EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA _ª VARA DA FAZENDA

PÚBLICA DA COMARCA DE XXXXXXXXXX – PODER JUDICIÁRIO DE

XXXXXXXXXX

PEDRO PAULO, nos autos da ação declaratória nº -, vem à presença de Vossa

Excelência, por meio de representante legal devidamente constituído, em face PLANO
DE SAÚDE SOCIEDADE SAÚDE DO BEM, com base no artigo 1.018 do Código de
Processo Civil, requerer a juntada da cópia da petição de agravo de instrumento,
interposto perante o e. Tribunal de Justiça do Estado de - com vistas à reforma da
decisão interlocutória de fls. -.

Informa, ainda, que o recurso fora instruído com cópia integral dos autos.

CIDADE -, DIA -, DE MÊS -, DE ANO -.

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[NOME DO ADVOGADO]

OAB/UF nº -.

EXMO. SR. DR. DESEMBARGADOR PRESIDENTE DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE

JUSTIÇA DE XXX – DD. RELATOR.

PEDRO PAULO, nacionalidade -, estado civil -, profissão -, inscrito no CPF sob o nº -,

e no RG sob o nº -, residente e domiciliado na Rua-, nº -, irresignado com o
interlocutório prolatado pelo MM. Juiz da -ª Vara - da Comarca de -/-, que, nos autos
da ação declaratória n° -, em face de PLANO DE SAÚDE SOCIEDADE SAÚDE DO
BEM, pessoa jurídica de direito privado, inscrito no CNPJ -, estabelecida na rua -, nº -,
Jardim -, CEP -, endereço eletrônico -, vem, perante V. Excelência, na forma do artigo
1.015 e seguintes do Novo Código de Processo Civil, interpor AGRAVO DE
INSTRUMENTO, pelos fatos e fundamentos, em anexo, expostos.

Informa, ainda, que o recurso fora instruído com cópia integral dos autos, o que
garante a autenticidade das cópias.

CIDADE -, DIA -, DE MÊS -, DE ANO -

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[ADVOGADAS - ]

OAB/UF nº -

Autos nº -.

Comarca - Vara -.
Autor/Agravante: PEDRO PAULO
Réu/Agravado: PLANO DE SAÚDE SOCIEDADE SAÚDE DO BEM

I. BREVE E NECESSÁRIO RELATO

Com fortes dores no peito o agravante deu entrada na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI), onde o médico plantonista responsável pelo atendimento inicial constatou
quadro clínico grave com risco de morte, informando que o requerente teria que ser
internado de imediato em regime de urgência.

Ao ser internado na data -, o agravante entrou em contato com seu plano de saúde
SOCIEDADE SAÚDE DO BEM, cujo obteve a informação que seu convênio não
autorizou a internação, uma vez que o Agravante, não havia cumprido o período de
carência, exigido em contrato.

A situação do agravante era de extrema urgência, conforme laudo médico,

constatando que se houvesse o PERICULUM IN MORA, poderia levá-lo à morte,
entretanto ainda sim, entrou em contato com o Agravado, para que disponibilizasse a
internação na unidade de terapia intensiva (UTI), sendo inclusive alertado quanto à
urgência do caso, porém, sem nenhum retorno positivo.

Assim, utilizando a FUMAÇA DO BOM DIREITO, estando comprovado o quadro

médico GRAVE do agravante, é fato incontroverso que o agravado precisaria ser
mantido internado, bem como, os gastos com a sua internação deverão ser arcados
exclusivamente pelo agravado, já que está não disponibilizou o hospital com a unidade
de terapia intensiva (UTI).

Diante de tal situação, o agravante propôs, no dia -/-/-, uma ação que objetiva declarar
o pedido de tutela provisória antecipada por período de carência, com a condenação
ao pagamento indenizatório a título de danos morais.
Esta ação foi recebida e autuada sob nº -, perante a Xº -, Vara - da comarca de -.
Porém, em decisão interlocutória sobre o pedido de antecipação dos efeitos da tutela o
magistrado a que indeferiu tal pedido, com base no entendimento de que não existe
nos autos prova inequívoca das alegações do agravante, ou seja, que não há provas
suficientes ao risco de morte que o agravante está correndo.

Assim, não restou outra saída senão interpor agravo de instrumento, diante do
preenchimento dos requisitos do art.1.015, I, do Novo Código de Processo Civil.

II. DA TEMPESTIVIDADE DO PRESENTE RECURSO

O procurador do agravante foi intimado no dia -/-/-, conforme lavrado na Certidão de

Intimação de fl. - que instrui as razões deste recurso.

Destarte, o prazo de 15 dias úteis para interposição de agravo, gravado no parágrafo

5º do artigo 1.003 do Novo Código de Processo Civil, terminará no dia -/-/-.
Desse modo, é tempestivo o recurso.
III. DO PERICULUM IN MORA AUTORIZADOR DO PROCESSAMENTO DO
AGRAVO SOB A FORMA DE INSTRUMENTO
Com o advento do Novo Código de Processo Civil, o agravo interno foi extinto e, em
regra, caso haja compatibilidade com as hipóteses mencionadas nos incisos do seu
artigo 1.015, é cabível o agravo de instrumento; essas hipóteses revelam situações em
que há o risco de lesão grave e de difícil reparação que acomete sua pretensão –
justificando, assim, a urgência na tramitação e julgamento da matéria ventilada nas
razões recursais.

