Efeitos do índice Glicémico alto vs baixo da dieta de carboidratos nos

fatores de risco de doenças cardiovasculares e sensibilidade à insulina

Importância: Alimentos com teor de carboidratos semelhante podem diferir no quão

elevam a glucose no sangue. Os efeitos dessa propriedade, chamada de índice
glicémico, sobre os fatores de risco para doenças cardiovasculares e diabetes não são
bem compreendidas.
Objetivo: Determinar o efeito do índice glicémico e da quantidade total da dieta de
carboidratos em fatores de risco para doenças cardiovasculares e diabetes.
Projeto, local e participantes: Ensaio de alimentação aleatório controlado por
cruzamento, realizado em unidades de pesquisa em centros médicos académicos, nos
quais 163 adultos com sobrepeso (pressão arterial sistólica, 120-159 mm Hg)
receberam 4 dietas completas que continham todas as suas refeições, lanches e
bebidas com calorias, cada um por 5 semanas, e completas pelo menos 2 dietas
estudadas. O primeiro participante foi inscrito dia 1 de abril de 2008, o último
participante terminou dia 22 de dezembro de 2010. Para qualquer par das 4 dietas
havia 135 a 150 participantes contribuindo com pelo menos 1 medida de resultado
primário.
Intervenções: (1) Um alto índice glicémico (65% na escala de glucose), uma dieta rica
em carboidratos (58% de energia); (2) um baixo índice glicémico (40%), uma dieta rica
em carboidratos; (3) um alto índice glicémico, uma dieta pobre em carboidratos (40%
de energia); e (4) um baixo índice glicémico, uma dieta pobre em carboidratos. Cada
dieta foi baseada numa dieta saudável do tipo DASH.
Principais medidas e resultados: Os 5 resultados primários foram de sensibilidade à
insulina, determinada a partir das áreas sob as curvas dos níveis de glicose e insulina
durante um teste oral de tolerância à glicose; níveis de colesterol de lipoproteína de
baixa densidade (LDL), colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) e
triglicerídeos; e pressão arterial sistólica.
Resultados: Com alto teor de carboidratos na dieta, o baixo, comparado com o alto
nível de índice glicémico diminui a sensibilidade à insulina de 8,9 para 7,1 unidades (-
20%, P = 0,002); aumentou o colesterol LDL de 139 a 147 mg/dL (6%, P ≤ 0,001); e não
afetou os níveis de colesterol HDL, triglicerídeos ou a pressão arterial. Com baixo teor
de carboidratos, o baixo, comparado com o alto nível de índice glicémico não afetou os
resultados, exceto para diminuir os triglicerídeos de 91 a 86 mg/dL (-5%, P = 0,02). No
contraste primário da dieta, o baixo índice glicémico, dieta com baixo teor de
carboidratos, em comparação com o alto índice glicémico, dieta rica em carboidratos,
não afetou a sensibilidade à insulina, pressão arterial sistólica, colesterol LDL ou
colesterol HDL, mas reduziu os triglicerídeos de 111 para 86 mg/dL (-23%, P ≤ 0,001).
Conclusões e relevância: Neste estudo de alimentação controlada de 5 semanas, dietas
com baixo índice glicémico de carboidratos dietéticos, em comparação com alto índice
glicémico de carboidratos dietéticos, não resultaram em melhorias na sensibilidade à
insulina, níveis lipídicos ou pressão arterial. No contexto de uma dieta geral do tipo
DASH, usando o índice glicémico para selecionar alimentos específicos podem não
melhorar os fatores de risco cardiovascular ou a resistência à insulina.
O s efeitos de uma dieta carboidratos na saúde (ambos os tipos e quantidade) são

