Bertsias, G.2012 Cervera, R. Boumpas, D.T. Systemic Lupus Erythematosus - Pathogenesis and Clinical Features Traduçao

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Lúpus Sistêmico
Eritematoso: Patogênese
20 e características clínicas
George Bertsias, Ricard Cervera, Dimitrios T. Boumpas
Uma versão anterior foi escrita em coautoria por Ricard Cervera, Gerard Espinosa e
David D’Cruz
Objetivos de aprendizado:
• Usar a epidemiologia e a história natural de sistemas nervoso, gastrointestinal e hematológico
lúpus eritematoso sistêmico (LES) para informar decisões
diagnósticas e terapêuticas • Avaliar os desafios no diagnóstico e diagnóstico

• Descrever e explicar os principais eventos do diferencial do lúpus e as armadilhas nos testes
patogênese do LES e analisar criticamente a contribuição usados para diagnosticar e monitorar a
da genética, epigenética, hormonal, atividade do lúpus
e fatores ambientais para o sistema imunológico • Identificar aspectos importantes da doença, como
aberrações encontradas na doença como problemas de saúde da mulher (ou seja, contracepção
• Explicar os principais sintomas e sinais da e gravidez) e doenças críticas
doenças e o dano tecidual associado ao LES • Descrever os padrões de expressão do SLE em

subconjuntos específicos de pacientes, dependendo da
• Indicar os critérios de classificação do lúpus e suas idade, sexo, etnia e classe social
limitações quando usado para fins de diagnóstico • Classificar e avaliar os pacientes de acordo com
• Descrever e explicar as manifestações clínicas do LES a gravidade do envolvimento do sistema e usar critérios
nas áreas musculoesquelética, dermatológica, clínicos apropriados para estratificar os pacientes em termos
renal, respiratória, cardiovascular, central de risco de morbidade e mortalidade
1. Introdução 'mordida de lobo'. Em 1846, o médico vienense Ferdinand von Hebra
(1816-1880) introduziu a metáfora da borboleta para descrever a

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é o protótipo de distúrbio
erupção malar. Ele também usou o termo “lúpus eritematoso” e
autoimune multissistêmico com amplo espectro de apresentações clínicas,
publicou as primeiras ilustrações em seu Atlas de doenças de pele em
abrangendo quase todos os órgãos e tecidos. A extrema heterogeneidade
1856. O lúpus foi reconhecido pela primeira vez como uma doença sistêmica
da doença levou alguns investigadores a propor que o LES representa
com manifestações viscerais por Moriz Kaposi (1837–1902). A forma sistêmica
uma síndrome e não uma doença única.
foi posteriormente estabelecida por Osler em Baltimore e Jadassohn em
Viena. Outros marcos importantes incluem a descrição do teste falso positivo
para sífilis no LES por Reinhart e Hauck da Alemanha (1909); a descrição

2 Marcos importantes na história do das lesões de endocardite no LES por Libman e Sacks em Nova York (1923);
lúpus a descrição das alterações glomerulares por Baehr (1935), e o uso do termo
O termo 'lúpus' (latim para 'lobo') foi usado pela primeira vez durante o
Idade Média para descrever lesões cutâneas erosivas evocativas de uma
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Lúpus Eritematoso Sistêmico: Patogênese e Características Clínicas
'doença do tecido conjuntivo com uso diferente' por Klemperer, Pollack a doença começa com uma fase pré-clínica caracterizada por
e Baehr (1941). O início da era moderna no LES foi a descoberta da autoanticorpos comuns a outras doenças autoimunes sistêmicas e
célula 'LE' por Hargraves, Richmond e Morton na Clínica Mayo em prossegue com uma fase autoimune clinicamente evidente mais
1948. específica da doença (Bertsias et al 2010a).
Durante seu curso, períodos de crises interceptam períodos de
remissão culminando em danos relacionados à doença e à terapia,
3 Epidemiologia como alopecia, eritema fixo, disfunção cognitiva, doença cardíaca
As taxas de prevalência do lúpus são estimadas em 51 por 100.000 valvular, necrose avascular, ruptura de tendão, artropatia de Jaccoud
pessoas nos EUA. A incidência de lúpus quase triplicou nos últimos 40 e osteoporose.
anos, principalmente devido à melhoria do diagnóstico da doença leve. As Os danos precoces estão principalmente relacionados com doenças,
taxas de incidência estimadas na América do Norte, América do Sul e enquanto os danos tardios – nomeadamente infecções,
Europa variam de 2 a 8 por 100.000 por ano. As mulheres são afectadas aterosclerose e malignidades – estão geralmente relacionados
nove vezes mais frequentemente do que os homens e os mestiços com complicações de doenças de longa duração e terapia imunossupressora.
afro-americanos e latino-americanos são afectados com muito
mais frequência do que os caucasianos, e têm maior morbilidade da

doença. A doença parece ser mais comum nas áreas urbanas do que nas 5 Etiologia e patogênese
rurais. Sessenta e cinco por cento dos pacientes com LES têm início da A etiologia do LES inclui componentes genéticos e
doença entre as idades de 16 e 55 anos, 20% apresentam início antes ambientais, com o sexo feminino influenciando fortemente a
dos 16 anos e 15% após os 55 anos. Homens com lúpus tendem a ter patogênese. Estes factores levam a uma quebra irreversível
menos fotossensibilidade, mais serosite. , uma idade mais avançada no na tolerância imunológica manifestada por respostas imunitárias contra
momento do diagnóstico e uma mortalidade maior em 1 ano em antigénios nucleares endógenos.
comparação com as mulheres. O LES tende a ser mais leve em idosos,
com menor incidência de erupção malar, fotossensibilidade, púrpura,
alopecia, fenômeno de Raynaud, envolvimento renal e do sistema nervoso 5.1 Fatores genéticos
central, mas maior prevalência de serosite, envolvimento pulmonar, Irmãos de pacientes com LES têm aproximadamente 30 vezes mais
sintomas de secura e manifestações musculoesqueléticas. probabilidade de desenvolver LES em comparação com indivíduos sem
irmão afetado. A taxa de descoberta de genes no LES aumentou
durante os últimos anos graças a grandes estudos de associação
genômica ampla (GWAS) usando centenas de milhares de marcadores
4 História natural e curso de polimorfismo de nucleotídeo único (SNP) (figura 2).
O LES é uma doença crônica de gravidade variável, com evolução
crescente e decrescente, com morbidade significativa que pode ser fatal GWAS no lúpus confirmaram a importância dos genes
– se não for tratada precocemente – em alguns pacientes (figura 1). O associada à resposta imunológica e à inflamação
Figura 1 História natural do lúpus eritematoso sistêmico. SLICC, índice de danos da Systemic Lupus International Collaborating Clinics/
American College of Rheumatology. Reimpresso com permissão de Bertsias GK, Salmon JE, Boumpas DT. Oportunidades
terapêuticas no lúpus eritematoso sistêmico: estado da arte e perspectivas para a nova década. Ann Rheum Dis 2010;69:1603–11.
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Livro EULAR sobre doenças reumáticas
Figura 2 Gráfico Manhattan de um estudo de associação genômica ampla (GWAS) no lúpus eritematoso sistêmico (LES) envolvendo 1.311
casos e 3.340 controles de ascendência europeia. Cada ponto nesta figura (conhecido como gráfico de Manhattan) corresponde a um marcador
genético que, neste estudo específico, incluiu aproximadamente 550.000 polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs). Os pontos são codificados
por cores e organizados ao longo do eixo x de acordo com a posição, com cada cor representando um cromossomo diferente. O eixo y representa o
nível de significância (valor –log P) para a associação de cada SNP com o LES (isto é, comparação entre casos de LES e controles). Devido aos
múltiplos testes, o nível de significância para associações genéticas definitivas é bastante alto, na faixa de aproximadamente 5×10–8,
enquanto os resultados entre valores –log P de aproximadamente 5–7 são considerados associações de significância limítrofe. Reimpresso com
permissão de Criswell LA. Estudos de associação de todo o genoma do LES. O que estes estudos nos dizem sobre os mecanismos da
doença no lúpus? O Reumatologista 2011.
(HLA-DR, PTPN22, STAT4, IRF5, BLK, OX40L, FCGR2A, BANK1, 5.3 Fatores ambientais
SPP1, IRAK1, TNFAIP3, C2, C4, CIq, PXK), reparos de DNA
Os possíveis desencadeantes ambientais do LES incluem luz ultravioleta,
(TREX1), aderência de células inflamatórias ao endotélio
drogas desmetilantes e vírus infecciosos ou endógenos ou elementos
(ITGAM ) e resposta tecidual à lesão (KLK1, KLK3). Essas descobertas
semelhantes a vírus. A luz solar é o fator ambiental mais óbvio que
destacam a importância das vias de sinalização do receptor Toll-like
pode agravar o LES. Epstein–
(TLR) e do interferon tipo 1 (IFN). Alguns dos loci genéticos
O vírus Barr (EBV) foi identificado como um possível fator no
podem explicar não apenas a suscetibilidade à doença, mas também
desenvolvimento do lúpus. O EBV pode residir e interagir com as
a sua gravidade. Por exemplo, o STAT4, um fator de risco
células B e promover a produção de interferon ÿ (IFNÿ) pelas células
genético para artrite reumatóide e LES, está associado ao LES grave.
dendríticas plasmocitóides (pDCs), sugerindo que o IFNÿ elevado
Um dos principais componentes destas vias é o TNFAIP3, que tem
no lúpus pode ser - pelo menos em parte - devido a uma infecção
sido implicado em pelo menos seis doenças autoimunes, incluindo o
viral crônica controlada de forma aberrante.
LES.
Está bem estabelecido que certos medicamentos
induzem autoanticorpos num número significativo de pacientes, a
maioria dos quais não desenvolve sinais de doença associada a
5.2 Efeitos epigenéticos
autoanticorpos. Foi relatado que mais de 100 medicamentos
O risco de LES pode ser influenciado por efeitos epigenéticos,
causam lúpus induzido por medicamentos (DIL), incluindo vários
como metilação do DNA e modificações pós-traducionais
agentes biológicos e antivirais mais recentes. Embora a patogênese
de histonas, que podem ser herdadas ou modificadas ambientalmente.
da DIL não seja bem compreendida, uma predisposição genética
Epigenética refere-se a alterações herdadas na expressão genética
pode desempenhar um papel no caso de certos medicamentos,
causadas por outros mecanismos além das alterações na sequência
particularmente aqueles agentes que são metabolizados
de bases do DNA. O tipo de factor epigenético mais bem
por acetilação, como procainamida e hidralazina, sendo a doença
compreendido é a metilação do ADN, que desempenha um papel
mais provável de se desenvolver em pacientes que são acetiladores
numa variedade de processos humanos, tais como a inactivação do
lentos. . Esses medicamentos podem alterar a expressão gênica
cromossoma X e certos cancros. Anterior
nas células T CD4+, inibindo a metilação do DNA e induzindo a
a pesquisa também implicou a importância da metilação do
superexpressão do antígeno LFA-1, promovendo assim a autorreatividade.
DNA no LES. As diferenças no estado de metilação dos genes podem
explicar, pelo menos em parte, a discordância observada em
alguns gêmeos idênticos que são discordantes para o LES. Os 5.4 Fatores hormonais
mecanismos epigenéticos podem representar o elo perdido entre Em modelos murinos, a adição de estrogênio ou prolactina pode levar
os fatores de risco genéticos e ambientais. a um fenótipo autoimune com aumento de
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células B maduras autorreativas de alta afinidade. O as células apoptóticas são apresentadas pelas células dendríticas
uso de contraceptivos orais no Nurses' Health Study foi às células T, levando à sua ativação. As células T ativadas, por sua
associado a um risco ligeiramente aumentado de desenvolver LES vez, ajudam as células B a produzir anticorpos contra esses
(risco relativo 1,9 em comparação com quem nunca usou). Isto constituintes próprios, secretando citocinas como a interleucina 10
levanta questões importantes relativas ao uso de estrogênios para (IL10) e IL23 e por moléculas da superfície celular como CD40L e CTLA-4.
contracepção oral ou como terapia de reposição hormonal em Além desta produção de autoanticorpos dependente de
mulheres na pós-menopausa. Embora esteja claro que os células T, dirigida por antígeno, dados recentes apoiam
hormônios podem influenciar o desenvolvimento autoimune em mecanismos independentes de células T de estimulação de
modelos murinos, o uso de contraceptivos orais não aumenta os células B através do receptor combinado de antígeno de
surtos de doenças em mulheres com doença estável. células B (BCR) e sinalização TLR. A patogênese do LES envolve
(Sanchez-Guerrero et al 2005). A gravidez pode causar, em alguns uma infinidade de células e moléculas que participam da apoptose
casos, um surto de lúpus, mas isso não se deve a um e das respostas imunes inatas e adaptativas (tabela 1).
aumento de estradiol ou progesterona; na verdade, os níveis desses
hormônios são mais baixos no segundo e terceiro trimestres em
6.1 Patogênese: eventos principais
pacientes com LES em comparação com mulheres grávidas
Quantidades aumentadas de ácidos nucleicos endógenos
saudáveis.
relacionados à apoptose estimulam a produção de IFNÿ e
promovem a autoimunidade, quebrando a autotolerância através da
6 Patogênese e fisiopatologia ativação de células apresentadoras de antígenos (figura 3).
As respostas imunes contra antígenos nucleares endógenos são Uma vez iniciados, os reagentes imunes, como os complexos
características do LES. Autoantígenos liberados por imunes, amplificam e sustentam a resposta inflamatória.
Figura 3 No lúpus eritematoso sistêmico, todas as vias levam à produção endógena de interferon ÿ (IFNÿ) mediada por ácidos nucleicos.
O aumento da produção de autoantígenos durante a apoptose (relacionada à UV e/ou espontânea), a diminuição do descarte, o manuseio e a
apresentação desregulados são importantes para o início da resposta autoimune. Nucleossomos contendo ligantes de perigo endógenos que podem se
ligar a receptores de padrões moleculares associados a patógenos são incorporados em bolhas apoptóticas que promovem a ativação de DCs e células
B e a produção de IFN e autoanticorpos, respectivamente. Os receptores de superfície celular, como o BCR e o FcRIIa, facilitam a endocitose de
materiais contendo ácidos nucleicos ou complexos imunes e a ligação a receptores endossomais da imunidade inata, como os TLRs. Nas fases iniciais
da doença, quando os autoanticorpos e os complexos imunitários podem não ter sido formados, os péptidos antimicrobianos libertados pelos
tecidos danificados, como o LL37 e as armadilhas extracelulares de neutrófilos, podem ligar-se aos ácidos nucleicos, inibindo a sua degradação
e facilitando assim a sua endocitose e a estimulação dos TLR- 7/9 em DCs plasmocitóides. Quantidades aumentadas de ácidos nucleicos
endógenos relacionados à apoptose estimulam a produção de IFN e promovem a autoimunidade, quebrando a autotolerância através da ativação
e promoção da maturação de DCs convencionais (mielóides). DCs imaturas promovem tolerância enquanto DCs maduras ativadas
promover a autorreatividade. A produção de autoanticorpos pelas células B no lúpus é impulsionada pela disponibilidade de antígenos endógenos
e depende em grande parte da ajuda das células T, mediada por interações da superfície celular (CD40L/CD40) e citocinas (IL21). Os complexos
imunes contendo cromatina estimulam vigorosamente as células B devido à reticulação combinada de BCR/TLR. DC, célula dendrítica, BCR,
receptor de células B, FcR, receptor Fc, UV, ultravioleta; TLR, receptor toll-like. Reimpresso com permissão de Bertsias GK, Salmon JE,
Boumpas DT. Oportunidades terapêuticas no lúpus eritematoso sistêmico: estado da arte e perspectivas para a nova década. Ann Rheum Dis 2010;69:1603–11.
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• Apoptose: fonte de autoantígenos e moléculas com atividade indutora adjuvante/citocina (interferon ÿ (IFNÿ)). Bolhas celulares apoptóticas são ricas
em autoantígenos lúpicos. Aumento da apoptose espontânea, aumento das taxas de apoptose induzida por ultravioleta nas células da pele ou
diminuição da depuração de células apoptóticas do sangue periférico foram encontrados em alguns pacientes com lúpus.
• Ácidos nucleicos (DNA e RNA): um alvo único no lúpus ligado à apoptose. Seu reconhecimento em indivíduos saudáveis é proibido por uma
variedade de barreiras que são contornadas no lúpus, por meio das quais alarminas liberadas por tecidos estressados (HMGB1), peptídeos
antimicrobianos, armadilhas extracelulares de neutrófilos (NETs) e complexos imunes facilitam seu reconhecimento e transferência para
sensores endossomais. (veja abaixo TLRs, NLRs).
Imunidade inata
• Receptores Toll-like (TLRs): receptores conservados do sistema imunológico inato, estrategicamente localizados nas membranas celulares, no
citosol e nos compartimentos endossômicos, onde examinam o espaço extracelular e intracelular. Os TLRs que reconhecem ácidos nucleicos
(TLRs-3,-7,-8 e -9) são endossomais. Os linfócitos B ou T autorreativos que coexistem pacificamente com tecidos que expressam os antígenos
relevantes podem tornar-se patogênicos após o envolvimento dos TLRs. Os TLRs também ativam APCs (células dendríticas, MO, B), melhorando a
apresentação de autoantígenos. As células B de pacientes com lúpus ativo aumentaram a expressão de TLR9. Em comparação com outros antígenos,
os complexos imunes contendo cromatina são 100 vezes mais eficazes na estimulação das células B do lúpus devido à presença de ácidos nucléicos
e à resultante estimulação combinada de BCR e TLR.
• Células dendríticas: Dois tipos: células dendríticas plasmocitoides (pDCs) e DC mieloides (CD11c+) (mDCs).
• pDCs: representam fábricas genuínas de 'IFNÿ'. No lúpus, fatores/antígenos exógenos (isto é, vírus) ou autoantígenos reconhecidos pelos receptores
do sistema imune inato ativam DCs e produzem IFNÿ. mDCs: envolvidos na apresentação de antígenos com mDCs convencionais imaturos,
promovendo tolerância enquanto autorreatividade madura. No lúpus, vários fatores (IFNÿ, complexos imunes, TLRs) promovem a maturação do
mDC e, portanto, a autorreatividade.
• Interferon ÿ: uma citocina pluripotente produzida principalmente por pDCs através de ambos dependentes e independentes de TLR
mecanismos com efeitos biológicos potentes nas DCs, células B e T, células endoteliais, células neuronais, células residentes renais e outros
tecidos. Vários genes relacionados ao lúpus codificam proteínas que medeiam ou regulam os sinais de TLR e estão associados ao aumento do
IFNÿ plasmático entre pacientes com autoanticorpos específicos que podem fornecer ácidos nucleicos estimuladores para TLR7 ou TLR9 em seus
compartimentos intracelulares. A ativação da via do IFN tem sido associada à presença de autoanticorpos específicos para proteínas
associadas ao RNA. A ativação de TLR mediada por RNA é um mecanismo importante que contribui para a produção de IFNÿ e outras
citocinas pró-inflamatórias. A ativação da via do IFN está associada à doença renal e a muitas medidas da atividade da doença.
• Complemento: A ativação do complemento molda a resposta inflamatória imunológica e facilita a eliminação de células apoptóticas
material.
• Neutrófilos: No lúpus, um subconjunto distinto de neutrófilos pró-inflamatórios (granulócitos de baixa densidade) induz dano vascular e produz IFNÿ.
Variantes patogênicas do ITAM aumentam a ligação ao ICAM e a adesão dos leucócitos às células endoteliais ativadas.
• Células endoteliais: No lúpus, a degradação prejudicada do DNA como resultado de um defeito nas endonucleases de reparo (TREX1) aumenta o
acúmulo de ssDNA derivado de retroelementos endógenos nas células endoteliais e pode ativar a produção de IFNÿ por elas. O IFNÿ, por sua vez,
propaga o dano endotelial e prejudica seu reparo.
Imunidade adaptativa
• Células T e B: Interações entre ligantes coestimulatórios e receptores em células T e B, incluindo CD80 e CD86 com CD28, ligante coestimulador
indutível (ICOS) com ICOS e ligante CD40 com CD40, contribuem para a diferenciação de células B em anticorpos produzindo células plasmáticas.
Os autoanticorpos também facilitam a entrega de ácidos nucleicos estimuladores aos TLRs. As citocinas e quimiocinas produzidas pelas células T e
B também moldam a resposta imunológica e promovem danos aos tecidos.
• Estimulador de linfócitos B (Blys): O membro da família do TNF solúvel, BlyS, é um agente de sobrevivência e diferenciação de células B. Blys é
aumento no soro de muitos pacientes com lúpus; a inibição de Blys evita crises de lúpus.
• Complexos imunes: Em indivíduos saudáveis, os complexos imunes são eliminados pelo FcR e pelos receptores do complemento. No lúpus,
variações genéticas nos genes FcR e no gene do receptor C3bi (ITGAM) podem prejudicar a eliminação de complexos imunes que então se
depositam e causam lesões nos tecidos em locais como a pele e os rins.
Tabela 1 Principais processos patogênicos, células e moléculas no lúpus eritematoso sistêmico
receptores de complemento; a falha na eliminação dos complexos

