Solicitação e análise de exames bioquímicos em nutrição

Módulo II - Exames para diagnóstico e acompanhamento das anemias e deficiências

nutricionais.

Profª Ma Drielly Rodrigues Viudes

 ANEMIA
deficiência no tamanho ou número de hemácias ou
na quantidade de hemoglobina

Limita a troca de oxigênio e dióxido de carbono

entre o sangue e as células dos tecidos

MAHAN, L.K; ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia.12.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
 ANEMIA

- Macrocítica
→Tamanho das células - Normocítica
- Microcítica

- Hipocrômica (cor
pálida)
→ Conteúdo de hemoglobina
- Normocrômica
MAHAN, L.K; ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia.12.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
 TIPOS ANEMIAS
• Anemia por deficiência de Fe → produção de eritrócitos
pequenos
-> Menor circulação de hemoglobina circulante

• Anemia sideroblástica → Hemácias microcíticas e

hipocrômicas, concentração de Fe aumentada
- Presença de defeito hereditário – na formação de sintetase
ácido-gama-aminolevulínico – enzima envolvida na síntese
do heme e dependente de B6 (sideroblastos)

MAHAN, L.K; ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia.12.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
 TIPOS ANEMIAS
• Anemia megaloblástica - distúrbio na síntese de DNA –
alterações morfológicas e funcionais de eritrócitos, leucócitos
e plaquetas (B12 e B9).
- macrocítica e megaloblástica (VCM > 101 fL/célula)
- RDW elevado; trombocitopenia e leucopenia nos casos graves

• Anemia perniciosa → deve-se a deficiência de B12

-> Menor circulação de hemoglobina circulante

• Anemia por deficiência de cobre → microcítica e hipocrômica,

com redução do VCM e concentração de hemoglobina
MAHAN, L.K; ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia.12.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
EXAMES
HEMOGRAMA
 EXAMES
• Ferritina → proteína de armazenamento que sequestra o
ferro acumulado pelo fígado, baço e medula
- 1ng de ferritina -> 8mg de Fe armazenado

• Especificidade de 98%, sensibilidade de 25%

• Reagente de fase aguda → normal ou elevada, mesmo
com déficit de ferro
inflamatórias crônicas e doença hepática ativa

• Valores muito baixos → confirmada deficiência de Fe sem

outros exames
MAHAN, L.K; ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia.12.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
WILLIAMSON, Mary A.; SNYDER, L Michael. Wallach: interpretação de exames laboratoriais. Trad. AZEVEDO, Maria de Fátima, VOEUX, Patricia Lydie. 10. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2016.
 EXAMES
• Ferritina → dosagem no sangue
• Referência:

http://www.labhpardini.com.br/scripts/mgwms32.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=HELPE&EXAME=S%7C%7CFERRI
 EXAMES
• Ferro sérico → mede a quantidade de ferro circulante que está
ligado a transferrina
- Índice fraco para refletir estado de ferro – variações diárias
- Maiores concentrações pela manhã (6-10h) e menores no meio da
tarde
- Analisar em conjunto com outros exames

1 Nível de ferritina normal ou limítrofe → solicitar ferro sérico e transferrina (CTLF)

2 Ferro muito baixo + CTLF elevada (ferro / CTLF = < 16%) → diagnóstico é confirmado

3 Ferro + CTLF normais: descartada deficiência de Fe

4 Baixo Fe + baixa CTLF: provavelmente de anemia de doença crônica

5 Ferro alto + CTLF normal: o diagnóstico mais provável é de talassemia

MAHAN, L.K; ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia.12.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
WILLIAMSON, Mary A.; SNYDER, L Michael. Wallach: interpretação de exames laboratoriais. Trad. AZEVEDO, Maria de Fátima, VOEUX, Patricia Lydie. 10. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2016.
 EXAMES
• Transferrina (sangue)
→Principal beta globulina → transporte íons férricos dos depósitos
intracelulares ou da ferritina para a medula óssea

• Variações ocorrem em suas concentrações em resposta à deficiência

de ferro, hemocromatose e com doenças crônicas → aumenta
• Correlação: transferrina e capacidade total de ligação do ferro.
• É uma beta-1-globulina → marcador negativo de fase aguda
• Hipoproteinemia → redução transferrina.

