COMPILADO JURISPRUDÊNCIA

REAJUSTE DE SINISTRALIDADE

STJ

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO
REVISIONAL DE REAJUSTE. PLANO COLETIVO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO
ART. 1.022 DO NCPC. NÃO OCORRÊNCIA. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE.
NÃO COMPROVAÇÃO DO INCREMENTO DOS CUSTOS. REFORMA DO
JULGADO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS E REEXAME DE PROVAS.
DESCABIMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NºS 5 E 7, AMBAS DO STJ.
AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo
nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos
interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir
de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal
na forma do novo CPC.
2. Não há falar em omissão, falta de fundamentação ou negativa de prestação
jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu,
fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, apreciando a
controvérsia posta nos autos.
3. No caso, qualquer outra apreciação acerca da ilegalidade do aumento da
mensalidade do plano de saúde por sinistralidade, da forma como trazida no
recurso especial, implicaria o necessário revolvimento do arcabouço fático-
probatório, procedimento sabidamente aqui inviável diante do óbice das
Súmulas nºs 5 e 7 do STJ. 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp: 2011731 SP 2021/0342747-1, Data de Julgamento:
15/08/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022)
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2204462 - RJ (2022/0281892-1) EMENTA
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE.
ABUSIVIDADE CONSTATADA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE
FATOS E PROVAS, BEM COMO INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS
CONTRATUAIS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO
CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. DECISÃO
Trata-se de agravo contra decisão que não admitiu recurso especial interposto por
UNIMED TERESÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, c om base no
art. 105, III, a, da Constituição Federal, desafiando acórdão do Tribunal de Justiça
do Estado do Rio de Janeiro assim ementado (e-STJ, fl. 705):
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR AUMENTO
DE SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE PROVAS DAS DESPESAS QUE
ENSEJARAM A SUPOSTA MAJORAÇÃO DA SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE
DO PERCENTUAL DE REAJUSTE APURADO UNILATERALMENTE PELA
OPERADORA DE SAÚDE. OBSERVÂNCIA DO ÍNDICE DA ANS. MANUTENÇÃO
DA SENTENÇA. 1. Trata-se ação declaratória de nulidade de cláusula contratual de
reajuste por sinistralidade c/c obrigação de fazer e reparação por danos morais
ajuizada por associação em face de operadora de saúde, objetivando a manutenção
do plano para os seus associados, com reajuste estipulado pela ANS, a declaração
de nulidade da cláusula de reajuste por sinistralidade e a condenação da ré ao
pagamento de danos morais e materiais. 2. A sentença julgou procedente em
parte os pedidos, para, confirmando a tutela antecipada que proibiu o
cancelamento do plano e que autorizou o reajuste de 17,96%, declarar nulo o
reajuste contratual de 70,05%, mantendo o aumento da mensalidade conforme
orientações da ANS. Apelação da ré. 3. Firme a orientação do Superior Tribunal
de Justiça no sentido de que não é abusiva a cláusula que prevê a possibilidade de
reajuste no plano de saúde coletivo, seja por variação de custos ou por aumento de
sinistralidade, cabendo ao magistrado a análise, no caso concreto, do caráter
abusivo do reajuste efetivamente aplicado. 4. À luz do referido entendimento
jurisprudencial, a cláusula permitindo a revisão do valor das mensalidades, para fins
de equilíbrio financeiro-contratual, somente tem validade caso efetivamente
comprovados os fatos geradores de sua ocorrência, não se podendo olvidar que,
ainda que se esteja diante de um plano de saúde coletivo, a operadora de saúde
não pode se escusar da observância à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do
Consumidor. 5. Assim, cabe tão somente à operadora de saúde a prova de que
o reajuste das mensalidades não seria abusivo, uma vez que é a única que
detém todos os comprovantes de despesas alusivas à variação de custos e de