In casu, pode-se verificar, nos documentos que compõem o instrumento deste agravo
e das razões aduzidas na petição inicial, que o agravante, diante do risco iminente de
vida que está correndo, poderá sofrer dano irreparável, caso não seja concedida a
antecipação da tutela jurisdicional.

Isso posto, imperioso que se tenha demonstrado o periculum in mora compatível com
o rito do agravo de instrumento, evitando-se, assim, lesão ao direito cuja proteção
invoca-se perante esse d. Juízo.

IV. A ANTECIPAÇÃO DA PRETENSÃO RECURSAL

O artigo 1.019, inciso I, do Novo Código de Processo Civil confere ao Relator do

recurso a possibilidade de deferir, em antecipação, total ou parcialmente, a pretensão
recursal.
Cássio Scarpinella Bueno ensina que:

“[…] Assim, por exemplo, quando o autor pede a tutela antecipada e o juiz de primeiro
grau de jurisdição nega a ele, autor, tem de agravar de instrumento. Quando a situação é
de urgência, é possível que esse agravo de instrumento antecipe os efeitos de seu
provimento , é dizer, antecipe a tutela do próprio recurso (do mérito do recurso), que, por
definição, coincide com o pedido negado em primeiro grau de jurisdição.” (In:Tutela
Antecipada. São Paulo: Saraiva, 2004. p. 93). (Destacou-se).
Para que o provimento almejado possa ter seus efeitos imediatamente sentidos pelo
peticionante, faz-se necessária a demonstração dos mesmos pressupostos gravados no
Livro V do Novo Código de Processo Civil; quais sejam, os pressupostos da tutela de
urgência ou da tutela de evidência, que consideram elementos como a fundamentação
(verossimilhança das alegações) e o justificado receio de lesão grave ou de difícil
reparação.

V. DA EXPOSIÇÃO DOS FATOS E DO DIREITO

No dia -/-/-, o agravante foi levado ao Pronto Socorro -, com fortes dores no peito,
dando entrada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde o médico plantonista
responsável pelo atendimento inicial, constatou quadro clínico grave com risco de
morte, informando que o requerente teria que ser internado imediatamente em regime
de urgência.
Ao ser internado na data -/-, por volta de -/-, o agravante entrou em contato com seu
plano de saúde SOCIEDADE SAÚDE DO BEM, cujo obteve a informação que não
seria autorizado sua internação, pois não havia cumprido o período de carência,
exigido em contrato.

A situação do agravante era de extrema urgência, conforme laudo médico,

constatando que se houvesse o Periculum In Mora, poderia levá-lo à morte, entretanto,
ainda sim, foi recusada a internação pelo agravado, apenas disponibilizando o pronto
atendimento.

Amparado nas disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), em especial

nos arts. 02º e 03º, p. único, o agravante pleiteia a imediata desconstituição da
negativação indevida, a qual, no entanto, foi injustamente negada pelo nobre
Magistrado de 1º Grau, que se valeu, data vênia, de conforme se demonstrará a
seguir.

VI. DAS RAZÕES PARA REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA

No tocante à decisão desfavorável para fins de efeito de cumprimento dessa decisão

para o Agravante, o agente mencionado encontrasse em circunstâncias que tangem a
continuidade de vida do requerente, dando abertura para decisão contraria abrindo
mérito para escassez de vida mútua, feriando os princípios da Constituição Federal
Brasileira.

a) Podemos destacar o princípio da dignidade da pessoa humana, de acordo com o

art. 1º, inciso III, da Constituição Federal. Podendo ser entendido como a garantia das
necessidades vitais de cada indivíduo.

b) O art. 196º, caput, da Constituição Federal, ressalta que, a saúde é direito de todos
e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à
redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Fica irresignado o Agravante, pois necessita da liberação do plano de saúde para que
seja realizada a cirurgia de com alto grau de urgência, especificado em laudo médico,
datado e juntado ao processo como prova processual.

Diante disto, pedimos que a decisão seja reformada para fim de se adequar aos limites
objetivos do pedido.

VII. PEDIDOS

Isto posto, requer-se:

a) o recebimento do presente agravo, e o seu processamento sob a forma de

instrumento, ante o periculum in mora e o fumus boni iuris demonstrados, bem como
sua tramitação prioritária, nos moldes do art. 71 do Estatuto do Idoso, por ser o
agravante pessoa de idade avançada, conforme documentos acostados à presente
peça.

b) O conhecimento do recurso, haja visto a sua tempestividade.

c) concessão do efeito suspensivo ou antecipação de tutela recursal, com fundamento

no art. 527º, inciso III, do CPC.

d) provimento do presente agravo para reformar a decisão.

e) intimação do agravante para responder no prazo de 10 (dez) dias, conforme o art.

527º, do CPC.

f) juntada de documentos obrigatórios e necessários, previsto no art 525 do CPC.

Termos em que pede deferimento.

CIDADE -, DIA -, DE MÊS -, DE ANO-.

Dá-se a causa o valor de R$ - ( - reais), para efeitos fiscais.

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[ADVOGADAS -]

OAB/UF nº -.