STJ: Operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das

despesas médicas realizadas pelo segurado, limitando-se ao custeio das despesas

médicas que devem estar previstas no contrato firmado entre as partes.

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade,

decidiu dar parcial provimento ao agravo em recurso especial interposto por Notre
Dame Intermédica Saúde S.A.
O Ministro decidiu que o recurso especial apresentado pela empresa não seria
aceito, porque havia uma regra do STJ que impedia a análise do caso.
Em sua argumentação a empresa diz que essa regra não deveria ser aplicada,
porque não era necessário analisar provas novamente e que o contrato estabelecia que os
serviços médicos fossem prestados apenas dentro de uma rede credenciada.
A empresa também afirmou que não havia feito nada ilegal ao não incluir um
dependente de dependente no plano de saúde e pediu que a decisão fosse reconsiderada
ou que o caso fosse julgado pela Quarta Turma. A outra parte envolvida no processo
não apresentou contestação.
O acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) reconhecia ao
autor o direito à cobertura de despesas por ele assumidas em internação realizada em
hospital psiquiátrico não integrado à rede credenciada do plano, sendo incontroversa a
indicação médica do tratamento em razão do quadro de dependência química do autor,
não existindo comprovação de que a rede credenciada da operadora pudesse oferecer o
tratamento indicado ao segurado em tempo hábil, o que o obrigou a buscar alternativa
fora do rol de estabelecimentos conveniados. O TJ-SP também reconheceu o direito à
indenização por danos morais, fixa-se em R$2.000,00 (dois mil reais), para satisfazer a
vítima na justa medida do abalo sofrido.
A Notre Dame Intermédica Saúde S.A entrou com (confirmar se é a melhor opção
de verbo) um recurso alegando que o contrato firmado entre as partes estabelecia que o
atendimento médico devesse ser prestado dentro da rede credenciada. Se um
determinado procedimento não fosse realizado em um local específico, o paciente
deveria ser encaminhado para outro lugar, sem que isso fosse considerado ilegal ou
abusivo. A empresa afirmou que essa situação não violava os artigos 186, 421, 422 e
927 do Código Civil. A recorrente também sustentou que não poderia ser obrigada a
custear tratamento sugerido pelo recorrido sem a mínima observação aos preceitos
contratuais, e que sempre agiu de boa fé, dentro dos limites legais contratuais, ao
contrário do recorrido que buscou local de tratamento fora das previsões contratuais por
livre e espontânea vontade.
O recurso foi provido em relação ao pedido de indenização por danos morais, com
fundamento em violação de tema já pacificado pelo STJ em um julgado da Terceira
Turma em 30/03/2020, relatado pela Ministra Nancy Andrighi, a qual relata:
“A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento
médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na
hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais
prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. Ante o
entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-
se, no particular, a Súmula 568/STJ”.
No caso concreto, o autor entrou com um recurso para contestar a negativa de
cobertura de um procedimento pelo plano de saúde. No entanto, o Tribunal considerou
que não havia evidência de que a situação colocasse em risco a integridade física e
psicológica do autor ou que causasse um abalo psicológico mais grave do que um
simples dissabor pela quebra do contrato. Portanto, o Tribunal decidiu reformar a
decisão anterior e dar parcial provimento ao recurso especial, afastando a condenação
da parte recorrente ao pagamento de indenização por danos morais.
A decisão do relator, Ministro Raul Araújo, se baseia na jurisprudência da Corte
Superior que determina que, nos casos em que não seja possível a utilização dos
serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à
saúde é responsável pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado,
mediante reembolso, que pode ser limitado aos preços de tabela efetivamente
contratados com a operadora de assistência à saúde
Não obstante o Relator também considerou que, no caso específico, a negativa
indevida de cobertura pelo plano de saúde não gerou danos morais ao paciente, não
havendo agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já
debilitada do paciente. Dessa forma, a condenação de indenização por danos morais foi
afastada.
Destarte, fica claro que há limites para o custeio das despesas médicas, que devem
estar previstos no contrato firmado entre as partes. Além disso, para que haja
condenação de indenização por danos morais, é necessário que o paciente tenha sofrido
prejuízos que ultrapassem o mero inadimplemento contratual, como abalo psicológico
ou agravamento da saúde.