aumento de sinistralidade. 6. No caso dos autos, analisando-se o conjunto
fático-probatório contido nos autos, é de se concluir pela abusividade do
índice de reajuste de 70.05% aplicado no contrato em análise, haja vista que a
recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar, efetivamente, o
alegado aumento exacerbado da sinistralidade que, supostamente, teria
comprometido o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. 6. Conquanto se
admita a possibilidade de majoração das mensalidades do plano de saúde em
virtude da sinistralidade, a partir de estudos técnico-atuarias, devem ser fornecidos
elementos concretos que evidenciem de forma cabal a variação dos custos e do
aumento da sinistralidade. 7. In casu, a perícia produzida nos autos apurou a
existência de sinistralidade com base nos relatórios e pareceres atuariais
elaborados de forma unilateral pela recorrente, os quais, supostamente, teriam
demonstrado a desproporcionalidade entre a receita e as despesas
assistenciais. 8. Perito que não analisou o objeto que compõe as mencionadas
despesas que, supostamente, justificariam o aumento da sinistralidade, quais
sejam, honorários médicos, diária e taxas hospitalares, materiais
medicamentos, custos decorrentes de cobrança, a título de ressarcimento do
SUS, conforme disposto na cláusula 23.4.2 do contrato entabulado entre as
partes, haja vista que tais documentos não foram carreados aos autos pela
apelante. 9. Apelante que deixou de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou
extintivo do direito autoral, em inobservância ao disposto no artigo 373, inciso II, do
Código de Processo Civil, sendo certo que poderia ter apresentado nos autos os
demonstrativos do efetivo aumento da sinistralidade para serem analisados pelo
Perito, com vistas a demonstrar a suposta legalidade do aumento pretendido, o que,
contudo, não ocorreu. 10. Nessa toada, a majoração das mensalidades, com base
no índice de reajuste de 75,05%, é desarrazoada e abusiva, posto que não se
encontra embasada em nenhuma prova documental concreta, limitando-se a
relatórios e pareceres emitidos somente pela própria recorrente. 11. À míngua da
possibilidade de se apurar um índice de reajuste que, de fato, reflita de forma segura
e transparente a sinistralidade do contrato hábil a ensejar o desequilíbrio
econômico-financeiro do contrato, de rigor à observância do índice previsto pela
ANS para os planos individuais nos períodos questionados pela parte autora.
Precedentes. 12. Manutenção da sentença. 13. Desprovimento do recurso.
Os embargos de declaração foram rejeitados, conforme se verifica da seguinte
ementa (e-STJ, fl. 757): EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.
AUSÊNCIA DAS HIPÓTESES PREVISTAS NO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. 1.
Os embargos declaratórios destinam-se a sanar obscuridade, contradição, omissão
e erro material no decisum, estando seu cabimento adstrito às hipóteses legais
previstas no art. 1.022 do Novo Código de Processo Civil. PRETENSÃO DE
REDISCUSSÃO DA MATÉRIA E ATRIBUIÇÃO DE EFEITOS INFRINGENTES AO
RECURSO. 2. O efeito infringente, que pode ser excepcionalmente concedido aos
embargos declaratórios, decorre não da mera modificação do julgado, mas sim, da
análise de possível omissão, contradição, obscuridade e erro material, que leve a
este resultado. 3. O acórdão recorrido examinou de forma apropriada e devidamente
motivada a matéria posta nos autos, tendo firmado entendimento no sentido de que,
à vista do conjunto fático-probatório contido nos autos, concluiu-se pela abusividade
do índice de reajuste de 70.05% aplicado no contrato em análise, haja vista que a
recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar, efetivamente, o aumento
exacerbado da sinistralidade que, supostamente, teria comprometido o equilíbrio
econômico-financeiro do contrato, hábil a justificar um tão elevado reajuste, razão
pela qual correta a sentença ao determinar a aplicação dos reajustes anuais da
ANS. 4. Ponderou-se que conquanto se admita a possibilidade de majoração das
mensalidades do plano de saúde em virtude da sinistralidade, a partir de estudos
técnico-atuarias, devem ser fornecidos elementos concretos que evidenciem de
forma cabal a variação dos custos e do aumento da sinistralidade. 5. Impossibilidade
