NÚCLEO DE PÓS GRADUAÇÃO

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO

Coordenação Pedagógica – IBRA

DISCIPLINA

FUNDAMENTOS DA
TERAPIA
COMPORTAMENTAL
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO......................................................................................... 3
2. CONCEITOS ........................................................................................... 2
3. HISTÓRICO ............................................................................................. 3
4. MODELOS DE TERAPIA ........................................................................ 4
4.1. Psicoterapia Funcional Analítica .................................................... 5
4.2. Terapia Cognitiva ........................................................................... 5
4.3. Terapia da Aceitação e Compromisso ........................................... 5
4.4. Terapia Racional- Emotiva Comportamental ................................. 5
4.5. Terapia por Contingência de Reforçamento................................... 5
5. DIFERENTES FUNDAMENTOS TEÓRICOS QUE COMPÕEM A
ABORDAGEM ......................................................................................... 4
6. REFERENCIAS CONSULTADAS E UTILIZADAS .................................. 4
1. INTRODUÇÃO

Intervenções terapêuticas eficazes precisam ser realizadas com base

na compreensão integral do indivíduo, e esta compreensão acontece
através de uma postura diagnóstica por parte dos profissionais durante
todo o período de contato com o paciente. Esta postura engloba: conduta
investigativa, estabelecimento de vínculo, troca de informações entre os
profissionais que cuidam do mesmo indivíduo, reavaliações periódicas das
intervenções realizadas e replanejamento, caso se faça necessário.

Embora o termo "terapia comportamental" possa dar a

impressão de estarmos tratando de um tipo específico de intervenção
clínica, a literatura mostra-nos que existem diferentes modelos terapêuticos
comportamentais: São exemplos, a Psicoterapia Funcional-Analítica
(Kohlenberg & Tsai, 1991), a Terapia da Aceitação e Compromisso (Hayes,
Strosahl & Wilson, 1999), a Terapia Racional-Emotiva-Comportamental
(Ellis & Dryden, 1997; Ellis & Greiger, 1977) e a Terapia Cognitiva (Beck,
Rush, Shaw & Emery, 1979/1982), a Terapia por Contingências de
Reforçamento (Guilhardi, 2004), dentre outras. Parece-nos mais adequado,
portanto, tratar a terapia comportamental como um campo mais amplo,
constituído de propostas terapêuticas mais ou menos fundamentadas na
tradição behaviorista (Franks, 1996; Krasner, 1969).

Parece-nos mais adequado, portanto, tratar a terapia

comportamental como um campo mais amplo, constituído de propostas
terapêuticas mais ou menos fundamentadas na tradição behaviorista
(FRANKS, 1996; KRASNER, 1969).

2. CONCEITOS

Os termos terapia cognitiva (TC) e o termo genérico terapia

cognitivo comportamental (TCC) são usados com freqüência como
sinônimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo. O
termo TCC também é utilizado para um grupo de técnicas nas quais há
uma combinação de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de
procedimentos comportamentais. A TCC é usada como um termo mais
amplo que inclui tanto a TC padrão quanto combinações ateóricas de
estratégias cognitivas e comportamentais ( BECKER, 2005).

Ao analisar o desenvolvimento histórico da terapia

comportamental, Kazdin (1978) classificou os diferentes modelos de
intervenção clínica, propondo o termo "modificação cognitivo-
comportamental" para se referir ao subgrupo de terapias que enfatiza os
aspectos cognitivos relacionados ao comportamento e que compartilham
o pressuposto da alteração do comportamento não-verbal como função
de uma mudança prévia do pensamento.

Posteriormente, tais terapias ficaram mais conhecidas como

"terapias cognitivo-comportamentais".

Os princípios do aprendizado animal poderiam ser

generalizados ao homem.
A Terapia Cognitivo-Comportamental segundo Knapp (2004) é
um termo genérico que engloba uma variedade de mais de 20
abordagens dentro do modelo Cognitivo e Cognitivo-Comportamental.
Todas as abordagens derivam de um modelo cognitivo prototípico e
compartilham alguns pressupostos básicos, até quando demonstram
abordagens conceituais diferentes nos diversos transtornos.
Então, as três proposições alicerçantes das características do
núcleo das terapias cognitivo-comportamentais são as seguintes:
1. A atividade cognitiva influencia o comportamento.
2. A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada.
3. O comportamento desejado pode ser influenciado mediante
a mudança cognitiva. (KNAPP, 2004)
A separação de intervenções de TC em técnicas cognitivas e
comportamentais é apenas para propósitos didáticos, já que muitas
técnicas afetam tanto os processos de pensamento quando os padrões
de comportamento do paciente.
E como sabemos, mudança cognitiva gera mudança de
comportamento, e vice-versa. Uma série de técnicas diferentes pode ser
usada, dependendo do perfil cognitivo do transtorno, fase da terapia e
conceitualização cognitiva específica de um determinado caso.
Técnicas comportamentais poderiam ser mais usadas em
casos de depressão grave nos quais há uma necessidade de promover a
ativação comportamental do paciente. Ao contrário, quando o paciente
não necessita primariamente de ativação comportamental, procedimentos
mais puramente orientados à cognição podem ser aplicados. Para
pacientes com transtornos de ansiedade, um entendimento dos princípios
fundamentais do modelo cognitivo será provavelmente necessário antes
da introdução de qualquer experimento comportamental.
Uma série de técnicas cognitivas é usada em TC, como
identificação, questionamento e correção de pensamentos automáticos,
retribuição e reestruturação cognitiva, ensaio cognitivo e outros
procedimentos terapêuticos de imagens mentais. Entre as técnicas
comportamentais estão, por exemplo, agendamento de atividades,
avaliações de prazer e habilidade, prescrições comportamentais de
tarefas graduais, experimentos de teste da realidade, role-plays,
treinamento de habilidades sociais e técnicas de solução de problemas.
Primeiro apresentaremos uma pequena amostra de técnicas cognitivas.
O tratamento inicial é focado no aumento da consciência por
parte do paciente de seus pensamentos automáticos, e um trabalho
posterior terá como foco as crenças nucleares e subjacentes.

O tratamento pode começar identificando e questionando

pensamentos automáticos, o que pode ser realizado de maneiras
diferentes. O terapeuta pode orientar os pacientes a avaliar seus
pensamentos automáticos, principalmente quando há uma excitação
emocional percebida durante a sessão, simplesmente perguntando: “O
que está se passando na sua mente?”, ou qualquer variação desta
pergunta. Distorções cognitivas podem ser descobertas perguntando, por
exemplo, “Quais são as evidências da sua conclusão?”, “Você está
omitindo evidências contraditórias?”, “A sua conclusão segue logicamente
as observações que você fez?”, “Existem explicações alternativas que
podem ser mais precisas para explicar este episódio em especial?”.
Quando solicitados a refletir sobre explicações alternativas, os pacientes
podem perceber que suas explicações iniciais das situações evoluíram
através de inferências inválidas, o que os leva ao passo seguinte de fazer
interpretações diferentes, dando, assim, novas atribuições e significados
às situações.
A maioria das pessoas não tem consciência de que
pensamentos automáticos negativos precedem sentimentos
desagradáveis e inibições comportamentais, e que as emoções são
consistentes com o conteúdo dos pensamentos automáticos. Para
aumentar a consciência desses pensamentos, os pacientes podem
aprender a rastreá-los e, com treinamento sistemático, localizar
exatamente que tipo de pensamentos ocorreram imediatamente antes de
uma emoção, um comportamento e uma reação fisiológica como
consequência desse pensamento (sequência ABC de Ellis).
O Registro de Pensamento Disfuncional (RPD), conforme
descrito por Judith Beck, pode ser usado para auxiliar a rastrear os
pensamentos que foram ativados pela situação estimuladora e que
geraram a emoção e o comportamento subsequentes.
Um exercício de RPD pode capacitar os pacientes a descobrir,
esclarecer e alterar os significados que atribuíram a eventos
perturbadores e compor uma resposta alternativa ou racional.
Às vezes, a mera tarefa de identificar erros cognitivos
independente ou em combinação com o preenchimento de um RPD, pode
ser um bom exercício para desenvolver no consultório ou como tarefa de
casa. Para que as mudanças estruturais ocorram, é preciso ir muito além
da mudança de erros cognitivos associados a uma síndrome específica.
Somente por meio de análise e correção das crenças mais arraigadas,
alterando a organização dessas crenças, a reestruturação cognitiva pode
ser realizada.
O tratamento precisa ter como foco as crenças nucleares do
paciente, como “É impossível eu ser amado”, e crenças subjacentes,
como “Se eu não tiver uma mulher, então sou um fracasso”, que são
reavaliadas da mesma forma que os pensamentos automáticos, o que
significa procurar por evidências que as sustente e corrigi-las com o teste
de realidade.
O ensaio cognitivo é uma técnica de imagística desenvolvida
para auxiliar os pacientes a experimentarem as situações temidas
imaginando que elas estão ocorrendo naquele exato momento.