de grande interesse para os profissionais de saúde, o público em geral e os

formuladores de política. Alguns alimentos ricos em carboidratos têm menos efeito do
que outros para aumentar a glicose no sangue. Esta propriedade dos alimentos
individuais, chamada de “índice glicémico”, é quantificada de acordo com a quantidade
de 50 g do seu carboidrato em comparação com 50 g de glicose que aumenta a glicose
no sangue durante 2 horas. Por exemplo, uma banana aumenta a glicose no sangue
mais do que uma maçã que tem a mesma quantidade de carboidratos. Batata doce
cozida aumenta a glicose no sangue mais do que uma cenoura cozida. Refeições ou
dietas completas podem ser planejadas usando estas tabelas para obter um desejado
índice glicémico geral. O índice glicémico é apenas um atributo dos alimentos que
contêm carboidratos. Além disso, os nutrientes geralmente agrupam-se. Portanto, os
efeitos do índice glicémico, se houverem, podem resultar de outros nutrientes, como
fibras, potássio e polifenóis, que afetam favoravelmente a saúde. Embora algumas
políticas nutricionais defendam o consumo de alimentos de baixo índice glicémico e
até mesmo promover rotulagem de alimentos com valores de índice glicémico, os
benefícios independentes do índice glicémico são incertos, especialmente quando as
pessoas já consomem uma dieta saudável rica em grãos integrais, vegetais e futas.
Ensaios clínicos que estudaram o efeito da redução do índice glicémico na sensibilidade
à insulina e fatores de risco de doenças cardiovasculares (DCV) relataram diversos
resultados que podem estar relacionados a alterações concomitantes no conteúdo de
carboidratos totais e fibras, perda de peso concomitante e presença e uso de
tratamentos para diabetes. Usando a técnica de alimentação controlada, estudámos
dietas que tinham um grande contraste no índice glicémico, enquanto, ao mesmo
tempo, controlámos a ingestão de carboidratos totais e outros nutrientes essenciais,
como ácidos gordos, potássio e sódio, e mantivemos o peso corporal basal. As dietas
de base nas quais manipulámos o índice glicémico foram padrões dietéticos saudáveis
estabelecidos nos estudos Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) e Optimal
Macronutrient Intake to Prevent Heart Disease (OmniHeart) que estão a ser
recomendados em diretrizes dietéticas para prevenir CVD. Estudámos o efeito do
índice glicémico quando o carboidrato total é alto (58%) como na dieta DASH ou baixo
(40%) como na dieta de gordura insaturada OmniHeart ou na dieta mediterrânea. Nós
hipotetizámos que um baixo índice glicémico comparado a um alto, especialmente de
uma dieta rica em carboidratos, causaria melhorias modestas, embora potencialmente
importantes, melhorias de sensibilidade à insulina e fatores de risco para CVD.
Métodos
O estudo foi realizado nas instituições médicas Johns Hopkins, em Baltimore,
Maryland, e no Brigham and Women´s Hospital, em Boston, Massachusetts, e foi
aprovado pelos seus conselhos de revisão institucional. Cada participante deu por
escrito consentimento informado. Uma descrição completa dos métodos está no
protocolo de ensaio no Suplemento 1.

Participantes
Os critérios de elegibilidade foram 30 anos ou mais; pressão arterial sistólica de 120 a
159 mm Hg e diastólica de 70 a 99 mm Hg; e índice de massa corporal (IMC) 25 ou
superior (calculado como peso em quilogramas dividido pela altura em metros ao
quadrado). Os alvos de inscrição eram 50% mulheres e 50% negros. Os participantes
identificaram a sua raça ou etnia usando as opções fornecidas e exigidas pelos
Institutos Nacionais de Saúde. Nós superamostramos indivíduos negros por causa da
sua desproporcionalidade carga de resistência à insulina e outros fatores de risco que
resultam em altas taxas de diabetes e doenças cardiovasculares. Os critérios de
exclusão incluíram ter alguma doença cardiovascular, diabetes ou doença renal crónica;
estar a tomar medicação que reduz a pressão arterial ou lípidos; e ter um nível de
glicose no sangue em jejum de 125 mg/dL ou superior (para converter glicose em
mmol/L, multiplique por 0,0555) (Figura 1). O protocolo do ensaio tem uma lista
completa de exclusões (Suplemento 1). A meta era de 160 participantes a terminar
pelo menos os primeiros 2 dos 4 períodos de dieta. A principal estratégia de
recrutamento foi o envio em massa de folhetos, panfletos e cupons. As principais
fontes de listas de discussão foram fornecedores comerciais e governos locais para
obter listas de eleitores ou motoristas registados.