6.2 Mecanismos de doenças e danos teciduais imunes resulta em deposição de tecido e lesão tecidual nos locais.
Os complexos imunológicos e as vias de ativação do O dano tecidual é mediado pelo recrutamento de células
complemento medeiam a função efetora e a lesão tecidual. inflamatórias, intermediários reativos de oxigênio, produção de
Em indivíduos saudáveis, os complexos imunes são eliminados por Fc ecitocinas inflamatórias e modulação da cascata de coagulação.
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A lesão tecidual mediada por autoanticorpos tem sido implicada no LES manifestações, o LES segue um curso imprevisível. A natureza
neuropsiquiátrico (NPSLE), onde os anticorpos que reagem com dinâmica da doença muitas vezes torna o seu diagnóstico um desafio.
os receptores de DNA e de glutamato nas células neuronais
podem mediar a morte ou disfunção celular neuronal excitotóxica. Embora os critérios de classificação do ACR também possam ser
usados como auxílio diagnóstico, há diversas ressalvas em seu uso
As citocinas produzidas localmente, como o IFNÿ e o fator de necrose para fins diagnósticos. Esses critérios foram desenvolvidos e validados
tumoral (TNF), contribuem para a lesão e inflamação dos tecidos para a classificação de pacientes com doença estabelecida há
afetados. Esses mediadores, juntamente com as células que os muito tempo e podem excluir pacientes com doença precoce ou doença
produzem (macrófagos, leucócitos, células dendríticas e linfócitos), são limitada a alguns órgãos. Assim, apesar da sua excelente sensibilidade
objeto de investigação como potenciais alvos terapêuticos no lúpus. (>85%) e especificidade (>95%) para pacientes com doença estabelecida,
Estudos recentes também destacaram o papel de fatores expressos a sua sensibilidade para pacientes no início da doença pode
localmente na proteção de tecidos sob ataque imunológico. Por ser significativamente menor. Alguns sistemas estão
exemplo, defeitos nas calicreínas podem comprometer a sobrerrepresentados; as manifestações mucocutâneas, por exemplo, são
capacidade dos rins lúpicos de se protegerem de lesões, o ligante PD-1 representadas por quatro critérios (fotossensibilidade,
regula negativamente a atividade dos linfócitos infiltrantes e a erupção malar, lesões discóides e úlceras orais). Todas as características
regulação prejudicada do complemento amplifica a lesão vascular. incluídas nos critérios de classificação contribuem igualmente, sem
qualquer peso com base na sensibilidade e especificidade de cada

critério individual. Assim, estudos têm demonstrado e a experiência
O dano vascular no LES tem recebido maior atenção devido apoia que critérios como evidência objetiva de doença renal
à sua relação com a aterosclerose acelerada. A homocisteína e as (proteinúria significativa, sedimento urinário ativo ou biópsia renal com
citocinas pró-inflamatórias, como o IFNÿ, prejudicam a função evidência de nefrite lúpica), erupção cutânea discóide e citopenias
endotelial e diminuem a disponibilidade de células precursoras endoteliais são mais úteis no estabelecimento do diagnóstico de lúpus. do que os
para reparar a lesão endotelial. As lipoproteínas de alta densidade (HDL) outros critérios.
pró-inflamatórias e uma disfunção do HDL mediada por anticorpos também
têm sido implicadas na reparação defeituosa do endotélio. Além disso, Como o LES é uma doença cujo curso é caracterizado pelo
variantes patogênicas do ITAM (motivo de ativação da imunotirosina) envolvimento periódico de um sistema orgânico após outro, é evidente
alteram sua ligação ao ICAM-1 (molécula de adesão intercelular 1) e que os pacientes devem ter a doença durante anos antes de
podem aumentar a adesão dos leucócitos às células endoteliais preencherem os critérios de classificação. Entre os pacientes encaminhados
ativadas. A degradação prejudicada do DNA como resultado de para lúpus para centros de atendimento terciário, dois terços dos
mutações da exonuclease 1 de reparo 3' (TREX1) e o aumento pacientes preenchem os critérios do ACR, aproximadamente 10%
do acúmulo de DNA de fita simples derivado de retroelementos têm lúpus clínico, mas não preenchem os critérios, e 25%
endógenos nas células endoteliais podem ativar a resposta do DNA apresentam sintomas semelhantes aos da fibromialgia e anticorpos
estimuladora de IFN e direcionar a lesão mediada pelo sistema imunológico antinucleares (ANA) positivos, mas nunca desenvolver lúpus.
para a vasculatura.
8 índices de atividade
Avaliar a atividade da doença no LES é crucial para o médico
pois constitui a base para decisões de tratamento. Doença
a atividade precisa ser diferenciada dos danos, pois isso tem implicações
7 Critérios de classificação
importantes para o prognóstico a longo prazo e para o tratamento
Os critérios para classificação do LES foram desenvolvidos em apropriado. Vários índices validados de atividade global e específica
1971, revisados em 1982 e revisados novamente em 1997 (tabela 2) de órgão são amplamente utilizados na avaliação de pacientes
(Hochberg 1997). Esses critérios distinguem os pacientes com a doença com LES (Urowitz e Gladman 1998).
em questão daqueles sem a doença. Os critérios de classificação do Estes incluem o European Consensus Lupus Activity Measure
American College of Rheumatology (ACR) foram desenvolvidos para (ECLAM), a British Isles Lupus Assessment Group Scale (BILAG), o
estudos clínicos de lúpus para garantir que os casos relatados na Lupus Activity Index (LAI), o National Institutes of Health SLE Index Score
literatura realmente apresentam a doença. Além da grande variedade de (SIS), o Systemic Lupus Activity Measure ( SLAM) e o SLE
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Critério Definição
Erupção malar Eritema fixo, plano ou elevado, sobre as eminências malares, tendendo a poupar os sulcos nasolabiais
Erupção discóide Manchas eritematosas elevadas com descamação ceratótica aderente e tamponamento folicular; cicatrizes atróficas
ocorrem em lesões mais antigas
Fotossensibilidade Erupção cutânea como resultado de reação incomum à luz solar, segundo histórico do paciente ou
observação médica
Úlceras orais Ulceração oral ou nasofaríngea, geralmente indolor, observada por um médico
Artrite Artrite não erosiva envolvendo duas ou mais articulações periféricas, caracterizada por sensibilidade, inchaço ou
derrame
Serosite a. Pleurite: história convincente de dor pleurítica ou fricção ouvida por um médico ou evidência de derrame pleural
ou
b. Pericardite: documentada por ECG ou fricção ou evidência de derrame pericárdico
Distúrbio renal a. Proteinúria persistente >0,5 g por dia ou >3+ se a quantificação não for realizada ou
b. Cilindros celulares: podem ser eritrócitos, hemoglobina, tubulares granulares ou mistos
Desordem neurológica a. Convulsões: na ausência de medicamentos desencadeantes ou distúrbios metabólicos conhecidos (por exemplo, uremia,
acidose ou desequilíbrio eletrolítico) ou
b. Psicose: na ausência de drogas perturbadoras ou distúrbios metabólicos conhecidos
(por exemplo, uremia, acidose ou desequilíbrio eletrolítico)
Distúrbio hematológico a. Anemia hemolítica com reticulocitose ou

b. Leucopenia: <4000/mm3 , ou
c. Linfopenia: <1500/mm3 , ou
d. Th rombocitopenia: <100.000/mm3 na ausência de medicamentos nocivos
Distúrbio imunológico a. Anti-DNA: anticorpo para DNA nativo em título anormal, ou

b. Anti-Sm: presença de anticorpo para antígeno nuclear Sm, ou
c. Resultado positivo de anticorpos antifosfolípides com base em: (1) um resultado sérico anormal
concentração de anticorpos anticardiolipina IgG ou IgM, (2) um resultado de teste positivo para anticoagulante
lúpico usando um método padrão, ou (3) um teste sorológico falso positivo para sífilis conhecido como
positivo há pelo menos 6 meses e confirmado por Treponema pallidum
teste de imobilização ou absorção fluorescente de anticorpos treponêmicos
Anticorpo antinuclear Um título anormal de anticorpos antinucleares por imunofluorescência ou ensaio equivalente em qualquer momento
e na ausência de medicamentos conhecidos por estarem associados à síndrome de “lúpus induzido por
medicamentos”
Adaptado de Hochberg 1997.

Tabela 2 Critérios de classificação revisados do American College of Rheumatology para lúpus eritematoso sistêmico
Índice de Atividade de Doença (SLEDAI). Estes índices foram Para ensaios clínicos, desfechos compostos e índices de resposta
desenvolvidos no contexto de estudos observacionais de longo podem ser mais úteis, especialmente para estudos em lúpus geral,
prazo e demonstraram ser fortes preditores de danos e mortalidade em comparação com estudos para lúpus que afeta órgãos únicos (por
e reflectem alterações na actividade da doença. Além disso, exemplo, nefrite). Para este fim, utilizando o índice composto
eles foram validados em relação a cada (índice de resposta ao LES, SRI), os investigadores do
outro. Recomendamos o uso de pelo menos um destes ensaio Belimumab foram capazes de demonstrar eficácia. O SRI inclui
índices para monitoramento da atividade da doença. Na melhora no SLEDAI em pelo menos 4 sem piora no BILAG e PGA. O
nossa experiência, o ECLAM e o SLEDAI (tabela 3) são mais convenientes SRI poderia ser ajustado para procurar efeitos de tratamento maiores
para uso na prática diária. Foram desenvolvidos gráficos clínicos (por exemplo, mais de 7 ou 12 pontos de diferença no SLEDAI)
computadorizados que calculam vários índices de atividade da semelhantes ao que está sendo usado na artrite reumatóide (ACR 20 e
doença simultaneamente. 50, ou resposta EULAR moderada e boa).
Os índices de atividade da doença existentes apresentam
limitações importantes quando utilizados no contexto de ensaios clínicos.
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Descritor Definição Pontuação
Convulsão Início recente. Excluir causas metabólicas, infecciosas ou relacionadas a 8
Psicose medicamentos. Capacidade alterada de funcionar em atividades normais devido a 8

