Caso 5: Rastreios na população idosa
Isabella Andrade
Envelhecimento cardiovascular:
Epidemiologia:
Atualmente, as doenças cardiovasculares são
responsáveis por mais de 30% de todas as mortes no
mundo.
Homens e mulheres sadios apresentam, aos 40 anos,
uma probabilidade de acometimento por DCV de
50%, hipertensão arterial de 85%, e insuficiência
cardíaca de 20%.
Os principais fatores de risco para doença coronária
são:
 Hipertensão arterial;
 Insuficiência cardíaca;
 Acidente vascular encefálico (AVE).
Alterações morfológicas:
Devido à elevada incidência de doenças cardíacas e
vasculares no idoso, há dificuldade de
reconhecimento das alterações decorrentes
especificamente do processo de envelhecimento.
Pericárdio:
Na maioria das vezes, as alterações do pericárdio são
discretas. Ocorre um espessamento difuso,
principalmente nas cavidades esquerdas do coração,
sendo comum o aumento da taxa de gordura
epicárdica, não havendo alterações degenerativas
ligadas diretamente à idade.
Endocárdio:
As alterações encontradas no endocárdio são:
 Espessamento e opacidade (principalmente no
coração esquerdo);
 Proliferação das fibras colágenas e elásticas,
fragmentação e desorganização destas com
perda da disposição uniforme habitual.
Após os 60 anos, há focos de infiltração lipídica
particularmente no átrio esquerdo. Na oitava
década, as alterações escleróticas são observadas de
modo difuso em todas as câmaras, sendo que em
qualquer idade o átrio esquerdo é o mais
profundamente afetado.
Miocárdio:
Ocorre mudanças na matriz extracelular, com
aumento do colágeno e do diâmetro fibroso.
 Observação: ocorre um aumento na proporção
de colágeno dos tipos I e III, diminuição de
elastina e fibronectina aumentada.
A proliferação de fibroblastos é induzida por fatores
de crescimento, em particular angiotensinas, fator
alfa de necrose tumoral e fator de crescimento
derivado de plaquetas.
No miocárdio há acúmulo de gordura principalmente
nos átrios e no septo interventricular, mas pode
também ocupar as paredes dos ventrículos. Na
maioria dos casos não causa expressão clínica,
sendo que em algumas situações parece favorecer o
aparecimento de arritmias atriais.
Observa-se também moderada degeneração
muscular com substituição das células miocárdicas
por tecido fibroso. Essas alterações podem ser
indistinguíveis das resultantes de isquemia crônica.
Ocorre também depósitos intracelulares de
lipofuscina, chamada de pigmento senil. São
encontrados na velhice precoce e descritos como um
estado chamado de atrofia fosca ou parda,
caracterizado por atrofia miocárdica associada a
grande acúmulo de lipofuscina, comum em idosos
que apresentam doenças consumptivas.
O aumento da resistência
vascular periférica pode
ocasionar moderada
hipertrofia miocárdica
concêntrica,
principalmente de câmara
ventricular esquerda.
Com o passar da idade,
podemos encontrar depósitos de substância
amiloide (amiloidose senil), e sua prevalência
aumenta de forma rápida após os 70 anos, podendo
atingir 50 a 80% dos indivíduos. Quando o depósito
ocupa o nódulo sinoatrial e/ou do nódulo de Tawara,
pode acarretar arritmias atriais, disfunção atrial e até
bloqueio atrioventricular.
 Observação: a presença de depósitos amiloides
está relacionada frequentemente à maior
incidência de insuficiência cardíaca,
independentemente de outra causa
Alterações das valvas:
Com o envelhecimento, observam-se degeneração e
espessamento das valvas. No entanto, apenas
pequena proporção irá desenvolver anormalidades
em grau suficiente para desencadear manifestações
clínicas.
As manifestações acontecem particularmente em
cúspides do coração esquerdo, sendo raras em
valvas pulmonares e tricúspide.
Nas fases iniciais, podemos ter alterações
metabólicas com redução do conteúdo de
mucopolissacarídios e aumento da taxa de lipídios.
Com o aumento da idade, ocorre esclerose discreta
e formação de nódulos na borda de fechamento das
cúspides, que se acentuam com a idade.