de rediscussão da matéria já analisada. Ausência de caráter integrativo do recurso.
PREQUESTIONAMENTO. 6. Ainda que manejados com o intuito de
prequestionamento, hipótese agora positivada no Novo Código de Processo Civil
(art. 1.025), os embargos declaratórios devem cogitar de alguma hipótese de
omissão, contradição, obscuridade ou erro material, sob pena de rejeição. 7.
Embargos de declaração desprovidos.
Em suas razões de recurso especial (e-STJ, fls. 774-789), a agravante alegou
violação dos arts. 51, inciso IV e § 1º, I, II e III, do CDC; 373, I, do CPC/2015; 113 e
422, ambos do CC/2002; 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998. Sustentou,
em síntese, ausência de nulidade da cláusula contratual que prevê a possibilidade
de reajuste por sinistralidade. Ainda nesse contexto, defendeu a observância da
boa-fé contratual, de forma que, tendo havido a contratação de livre e espontânea
vontade, deveria ser mantido o pacto realizado entre as partes, sendo legal a
previsão do reajuste, nos moldes da legislação em vigor.
Não foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fl. 798). O processamento do apelo
especial não foi admitido pela Corte local, levando a insurgente a interpor o presente
agravo.
Nas razões do agravo, a parte agravante impugna os fundamentos da decisão
denegatória do recurso, reiterando, no mais, as razões do mérito recursal.
Contraminuta não apresentada (e-STJ, fl. 849). Brevemente relatado, decido.
O Tribunal de origem, ao dirimir a controvérsia, assim fundamentou (e-STJ, fls. 704-
716 - sem grifo no original): Cinge-se o inconformismo manejado pelo plano de
saúde, a se apurar a validade do reajuste da mensalidade de 70.05%. Para tanto,
sustenta a recorrente que restou comprovado nos autos, através da prova pericial
produzida, a legalidade e a necessidade de aplicação do reajuste contratual,
justificado em parecer atuarial, sob pena de enorme desequilíbrio econômico-
financeiro da apólice coletiva. Assevera que a prova pericial produzida pela
apelante, que sequer foi impugnada pela apelada, corroborou o parecer atuarial
quanto ao prejuízo sofrido no período informado na exordial, de outubro/2009 a
setembro/2010, onde foi constatado pelo Perito uma sinistralidade de 132,01%, ou
seja, neste período, a Unimed Teresópolis teve uma receita de R$ 231.001,53 e
uma despesa de R$ 304.944,30. Malgrado a irresignação, a sentença não comporta
reforma. De início, cumpre destacar que não se desconhece o entendimento da
Corte Superior de que, no plano coletivo, o reajuste anual é apenas acompanhado
pela ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de
abusos, não havendo que se falar, portanto, em aplicação dos índices previstos aos
planos individuais. ( AgInt nos EDcl no AREsp 1.628.431/SP, Relatora: Ministra
Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgamento: 16/11/2020, publicação: DJe
20/11/2020).
Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui firme
orientação no sentido de que não é abusiva a cláusula que prevê a
possibilidade de reajuste no plano de saúde coletivo, seja por variação de
custos ou por aumento de sinistralidade, cabendo ao magistrado a análise, no
caso concreto, do caráter abusivo do reajuste efetivamente aplicado, confira-
se a seguir: [...] Nesse contexto, a cláusula permitindo a revisão do valor das
mensalidades para fins de equilíbrio financeiro-contratual somente tem validade
caso efetivamente comprovados os fatos geradores de sua ocorrência. Ademais,
ainda que se esteja diante de um plano de saúde coletivo, a operadora de
saúde não pode se escusar da observância à Lei nº 9.656/98 e ao Código de
Defesa do Consumidor, de modo que se afigura imprescindível a
demonstração acerca da necessidade de reequilíbrio do ajuste no percentual
proposto. Note-se, portanto, que cabe tão somente à apelante a prova de que o
reajuste das mensalidades não seria abusivo, uma vez que detém todos os
comprovantes de despesas alusivas à variação de custos e de aumento de
sinistralidade. No caso dos autos, analisando-se o conjunto fático-probatório contido
nos autos, é de se concluir pela abusividade do índice de reajuste de 70.05%
aplicado no contrato em análise, haja vista que a recorrente não se desincumbiu do
ônus de comprovar, efetivamente, o aumento exacerbado da sinistralidade que,