distúrbios graves na percepção da realidade. Inclui alucinações; incoerência;
associações soltas marcadas; conteúdo de pensamento empobrecido;
pensamento ilógico marcado; comportamento bizarro, desorganizado ou catatônico.
Excluir a presença de uremia e medicamentos prejudiciais
Síndrome cerebral orgânica Função mental alterada com orientação prejudicada ou memória ou outra função 8
intelectual prejudicada, com início rápido e características clínicas flutuantes.
Inclui turvação da consciência com capacidade reduzida de concentração e
incapacidade de manter a atenção no ambiente e pelo menos dois dos seguintes:
distúrbio perceptivo, fala incoerente, insônia ou sonolência diurna, aumento ou
diminuição da atividade psicomotora. Excluir causas metabólicas, infecciosas e
relacionadas a medicamentos Alterações retinianas
Visual causadas por corpos citóides do lúpus eritematoso sistêmico, hemorragias retinianas, 8
exsudato seroso ou hemorragia na coroide, neurite óptica (não causada por
hipertensão, medicamentos ou infecção)
Nervo craniano Novo início de neuropatia sensorial ou motora envolvendo um nervo craniano 8
Dor de cabeça lúpica Cefaléia intensa e persistente; pode ser síndrome nova 8
Cérebro vascular enxaqueca. Excluir arteriosclerose Ulceração, 8
Vasculite gangrena, nódulos sensíveis nos dedos, infarto periungueal, hemorragias em estilhaços. 8
Vasculite confirmada por biópsia ou angiograma
Artrite Mais de duas articulações com dor e sinais de inflamação Dor ou 4
Miosite fraqueza muscular proximal associada a níveis elevados de creatinofosfoquinase/ 4

aldolase, alterações eletromiográficas ou biópsia mostrando miosite
Elencos Heme, granular ou eritrócito Mais de 4
Hematúria 5 eritrócitos por campo de grande aumento. Excluir outras causas Mais de 0,5 g 4
Proteinúria de proteína urinária excretada por 24 horas. Novo início ou aumento recente de mais 4
de 0,5 g por 24 horas
Piúria Mais de 5 leucócitos por campo de alta potência. Excluir infecção Novo 4
Nova erupção malar início ou recorrência de um tipo inflamatório de erupção cutânea 4
Alopécia Novo ou recorrente. Uma mancha de perda de cabelo anormal e diferente 4
Membrana mucosa Novo início ou recorrência de ulceração oral ou nasal 4
Pleurisia Dor torácica pleurítica com atrito ou derrame pleural, ou espessamento pleural Dor 4
Pericardite pericárdica com pelo menos um atrito ou derrame. Confirmação por ECG ou 4
ecocardiografia
Complemento baixo Uma diminuição nos níveis de CH50, C3 ou C4 (para menos do que o limite inferior 2
da faixa normal determinada pelo laboratório)
Aumento da ligação ao DNA Mais de 25% de ligação pelo ensaio de Farr (mais do que o limite superior da faixa 2
normal determinada pelo laboratório, por exemplo, 25%)
Febre Mais de 38o C após a exclusão da infecção 1
Rombocitopenia Menos de 100.000 plaquetas 1
Leucopenia Contagem de leucócitos <3.000/mm3 (não devido a medicamentos) 1
Tabela 3 Índice de Atividade da Doença do Lúpus Eritematoso Sistêmico (SLEDAI)
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Item Pontuação Item Pontuação
Ocular (qualquer olho por avaliação clínica) Vascular periférica
Qualquer catarata já 0, 1 Claudicação por 6 meses 0, 1
Alteração da retina ou atrofia óptica 0, 1 Pequena perda de tecido (espaço pulpar) 0, 1
Neuropsiquiátrica Perda significativa de tecido (por exemplo, perda de um dedo ou de 0, 1, 2

um membro) (pontuação 2 se >1 local)
Comprometimento cognitivo (por exemplo, déficit de 0, 1
memória, dificuldade de cálculo, falta de Trombose venosa com inchaço, ulceração ou 0, 1
concentração, dificuldade na linguagem falada estase venenosa
ou escrita, nível de desempenho prejudicado) ou Gastrointestinal

psicose grave
Infarto ou ressecção do intestino abaixo do
Convulsões que requerem terapia por 6 meses 0, 1 0, 1, 2
duodeno, baço, fígado ou vesícula biliar, por qualquer causa
Acidente vascular cerebral alguma vez (pontuação 2 se >1) 0, 1, 2 (pontuação 2 se >1 local)
Neuropatia craniana ou periférica (excluindo óptica) 0, 1 Insuficiência mesentérica 0, 1
Peritonite crônica 0, 1
Mielite transversa 0, 1 0, 1
Estenose ou cirurgia do trato gastrointestinal superior
Renal sempre
Taxa de filtração glomerular estimada ou medida <50% 0, 1 Pancreatite crônica 0, 1
Musculoesquelético
Proteinúria >3,5 g/24 h ou 0, 1 0, 1
Atrofia ou fraqueza muscular
doença renal em estágio terminal (independentemente de ou 3
Artrite deformante ou erosiva (incluindo deformidades 0, 1
diálise ou transplante) reversíveis, excluindo necrose avascular)
Pulmonar
Hipertensão pulmonar (proeminência ventricular direita 0, 1 Osteoporose com fratura ou colapso vertebral (excluindo 0, 1
ou P2 alto) necrose avascular)
Fi brose pulmonar (física e radiográfica) 0, 1 Necrose avascular (pontuação 2 se >1) 0, 1, 2
Osteomielite 0, 1
Encolhimento do pulmão (radiografia) 0, 1 Ruptura de tendão 0, 1
Fi brose pleural (radiografia) 0, 1 Pele
Infarto pulmonar (radiografia) 0, 1 Cicatrizante alopecia crônica 0, 1

Cardiovascular Cicatrização extensa do panículo, exceto couro cabeludo 0, 1
Angina ou bypass da artéria coronária 0, 1 e espaço pulpar
0, 1, 2 Ulceração da pele (excluindo trombose por >6 meses) 0, 1

Infarto do miocárdio alguma vez (pontuação 2 se >1)
Cardiomiopatia (disfunção ventricular) 0, 1

Insuficiência gonadal prematura 0, 1
Doença valvular (sopro diastólico ou sopro sistólico >3/6) 0, 1
Diabetes (independentemente do tratamento) 0, 1
Pericardite por 6 meses ou pericardiectomia 0, 1 Malignidade (excluir displasia) (pontuação 2 se >1 local) 0, 1
Tabela 4 Índice de danos do Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology (SLICC/ACR) para lúpus eritematoso
sistêmico
9 Cronicidade e índice de danos o índice registra danos em 12 órgãos ou sistemas (tabela 4).
As Clínicas Colaboradoras Internacionais do Lúpus Sistêmico/ Atualmente não existe um índice para medir os danos causados
O índice de danos do American College of Rheumatology (SLICC/ pelos medicamentos no lúpus. A alteração deve estar presente há
ACR) é um instrumento validado especificamente projetado pelo menos 6 meses e ser verificada clinicamente ou por simples
para determinar danos no LES (Gladman et al 1996). Os danos no investigações. Estudos demonstraram que a aquisição
LES podem ser devidos à própria doença ou à terapia medicamentosa. Oprecoce de danos é um sinal de mau prognóstico.
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Lesões cutâneas específicas do LE AS lesões cutâneas inespecíficas

LE cutâneo agudo Doença vascular cutânea
Localizado Vasculite
Generalizado Leucocitoclástico
LE cutâneo subagudo Púrpura palpável
Vasculite urticariforme
Anular Tipo poliarterite nodosa

Papuloescamoso (psoriasiforme) Mucinose papulonodular
Doença de Dego
LE cutâneo crônico Atrofia semelhante a branca
LE 'clássico' (DLE) Livedo reticular
Localizado Tromboflebite
Generalizado Fenômeno de Raynaud
LED hipertrófico (verrucoso) Eritromelalgia
Paniculite lúpica (profunda) AS lesões bolhosas inespecíficas
Mucosa LE Epidermólise bolhosa adquirida
Um lobo inchado Dermatite herpetiforme LE bolhosa
Frieiras lúpus Pênfigo eritematoso
Porfiria cutânea
Urticária
Vasculopatia
Anetodermia/cútis laxa
Acantose nigricans (resistência à insulina tipo B)
Telangiectasia periungueal
Eritema multiforme
Úlceras nas pernas
Plano de líquen
Alopecia (sem cicatrizes)

'Cabelo Lúpus'
Efluvio telógeno
Alopecia areata
Esclerodactilia
Nódulos reumatóides
Calcinose da pele
Tabela 5 Classificação das lesões cutâneas associadas ao lúpus eritematoso (LE)
doença. A erupção cutânea aguda em borboleta deve ser diferenciada

10 características clínicas
de outras causas de eritema facial, como rosácea, dermatite
10.1 Características mucocutâneas seborreica, atópica e de contato, e atrofia dérmica e rubor
O envolvimento mucocutâneo é quase universal no LES induzidos por glicocorticóides.
com lesões específicas e inespecíficas do lúpus (tabela 5). Outras lesões cutâneas agudas incluem eritema generalizado
Lesões específicas do lúpus podem ainda ser classificadas como e lesões bolhosas. A erupção cutânea do lúpus eritematoso cutâneo
lesões agudas, subagudas e crônicas. agudo pode ser transitória e cicatrizar sem deixar cicatrizes,
Erupções cutâneas agudas - erupção malar. O clássico rash embora erupções cutâneas persistentemente ativas possam resultar
“borboleta” do lúpus apresenta-se agudamente como uma lesão em telangiectasias permanentes.
eritematosa elevada, pruriginosa ou dolorosa, de distribuição Erupções cutâneas subagudas. O lúpus eritematoso
malar, comumente precipitada pela exposição solar (fi gura 4). A cutâneo subagudo (LESC) não está uniformemente associado ao
erupção pode durar de dias a semanas e é comumente LES. Aproximadamente 50% dos pacientes afetados têm LES e cerca
acompanhada por outras manifestações inflamatórias do de 10% dos pacientes com LES apresentam esse tipo de pele
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Outras erupções cutâneas (figura 7). O lúpus profundo apresenta-

se como uma lesão nodular firme, com ou sem lesão cutânea
sobrejacente. Os nódulos são frequentemente dolorosos e
consistem em infiltrados perivasculares de células mononucleares mais
paniculite, manifestada como necrose da gordura hialina com
infiltração de células mononucleares e vasculite linfocítica. Geralmente
aparecem no couro cabeludo, rosto, braços, tórax, costas, coxas e
nádegas; ulcerações são incomuns e geralmente desaparecem deixando
uma área deprimida. O lúpus túmidus, uma variante rara,
é caracterizado por lesões fotodistribuídas com placas crônicas rosadas
endurecidas ou lesões amplas que demoram a cicatrizar.
Alopécia. Alopecia – definida como perda exagerada de
cabelo – ocorre na maioria dos pacientes com LES. Pode envolver couro
cabeludo, sobrancelhas, cílios, barba e pelos do corpo. A
Figura 4 Lúpus eritematoso cutâneo agudo. Estas lesões têm
alopecia cicatricial é uma complicação do lúpus discóide que
início abrupto, aparecem frequentemente após exposição ao sol e
são caracterizadas por eritema e edema. geralmente afeta o couro cabeludo. O 'cabelo lúpico' é caracterizado
por cabelos finos que se fraturam facilmente. Geralmente ocorre ao
longo da linha frontal do cabelo, está associado à atividade da doença e
lesão. Pacientes com LECS podem apresentar lesões cutâneas volta a crescer normalmente à medida que a doença regride.
anulares ou psoriasiformes, e isso está fortemente associado a Fotossensibilidade. A fotossensibilidade é definida como o
anticorpos anti-Ro (SS-A) e anti-La (SS-B). Pacientes com LECS desenvolvimento de uma erupção cutânea após exposição à radiação
apresentam alta incidência de fotossensibilidade e, em casos raros, ultravioleta (UV) B proveniente da luz solar ou de luzes
podem apresentar lesões semelhantes a eritema multiforme (síndrome fluorescentes. Ocorre em 60–100% dos pacientes com LES. Alguns
de Rowell). As lesões do LECS começam como pápulas pequenas, pacientes também são sensíveis à radiação UVA (emitida por
eritematosas e levemente escamosas que evoluem para uma forma fotocopiadoras ou algumas lâmpadas) e podem até ser sensíveis ao
psoriasiforme (papuloscamosa) ou anular. Estes últimos muitas espectro de luz visível. Nem todos os indivíduos fotossensíveis têm lúpus,
vezes se aglutinam para formar padrões policíclicos ou nem os dois distúrbios estão causalmente ligados em todos os pacientes com LES.
figurativos (figura 5). As lesões normalmente apresentam Patologia e o 'teste da banda do lúpus'. Amostras de biópsia de
margens eritematosas e, às vezes, crostosas. lesões cutâneas de pacientes com LED e LES contêm o complexo de
As áreas comumente afetadas são ombros, antebraços, pescoço ataque à membrana (C5b a C9), bem como complexos imunes na
e parte superior do tronco. O rosto geralmente é poupado. junção dermo-epidérmica. A busca pela deposição de imunorreagentes
Erupções cutâneas crônicas. Lesões de lúpus eritematoso na pele não lesionada de pacientes com lúpus tem sido chamada de
discóide (LED) se desenvolvem em até 25% dos pacientes com LES. “teste da banda do lúpus” (LBT). O significado diagnóstico e
Pacientes com LED apresentam risco de aproximadamente 5–10% de prognóstico do LBT não lesional é controverso.
desenvolver LES, que tende a ser leve. O risco é ainda maior com lesões
cutâneas numerosas e generalizadas. As lesões discóides Diagnóstico diferencial. Várias entidades dermatológicas podem
são caracterizadas por placas discretas, eritematosas, levemente mimetizam lesões específicas do LE e devem ser consideradas em
infiltradas, cobertas por uma escama aderente bem formada que pacientes com características atípicas e/ou refratárias à terapia
se estende até os folículos pilosos dilatados (tampão folicular) padrão. A acne rosácea pode resultar em vermelhidão do rosto e é
(figura 6). Eles são frequentemente vistos na face, pescoço e couro frequentemente confundida com LE cutâneo agudo. A psoríase
cabeludo, mas também ocorrem nas orelhas e, raramente, na parte fotossensível pode simular LECS papuloescamoso, enquanto
superior do tronco. Eles se expandem lentamente com inflamação ativa ocasionalmente o eritema multiforme pode ser confundido com LECS
na periferia e depois cicatrizam, deixando cicatrizes centrais deprimidas, anular. Outras dermatoses comuns podem coexistir em pacientes com
atrofia, telangiectasias e despigmentação (hiper ou hipopigmentação). LES, como dermatite de contato, eczema e dermatite seborreica.
O diagnóstico diferencial inclui líquen plano hipertrófico, eczema e
ceratose actínica; algumas lesões discóides precoces e escamosas Membranas mucosas. Envolvimento da mucosa
também devem ser diferenciadas da psoríase. membranas ocorrem em 25–45% dos pacientes com LES. As
manifestações mais comuns incluem relevos de formato irregular
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Figura 5 Lesões lúpicas cutâneas

subagudas. As características
típicas incluem lesões simétricas,
generalizadas, superficiais e não cicatriciais.
O envolvimento do pescoço, ombros,
parte superior do tórax, parte
superior das costas e superfície
extensora da mão é comum. Essas
lesões começam como pequenas
pápulas ou placas fotossensíveis,
eritematosas e escamosas
que evoluem para uma forma
papuloescamosa (psoriasiforme) ou
policíclica anular, como neste paciente.
O lúpus eritematoso cutâneo subagudo
tem sido associado à presença de
anticorpos anti-Ro/SS-A, deficiências
genéticas do complemento C2 e C4 e
certos medicamentos, como a hidroclorotiazida.
pode ocorrer despigmentação nos lábios. Úlceras nasais foram

observadas em pacientes com LES. O envolvimento da mucosa das
vias aéreas superiores também pode ocorrer e causar rouquidão.
10.2 Características musculoesqueléticas
O sistema músculo-esquelético é afetado em 53–95% dos pacientes

com LES.
Artrite/artropatia. O envolvimento articular é classicamente
descritas como artralgias não erosivas e não deformantes/
artrite em uma distribuição semelhante à da artrite reumatóide
artrite, afetando principalmente as pequenas articulações das mãos,