Alterações da valva mitral: calcificação e
degeneração mucoide são relativamente
frequentes. Normalmente as alterações iniciam-se na
parte média do folheto posterior e estendem-se para
a base de implantação, podendo levar a deformação
ou deslocamentos da cúspide. Na grande maioria, a
calcificação mitral não provoca manifestações
clínicas importantes, mas em alguns casos observa-
se um sopro sistólico nítido em área mitral
apresentando:
A degeneração mucoide ou mixomatosa torna o
tecido valvar frouxo e, com isso, poderemos ter
prolapso e insuficiência mitral.
A frequência de endocardite infecciosa sem doença
cardíaca aumenta com a idade, devido às alterações
degenerativas do envelhecimento cardíaco, levando
alguns autores a indicar a profilaxia medicamentosa
antes de procedimentos de risco em idosos
portadores de calcificação e degeneração
mixomatosa.
Alterações da valva aórtica: o processo mais
importante na valva aórtica é a calcificação, com
alterações pouco significativas sob a forma de
acúmulo de lipídios, de fibrose e de degeneração
colágena, que podem estender-se ao feixe de His,
com a presença de áreas fibróticas nas bordas das
cúspides, constituindo as chamadas excrescências de
Lambia. A calcificação é mais frequente em
indivíduos do sexo masculino. Na maioria dos casos,
as alterações estruturais não acarretam
manifestações clínicas, observando-se sopro
sistólico em área aórtica, não sendo, geralmente,
encontrada estenose valvar sem comprometimento
da abertura das cúspides.
Alterações do sistema de condução: processos
degenerativos e/ou depósitos de substâncias podem
ocorrer desde o nódulo sinusal aos ramos do feixe de
His. O envelhecimento é acompanhado de acentuada
redução das células do nó sinusal, podendo
comprometer o nó atrioventricular e o feixe de His. A
infiltração gordurosa separando o nó sinusal da
musculatura subjacente contribui para o
aparecimento de arritmia sinusal, sendo a mais
frequente nessa faixa etária a fibrilação atrial. Essas
alterações se instalam de forma lenta e gradual após
os 60 anos e geralmente não estão relacionadas com
a doença coronariana.
Alterações da aorta:
As principais alterações são:
Os processos ocorrem na camada média, sob a
forma de atrofia, descontinuidade e desorganização
das fibras elásticas, aumento de fibras colágenas e
eventual deposição de cálcio, resultando, portanto,
em redução da elasticidade, maior rigidez da parede
e aumento do calibre.
A dilatação da raiz da aorta é cerca de 6% em média
entre a quarta e a oitava década.
Normalmente, as implicações clínicas das
modificações da parede e do diâmetro da aorta são
pouco acentuadas e observa-se, aumento da pressão
sistólica e da pressão de pulso, com moderadas
repercussões sobre o trabalho cardíaco.
Em alguns casos podemos ter dilatação da artéria e
aumento do anel valvar com certo grau de
insuficiência das cúspides, a chamada insuficiência
aórtica isolada, quase sempre assintomática, com
sopro diastólico curto audível em área de base ou
ápice do coração, sem os sinais periféricos da
insuficiência aórtica significativa.
Outra alteração importante é a amiloidose senil da
aorta que se desenvolve independentemente da
arteriosclerose, e ainda poderemos ter a calcificação
da parede aórtica com graus diversos de intensidade
e incidência.
Alterações arteriais do envelhecimento:
Com o envelhecimento ocorre uma redução da
distensibilidade e aumento da rigidez da parede
arterial. Caracteristicamente, há calcificação das
fibras elásticas, aumento da deposição de colágeno,
deposição amiloide na camada média e migração e
proliferação de células vasculares do músculo liso
Além do aumento da pressão sistólica e da pressão
de pulso, há diminuição da pressão diastólica. A
elevação crônica da pressão de pulso transmitida ao
cérebro e ao rim causa dano ao fluxo arterial destes
órgãos, levando a encefalopatia vascular e
insuficiência renal crônica.
