ESTABELECIMENTO NOME SOBRENOME SEXO (M-F) FOLHA N° N° HISTÓRIA MÉDICA

1 MOTIVO DA CONSULTA OBSERVE A CAUSA DO PROBLEMA NA VERSÃO DO INFORMANTE

Para C

B D

DESCREVA ABAIXO, COM O

2 ANTECEDENTES PESSOAIS RESPECTIVO NÚMERO
LMP = DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO FUP = DATA DO ÚLTIMO PARTO FUC = DATA DA ÚLTIMA CITOLOGIA

1. 5 . ENF. 9. NFE. 13. ENF. 17. TENDÊNCIA MENARCA MENOPAUSA

21. ATIVIDADE FÍSICA CICLOS VIDA SEXUAL ATIVA
VACINAS ALÉRGICO TRAUMATISMO NEUROLÓGICO. SEXUAL -IDADE- -IDADE-

2 . ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. CRIANÇAS

18. RISCO SOCIAL 22. DIETA E HÁBITOS GESTA ENTREGA ABORTOS CESARIANA
PERINATAL CARDÍACO CIRURGIA METABÓLICA VIVER

3 . ENF. 7 . ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RISCOS 23. RELIGIÃO E
FUM FUP FUC BIÓPSIA
INFÂNCIA LINFA RESPIRATÓRIA. MENTAL OCUPACIONAIS CULTURA

4. ENF. 8. ENF. 12 . ENF. 16. ENF. T. MÉTODO DE P. CÓPIA

20. RISCO FAMILIAR 24. OUTROS HORMONIOTERAPIA IMPRESSÃO
ADOLESCENTE DIGESTIVO URINÁRIO SEXUAL FAMILIAR COLPOS

3 HISTÓRIA FAMILIAR DESCREVA ABAIXO ANOTANDO O NÚMERO.

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.SIS 8. ENF. 9. MAU

2. DIABETES 5. CÂNCER 7. ENF. MENTAL 10. OUTROS
CARDIOPATIA VASCULAR TENSÃO TUBERCLE INFECCIOSO TREINAMENTO

CRONOLOGIA, LOCALIZAÇÃO, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDADE, CAUSA APARENTE, FATORES

4 DOENÇA OU PROBLEMA ATUAL QUE AGRAVAM OU MELHORAM, SINTOMAS ASSOCIADOS, EVOLUÇÃO, MEDICAÇÕES
RECEBIDAS, RESULTADOS DE EXAMES ANTERIORES, CONDIÇÃO ATUAL

CP = COM EVIDÊNCIA DE PATOLOGIA: MARCA "X" Y

PS = SEM EVIDÊNCIA DE PATOLOGIA:
5 REVISÃO ATUAL DE ÓRGÃOS E SISTEMAS DESCREVA ABAIXO ANOTANDO O NÚMERO E A LETRA
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGÃOS DO 3 VASCULAR MÚSCULO
1
SENTIDOS 5 GENITAL 7
ESQUELÉTICO 9 HEME LINFÁTICO
CARDIOVASCULAR

2 RESPIRATÓRIO 4 DIGESTIVO 6 MICTÓRIO 8 ENDÓCRINO 10 NERVOSO

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESE

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESE
 6 SINAIS VITAIS E MEDIDAS
FREQUÊNCIA

/
TENSÃO FREQUÊNCIA TEMPERATUR ORAL TEMPERATUR PESO TAMANHO PERÍMETRO
MINUTO
ARTERIAL RESPIRAR. Min °C AXILAR °C Kg m CEFÁLICO CM
CARDÍACO

7 EXAME FÍSICO R= REGIONAL S=

SISTÊMICO
CP = COM EVIDÊNCIA DE PATOLOGIA: MARQUE "X" E DESCREVA ABAIXO
ANOTANDO O NÚMERO E A LETRA CORRESPONDENTES
PS = SEM EVIDÊNCIA DE PATOLOGIA:
marcar "x" e não descrever

CP SP
ÓRGÃOS DOS
1-R PIEL - FANERAS 6-R BOCA 11-R ABDÓMEN 1-S SENTIDOS 6-S MICTÓRIO

COLUNA MÚSCULO
2-R CABEÇA 7-R FARINGE DE 12-R 2-S RESPIRATÓRIO 7-S ESQUELÉTICO
VERTEBRAL
OURO
3-R OLHO 8-R PESCOÇ 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR 8-S ENDÓCRINO
O
OUVIDO MEMBROS HEME LINFÁTICO
4-R 9-R AXILAS - MAMAS 14--R 4-S DIGESTIVO 9-S
S SUPERIORES

TÓRAX MEMBROS NEUROLÓGICO

5-R NARIZ 10-R 15--R 5-S GENITAL 10-S
INFERIORES

DIAGNÓSTICO PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
CIE PRÉ-DEF CIE PRÉ-DEF

1 4

2 5

3 6

9 PLANOS DE TRATAMENTO DIAGNÓSTICO, TERAPÊUTICO E EDUCACIONAL

CÓDIGO

NOME DO NÚMERO DA
DATA HORA ASSINATURA
PROFISSIONAL FOLHA
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 EXAME
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 EXAME