica.
Em suma…
Na metilação, a consequência da adição de um grupo metilo dependerá da histona e da

lisina metilada, ou seja, estará de acordo com um código previamente definido.
Este processo é diferente da acetilação e da desacetilação, uma vez que sempre que se
acetila uma histona, induz-se a expressão, e sempre que se desacetila uma histona,
reprime-se a expressão.
DNA
Metilação
A metilação do DNA ocorre através da adição de um grupo metil no carbono 5 de uma citosina
(5MC). Este mecanismo está envolvido em muitos processos, como o silenciamento génico,
inativação de cromossomas, etc.
Ao contrário do que foi referido acima:
 Se o carbono estiver metilado, o DNA fica condensado

 Se o carbono estiver desmetilado, o DNA fica descondensado, aumentando a
expressão génica através da abertura da cromatina.
Além disso, temos contextos simétricos e contextos assimétricos.
Tem de existir uma manutenção da metilação de forma simétrica, ou seja, se as

cadeias mães apresentarem
Metilação numocorre
de novo – não local de
um grupo
forma metilo, quando estas se
hereditária
dividirem, as metiltransferases
Este tipo de metilação têm de assegurar
é importante para osque esta metilação é mantida.
embriões!
Caso este padrão epigenético não seja mantido a célula deixa de saber que tipo de
Se tivermos umaé,sequência
célula de genes
de que tecido que precisam
pertence e de formadeseser ativados
tem para desenvolverem um
de diferenciar.
organismo, eles têm um determinado padrão epigenético. Contudo, chega a uma altura do
desenvolvimento embrionário que esses genes têm de ser silenciados e outros genes têm
de ser ativados para começar a diferenciação. Quando temos esta passagem (de silenciar e
ativar novos genes), a metilação não pode ser continua, sendo que tem de haver uma troca
do padrão. Assim, para haver esta troca, tem de haver uma metilação de novo e não uma
metilação de manutenção.
Além disso, esta metilação é dinâmica (adição e remoção de grupos metilo) podendo ser ativa
e passiva.
108
Vídeo
1. Estrutura da cromatina e características epigenéticas
A regulação epigenética abrange uma quantidade de diferentes modificações da cromatina.

Estas incluem uma metilação do DNA na citosina, uma modificação que mais à frente pode
ser oxidada, bem como uma modificação das caudas das histonas que emanam do núcleo
do nucleossoma.
As caudas (tales of core histones) das histonas H3, H4, H2B e H2A podem ser alteradas
através de diferentes modificações, incluindo metilação da histona H3, acetilação da
histona H4 e fosforilação da histona H2B.
2. Regulação da eucromatina
A eucromatina é frequentemente caracterizada por um estado de maior abertura e

acessibilidade de DNA, no qual os fatores de transcrição têm acesso aos seus sítios de
ligação cognata (cognate binding) e podem, portanto, recrutar enzimas como histona
acetiltransferase que acetilam as caudas das histonas e ativam genes através do
recrutamento de componentes da maquinaria transcricional basal, incluindo a RNA
polimerase.
3. Regulação da heterocromatina
Pensa-se que a heterocromatina, em contraste, é caracterizada por um agrupamento mais

apertado e repressivo de nucleossomas, o que impede que os fatores de transcrição
ganhem acesso aos locais regulatórios no DNA.
A metilação da citosina e das regiões denominadas de ilhas CpG é uma característica da

heterocromatina reprimida no que diz respeito à sua transcrição. Estes citosinas metiladas
por sua vez recrutam proteínas como a MeCP2 (proteína de ligação da CpG metilada 2) e
HP1 (proteína 1 da heterocromatina).
Pensa-se que estas proteínas mantêm um estado repressivo da cromatina induzindo

desacetilação das histonas pelo HDACs, bem como a metilação da cauda das histonas
através dos enzimas histonas metiltransferases.
Os momentos mais dinâmicos de metilação é no desenvolvimento embrionário, como por

exemplo na inativação do cromossoma X.
Como só é preciso uma cópia, nas mulheres um dos cromossomas X encontram-se silenciado,
ficando apenas um cromossoma ativo, através duma hipermetilação de todo o cromossoma,
inibido a expressão de todos os genes daquele cromossoma. Assim, nenhuma proteína na
maquinaria de transcrição consegue acedê-lo  Isto acontece na fase de blastocisto
Esta metilação permite uma remodelação da cromatina.
Esta inativação é bem observada nos gatos, uma vez que apenas as gatas podem ser
tricolores. Porquê?
Em todos os seres do sexo feminino um dos cromossomas X está inativado através da