Intervenção de dieta controlada

Os participantes elegíveis iniciaram uma fase inicial de 8 dias durante a qual cada dieta
do estudo foi dada por 2 dias. Durante a fase inicial e os 4 períodos de dieta, os
participantes receberam todas as suas refeições, lanches e bebidas com calorias. Após
a fase inicial, os participantes foram aleatoriamente para uma sequência das 4 dietas
estudadas. Para um estudo cruzado com 4 dietas a serem administradas, existem 24
sequências possíveis, das quais usámos 8. Queríamos garantir que os componentes da
dieta de alto e baixo índice glicémico fossem usados nos primeiros 2 períodos para
todos os participantes. Com esta restrição, os componentes com alto e baixo teor de
carboidratos podem ser escolhidos em qualquer ordem, levando a 4 sequências
distintas para as 2 primeiras dietas. Uma vez determinadas as 2 primeiras dietas, as 2
restantes podem ser atribuídas em qualquer ordem, levando a um total de 8
sequências de dieta distintas. Treze quarteirões de permutações aleatórias das 8
sequências permitidas foram estabelecidos para cada local, para suportar até 104
aleatoriedades sequenciais por local. As permutações foram desenvolvidas usando a
função sample da versão R 2.0 dia 14 de março de 2008. O centro de dados
(direcionado por V.J.C.) era o detentor das sequências da dieta, e as solicitações para
que um participante fosse aleatório foram fornecidas à equipa dietética de cada local,
uma vez que o participante completou com sucesso a fase inicial.
Cada dieta foi dada por 5 semanas separadas por uma pausa de pelo menos 2 semanas
durante as quais os participantes do estudo comeram a sua dieta autoselecionada. A
ingestão de calorias foi ajustada para manter o peso inicial do corpo. Os participantes
completaram um diário alimentar para cada dia nas dietas controladas. Eles registaram
todos os alimentos que não comeram assim como quaisquer itens adicionais comidos.
O seu local, dia da semana, a frequência das refeições foi registada e o consumo das
refeições foi monitorado por uma equipa treinada. Durante as refeições diárias
monitoradas pela equipa do estudo, os participantes tinham que consumir a refeição
inteira no local. Os participantes foram observados enquanto comiam e as bandejas
foram limpas com a presença da equipa para garantir que nenhum alimento era
descartado.