punhos e joelhos (figura 8). A artrite pode ser o sintoma de
apresentação ou acompanhar outras manifestações de
Figura 6 Erupção facial de lúpus discóide com distribuição malar. Observe lúpus durante uma crise. Os sintomas do paciente (dor e rigidez)
o eritema (indicando atividade da doença), folículos obstruídos geralmente são desproporcionais ao grau de sinovite presente no
com queratina e atrofia dérmica. O padrão característico de
hiperpigmentação na borda ativa e hipopigmentação no centro inativo é exame físico, e a sinovite pode ser transitória (resolvendo em
especialmente evidente em pacientes negros. Lesões discóides são poucos dias em alguns pacientes), migratória e reversível. No
geralmente encontradas na face, couro cabeludo, orelhas ou pescoço.
outro extremo estão alguns pacientes com uma sinovite
Consentimento do paciente: obtido.
impressionante, indistinguível da artrite reumatóide,
placas brancas, áreas de eritema, lesões com cicatrizes brancas para a qual o termo “rhupus” tem sido usado. A tenossinovite é uma
prateadas e úlceras com eritema circundante no palato mole ou duro manifestação precoce do LES e síndromes de ruptura de tendão
ou na mucosa bucal. Estas lesões devem ser clinicamente foram relatadas em vários locais diferentes do corpo, incluindo os
diferenciadas daquelas do líquen plano, candidíase, estomatite tendões patelares, o tendão de Aquiles, a cabeça longa do bíceps,
aftosa, herpes intraoral, doença de Adamantiades-Behçet, o tríceps e os tendões extensores das mãos. . Nódulos subcutâneos
marcas de mordida, leucoplasia e malignidade. As úlceras orais no ao longo dos tendões flexores da mão podem ser encontrados
LES são geralmente indolores e nem sempre há associação no LES. Foi relatada dor ou desconforto no peito secundário à
temporal com atividade sistêmica da doença. Lesões orais podem ser costocondrite e outras condições como angina de peito,
os primeiros sinais de lúpus.
Lesões discóides típicas com atrofia eritematosa e
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Figura 8 Artropatia tipo Jacoud. Deformidades nas mãos, como

desvio ulnar nas articulações metacarpofalângicas, deformidades
em pescoço de cisne e flor na lapela e hiperextensão
na articulação interfalângica do polegar, assemelham-se muito às
observadas na artrite reumatóide. A ausência de erosões nas
radiografias e a sua redutibilidade distinguem esta condição da
artrite deformante da artrite reumatóide. Cortesia do Dr. D Vassilopoulos.
O valor da CPK na presença de sintomas e sinais de miosite não

deve dissuadir o médico do seu diagnóstico. As lesões cutâneas
da dermatomiosite também podem aparecer em pacientes com LES.
Necrose óssea avascular. A necrose avascular (AVN) do osso é

uma das principais causas de morbidade e incapacidade no LES.
AVN sintomática ocorre em 5–12%. Maior prevalência tem sido
relatada quando a ressonância magnética (RM) é utilizada para
sua detecção. Dor articular aguda que se apresenta tardiamente no
curso do LES e localizada em poucas áreas, especialmente ombros,
quadris e joelhos, pode indicar NAV.
Fatores que podem induzir isquemia e necrose óssea incluem
fenômeno de Raynaud, vasculite, êmbolos gordurosos,

corticosteróides e síndrome antifosfolípide.
A osteonecrose geralmente se desenvolve logo após o início da
terapia com altas doses de corticosteróides.
Figura 7 (A) Livedo reticular e (B) eritema periungueal com

10.3 Características renais (veja também
vasculite periungueal. discussão aprofundada)
O envolvimento renal ocorre em 40-70% de todos os pacientes com LES
pericardite e espasmo esofágico devem ser descartados. e é uma das principais causas de morbidade e internações
A policondrite recidivante também pode ocorrer e geralmente hospitalares. A formação/deposição de complexos imunes no rim
responde ao tratamento com doses baixas de corticosteróides. resulta em inflamação intra-glomerular com recrutamento de
Miosite. Mialgia generalizada e sensibilidade muscular são comuns leucócitos e ativação e proliferação de células renais residentes
durante exacerbações da doença. A miosite inflamatória envolvendo os (figura 9).
músculos proximais foi relatada em 5–11% dos casos e pode A proteinúria de vários níveis é a característica dominante da
se desenvolver a qualquer momento durante o curso da doença. Um nefrite lúpica (NL) e geralmente é acompanhada por hematúria
valor baixo de creatina fosfoquinase (CPK) sérica pode ser glomerular. A urinálise é o método mais importante e eficaz
encontrado em pacientes com doença do tecido conjuntivo, incluindo para detectar e monitorar a atividade renal da doença. Para garantir a
LES; portanto, um normal sua qualidade, vários passos
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tem que ser levado. Isso inclui o exame rápido

de uma amostra de urina fresca, de manhã cedo, no meio do
jato, limpa e não refrigerada; e sinalização de amostras de
pacientes com risco substancial de desenvolver
NL para garantir um exame cuidadoso nos laboratórios
centrais. A hematúria (geralmente microscópica, raramente
macroscópica) indica doença inflamatória glomerular ou
tubulointersticial. Os eritrócitos estão fragmentados ou
deformados (dismórficos). Os cilindros granulares e
gordurosos refletem estados proteinúricos, enquanto os
glóbulos vermelhos, os glóbulos brancos e os cilindros
celulares mistos refletem estados nefríticos. Cilindros
largos e cerosos refletem insuficiência renal crônica. Na
doença proliferativa grave, pode ser encontrado sedimento Figura 9 Microscopia eletrônica demonstrando deposição
subendotelial de complexos imunes elétron-densos em paciente
urinário contendo toda a gama de células e cilindros
com nefrite lúpica proliferativa. A microscopia eletrônica ajuda a
(“sedimento urinário telescópico”) como resultado de doença definir a distribuição (ou seja, depósitos subendoteliais, epiteliais,
glomerular e tubular grave em curso sobreposta a lesão membranosos) de complexos imunes e pode ser útil no
reconhecimento de alterações proliferativas precoces quando
renal crónica. A biópsia renal raramente ajuda no diagnóstico
os achados da microscopia óptica podem ser mais sutis.
de lúpus, mas é a melhor forma de documentar a patologia Nesses casos, a presença de depósitos subendoteliais – mesmo que
renal (figura 10). Na ausência de anomalias renais, a escassos – juntamente com outras características de nefrite
proliferativa (sedimento nefrítico, C3 baixo, anticorpos anti-DNA) são
biópsia renal não tem nada a oferecer e não deve ser realizada. fortemente sugestivos do diagnóstico de nefrite lúpica proliferativa.
Figura 10 Tipos de nefrite lúpica da OMS. (A) Glomérulo normal (classe I). (B) Doença mesangial (tipo II). Observe a
hipercelularidade mesangial e a expansão da matriz mesangial que, no entanto, não compromete as alças capilares. (C) Nefrite proliferativa.
Doenças dramáticas na celularidade mesangial e endocapilar produzem uma aparência lobular dos tufos glomerulares e comprometem a
patência da maioria das alças capilares. Quando menos de 50% dos glomérulos estão envolvidos, a nefrite é denominada focal (tipo III).
Quando mais de 50% dos glomérulos estão envolvidos, é denominado difuso (tipo IV). (D) Nefropatia membranosa (tipo V). Na
nefropatia lúpica membranosa, as paredes capilares do tufo glomerular são proeminentes e amplamente patentes, assemelhando-se a
estruturas “rígidas” com complacência diminuída.
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Figura 11 Lúpus neuropsiquiátrico grave. ressonância magnética mostrando doença cerebrovascular (A e B); trombose em seio sagital em
paciente com anticorpos antifosfolípides (C); e mielite transversa aguda (D).
10.4 Características do sistema nervoso (ver em casos raros, as dores de cabeça podem anunciar patologia grave e
também discussão aprofundada) precisam ser investigadas na presença de sintomas ou sinais de

“bandeira vermelha” (intensidade incomum que não diminui com
O LES afeta tanto o sistema nervoso central (SNC) quanto o sistema
analgésicos, febre, confusão, sinais neurológicos meníngeos ou focais),
nervoso periférico (SNP) (figura 11). O envolvimento do sistema
com exames de imagem e punção lombar . Disfunção cognitiva foi
nervoso no LES continua a ser uma das principais causas de
relatada em até 20–30% dos pacientes com LES, mas geralmente é
morbidade e mortalidade; é a manifestação menos
compreendida da doença e continua a ser uma entidade diagnóstica leve. A psicose é relatada em até 3,5% e é caracterizada pela presença
de delírios ou alucinações. Estes últimos são mais frequentemente
complexa devido às suas múltiplas apresentações clínicas. O ACR
auditivos. Convulsões generalizadas e focais são relatadas em 7–10%
descreveu definições de caso e critérios de classificação para 19
dos pacientes e podem ocorrer no contexto de lúpus multissistêmico
síndromes do SNC e do SNP observadas em pacientes com LES,
generalizado ativo ou como eventos neurológicos isolados. As
que coletivamente são referidas como síndromes de LES
convulsões também estão associadas à presença de anticorpos
neuropsiquiátrico (LESNP) (tabela 6). A força-tarefa EULAR sobre LES
antifosfolípides. Desmielinização, mielopatia transversa e coreia são
revisou criticamente a literatura sobre NPSLE em um esforço para
manifestações raras que ocorrem em <1% dos pacientes. Evidências
fornecer uma resposta baseada em evidências e especialistas para questões
clínicas e de neuroimagem de desmielinização podem ser indistinguíveis
clínicas comuns encontradas na doença (Bertsias et al 2010b).
da esclerose múltipla. A mielite pode apresentar sinais de substância
cinzenta (sinais de neurônios motores superiores, espasticidade,
10.4.1 Uma visão geral das manifestações específicas hiperreflexia) ou sinais de substância branca (síndrome de neurônios
do LESNP. motores inferiores com paralisia flácida e reflexos diminuídos).
A associação entre LES e cefaleia é controversa.
Estudos demonstraram que as dores de cabeça são comuns
(>20–40%), mas geralmente não estão relacionadas ao lúpus. No entanto, Este último está associado à neuromielite óptica (NMO) e
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inclui aterosclerose acelerada e prematura e doença cardíaca

Sistema nervoso central
valvular. Estudos também demonstraram uma
Meningite asséptica
risco aumentado de infarto do miocárdio ou acidente vascular
Doença cerebrovascular
cerebral em comparação com a população saudável, e esse risco não pode
Síndrome desmielinizante
ser totalmente explicado pelos fatores de risco tradicionais de DCV.
Dor de cabeça (incluindo enxaqueca e hipertensão
A doença cardíaca valvular é comum no LES e tem sido
intracraniana benigna)
ligada à presença de anticorpos antifosfolípides. A anormalidade mais comum
Distúrbio do movimento (coreia)
Mielopatia é o espessamento difuso das valvas mitral e aórtica, seguido de
Transtorno convulsivo vegetações, regurgitação valvar e estenose em ordem decrescente de
Estado confuso agudo frequência. A incidência combinada de acidente vascular cerebral,
Transtorno de ansiedade embolia periférica, insuficiência cardíaca, endocardite infecciosa e
Disfunção cognitiva necessidade de substituição valvar é aproximadamente três vezes maior
Transtorno de humor nos pacientes com doença valvar em comparação com aqueles sem
Psicose doença. Estudos patológicos demonstraram valvulite ativa e curada, bem
Sistema nervoso periférico como vegetações ativas de Libman-Sacks com trombo agudo, vegetações
Polirradiculoneuropatia desmielinizante curadas com ou sem trombo hialinizado, ou vegetações ativas
inflamatória aguda (síndrome de Guillain-Barré) e curadas, na mesma ou em válvulas diferentes.

Desordem autonômica
Mononeuropatia única/multiplex
Miastenia grave
Neuropatia craniana
Plexopatia 10.6 Pleura e pulmões

Polineuropatia
A manifestação pleuropulmonar mais comum do LES é a pleurite (tabela
7). A dor pleurítica está presente em 45–60% dos pacientes e pode

Adaptado da nomenclatura e definições de caso do American College
of Rheumatology para síndromes lúpicas neuropsiquiátricas. ocorrer com ou sem derrame pleural, com derrames pleurais
Tabela 6 Síndromes neuropsiquiátricas no lúpus clinicamente aparentes relatados em até 50%. Os derrames são geralmente
eritematoso sistêmico
bilaterais e distribuídos igualmente entre os hemitórax esquerdo e direito. O
derrame é invariavelmente exsudativo, com níveis mais

a presença de anticorpos para aquaporina. A neuropatia sensório-
elevados de glicose e níveis mais baixos de lactato desidrogenase do que
motora periférica foi relatada em até 1% dos pacientes com LES e pode
os encontrados na artrite reumatóide.
ocorrer independentemente de outras características da doença.
A doença pulmonar intersticial (DPI) clinicamente significativa
complica o LES em 3–13% dos pacientes, mas raramente é grave.

10.5 Características cardiovasculares Pneumonite lúpica aguda apresentando-se como tosse, dispneia, dor
A pericardite pode ocorrer em aproximadamente 25% dos pacientes pleurítica, hipoxemia e febre ocorre em 1–4%.
com LES. Os derrames pericárdicos podem ser assintomáticos e geralmente As radiografias de tórax revelam infiltrados unilaterais ou bilaterais.
são leves a moderados. O tamponamento é raro. A hemorragia pulmonar é uma complicação rara, mas
O envolvimento miocárdico é raro e normalmente ocorre na presença de potencialmente catastrófica, do LES. As características clínicas são
atividade lúpica generalizada. O paciente pode apresentar febre, dispneia, inespecíficas, mas infiltrados alveolares de uso diferenciado, hipoxemia,
taquicardia e insuficiência cardíaca congestiva. Características clínicas de dispneia e anemia são característicos. A hemorragia alveolar
disfunção ventricular esquerda, alterações inespecíficas das geralmente ocorre em pacientes com história conhecida de LES, títulos
ondas ST-T, anormalidades da movimentação segmentar da parede e elevados de anticorpos anti-DNA e doença extrapulmonar ativa.
diminuição da fração de ejeção são encontradas em >80% dos pacientes. A Broncoscopia com fibra óptica com lavado broncoalveolar (LBA) e biópsias
ressonância magnética tem sido usada para detectar envolvimento miocárdico pulmonares transbrônquicas geralmente são necessárias para fundamentar o
clínico e subclínico no LES. diagnóstico.
A “síndrome do pulmão encolhido” é caracterizada por dispneia
Pacientes com LES apresentam morbidade substancialmente aumentada e progressiva e pequenos volumes pulmonares nas radiografias de tórax,
mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV). Esse e acredita-se que seja secundária a
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Manifestação Frequência
pleuropulmonar
Dor torácica pleurítica ou pleurisia Comum, com ou sem efusão ou fricção