metilação. No caso das gatas, a cor do pelo está associada ao cromossoma X, assim, é possível
ser transmitido cores diferentes no cromossoma X do lado paterno e do lado materno. Deste
109
modo, num local do corpo pode estar ativado o cromossoma X do pai e noutro o cromossoma
da mãe, permitindo uma mudança de fenótipo nesses locais, criando os padrões tricolores.
Esta caraterística não é observada nos seres humanos, uma vez que a cor da pele não se
encontra associado ao cromossoma X (é possível observar o cromossoma X inativo em MO -
bar body).
Vídeo
1. DNA review
A nossa informação genética é codificada pela dupla hélice de DNA. Quando o DNA é lido
ou transcrito, uma das cadeias da dupla hélice serve como cadeia modelo.
A ordem especifica das quatro bases codifica a informação genética e serve como o plano
para a nossa maquilhagem genética. Cada degrau das escadas de DNA é designado como
pares de bases, no total, o genoma humano consiste em cerca de 3 mil milhões de pares de
bases e codifica cerca de 30000 genes.
Nas nossas células, o DNA é enrolado à volta de proteínas, sendo esta estrutura
denominada de nucleossoma, que consiste na hélice do DNA fortemente enrolada à volta
das histonas.
As histonas têm extensões longas denominadas de caudas de histonas, que se projetam do

núcleo do nucleossoma. As modificações nas caudas e no próprio DNA indicam se o DNA
está ativo ou não, sendo isto controlado pela epigenética.
2. Epigenetica e o cromossoma X
Os seres humanos têm 23 pares de cromossomas, sendo que os cromossomas sexuais

determinam o sexo de um individuo (mulheres: 2 cromossomas X; homens: 1 cromossoma
X e 1 cromossoma Y).
Por outro lado, a epigenética diz respeito a processos que instruem as nossas células de
como e quando ler o DNA.
Deste modo, o sexo feminino utiliza um mecanismo epigenético para silenciar/inativar um

dos cromossomas X presentes em cada célula do individuo, prevenindo um
desenvolvimento anormal.
110
Além disso, o cromossoma inativado ocupa um menor espaço dentro da célula em

comparação com o cromossoma ativado, mesmo que ambos apresentem a mesma
quantidade de material genético, assim:
 O cromossoma ativo tem uma aparência dispersa ou aberta, permitindo que as
moléculas envolventes na transcrição conseguem aceder o DNA, tal como fatores
de transcrição, RNA polimerase, etc.
 O cromossoma inativo encontra-se mais condensado que a forma ativa, tornando o
DNA menos acessível às moléculas envolventes na transcrição. Este cromossoma
apresenta modificações, tais como as modificações especificas para inativar a
cauda das histonas, a metilação do DNA (exemplos de alterações epigenéticas) e a
presença de proteínas adicionais que ajudam a fechar o DNA. Deste modo, este
cromossoma é incapaz de ser transcrito, encontrando-se silenciado.
No início da fase embrionária, existe a interação dos dois cromossomas X’s, que originará a
inativação de um dos cromossomas de forma aleatória. Este processo é mediado pelo RNA
e algumas proteínas. Esta inativação estará completa quando existirem 100 células na fase
do desenvolvimento embrionário.
Além disso, é mantido uma hereditariedade genética, uma vez que, a partir do momento
que uma célula inativa um dos cromossomas, a informação que será passada, será sempre
com o mesmo cromossoma inativado, ou seja, o padrão é sempre mantido.
Por fim, estes mecanismos não são exclusivos do cromossoma X, apresentando-se em

qualquer parte do corpo, como por exemplo, o gene para a formação da insulina encontra-
se ativado no pâncreas e desativado no resto do corpo. Por outro lado, caso este
mecanismo seja mal regulado, podem surgir patologias, ou seja, existem certos genes no
nosso corpo que nos protegem de neoplasias, denominados de genes supressores
tumorais, que, normalmente, se encontram ativados. Contudo, algumas doenças podem
causar a inativação destes, podendo originar tumores.
Globinas
No início do desenvolvimento, existe a expressão das α-globinas, que se mantêm na vida