No consultório ou como tarefa entre as sessões, os pacientes

são solicitados a “vivenciar” a situação temida na imaginação e construir
as melhores estratégias de enfrentamento para superá-la com sucesso.

Da mesma forma, através de imagens mentais, os pacientes

podem ensaiar a solução do problemas e o treinamento da assertividade
conforme necessário para superar situações problemáticas. Técnicas
comportamentais são integradas num programa de tratamento de TC de
muitas maneiras distintas.
Quando pacientes com depressão crônica ou grave têm seu
nível de atividade reduzido e estão relutantes em se comprometer com
qualquer meta porque têm baixas expectativas sobre quaisquer
realizações, deve-se realizar procedimentos de ativação comportamental.
Por exemplo, terapeuta e paciente podem especificar
experimentos colaborativamente para ver se as expectativas negativas do
paciente são válidas ou se se originam de inferências erradas sobre si
próprio, outras pessoas e o futuro. Por exemplo, uma mulher deprimida
pode acreditar que não consegue mais preparar uma sobremesa para o
domingo da qual seus netos tanto gostam; na verdade, ela até mesmo
acredita que é incapaz de ficar fora da cama tempo suficiente para fazer
qualquer coisa, quanto mais preparar uma sobremesa.
Para reunir evidências sobre sua expectativa de ter habilidade
na preparação da sobremesa e sua expectativa de ser capaz de sentir
prazer em suas habilidades culinárias, ela é estimulada a classificar de 0
a 10 suas expectativas de habilidade e prazer antes de realizar a tarefa
domingo pela manhã e compará-las com o que de fato pensou e sentiu
depois de ter terminado a tarefa combinada. Ela provavelmente receberá,
como de costume, muitos elogios positivos, que a ajudarão a corrigir suas
classificações equivocadas de habilidade e prazer. Pacientes deprimidos
muitas vezes apresentam expectativas disfuncionais sobre suas
capacidades, e ficam surpresos com um resultado muito melhor do que
esperavam.
Conforme o paciente as testa, o resultado traz uma nova
perspectiva. Como os pacientes não conseguem avaliar seus
pensamentos de forma mais objetiva, todo um conjunto de pensamentos
se torna hipóteses que precisam ser submetidas ao teste de realidade.
Uma vez que muitos pacientes precisam progredir em
pequenos passos, uma série de prescrições comportamentais de tarefas
graduais são feitas sob medida para cada um dos pacientes para
progressivamente promover experiências bem sucedidas sem
sobrecarregá-los com tarefas maiores do que suas atuais capacidades de
enfrentamento.
Grande parte da TC é devotada a técnicas de solução de
problemas; os pacientes aprenderão a seguir os passos necessários,
como definir o problema, gerar maneiras alternativas de resolvê-lo e
implementar soluções alternativas.
O treinamento de habilidades sociais também pode ser uma
ferramenta necessária como parte do plano de tratamento. Um paciente
que teme situações sociais e apresente baixo desempenho social se
beneficiará de role-plays com o terapeuta da situação temida para
construir habilidades sociais inibidas e superar o problema.
O terapeuta age como um modelo, para que os pacientes
possam aprender a ter um desempenho social. Após suficiente role-play
no consultório, os pacientes são estimulados a desempenhar em
situações da vida real o que eles construíram no consultório.

A TC foi desenvolvida para aplicação em formato individual,

em grupo, para casais e famílias, adultos, adolescentes e crianças, em
diferentes contextos clínicos. As indicações de TC são determinadas
pelas variáveis do paciente e do terapeuta, mais do que pela natureza
do transtorno.52

3. HISTÓRICO

Sua origem está relacionada a três fatos principais: As

pesquisas fisiológicas realizadas na Rússia, desde o final do século XIX,
o surgimento do behaviorismo nos Estados Unidos em 1913 e os
avanços obtidos com o desenvolvimento da Psicologia da
aprendizagem. Mas foi apartir dos anos 40, que na modificação do
comportamento teve seu maior impulso, relacionado em parte, pela
insatisfação de muitos psicólogos com a psicoterapia tradicional vigente,
fortemente influenciada pela psicanálise e carente de estudos que
comprovassem sua eficácia (KASDIN, 1978)
 Até a década de 50, o termo mais empregado para se
referir a procedimentos de intervenção frente ao comportamento
humano, baseados nos pressupostos teóricos do behaviorismo e nos
conhecimentos empíricos produzidos pela análise experimental do
comportamento, foi “modificação do comportamento” (Kazdin, 1978).

Foi apartir dos anos 70, que as terapias cognitivo-

comportamentais ganharam cada vez mais espaço e aceitação entre os
terapeutas comportamentais e que, no início daquela década, poderiam
ser divididos em dois grupos distintos. Um grupo mais tradicional que
continuava atuando junto a crianças e adultos com problemas de
desenvolvimento, empregando princípios de modificação do
comportamento em ambientes específicos, como instituições escolares,
penitenciárias ou psiquiátricas; e os terapeutas "cognitivo-
comportamentais", assim denominados porque incorporaram à sua
prática-clínica, conceitos provenientes de outros sistemas teóricos, que
valorizavam os aspectos cognitivos do comportamento.

Além disso, o foco de atuação dos terapeutas cognitivo-

comportamentais, estava mais voltado para o atendimento de pacientes
adultos em uma situação de terapia face-a-face de consultório, que
apresentavam uma maior variabilidade de problemas (Craighead, 1990;
Greenway & Wulfert, 2002)

Já Hawton (1997) ressalta que as bases empíricas das

abordagens cognitivo-comportamentais, são oriundas do início do século,
no qual a tese darwiniana da continuidade entre os homens e os animais
inferiores, permitiu que os modelos animais fossem úteis para serem
aplicados em estudos sobre o desenvolvimento e manutenção da
psicopatologia, com base no pressuposto de que ao final da década de 80
a notoriedade das TCC exerceu influência suficiente para constituir-se em
um movimento visível no Brasil.

Rangé e Guilhardi (1995) ponderaram que a adesão dos

profissionais brasileiros aos novos modelos cognitivo-comportamentais de
intervenção se deu apenas 20 anos após o início de seu movimento no
mundo, em vista da insuficiência dos recursos da informática e do acesso
mais restrito à literatura científica internacional. Esse movimento parece
ter se fortalecido inicialmente em São Paulo (Abreu, Ferreira & Apolinário,
1998) e no Rio de Janeiro, tornando estes Estados pioneiros no
desenvolvimento da TCC no Brasil (Rangé, Falcone & Sardinha, 2007).
 Os anos 90 caracterizaram-se pela rápida difusão e
consolidação do movimento cognitivo-comportamental nos Estados
pioneiros, e pela entrada e expansão gradativa das TCC no Rio Grande
do Sul. Neste Estado a chegada da TCC veio diretamente do contato com
o Beck Institute, e tornou-se tão profícuo que no ano de 1998, em
Gramado foi fundada a Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas
(SBTC).

Nos anos 2000, a Paraíba e a Bahia tornaram-se destaque no

desenvolvimento da TCC. Neste mesmo período, o Estado de Santa
Catarina desponta para o cenário da TCC, onde o desenvolvimento da
abordagem cresce de forma sólida. Em 2009 a SBTC torna-se FBTC -
Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC, 2010).

O Paraná teve seu contato inicial com TCC neste mesmo

período, com a criação de cursos e eventos em um Estado onde pouco se
falava em TCC. Para exemplificar, podemos citar que, em 2002, a SBTC
contava com dois associados no Paraná: Maria das Graças Razera em
Foz do Iguaçu e Carmem Beatriz Neufeld em Cascavel (site da SBTC
consultado em 25 de maio de 2002).

Em 2003, Carmem Beatriz Neufeld ofereceu o primeiro curso

de aperfeiçoamento em Cascavel intitulado "Bases da Terapia Cognitiva",
o primeiro curso do interior e um dos primeiros do Estado paranaense.
Seguem-se a este, outros cursos e eventos como a conferência e um
curso ministrado em Cascavel por Renato Caminha (presidente da SBTC
na época) em maio de 2005 e o primeiro Curso de Formação em TCC no
Paraná ao final de 2006 (C.B. Neufeld, comunicação pessoal em 4 de
abril de 2009).