 Observação: embora essas alterações que
acompanham o avanço da idade tenham sido
sempre consideradas como envelhecimento
arterial “fisiológico”, estas mudanças estão são
mais apropriadamente caracterizadas como
fisiopatológicas.
Alterações do sistema nervoso autonômico:
Há uma grande influência do sistema nervoso
autônomo sobre o desempenho cardiovascular.
Vários estudos demonstraram que a eficácia da
modulação beta-adrenérgica sobre o coração e os
vasos diminui com o envelhecimento, mesmo que os
níveis de catecolaminas estejam aumentados,
principalmente durante o esforço. Acredita-se que
haja uma falha nos receptores beta-adrenérgicos,
ocasionada pelo aumento dos níveis de
catecolaminas, principalmente a norepinefrina, que
frequentemente está aumentada nos idosos.
As consequências funcionais da diminuição da
influência simpática sobre o coração e vasos do idoso
são observadas principalmente durante o exercício.
Alterações da função cardiovascular:
O débito cardíaco pode diminuir em repouso,
principalmente durante o esforço, tendo influência

Alterações das artérias coronárias: ocorre perdas de

tecido elástico e aumento do colágeno acumulando-
se em trechos proximais das artérias.
Eventualmente, ocorre depósito de lipídios com
espessamento da túnica média. É comum a presença
de vasos epicárdicos tortuosos, ocorrendo mesmo
importante do envelhecimento por meio de vários
quando não há diminuição dos ventrículos. No
determinantes listados a seguir:
coração, a coronária esquerda altera-se antes da
direita. Outra alteração significativa é a calcificação
das artérias coronárias epicárdicas. Alterações cardíacas no envelhecimento:
A calcificação da artéria coronária (CAC) resulta em A fração de ejeção e o débito cardíaco não se alteram
redução na complacência vascular, respostas com o envelhecimento. A menor capacidade de
vasomotoras anormais e perfusão miocárdica adaptação no idoso ocorre principalmente devido à
diminuída. Calcificação aterosclerótica ocorre diminuição da resposta beta-adrenérgica, pelo
principalmente na íntima. No entanto, a calcificação comprometimento do enchimento diastólico do
na média que anteriormente era considerada um ventrículo esquerdo e pelo aumento da pós-carga
processo benigno associa-se frequentemente com pela rigidez arterial.
idade avançada, diabetes e doença renal crônica
levando à rigidez arterial, aumentando assim o risco
de eventos cardiovasculares. A prevalência de CAC é
idade e sexo-dependente, ocorrendo em 90% dos
homens e 67% das mulheres com mais de 70 anos de
idade. A extensão da CAC correlaciona-se
fortemente ao grau de aterosclerose e à taxa de
futuros eventos cardíacos. A tomografia
computadorizada com base nos escores de cálcio
adiciona valor prognóstico nos eventos cardíacos.

Doenças:
Hipertensão arterial:
A hipertensão arterial, presente em mais de 60% dos
idosos, encontra-se frequentemente associada a
outras doenças também altamente prevalentes
nessa faixa etária, como a arteriosclerose e DM.
As VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial
(2010) consideram o limite de normalidade para PAS
valores abaixo de 130 mmHg e para PAD valores
abaixo de 85 mmHg.
 Observação: quando as pressões sistólica e
diastólica se situam em categorias diferentes, a
maior deve ser considerada para a classificação.
Do ponto de vista clínico, a hipertensão arterial no
idoso é avaliada como a do adulto jovem, das
seguintes formas:
 Hipertensão sistodiastólica;
 Hipertensão sistólica isolada;
 Hipertensão diastólica isolada;
 Pressão de pulso.
A diretriz americana recomenda que o tratamento
farmacológico em indivíduos com idade igual ou
superior a 60 anos somente deve ser iniciado quando
os valores de PA forem ≥ 150/90 mmHg. Já a diretriz
europeia, recomenda o início do tratamento
farmacológico apenas quando a pressão arterial
sistólica estiver ≥ 160 mmHg, ou seja, em
hipertensos em estágios 2 e 3. E a meta terapêutica
a ser alcançada nesta população, em ambos os
documentos, são valores < 150/90 mmHg.