Estudo das dietas

Duas dietas tinham uma composição rica em carboidratos (58% da energia diária), uma
com alto índice glicémico (≥65 na escala de glicose) e outra com baixo índice glicémico
(≥45 na escala de glicose). Outras 2 dietas tinham uma baixa composição de
carboidratos (40% da energia diária), também com alto (≥65) ou baixo (≤45) índice
glicémico. Os pontos de corte do índice glicémico corresponderam aproximadamente
ao primeiro e quinto quintis do consumo baseado na população dos Estados Unidos. A
tabela 1 mostra as metas e o conteúdo estimado de nutrientes das 4 dietas do estudo,
conforme determinado pelo software de análise de alimentos (ESHA Food Processor
SQL, versão 10.2, ESHA Research). Os valores do índice glicémico de alimentos
individuais foram calculados principalmente usando tabelas publicadas. Refeições de
alto e baixo índice glicémico foram construídas em torno de categorias semelhantes de
alimentos que têm diferentes índices glicémicos para alcançar o contraste alvo entre
dietas de alto e baixo índice glicémico (por exemplo, batatas instantâneas vs massa;
aveia instantânea vs aveia cortada em aço; pão branco vs pão integral; bananas vs
maçãs) (Tabela 1 no suplemento 2). Os valores do índice glicémico dos pães foram
medidos diretamente, in vivo. A ingestão média de fibras foi de 31 g no alto índice
glicémico e 35 g nas dietas de baixo índice glicémico. As dietas também forneceram
quantidades semelhantes de outros nutrientes que podem afetar os resultados dos
testes.
Medidas
Os 5 resultados primários foram sensibilidade à insulina; pressão arterial sistólica; e
colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL), colesterol de lipoproteína de alta
densidade (HDL) e níveis de triglicerídeos. Os resultados secundários incluíram pressão
arterial diastólica, jejum e 2 horas de glicemia e insulina, e outros parâmetros de
lipoproteína. A pressão arterial foi medida por staff treinado e certificado usando um
dispositivo oscilométrico automatizado validado OMRON 907 12 na clínica em 3 dias
durante a triagem para elegibilidade; em 1 dia durante a entrada; e em 1 dia durante a
primeira, segunda e terceira semanas e em 5 dias na quarta e quinta semanas finais,
durante cada um dos 4 períodos de dieta. Em cada ocasião, a pressão arterial foi
medida 3 vezes. As medições durante as últimas 2 semanas foram calculadas em média
e constituíram a variável do resultado para a pressão arterial, como feito
anteriormente. No início e nos 10 dias finais de cada um dos 4 períodos de dieta, o
sangue foi coletado após um jejum noturno de 8 a 18 horas (média de 13 horas), e o
plasma e o soro foram separados, divididos em alíquotas e armazenados a -70°C até á
análise. O plasma foi separado por ultracentrifugação em lipoproteínas de densidade
muito baixa (VLDL) (densidade ≤ 1,006 g/ml), LDL (1,006 ≤ densidade ≤ 1,063 g/ml) e
HDL (densidade ≥ 1,063). Colesterol total e lipoproteína plasmática, triglicerídeos e
apolipoproteínas B, C-III e E foram medidos utilizando kits enzimáticos ou ensaio
imunoabsorvente ligado a enzima. O colesterol HDL foi medido no sobrenadante do
plasma após a precipitação de lipoproteínas contendo apolipoproteína B com sulfato
de dextrana, peso molecular de 50.000. A sensibilidade à insulina foi medida por um
teste oral de tolerância à glicose, 75g, durante a triagem e nos últimos 10 dias de cada
período da dieta. O sangue foi amostrado em 0, 10, 20, 30, 60, 90 e 120 minutos. A
sensibilidade à insulina foi calculada pelo índice de Matsuda e DeFronzo que usa
glicose no sangue e níveis séricos de insulina em 0, 30, 60, 90 e 120 minutos. Numa
subcoorte auto-selecionada de 35% (n=61), um teste de refeição de 12 horas foi
realizado nas 2 semanas finais de cada período de dieta. Nesse dia, os participantes
receberam o mesmo tipo de dieta para esse período de dieta para o pequeno-almoço,
almoço e jantar, que tiveram uma média de 486, 610, 618 Kcal, respetivamente, para
uma dieta típica de 2000 Kcal, o mesmo que nos outros dias da dieta controlada. O
sangue foi coletado em intervalos fixos pouco antes de tomar o pequeno-almoço; 30,
60 e 90 minutos após o início do pequeno-almoço; e de hora em hora durante 12
horas. A área incremental sob a curva (AUCi) foi calculada somando os intervalos de
tempo de 30 a 210 minutos, 270 a 510 minutos e 570 a 690 minutos. Este teste de
refeição de 12 horas é uma variável de processo que determina as diferenças na
glicemia causadas pelas diferenças entre as dietas no índice glicémico e na quantidade
de carboidratos. Espera-se que as dietas com maior índice glicémico e maior
quantidade de carboidratos aumentem a glicemia de 12 horas AUCi. As recolhas de
Urina (24horas) foram obtidas uma vez durante a triagem e uma vez durante as últimas
2 semanas de cada período de dieta. O pessoal da recolha de dados desconhecia a
sequência da dieta. As informações sobre eventos adversos graves foram recolhidas
dos participantes e dos seus médicos prontuários e relatadas ao conselho de revisão
institucional, conforme necessário.