Paralelamente, em Curitiba, Paulo Knapp realizou o primeiro

encontro de TCC em 2006 e o Curso de Formação em 2007 (ATC-PR,
2010). Salmo Zugmann e Marco Callegaro lançaram em 2007 o primeiro
Curso de Especialização em TCC pelo Instituto Paranaense de Terapia
Cognitiva (IPTC, 2010).

Em 2008 foi fundada a Associação de Terapia Cognitivo-

Comportamental do Paraná (ATC-PR), tendo Gláucio Luiz Bachmann
Alves como seu primeiro presidente. Em 2010 a ATC-PR promoveu seu
primeiro grande evento, um Workshop internacional com Paul Stallard,
confirmando a consolidação da TCC no Estado (ATC-PR, 2010).

Esta breve retomada histórica mostra que os dois Estados

estudados diferem inicialmente em termos de tempo de atuação em TCC.
 O Estado de São Paulo divide com o Rio de Janeiro o
pioneirismo da atuação nesta abordagem, tendo uma história tão profícua
que praticamente se confunde com a própria história da TCC no Brasil. Já
o Estado do Paraná solidifica ações mais coletivas de divulgação das
TCC mais de dez anos depois do início do movimento nos Estados
pioneiros, tendo um contato muito mais tímido com a abordagem que vem
se fortalecendo na atualidade.

Portanto, a TCC no Brasil completou recentemente vinte anos e

muitos psicólogos ainda não tiveram contato com a mesma. Pressupondo-
se que a apresentação da abordagem ainda na graduação constitui-se em
um caminho fundamental para a difusão e expansão da TCC, avaliar em
que extensão a mesma se encontra representada, e assim poderá auxiliar
na proposta de estratégias de divulgação tanto para a FBTC quanto para
as ATC.

4. MODELOS DE TERAPIAS

4.1. Psicoterapia Funcional-Analítica-

Segundo a Psicoterapia Analítica Funcional (ou FAP, do nome

em inglês Functional Analytic Psychotherapy), o cliente apresenta em
sessão, na relação com seu terapeuta, problemas funcionalmente
semelhantes aos que apresenta em seus relacionamentos diários.

A FAP foi desenvolvida baseada nos princípios

do behaviorismo radical e é considerada uma das terapias de Terceira
Onda, juntamente com a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) e a
Terapia Comportamental Dialética (DBT), entre outras (Hayes, Masuda,
Bissett, Luoma, & Guerrero, 2004).

Sendo assim, utiliza conceitos como modelagem, reforço,

punição, discriminação, generalização para entender a própria relação
terapêutica e utiliza-a como instrumento de mudança terapêutica
(Kohlenberg & Tsai, 1991/2001; Tsai et al., 2009/2011; Tsai, et al., 2012).

4.2. Terapia Cognitiva-

A designação Terapia Cognitiva é utilizada para designar

um grupo de abordagens que se baseiam no conceito de cognição,
surgidas nos EUA apartir da década de 60, e que incluem a terapia
 cognitiva de A. Beck, a terapia racional-emotiva de A. Elis e a terapia
focada nos esquemas de J. Young.

A terapia cognitiva de Beck é considerada por muitos a

principal abordagem cognitiva de hoje. Em seus trabalhos iniciais
sobre a depressão, ele constatou que as avaliações e os pensamentos
negativos, comumente encontrados em pacientes com depressão, não
constituem um sintoma somente, mas são fatores que estão na
manutenção deste transtorno (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997). Na
atualidade, dispõe de uma ampla gama de tratamentos para os
diversos transtornos psiquiátricos.

Através de pesquisas (Aaron T. Beck – 1961, 1963 e Beck -

1976,1979) houve a constatação de que as experiências pessoais nos
levam a formar pressupostos sobre nós mesmos e sobre o mundo.
Tais pressupostos compõem nosso sistema de crenças que
determinam o sentido que damos às ocorrências de nossa vida atual.

Formam-se então os chamados pensamentos automáticos,

que invadem a mente da pessoa, em geral associados à emoções
desagradáveis. Estes pensamentos interferem nas interpretações de
experiências atuais, previsões sobre eventos futuros, ou lembranças
de fatos passados.

As terapias cognitivo-comportamentais denominam-se

assim por constituírem uma integração de conceitos e técnicas
cognitivas e comportamentais, e se diferenciam umas das outras de
acordo com o enfoque predominante, cognitivo ou comportamental.
Pesquisas na área e a prática da TCC vêm mostrando que, apesar das
diferenças entre as abordagens, sua integração vem apresentando
resultados satisfatórios e demonstrando sua viabilidade.

O crescimento das terapias cognitivas trouxe consigo

evoluções no sentido de manter renovada a teoria cognitiva da prática
clínica, tanto em termos da teoria e da técnica, quanto em termos das
concepções filosóficas, epistemológicas e científicas. Entre as
evoluções, a aproximação com as neurociências e com os
fundamentos da psicologia cognitiva experimental, traz como
consequência positiva explicações etiológicas mais integrativas dos
transtornos psicológicos e uma prática muito mais objetiva e agregada
à farmacoterapia, no intento de aumentar a qualidade de vida dos
pacientes.

A Terapia Cognitiva tem como princípio básico à proposição

de que não é uma situação que determina as emoções e
comportamentos de um indivíduo, mas sim suas cognições ou
interpretações a respeito dessa situação.

Além disso, a estrutura teórica da TC foi construída sobre

contribuições de outras escolas, como a abordagem fenomenológica
humanista à psicologia. Inspirada em parte por filósofos como Kant,
Heidegger e Husserl, ela adotou a ênfase na experiência subjetiva
consciente.

Derivado dos filósofos estóicos gregos surgiu o conceito de

que os seres humanos são perturbados pelos significados que
atribuem aos fatos, e não pelos fatos per se. Carl Rogers, com sua
terapia centrada no cliente, inspirou o estilo terapêutico de
questionamento gentil e aceitação incondicional do paciente.

A teoria do apego de John Bowlby45 foi uma fonte

altamente valiosa para o desenvolvimento da conceitualização
cognitiva. As influências das ciências cognitivas e da psicologia
cognitiva também foram responsáveis pelas bases da TC.

Os trabalhos de George Kelly, um psicólogo cognitivo,

tiveram importante impacto, principalmente sua teoria do constructo
pessoal que, junto com a idéia de esquematas de Piaget,46 evoluiu
para a definição semelhante de Beck de esquemas.

A teoria cognitiva de emoções de Richard Lazarus,(1964 )a

abordagem de solução de problemas de Goldfried & D’Zurilla,(1971)
os modelos de auto regulação de Albert Bandura (1965) e Donald
Meichenbaum,(1977) além de escritores com foco na cognição, como
Arnold Lazarus,(1965) também influenciaram a teoria e prática
cognitiva.

A ênfase da TC em uma abordagem de solução de

problemas conscientes também foi adotada pela terapia racional
emotiva comportamental.(1967)

As influências das ciências cognitivas e da psicologia

cognitiva também foram responsáveis pelas bases da TC. Os
trabalhos de George Kelly, um psicólogo cognitivo, tiveram importante
impacto, principalmente sua teoria do constructo pessoal que, junto
com a idéia de esquematas de Piaget,(1954) evoluiu para a definição
semelhante de Beck de esquemas. A teoria cognitiva de emoções de
Richard Lazarus,(1964) a abordagem de solução de problemas de
Goldfried & D’Zurilla,(1971) os modelos de auto-regulação de Albert
Bandura (1965) e Donald Meichenbaum,(1977) além de escritores com
foco na cognição, como Arnold Lazarus,( 1965) também influenciaram
a teoria e prática cognitiva. A ênfase da TC em uma abordagem de
solução de problemas conscientes também foi adotada pela terapia
racional emotiva comportamental. ( 1967)

A abordagem científica adotada pela terapia

comportamental contribuiu com diversos procedimentos e estratégias
terapêuticos, como a estrutura da sessão, a maior atividade do
terapeuta, o estabelecimento de objetivos do tratamento para toda a
terapia e de uma pauta para cada sessão, a formulação e teste de
hipóteses, a obtenção de feedback, o uso de técnicas de solução de
problemas e treinamento de habilidades sociais, a prescrição de
tarefas de casa e experimentos entre as sessões, e a medição de
variáveis mediacionais e desfechos.