Fisiopatologia:
O mecanismo básico que explica o progressivo
aumento da pressão sistólica observado com a idade
é a perda da distensibilidade e da elasticidade dos
grandes vasos, resultando no aumento da
velocidade da onda de pulso. Nessas circunstâncias,
a pressão diastólica tende a ficar normal ou até baixa
devido à redução da complacência dos vasos de
grande capacitância.
A pseudo-hipertensão decorrente do aumento da
resistência vascular periférica devido à calcificação
da parede arterial se dá quando a artéria se encontra
muito endurecida e a insuflação máxima do
manguito não faz desaparecer o pulso radial,
registrando pressões muito elevadas não
compatíveis com a situação clínica do paciente.
 Observação: a manobra de Osler, que consiste
na palpação do pulso radial na presença de
insuflação máxima do manguito, sugere
fortemente a presença de pseudo-hipertensão.
A hipotensão postural ou ortostática é um
fenômeno relativamente comum em pacientes
idosos, sobretudo na vigência de uso de fármacos
hipotensores. O diagnóstico é feito quando ocorre
uma queda de 20 mmHg na pressão sistólica e/ou 10
mmHg na pressão diastólica, dentro de três minutos,
quando se muda o paciente da posição supina para a
ortostática.
Rastreamento:
Está recomendado o rastreamento da HAS nos
adultos (> 18 anos) sem o conhecimento de que
sejam hipertensos. A aferição ambulatorial com
esfigmomanômetro é a mais amplamente utilizada.
Tratamento:
As modificações no estilo de vida devem ser
estimuladas em todos os indivíduos e são
obrigatórias na abordagem dos hipertensos e
naqueles com PA na faixa normal limítrofe. Em
hipertensos de estágio 1 e baixo risco adicional, elas
podem representar a única modalidade de
tratamento por período de 6 meses.
O tratamento farmacológico inclui 6 classes:
1. Diuréticos;
2. Inibidores adrenérgicos (de ação central, α
-bloqueadores e β-bloqueadores);
3. IECA;
4. BCC;
5. BRA;
6. Vasodilatadores diretos.
Fluxograma tratamento:
Dislipidemia:
A dosagem lipídica pode identificar assintomáticos
elegíveis para a terapia preventiva. Níveis altos do
colesterol total e da LDL, assim como baixos níveis de
HDL, são importantes fatores de risco para DAC.
Em homens > 35 anos, está recomendado o
rastreamento das desordens lipídicas. Já em
mulheres, está recomendado naquelas com alto
risco para DAC e > 45 anos.
Tratamento:
O grau de agressividade do tratamento dependerá
de uma avaliação cuidadosa dos fatores de risco para
evento coronariano.
Pacientes com doença arterial coronariana (DAC)
estabelecida ou múltiplos fatores de risco devem ser
considerados mais precocemente para tratamento
medicamentoso além das medidas
higienodietéticas. Aqueles com baixo perfil de risco
devem ser tratados prudentemente com orientação
para hábitos de vida saudáveis, tais como dieta
adequada, programa apropriado de atividade física e
controle de peso.
Na decisão terapêutica da prevenção primária,
recomenda-se o uso de escore de risco global
(chance de eventos coronários, cerebrovasculares,
de doença arterial obstrutiva periférica ou de
insuficiência cardíaca congestiva, fatais ou não fatais
em 10 anos) e avaliação clínica, para decidir quando
iniciar estatinas em idosos sem manifestações
clínicas de doença coronariana.
Naqueles com idade superior a 75 anos que não
foram incluídos nos escores de estimação de risco
cardiovascular, a avaliação clínica global torna-se o
instrumento norteador para recomendar ou não o
uso de estatinas nesta faixa etária.
Diabetes Mellitus:
Hábitos dietéticos e inatividade física, que
contribuem para a obesidade, destacam-se como os
principais fatores de risco para o DM-2, além de
histórico familiar, HAS, dislipidemia e diabetes
gestacional.
A prevalência é de 15-20% para entre 60 e 75 anos,
com taxas maiores para os com > 75 anos.
Ainda que assintomáticos, a presença de fatores de
risco já impõe rastreamento para diagnóstico
precoce. Se a investigação laboratorial for normal,
sugere-se repetição em intervalos de 3 anos.