supostamente, teria comprometido o equilíbrio econômico-financeiro do contrato,
hábil a justificar um tão elevado reajuste, razão pela qual correta a sentença ao
determinar a aplicação dos reajustes anuais da ANS. Conquanto se admita a
possibilidade de majoração das mensalidades do plano de saúde em virtude da
sinistralidade, a partir de estudos técnico-atuarias, devem ser fornecidos elementos
concretos que evidenciem de forma cabal a variação dos custos e do aumento da
sinistralidade. Na espécie, a perícia produzida nos autos (fls. 561/569, p. 577)
apurou a existência de sinistralidade com base nos relatórios e pareceres atuariais
elaborados de forma unilateral pela recorrente (fls. 313/331 e 488/522), os quais,
supostamente, teriam demonstrado a desproporcionalidade entre a receita e as
despesas assistenciais. Contudo, observa-se que não foi periciado o objeto que
compõe as mencionadas despesas que justificariam o aumento da sinistralidade,
quais sejam, honorários médicos, diária e taxas hospitalares, materiais
medicamentos, custos decorrentes de cobrança, a título de ressarcimento do SUS,
conforme expressamente mencionado na cláusula 23.4.2 do contrato entabulado
entre as partes (fl.68, p.39), senão vejamos: [...] Portanto, ainda que o expert tenha
consignado que "Os cálculos atuariais aplicados pela parte ré estão em
conformidade com o estabelecido na cláusula 23.3.1., que consiste basicamente
em: sinistro apurado / Arrecadação = Resultado x 100 = Sinistralidade", observa-se
que não foram fornecidos documentos alusivas à origem dos valores constantes nos
relatórios e pareceres apresentados pela apelante. Dessa forma, constata-se que a
apelante deixou de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito
autoral, em inobservância ao disposto no artigo 373, inciso II, do Código de
Processo Civil, não olvidando que a apelante poderia ter apresentado nos autos os
demonstrativos do efetivo aumento da sinistralidade para serem analisados pelo
Perito, com vistas a demonstrar a legalidade do aumento pretendido, o que, contudo,
não ocorreu.
Nessa toada, há que se prestigiar o entendimento firmado na sentença, no
sentido de que a majoração das mensalidades, com base no índice de reajuste
de 75,05%, é desarrazoada e abusiva, posto que não se encontra embasada
em nenhuma prova documental concreta, limitando-se a relatórios e pareceres
emitidos pela própria recorrente.
Em corolário, à míngua da possibilidade de se apurar um índice de reajuste
que, de fato, reflita de forma segura e transparente a sinistralidade do contrato,
de rigor à observância do índice previsto pela ANS para os planos individuais
nos períodos questionados pela apelada.
[...] Nesse diapasão, conquanto o reajuste dos planos de saúde coletivos não esteja
atrelado aos índices da ANS, verificou-se, in casu, a abusividade do reajuste que a
apelante pretendia praticar, à míngua da necessária comprovação nos autos acerca
da variação de custos ou do aumento de sinistralidade, ônus que incumbia à
recorrente, razão pela qual há que se observar o índice da ANS.
Da leitura do acórdão recorrido, verifica-se que a conclusão adotada pela
Corte local - no sentido de reconhecer a abusividade do reajuste dO plano de
saúde, sobretudo ante a ausência de provas que justificassem o índice
aplicado pela operadora - derivou de ampla cognição sobre premissas fáticas
e probatórias, assim como da interpretação de cláusulas contratuais.
Infirmar o entendimento do Tribunal estadual demandaria revolvimento de fatos e
provas, bem como análise de cláusulas contratuais, o que é inviável nessa seara
ante o óbice das Súmulas 5 e 7/STJ. Ante o exposto, conheço do agravo para não
conhecer do recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os
honorários em favor do advogado da parte agravada em 2% sobre o valor atualizado
da causa.
Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no prosseguimento
do feito, caracterizada pela apresentação de recursos manifestamente
inadmissíveis ou protelatórios a esta decisão, ensejará a imposição, conforme o
caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/2015.
Publique-se. Brasília, 02 de dezembro de 2022. MINISTRO MARCO AURÉLIO
BELLIZZE, Relator
(STJ - AREsp: 2204462 RJ 2022/0281892-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO
BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 06/12/2022)