Entretanto, de um ponto de vista filosófico, a TC pode ser

considerada muito mais humanista, exploratória, uma vez que trabalha
com construtos como a mente, e lida com sentimentos e pensamentos,
ao passo que muitos considerariam a terapia comportamental
mecanicista demais.

Princípios da TC Mais uma vez, de acordo com a

abordagem de processamento de informações, o princípio
fundamental da TC é que a maneira como os indivíduos percebem e
processam a realidade influenciará a maneira como eles se sentem e
se comportam. Desta forma, o objetivo terapêutico da TC, desde seus
primórdios, tem sido reestruturar e corrigir esses pensamentos
distorcidos e colaborativamente desenvolver soluções pragmáticas
para produzir mudança e melhorar transtornos emocionais.

A TC postula que há pensamentos nas fronteiras da

consciência que ocorrem espontânea e rapidamente e são uma
interpretação imediata de qualquer situação. Beck (1976) São
chamados de pensamentos automáticos e são distintos do fluxo
normal de pensamentos observado no raciocínio reflexivo ou na livre
associação. São geralmente aceitos como plausíveis, e sua acurácia é
aceita como verdadeira.

A maioria das pessoas não está imediatamente consciente

da presença de pensamentos automáticos, a não ser que estejam
treinadas para monitorá-los e identificá-los. De acordo com Beck,
(1971) “é tão possível perceber um pensamento, focar nele e avaliá-lo,
como é possível identificar e refletir sobre uma sensação como a dor”.

Nas raízes dessas interpretações automáticas distorcidas

estão pensamentos disfuncionais mais profundos, chamados de
esquemas (também denominados crenças nucleares, usados com o
mesmo significado por muitos autores). Conforme definido por Clark,
Beck & Alford,( 1999) esquemas são “estruturas cognitivas internas
relativamente duradouras de armazenamento de características
genéricas ou prototípicas de estímulos, idéias ou experiências que são
utilizadas para organizar novas informações de maneira significativa,
determinando como os fenômenos são percebidos e conceitualizados”.

Uma vez que uma determinada crença básica se forma, ela

pode influenciar a formação subsequente de novas crenças
relacionadas e, se persistirem, são incorporadas na estrutura cognitiva
duradoura ou esquema. Clark (1999) Crenças nucleares embutidas
nessas estruturas cognitivas modelam o estilo de pensamento de um
indivíduo e promovem erros cognitivos encontrados na psicopatologia.
Os esquemas são adquiridos precocemente no desenvolvimento,
agindo como “filtros” pelos quais as informações e experiências atuais
são processadas.

Essas crenças são moldadas por experiências pessoais e

derivam da identificação com outras pessoas significativas e da
percepção das atitudes das outras pessoas em relação ao indivíduo. O
ambiente da criança facilita a emergência de tipos particulares de
esquemas ou tende a inibi-los.

Os esquemas de indivíduos bem ajustados permitem

avaliações realistas, ao passo que os de indivíduos mal ajustados
levam a distorções da realidade, que, por sua vez, geram um
transtorno psicológico. BECK(1976)

Os esquemas têm uma variedade de propriedades, como

permeabilidade, flexibilidade, amplitude, densidade e também um nível
de carga emocional, que pode determinar as dificuldades ou
facilidades encontradas no processo de tratamento. Mesmo que
latente ou inativo em determinados momentos, os esquemas, por
exemplo, “É impossível eu ser amado”, são ativados por certas
situações análogas àquelas experiências precoces que engendraram o
desenvolvimento do esquema.

Em associação com essas crenças nucleares disfuncionais

estão as crenças condicionais subjacentes que levam a pressupostos
como “Se eu não tiver uma mulher que me ame, não sou nada” e
regras como “Um homem não pode viver sem uma mulher”. A ativação
desses esquemas interfere na capacidade da avaliação objetiva de
eventos, e o raciocínio torna-se prejudicado.
 Distorções cognitivas sistemáticas (por exemplo,
catastrofização, raciocínio emocional e abstração seletiva) ocorrem à
medida que esquemas disfuncionais são ativados.

Como estratégias de enfrentamento para tentar evitar o

contato com suas crenças nucleares e subjacentes, os pacientes
podem empregar estratégias compensatórias. Embora essas
manobras cognitivas e comportamentais aliviem seu sofrimento
emocional momentaneamente, em longo prazo as estratégias
compensatórias podem reforçar e piorar crenças disfuncionais.

Há uma relação recíproca entre afeto e cognição, uma vez

que o aumento da distorção cognitiva e emocional pode resultar de um
reforçando o outro.

Uma hipótese essencial do modelo cognitivo tem sido a

noção de que certas crenças constituem uma vulnerabilidade a
distúrbios emocionais (modelo diátese-estresse). Por exemplo, se um
indivíduo apresenta uma vulnerabilidade cognitiva a temas de perda e
fracasso, as consequências emocionais e comportamentais incluirão
tristeza, um senso de desesperança e isolamento social, conforme
encontrado na depressão.

Se outros indivíduos apresentam crenças relacionados com

perigo, a ansiedade prevalece e predispõe ao estreitamento da
atenção à percepção de ameaça, a realizar interpretações
catastróficas de estímulos ambíguos ou mesmo neutros e se envolver
em “comportamentos de segurança” disfuncionais; eles serão
impelidos a buscar escapismos ou evitar o risco mal percebido de
rejeição, vergonha ou morte.

Os vieses orientados ao perigo – que ocorrem

automaticamente e não estão necessariamente sob controle
consciente – são encontrados em todas as fases do processamento de
informações (percepção, interpretação e lembrança) e em todos os
transtornos de ansiedade.

Em pacientes com vulnerabilidade a temas de humilhação,

injustiça ou algo relacionado, a raiva será o tom, e uma reação
comportamental retaliatória poderia ser justificada como autodefesa.

Cada transtorno de personalidade também é caracterizado

por um conjunto específico pessoal de conteúdos cognitivos
disfuncionais, tais como deficiência, abandono, dependência ou
necessidade de tratamento especial, que constituem a vulnerabilidade
cognitiva do indivíduo.
 Quando ativados por eventos externos, drogas ou fatores
endócrinos, esses esquemas tendem a causar um viés no
processamento de informações e produzem o conteúdo cognitivo
típico de um determinado transtorno, com sua própria constelação
cognitiva e conjunto idiossincrático de crenças.

O modelo de vulnerabilidade à depressão de Beck foi

refinado para sugerir que as crenças que predispõe à depressão
poderiam ser diferenciadas dependendo se a personalidade do
paciente for primariamente autonômica ou sociotrópica. Indivíduos
autônomicos teriam maior probabilidade de se tornar deprimidos em
decorrência de uma situação de ameaça à autonomia (por exemplo,
uma percepção de falha pessoal) do que em decorrência de uma
situação sociotrópica (por exemplo, perda de uma relação), e o
contrário seria verdadeiro para indivíduos sociotrópicos.

Procedimentos e técnicas A TC não é um conjunto de

técnicas aplicadas mecanicamente como poderíamos pensar à
primeira vista. A competência do terapeuta numa ampla variedade de
habilidades terapêuticas é necessária para garantir a eficácia dos
procedimentos da TC.

Conforme Beck ressalta, em primeiro lugar e antes de tudo,

para realizar o empreendimento terapêutico é importante estabelecer
uma boa relação de trabalho com o paciente, um procedimento
terapêutico chamado de empirismo colaborativo.

Paciente e terapeuta trabalham como uma equipe para

avaliar as crenças do paciente, testando-as para verificar se estão
corretas ou não e modificando-as de acordo com a realidade.

Em segundo lugar, o terapeuta usa o questionamento

socrático como um meio de guiar o paciente em um questionamento
consciente que permitirá que este tenha um insight sobre seu
pensamento distorcido, um procedimento chamado descoberta guiada.
Ao longo de todo tratamento, utiliza-se a abordagem colaborativa e
psicoeducativa, com experiências específicas de aprendizagem
desenhadas com o intuito de ensinar os pacientes a:

1) Monitorar e identificar pensamentos automáticos;

2) Reconhecer as relações entre cognição, afeto e

comportamento;

3) Testar a validade de pensamentos automáticos e

crenças nucleares;
 4) Corrigir conceitualizações tendenciosas, substituindo
pensamentos distorcidos por cognições mais realistas; e

5) Identificar e alterar crenças, pressupostos ou esquemas

subjacentes a padrões disfuncionais de pensamento.