Intervalos mais curtos podem ser adotados quando
ocorrer ganho de peso acelerado ou mudança nos
fatores de risco. Em adultos com exames normais,
porém mais de um fator de risco para DM2, deve ser
considerado repetir o rastreamento laboratorial em
intervalo não superior a 12 meses.
Diagnóstico e Rastreamento:
O diagnóstico de DM deve ser estabelecido pela
identificação de hiperglicemia. Para isto, podem ser
usados a glicemia plasmática de jejum, o teste de
tolerância oral à glicose (TOTG) e a hemoglobina
glicada (A1c).
É RECOMENDADO o rastreamento para todos os
indivíduos com 45 anos ou mais, mesmo sem fatores
de risco, e para indivíduos com sobrepeso/obesidade
que tenham pelo menos um fator de risco adicional
para DM2
A confirmação do diagnóstico requer repetição dos
exames alterados, na ausência de sintomas
inequívocos de hiperglicemia:
 Na presença de sintomas clássicos (poliúria,
polidipsia, polifagia), deve haver dosagem de
glicemia ao acaso, não havendo necessidade de
confirmação pela 2a dosagem, caso se verifique
glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL.
Tratamento:
As intervenções no estilo de vida devem ser
precocemente instituídas e compreendem
aconselhamento nutricional, orientação sobre
atividade física e programa de educação de
pacientes e de cuidadores, particularmente no caso
dos idosos.
As medidas medicamentosas incluem os
hipoglicemiantes orais e as insulinas. A abordagem
farmacológica pode ser iniciada precocemente,
quando há marcada hiperglicemia, HbA1c > 9%, em
combinação com as medidas não farmacológicas.
A metformina, nos idosos, é preferível devido ao
baixo risco de hipoglicemia, contudo é
contraindicada nos pacientes com tendência ao
desenvolvimento de acidose láctica, portadores de
insuficiências cardíaca, renal, respiratória e hepática,
sepse, anemia grave e alcoolismo.

Rastreamento de cânceres:
Câncer de Mama:
O CA de mama em mulheres idosas geralmente inclui
tumores menos agressivos e marcadores tumorais
favoráveis, como maior grau de expressão de
receptores hormonais, favorecendo o diagnóstico
precoce.
A mamografia é recomendada na faixa etária de 50 a
69 anos, a cada dois anos. Atualmente não se
recomenda o autoexame das mamas como técnica a
ser ensinada às mulheres para rastreamento do
câncer de mama. Grandes estudos sobre o tema
demonstraram baixa efetividade e possíveis danos
associados a essa prática.
Em nível individual recomenda-se a continuidade da
realização de mamografias juntamente com exame
clínico bianual das mamas após os 70 anos, desde
que a paciente tenha boa expectativa de vida e
condições adequadas na avaliação geriátrica global.
Câncer de colo de útero:
O método principal e mais amplamente utilizado
para rastreamento do câncer do colo do útero é o
teste de Papanicolaou (exame citopatológico do
colo do útero). Deve ser oferecido às mulheres ou
qualquer pessoa com colo do útero, na faixa etária
de 25 a 64 anos e que já tiveram atividade sexual. A
rotina recomendada para o rastreamento no Brasil é
a repetição do exame Papanicolaou a cada três anos,
após dois exames normais consecutivos realizados
com um intervalo de um ano.
Antes dos 25 anos prevalecem as infecções por HPV
e as lesões de baixo grau, que regredirão
espontaneamente na maioria dos casos e, portanto,
podem ser apenas acompanhadas conforme
recomendações clínicas. Após os 65 anos, por outro
lado, se a mulher tiver feito os exames preventivos
regularmente, com resultados normais, o risco de
desenvolvimento do câncer cervical é reduzido dada
a sua lenta evolução.
A continuidade do rastreamento > 60 anos deve ser
individualizada e, > 65 anos, a recomendação é de
suspender o rastreamento se os últimos exames
estiverem normais.
