01: Miguel é beneficiário do plano de saúde “Mais saúde”.

Por meio de seu

convênio, realizou cirurgia bariátrica e 6 (seis) meses após o procedimento
apresentou excesso de pele em razão da sua drástica redução de peso. Diante
disso, ajuizou ação de obrigação de fazer com indenização por danos morais e
tutela de urgência em face da operadora de saúde, alegando em síntese que,
precisava com urgência da realização da cirurgia reparadora pós cirurgia
bariátrica para remover o excesso de pele, e que seu plano de saúde havia
negado a realização da cirurgia. Para fazer prova da negativa, juntou nos
autos conversa via WhatsApp como médico responsável por atendê-lo, este
que por sua vez informou que não seria possível realizar a cirurgia na data que
o autor desejava. No pedido de tutela de urgência, fundamentou que a demora
na realização do procedimento estava comprometendo a sua saúde e que
estava correndo risco de vida, ato contínuo, o juízo deferiu o pedido
obrigando a operadora a autorizar o procedimento em 48 (quarenta e oito)
horas, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais). Considerando
que o Brasil estava enfrentando uma pandemia de COVID-19 com alta
ocupação de leitos hospitalares e de UTIs em todos os Estados da Federação,
e que a cirurgia é de caráter reparador; considerando ainda que você foi
procurado pela operadora de saúde para realizar a defesa nesta ação,
especifique de forma breve;

a) Quais os remédios processuais cabíveis?

O remédio processual cabível é o Agravo de Instrumento, com pedido de

efeito suspensivo, pois a decisão proferida é interlocutória.

b) Por qual motivo a demanda não merece prosperar?

A cirurgia reparadora pós-bariátrica requerida por Miguel é de caráter eletivo,

isso porque o prazo para a sua realização pode ser dilatado, diferentemente, por
exemplo, dos procedimentos de urgência e emergência. É de conhecimento notório,
sob essa ótica, que os procedimentos eletivos foram suspensos, durante a
Pandemia de COVID-19, em razão da necessidade existente, que reivindicava a
alocação de boa parcela dos recursos hospitalares para a promoção do combate ao
vírus. Nesse sentido, as autoridades de saúde, como o Conselho Federal de
Medicina (CFM), recomendaram, à época da negativa alegada por Miguel, a
paralisação temporária das cirurgias não urgentes. Na cidade de João Pessoa, a
título de exemplo, a Secretaria de Saúde determinou a suspensão das cirurgias
eletivas e a ampliação dos leitos para o enfrentamento do coronavírus. Portanto,
não existiu demora/negativa injustificada que fundamente a procedência da ação
movida contra a Mais Saúde.
02: João, beneficiário do plano de saúde Saúde é Bom!, de abrangência
nacional, resolveu realizar uma cirurgia eletiva em hospital não credenciado
ao plano de saúde no dia 12/05/2013, e, posteriormente, no dia 13/05/2013,
requereu o reembolso integral dos valores despendidos, oportunidade em que
a operadora de saúde informou que não iria proceder com o reembolso. João,
então, ajuizou uma ação contra o plano Saúde é Bom! em 01/03/2016,
requerendo, além do reembolso, danos morais pelo ato ilícito cometido pela
operadora de saúde. Em 05/03/2016, o juiz proferiu um despacho informando
que em razão do endereço incorreto indicado pelo autor, a citação não foi
realizada, dando oportunidade para o promovente, no prazo de cinco dias,
informar o endereço correto. Ocorre que o prazo do autor decorreu e apenas
em 16/05/2016 fora informado o endereço correto, sendo o plano de saúde
citado em 21/05/2016. Você foi contratado como advogado do plano de saúde,
elenque as matérias a serem abordadas na contestação, seus respectivos
fundamentos legais, eventual jurisprudência e o prazo final para sua
apresentação.

A princípio, é necessário destacar que foi dado ao Promovente o prazo de 5

dias para a apresentação do endereço correto para a realização da citação.
Entretanto, a informação não foi fornecida dentro do prazo estabelecido pelo juiz.
Logo, de início, deve ser sustentado, na contestação, a nulidade do processo em
decorrência da intempestividade.