• Referência: 200 - 360 mg/dL

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http://www.labhpardini.com.br/scripts/mgwms32.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=HELPE&EXAME=S%7C%7CTRA
 EXAMES
• Capacidade total de ligação ou combinação do ferro (CTLF) (sangue)
→mede a capacidade do sangue de ligação do ferro à transferrina (TRF).
1 miligrama de TRF se liga a 1,25 μg de ferro = TRF de 300 mg/dℓ é igual a uma
CTLF de (300 × 1,25) 375 μg/d ℓ
- Método indireto – solicitar quando há pedido de ferro
• Referência: 250 A 425 mcg/dL

• Saturação do ferro ou índice de saturação da transferrina (sangue)

- Representa a quantidade de locais de ligação do ferro ocupados.
- Melhor índice das reservas de ferro que níveis séricos de ferro isoladamente.
- Cálculo: % saturação = ferro sérico/CTLF × 100
- Referencia: HOMENS : DE 20 A 50% ; MULHERES: DE 15 A 50%

WILLIAMSON, Mary A.; SNYDER, L Michael. Wallach: interpretação de exames laboratoriais. Trad. AZEVEDO, Maria de Fátima, VOEUX, Patricia Lydie. 10. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2016.
http://www.labhpardini.com.br/scripts/mgwms32.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=HELPE&EXAME=S%7C%7CCT-CF

http://www.labhpardini.com.br/scripts/mgwms32.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=HELPE&EXAME=S%7C%7CIST
 EXAMES Anemia sideroblastica,
megaloblástica, deficiência de B12
→ valores reduzidos

• Folato ou B9 (sangue ou eritrócitos)

-Refere- se a todos os derivados do ácido fólico.
- Deficiência → anemia megaloblástica e graves problemas neurológicos.
- Pode-se dosar : soro ou eritrócitos
Sérico (ingestão recente) e eritrócito (reservas, longo prazo)

• Referência:
Superior a 3,37 ng/mL (soro)
Superior ou igual 151,0 ng/mL (hemácia/eritrócito)

WILLIAMSON, Mary A.; SNYDER, L Michael. Wallach: interpretação de exames laboratoriais. Trad. AZEVEDO, Maria de Fátima, VOEUX, Patricia Lydie. 10. ed. Rio de Janeiro:
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http://www.labhpardini.com.br/scripts/mgwms32.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=HELPE&EXAME=S%7C%7CFOLIHE
http://www.labhpardini.com.br/scripts/mgwms32.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=HELPE&EXAME=S%7C%7CFOLICO
 Anemia perniciosa e
Exames megaloblástica, além de
carência nutricional

• Cianocobalamina ou B12 (soro) Deficiência de Fe pode

• B12 < 200 pg/mℓ = déficit coexistir com a de B12 e B9

• B9 < 2 ng/mℓ = déficit de B12 ou normal

• Ácido metilmalônico (sérico) → elevados confirmam a deficiência ou
I.Renal
• Homocisteína (total) elevada = déficit de cobalamina ou folato.
• Referência:
- Cianocobalamina: 211 A 911 pg/mL
- Ácido metil malônico: até 0,50 micromol/L
ÁCIDO METILMALÔNICO E FOLATO NAS HEMÁCIAS → mais caros, CAUTELA

WILLIAMSON, Mary A.; SNYDER, L Michael. Wallach: interpretação de exames laboratoriais. Trad. AZEVEDO, Maria de Fátima, VOEUX, Patricia Lydie. 10. ed. Rio de Janeiro:
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http://www.labhpardini.com.br/scripts/mgwms32.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=HELPE&EXAME=S%7C%7CB12

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 EXAMES
• Homocisteína (soro)
→aumenta na vigência de dietas pobres em B12, B9 e B6
- Sintetizada a partir do aa Metionina – reação desmetilação para cisteína
pode ser doada para síntese de timina, colina, creatina, epinefrina e proteínas
- S-adenosil homocisteína – perde grupo metil → homocisteína → pode ser
convertida em cisteína (B6) ou para metionina (B2, B9 e B12)
- Carência de B12 e B9, B6 → libera homocisteína para circulação
- Hiperomocisteinemia em grávidas está associada a defeitos do tubo neural.
• Referência: homens 7,71 A 22,33 micromol/L
mulheres 5,75 A 18,89 micromol/L

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 Hiperhomocisteinemia genética → produção
de uma variante termolábil da
metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR)

→ Homozigosidade -- constitui uma causa

relativamente comum de Hcy total (tHcy)
elevada na população geral

WILLIAMSON, Mary A.; SNYDER, L Michael. Wallach: interpretação de exames laboratoriais. Trad. AZEVEDO, Maria de Fátima, VOEUX, Patricia Lydie. 10. ed. Rio de Janeiro:
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B2
 -Dosar níveis de vitamina B12 e
folato.
- B12 < 200 pg/mL ou níveis de
folato < 2 ng/mL → deficiência.
- B12 entre 200 e 300 pg/mL não
são diagnósticos → verificar níveis
de ácido metilmalônico (MMA) e
homocisteína (HCY).

- MMA e HCY : altos na

deficiência de B12
- Aumento da HCY - isolado na
deficiência de folato.