Em contraste com as terapias psicanalíticas, as sessões de

TC têm uma estrutura na qual o terapeuta cognitivo desempenha um
papel ativo para auxiliar o paciente a identificar e focar em áreas
importantes, propondo e ensaiando técnicas cognitivas e
comportamentais específicas, e planejando colaborativamente tarefas
entre as sessões. Um plano de tratamento para toda a terapia e a
pauta para cada sessão são discutidos com o paciente.

O feedback dos pensamentos do paciente sobre a sessão

em andamento e o tratamento como um todo é rotineiramente
solicitado para criar a oportunidade de tratar e manejar quaisquer
concepções equivocadas e mal entendimentos que possam surgir
durante a terapia. O terapeuta cognitivo precisa ser um bom
estrategista para planejar procedimentos terapêuticos que tenham mais
chance de produzir mudanças específicas para aquele determinado
paciente.

A TC incentiva seus pacientes a adotar a abordagem

empírica de solução de problemas dos cientistas, e o terapeuta serve
como um modelo para seus pacientes ao incentivar a auto eficácia, o
entusiasmo e a esperança com relação ao trabalho desafiador de
alterar cognições mal adaptativas.

Embora a transferência, conforme o conceito psicanalítico,

não seja incentivada, sua manifestação pode ser uma ferramenta
valiosa para demonstrar as distorções interpessoais do paciente. Da
mesma forma, qualquer manifestação de resistência ao tratamento é
lidada e tratada como crenças subjacentes disfuncionais

4.3. Terapia da Aceitação e Compromisso

A Terapia de Aceitação e Compromisso (doravante ACT)

associa processos de aceitação e atenção a processos de
compromisso e mudança de comportamento para a criação de uma
flexibilidade psicológica. A terapia é baseada na Teoria do Quadro
Relacional (Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001), um pressuposto
da linguagem e cognição preciso e empiricamente sólido, além de sua
extensão à psicopatologia.
 Há um crescente e significativo corpo de evidências acerca
da eficácia da ACT em um amplo escopo de patologias (Hayes,
Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006; Hayes, Masuda, Bissett, Luoma,
& Guerrero, 2004). Ainda, sua teoria base se encontra relativamente
bem especificada e pesquisada, sendo que os processos das
mudanças almejadas intermediam os resultados da terapia (Hayes et
al., 2006).

Com um nível de solidez empírica, torna-se possível utilizar

os dados de problemas comportamentais como guia para a aplicação
da ACT em novas áreas. Uma vez que o modelo se encaixe
conceitualmente no problema e os processos de mudança da ACT se
relacionem a este empiricamente, com grande probabilidade se tornar
eficaz a administração da terapia.

Dentro desse contexto, está a Terapia de Aceitação e

Compromisso (ACT), desenvolvida por Steven C. Hayes e
colaboradores, a partir de 1999.

O objetivo da ACT é “aumentar a flexibilidade psicológica,

ou seja, a habilidade de entrar totalmente em contato com o momento
presente e com as reações psicológicas que ele produz. A partir disso,
manter ou mudar o comportamento na situação de acordo com os
valores que a pessoa tem” (Fletcher & Hayes, 2004, p. 319). O objetivo
primordial desse tipo de terapia é que o cliente passe a ter mais
consciência das suas emoções e pensamento, para reagir a eles da
forma que julga ser melhor de acordo com seus valores.

Um aspecto fundamental da ACT é a noção de aceitação.

Isso significa não lutar o tempo todo contra os sentimentos aversivos
que surgem, como ansiedade, raiva, frustração, e sim deixá-los surgir,
observá-los e deixá-los passar, desenvolvendo uma ação mais
consciente em relação a eles.

No mundo atual, por influência principalmente da mídia,

temos a ideia de que não podemos sofrer por um minuto sequer e que,
se estamos sofrendo, há algo de errado conosco. Por isso, fazemos de
tudo para evitar esses sentimentos, às vezes até recorrendo a saídas
muito mais prejudiciais, como uso de drogas, comportamentos de risco
etc.
 Com a ACT, trabalhamos a noção de que ter sentimentos
negativos é natural e que é mais produtivo aceitá-los e encará-los do
que tentar fugir deles a todo custo.

A partir do momento em que se consegue lidar com as

emoções provocadas por situações difíceis sem ter que fugir delas, é
possível adotar uma atitude mais coerente com aquilo que queremos
para nossas vidas, ou seja, com nossos valores.

A noção de compromisso da ACT é justamente essa: ações

e mudanças voltadas para aquilo que julgamos importante, não para
fugir daquilo que nos incomoda. Para isso, são trabalhadas diversas
técnicas a fim de estabelecermos um "eixo" significativo para a vida do
cliente.

Em suma, os pilares da ACT são: contato com o momento

presente, aceitação dos pensamentos e emoções e ação de acordo
com os valores individuais estabelecidos em sessão. A ACT é uma
abordagem bastante recente, mas já com resultados comprovados
cientificamente, classificando-se como uma prática psicológica
baseada em evidência que pode ser de grande valia para aqueles que
têm dificuldades em lidar com os problemas emocionais decorrentes
das demandas do mundo moderno.

4.4. Terapia Racional- Emotiva- Comportamental

Terapia de comportamento racional emotiva foi um dos

primeiros tipos de terapias cognitivas. Ellis começou a desenvolver
TREC durante o início dos anos 1950 e inicialmente chamou sua
abordagem de terapia racional. Em 1959, a técnica foi renomeada
para terapia racional emotiva e mais tarde rebatizada de terapia de
comportamento racional emotivo ou terapia racional emotiva
comportamental, em 1992.
 A terapia racional emotiva comportamental (TREC), uma
terapia de reestruturação desenvolvida por Albert Ellis, é considerada
por muitos como uma das primeiras TCCs. Há mais de 45 anos, Ellis,
originalmente um psicanalista, desenvolveu o chamado modelo ABC,
que propõe que qualquer determinada experiência ou evento ativa (A)
crenças individuais (B), que, por sua vez, geram consequências (C)
emocionais, comportamentais e fisiológicas.

Ellis também postulou que 12 crenças irracionais básicas,

que tomam a forma de expectativas irrealistas ou absolutistas, são a
base do transtorno emocional. O objetivo da terapia é identificar
crenças irracionais e, através de questionamento, desafio, disputa e
debate lógico-empíricos, modificá-las pelo convencimento. Seu livro de
1962, Razão e Emoção em Psicoterapia, permanece uma referência
primária para esta abordagem.

A terapia construtivista tem uma abordagem cognitiva

estrutural, introduzida no início da década de 80. Ao passo que há
alguns paralelos entre as perspectivas cognitivo-comportamental e
construtivista, como a identificação e modificação de estruturas
cognitivas por meio de uma série de técnicas comportamentais e
cognitivas, há diferenças importantes entre a TCC, classificada como
abordagem “racional”, e a perspectiva construtivista, considerada uma
abordagem “pós-racional”.

Guidano(1983) expressou uma preocupação crescente

com a validade das estruturas cognitivas ao invés da verdade do
conteúdo de estruturas cognitivas; ao invés de lidar com o conteúdo do
pensamento, as terapias de orientação construtivista enfatizam o
processo de pensamento e a geração de significado. Conforme
apontado por Neimeyer,39 a abordagem pós racional pode ser até
“radicalmente divergente de uma perspectiva tradicional de terapia
cognitiva”.

Em anos recentes, muitas outras abordagens cognitivo

comportamentais emergiram e evoluíram do modelo conceitual original
cognitivo e cognitivo-comportamental. A terapia do esquema,
desenvolvida por Jeffrey Young,40 e a terapia comportamental
dialética (DBT), desenvolvida por Marsha Linehan,(1993) são dois
bons exemplos de abordagens de TCC usadas para tratar indivíduos
com psicopatologia mais grave, especialmente transtorno de
personalidade border line.

4.5. Terapia por Contingências de Reforçamento

A Terapia por Contingências de Reforçamento

(GUILHARDI, 2004) é uma proposta de intervenção terapêutica que se
baseia no modelo de seleção do comportamento pelas suas
consequências.

