UTI – NOTA DE INTERNAÇÃO

LUIZ FERANDO DE MOURA, 54 ANOS

HMP
# HAS
# CORONARIOPATA (ANGIOPLASTIA 2019)
# DPOC
# EX-TABAGISTA (2 ANOS ABSTINÊNCIA)
# OBESIDADE
MUC: ENALAPRIL 10 MG 2X / S. METOPROLOL 25 MG 1X / AAS 100MG 1X / CLOPIDOGREL
75MG 1X / SINVASTATINA 20MG 1X.

HDA
# DOR PRECORDIAL TÍPICA INÍCIO AS 14:00

S) PACIENTE VEM A EMERGÊNCIA, QUEIXA DE DOR QUE INICIOU EM FID, IRRADIOU PARA
TORAX A ESQUERDA E DIREITA, AGORA CONCENTRADO EM REGIÃO PRECORDIAL, SEM
IRRADIAÇÕES, REFERE DOR CONTÍNUA, EVA 7.

<<EF DA CHEGADA>>
BEG | LOC | MUC | GCS 15 | EUPNEICO EM AA | ANICTÉRICO | AFEBRIL
AP MVUD SRA | FR 18 IRPM | SO² 97% - SEM ESFORÇO
AC RR, 2T BNF S/ SOPROS | FC 82 | SCOPE SINUSAL | PA 172x96 (PAM 136)
ABDOMEN GLOBOSO | RHA+ | DEPRESSÍVEL | INDOLOR |
SEM MEGALIAS | HERNIA UMBILICAL REDUTÍVEL COM MANOBRA
HIPERGLICÊMICO – HGT 187 | EXTREMIDADES PERFUNDIDAS, SEM EDEMA IMPORTANTE

ID:
- QUADRO SUSPEITO DE SCA
- ECG SEM ALTERAÇÕES AGUDAS

CD:
- MONITORIZO
- SOLICITO ENZIMAS
- INICIO PROTOCOLO SCA
- VIGIO INSTABILIDADES