WILLIAMSON, Mary A.; SNYDER, L Michael. Wallach: interpretação de exames laboratoriais. Trad. AZEVEDO, Maria de Fátima, VOEUX, Patricia Lydie. 10. ed. Rio de Janeiro:
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 Anemia de inflamação
crônica (infecções,
doenças
reumatológicas)
- Normocíticas e, às
vezes, eritrócitos
podem ser microcíticos
limítrofes

Nível sérico aumentado de ferritina; redução do ferro

sérico e da CTLF, VCM normal ou discretamente
diminuído; morfologia normal dos eritrócitos,
discreta alteração do RDW
WILLIAMSON, Mary A.; SNYDER, L Michael. Wallach: interpretação de exames laboratoriais. Trad. AZEVEDO, Maria de Fátima, VOEUX, Patricia Lydie. 10. ed. Rio de Janeiro:
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 Caracterizadas por baixo VCM (<
82 fℓ) e hipocromia.
→ Mais comum é a anemia
ferropriva
→ Diferenciar de talassemias e
anemia de doenças crônicas

WILLIAMSON, Mary A.; SNYDER, L Michael. Wallach: interpretação de exames laboratoriais. Trad. AZEVEDO, Maria de Fátima, VOEUX, Patricia Lydie. 10. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2016.
 HEMOCROMATOSE
• Forma geneticamente determinada de sobrecarga
de Fe (absorção 3x maior)
• Mutação do gene HFE (não usado em rotina)

• Estágio inicial – fadiga e fraqueza

• Mais tarde – dor abdominal crônica, dores
articulares, impotência e irregularidades
menstruais

MAHAN, L.K; ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia.12.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
 EXAMES
- Ferro sérico, transferrina, saturação da transferrina e ferritina - jejum
- 3 diagnósticos quando ferritina <1000μg/dL na ausência de sintomas
ou outros achados laboratoriais:

• Hemocromatose inicial (jovem/ assintomático) – ferritina até 900

• Heterozigotos para Hemocromatose – ferritina geralmente <500
• Hepatopatia Alcoólica – ferritina até 500

- Anamnese detalhada, pode ser necessária biopsia hepática

https://aps.bvs.br/aps/como-fazer-o-diagnostico-de-hemocromatose-e-como-trataracompanhar-estes-pacientes/
 Proteína ligadora de retinol RBP)
• Meia vida – 12h; sintetizada no fígado
• Proteína plasmática que é um reagente negativo de fase agudo.
• Concentração relaciona-se com estado proteico calórico
• Liga e transporta o retinol. Após liberado pela RBP retinol fica no
tecido
• Não passa pelo glomérulo renal
• Não reflete estado proteico em pctes agudamente estressados
• Não é afetada pelo estresse inflamatório como albumina e
transferrina
Referência: (Suspender suplementos de biotina)
ATÉ 0,4 mg/L (Urina}} - Concentração sérica de RBP ocorre na
proporção de 1:1:1 com o complexo retinol e
transtiretina.
- Concentração sérica de RBP reflete a
concentração sérica de retinol
MAHAN, L.K; ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia.12.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
NETTO, M. P.; PRIORE, S.E.; FRANCESCHINI, S.C.C. Indicadores do estado o nutricional de vitamina A. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., São Paulo, SP, v. 31, n. 1, p. 127-150, abr. 2006.
 PROTEÍNAS TOTAIS
Refere-se à soma da concentração das proteínas
circulantes.
Mede: proteína total, albumina e
globulina no sangue.
Razão albumina:globulina
Normalidade - um pouco mais de albumina do
que de globulina

Razão de < 1 ou bem maior que > 1 pode fornecer

indícios sobre problemas orgânicos

Diagnóstico e tratamento: doenças hepáticas, renais, da medula óssea, e

distúrbios metabólicos, triagem para deficiências nutricionais
http://www.labhpardini.com.br/scripts/mgwms32.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=HELPE&EXAME=S%7C%7CPROTF
 ALBUMINA
• Sintetizada no fígado na taxa de 8 a 14g/dia
• Corresponde a 60% das proteínas séricas totais
• Função: transporte e manter pressão coloidosmótica
(redução → edema)
• Perda de fluido plasmático – hipovolemia →retenção
renal de Na + água
• Referência adultos de 3,7 A 5,2 g/dL

http://www.labhpardini.com.br/scripts/mgwms32.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=HELPE&EXAME=S%7C%7CALB-D
 PRÉ-ALBUMINA Ou Transtiretina
• Sintetizado no fígado, no plexo corióideo, no SNC, na placenta, no
intestino, no pâncreas e nas meninges.
• Contém: dois locais de ligação para os hormônios tireóideos (T3 e T4)
e dois locais de ligação para a proteína de ligação do retinol sérica.
• Níveis diminuem = desnutrição proteica.
• Proteína de fase aguda negativa → estados inflamatórios e
malignidades.
• Aumento: doença de Hodgkin e em casos de insuficiência renal.
• Uso: Avaliação do estado nutricional, nutrição parenteral total;
indicador clínico do estado do fígado.
• Referência: 20 A 36 mg/dL