No mérito, é indispensável pontuar que a operadora de saúde não é obrigada

a promover o reembolso quando o procedimento ou tratamento for realizado fora da
rede credenciada, como foi o caso do João. Ademais, há um outro complicador que
reforça a improcedência do pedido autoral: a cirurgia era eletiva e não houve a
comprovação de inexistência de rede credenciada para a realização do
procedimento. O indeferimento do reembolso, portanto, foi fundamentado.
03: A Agência Nacional de Saúde Suplementar, no uso de suas atribuições
conferidas por lei própria, define como “contrato não-adaptado” aqueles
firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/98. Bianca é beneficiária do Plano
Individual Simples I, da operadora de saúde “Viva Bem” desde 1997, tendo
optado por não realizar a adaptação do contrato quando questionada pelo
setor administrativo do plano. Em 2021, quando a beneficiária completou 70
anos de idade, o contrato foi onerado com um reajuste por faixa etária no
percentual de 100% (cem por cento), conforme previsão contratual expressa.
Irresignada, Bianca procurou um advogado para questionar a abusividade do
reajuste, tendo ajuizado uma ação pelo procedimento comum, em que
requereu – liminarmente – a suspensão do reajuste. Considerando que a tutela
de urgência foi deferida pelo juízo competente, qual medida legal você –
advogado da operadora de saúde – deveria tomar? Especifique a peça
processual e enumere alguns argumentos que julgar relevantes.

O remédio processual adequado é o Agravo de Instrumento com pedido de

efeito suspensivo da decisão que concedeu a tutela de urgência. Em síntese, deve
ser sustentada a legalidade do reajuste aplicado, visto que o contrato de Bianca é
anterior à lei nº 9.656/98, que delimita e estabelece critérios próprios para a
especificação do reajuste. Assim, a partir do momento que a autora decidiu não
realizar a adaptação do seu contrato, ela continuou submetida aos requisitos da
cláusula de reajuste originalmente estipulada e acordada.
04: Eduardo, beneficiário do plano de saúde “Viver Bem” , apresentou alguns
sintomas referentes ao coronavírus. Em razão disso, procurou urgentemente o
seu médico de confiança e este o receitou o medicamento denominado
hidroxicloroquina. Pois bem, ao consultar o plano de saúde contratado e com
o intuito de que a operadora lhe fornecesse tal fármaco, recebeu a negativa
sob o seguinte fundamento: “Medicamento off-label, o fármaco está sendo
requerido para uma indicação diferente daquela que foi autorizada pelo órgão
regulatório no país (ANVISA,2005)” Irresignado com tal situação, Eduardo
ajuizou ação contra a operadora de saúde “Viver Bem” - pelo procedimento
comum - requerendo por meio de tutela de urgência o fornecimento do
medicamento em questão, além de indenização em danos morais no montante
de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Após o ajuizamento da ação, em
01/04/2021 foi proferida decisão cujo dispositivo continha a seguinte redação:
Diante do exposto, indefiro a liminar requerida, tendo em vista a ausência de
probabilidade do direito em favor do autor, diante da ausência de cobertura
contratual para o fornecimento do medicamento, além do fato de que não há
comprovação científica em relação ao medicamento ora pleiteado. Outrossim,
determino o agendamento da audiência de conciliação a ser realizada pelo
CEJUSC, no dia 27/05/2021.”

Dessa forma, responda os questionamentos abaixo:

a) Qual o prazo para apresentação da defesa? O art. 335 do CPC determina que
o réu poderá oferecer contestação no prazo de 15 dias. O termo inicial da contagem
do prazo será, em regra, a data da audiência de conciliação, existindo outras
hipóteses, elencadas nos incisos do artigo mencionado.

b) Diante do agendamento da audiência de conciliação, quais documentos

deverão ser anexados nos autos? Procuração, substabelecimento (se existirem
advogados substabelecidos), petição de habilitação nos autos e carta de preposição
(se existirem prepostos)

c) É obrigatório o comparecimento à audiência de conciliação da parte

acompanhada de advogado? Sim, mas há duas exceções: se ambas as partes
demonstrarem desinteresse na composição consensual ou se ocorrer a
autocomposição, conforme disposto nos incisos do parágrafo § 4º do art. 334 do
CPC.

d) Pode haver prejuízo processual ou penalidade em caso de não

comparecimento? O § 8º do art. 334 dispõe que “o não comparecimento
injustificado do autor ou do réu à audiência de conciliação é considerado ato
atentatório à dignidade da justiça e será sancionado com multa de até dois por
cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, revertida em favor
da União ou do Estado.” Depreende-se, portanto, que o não comparecimento
injustificado ensejará a aplicação da multa de até 2% da vantagem econômica
pretendida ou do valor da causa.