Ao propor a TCR o autor não está inventando, nem criando

uma nova forma de terapia; está apenas contribuindo e participando
do processo ou movimento de desenvolvimento da Análise Aplicada
do Comportamento.
Esse modelo tem como fundamento para a atuação clínica:
o Behaviorismo Radical de B. F. Skinner, para a conceituação
filosófico-conceitual (SKINNER, 1945; 1987; 1989; 1993; 1999), e a
Ciência do Comportamento (SKINNER, 1967, 1991; BAER, WOLF e
RISLEY, 1968; CATANIA, 1999) e inúmeros artigos publicados em
revistas especializadas, tais como Journal of the Experimental Analysis
of Behavior, Journal of Applied Behavior Analysis, The Analysis of
Verbal Behavior e The Behavior Analyst, os quais, ao lado de algumas
outras, dão um panorama abrangente e compreensivo do que se tem
produzido na área chamada de Análise do Comportamento, com
publicações de artigos de estudos experimentais básicos ou aplicados,
textos teóricos e estudos de caso em diferentes contextos.

A Análise do Comportamento propõe uma outra visão dos

fenômenos comportamentais em discussão: os comportamentos –
desejados ou indesejados – são selecionados e mantidos pelas
consequências que produzem. Até mesmo os comportamentos com
topografia “alucinatórias” podem ser comportamentos verbais
modelados e mantidos pela comunidade verbal, que reage
diferencialmente a tais classes de verbalizações (LAYNG E
ANDRONIS, 1984).

A Terapia por Contingências de Reforçamento (TCR),

sistematizada e apresentada por Guilhardi (2004), tem se
desenvolvido recentemente como uma nova proposta terapêutica,
dentro do campo clínico mais abrangente conhecido como Terapia
Comportamental. Estudos de casos conduzidos de acordo com a TCR
podem ser encontrados em Guilhardi (2005), Guilhardi (2004a) e
Queiroz e Guilhardi (2001).

A proposta básica da TCR é que o terapeuta

comportamental, embora se interesse pelos comportamentos e
sentimentos do cliente, não trabalha diretamente com eles. Tem que
fazê-lo lidando com as contingências de reforçamento das quais
comportamentos e sentimentos são função. O instrumento de ação de
que o terapeuta dispõe no processo terapêutico são as contingências
de reforçamento. A denominação TCR é, assim, descritiva daquilo que
o terapeuta faz. A TCR é completamente comprometida com a Ciência
do Comportamento (Skinner, 1953) e com o Behaviorismo Radical
(Skinner, 1945 e 1969).

A Ciência do Comportamento, mais especificamente a

Análise Experimental e a Análise Aplicada do Comportamento, oferece
os procedimentos de mudanças comportamentais, de coleta e
sistematização de dados utilizados no processo terapêutico. Ainda
mais, oferece o modelo de organização dos eventos comportamentais
como fenômenos interacionais do organismo humano com o ambiente,
eventos funcionais compreendidos a partir das contingências de
reforçamento que os regulam. Propõe, enfim, os princípios básicos
que regem todas as classes de comportamentos humanos.

O Behaviorismo Radical – filosofia da Ciência do

Comportamento – oferece uma concepção do ser humano e de sua
inserção no mundo natural. Sistematiza a interação do Homem com o
ambiente em que vive, de tal forma que emerge em primeiro lugar a
concepção monista de homem: tudo é comportamento e todos os
comportamentos – encobertos e públicos – são da mesma natureza;
em segundo lugar, descreve o mecanismo interacional do homem com
seu ambiente, pelo qual a ação humana produz consequências no
ambiente e, reciprocamente, é influenciado pelas mesmas
consequências que gerou, ou seja, o Homem é sujeito e objeto da sua
existência; e, em terceiro lugar, propõe que o estudo dos
comportamentos e dos sentimentos humanos se baseia na
sistematização e manejo das interações entre contingências de
reforçamento das quais são função, excluindo do sistema explicativo
causas ou determinações internas inventadas, tais como o eu (self), a
mente etc., bem como rejeita a concepção (a qual alicerça a Terapia
Cognitivo comportamental) de que comportamento (e sentimento)
causa comportamento (e sentimento).

Todos os fenômenos comportamentais humanos são

objetos de interesse, análise e intervenção da TCR. Todos os
comportamentos, sejam eles públicos ou encobertos são
manifestações do organismo, logo possuem a mesma natureza e são
regidos pelas mesmas leis naturais e, como tal, todos devem ser
levados em conta no processo terapêutico. Skinner (1974) assim se
expressou:
“Os seres humanos atentam para o mundo em que
vivem ou o desdenham. Buscam coisas nesse mundo.
Generalizam a partir de uma coisa para outra. Discriminam.
Respondem a aspectos únicos ou a conjuntos especiais de
aspectos como “abstrações” ou “conceitos”. Resolvem
problemas agrupando, classificando, organizando e
reorganizando coisas. Descrevem coisas e respondem às
suas descrições, bem como às descrições feitas por outros.
Analisam as contingências de reforço em seu mundo e
extraem planos e regras que os habilitam a responder
apropriadamente sem exposição direta às contingências.
Descobrem e usam regras, formulando novas regras a partir
das antigas. Em tudo isto, e em muito mais, estão
simplesmente se comportando e isso é verdade mesmo
quando estão se comportando de forma encoberta. Uma
análise comportamental não rejeita nenhum desses
‘processos mentais superiores’, pelo contrário, se engaja na
investigação das contingências sob as quais ocorrem. O que
ela rejeita é a suposição de que atividades comparáveis
ocorrem no mundo misterioso da mente. Tal suposição,
pode-se dizer, é uma metáfora injustificada e perigosa.” (p.
223) (grifos adicionados).

Pode-se concluir que a TCR inclui pensamentos, imagens,

cognições, ideias etc. (não importam os termos adotados, desde que
sejam conceituados como comportamento) como objeto de
investigação na análise e intervenção terapêuticas. No entanto, de
forma completamente distinta das concepções cognitivo-
comportamentais, não lhes atribui função causal, distinção tão
fundamental entre as duas propostas terapêuticas, que não cabe
colocá-las (TCC e TCR) como pertencentes a um mesmo referencial
conceitual.
 Tais eventos encobertos são instalados, modificados e
mantidos por contingências de reforçamento atuais e as funções que
apresentam foram adquiridas no processo de desenvolvimento da
pessoa, como resultado da história de contingências a que foi exposta,
ou seja, são comportamentos causados a serem explicados e não
causas que explicam comportamentos e sentimentos.

Não basta os terapeutas cognitivo comportamentais

afirmarem que comportamentos e sentimentos disfuncionais são
determinados por pensamento disfuncionais e que alterando estes na
direção proposta no processo terapêutico comportamentos e
sentimentos indesejados se modificam. É imprescindível demonstrar
quais procedimentos são empregados para mudar tais pensamentos.

Ao fazerem isso, estarão, provavelmente, falando, com

diferentes níveis de consistência, de manejo de contingências de
reforçamento, das quais tais pensamentos são função. (Para uma
análise conceitual mais especifica das distinções conceituais entre
TCR e TCC, leia Copque e Guilhardi, 2009).

Uma característica essencial da TCR é a descrição

tecnológica dos procedimentos terapêuticos utilizados, o que permite a
replicação do que ocorreu nas sessões e, portanto, uma avaliação
objetiva dos determinantes das mudanças.

Outra característica básica é a conceituação e integração

de todos os fenômenos comportamentais que ocorrem na terapia,
dentro de um arcabouço conceitual sistemático, estritamente
comportamental, o que permite tornar todo o processo terapêutico
consistente com a Ciência do Comportamento e com o Behaviorismo
Radical.

A TCR aceita a distinção didática proposta por Skinner

(1938) entre respondentes e operantes, mas, na prática, reconhece
que é a interação operante respondente a que melhor descreve os
fenômenos comportamentais. Neste tópico, há uma importante
distinção da TCR em relação às propostas de Wolpe (1958) e
seguidores. Tais autores adotam construtos teóricos de Hull, Pavlov e
Sherrington sobre 3 o funcionamento de mecanismos que seriam
próprios do sistema nervoso (convém explicitar que conceitos teóricos
são distintos de fenômenos neurofisiológicos demonstrados.
 Estes últimos, não obstante possam ocorrer subjacentes
aos fenômenos comportamentais, não são objeto de estudo e de
intervenção do analista do comportamento. Os primeiros são puras
invenções). Desta forma, a TCR não adota o modelo explicativo que
tais autores atribuem ao funcionamento respondente. Não se trata, por
certo, de negar a presença dos componentes respondentes e,
eventualmente, a sua predominância sobre os componentes operantes
em determinados eventos comportamentais.