Derrame pleural Exsudato; unilateral ou bilateral
Pneumonite aguda Não é comum; a apresentação inclui: febre, tosse improdutiva, infiltrados, hipóxia; altas taxas de
mortalidade
Doença pulmonar intersticial Início insidioso de dispneia aos esforços, tosse não produtiva, dor torácica pleurítica
Bronquiolite obliterante com Pode ser difícil de diagnosticar; requer biópsia; responde aos corticosteróides
pneumonia em organização
Capilarite pulmonar ou diferença usar Raro, associado a anticorpos antifosfolípides; Prognóstico pobre
hemorragia alveolar
Síndrome do pulmão encolhido Ocorre em pacientes com LES de longa data; causa possível: fraqueza diafragmática
Embolia pulmonar ou infarto Comum em pacientes com anticorpos antifosfolípides
Hipertensão pulmonar Início insidioso de dispneia aos esforços, fadiga crônica, fraqueza, palpitações, edema
Linfadenopatia Linfadenopatia mediastinal maciça incomum em pacientes apenas com LES. Cervical e auxiliar comum,
correlaciona-se com a atividade da doença
Infecção Patógenos típicos e atípicos. Devido à disfunção imunológica e medicamentos imunossupressores
Tumor maligno Câncer de pulmão; linfoma mais comum
Tabela 7 Manifestações pleuropulmonares do lúpus eritematoso sistêmico (LES)
disfunção diafragmática. Pode ser difícil diferenciar 10.8 Características hematológicas

entre fraqueza muscular respiratória, doença parenquimatosa Anormalidades hematológicas são comuns e podem ser o
primária ou causas pleurais de baixos volumes pulmonares sem sintoma ou sinal de apresentação no LES. As principais
o uso de estudos invasivos. A hipertensão pulmonar manifestações clínicas incluem anemia,
(HP) é uma complicação rara, mas potencialmente fatal. A leucopenia, trombocitopenia e síndrome antifosfolipídica.
dispneia é o sintoma mais comum, enquanto até 58% dos Anemia. A anemia no LES é comum e está correlacionada
pacientes apresentam fenômeno de Raynaud. com a atividade da doença. Sua patogênese inclui anemia de
doença crônica, hemólise (autoimune ou
microangiopática), perda sanguínea, insuficiência
10.7 Linfadenopatia e esplenomegalia renal, medicamentos, infecção, hiperesplenismo,
A linfadenopatia ocorre em aproximadamente 40% dos mielodisplasia, mielofibrose e anemia aplástica. Uma causa
pacientes, geralmente no início da doença ou durante crises frequente é a eritropoiese suprimida por inflamação crônica.
da doença. Os gânglios linfáticos são tipicamente moles, Anemia hemolítica autoimune evidente foi relatada em até 10%
insensíveis, discretos e geralmente detectados na área cervical, dos pacientes; É digno de nota que os pacientes com LES
axilar e inguinal. A linfadenopatia clinicamente significativa podem ter um teste de Coombs positivo sem hemólise evidente.
que levanta questões diagnósticas é menos comum. A perda de sangue, seja do trato gastrointestinal (GI),
Pacientes com linfadenopatia têm maior probabilidade de geralmente secundária a medicamentos (antiinflamatórios não
apresentar sintomas constitucionais. Uma biópsia de linfonodo esteróides (AINEs)), ou devido a sangramento menstrual
pode ser necessária quando o grau de linfadenopatia é excessivo, pode causar anemia por deficiência de ferro. Uma
desproporcional à atividade do lúpus. A esplenomegalia ocorre causa rara de anemia por deficiência de ferro no LES pode
em 10–45% dos pacientes, particularmente durante a ser hemorragia pulmonar de baixo grau sem sinais de hemoptise.
doença ativa, e não está necessariamente associada a citopenias. Anemia hemolítica microangiopática com ou sem
Atrofia esplênica e hipoesplenismo funcional também foram outras características (febre, trombocitopenia, envolvimento
relatados no LES e podem predispor a complicações sépticas graves. renal, sintomas neurológicos) de doença trombótica
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púrpura trombocitopênica (PTT) foi descrita no LES. A presença de 10.9 Características do fígado e do trato GI
esquistócitos no esfregaço de sangue periférico e o aumento dos níveis Trato GI. Manifestações gastrointestinais são relatadas em 25-40% dos
de lactato desidrogenase (LDH) são as marcas deste distúrbio. Quando pacientes com LES e representam envolvimento gastrointestinal
isso ocorre no contexto de atividade lúpica generalizada, preferimos chamá-
do lúpus ou efeitos de medicamentos. Dispepsia foi relatada em 11–
la de síndrome semelhante à PTT e utilizar terapia imunossupressora. 50% e úlceras pépticas (geralmente gástricas) em 4–21%.
Na ausência de atividade lúpica generalizada, vemos isso como uma PTT Dor abdominal. Dor abdominal acompanhada de náuseas e
genuína. Uma síndrome semelhante também pode ocorrer na presença vômitos ocorre em até 30% dos pacientes com LES.
de anticorpos antifosfolípides. Aplasia de glóbulos vermelhos devido a Consideração especial deve ser dada em condições como peritonite,
anticorpos contra progenitores de eritrócitos tem sido raramente relatada em vasculite mesentérica com infarto intestinal, pancreatite e doença
pacientes com LES. inflamatória intestinal.
Leucopenia. A leucopenia é comum no LES; pode ser o sintoma inicial Os fatores de risco para o desenvolvimento de vasculite mesentérica
e geralmente está associado à atividade da doença. Uma contagem de incluem vasculite periférica e lúpus do SNC. A apresentação clínica é
glóbulos brancos <4.500/mm3 foi relatada em até 30-40% dos casos, geralmente com sintomas insidiosos que podem ser intermitentes durante
especialmente na presença de doença ativa. Leucopenia grave (contagem meses antes do desenvolvimento de um abdómen agudo com náuseas,
de neutrófilos <500/ vómitos, diarreia, hemorragia gastrointestinal e febre. Pacientes com
mm3 ) é raro. Linfocitopenia (contagem de linfócitos <1500/ apresentação aguda também podem apresentar trombose mesentérica e
mm3 ) ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes com LES. infarto, muitas vezes em associação com anticorpos antifosfolípides. O
A rombocitopenia. Trombocitopenia leve (plaquetas diagnóstico de vasculite mesentérica pode ser difícil de
contagens 100.000–150.000/mm3 ) foi relatada em 25–50% dos estabelecer. Estudos radiográficos simples podem revelar dilatação
pacientes; contagens <50.000/mm3 ocorrem em apenas 10%. A causa intestinal segmentar, níveis hidroaéreos, “impressão digital” ou estreitamento
mais comum de trombocitopenia no LES é a destruição plaquetária do lúmen e pseudo-obstrução.
imunomediada, mas o aumento do consumo de plaquetas
também pode ocorrer devido à anemia hemolítica microangiopática Os achados da tomografia computadorizada (TC) abdominal
ou ao hiperesplenismo. compatíveis com vasculite mesentérica incluem proeminência de vasos
A produção prejudicada de plaquetas secundária a medicamentos é outro mesentéricos com aparência de pente, fornecendo alças
fator contribuinte. A púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) pode ser o intestinais dilatadas, espessamento do intestino delgado e ascite. A vasculite
primeiro sinal de LES, seguida por outros sintomas, muitos anos depois. geralmente envolve pequenas artérias, o que pode levar a uma arteriografia
Nesses casos, a presença de ANAs de alto título ou antígenos nucleares negativa. A pancreatite devido ao lúpus pode resultar de vasculite ou
extraíveis trombose e ocorre em até 2–8% dos pacientes. Níveis elevados de amilase
(ENAs) levantam a possibilidade de SLE subjacente. A Tabela 8 sérica foram descritos em pacientes com LES sem
descreve nossa abordagem à trombocitopenia no lúpus.
Relacionado ao lúpus?
• Exclua efeitos de drogas. Peça medicamentos de venda livre, como quinino para cãibras nas pernas, vitaminas, suplementos ou ervas
medicação
• Descontinuar todos os medicamentos, exceto os absolutamente essenciais
• Descontinuar agentes que possam interferir na função plaquetária (aspirina, antiinflamatórios não esteroidais)
Confirme a etiologia autoimune examinando o esfregaço periférico. Excluir aglomeração de plaquetas que pode causar falsa trombocitopenia e anormalidades
nos glóbulos brancos ou vermelhos
• Considere o exame da medula óssea, especialmente em pacientes idosos, para descartar mielodisplasia oculta
• Os testes para anticorpos antiplaquetários não são úteis
• Descartar púrpura trombocitopênica trombótica ou anemia hemolítica microangiopática relacionada a antifosfolípides (anemia com reticulocitose pronunciada e
eritrócitos fragmentados no esfregaço periférico; anticorpos ou síndrome antifosfolípides)
Procure evidências de atividade do lúpus em outros órgãos (especialmente órgãos importantes)

• Determinar gravidade: grave: plaquetas <20×103 /ÿl; moderado a grave: plaquetas 20–50×103 /ÿl
• O objetivo do tratamento não é uma contagem plaquetária normal, mas uma contagem plaquetária segura (30–50×103 /ÿl)
Tabela 8 Uma abordagem para trombocitopenia no lúpus eritematoso sistêmico
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pancreatite e, portanto, deve ser interpretada à luz do exame clínico manchas de lã resultam de isquemia focal e não são
geral. patognomônicas de lúpus. A vasculite retiniana geralmente está
Doença hepática. A doença hepática pode ser mais comum no LES associada a doença sistêmica ativa generalizada e se apresenta
do que se pensava inicialmente. No entanto, a doença hepática no início do processo da doença. O envolvimento da córnea
clinicamente significativa é geralmente incomum. A incidência de e da conjuntiva geralmente faz parte da síndrome de Sjögren
hepatomegalia é de 12–25%. A infiltração gordurosa excessiva associada ao LES; uveíte e esclerite são manifestações
(esteatose) é um achado comum e pode ocorrer como parte do extremamente raras no LES, observadas em <1% dos pacientes.
processo da doença ou pode ser secundária ao tratamento com A neurite óptica é rara e pode estar associada à mielite transversa.
corticosteróides. A química do fígado (aspartato aminotransferase
(AST), alanina aminotransferase (ALT), LDH, fosfatase alcalina)
pode ser anormal em pacientes com doença ativa ou naqueles 11 Diagnóstico
que recebem AINEs. O termo “hepatite lupóide” foi anteriormente
11.1 Testes sorológicos
usado para descrever a hepatite autoimune devido às
Anticorpos antinucleares. O ensaio ANA é um teste de
semelhanças clínicas e sorológicas com o LES. Os autoanticorpos
triagem ideal devido à sua sensibilidade (95% quando se utilizam
podem ajudar a distinguir entre hepatite autoimune e doença
células humanas cultivadas como substrato) e simplicidade. A entidade
hepática associada ao lúpus. Os ANAs podem ser observados em
de 'lúpus ANA-negativo' descrita em anos anteriores está geralmente
ambos os distúrbios, mas os anticorpos anti-músculo liso e anti-
mitocondriais não são associada à presença de outros autoanticorpos
citoplasmáticos, como anti-Ro (SS-A) e anti-proteína P ribossômica.
comuns no LES (<30%) e geralmente quando encontrados estão
A especificidade dos ANAs para o LES é baixa, uma vez que são
em títulos baixos. Na hepatite associada ao lúpus, a histologia
encontrados em muitas outras condições, como esclerodermia,
raramente mostra hepatite periportal (interface) com necrose
polimiosite, dermatomiosite, artrite reumatóide, tireoidite
fragmentada característica da hepatite autoimune, e os
autoimune, hepatite autoimune, infecções, neoplasias e
parâmetros químicos associados ao fígado tendem a ser mais baixos
em associação com muitos medicamentos. Além disso, alguns
no lúpus, com elevação apenas leve (geralmente até três a
indivíduos saudáveis testam positivo para ANAs. A formação
quatro vezes o normal). A ausência destes anticorpos e a presença de
de ANAs depende da idade; estima-se que 10–35% dos indivíduos com
anticorpos anti-proteína P ribossomal podem ser sugestivas de hepatite
mais de 65 anos tenham ANAs. No entanto, os títulos são
lúpica.
geralmente inferiores (<1:40) aos das doenças autoimunes sistémicas.
A ascite é incomum no LES e, quando detectada,
Em contraste com o baixo valor preditivo positivo do teste ANA, um
causas infecciosas e/ou perfuração devem ser excluídas por
paciente com teste negativo tem menos de 3% de chance de ter
paracentese. Insuficiência cardíaca congestiva e
LES; assim, um teste de ANA negativo é útil para excluir o diagnóstico
hipoalbuminemia secundária à síndrome nefrótica ou enteropatia
de LES. Contudo, na presença de características típicas do
perdedora de proteínas representam outras causas possíveis de ascite
lúpus, um teste ANA negativo não exclui o diagnóstico.
em pacientes com lúpus. A enteropatia perdedora de
proteínas foi descrita em alguns pacientes com LES e pode ser a
primeira manifestação da doença. Geralmente ocorre em mulheres
Isto é especialmente verdadeiro para laboratórios que empregam
jovens e é caracterizada pelo aparecimento de edema profundo e
imunoensaios enzimáticos ou outros ensaios automatizados que
hipoalbuminemia.
apresentam variação acentuada no desempenho entre fabricantes.
Nesses casos, a sensibilidade relatada contra ANA de
10.10 Características oftálmicas imunofluorescência positiva com título de 1:160 varia de 70 a
Até 8% dos pacientes com LES desenvolvem inflamação da 98%.
artéria retiniana durante o curso da doença. Um número igual de Anticorpos para antígenos nucleares extraíveis (ENAs). O
pacientes apresenta infarto da vasculatura retiniana nucleossomo – um complexo de DNA e histonas – foi o primeiro
secundário a anticorpos antifosfolípides. autoantígeno lúpico identificado. Autoanticorpos contra DNA de fita
Ambas as condições podem levar à presença de manchas de simples (ssDNA) e histonas individuais são comuns no LES,
“algodão” na retina, visíveis na oftalmoscopia ou na bem como no lúpus induzido por drogas.
angiografia com fluoresceína (onde são observados exsudados Anticorpos para DNA de fita dupla (ds) são encontrados em até 70%
dos pacientes com LES em algum momento durante o curso da doença.
perivasculares e manchas de vazamento de corante ao longo dos vasos). Algodão
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sua doença e são 95% específicos para o LES, o que os torna um valioso síndromes indiferenciadas do tecido conjuntivo. Esses pacientes
marcador de doença. Anticorpos anti-Sm (Smith) são detectados em 10– representam 10–20% dos pacientes encaminhados para centros de
30% e sua presença é patognomônica para LES. Os anticorpos anti-nRNP atendimento terciário. Entre os pacientes que apresentam sintomas
estão associados ao anti-Sm, mas não são específicos da doença. sugestivos de doença do tecido conjuntivo, apenas uma pequena fração (10–
Os anticorpos anti-ribossômicos são específicos para o LES, mas 15%) preenche os critérios de classificação para LES após 5 anos de
menos sensíveis que os anticorpos anti-dsDNA ou anti-Sm. acompanhamento. Os fatores prognósticos para LES são idade jovem,
alopecia, serosite, lúpus discóide, teste de Coombs positivo e anticorpos anti-
Sm e anti-DNA positivos. O lúpus latente ou incompleto descreve
11.2 Marcadores prognósticos e o papel pacientes que apresentam uma constelação de sintomas
dos autoanticorpos
sugestivos de LES, mas não se qualificam por intuição clínica ou critérios
A análise de grandes coortes definiu agrupamentos de de classificação como portadores de LES clássico. Esses
autoanticorpos associados a características distintas do LES.
pacientes geralmente apresentam um ou dois critérios do ACR e outras
Os títulos séricos de anti-dsDNA foram correlacionados com LN, características não incluídas nos critérios de classificação. A maioria
progressão para doença renal em estágio terminal e aumento da desses pacientes não desenvolve LES ou, quando o faz, é geralmente leve
gravidade da doença, danos ou baixa sobrevida. e raramente envolve órgãos importantes.