Plano de análise
Os contrastes da dieta relativos ao efeito do índice glicémico foram alto índice
glicémico versus baixo índice glicémico no cenário de alta ingestão total de
carboidratos e separadamente no cenário de baixa ingestão total de carboidratos. O
desenho do ensaio também permitiu um teste dos efeitos da redução do carboidrato
total da dieta, separadamente no cenário de alto índice glicémico e alimentos de baixo
índice glicémico. Este estudo de 4 períodos pode ser analisado como um desenho
fatorial, combinando os períodos de alto e baixo carboidrato para testar o índice
glicémico e combinando as dietas de alto e baixo índice glicémico para testar o nível de
carboidratos, nós consideramos que seja provável que o índice glicémico tenha um
efeito mais forte quando a ingestão total de carboidratos é alta e esse nível de
carboidratos tem um efeito mais forte quando o índice glicémico é alto. Portanto, a
análise fatorial foi considerada inadequada. Fornecemos estimativas pontuais e
intervalos de confiança nominais de 95% para os efeitos desses contrastes de dieta em
todos os resultados. No plano analítico especificado pelo protocolo, a análise primária
é uma comparação do alto teor de carboidratos, de uma dieta de alto índice glicémico
e baixo teor de carboidratos, dieta de baixo índice glicémico, representando uma única
medida integrada do efeito máximo hipotético sobre os 5 resultados primários da
manipulação de carboidratos dietéticos, reduzindo a sua quantidade e índice glicémico.
Para atingir uma cobertura nominal de aproximadamente 95% para o grupo resultante
de 5 intervalos de confiança para os 5 resultados primários, testámos as mudanças
médias dentro da pessoa para significância estatística no nível 0,01 e usámos intervalos
de confiança de 99%. Para resultados não primários, um nível de significância de 5% foi
especificado no protocolo como um guia. Como alguns participantes não forneceram
medidas em todos os resultados para todas as dietas, a análise de imputação múltipla
foi realizada para os 5 resultados primários. Não houve efeito qualitativo da imputação
múltipla em comparação com a análise de caso completa. São fornecidos detalhes
completos no apêndice online (Figura 1 no Suplemento 2). A distribuição das
diferenças individuais nas variáveis de resposta para pares de dietas foi analisada
usando a função t.test do R versão 3.1.1. Isso fornece estimativas de efeito médio, erro
padrão da estimativa e limites de intervalos de confiança para coeficientes de
confiança selecionados. A visualização estatística e as análises adicionais, assim como a
análise de sensibilidade de imputação múltipla e testes para efeitos de transferência,
também foram realizados usando o R. Usámos avaliações padrão de efeitos de
transferência em projetos cruzados com base na comparação de distribuições de
somas de resultados entre grupos de participantes recebendo os tratamentos em
diferentes ordens. Todos os valores P são de 2 lados. Uma amostra de tamanho de 160
participantes forneceu pelo menos 80% de poder para investigar os efeitos da dieta na
pressão arterial, lipídios e sensibilidade à insulina. Foram detetadas diferenças mínimas
para o efeito do índice glicémico num nível de significância de 5% foram pressão
arterial sistólica, 1,4 mm Hg; colesterol HDL, 1,6 mg/dL (para converter colesterol HDL
e LDL em mmol/L, multiplique por 0,0259); colesterol LDL, 3,9 mg/dL; triglicerídeos, 11
mg/dL (para converter triglicerídeos em mmol/L, multiplique por 0,0113); e
sensibilidade à insulina, 2,9 (unidades de índice de Matsuda).

Resultados
Cento e sessenta e três participantes completaram pelo menos 2 dietas e foram
incluídos na análise dos resultados (Figura 1). Para qualquer par de dietas, havia de 135
a 150 participantes. O ensaio terminou quando pelo menos 160 participantes
completaram pelo menos 2 dietas, conforme planeado. As mulheres representaram
52% dos participantes; 51% eram negras (Tabela 2). A hipertensão esteve presente em
26% dos participantes; obesidade (IMC ≥30) em 56%; colesterol LDL igual ou superior a
130 mg/dL em 68%; triglicerídeos de 150 mg/dL ou mais em 17%; e glicemia em jejum
igual ou superior a 100 mg/dL em 30%.

Efeito do baixo índice glicémico em comparação com o alto índice glicémico do

carboidrato dietético
No alto teor de carboidratos da dieta, o baixo em comparação com o alto nível de
índice glicémico reduziu significativamente a sensibilidade à insulina de 8,9 para 7,1
unidades (-20%, P = 0,002) (Figura 3 e Tabela 3). No baixo teor de carboidratos, o baixo
em comparação com o alto índice glicémico não afetou a sensibilidade à insulina, mas
aumentou 2,5 mg/dL (P = 0,007) o nível de glicose no sangue em jejum (Tabela 13 no
Suplemento 2). Níveis médios de glicose e insulina durante o teste oral de tolerância à
glicose são mostrados na Figura 2 no Suplemento 2. No alto teor de carboidratos, o
baixo em comparação com o alto índice glicémico aumentou significativamente o
colesterol LDL de 139 para 147 mg/dL (6%, P ≤ 0,001) (Figura 3 e Tabela 3) e
apolipoproteína B de LDL de 71 para 75 mg/dL (5%, P = 0,008) (Tabela 4 no Suplemento
2). No baixo teor de carboidratos, o nível do índice glicémico baixo comparado com o
alto diminuiu o nível plasmático total de triglicerídeos de 91 para 86 mg/dL (-5%, P =
0,02). O nível do índice glicémico não afetou o nível de colesterol HDL ou a pressão
arterial sistólica ou a pressão arterial diastólica.