TJRJ

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR AUMENTO

DE SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE PROVAS DAS DESPESAS QUE
ENSEJARAM A SUPOSTA MAJORAÇÃO DA SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE
DO PERCENTUAL DE REAJUSTE APURADO UNILATERALMENTE PELA
OPERADORA DE SAÚDE. OBSERVÂNCIA DO ÍNDICE DA ANS. MANUTENÇÃO
DA SENTENÇA.
1. Trata-se ação declaratória de nulidade de cláusula contratual de reajuste por
sinistralidade c/c obrigação de fazer e reparação por danos morais ajuizada por
associação em face de operadora de saúde, objetivando a manutenção do plano
para os seus associados, com reajuste estipulado pela ANS, a declaração de
nulidade da cláusula de reajuste por sinistralidade e a condenação da ré ao
pagamento de danos morais e materiais.
2. A sentença julgou procedente em parte os pedidos, para, confirmando a tutela
antecipada que proibiu o cancelamento do plano e que autorizou o reajuste de
17,96%, declarar nulo o reajuste contratual de 70,05%, mantendo o aumento da
mensalidade conforme orientações da ANS. Apelação da ré.
3. Firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que não é
abusiva a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste no plano de saúde coletivo,
seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade, cabendo ao
magistrado a análise, no caso concreto, do caráter abusivo do reajuste efetivamente
aplicado.
4. À luz do referido entendimento jurisprudencial, a cláusula permitindo a
revisão do valor das mensalidades, para fins de equilíbrio financeiro-
contratual, somente tem validade caso efetivamente comprovados os fatos
geradores de sua ocorrência, não se podendo olvidar que, ainda que se esteja
diante de um plano de saúde coletivo, a operadora de saúde não pode se
escusar da observância à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do
Consumidor.
5. Assim, cabe tão somente à operadora de saúde a prova de que o reajuste
das mensalidades não seria abusivo, uma vez que é a única que detém todos
os comprovantes de despesas alusivas à variação de custos e de aumento de
sinistralidade.
6. No caso dos autos, analisando-se o conjunto fático-probatório contido nos
autos, é de se concluir pela abusividade do índice de reajuste de 70.05%
aplicado no contrato em análise, haja vista que a recorrente não se
desincumbiu do ônus de comprovar, efetivamente, o alegado aumento
exacerbado da sinistralidade que, supostamente, teria comprometido o
equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
6. Conquanto se admita a possibilidade de majoração das mensalidades do plano
de saúde em virtude da sinistralidade, a partir de estudos técnico-atuarias, devem
ser fornecidos elementos concretos que evidenciem de forma cabal a variação dos
custos e do aumento da sinistralidade.
7. In casu, a perícia produzida nos autos apurou a existência de sinistralidade com
base nos relatórios e pareceres atuariais elaborados de forma unilateral pela
recorrente, os quais, supostamente, teriam demonstrado a desproporcionalidade
entre a receita e as despesas assistenciais.
8. Perito que não analisou o objeto que compõe as mencionadas despesas que,
supostamente, justificariam o aumento da sinistralidade, quais sejam, honorários
médicos, diária e taxas hospitalares, materiais medicamentos, custos decorrentes
de cobrança, a título de ressarcimento do SUS, conforme disposto na cláusula
23.4.2 do contrato entabulado entre as partes, haja vista que tais documentos não
foram carreados aos autos pela apelante. 9. Apelante que deixou de demonstrar
fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, em inobservância ao
disposto no artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, sendo certo que
poderia ter apresentado nos autos os demonstrativos do efetivo aumento da
sinistralidade para serem analisados pelo Perito, com vistas a demonstrar a suposta
legalidade do aumento pretendido, o que, contudo, não ocorreu. 10. Nessa toada,
a majoração das mensalidades, com base no índice de reajuste de 75,05%, é
desarrazoada e abusiva, posto que não se encontra embasada em nenhuma
prova documental concreta, limitando-se a relatórios e pareceres emitidos
somente pela própria recorrente.
11. À míngua da possibilidade de se apurar um índice de reajuste que, de fato,
reflita de forma segura e transparente a sinistralidade do contrato hábil a
ensejar o desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, de rigor à
observância do índice previsto pela ANS para os planos individuais nos
períodos questionados pela parte autora. Precedentes. 12. Manutenção da
sentença. 13. Desprovimento do recurso.
(TJ-RJ - APL: 00165624720108190061, Relator: Des(a). MÔNICA MARIA COSTA
DI PIERO, Data de Julgamento: 23/11/2021, OITAVA CÂMARA CÍVEL, Data de
Publicação: 26/11/2021)