Os anticorpos antifosfolípides estão fortemente associados a características
da síndrome antifosfolípide (SAF) (arterial/
trombose venosa, perda fetal, trombocitopenia), envolvimento do SNC Séries de casos sugerem que o LES pode ocasionalmente apresentar
(especialmente doença cerebrovascular), NL grave, acúmulo de danos e com febre alta e linfadenopatia simulando malignidade linfóide
morte. Anticorpos anti-Ro (SS-A) e anti-La (SS-B) têm sido ou hematológica, eventos neurológicos (coreia, acidente vascular
associados ao lúpus neonatal e ao bloqueio cardíaco congênito em cerebral, mielite),
filhos de mães soropositivas. Anticorpos para outros antígenos nucleares
extraíveis (anti-Ro/La/Sm/RNP) têm sido associados ao envolvimento
mucocutâneo e à nefropatia menos grave na maioria dos estudos. Manifestações Início A qualquer momento
Artralgia 77% 85%

Constitucional 53% 77%
Pele 53% 78%
11.3 Diagnóstico: apresentações Artrite 44% 63%
típicas e atípicas Renal 38% 74%
O diagnóstico de lúpus requer a integração dos sintomas do paciente, Raynaud 33% 60%
dos achados do exame físico e dos resultados dos testes diagnósticos. A Sistema nervoso central 24% 54%
Tabela 9 mostra a frequência de diversas manifestações tanto no início da Vasculite 23% 56%
doença como em qualquer momento durante o curso da doença.
Membranas mucosas 21% 52%
Presença de um ou mais dos
Gastrointestinal 18% 45%
essas características ou o envolvimento de pelo menos dois diferentes
Linfadenopatia 16% 32%
órgãos em mulheres jovens deve sempre levantar a possibilidade
Pleurisia 16% 30%
de lúpus. No entanto, muitas dessas características não são exclusivas do
Pericardite 13% 23%
lúpus, mas podem ser observadas em outras doenças reumáticas infecciosas,
Pulmão 7% 14%
metabólicas, malignas e outras doenças reumáticas sistêmicas.
doenças. Síndrome nefrótica 5% 11%
Azotemia 3% 8%
11.3.1 Armadilhas e desafios no Miosite 3% 3%
diagnóstico Tromboflebite 2% 6%
Doença indiferenciada do tecido conjuntivo. O reconhecimento Miocardite 1% 3%

de que as doenças reumáticas sistémicas têm várias características Pancreatite 1% 2%
comuns que dificultam um diagnóstico específico levou ao conceito
Tabela 9 Frequência das diversas manifestações do lúpus eritematoso
de sistêmico no início da doença e em qualquer momento durante a doença
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erupções cutâneas incomuns (urticariforme crônica, paniculite), A gravidez pode aumentar a atividade do lúpus, mas as crises
vasculite abdominal, pneumonite/hemorragia pulmonar, geralmente são leves. O resultado da gravidez é ideal quando a doença
hipertensão pulmonar, serosite isolada, miocardite, anemia aplástica ou está em remissão clínica durante 6–12 meses e a função renal da paciente
citopenias isoladas. Uma história cuidadosa de manifestações de lúpus é estável e normal ou quase normal. Pacientes com LN e anticorpos
no passado e um exame cuidadoso juntamente com a sorologia podem ajudar antifosfolípides correm risco de desenvolver pré-eclâmpsia e devem ser
a reconhecer a doença. monitorados de perto. A proteinúria pode aumentar durante a gravidez
em mulheres com doença renal subjacente.
A diferenciação entre pré-eclâmpsia e atividade renal lúpica não é difícil na

11.4 Diagnóstico diferencial
maioria dos casos. Complemento sérico muito baixo, sedimento urinário ativo
O diagnóstico diferencial de outras doenças poliarticulares que afectam
e evidência de atividade lúpica generalizada favorecem o último. Outras
mulheres jovens, como a artrite reumatóide ou a doença de Still, pode não
características como hipertensão, trombocitopenia, aumento
ser fácil nas fases iniciais. Outras doenças a serem consideradas incluem
dos níveis séricos de ácido úrico e proteinúria podem ser observadas em
doenças indiferenciadas
ambas as condições. A ativação de baixo grau da via clássica
doença do tecido conjuntivo, síndrome de Sjögren primária, síndrome
do complemento pode ser atribuída apenas à gravidez. Ovário
antifosfolípide primária, fibromialgia com ANA positivo, púrpura
trombocitopênica idiopática, lúpus induzido por drogas e doença autoimune

indução e fertilização podem ter sucesso no LES
da tireoide.
pacientes, mas as taxas de complicações fetais e maternas podem ser
Pacientes que apresentam febre ou esplenomegalia/
maiores.
a linfadenopatia deve ser diferenciada de doenças infecciosas
Feto. O LES pode afetar o feto de diversas maneiras,
ou linfoma. Em pacientes febris com LES conhecido, leucocitose,
especialmente se a mãe tiver história de anticorpos LN,
neutrofilia, calafrios e níveis normais de anticorpos anti-DNA favorecem
antifosfolípides, anti-Ro e/ou anti-La. Estas condições estão associadas a um
a infecção. O lúpus pode apresentar linfadenopatia localizada ou generalizada
risco aumentado de
ou esplenomegalia, mas o tamanho dos gânglios linfáticos
aborto espontâneo, natimorto, parto prematuro, restrição de crescimento
raramente é >2 cm, enquanto a esplenomegalia é leve a moderada. Pacientes
intrauterino e bloqueio cardíaco fetal. O lúpus neonatal é uma doença
com LES conhecido ou suspeito com linfadenopatia proeminente,
autoimune de transferência passiva que ocorre em
esplenomegalia maciça ou expansão de um anticorpo monoclonal CD19+/
alguns bebês nascidos de mães com anticorpos anti-SS-A/Ro e/ou
anticorpos anti-SS-B/La. A complicação mais grave no recém-nascido é o
bloqueio cardíaco completo, que ocorre em até 2% dessas gestações. A

A população de células B CD22+ deve levantar a suspeita de linfoma não-
erupção cutânea isolada ocorre numa percentagem semelhante. Depois
Hodgkin. Em pacientes que apresentam sintomas neurológicos, devem
que uma mulher dá à luz um bebê com bloqueio cardíaco congênito, a
ser consideradas infecções, acidentes cerebrovasculares ou doenças
taxa de recorrência é
neurológicas imunomediadas, como esclerose múltipla ou doença de Guillain-
Cerca de 15%.
Barré. Finalmente, em pacientes que apresentam síndrome pulmonar-renal,
A Tabela 10 resume os principais pontos relevantes para o
a doença deve ser diferenciada da síndrome de Goodpasture ou
Manejo da gravidez em pacientes com LES.
vasculite associada ao anticorpo citoplasmático antineutrófilo
(ANCA). O diagnóstico diferencial de glomerulonefrite inclui
glomerulonefrite pós-infecciosa (endocardite estreptocócica, 13 Lúpus na infância e adolescência

estafilocócica, bacteriana subaguda ou vírus da hepatite C),
Aproximadamente 15–20% de todos os casos de LES são diagnosticados na
glomerulonefrite membranoproliferativa ou vasculite renal
infância. O LES pediátrico pode diferir do LES adulto na expressão da doença,
(ANCA ou anti-GBM associada).
nas questões fisiológicas, de desenvolvimento e psicossociais. Devido
à escassez de dados sobre LES pediátrico, pouco se sabe sobre
sua epidemiologia, resultados em longo prazo e manejo ideal. Em geral, os
mesmos princípios são aplicados no tratamento do lúpus pediátrico;
no entanto, as necessidades especiais desta população também

12 LES e gravidez devem ser tidas em consideração.
Mães. Não há diferença significativa na fertilidade entre pacientes

com LES e indivíduos não afetados.
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• Planejamento da gravidez
– Certifique-se de que o lúpus esteja inativo por pelo menos 6 meses. Tranquilizar o paciente (pequeno risco de inflamação grave)
– Desencorajar a gravidez se a creatinina for >2 mg/dl
• Verifique se há anticorpos antifosfolípides e outros anticorpos que possam ser relevantes durante a gravidez (por exemplo, anti-SSA,
anti-SSB)
• Verifique os exames laboratoriais de base, incluindo sorologia e química sérica, incluindo creatinina, albumina, ácido úrico, anti-dsDNA, C3, C4
• Esteja ciente do pequeno risco de bloqueio cardíaco congênito (CHB), especialmente em mulheres com anti-SSA e anti-SSB
anticorpos ou com um episódio prévio de CHB. Nesses casos, pode-se monitorar CHB entre 16 e 24 semanas de gestação
• Monitore atentamente a pressão arterial e a proteinúria. Caso isto se desenvolva, diferencie entre nefrite ativa e pré-
eclampsia. A presença de atividade lúpica generalizada e sedimento urinário ativo e complemento sérico significativamente baixo favorece a nefrite lúpica
Tabela 10 Uma abordagem para o manejo da gravidez no lúpus eritematoso sistêmico
14 Lúpus induzido por drogas seguintes causas: (1) exacerbação de manifestações pré-
existentes de LES; (2) desenvolvimento de novas manifestações
Uma variedade de medicamentos foram identificados como causas
de LES com risco de vida; (3) infecções resultantes de
definitivas, prováveis ou possíveis do lúpus (tabela 11). Deve-se suspeitar
imunossupressão; (4) efeitos adversos de medicamentos utilizados no
de DIL em pacientes sem diagnóstico ou histórico de LES, que desenvolvem
tratamento do LES; (5) malignidade resultante do uso prolongado de
FAN positivo e pelo menos uma característica clínica de lúpus após um
drogas citotóxicas e (6) doenças graves agudas não relacionadas ao
período apropriado de exposição ao medicamento, e cujos sintomas
LES, mas cujas manifestações são alteradas ou exageradas
desaparecem após a descontinuação do medicamento.
por ele. A infecção é a forma mais comum de envolvimento pulmonar em
O DIL é provavelmente subnotificado, uma vez que a maioria dos casos
pacientes com LES.
é leve e autolimitada quando o medicamento causador é descontinuado.
As características clínicas incluem febre, mialgias, erupção cutânea, artrite
As infecções em pacientes com LES podem ser confundidas
e serosite. Anormalidades hematológicas, doença renal e lúpus do SNC
com a exacerbação da doença, e a terapia empírica com antibióticos
são incomuns. Os anticorpos anti-histonas estão presentes em mais
de amplo espectro é necessária até que a infecção seja descartada. No
de 95% dos casos, enquanto a hipocomplementemia
caso dos pulmões, o diagnóstico de pneumonite lúpica aguda pode ser
e os anticorpos anti-ADN são raros, com a provável excepção da doença
feito após exclusão rigorosa de infecções em pacientes que
associada à utilização de terapêuticas com IFNÿ e anti-TNF.
apresentam características semelhantes à pneumonia infecciosa. Um alto
índice de suspeita deve ser mantido para pacientes jovens do sexo
feminino que apresentam infiltrados pulmonares inexplicáveis. A
15 Emergências e doenças críticas hemorragia alveolar também é uma complicação grave, mas
Visitas ao pronto-socorro (ER). Pacientes com LES podem visitar o rara, do lúpus, com alta morbidade e mortalidade. Pode ocorrer
pronto-socorro por complicações relacionadas ao próprio lúpus ou ao seu insuficiência respiratória e mais da metade dos pacientes afetados na
tratamento, ou por razões não relacionadas. As questões críticas que o maioria das séries necessitaram de ventilação mecânica. Pacientes com
clínico enfrenta são: (1) se o evento está relacionado ao lúpus; e (2) se na hemorragia alveolar geralmente apresentam nefrite lúpica como condição
presença de lúpus o manejo deve ser diferente. Em geral, as pré-existente. Eventos vasculares (miocárdicos ou cerebrovasculares)
emergências relacionadas ao lúpus ocorrem frequentemente devido à aterosclerose acelerada prematura são cada vez mais
quando a doença está ativa. Por exemplo, aproximadamente 60% reconhecidos entre pacientes com LES. Embora os pacientes
dos eventos primários de LESNP ocorrem na presença de atividade lúpica estejam frequentemente preocupados com a vasculite, a maioria das
generalizada. Os sintomas comuns que levam pacientes com lúpus ao doenças coronarianas oclusivas no LES resulta de aterosclerose ou
pronto-socorro são febre, falta de ar e dor no peito. A baixa adesão, o trombose. Foram descritos casos de ruptura da parede livre do ventrículo
baixo nível de escolaridade, a gravidade da doença de base e os esquerdo, regurgitação mitral aguda após ruptura de cordas tendíneas e
maiores escores de danos são fatores de risco para hospitalização. dissecção aórtica. Cérebro vascular
Lúpus na unidade de terapia intensiva (UTI). Doenças potencialmente

fatais podem se desenvolver em pacientes com lúpus de qualquer uma das acidentes que se apresentam de forma aguda com hemiplegia, afasia,
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Agente Risco Agente Risco
Antiarrítmicos Antibióticos
Procainamida Alto Isoniazida Baixo
Quinidina Moderado Minociclina Muito baixo
Disopiramida Muito baixo Nitrofurantoína Muito baixo
Propafenona Muito baixo Anti-inflamatório
Anti-hipertensivos D-Penicilamina Baixo
Hidralazina Alto Sulfassalazina Baixo
Metildopa Baixo Fenilbutazona Muito baixo
Captopril Baixo Quente e frio Muito baixo
Enalapril Baixo mesalamina Baixo
Acebutolol Baixo Diuréticos
Labetalol Muito baixo Clortalidona Muito baixo

Pindolol Muito baixo Hidroclorotiazida Muito baixo
Clonidina Muito baixo Anti-hiperlipidêmicos
Minoxidil Muito baixo Lovastatina Muito baixo
Prazosina Muito baixo Sinvastatina Muito baixo
Antipsicóticos Diversos
Clorpromazina Baixo Propiltiouracil Baixo
Perfenazina Muito baixo Levodopa Muito baixo

Fenelzina Muito baixo Aminoglutetimida Muito baixo
Carbonato de lítio Muito baixo Colírio de timolol Muito baixo
Anticonvulsivantes Agentes biológicos
Carbamazepina Baixo Bloqueadores de TNFÿ Alto
Fenitoína Muito baixo Interferon a Baixo
Trimetadiona Muito baixo

Primidona Muito baixo
Etossuximida Muito baixo
Tabela 11 Medicamentos relatados como indutores de doença semelhante ao lúpus e autoanticorpos associados
disfunção cerebral, cegueira cortical ou outros déficits da função cerebral aneurismas hepáticos, colecistite, úlcera retal perfurada, apêndice,
podem ser causados por hemorragia intracraniana decorrente ceco ou cólon e pancreatite. O LES ativo que se apresenta com
de ruptura de aneurismas, acidentes vasculares cerebrais abdome agudo e um escore SLEDAI alto tem maior probabilidade de ter
trombóticos decorrentes de vasculite ou vasculopatia secundária a vasculite intra-abdominal ativa do que pacientes com lúpus ativo, mas
anticorpos antifosfolípides, ou acidentes vasculares cerebrais com escores SLEDAI baixos, e devem ser imediatamente encaminhados
embólicos decorrentes de êmbolos cardíacos. A mielopatia da medula para TC abdominal com contraste. Tendo em vista a elevada
espinhal é uma manifestação devastadora do LES. Os pacientes mortalidade nesse subgrupo, pacientes com alto índice de suspeição
apresentam fraqueza ou paralisia, déficits sensoriais bilaterais devem ser submetidos à laparotomia precoce.
e comprometimento do controle esfincteriano. Os sintomas geralmente
evoluem em questão de horas ou dias. A ressonância
magnética da medula espinhal pode mostrar anormalidades características de edema medular, se obtida
16 Avaliação recomendada e
cedo. Devido ao mau prognóstico, o diagnóstico precoce e a terapia
agressiva são importantes.
diretrizes de monitoramento e encaminhamento
O abdome agudo em pacientes com LES pode ser secundário a Devido à sua baixa prevalência, a maioria dos internistas gerais e
trombose arterial mesentérica, intestino isquêmico, ruptura médicos de cuidados primários não terá experiência no
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manejo da doença moderada a grave. Entretanto, seu papel no 17.2 Morbidade, comorbidades e
diagnóstico precoce, no acompanhamento de pacientes com mortalidade
doenças leves e estáveis e no encaminhamento para pacientes
No lúpus, a morbidade relacionada ao tratamento pode não ser facilmente
com doença instável ou moderada a grave é essencial.
separável da morbidade relacionada à doença. A incidência
As diretrizes para a avaliação inicial e frequência de monitoramento
de internações hospitalares de pacientes com lúpus é de 0,69 internações
para uso geral são mostradas na tabela 12.
por paciente-ano. Infecções, doença arterial coronariana e
tratamento ortopédico da osteonecrose foram motivos proeminentes de
hospitalização. Um padrão de mortalidade bimodal foi
17 Prognóstico, morbidade e
descrito pela primeira vez em 1974, mostrando que a mortalidade
comorbidades e mortalidade
precoce no LES está associada à atividade e infecção lúpica, enquanto
17.1 Prognóstico a mortalidade tardia está associada a complicações ateroscleróticas.
Embora o tratamento atual do lúpus tenha melhorado
dramaticamente a sobrevida, a remissão prolongada e completa—
definido como 5 anos sem evidência clínica e laboratorial de doença Infecções. As infecções são responsáveis por 20-55% de
ativa e sem tratamento - permaneceu todas as mortes em pacientes com LES. A suscetibilidade a infecções
indescritível para a maioria dos pacientes. A incidência de pode ser devida à desregulação imunológica subjacente e a
exacerbações é estimada em 0,65 por paciente-ano de acompanhamento. fatores terapêuticos, particularmente glicocorticóides
Além disso, um número significativo de pacientes (10-20% em (GC) em altas doses e medicamentos imunossupressores.
centros de referência terciários) não responde Um amplo espectro de infecções foi relatado no LES, incluindo
adequadamente às terapias imunossupressoras. bactérias, micobactérias, virais, fúngicas,
História: revisão de sistemas

Dor/inchaço nas articulações, fenômeno de Raynaud
Fotossensibilidade, erupção cutânea, queda de cabelo,
Falta de ar, dor torácica pleurítica

Sintomas gerais (depressão, fadiga, febre, alteração de peso)
Exame físico
Erupções cutâneas (agudas, subagudas, crônicas, inespecíficas, outras), alopecia, úlceras orais ou nasais
Linfadenopatia, esplenomegalia, derrame pericárdico ou pleural
Exame fundoscópico, edema
Outras características sugeridas pela história/sintomas
Imagem: laboratório
Hematologia*
Química*
PT/PTT, anticorpos antifosfolípides
Urinálise*
Sorologia (ANA, ENA incluindo anti-dsDNA†, complemento†)
Raio-x do tórax
ECG
Outros exames sugeridos pela história/sintomas
Índice de atividade da doença (em cada visita ou em grandes mudanças na terapia)
Efeitos colaterais da terapia
Índice de danos (SLICC) (a cada 1-2 anos)
*A cada 3–6 meses, se estável.