adulta, contudo, em relação às outras cadeias:
 As -globulinas apresentam uma baixa expressão, aumentando apenas a partir dos 3/6
meses pós-natal, formando hemoglobina A
 No desenvolvimento embrionário, temos a expressão da -globulina, formando a
hemoglobina fetal.
Existe um elemento que controla a expressão dos genes distais, o LCR, sendo que, durante o
desenvolvimento embrionário, a cromatina esta organizada de forma a que este LCR seja distal
aos genes que expressão as -globulinas. Por outro lado, após os primeiros 6 meses de
nascimento, ocorre alterações epigenéticas que recrutam proteínas, originando uma
translocação do elemento regulatório, ficando, assim, distal ao gene da -globulina. Deste
modo, o gene da -globulinas fica silenciado, sendo que deixamos de expressar a hemoglobina
fetal, e passamos a expressar as -globulina, permitindo a formação da hemoglobina A.
111
Contudo, existem muitas hemoglobinopatias relacionadas com as -globulina, podendo ser:
 Quantitativas - relacionadas coma quantidade de globulina expressa, como por

exemplo as talassemias
 Qualitativas - relacionadas com a qualidade, como por exemplo a depranocitose
As -hemoglobinopatias são mais prevalentes em zonas endémicas de malária, uma vez que é
criado uma pressão seletiva positiva nas pessoas que têm estas patologias, por causa da
dificuldade que estas têm para se infetarem com Plasmodium sp. Desta forma, estas
patologias encontram-se predominantemente em África. Além disso, em Portugal, as zonas de
Lisboa e Setúbal são prevalentes para depranocitose e as zonas do Algarve e Alentejo são mais
prevalentes de talassemias.
Na depranocitose, existe a troca de uma adenina por uma timina, que, consequentemente irá
trocar esse aminoácido para uma valina, induzindo a formação da hemoglobina S. Esta
hemoglobina, quando se encontra com uma baixa de oxigénio, polimeriza, formando cristais
que alteraram a membrana, originado as células falciformes. Esta, por sua vez, podem entupir
pequenos vasos, provocar acidentes vasculares cerebrais, promovem a libertação de citocinas
e proteínas inflamatórias, provocar lesões do endotélio e provocar uma anemia falciforme,
podendo levar a hemólise.
Contudo, o único tratamento para esta patologia é um transplante de medula óssea, sendo
que, como abordagens terapêuticas, temos a terapia génica.
Terapêutica recente. A ideia desta é inserir vírus com genes mutados em

crianças e esperar que este altere o seu genoma – problemas éticos
Por outro lado, através de estudos chegou-se à conclusão de que as pessoas que apresentam
anemia falciforme com melhor sintomatologia, também apresentam níveis elevado de
hemoglobina fetal. Assim, atualmente, o único medicamento utilizado para estas patologias e
para o aumento da hemoglobina fetal atua pela via de sinalização P38 (via de sinalização de
cinases), que induz a expressão da -globulina e, posteriormente, da hemoglobina fetal.
A proteína PCL11A é o principal responsável para que o gene da -globulina seja silenciado.
Este silenciamento ocorre através do recrutamento de diversas proteínas, por parte da
PCL11A, induzindo a alteração da conformação de fetal para adulto. Contudo, não se pode
bloquear o gene que codifica esta proteína, uma vez que esta encontra-se envolvida em outros
processos regulatórios, assim, se a bloqueássemos, deixaríamos de ter células sanguíneas.
Como tal, estudos têm sido realizados com o intuito de arranjar melhores soluções para este
problema:
 Utilizando a hidroxiureia, como controlo positivo