TJDFT

APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. REVISIONAL DE CLÁUSULA. PLANO DE

SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE.
RESSARCIMENTO.
I - Há solidariedade entre a Administradora e a Operadora do plano de saúde, pois ambas
participam da cadeia econômica da prestação de serviços. Arts. 7º, parágrafo único, e 34,
ambos do CDC.
II - O reajuste anual por sinistralidade foi abusivo, pois a ré não se desincumbiu do ônus
probatório quanto à demonstração da elevação dos custos do contrato.
III - Cabível a devolução dos valores pagos a maior pelo beneficiário do plano de saúde, em
razão da revisão de cláusula contratual, sob pena de enriquecimento sem causa. IV - Apelação
desprovida.
(TJ-DF 07160212720178070007 DF 0716021-27.2017.8.07.0007, Relator: VERA ANDRIGHI,
Data de Julgamento: 14/07/2021, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE :
30/07/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

TJPE

PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE EM DECORRÊNCIA DE

MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA (AUMENTO SEM PREVISÃO CONTRATUAL). PLANO COLETIVO.
ABUSIVIDADE. ARTIGOS 6° E 14 DA LEI N° 8.078/1990 (DIREITO À INFORMAÇÃO ADEQUADA
E CLARA AO CONSUMIDOR). REAJUSTE ANUAL. POSSIBILIDADE DE AUMENTO POR
SINISTRALIDADE. FÓRMULA DO REAJUSTE QUE DEVE ESTAR NO CONTRATO DE MANEIRA
CLARA. ÔNUS DA OPERADORA DE DEMONSTRAR O ACERTO DOS AUMENTOS. ART. 9º, DA
RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 309/2012 DA ANS, E DO ART. 6°, INC. VIII, DO CDC. INEXISTÊNCIA
DE INFORMAÇÃO CLARA NOS AUTOS. CONDENAÇÃO EM ATO ATENTATÓRIO A JUSTIÇA E EM
LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ AFASTADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.
1. Legitimidade ativa da parte e passiva do plano de saúde. Usuário de plano de saúde coletivo
que tem legitimidade para ajuizar individualmente ação contra a operadora para questionar
a viabilidade de manutenção do contrato, ainda que a contratação tenha sido intermediada
pela pessoa a qual está vinculado. Precedente do STJ. 2. Tese do recurso repetitivo sobre faixa
etária (REsp 1568244/RJ, tema n° 952, e Tema 1.016): "O reajuste de mensalidade de plano
de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido
desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos
órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados
ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente
o consumidor ou discriminem o idoso".
3. Contrato sem a previsão das idades e dos respectivos percentuais de aumento. Reajuste
aos 59 anos em desacordo com o repetitivo, ferindo as normas regulamentares e os artigos
6° e 14 da Lei n° 8.078/1990 (direito à informação adequada e clara ao consumidor). Invalidez
da cláusula.
4. Perícia atuarial cabível apenas quando prevista a faixa etária com os respectivos
percentuais no pacto e há a necessidade de substituir um percentual abusivo por um
adequado e razoável. Caso dos autos em que o contrato firmado não traz cláusula prevendo
as faixas etárias com os respectivos percentuais de aumento - uma das premissas do
repetitivo (previsão contratual). Ausência de previsão contratual. Incabível a perícia. Reajuste
que deve ser afastado, sem a aplicação de nenhum outro índice por idade. Precedentes.
5. Reajustes anuais (por variação de custos e por índice de sinistralidade) que, por si e
abstratamente considerados, não são abusivos, pois representam forma de recomposição de
eventual desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. Precedentes.
6. Fórmula do reajuste anual que deve estar clara no contrato, cabendo a operadora o ônus
de demonstrar o acerto dos aumentos aplicados perante os beneficiários (art. 6º, inc. VIII,
do CDC e art. 9º, RN nº 309/2012 da ANS).
7. Ausência de documento nos autos que justifique os índices aplicados no plano de saúde
coletivo da parte demandante. Beneficiários que têm o direito de questionar os reajustes
aplicados anualmente pela operadora, não se mostrando suficiente a mera comunicação
formal da operadora. 8. Ressarcir dos valores pagos excessivamente de forma simples, sob
pena de enriquecimento sem causa, respeitado o prazo prescricional trienal, conforme
repetitivo do STJ (REsp 1360969).
9. Afastada a condenação da seguradora em ato atentatório à dignidade da justiça e em
litigância de má-fé, tendo em vista que a suspensão contratual dos autores se deu em razão
da rescisão do contrato com a estipulante, tratando-se de fato alheio e posterior à presente
demanda, envolvendo o contrato entre as empresas. 10. Recursos da seguradora
parcialmente providos. Honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação
em sentença. Decisão Unânime.
(Apelação Cível 532393-70066898-56.2014.8.17.0001, Rel. Bartolomeu Bueno, 3ª Câmara
Cível, julgado em 30/03/2023, DJe 17/04/2023)