Câncer de cólon:
O Ministério da Saúde e o INCA recomendam a
pesquisa de sangue oculto nas fezes a partir dos 50
anos como estratégia de rastreamento e realização
de colonoscopia diagnóstica apenas nos pacientes
com teste positivo. A maioria das diretrizes
internacionais recomenda colonoscopia a cada 5 a 10
anos ou a pesquisa anual de sangue oculto nas fezes.
As pessoas em bom estado geral de saúde e
expectativa de vida de mais de 10 anos devem
manter o rastreamento do câncer colorretal
regularmente até os 75 anos de idade. Para pessoas
com idades entre 76 e 85 anos, a decisão de fazer o
rastreamento deve estar baseada em suas
preferências pessoais, expectativa de vida, estado
geral de saúde e histórico de rastreamento anterior.
Pessoas com mais de 85 anos não precisam mais
fazer o rastreamento de câncer colorretal.
Câncer de próstata:
O pico de incidência do câncer de próstata ocorre
após os 70 anos, quando a expectativa de vida de
muitos homens já é limitada, sendo o rastreamento
bastante controverso. O Ministério da Saúde não
recomenda o rastreio.
Avaliação geriátrica ampla:
A AGA é um processo de avaliação multidimensional
cujo objetivo básico é reconhecer as deficiências, as
incapacidades e as desvantagens apresentadas pelos
idosos, podendo-se determinar um plano de
assistência e reabilitação, evitar agravos,
complicações e desfechos indesejáveis, seja do
ponto de vista médico, psicossocial ou funcional.
Uma avaliação global do idoso é feita por meio de
escalas e testes quantitativos, com o objetivo de
identificar sua condição funcional e garantir sua
qualidade de vida.
Função cognitiva e condições emocionais:
A cognição é o processo de aquisição de
conhecimento e inclui a atenção, o raciocínio, o
pensamento, a memória, o juízo, a abstração, a
linguagem, etc. As alterações cognitivas podem
levar a perda da autonomia e progressiva  Audição: pode ser analisada por meio de
dependência. anamnese ou do teste do sussurro, no qual o
Miniexame do estado mental: examinador fica fora do campo visual, a cerca de
É o teste de rastreio mais empregado, além de ser de 33 cm da pessoa, e sussurra uma questão breve
fácil e rápida aplicação. e simples em cada ouvido e observa o
entendimento.

Capacidade funcional:
A capacidade funcional é definida como a aptidão do
idoso para realizar determinada tarefa que lhe
permita cuidar de si mesmo e ter uma vida
independente.

Condições socioambientais:
Constituem a dimensão mais difícil de se avaliar, por
seu grau de complexidade, envolvendo uma grande
heterogeneidade dos componentes. São avaliados
as relações e atividades sociais, e o suporte
disponível, seja social, familiar ou financeiro, para
definir o plano de intervenção terapêutico.
 Apgar da família e amigos: é um dos parâmetros
para avaliação do suporte social.

Fluência verbal:
Avalia linguagem, memória semântica e função
executiva, podendo também ser definida pela
escolaridade. É solicitado que o paciente cite o maior
número de itens de uma categoria semântica (frutas,
animais etc.) ou fonêmica (palavras que se iniciam
com uma determinada letra) no período de 1 minuto.
Polifarmácia e medicações inapropriadas:
Teste do desenho do relógio: A polifarmácia é definida como o uso regular de
Testa funções executivas, memória, habilidades múltiplos medicamentos (5 ou mais).
visuoconstrutivas, abstração e compreensão verbal.
Após fornecer papel em branco, lápis ou caneta,
solicite que o paciente desenhe um relógio com
todos os números e os ponteiros marcando 2:45 h.
Escala de depressão geriátrica:
É usada para rastreio de depressão em idosos. O
paciente responde questões de modo dicotômico
(sim/não). Vale ressaltar que os testes são de rastreio
e não de diagnóstico.

Deficiências sensoriais:
Déficits visuais e auditivos, frequentes em idosos,
comprometem sua qualidade de vida. São mais bem
avaliados pelos especialistas, porém é possível
realizar um rastreio no consultório.
 Visão: solicita-se que o paciente leia palavras de
diversos tamanhos impressas em uma revista ou
jornal. Outra opção é o Cartão Jaeger, colocado
a 35 cm do indivíduo, testando cada olho
separadamente.