†A cada 3–6 meses em pacientes com doença renal ativa.
ANA, anticorpo antinuclear; ENA, antígeno nuclear extraível; ECG, eletrocardiograma; PT, tempo de protrombina; TTP,
tempo de tromboplastina parcial; SLICC, Clínicas Colaboradoras Internacionais de Lúpus Sistêmico.
Tabela 12 Avaliação inicial e monitoramento recomendados do lúpus eritematoso sistêmico
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e infecções parasitárias, sendo o trato respiratório, o trato urinário Osteoporose. A atividade descontrolada da doença, a menopausa
e o SNC os locais mais comumente envolvidos. Os factores de risco prematura, a deficiência relativa de vitamina D devido à evitação da
para infecções incluem aumento da actividade clínica e/ou serológica exposição solar e o uso de GC sistemático contribuem
do lúpus no início do estudo, envolvimento de órgãos para a redução da densidade mineral óssea no LES.
importantes (especialmente envolvimento renal e pulmonar), Fraturas por compressão vertebral são comuns, especialmente com o
linfopenia, neutropenia persistente (<1000/mm3), hipoalbuminemia aumento da idade dos pacientes.
(especialmente para infecções graves do SNC), doses Malignidades. Malignidades hematológicas
elevadas de GC (cada aumento de 10 mg/ (particularmente linfoma não-Hodgkin (LNH)) e câncer
prednisona diária está associada a um risco 11 vezes maior de cervical e de pulmão ocorrem mais comumente no LES em
infecção grave) e uso prévio (nos últimos 6 meses) de medicamentos comparação com a população em geral.
citotóxicos (especialmente azatioprina e ciclofosfamida). A terapia imunossupressora e os mecanismos intrínsecos
A avaliação de um paciente lúpico que recebe terapia relacionados ao LES podem ser responsáveis por esse
imunossupressora e apresenta sintomas ou sinais sugestivos de risco. O LNH está associado ao LES (taxa de incidência padronizada
infecção apresenta desafios diagnósticos e terapêuticos. (SIR) 3,6), sendo o subtipo histológico mais comumente
Os achados que favorecem o diagnóstico de infecção identificado o linfoma de grandes células B, que geralmente
incluem a presença de calafrios, leucocitose e/ou neutrofilia segue um curso agressivo. O linfoma de Hodgkin (LH) também é
(especialmente na ausência de terapia com esteróides), aumento do mais frequente no LES (SIR 3.2). O risco de malignidades
número de formas de bandas ou metamielócitos no esfregaço de hematológicas pode aumentar após a exposição a
sangue periférico e terapia imunossupressora concomitante. medicamentos imunossupressores, particularmente após
um período de 5 anos após a interrupção da terapia. Como o LES e
os linfomas compartilham manifestações clínicas (febre,
O diagnóstico de febre LES é favorecido pela presença de leucopenia linfadenopatia, esplenomegalia, citopenias, expansão monoclonal de
(não explicada pela terapia citotóxica), proteína C reativa normal células B), é necessário um alto índice de suspeita para a
ou apenas ligeiramente aumentada, níveis baixos de C3/C4 e detecção precoce destes últimos. Nesses casos, uma investigação
anticorpos anti-DNA elevados. Na pendência dos resultados agressiva é necessária com estudos de imagem apropriados
microbiológicos, recomenda-se terapia antimicrobiana adequada e, potencialmente, biópsia de linfonodos. A displasia cervical
(incluindo antibióticos de amplo espectro em suspeita de infecção aumenta em mulheres com lúpus como resultado da depuração
nosocomial) para reduzir resultados adversos. prejudicada do vírus do papiloma humano (HPV) devido à exposição
a agentes citotóxicos, particularmente ciclofosfamida (aumento
Aterosclerose. Pacientes com LES têm risco aumentado de 2,3 de 1 g de exposição intravenosa à ciclofosfamida
a 7,5 vezes para desenvolver doença coronariana em comparação correspondendo a um risco aumentado de 13% de carcinoma
com controles de mesma idade, após ajuste para o padrão tradicional. cervical). Portanto, o LES deve ser considerado um fator de
Fatores de risco para DCV. Os fatores de risco tradicionais para DCV são risco para malignidade cervical e infecção por HPV de alto risco.
reforçado por fatores de risco relacionados à doença, como Recomendamos a citologia cervical para rastreio do
anticorpos antifosfolípides pró-trombóticos circulantes, anticorpos cancro uma vez (EULAR) ou duas vezes (Força-Tarefa de
contra o colesterol HDL que interferem em sua função, um padrão Serviços Preventivos dos Estados Unidos) no primeiro ano e depois
típico de dislipidemia no lúpus (colesterol HDL baixo, triglicerídeos anualmente, acrescentando o teste de HPV ao primeiro ano de
elevados, colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) normal esfregaços cervicais obtidos e depois modificando o rastreio
ou ligeiramente elevado ( LDL-C) e níveis séricos anormais de subsequente com base nestes resultados. resultados (triagem
homocisteína) e o efeito pró-aterogênico da inflamação sistêmica. citológica cervical a cada 6 meses para mulheres com DNA
O tratamento agressivo da dislipidemia (LDL-C alvo detectável de HPV e
<100 mg/dl (<2,6 mmol/l) e triglicerídeos <150 mg/dl (<1,7 mmol/l))
é recomendado para pacientes com múltiplos fatores de anualmente para outros). Embora a eficácia da vacina contra o
risco, especialmente aqueles com moderada ou lúpus HPV não tenha sido investigada em pacientes com doenças
grave, particularmente na presença de espessamento carotídeo autoimunes, as diretrizes da EULAR concluíram que a vacinação
por técnicas de ultrassonografia. contra o HPV deve ser considerada para mulheres com LES até os
25 anos de idade, semelhantemente à população em geral.
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Administração Geral
Prognóstico
Em pacientes com LES, novos sinais clínicos (erupções cutâneas (B), artrite (B), serosite (B), manifestações neurológicas - convulsões/psicose (B)), exames laboratoriais
de rotina (hemograma completo (CBC) (B), creatinina sérica (B), proteinúria (B) e sedimento urinário (B)) e testes imunológicos (soro C3 (B), anti-dsDNA (B), anti-
Ro/SSA (B), anti-La/SSB (C) , antifosfolipídeo (B), anti-RNP (B)), pode fornecer informações prognósticas para o desfecho em geral e envolvimento de órgãos importantes
e, portanto, deve ser considerado no
avaliação desses pacientes. A confirmação por imagem (ressonância magnética cerebral (B)) e patologia (biópsia renal (B)) pode adicionar informações prognósticas
e deve ser considerada em pacientes selecionados.
Monitoramento
Novas manifestações clínicas como número e tipo de lesões cutâneas (C) ou artrite (D), serosite (D) e manifestações neurológicas (convulsões/psicose) (D),
exames laboratoriais (hemograma) (B), exames imunológicos (soro C3/C4 (B), anti-C1q (B), anti-dsDNA (B)) e índices de atividade global validados (D) têm capacidade
diagnóstica para monitoramento de atividade e crises de lúpus e podem ser usados no monitoramento de pacientes com lúpus.
Comorbidades
Pacientes com LES apresentam risco aumentado para determinadas comorbidades, seja pela doença e/ou pelo tratamento. Essas comorbidades incluem infecções
(infecções do trato urinário (B), outras infecções (C)), aterosclerose (B), hipertensão (B), dislipidemias (B), diabetes (C), osteoporose (C), necrose avascular (C) ,
malignidades (especialmente linfoma não-Hodgkin) (B). Recomenda-se a minimização dos fatores de risco, juntamente com um alto índice de suspeita, avaliação imediata
e acompanhamento diligente desses pacientes.
Lúpus neuropsiquiátrico
Diagnóstico
Em pacientes com LES, a investigação diagnóstica (clínica (A–C), laboratorial (B), neuropsicológica (C) e exames de imagem (B–C)) das manifestações
neuropsiquiátricas deve ser semelhante à da população em geral que apresenta o mesmas manifestações neuropsiquiátricas.
Gravidez no lúpus
A gravidez afeta as mães com LES e seus filhos de diversas maneiras.

uma mãe. Não há diferença significativa na fertilidade em pacientes com lúpus (C). A gravidez pode aumentar a atividade da doença lúpica, mas essas crises são geralmente
leves (B). Pacientes com nefrite lúpica e anticorpos antifosfolípides apresentam maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia e devem ser monitoradas mais de perto
(B).
b) Feto. O LES pode afetar o feto de diversas maneiras, especialmente se a mãe tiver história de nefrite lúpica, anticorpos antifosfolípides, anti-Ro e/ou anti-La. Essas
condições estão associadas ao aumento do risco de aborto espontâneo (B), natimorto (B), parto prematuro (B), restrição de crescimento intrauterino (C) e bloqueio
cardíaco fetal (B). Prednisolona (D), azatioprina (D), hidroxicloroquina (A) e aspirina em baixas doses (D) podem ser usadas em gestações
lúpicas. Atualmente, as evidências sugerem que o micofenolato mofetil, a ciclofosfamida e o metotrexato devem ser evitados (D).
Síndrome antifosfolipídica
Em pacientes com LES e anticorpos antifosfolípides, aspirina em baixas doses pode ser considerada para prevenção primária de trombose e perda gestacional (D).
Outros fatores de risco para trombose também devem ser avaliados. Medicamentos contendo estrogênio aumentam o risco de trombose (D). Em pacientes não grávidas
com LES e trombose associada à síndrome antifosfolípide, a anticoagulação prolongada com anticoagulantes orais é eficaz para prevenção secundária de
trombose (A). Em pacientes grávidas com LES e síndrome antifosfolipídica, a combinação de heparina não fracionada ou de baixo peso molecular e aspirina reduz a perda
gestacional e a trombose e deve ser considerada (A).
Doença de Lupus
Monitoramento
Biópsia renal (B), análise de sedimento urinário (B), proteinúria (B) e função renal (B) podem ter capacidade preditiva independente para resultado clínico na terapia da
nefrite lúpica, mas precisam ser interpretadas em conjunto. Alterações nos testes imunológicos (anti-dsDNA, C3 sérico) (B) têm capacidade limitada de prever a resposta ao
tratamento e podem ser utilizadas apenas como informação suplementar.
* A força de cada afirmação (A–D) é dada entre parênteses, em negrito. A: evidências de ensaios clínicos randomizados (ECR) ou meta-análises
de ECRs sem preocupações com a validade; B: como em A, mas com preocupações sobre a validade das evidências, ou evidências de metanálise
de estudos epidemiológicos ou estudos prospectivos controlados sem preocupações sobre a validade das evidências; C: evidências provenientes de
estudos não prospectivos controlados (coorte retrospectivo, caso-controle ou transversais) ou não controlados, sem preocupações quanto à validade; D:
baseado em evidências de metanálise de estudos epidemiológicos, estudos controlados não randomizados (prospectivos ou não prospectivos) ou estudos
não controlados com grandes preocupações sobre a validade das evidências; ou nenhum dado (opinião de especialistas).
Adaptado de Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al. Recomendações EULAR para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico. Relatório de uma força-
tarefa do Comitê Permanente EULAR para Estudos Clínicos Internacionais, Incluindo Terapêutica. Ann Rheum Dis 2008;67:195–205.
Tabela 13 Resumo das declarações e recomendações da EULAR sobre diagnóstico e monitoramento do lúpus eritematoso sistêmico (LES) com
base em evidências e opinião de especialistas
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18 Recomendações baseadas em Na Coorte Euro-Lupus, 76 dos 1.000 pacientes com LES (8%)
evidências para o manejo do LES desenvolveram a doença antes dos 14 anos de idade. A proporção
mulher:homem (7:1) foi inferior à da população geral com LES
A Força-Tarefa EULAR sobre LES desenvolveu
(10:1). Além disso, os padrões clínicos e imunológicos do LES em
recomendações cobrindo os aspectos mais importantes da gestão
pacientes com início na infância diferiram ligeiramente da doença
(Bertsias et al 2008). Estas recomendações –
em outros pacientes com LES.
desenvolvidas não apenas para os especialistas, mas para todos
Os pacientes com início na infância eram mais propensos a ter
os internistas – basearam-se numa abordagem combinada de
envolvimento grave de órgãos, especialmente
evidências baseadas em investigação e no consenso da opinião de especialistas.
nefropatia, na apresentação. Outras manifestações
As recomendações para o diagnóstico e monitoramento do LES são
importantes, como envolvimento neurológico,
apresentadas na tabela 13.
trombocitopenia e anemia hemolítica, também foram características
iniciais comuns no grupo de início na infância. Entretanto, durante
19 Lúpus na Europa: o Euro-Lúpus a evolução da doença, o padrão foi bastante semelhante nos
Coorte pacientes com início na infância e nos pacientes adultos.
Curiosamente, o diagnóstico inicial no grupo de início na infância
A Coorte Euro-Lupus é composta por 1.000 pacientes com LES
foi tardio, presumivelmente porque os médicos são
que têm sido acompanhados prospectivamente desde 1991.
relutantes em diagnosticar LES em pacientes infantis e porque os
Esses pacientes foram reunidos por um consórcio europeu de
sinais e sintomas típicos são menos comuns. Isto se reflete
mais de 40 investigadores de sete países europeus. As
em um atraso médio de 5 anos no estabelecimento do diagnóstico de LES na infância
características clínicas e sorológicas gerais desta coorte no
grupo.
início do estudo são mostradas nas tabelas 14 e 15 (Cervera et al
Embora o LES tenha sido tradicionalmente considerado
1993).
uma doença de mulheres jovens, vários relatos descreveram o
LES em populações mais idosas. Na Coorte Euro-Lúpus, 90
pacientes (9%) desenvolveram a doença após os 50 anos.
Manifestação do LES Prevalência (%)
A predominância feminina não foi tão pronunciada no grupo
Artrite 84
de início mais velho (5:1). É interessante notar que a
Erupção malar 58
expressão clínica do LES em pacientes idosos diferiu em vários
Febre 52
aspectos da doença em adultos jovens. O quadro clínico nos
Fotossensibilidade 45
idosos se assemelha melhor aos pacientes com LES
Nefropatia 39 induzido por medicamentos, síndrome de Sjögren primária
Serosite 36 ou polimialgia reumática. Assim, na Coorte Euro-Lúpus, as
Fenômeno de Raynaud 34 manifestações típicas do LES, como erupção malar,
Envolvimento neurológico 27
Úlceras orais 24
Rombocitopenia 22 Características sorológicas Prevalência (%)
Síndrome de secura 16 Anticorpos antinucleares 96
Livedo reticular 14 Anticorpos anti-DNA 78
A rombose 14 Anticorpos anti-Ro (SSA) 25
Linfadenopatia 12 Anticorpos anti-LA (SSB) 19
Lesões discóides 10 Anticorpos anti-RNP 13
Miosite 9 Anticorpos anti-Sm 10
Anemia hemolítica 8 Fator reumatóide 18
Envolvimento pulmonar 7 Anticorpos IgG anticardiolipina 24
Lesões cutâneas subagudas 6 Anticorpos anticardiolipina IgM 13
Coréia 2 Anticoagulante lúpico 15
Tabela 14 Manifestações clínicas numa série de 1.000 pacientes Tabela 15 Prevalência de características sorológicas em uma série de
europeus com lúpus eritematoso sistêmico (LES) 1.000 pacientes com lúpus eritematoso sistêmico
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fotossensibilidade, artrite ou nefropatia, foram menos década. Estas frequências mais baixas de manifestações
comuns do que nos pacientes mais jovens. Em contraste, a clínicas do LES podem ser devidas a diferenças genéticas ou
síndrome sicca era comum. ambientais entre europeus e americanos ou asiáticos,
Em termos do efeito do sexo na expressão clínica mas também podem reflectir o efeito dos cuidados médicos
do lúpus, 92 dos 1.000 (9%) pacientes com LES eram durante o estudo. É interessante notar que houve uma
homens. Uma maior prevalência de serosite foi encontrada em frequência menor da maioria das manifestações do LES
pacientes do sexo masculino na apresentação. Em contraste, durante os últimos 5 anos deste estudo prospectivo (1995-2000)
a artrite tendeu a ocorrer menos frequentemente nos (Cervera et al 2003), em comparação com as manifestações
clínicas cumulativas durante os 5 anos iniciais do estudo
homens, embora a diferença não tenha sido estatisticamente significativa.
Essa apresentação atípica é relevante porque pode levar ao (1990-2000). 1995). Por exemplo, a frequência de nefropatia
atraso no diagnóstico. Durante a evolução da doença, foi lúpica activa durante os últimos 5 anos foi de 6,8% em
encontrada menor prevalência de artrite no sexo masculino. comparação com uma prevalência cumulativa de 22,2% durante
A prevalência de nefropatia, envolvimento os 5 anos iniciais do estudo (tabela 16). As frequências mais
neurológico, trombocitopenia, vasculite e serosite foi semelhante baixas nos últimos 5 anos reflectem provavelmente o efeito da
em ambos os grupos. Não foram encontradas terapia e dos cuidados médicos durante o estudo, mas
diferenças imunológicas significativas entre os homens também podem reflectir remissões naturais que podem ocorrer
e mulheres. com o avanço da idade e a menopausa.
As frequências das principais manifestações do lúpus Nos últimos 50 anos, a sobrevida melhorou
durante os primeiros 10 anos da perspectiva euro- dramaticamente em pacientes com LES. Na Coorte Euro-
Lupus Cohort são ligeiramente inferiores aos relatados em Lupus, aos 10 anos após a entrada no estudo, a sobrevivência
várias grandes séries dos EUA e da Ásia no último foi de 92%. A sobrevivência ligeiramente superior nesta coorte europeia
Manifestações do LES 1990–2000 1990–1995 1995–2000
(n=1000) (n=1000) (n=840)* Valor p†