Efeito da quantidade de carboidratos

Um baixo em comparação com um alto teor de carboidratos na dieta não afetou a
sensibilidade à insulina nem no nível de índice glicémico alto nem no baixo (Figura 3 e
Tabela 3). O teste oral de tolerância à glicose aumentou a glicose sérica no pico de 1
hora mais durante os períodos de baixo carboidrato do que durante os períodos de alto
carboidrato (P = 0,05) (Figura 2 e Tabela 3 no Suplemento 2). Um baixo em comparação
com um alto teor de carboidratos na dieta reduziu significativamente os triglicerídeos
plasmáticos totais em ambos os níveis de alto e baixo índice glicémico.
Especificamente, a dieta com baixo teor de carboidratos e alto índice glicémico em
comparação com a dieta rica em carboidratos e alto índice glicémico reduziu os
triglicerídeos de 111 para 90 mg/dL (−18%, P ≤ .001); e a dieta com baixo teor de
carboidratos e baixo índice glicémico, em comparação com a dieta com alto teor de
carboidratos e baixo índice glicémico, baixou os triglicerídeos de 108 para 87 mg/dL
(−20%, P ≤ .001) (Figura 3 e Tabela 3). Um baixo em comparação com um alto teor de
carboidratos, em níveis de índice glicémico alto ou baixo, também reduziu
apolipoproteína B VLDL, colesterol VLDL, triglicerídeos VLDL (todos os P ≤ 0,001) e
triglicerídeos LDL (P ≤ 0,002) (Tabela 4 no Suplemento 2). Um baixo em comparação
com um alto teor de carboidratos dietéticos no nível de alto índice glicémico aumentou
o colesterol HDL de 57 para 60 mg/dL (4%, P = 0,003) e adicionalmente diminuiu a
apolipoproteína C-III VLDL (P = 0,02). Um baixo em comparação com um alto teor de
carboidratos na dieta reduziu a pressão arterial diastólica cerca de 1 mm Hg (P ≤ 0,01)
em ambos os níveis de índice glicémico alto ou baixo.

Efeitos combinados do conteúdo dietético de carboidratos e o Índice glicémico dos

carboidratos
A dieta com baixo índice glicémico e baixo teor de carboidratos em comparação com o
índice glicémico alto, a dieta rica em carboidratos reduziu a média de triglicerídeos
plasmáticos de 111 para 86 mg/dL (-23%, P ≤ 0,001), mas não afetou significativamente
os níveis médios de sensibilidade à insulina, pressão arterial sistólica, colesterol LDL ou
colesterol HDL (Figura 3 e Tabela 3). Não houve evidência de efeitos aditivos do nível
do índice glicémico e do teor de carboidratos da dieta em nenhum dos desfechos.

Outras análises
Nenhuma evidência de transferência foi encontrada entre os períodos de dieta de alto
e baixo índice glicémico (menor P de Wilcoxon = 0,44), ou entre períodos de dieta de
alto e baixo carboidrato (menor P = 0,25) para os resultados primários. Uma análise de
sensibilidade restrita aos 135 participantes que completaram todas as 4 dietas
produziram resultados semelhantes às análises primárias (Tabela 5 no Suplemento 2).
Os efeitos das dietas foram uniformes nos subgrupos definidos por sexo, raça/etnia
(negros e não negros), síndrome metabólica, nível basal de variáveis de resultado e
IMC (25-29,9 vs ≥30) (Tabelas 6-16 no Suplemento 2). Ocorreram eventos adversos
graves em 7 participantes: lesões por acidentes automobilísticos (3 participantes),
pedras nos rins (1), asma aguda (1), osteomielite (1) e pneumonia (1). Nenhum foi
considerado relacionado aos procedimentos do estudo. Não houve efeitos indesejados
ou imprevistos.
Mudanças desde a linha de base
Todas as 4 dietas do estudo foram associadas com menor pressão arterial sistólica de 7
a 9 mm Hg (Tabela 3) e pressão arterial diastólica de 4 a 6 mm Hg (Tabela 3 no
Suplemento 2). Em comparação com o início, a dieta rica em carboidratos e com alto
índice glicémico; dieta com baixo teor de carboidratos e alto índice glicémico; e as
dietas com baixo teor de carboidratos e baixo índice glicémico foram associadas com
colesterol LDL mais baixo de 9% a 10% e dieta rica em carboidratos e baixo índice
glicémico de 4%.