Trata-se de excluir a explicação baseada em mecanismos

neurofisiológicos conceituais, tais como o princípio de inibição
recíproca, que é um termo teórico e não fisiológico, e evitar incluir nas
explicações comportamentais aquilo que Skinner (1953) denominou de
“causas internas” (p.27): neurais, psíquicas e conceituais. (Não
confundir os procedimentos experimentais – estes aceitos – usados
pelos autores, tais como os experimentos de Wolpe com gatos e de
Pavlov com cachorros, com as explicações teóricas ou os construtos
hipotéticos, sugeridos pelos mesmos autores: Wolpe recorreu à
“inibição recíproca” e Pavlov estava mais interessado nos mecanismos
das atividades cerebrais superiores, responsáveis pela salivação
condicionada, do que no procedimento experimental que a eliciava. As
teorizações de ambos foram além das evidências factuais).

A seguinte frase de Skinner (1989) resume a posição da

TCR em relação ao uso de “causas internas” (metalistas) atribuídas ao
comportamento respondente:
“Tem-se dito frequentemente, por exemplo, que o
cachorro de Pavlov associou o som com a comida, mas foi
Pavlov quem os associou, no sentido de colocá-los juntos,
fazendo uma associação entre eles. Tudo que podemos
dizer do cachorro é que o reforço o mudou, de tal modo que
respondeu ao som como havia respondido à comida.”
(p.128).
Ainda Skinner (1953), em defesa do procedimento
experimental, escreveu: “Apenas uma descrição quantitativa
dará certeza de que não há nenhum processo mental
adicional no qual o cachorro ‘associa o som com a idéia
comida’ ou na qual ele saliva porque ‘tem expectativa’ de
que a comida aparecerá. Pavlov só poderia deixar de lado
conceitos de tal tipo quando pudesse dar uma explicação
quantitativa completa da salivação em termos de estímulo,
resposta e história de condicionamento.” (pp.53-54).

Mais especificamente sobre a superposição operante-

respondente, Skinner (1974) destacou que:
 “A diferença básica [entre condicionamento operante
e respondente] não está na topografia dos sistemas de
resposta [pois, alega-se que o condicionamento
respondente é apropriado ao sistema nervoso autônomo e o
condicionamento operante à musculatura esquelética] e sim
nas contingências. Os arranjos ambientais que produzem
um reflexo condicionado são bem diferentes daqueles que
produzem o comportamento operante, independentemente
dos respectivos sistemas. (O fato de os dois processos
poderem fazer parte de uma mesma dada situação
tampouco significa que constituam o mesmo processo.
“Uma criança que esteja adquirindo comportamento
operante também adquire, sem dúvida, reflexos
condicionados, e o cão de Pavlov, embora limitado pela
situação experimental, foi operantemente 4 reforçado de
forma adventícia pela apresentação ocasional de comida).
Temos de esperar para ver quais processos de
aprendizagem o fisiologista, eventualmente, descobrirá
através de observação direta e não por meio de inferência;
enquanto isso as contingências permitem uma distinção útil
e importante.”

Skinner, em outro texto (1989) escreveu:

“Os terapeutas se preocupam tanto com o que as pessoas
fazem, quanto com o que elas sentem. Os terapeutas
comportamentais atribuem o que é feito a dois tipos de
consequências seletivas: comportamento inato [atribuído] à
seleção natural e comportamento aprendido [atribuído] ao
reforçamento operante. Um exemplo específico é
usualmente produto conjunto de ambos. Há um lado
operante na emoção. O medo não é apenas resposta de
glândulas e musculatura lisa; é também uma probabilidade
reduzida de se mover para perto do objeto temido e uma
probabilidade aumentada de se afastar dele. O lado
operante da raiva é uma maior probabilidade de ferir alguém
e uma menor probabilidade de agradá-la.” (p.75).
Nevin (2009) propôs uma distinção entre contingências
resposta-reforço (contingência operante) e estímulo-reforço
(contingência respondente ou pavloviana). Colocar ênfase no papel
das contingências ambientais, ao invés de colocá-la no funcionamento
dos sistemas orgânicos subjacentes aos comportamentos (esta
posição última, claramente, estruturalista) encontra apoio
experimental nos estudos em que respostas respondentes são
manejadas por procedimentos operantes.

Em relação aos componentes operantes e respondentes de

qualquer episódio comportamental, o que importa são os
procedimentos (basicamente manipulações do ambiente) em
interação com as manifestações do organismo. As explicações que
vão além dos fenômenos observados devem ser abandonadas. Os
procedimentos de dessensibilização sistemática de Wolpe,
adequadamente descritos, puderam ser reavaliados
experimentalmente por outros autores (Bandura 1979, cap. 7),
excluindo o conceito de inibição recíproca, por ele utilizado como
explicação das mudanças comportamentais observadas.

Analogamente, o procedimento de condicionamento de

Pavlov permanece, independentemente do que ele possa ter dito
sobre as funções cerebrais superiores. O papel do comportamento
verbal no processo terapêutico merece um destaque especial, uma
vez que a maior parte das interações entre terapeuta e cliente é
verbal.

A partir de Skinner (1957), o que realmente importa não é a

resposta verbal, mas de quais contingências de reforçamento o
comportamento verbal é função. O interesse do analista de
comportamento deve estar voltado para os determinantes do
comportamento verbal; assim sendo, as maneiras pelas quais a
resposta verbal se expressa e o conteúdo semântico em si são de
importância questionável, já que tais interesses revelam a adoção de
uma forma de estruturalismo.

Para Skinner (1974):

“o significado de uma resposta não está em sua
topografia ou forma (este é o engano do estruturalista, não
do behaviorista); deve ser buscado em sua história
antecedente.” [...] “o significado não é corretamente visto
como uma propriedade da resposta ou da situação, mas sim
como propriedade das contingências responsáveis pela
topografia do comportamento e do controle exercido pelos
estímulos.” (pp. 90-91). Finalmente, “O equívoco é um
exemplo de estruturalismo: 5 não é o que é dito, mas por
que foi dito que deve ser levado em conta.”

O comportamento verbal, que ocorre entre terapeuta e

cliente, contribui, acrescente-se, para que o terapeuta possa compor
as contingências de reforçamento que operam no cotidiano do cliente
e que determinam ações (incluindo aqui o próprio comportamento
verbal) e sentimentos. São, no entanto, as manifestações
comportamentais, previsíveis a partir das contingências de
reforçamento (as quais, por serem sujeitas a leis claramente descritas
pela Ciência do Comportamento, tornam os fenômenos
comportamentais ordenados, previsíveis e manipuláveis), que
confirmarão ou refutarão a fidedignidade do relato verbal. Assim, uma
mãe que verbaliza que está usando procedimento de extinção,
enquanto o comportamento de interesse não diminui em frequência,
certamente não está fazendo um relato preciso.

A TCR não é exclusivamente verbal e nem se restringe ao

contexto da sala de atendimento na clínica. Uma vez que seu foco de
interesse é detectar as contingências de reforçamento que operam na
rotina do cliente, quaisquer estratégias que maximizem o acesso a
tais contingências são utilizadas. Desta forma, observações das
interações do cliente no seu ambiente de vida são feitas pelo
terapeuta ou por acompanhantes terapêuticos devidamente treinados
para tal função. Também são utilizadas interações (entrevistas,
observações etc.) com pessoas significativas para o cliente, desde
que devidamente autorizadas por ele.
Há importantes diferenças entre observar diretamente os
eventos comportamentais (isto é, as interações entre eventos
antecedentes, respostas e eventos consequentes), conforme ocorrem
no contexto natural da vida do cliente e ter acesso a eles a partir de
comportamento verbal que se refere aos eventos comportamentais.
Há, adicionalmente, importantes diferenças entre manejo
direto das contingências de reforçamento (por ex., apresentação ou
remoção de reforços positivos, apresentação de SDs ou S∆s, uso de
modelagem, fading in, fading out de estímulos etc.) e dar instruções
para o cliente fazer manejo das contingências de reforçamento.

Há, ainda, importantes diferenças entre observar e

mensurar diretamente as mudanças comportamentais produzidas pelo
rearranjo de contingências de reforçamento e ouvir relatos sobre tais
mudanças comportamentais. Finalmente, há importantes diferenças
entre instalar um comportamento no ambiente de vida do cliente sob
controle de estímulos e de consequências naturais típicas do contexto
e o manejo de contingências de reforçamento arbitrárias, as quais,
usualmente, são as únicas que o terapeuta tem a seu dispor dentro da
sala de atendimento.