 Testando compostos como:
 O butirato, que é um inibidor de desacetilases das classes 1, 2 e 3, ou seja,
mantém a acetilação, o que, consequentemente, mantém a expressão génica
 A 5-aza-citidina, que é um hipometilante de DNA, ou seja, retira grupos metilo,
induzindo a expressão génica.
Quando utilizamos estes compostos, que são puramente mecanismos de efeitos epigenéticos,
conseguimos obter um aumento da -globulina, ou seja, de um gene silenciado.
112
Problema?
Estas drogas não chegam aos países onde a depranocitose é prevalente, deste modo,
precisamos encontrar estes efeitos em nutrientes – nutriepigenétia. Alguns exemplos são o
chá verde, soja, uvas, etc.
 Soja. Contém genisteína, ou seja, uma isoflavona que atua na acetilação e
desacetilação, atuando na mesma via de sinalização da que é ativada pela
hidroxiureia para produzir a expressão da hemoglobina fetal.
 Chá verde. Contém GCG que atua nas desacetilações. Além disso também tem
catequinas que atuam nas acetilações e desacetilações e na metilação do DNA.
Atualmente, também estão a ser realizados estudos sobre estes compostos.
113

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Corina Luchian e Iara Fortunato

A partir daqui começaram a

Contagem diferencial de WBC automática

Hemograma sem bandeiras* Hemograma com bandeiras*

Hemograma aceite e pronto a ser Esfregaço, rotulação, coloração e

Revisão manual ou através do CellaVision **

Caso haja confirmação da Caso haja discrepância, é entregue

**Nota: CellaVision é o único aparelho que consegue substituir o olho humano

ImmNE1 & ImmNE2 Linfocitose Variant Lymph

ImmNE2 Eosinofilia Blastos

Os granulócitos começam mais ou menos aos 160 fL

A linha preta representa a

Este histograma remete para uma população

- >20: fragmentos de WBC; plaquetas gigantes ou agregadas; microcitose; esquizócitos

 Entre os 160 e 200 fL estão os eosinófilos.

WBC (K/μL) 1.0 – 99.9

*Nota: ---: as mais importantes e a negrito o mais frequente

 Plaquetas < 40 000

 A Technicon mediu a atividade mieloperoxidase dos leucócitos juntamente com a

Calcula-se dividindo o desvio

Se metermos a mesma amostra

Volume Condutividade Dispersão da luz Medições

contagem da mesma. As ondas ao granulações e lobulações do

Com os três parâmetros, a célula é analisada

Interpretação dos scattergramas

 A preto e branco: maior densidade = áreas mais negras

A DF1 utiliza como dados o volume e a dispersão da luz permitindo a

A DF3 permite a visualização de basófilos, que em DF2 estava oculta pelos

Nas amostras normais, a população de linfócitos oferece um aspeto

Linfócitos que têm uma estimulação em

Quando a mancha começa a aproximar-se da linha superior, estamos

Quando a mancha toca no limite superior estamos seguramente perante blastos ou

A população de neutrófilos do exemplo da direita aparece mais

Neste exemplo surgem conjuntamente os alarmes de blastos e de

Normal WBC; Blasts; Variant Lymph

O gráfico da direita mostra uma população de partículas com um

Normal RBC; Suspect flag; NRBCs

Quando as manchas ficam em forma de cogumelo invertido, estamos

Normal DF2 RBC; Suspect flag; NRBCs Alarmes – Plaquetas

A agregação plaquetária é um dos alarmes que se podem observar no

Normal DF2 PLT; platelet clumps

Quando as manchas ficam em forma de vírgula, estamos perante

Normal DF2 PLT; platelet clumps

O gráfico da direita indica um aumento das partículas por baixo da

Normal PLT; Giant platelets

Normal DF2 PLT; Giant platelets

Localização de populações anómalas

1 – Suspeita de blastos 6 – Linfócitos não definidos

2 – Granulócitos imaturos 7 – Suspeita de blastos

3 – Neutrófilos envelhecidos 8 – Linfócitos não definidos

4 – Plaquetas gigantes 9 – Suspeita de blastos

Tecnologia que utiliza o princípio da impedância elétrica, deteção ótica e reações

Parâmetros (CV) Linearidade

WBC 2.0% 0.1 – 99.9 x 103/µL

100 – 1,999 x103/µL10 – 99 x

Corina Luchian e Iara Fortunato

O sangue é redistribuído para 5 câmaras: uma para os vermelhos, outra para a

Na câmara da hemoglobina a reação que se processa é muito semelhante à reação da

 Os eritrócitos são lisados para a hemoglobina ser

– Pequeno ângulo (2-3 graus) 

– Grande ângulo (5-15 graus)  refração

A interrupção do feixe permite a

Na câmara dos vermelhos ocorre a esferificação de todos os glóbulos, havendo apenas um