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WILLIAMSON, Mary A.; SNYDER, L Michael. Wallach: interpretação de exames laboratoriais. Trad. AZEVEDO, Maria de Fátima, VOEUX, Patricia Lydie. 10. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2016.
 Faça a leitura para entender um pouco mais
sobre esse exame:
http://rmmg.org/artigo/detalhes/520

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 CERULOPLASMINA
• Principal proteína de transporte do cobre no sangue (alfa-2-
globulina)
• Carrega cerca de 70 a 90% do cobre plasmático
• Desempenha papel no metabolismo do ferro e do cobre
• Outros nomes: CP, ferroxidase, ferro (II): oxigênio oxidorredutase
• Proteína de fase aguda
• Avaliação de possível doença de Wilson, síndrome de Menkes,
aceruloplasminemia
• Referência: 20,0 A 60,0 mg/dL

Anticonvulsivante, a metadona, o tamoxifeno, os anovulatórios

orais e o tabagismo aumentam os níveis séricos.

WILLIAMSON, Mary A.; SNYDER, L Michael. Wallach: interpretação de exames laboratoriais. Trad. AZEVEDO, Maria de Fátima, VOEUX, Patricia Lydie. 10. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2016.

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 Vitamina D
• 1,25-di-hidroxi [calcitriol e 1,25dihidroxicolecalciferol
(1,25OHD)] → principalmente em doenças renais, investigação
de deficiência de vitamina D, condições relacionadas como
raquitismo, e investigação de distúrbios metabólicos.
• Referência: 19,9 a 79,3 pg/ml.

• 25-hidroxivitamina D → padrão para diagnóstico de

hipovitaminose D.
Referência: até 60 anos de idade superior a 20,0 ng/ml; grupos
de risco de 30,0 a 60,0 ng/ml; risco de toxicidade e
hipercalcemia: superior a 100,0 ng/ml.
http://www.cookie.com.br/site/wp-content/uploads/2014/11/vitamina-D.pdf
WILLIAMSON, Mary A.; SNYDER, L Michael. Wallach: interpretação de exames laboratoriais. Trad. AZEVEDO, Maria de Fátima, VOEUX, Patricia Lydie. 10. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2016.

http://www.labhpardini.com.br/scripts/mgwms32.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=HELPE&EXAME=S%7C%7C25-VD3
http://www.labhpardini.com.br/scripts/mgwms32.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=HELPE&EXAME=S%7C%7CVIT-D3
https://www.researchgate.net/publication/38976617_Niveis_de_25_OH_vitamina_D_entre_primatas_de_especie_Callithrix_penicillata_expostos_e_nao_expostos_a_luz_solar
 http://www.labhpardini.com.br/scripts/mgwms32.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=HELPE&EXAME=DIV%7C%7CMINERA
MINERALOGRAMA

Avaliação no
sangue
Jejum 12 horas

Pode ser avaliado

no cabelo

Ideal -> dosagem

no eritórcio
(hemácia)
Elevado custo
Discutindo o Magnésio
 Problemática
Paciente com 25 anos do gênero feminino, sedentária. Relata cansaço,
fadiga, sonolência, queda de cabelo, unhas frágeis. Alto consumo de
alimentos industrializados e frituras. Faz 3 refeições ao dia.
Exames: Hb 10,5; Ht – 32%, hemácias microcítica, Ferro sérico – 30
ug/dL , Ferritina 5ng/mL
• CM – pão francês com margarina e 3 xícaras de café com açúcar
refinado
• Almoço – Arroz branco, não gosta de feijão, ovo frito ou carne
branca/vermelha fritos ou empanados e 1 copo de leite desnatado
com chocolate ou café
• Jantar – parecido com almoço ou fast food
- Qual o provável diagnóstico? E as causas?
Pelos exames, e hábitos alimentares trata-se de uma anemia ferropriva. Podemos
ter como causa sua alimentação que pode estar fornecendo baixo conteúdo de
ferro, além de prejuízos na absorção. Além disso, jovem em idade fértil que pode
ter perdas de ferro na menstruação. Não temos relato de uso de medicação, mas
sabemos que algumas podem estar envolvidas.
O que mais o hemograma pode
dizer?
A interpretação da PLR combinada com índices hematológicos
complementares é aconselhável para diagnosticar com mais
precisão as doenças reumáticas inflamatórias e prever
comorbidades relacionadas.