Discussão
Neste estudo, que inscreveu participantes com sobrepeso e obesos com pré-
hipertensão ou hipertensão estágio 1, compondo uma dieta saudável com alimentos
contendo carboidratos de baixo índice glicémico, em vez de alimentos com alto índice
glicémico, não ajudou a melhorar a sensibilidade à insulina, os níveis de colesterol HDL,
os níveis de colesterol LDL ou a pressão arterial sistólica, mas reduziram ligeiramente
os níveis de triglicerídeos plasmáticos de 4 a 5 mg/dL. Paradoxalmente, a dieta de baixo
índice glicémico e rica em carboidratos em comparação com a de alto índice glicémico,
dieta rica em carboidratos diminuiu a sensibilidade à insulina e aumentou os níveis de
colesterol LDL e apolipoproteína B do LDL, enquanto outros fatores dietéticos que
afetam os níveis de LDL, como gordura saturada, colesterol e fibras, foram mantidos
constantes. Estes achados são contrários às nossas hipóteses sobre o índice glicémico.
Como descobrimos anteriormente no estudo OmniHeart, os efeitos benéficos da dieta
DASH podem ser melhorados modestamente com a redução de seu conteúdo de
carboidratos. Diminuir o teor de carboidratos e compensar as calorias reduzidas com
gordura insaturada e proteína reduziu substancialmente os níveis de triglicerídeos e
VLDL e reduziu ligeiramente a pressão arterial diastólica, confirmando achados
previamente estabelecidos. Isto é também significativo que todas as dietas do tipo
DASH estudadas em ensaios anteriores e este ensaio diminuíram a pressão arterial e os
níveis de colesterol LDL dos participantes iniciais quando eles estavam a comer as suas
dietas habituais. Assim, a nova informação no presente estudo é que compor uma
dieta do tipo DASH com alimentos de baixo índice glicémico em comparação com
alimentos de alto índice glicémico não melhora os fatores de risco de DCV e pode, de
fato, reduzir a sensibilidade à insulina e aumentar o colesterol LDL. Descobrimos que
um índice glicémico baixo comparado a um alto índice glicémico de uma dieta rica em
carboidratos diminuiu a sensibilidade à insulina medida por um teste oral de tolerância
à glicose. O nível de glicose em jejum foi maior no índice glicémico baixo do que no
carboidrato dietético de alto índice glicémico, como anteriormente relatado. Talvez a
dieta de baixo índice glicémico tenha induzido mais resistência à insulina matinal para
manter um nível adequado de glicose no sangue. No entanto, uma dieta de baixo
índice glicémico não afetou a sensibilidade à insulina em outros estudos nos quais o
peso corporal permaneceu constante durante o estudo ou diminuiu numa quantidade
semelhante nos grupos de alto e baixo índice glicémico. Escolhemos uma duração de 5
semanas para os períodos de alimentação de intervenção com base nos resultados de
estudos anteriores, que sugeriram que 5 semanas eram suficientes para detetar
mudanças nos nossos resultados (protocolo do estudo no Suplemento 1). Uma meta-
análise recente de 14 estudos com duração de pelo menos 6 meses não encontrou
nenhum efeito da redução do índice glicémico nos lipídios ou na glicose em jejum,
embora a insulina em jejum tenha sido reduzida. A redução do índice glicémico não
afetou a sensibilidade à insulina ou a pressão arterial em estudos de pelo menos 6
meses. Estes resultados não sugerem que os efeitos da redução do índice glicémico se
tornem aparentes apenas após um longo período de ingestão. Este estudo não
abordou o efeito do índice glicémico numa dieta típica dos EUA. Em vez disso,
estudámos um índice glicémico baixo comparado a um alto numa dieta do tipo DASH.
No entanto, não atribuímos os resultados nulos do índice glicémico à saúde ou ao
conteúdo específico da dieta DASH. Por exemplo, em vários estudos europeus e um no
Brasil, os pesquisadores deram ou prescreveram alimentos selecionados para os
participantes usarem nas suas próprias dietas, em vez de fornecer dietas completas
que diferiam das suas dietas habituais. Nesses estudos, a redução do índice glicémico
não aumentou a sensibilidade à insulina nem melhorou a pressão arterial, o nível de
colesterol HDL ou o nível de triglicerídeos; O nível de colesterol LDL diminuiu num
desses estudos, mas não se alterou nos outros. Mostrámos numa subamostra dos
participantes que os valores do índice glicémico de alimentos individuais calculados a
partir de tabelas dietéticas, quando reunidos em refeições, produziram diferenças
