ANAMNESE INFANTIL

Data: ___ / ___/ 20___ Quem Trouxe a Criança:________________________________

Frequência de Atendimento:______________________________________________________
Dia de atendimento e Horário:____________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO

Nome:_______________________________________________________________________
Idade:____________, Sexo:__________________, Telefone:___________________________
Período Escolar:_______________________________________________________________

DADOS FAMILIARES

Nome do Pai:_________________________________________________________________
Nome da Mãe:________________________________________________________________
Possui outros Filhos? (Quantos, ordem de nascimento)
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Queixa Principal (Desde quando, já procurou algum especialista?)

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Queixa Secundária
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Está fazendo algum tratamento médico, neurológico, psiquiátrico?

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Antecedentes Pessoais

GESTAÇÂO:

Condição de saúde durante a gestação:

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Condições emocionais durante a Gestação:

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Doenças? Intercorrências? Episódios Marcantes?

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Condições do Nascimento (Parto? Intercorrências do parto?)

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Alimentação

Foi amamentada? _______________________ Até quando? ___________________________

Como é a alimentação? (Forçada a se alimentar? Recebe ajuda para se alimentar? Tem alguma
seletividade alimentar?
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Sono (Dorme bem? Sono agitado? Fala dormindo? Sonambulismo? Range os dentes? Acorda
durante a noite? Dorme aonde? Com quem?)
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Desenvolvimento Psicomotor

Engatinhou, sentou e andou em qual idade?

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É lento? Quanto de independência? Precisa de ajuda para as tarefas diárias? Desastrado?

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Pratica esporte? Qual?

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Hábitos e Manipulações? Rói unha? Chupa dedo?
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Vida Escolar

Gosta de ir para escola? Já repetiu alguma série? Gosta de estudar?

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Faz as lições? Pais estudam com a criança? Faz reforço? Mudou alguma vez de escola?
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Apresenta dificuldade em matemática ou leitura? Comportamento escolar? O que os professores

acham?
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Linguagem

Comunicação antes e atualmente? Atrasos de fala?

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Sexualidade

Apresentou alguma curiosidade? Orientação dos pais?

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Aspectos Ambientais e Sociais

Faz amigos com facilidade? Prefere brincar sozinho? Adapta-se facilmente ao meio? Prefere
brincar com crianças maiores ou menores? Brinca com irmão?
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Autoridade e limite dos pais? Tolerância a frustração? Obedece mais quem?
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Aspectos Emocionais

Agressividade? Afetividade? Como reage quando contrariado (a)?

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Rotina

Descrever a rotina da criança desde a hora de acordar até a hora de dormir

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Comportamentos que os pais desejam modificar

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Teresina – Pi, ______ de _________________________ de _______________

Psicólogo Responsável