Ficha de Consulta Puerperal

A. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Prontuário: Data ____ /_____ /_____

A.1 Nome: ___________________________________________________

A.2 Bairro: ___________________________ A.3 Cidade: ______________________

A.4 Idade: ___________ A.5 Ocupação: __________________

A.6 Estado Civil/União: Casada  Solteira ( s/ união estável)  Solteira (c/união estável) 

Viúva  Divorciada 

A.7 Cor/Raça: Branca  Preta  Parda  Indígena  Asiática  ( auto declarada)

A.8 Escolaridade: Sem instrução e menos de 1 ano estudo  1 a 3 anos estudo 

4 a 7 anos estudo  8 a 10 anos estudo  11 anos ou mais de estudo 

B. ANTECEDENTES PESSOAIS E HÁBITOS DE VIDA

B.1 Hipertensão  B.2 Diabetes  B.3 Tabagismo  B.4 Etilismo 

B.5 Drogas Ilícitas B.6 Gemelar  B.7 Mal- Formação Fetal B.8 Outros,

quais_________

C. ANTECEDENTES FAMILIARES

C.1 Hipertensão  C.2 Diabetes  C.3 Gemelar  C.4 Mal- Formação Fetal 

C.5 Outros, quais_________

D. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

D.1 Gesta:_____________ D.2 Para:____________ D.3 Aborto:__________

D.4 Número de filhos vivos ______________ D.5 Natimorto ______________

D.6 Neomorto ______________

D.7 Tipo de Parto: PN  PC  PF 

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E. DADOS RELACIONADOS À ÚLTIMA GESTAÇÃO

E.1 Tipo de Gestação: GUTT  GUTPT  GUTPOT  GG 

E.2 Ganho de peso na Gestação__________________

E.3 Valores pressóricos durante o pré-natal : Normal  Alterado 

E.4 Quantas Consultas realizadas no pré-natal:_____

E.5 Realizou teste anti-HIV: Sim  Não 

E.6 Imunização: VAT Sim  Não 

Hepatite B Sim  Não 
Rubéola Sim  Não 

E.7 Intercorrências na gravidez: Sim  Não  Quais_______________

E.8 Gravidez planejada: Sim  Não 

E.9 Data do parto: ___ / ____ /______

E.10 Número de Dias de Pós-Parto: __________________

E.11 Complicações Pós- Parto: Sim  Não  Quais:____________________________

E.12 Medicações prescritas na alta: Sulfato Ferroso Sim  Não  , Dosagem________

Antibiótico Sim  Não  , Dosagem____________
Anticoncepcional Sim  Não  , Dosagem________

F. EXAME FÍSICO

F.1 Pressão Arterial: ____ x____ mmHg F.2 TEMP: _____ºC F.3 FR: ____IPM

F.5 Peso Atual:_________

F.6 Mucosas: Normocoradas  Hipocoradas 

F.7 Pele/Turgor/Elasticidade: Preservados  Diminuídos 

F.8 Condições das Mamas:

F.9 Mamas: Flácidas  Túrgidas  Ingurgitadas  Simétricas  Não Simétricas 

Mastite 

F.10 Mamilos: Protusos  Invertidos  Planos  Fissuras  Íntegros 

F.11 Secreção Láctea: Presente  Ausente  Bom Fluxo  Fluxo Moderado 

2
F.14 Exame das Mamas:

Insp. Estática __________________________________

_____________________________________________

Insp. Dinâmica:_________________________________
_____________________________________________

Palpação: _____________________________________
_____________________________________________
Expressão: ____________________________________

Axilas:
_________________________________________

F.17 Condições Abdominal E Uterina:

F.18 Abdômen: Flácido  Plano  Distendido  Doloroso  Ruídos Hidroaéreos

Presentes  Ruídos Hidroaéreos Ausentes 

F.19 Útero: Contraído  Ao Nível da Cic. Umbilical  Abaixo da Cic. Umbilical 

F.20 Involução Uterina: Fisiológica  Subinvoluindo 

F.21 Altura do Fundo do Útero: ____________

F.22 Ferida Operatória: Hiperemia  Equimose  Edema  Bordos Coaptados 

Bordos Afastados  Deiscência  Sem Sinais Flogísticos 

Secreção  , Aspecto: ______________________________________

F.23 Períneo: Íntegro  Laceração  Edema  Bordos Coaptados  Bordos Afastados 

Sem Sinais Flogísticos  Secreção  , Aspecto:__________________________________

F.24 Episiorrafia: Presente  Ausente  NDN  Alterações: _________________________

F.25 Retirada de Pontos: Sim  Não 

F.26 Lóquios: Sanguinolento  Serossanguinolento  Serosos  Ausente  Fétido 

Odor Característico 

F.27 MMII: Edema  Dor  Calor  Hiperemia  Lesão  Varizes  Sem Alteração

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F.28 Hábito urinário: Presente  Ausente 

F.29 Hábito Intestinal: Presente  Ausente 

F.30 Queixas:

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G. Aleitamento

G.1 Tipo de Aleitamento: Exclusivo  Predominante  Complementar 

G.2 Oferece alimento ao recém – nascido além do leite materno? Por quê?

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H . DADOS RELACIONADOS AO HUMOR

Nos últimos dias você teve algum desses sintomas:

H.1 Choro fácil : Sim  Não  H.2 Alteração do humor: Sim  Não 

H.3 Irritabilidade: Sim  Não  H.4 Cansaço: Sim  Não 

H.5 Dificuldade de concentração: Sim  Não 

H.6 Dificuldade para dormir: Sim  Não 

H.7 Comportamento indiferente para com familiares e acompanhantes: Sim  Não 

I. CONDUTAS DE ENFERMAGEM:

I.1 Orientações de Auto-Cuidado  I.2 AME  I.3 Dieta  I.4 Higiene Íntima 

I.5 Cuidados com FO ou períneo  I.6 Abstinência Sexual 

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I.7 Encaminhamentos para serviços como: Serviço Social  Nutrição  Puericultura 

Psicologia  Planejamento Reprodutivo  Ginecologia  Odontologia  Outros:

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I.9 Exames Solicitados:

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APRAZAMENTO: ____________________________

Data: ___ / _______ / _____

Assinatura: ___________________