esperadas na glicemia AUCi ao longo de 12 horas, uma variável do processo,
confirmando assim os resultados anteriores. Comparado com a dieta de alto índice
glicémico, dieta rica em carboidratos, uma com baixo nível de índice glicémico ou uma
com conteúdo mais baixo de carboidratos reduziu a AUCi de glicose sem nenhum
benefício adicional da dieta com índice glicémico mais baixo e níveis mais baixos de
carboidratos. Estes resultados sugerem que diminuir o índice glicémico ou diminuir os
carboidratos no pequeno-almoço, almoço e jantar reduz a glicemia durante 12 horas
sem nenhuma redução adicional por baixar os dois juntos. Assim, os efeitos dessas
duas mudanças na dieta de carboidratos não foram aditivos, sugerindo um efeito de
plateau, como também encontrado num estudo semelhante. Este achado pode ter
implicações políticas porque numa concentração de glicose mais baixa durante todo o
dia, conforme indicado pela hemoglobina A de mais baixo nível, prevê menor risco de
diabetes e DCV de acordo com os resultados dos estudos de coorte. Dietas com alto
índice glicémico ou carga glicémica foram associadas a uma maior incidência de
diabetes, de acordo com meta-análises. Os nossos resultados sugerem que nos níveis
de carboidratos, como nas dietas com baixo teor de carboidratos neste estudo e nas
dietas mediterrâneas, os níveis de índice glicémico entre 40 e 65 abrangendo a faixa na
dieta dos EUA podem não afetar os níveis de glicose no sangue ao longo do dia. Após
iniciarmos este estudo, acumularam-se relatos de estudos que envolviam índice
glicémico. Uma meta-análise de 28 ensaios descobriu que a redução do índice
glicémico não afetou os níveis de colesterol HDL ou triglicerídeos e reduziu o nível de
colesterol LDL apenas se o teor de fibras também foi aumentado. O efeito de redução
do colesterol LDL da fibra dietética, por si só, está bem estabelecido. No nosso estudo,
os níveis de colesterol LDL e outros componentes do LDL, como apolipoproteína B e
apolipoproteína C-III, foram maiores durante a dieta de baixo índice glicémico e rica em
carboidratos do que durante as outras 3 dietas. Não houve aumentos de alimentos ou
nutrientes na dieta de baixo índice glicémico e alto teor de carboidratos que tenham
efeitos conhecidos para aumentar os níveis de LDL. Na verdade, a dieta de baixo índice
glicémico e rica em carboidratos continha um pouco menos de colesterol dietético e
mais fibras do que as outras dietas, mas essas diferenças teriam diminuído e não
aumentado os níveis de LDL. Dietas de baixo índice glicémico não reduziram a pressão
arterial. Outros estudos em participantes sem diabetes descobriram que o índice
glicémico alto versus baixo não afetou a glicemia ou a resistência à insulina. Advertimos
que não estudámos a redução do índice glicémico em pessoas com diabetes tipo 2 para
controlar a sua hiperglicemia; meta-análises relataram benefícios e as nossas
descobertas não devem ser estendidas ao diabetes tipo 2. Também não estudámos a
influência do índice glicémico na perda de peso. A redução do índice glicémico pode
melhorar a perda ou manutenção do peso de acordo com uma meta-análise e alguns
ensaios clínicos mais recentes, embora outros não tenham encontrado uma vantagem
das dietas de baixo índice glicémico. Este estudo superamostra indivíduos negros por
causa da sua maior carga de diabetes tipo 2 e DCV, que pode ser modificável por
mudança na dieta. Os resultados foram semelhantes em participantes negros e
brancos. O principal contraste dietético de interesse, alto vs baixo índice glicémico,
incluiu 163 participantes, superando a meta de 160. No entanto, o número de
participantes para cada contraste dietético variou de 135 a 150. Ainda assim, a precisão
da estimativa dos efeitos, como mostrado pelos intervalos de confiança, foi adequada
para inferência clinicamente relevante sobre os fatores de risco de interesse.

Conclusões
Neste estudo de alimentação controlada de 5 semanas, dietas com baixo índice
glicémico de carboidratos dietéticos, comparadas com alto índice glicémico de
carboidratos dietéticos, não resultaram em melhorias na sensibilidade à insulina, níveis
lipídicos ou pressão arterial sistólica. No contexto de uma dieta geral do tipo DASH, o
uso do índice glicémico para selecionar alimentos específicos pode não melhorar os
fatores de risco cardiovascular ou a resistência à insulina.