Além de ir até o ambiente natural do cliente e influenciar ali

diretamente os comportamentos dele e das pessoas socialmente
relevantes da vida da pessoa, o terapeuta também pode fazer manejo
direto das contingências de reforçamento dentro da sessão.
Kohlenberg e Tsai (2001) apresentaram procedimentos sistemáticos
de como o terapeuta pode manejar comportamentos dos clientes (por
ex., comportamentos clinicamente relevantes, os quais classificaram
em CRB1, CRB2 e CRB3) que ocorrem na interação terapêutica, no
consultório, introduzindo, removendo ou alterando diretamente as
consequências e os antecedentes dos comportamentos que ocorrem
na sua presença.
Os autores propuseram uma sistematização de manejo de
comportamentos que o terapeuta está habilitado a usar no contexto
clínico. De fato, a grande contribuição da Psicoterapia Analítica
Comportamental (FAP) foi colocar o comportamento dos terapeutas
sob controle dos comportamentos-problema, dos progressos
comportamentais e das interpretações que o cliente dá aos
comportamentos que ocorrem no contexto da terapia, na interação
cliente-terapeuta, e, a partir de tais observações, preparar o terapeuta
para aplicar procedimentos contingentes aos comportamentos- alvo 6
diretamente na sessão.

A sessão, pode-se afirmar, é um ambiente onde

comportamentos e contingências de reforçamento ocorrem (a sessão
de terapia é, simultaneamente, parte do ambiente de vida do cliente –
não é uma situação artificial ou arbitrária – e um contexto análogo do
cotidiano dele), a qual propicia uma oportunidade nada desprezível
para o terapeuta observar como o cliente se comporta – como reage a
determinadas situações que se mostram durante a interação
terapeuta-cliente –, e também para o terapeuta fazer o manejo de
aspectos e parâmetros das contingências de reforçamento que estão
operando precisamente naquele determinado contexto e momento.

As maneiras de influenciar diretamente os

comportamentos do cliente na sessão e extras sessão, por sua vez,
interagem e são complementadas pelas contingências verbais,
basicamente, instruções verbais, governo de comportamentos através
de regras, descrições de contingências de reforçamento, questões e
comentários do terapeuta que produzem autoconhecimento etc.
Conclui-se que o papel do terapeuta, em todas as condições em que
atua, é identificar e manejar contingências de reforçamento.

Finalmente, a TCR considera que os comportamentos

humanos são função da interação entre a história genética (que, no
entanto, não é objeto de intervenção do analista de comportamento),
a história de contingências de reforçamento a que a pessoa se expôs
e as contingências de reforçamento atuais.
A história de contingências de reforçamento permite
identificar a origem das funções de estímulos apresentados
presentemente, bem como os padrões comportamentais
característicos do indivíduo. No entanto, o conhecimento da história
de contingências de reforçamento não explica completamente a
presente função dos estímulos e os padrões comportamentais atuais,
uma vez que todas as contingências de reforçamento a que o
indivíduo foi e está sendo exposto compõem uma rede de influências
recíprocas.

O que deve ser explicitado, porém, é que a ação do

terapeuta se restringe a influenciar as contingências de reforçamento
que estão operando no momento – as principais e únicas fontes de
controle que podem, se for o caso, serem alteradas.

O conhecimento da história de contingências, porém é

fundamental para uma intervenção mais apropriada. Assim, por
exemplo, uma história de vida em que o cliente viveu sob
contingências coercitivas deve ter desenvolvido amplo e complexo
repertório de comportamentos de fuga-esquiva (caracterizado,
basicamente, por mentir, omitir, pospor comportamentos, verbalizar
de maneira sedutora etc.), bem como extrema sensibilidade à crítica e
(pasmem!) pequena sensibilidade ao elogio, à aprovação etc. (em
geral, tais eventos sociais advindos do terapeuta tendem a ser
interpretados como sinais de que a crítica não virá e têm pequena
função de fortalecer os comportamentos que os produziram).
Como tal, o terapeuta deve estar sob controle de tais
informações (advindas de profundo conhecimento da Ciência do
Comportamento) e analisar criteriosamente os controles
determinantes dos comportamentos verbais do cliente, bem como
avaliar as funções que suas intervenções têm para o cliente (um
elogio pode não ter função de reforço positivo, e uma consequência
aversiva devastadora).

Ou seja, a história de contingências e a função das

contingências atuais se complementam para explicar os
comportamentos e sentimentos presentes. Assim, por exemplo, uma
resposta instalada no passado por reforçamento negativo
(comportamento de fuga-esquiva) pode estar sendo mantida hoje por
reforçamento positivo.

Pode ocorrer, porém, que o fenótipo da contingência de

reforçamento atual seja de reforçamento positivo, mas o
comportamento esteja sendo funcional e supersticiosamente mantido
por reforçamento negativo, possibilidade que está demonstrada
amplamente em estudos sobre esquiva não sinalizada (Sidman,
1953), nos quais o sujeito experimental continua emitindo o
comportamento de esquiva, mesmo depois que o evento aversivo não
está mais sendo programado.

A habilidade do terapeuta em detectar as contingências de

reforçamento que estão funcionalmente 7 operando e descartar
aquelas que apenas parecem estar mantendo o comportamento de
interesse, faz a diferença essencial entre intervenção bem sucedida e
ação espúria.

O acesso à história de contingências permite uma

compreensão mais abrangente dos comportamentos e sentimentos do
cliente. Deve-se concluir, no entanto, que o terapeuta não produz
mudanças comportamentais esperadas manejando contingências de
reforçamento passadas. O passado não pode ser alterado.

Quando o terapeuta discute com o cliente a história de

desenvolvimento, pode-se afirmar que o tema da sessão foi o
passado, mas a ação terapêutica eficaz é presente. As alterações
comportamentais ocorrem a partir de mudanças nas contingências de
reforçamento atuais.

5. DIFERENTES FUNDAMENTOS TEÓRICOS QUE

COMPÕEM A ABORDAGEM

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma

abordagem da psicologia que se caracteriza por ser um modelo de
psicoterapia breve, estruturado e direcionado para a resolução de
problemas atuais e a modificação de pensamentos e comportamentos
disfuncionais (Beck, 1964).

Frequentemente, os problemas vivenciados pelos

indivíduos surgem a partir da interpretação deste a respeito de
determinado evento, o que, por sua vez, influencia no humor e no
comportamento subsequente.

O objetivo da TCC é quebrar o ciclo que perpetua e

amplifica os problemas do indivíduo. Para tanto, há uma série de
técnicas capazes de modificar os pensamentos automáticos e,
consequentemente, eliminar o impacto da tendenciosidade no humor e
no comportamento (Knapp, 2004).

A terapia cognitiva tem sido utilizada no tratamento de

diversos transtornos mentais com pacientes de diferentes níveis de
educação, renda e background (Beck, 1997), sendo também eficaz
para as terapias de casal e famílias (Dattilio, 2004) e a reeducação
alimentar (Beck, 2009; Meyer, 2004).

Segundo Knapp 2004: “A Terapia Cognitiva focaliza seu

trabalho em identificar e corrigir padrões de pensamentos conscientes
e inconscientes (que não estão imediatamente acessíveis à
Consciência)”.

A premissa básica da Terapia Cognitiva é que há uma

inter-relação entre cognição, emoção e comportamento no
funcionamento normal e anormal (psicopatológico) do ser humano.

O ponto-chave para a compreensão da terapia é o fato de

que eventos que ocorrem corriqueiramente ativam os pensamentos e
estes, por sua vez, geram emoções. As distorções do pensamento
(cognitivas) são comuns em diferentes transtornos. Elas são vieses
sistemáticos na forma como indivíduo interpreta suas experiências,
podendo levá-lo a conclusões equivocadas, embora sua percepção
encontre-se acurada. É justamente nesse ponto que se enquadra a
terapia cognitiva em retificar as distorções cognitivas (KNAPP, 2004).

A abordagem Beckiana fundamentada no modelo de

processamento de informações propõe que nos problemas
psicológicos não há apenas uma distorção cognitiva, mas uma rigidez
„cristalização‟, onde os julgamentos tornam-se absolutos e
generalizados e as crenças fundamentais mais inflexíveis. Dessa
forma os trabalhos-base da TC não consistem apenas identificar,
examinar e modificar as distorções cognitivas, mas buscar tornar os
pensamentos mais flexíveis e não-absolutos quando o paciente avalia
tais eventos (KNAPP, 2004).
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