Não. (%) Não. (%) Não. (%)
Erupção malar 311 (31,1) 264 (26,4) 144 (17,1) <0,001
Lesões discóides 78 (7,8) 54 (5,4) 50 (5,9)

Lesões cutâneas subagudas 67 (6,7) 46 (4,6) 21 (2,5) 0,023
Fotossensibilidade 229 (22,9) 187 (18,7) 112 (13,3) 0,002
Úlceras orais 125 (12,5) 89 (8,9) 61 (7,3)

Artrite 481 (48,1) 413 (41,3) 240 (28,6) <0,001
Serosite 160 (16) 129 (12,9) 52 (6,2) <0,001
Nefropatia 279 (27,9) 222 (22,2) 57 (6,8) <0,001
Envolvimento neurológico 194 (19,4) 136 (13,6) 97 (11,5)
Rombocitopenia 134 (13,4) 95 (9,5) 76 (9,0)
Anemia hemolítica 48 (4,8) 33 (3,3) 24 (2,9)

Febre 166 (16,6) 139 (13,9) 62 (7,4) <0,001
Fenômeno de Raynaud 163 (16,3) 132 (13,2) 74 (8,9) 0,003
Livedo reticular 70 (7,0) 55 (5,5) 30 (3,6)

A rombose 92 (9,2) 72 (7,2) 41 (4,9) 0,049
Miosite 43 (4,3) 40 (4) 11 (1,3) <0,001
*Número de pacientes que continuaram no estudo em 1995.

†Todos os valores de p são uma comparação entre as frequências nos períodos 1990–1995 e 1995–2000.
Tabela 16 Manifestações clínicas relacionadas ao lúpus eritematoso sistêmico (LES) na Coorte Euro-Lupus durante o estudo prospectivo de
10 anos (1990–2000)
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quando comparado com a série dos EUA pode ser devido tromboses (27%) e infecções (25%) como principais
à predominância de pacientes caucasianos na presente coorte causas de morte no período de observação de 10 anos.
(97%). Assim, sabe-se que a raça influencia o resultado no Contudo, é importante salientar que quando as causas de
LES, e os negros e hispano-americanos de origem mestiça morte durante os primeiros 5 anos foram comparadas com as
ou indígena nativa têm um resultado pior. A melhoria da dos 5 anos seguintes, o LES activo e as infecções (29% cada)
sobrevida dos pacientes com LES tem sido associada a uma pareciam ser as causas mais comuns durante os primeiros 5
alteração nos padrões de mortalidade. A Coorte Euro- anos, enquanto as tromboses (26%) tornaram-se a causa de
morte mais comum durante os últimos 5 anos (tabela 17).
Lupus apresentou uma percentagem semelhante de LES ativo (27%),
Causas de morte 1990–2000 1990–1995 1995–2000
(total = 68) (total = 45) (total = 23)

Nº (%) Nº (%) Não. (%)
Lúpus eritematoso sistêmico ativo (LES) 18 (26,5) 13 (28,9) 5 (21,7)
Multissistema 5 (7,4) 4 (8,9) 1 (4.3)

Renal 6 (8,8) 4 (8,9) 2 (8,7)
Cardiopulmonar 3 (4,4) 3 (6,7) 0 (0)
Hematológico 1 (1,5) 1 (2,2) 0 (0)
Neurológico 3 (4,4) 1 (2,2) 2 (8,7)

Infecções 17 (25) 13 (28,9)* 4 (17,4)‡
Sepse bacteriana 15 (22,1) 11 (24,4) 4 (17,4)
Pulmonar 6 (8,8) 4 (8,9) 2 (8,7)

Abdominal 5 (7,4) 4 (8,9) 1 (4.3)
Urinário 4 (5,9) 3 (6,7) 1 (4.3)
Fúngico 1 (1,5) 1 (2,2) 0

Viral 1 (1,5) 1 (2.2) 0
Os losangos 18 (26,5) 12 (26,7) 6 (26,1)
Cerebral 8 (11,8) 5 (11,1) 3 (13)
Pulmonar 4 (5,9) 3 (6,7) 1 (4.3)
Coronário 5 (7,4) 3 (6,7) 2 (8,7)

Outro 1 (1,5) 1 (2,2) 0 (0)
Malignidades 4 (5,9) 3 (6,7) 1 (4.3)

Seios 1 (1,5) 1 (2.2) 0 (0)
Pulmão 2 (2,9) 1 (2,2) 0 (0)
Linfoma 1 (1,5) 1 (2,2) 0 (0)
Sangramento gástrico 2 (2,9) 2 (4,4)† 0 (0)

Obstétrica 1 (1,5) 1 (2.2) 0 (0)
Suicídio 1 (1,5) 1 (2,2) 0 (0)
Cirúrgico 1 (1,5) 1 (2,2) 0 (0)

Acidente 1 (1,5) 0 (0) 1 (4.3)
Desconhecido 14 (20,6) 7 (15,6) 7 (30,4)
*Em 6 pacientes, a causa da morte foi atribuída à infecção mais outros fatores (LES ativo em 5 e trombose em 1). †Em 2
pacientes a causa da morte foi atribuída a sangramento gástrico somado a outros fatores (LES ativo em 1 e infecção em 1). ‡Em 1 paciente a
causa da morte foi atribuída a infecção mais LES ativo.
Tabela 17 Causas de morte na Coorte Euro-Lúpus durante o estudo prospectivo de 10 anos (1990–2000)
504

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Pontos de resumo
• O LES é uma doença autoimune multissistêmica com amplo • Atualmente não existem critérios diagnósticos para a
espectro de apresentações clínicas. doença. Os critérios de classificação ACR podem ser usados para
fins de diagnóstico, mas sensibilidade - especialmente no início do

• Há um pico de idade de início entre as mulheres entre o final
doença – é baixo. Até o momento, o lúpus continua sendo um diagnóstico
adolescentes e início dos 40 anos e uma proporção de mulheres para homens de 9:1.
clínico de exclusão.
• Etnia, idade de início, sexo e dados clínicos e imunológicos
características, especialmente anticorpos antifosfolípides no início, podem
• A síndrome antifosfolípide pode coexistir com LES e
contribuem para a morbidade e mortalidade.
todos influenciam a prevalência e a evolução clínica da doença.
• Houve melhorias significativas no longo prazo

• A patogênese do LES é complexa e inclui fatores genéticos,
sobrevivência, mas os pacientes com LES ainda apresentam riscos mais elevados de
fatores ambientais, étnicos e imunológicos.
mortalidade prematura em comparação com a população em geral.
• Critérios para classificação do LES, bem como para descrição
• Os fatores que contribuem para a mortalidade incluem os principais órgãos
distúrbios do sistema nervoso central e patologia
envolvimento, especialmente nefropatia, trombose, aterosclerose acelerada e
descrição da nefrite lúpica foram validadas.
um risco aumentado de câncer.
• Vários sistemas foram validados para descrever doenças
atividade e os critérios SLICC/ACR são usados para descrever os danos.
eritematoso com manifestações neuropsiquiátricas: relatório de

20 livros recomendados uma força-tarefa do comitê permanente da EULAR para assuntos
clínicos. Ann Rheum Dis 2010b;69:2074–82.
Wallace D, Hahn BHH, eds. Dubois lúpus eritematoso, 7ª ed.
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Lippincott Williams e Wilkins, 2007.
no lúpus eritematoso sistêmico: estado da arte e
Lahita G, ed. Lúpus eritematoso sistêmico, 5ª ed. Amsterdã:
perspectivas para a nova década. Ann Rheum Dis
Elsevier, 2011.
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pacientes. Medicina (Baltimore) 2003;82:299-308.
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http://www.lupus.org.uk
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http://www.lupusresearchinstitute.org
Trabalho Europeu sobre Lúpus Eritematoso Sistémico. Medicina
(Baltimore) 1993;72:113–24.
Gladman D, Ginzler E, Goldsmith C, et al. O desenvolvimento e
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Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al. sistêmico. Artrite Reum 1997;40:1725.
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recomendações para o manejo do lúpus sistêmico 1998;12:405–13.
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Bertsias, G.2012 Cervera, R. Boumpas, D.T. Systemic Lupus Erythematosus - Pathogenesis and Clinical Features Traduçao

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George Bertsias, Ricard Cervera, Dimitrios T. Boumpas

• Usar a epidemiologia e a história natural de sistemas nervoso, gastrointestinal e hematológico

lúpus eritematoso sistêmico (LES) para informar decisões

diagnósticas e terapêuticas • Avaliar os desafios no diagnóstico e diagnóstico

• Explicar os principais sintomas e sinais da e gravidez) e doenças críticas

doenças e o dano tecidual associado ao LES • Descrever os padrões de expressão do SLE em

renal, respiratória, cardiovascular, central de risco de morbidade e mortalidade

1. Introdução 'mordida de lobo'. Em 1846, o médico vienense Ferdinand von Hebra

(1816-1880) introduziu a metáfora da borboleta para descrever a

para sífilis no LES por Reinhart e Hauck da Alemanha (1909); a descrição

Idade Média para descrever lesões cutâneas erosivas evocativas de uma

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Lúpus Eritematoso Sistêmico: Patogênese e Características Clínicas

mais frequência do que os caucasianos, e têm maior morbilidade da

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Livro EULAR sobre doenças reumáticas

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Lúpus Eritematoso Sistêmico: Patogênese e Características Clínicas

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Livro EULAR sobre doenças reumáticas

Tabela 1 Principais processos patogênicos, células e moléculas no lúpus eritematoso sistêmico

receptores de complemento; a falha na eliminação dos complexos

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Lúpus Eritematoso Sistêmico: Patogênese e Características Clínicas

qualquer peso com base na sensibilidade e especificidade de cada

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Livro EULAR sobre doenças reumáticas

Distúrbio hematológico a. Anemia hemolítica com reticulocitose ou

Distúrbio imunológico a. Anti-DNA: anticorpo para DNA nativo em título anormal, ou

Adaptado de Hochberg 1997.

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Lúpus Eritematoso Sistêmico: Patogênese e Características Clínicas

Descritor Definição Pontuação

Convulsão Início recente. Excluir causas metabólicas, infecciosas ou relacionadas a 8

Psicose medicamentos. Capacidade alterada de funcionar em atividades normais devido a 8

Cérebro vascular enxaqueca. Excluir arteriosclerose Ulceração, 8

Miosite fraqueza muscular proximal associada a níveis elevados de creatinofosfoquinase/ 4

Elencos Heme, granular ou eritrócito Mais de 4

Nova erupção malar início ou recorrência de um tipo inflamatório de erupção cutânea 4

Alopécia Novo ou recorrente. Uma mancha de perda de cabelo anormal e diferente 4

Membrana mucosa Novo início ou recorrência de ulceração oral ou nasal 4

Rombocitopenia Menos de 100.000 plaquetas 1

Leucopenia Contagem de leucócitos <3.000/mm3 (não devido a medicamentos) 1

Tabela 3 Índice de Atividade da Doença do Lúpus Eritematoso Sistêmico (SLEDAI)

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Livro EULAR sobre doenças reumáticas

Item Pontuação Item Pontuação

Ocular (qualquer olho por avaliação clínica) Vascular periférica

Qualquer catarata já 0, 1 Claudicação por 6 meses 0, 1

Alteração da retina ou atrofia óptica 0, 1 Pequena perda de tecido (espaço pulpar) 0, 1

Neuropsiquiátrica Perda significativa de tecido (por exemplo, perda de um dedo ou de 0, 1, 2

ou escrita, nível de desempenho prejudicado) ou Gastrointestinal

Neuropatia craniana ou periférica (excluindo óptica) 0, 1 Insuficiência mesentérica 0, 1

Taxa de filtração glomerular estimada ou medida <50% 0, 1 Pancreatite crônica 0, 1

ou P2 alto) necrose avascular)

Fi brose pulmonar (física e radiográfica) 0, 1 Necrose avascular (pontuação 2 se >1) 0, 1, 2

Encolhimento do pulmão (radiografia) 0, 1 Ruptura de tendão 0, 1

Fi brose pleural (radiografia) 0, 1 Pele

Infarto pulmonar (radiografia) 0, 1 Cicatrizante alopecia crônica 0, 1

Angina ou bypass da artéria coronária 0, 1 e espaço pulpar

0, 1, 2 Ulceração da pele (excluindo trombose por >6 meses) 0, 1