SEGURO SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.EX-EMPREGADO APOSENTADO. REAJUSTE.

ABUSIVIDADE. CLÁUSULAS CONTRATUAIS DE DIFÍCIL COMPREENSÃO. RISCO DE
CANCELAMENTO DO PLANO POR IMPOSSIBILIDADE DE PAGAMENTO. PARIDADE DE
VALORES COM OS FUNCIONÁRIOS DA ATIVA. CABIMENTO. TUTELA RECURSAL. REQUISITOS.
NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
1 – Caberia à recorrente, em virtude da inversão do ônus da prova (CDC, Art. 6º, VIII),
comprovar a regularidade dos reajustes questionados, o que, no entanto, não se deduz com
a leitura das condições gerais da apólice securitária, tampouco da evolução dos reajustes
aplicados no período questionado.
2 - Além de não discriminado nas condições gerais da apólice o valor unitário do prêmio de
cada faixa etária que se encontra em documentação apartada (tabela de prêmios), também
não são disponibilizadas aos segurados as variáveis que compõem os reajustes financeiro e
por sinistralidade, ficando os beneficiários em posição de vulnerabilidade, sujeitos às
variações dos preços, sem terem acesso à informação adequada e clara sobre o serviço
(CDC, Art. 6º, III).
3- Ainda que a seguradora agravante tente justificar a majoração perpetrada no valor do
prêmio do segurado com base nas condições gerais da apólice e em conformidade com a
condição particular nº 006, posteriormente alterada pela condição particular nº 024,
formalizadas com a estipulante, isso por si só não se mostra suficiente a afastar a
perceptividade de excesso nos reajustes praticados, fazendo com que a mensalidade do
agravado, em apenas 04 (quatro) meses, passasse a custar mais do que 06 (seis) vezes o
valor base. Da mesma forma, não se justifica o argumento de uma suposta paridade de
tratamento entre ativos e inativos, apenas porque insertos em um plano empresarial único,
com as mesmas coberturas assistenciais e de prestação de serviço, sendo clara a
diferenciação da cobrança de valores entre os ativos e inativos, que se percebe pela própria
exposição desses valores em reais, disposta na tabela única de prêmios, calculada por faixa
etária e padrão de seguro.
4 – A recorrente não trouxe aos autos elementos suficientes à reforma da decisão agravada,
mormente quando se percebe a excessividade dos valores praticados, resultando em
demasiada oneração ao consumidor em um curto período de tempo, restando configurado,
in casu, o perigo de dano inverso, de ficar o segurado idoso, contando atualmente com 80
anos de idade, sem a cobertura contratual, por impossibilidade de pagamento das faturas
do seguro, majoradas de forma exponencial como ocorrido no lapso de poucos meses,
dificultando ou mesmo inviabilizando a continuidade da avença.
(SEGUNDA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº0016425-54.2022.8.17.9000
RELATOR: DES. ALBERTO NOGUEIRA VIRGÍNIO)